Рак шейки матки клинические рекомендации 2020

Умеренная дисплазия – обследование на ВПЧ, биопсия шейки матки. Лечение (по результатам биопсии), цитологический и кольпоскопический контроль через 3 месяца в течение 1 года, затем ежегодно.

Рак шейки матки

Мой опыт составляет более 400 лапароскопических операций при раке шейки матки с положительными результатами. Ежегодно я провожу мастер-классы для гинекологов и онкологов по проблемам хирургического лечения рака шейки матки.

Актуальность проблемы рака шейки матки.

Рак шейки матки — злокачественное заболевание, возникающее в шейке матки. Различают две его основные разновидности: аденокарцинома и плоскоклеточный рак. В настоящее время, считается доказанной связь заболеваемости вирусом папилломы человека и риском развития рака шейки матки.

По данным ВОЗ в мире выявляется около 500 000 впервые заболевших раком шейки матки.

Причины и механизмы возникновения рака шейки матки

В настоящее время основной причиной возникновения рака шейки матки является вирус папилломы человека.

Инфекция вызывает нарушение морфологической структуры шейки матки воспалительным процессом, а также угнетение местного и системного иммунитета.

Большую роль играет травма шейки матки при родах, медицинских абортах и внутриматочных оперативных вмешательствах.

Для определения стадии заболевания при раке шейки матки и степени поражения соседних органов, а также выбора правильной тактики хирургического лечения Вы можете прислать мне на личный электронный адрес puchkovkv@mail.ru описание УЗИ органов малого таза и брюшной полости, данные МРТ малого таза с контрастом, результаты гистероскопии и гистологии, указать возраст и основные жалобы. Тогда я смогу дать более точный ответ по вашей ситуации.

Факторы риска развития рака шейки матки

• Раннее начало половой жизни (до 18 лет)
• Роды в возрасте до 20 лет и после 40 лет
• Неоднократные аборты и травмы шейки матки в анамнезе
• Частая смена половых партнеров
• Наличие папилломавирусной инфекции
• Отсутствие половой гигиены
• Курение
• Отягощенная наследственность
• Иммунодефицитные состояния
• Длительный прием оральных контрацептивов

Клинико-морфологическая классификация (Бохман Я.В., 1976)

1. Фоновые заболевания: эктопия (псевдоэрозия, эндоцервикоз), лейкоплакия, эритроплакия, полип, остроконечные кондиломы; посттравматические изменения: деформация шейки матки, эктропион, фистулы;
2. Предраковый процесс – дисплазия: слабая, умеренная, тяжелая; лейкоплакия с атипией.
3. Преинвазивный рак – внутриэпителиальный рак (Ca in situ, внутриэпителиальный рак);
4. Микроинвазивный рак;
5. Инвазивный рак: плоскоклеточный ороговевающий, плоскоклеточный неороговевающий, аденокарцинома, железисто-плоскоклеточный (мукоэпидермоидный), низкодифференцированный.

Международная классификация болезней Х пересмотра (1995г.)

N87 Дисплазия шейки матки N87.0 Слабовыраженная дисплазия шейки матки N87.1 Умеренная дисплазия шейки матки N87.2 Резко выраженная дисплазия шейки матки, не классифицированная в других рубриках

Рекомендации к проведению скрининга на рак шейки матки

Все женщины должны проходить скрининг на рак шейки матки через 3 года после начала половой жизни, но не позже 21 года. Скрининг нужно проводить ежегодно с исследованием мазков из шейки матки.

Начиная с 30-летнего возраста, женщины, имевшие три последовательных отрицательных результата при исследовании мазков из шейки матки, могут проходить скрининг каждые 2-3 года. Женщины с ВПЧ или ослабленной иммунной системой в результате трансплантации, химиотерапии или длительного применения стероидных гормонов, должны продолжить ежегодный скрининг.

Женщины 70 лет и старше, с тремя и более нормальными результатами исследования мазков из шейки матки за последние 10 лет, могут не участвовать в скрининге.

Женщины, перенесшие удаление матки и шейки матки, могут не участвовать в скрининге, если операция была выполнена не по поводу рака или предракового состояния шейки матки.

Женщины, которым произведено удаление матки без удаления шейки матки, должны продолжать участие в скрининге.

Для скринингового исследования я использую метод жидкостной цитологии, так как он является наиболее информативным на данный период времени. При этом полученный из шейки матки материал помещается в пробирку со специальной жидкостью, обладающей свойствами консерванта и стабилизатора. При подозрении на ВПЧ или его наличии в прошлом из этого же материала можно дополнительно получить уточняющие сведения о вирусе: наличие в данный момент, тип и количество, - что позволит отслеживать процесс лечения в динамике.

Клиническая картина рака шейки матки проявляется следующими симптомами:

• патологические выделения из половых путей (бели);
• сукровичные или контактные кровянистые выделения
• нарушение менструальной функции;
• боль;
• нарушение функции соседних органов.

ДИАГНОСТИКА РАКА ШЕЙКИ МАТКИ

Современные методы диагностики рака шейки матки включают:

Методы выявления HPV:

Онкогенные серотипы вируса папилломы человека

Молекулярно-биологические методы диагностики

• PCR - многократное копирование определенного участка вирусной ДНК
• Hybrid Capture II - формирование специфических ДНК-ДНК гибридов, улавливаемых антителами, фиксированными на лунках планшета
• Обратно-транскриптазная PCR

Иммуноцитохимические методы диагностики

Диагностический алгоритм обследование пациентки при подозрении на рак шейки матки включает два этапа:

I этап – первичное обследование: анамнез, общий осмотр, гинекологический осмотр в зеркалах, простая кольпоскопия (осмотр шейки под микроскопом), цитологическое исследование соскоба из шейки матки

• расширенная кольпоскопия: осмотр под микроскопом с обработкой шейки маткираствором уксусной кислоты (VIA), раствором Люголя (VILI)
• обследование на ВПЧ
• УЗИ органов малого таза
• исследования крови на онкомаркер SCC
• прицельная биопсия подозрительных участков шейки матки с последующим выскабливанием слизистой цервикального канала и проведением гистологического исследования
• цервикогистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием (по показаниям)
• цистоскопия – при наличии опухоли шейки матки более 4 см, при переходе на передний свод влагалища, при наличии жалоб
• ректороманоскопия – при наличии опухоли шейки матки более 4 см, переходе на задний свод влагалища, наличии жалоб
• МРТ органов малого таза с внутривенным контрастированием – для оценки глубины инвазии опухоли, перехода на тело матки, параметрий и смежные органы
• КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства с внутривенным контрастированием
• КТ органов грудной клетки
• ПЭТ/ПЭТ-КТ (по показаниям – для выявления метастатического поражения лимфатических узлов и отдаленных метастазов)
• Остеосцинтиграфия (при подозрении на метастатическое поражение костей скелета)
• МРТ/КТ головного мозга с внутривенным контрастированием (при подозрении на метастатическое поражение)

Показания для направления на кольпоскопию

• Высокая степень аномалий, выявленных при цитологии.
• Постоянная низкая степень или неудовлетворительные результаты цитологии.
• Цитология показала наличие AGUS (атипичных гландулоцитов неопределенной значимости).
• Подозрительный вид шейки матки при визуальном осмотре.

Основные инструменты для кольпоскопии

• Кольпоскоп, увеличивающий в 6-16 раз
• Яркое освещение с регулируемым положением
• Фокусное расстояние длиной 250 мм для инструментов
• Растворы:
• физиологический раствор, 3-5% уксусная кислота, раствор Люголя

Клинические группы по цитологии и тактика лечения:

Цитология без особенностей – обычный осмотр, лечение и контроль по показаниям

Воспалительный тип мазка – противовоспалительное лечение, цитологический и бактериальный контроль

Воспаление, легкая дисплазия – противовоспалительное лечение, затем цитологический, бактериальный, кольпоскопический контроль:

- при отсутствии изменений: цитологическое исследование и расширенна кольпоскопия каждые 3 месяца в течение 1 года, затем ежегодно;

- при сохраняющихся изменениях – обследование на ВПЧ, биопсия шейки матки.

Умеренная дисплазия – обследование на ВПЧ, биопсия шейки матки. Лечение (по результатам биопсии), цитологический и кольпоскопический контроль через 3 месяца в течение 1 года, затем ежегодно.

Выраженная дисплазия – обследование на ВПЧ, биопсия шейки матки. Лечение (по результатам биопсии), цитологический и кольпоскопический контроль через 3 месяца в течение 1 года, затем ежегодно.

Подозрение на рак – углубленное обследование и лечение в стационаре.

Рак – направление в стационар для специального лечения.

Лечение дисплазии CIN 1-2

В этой ситуации показано хирургическое удаление измененных тканей с последующим гистологическим исследованием, позволяющим достоверно оценить степень и глубину поражения шейки и определить тактику ведения.

Первым этапом проводится процедура электрохирургической петлевой эксцизии (LEEP) поражения внешней части шейки матки при одноразовом пропуске при визуально определяемой зоне трансформации и последующим выскабливанием слизистой цервикального канала.

При нахождении зоны трансформации в глубине цервикального канала необходимо проводить циркулярную (конусовидную) биопсию, так как изменения слизистой в виде дисплазии в большинстве случаев определяются именно в зоне перехода плоского эпителия в цилиндрический; затем также проводят выскабливание слизистой цервикального канала. Циркулярная (конусовидная) биопсия отличается от конизации объемом удаляемых тканей – в первом случае производится удаление минимальной необходимой части шейки, необходимой для подтверждения диагноза. Обосновывается более чадящий подход тем, что дисплазию хоть и относят к предраковым состояниям, все же она является доброкачественным состоянием. Вторым этапом проводится терапия, направленная на улучшение регенерации тканей и элиминацию вируса.

Конусовидная электроэксцизия шейки матки (конизация)

Применяется при тяжелой дисплазии и внутриэпительальном раке шейки матки. Большой катет конизатора вводится точно по оси шеечного канала до внутреннего маточного зева. Вся операция выполняется одним плавным вращением конизатора. Конизация должна быть достаточно широкой и высокой. Ее следует считать радикальной, если удаленный препарат содержит всю патологически измененную ткань эктоцервиса, со здоровыми тканями в пределах 1 см и ¾ эндоцервикса. После конизации проводят выскабливание слизистой оставшейся части цервикального каналаи по показаниям – полости матки. Материал направляется на гистологическое исследование. При отсутствии опухолевых клеток в краях резекции и соскобе из оставшейся части цервикального канала объем проведенной операции считается адекватным.

Среднее время прогрессии дисплазии шейки матки

Преинвазивный рак - 5-8 лет Микроинвазивный рак - 7-10 лет Клинический рак - 10-15 лет

Классификация Международного противоракового союза (TNM) и международной федерации акушеров и гинекологов (FIGO)

ЛЕЧЕНИЕ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ

1. Расширенная экстрафасциальная экстирпация матки III типа – операция Вертгейма-Мейгса (с придатками матки, верхней третью влагалища, подвздошно-тазовой лимфаденэктомией). При наличии метастазов в тазовых лимфоузлах обязательно выполнение поясничной лимфаденэктомии. Адъювантное лечение проводится в зависимости от наличия факторов прогрессирования.
2. Химиолучевая терапия по радикальной схеме.
3. Первым этапом проводится неоадъювантная химиотерапия препаратами, содержащими платину, вторым этапом – операция Вертгейма-Мейгса. Адъювантное лечение проводится в зависимости от наличия факторов прогрессирования.

Особенности лечения рака шейки матки

При каждой стадии заболевания выбор тактики определяется для каждого пациента консилиумом 3 врачей: хирурга-онколога, химиотерапевта и радиолога с учетом индивидуальных особенностей, таких как возраст, общее состояние, наличие сопутствующей патологии.

При возможности радикального оперативного лечения предпочтение отдается операции. Пациенткам репродуктивного возраста я стараюсь проводить максимально органосохраняющее лечение, при необходимости проведения лучевой терапии предварительно провожу транспозицию яичников. Стоит отметить, что это лечение выполняется по очень строгим показаниям и ограниченному кругу лиц.

Пациенты, у которых диагностировано онкологическое заболевание зачастую пребывают в состоянии депрессии, они спрашивают о прогнозах их заболевания и очень волнуются перед предстоящей операцией. Большой объем оперативного вмешательства, особенно если оно проводится полостным доступом (с широким разрезом передней брюшной стенки) с установкой дренажных трубок добавляет к имеющимся психоэмоциональным переживаниям физические страдания. Все это в комплексе не ускоряет процесс реабилитации. Постоянная работа с большим количеством таких пациентов помогла мне решить задачи по улучшению качества их жизни и самочувствия: я провожу оперативное вмешательство лапароскопическимдоступом, благодаря чему активизация пациентки происходит уже в день операции.Для максимального и при этом бережного удаления окружающей органы клетчатки, несущей в себе лимфатические узлы и сосуды, я использую аппарат Thunderbeat(Olympus, Япония), сочетающий в себе ультразвуковую и биполярную энергии, за счет чего удается добиться абсолютно сухого поля. Во время операции я использую и другие электрохирургические аппараты, например, LigaSure (Covidien, Швейцария). Выбор инструмента зависит от ткани, на которой происходит работа в данный момент, и поставленных задач. Благодаря лапароскопическому доступу и использованию самого современного оборудования мне удается добиться максимальной эффективности, безопасности и быстроты выполнения вмешательства, отсутствует потребность в установке дренажей, в результате техника операции получается максимально щадящей, а реабилитация - ускоренной. Ну и конечно, весь окружающий медицинский персонал старается максимально окружить пациентов заботой и вниманием, смягчить их душевные страдания, а в случаях, когда пациенты хотят получить профессиональную психологическую помощь рядом всегда есть доктор-психотерапевт, который поможет настроиться на правильный лад. Благодаря комплексному подходу – разработке системы Fast Track хирургии – хирургии быстрого восстановления, - удается добиться снижения стрессорных реакций организма и сократить стационарный этап лечения.

Регионарные лимфатические узлы на пути метастазирования

наружные подвздошные, внутренние подвздошные, запирательные общие подвздошные поясничные

Диспансерное наблюдение

• Анализ крови на SCC (при плоскоклеточном раке), осмотр гинеколога, цитологическое исследование мазков, УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза – 1 раз в 3 месяца в течение первых 2 лет, каждые 6 месяцев в течение 3-го и 4-го года, затем ежегодно.
• Рентгенография органов грудной клетки ежегодно.
• КТ/МРТ брюшной полости и малого таза, КТ грудной клетки – при росте SCC, появлении жалоб или наличии находок при гинекологическом осмотр или по данным УЗИ.

Пятилетняя выживаемость

Профилактика рака шейки матки

Первичная:

Вторичная:

• Раннее выявление и лечение фоновых и предраковых заболеваний шейки матки с последующей реабилитацией;
• Профилактические осмотры женщин всех возрастных групп с цитологическим исследованием ежегодно;
• Вакцинопрофилактика – метод на протяжении нескольких десятилетий широко использующийся в США и странах Европы, благодаря которому удается добиться снижения уровня заболеваемости раком шейки матки у женщин и раком полового члена и прямой кишки у мужчин.

Больше информации по теме рак шейки матки:

Задать вопросы или записаться на консультацию

«Когда вы пишете письмо, знайте: оно попадает мне на мою личную электронную почту. На все ваши письма я отвечаю всегда только сам. Я помню, что вы доверяете мне самое ценное - свое здоровье, свою судьбу, свою семью, своих близких и делаю все возможное, чтобы оправдать ваше доверие.

Каждый день я по нескольку часов отвечаю на ваши письма.

Направляя мне письмо с вопросом, вы можете быть уверены, что я внимательно изучу вашу ситуацию, при необходимости запрошу дополнительные медицинские документы.

Огромный клинический опыт и десятки тысяч успешных операций помогут мне разобраться в вашей проблеме даже на расстоянии. Многим пациентам требуется не хирургическая помощь, а правильно подобранное консервативное лечение, в то время как другие нуждаются в срочной операции. И в том, и в другом случае я намечаю тактику действий и при необходимости порекомендую прохождение дополнительных обследований или неотложную госпитализацию. Важно помнить, что некоторым больным для успешной операции требуется предварительное лечение сопутствующих заболеваний и правильная предоперационная подготовка.

В письме обязательно (!) укажите возраст, основные жалобы, место проживания, контактный телефон и адрес электронной почты для прямой связи.

Чтобы я мог детально ответить на все ваши вопросы, прошу высылать вместе с вашим запросом сканированные заключения УЗИ, КТ, МРТ и консультаций других специалистов. После изучения вашего случая, я направлю вам либо подробный ответ, либо письмо с дополнительными вопросами. В любом случае я постараюсь вам помочь и оправдать ваше доверие, которое является для меня наивысшей ценностью.

Таблица
Основные воздействия на плод химиотерапевтических агентов

Рак шейки матки и беременность: основные принципы диагностики, лечения и ведения беременности

Рак шейки матки является наиболее распространенным злокачественным новообразованием, диагностируемым во время беременности, частота его составляет от 0,45 до 1,0 на
1000 родов. Злокачественные новообразования шейки матки, которые выявляют в течение 6 месяцев после прерывания беременности или в период 12–18 месяцев
после родов, также относят к опухолям, ассоциированным с гестацией. Это связано с тем, что клинические и морфологические проявления опухолевого процесса
присутствуют, как правило, уже во время беременности.

Сообщения о том, что беременность ухудшает прогноз, в современной литературе не встречаются. Следует особо подчеркнуть, что показатели выживаемости беременных и небеременных женщин с инвазивным раком шейки матки аналогичны[1].

Почти 3% случаев впервые выявленного рака шейки матки обнаруживают именно во время беременности, вероятно, в связи с обязательным скринингом в
этот период[2]. Рост заболеваемости раком шейки матки во время беременности также связан с быстрым распространением в последние годы высокоонкогенных
штаммов ВПЧ, который является главным фактором развития тяжелых цервикальных неоплазий и рака шейки матки[3].

В России среди врачей существует убеждение о необходимости прерывания беременности на любых сроках не только при подтвержденном раке шейке матки,
но и даже при подозрении на него. Особенно острая ситуация складывается при обнаружении неопластического процесса в первом триместре[4]. В
случае пролонгирования беременности — впереди долгий период наблюдения при невозможности исключить инвазию и возможность прогрессии неоплазии.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Клинические проявления предраковых заболеваний и рака шейки матки во время беременности не отличаются значительно от таковых у небеременных пациенток. Однако
существуют некоторые особенности, связанные с физиологическими изменениями эпителия под воздействием изменений гормонального фона на разных сроках гестации. Это может затруднить
оценку клинической ситуации и приводить как к гипер­, так и к гиподиагностике.

Цервикальная интраэпителиальная неоплазия (cervical intraepithelial neoplasia, CIN) 3 и преинвазивный рак шейки матки не имеют четкой клинической картины и обнаруживаются
при проведении морфологических обследований. Они часто возникают на фоне эндоцервикозов, полипов, папиллом, эктропиона, лейкоплакии, эритроплакии, воспалительных и посттравматических процессов.

Для инвазивного рака шейки матки характерны жалобы на контактные кровяные выделения, гноевидные, зловонные выделения, боли внизу живота, поясницы, лихорадку[5, 6].

Рак шейки матки во время беременности сопровождается аномальными кровотечениями у 63% пациенток, выделениями из влагалища — у 13%, контактными кровянистыми
выделениями — у 4%, болями внизу живота — у 2% [7, 8]. Однако у 18–30% женщин нет определенной
симптоматики. Развитие симптомов зависит от характера роста опухоли. Экзофитные опухоли проявляются кровянистыми выделениями у сексуально активных женщин после полового контакта
вследствие повреждения новообразования шейки матки[4, 9, 10]. При преимущественно эндофитном росте опухоли эпителий, покрывающий поверхность шейки, может
оставаться интактным достаточно долго. В связи с этим кровянистые выделения могут отсутствовать до тех пор, пока поперечный диаметр шейки матки
не достигнет 5–6 см[11, 12]. Некроз, вызванный увеличением размеров новообразования и нарушением кровообращения, обусловливает появление гнилостного запаха. Болезненность
при пальпации отсутствует или незначительна.

ДИАГНОСТИКА
Цитологические образцы сложнее интерпретировать во время беременности, однако внутриэпителиальные поражения цитологически идентичны таковым у небеременных женщин. Гормональные изменения во время
беременности приводят к изменениям в плоском и железистом эпителии, таким как гиперплазия и реактивная атипия. Реакция Ариас­Стеллы, гиперпластическое эпителиальное изменение,
которое имитирует злокачественность, может вызвать затруднение в интерпретации результата. Децидуализация приводит к появлению больших клеток с большими ядрами, которые могут
быть неверно оценены. В цитологических образцах присутствует больше воспалительных клеток, а иногда встречаются клетки цитотрофобласта и синцитиотрофобласта, а также незрелые
метапластические клетки в большом количестве, что может показаться похожим на внутриэпителиальные поражения. Несмотря на эти трудности диагностики, цитологическое исследование шейки
матки остается эффективным средством скрининга рака шейки матки[1, 10, 13].

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
При подозрении на опухолевый процесс после цитологического скрининга и кольпоскопии необходима биопсия шейки матки. Предпочтительно проведение процедуры в акушерском стационаре
специалистом онкогинекологом. При биопсии следует соблюдать крайнюю осторожность ввиду повышенной васкуляризации органа[14]. Место биопсии немедленно прижимают тампоном с перекисью
водорода, используют также гемостатические губки.
Выскабливание цервикального канала во время беременности не производится. При подозрении на инвазию выполняется ножевая конизация шейки матки, которая связана с
повышенным риском немедленного или отсроченного кровотечения у 14% пациенток, наиболее значительного на 27–34 неделях беременности. Конизация ассоциирована и с опасностью внутриутробной
гибели плода вследствие кровотечения (3–6%), а также из­за угрозы выкидыша в связи с истмико­цервикальной недостаточностью[15].

Смещение зоны трансформации на влагалищную часть шейки матки во время беременности облегчает доступ к слизистой цервикального канала и уменьшает необходимый
объем удаляемой ткани, то есть выполняется, по сути, поверхностная конизация. Уменьшить риск кровотечения позволяет также наложение гемостатических швов по периметру
шейки матки[16]. Эти швы останавливают кровотечение, выворачивают переходную зону, что минимизирует повреждение цервикального канала. При больших размерах опухоли забор
материала может осуществляться конхотомом.

Классификация рака шейки матки осуществляется с использованием клиническим методов обследования, согласно принятым критериям International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) 2009 г. и TNM 7­го пересмотра.

Распространение рака шейки матки в параметральное пространство может быть бессимптомным, пока не возникнет фиксация к стенке таза. При инвазивном раке
шейки матки объем опухоли, состояние окружающих тканей и лимфатических узлов во время беременности оцениваются с помощью УЗИ, МРТ малого таза
и брюшной полости[17]. При больших опухолях (более 4 см) в диагностические мероприятия включают цистоскопию, колоноскопию. До начала лечения нужно
сделать обзорный снимок органов грудной клетки с обязательным экранированием живота, клинический и биохимический анализы крови, анализ мочи.
Важным представляется определение при плоскоклеточном раке опухолевого маркера SCC (антигена плоскоклеточной карциномы), позволяющего в последующем проводить эффективный мониторинг в ходе лечения заболевания [18].

ЛЕЧЕНИЕ
На определение тактики лечения больных раком шейки матки во время беременности влияют пять факторов:

• стадия (FIGO, TNM);
• размер опухоли;
• гистологический подтип опухоли;
• срок беременности на момент установления диагноза;
• пожелания пациентки в отношении продолжения беременности.

На основании обобщенных данных предложено несколько схем лечения рака шейки матки во время беременности[2].

Цервикальная интраэпителиальная неоплазия 3­й степени и преинвазивный рак
При формировании тактики ведения беременных пациенток с CIN 3 и преинвазивным раком наиболее важно исключить инвазивный рак. При цитологическом скрининге
обнаружение атипических клеток является показанием к кольпоскопии. При кольпоскопии определяют необходимость и локализацию прицельной биопсии. При выявлении рака in situ
для исключения инвазии совместно с патоморфологом формируются показания к конизации шейки матки.

В целом выжидательная тактика под динамическим наблюдением и цитологическим контролем допустима при преинвазивном раке или CIN 3 во время беременности.
Интранатальная гистерэктомия при лечении дисплазии шейки матки нецелесообразна ввиду частой регрессии CIN после родов. При инвазивном раке требуется проведение уточняющей
диагностики — расширенной биопсии шейки матки. Тактика дальнейшего лечения зависит от стадии заболевания[18, 19].

Микроинвазивный рак шейки матки
Первый триместр беременности:
1) при незаинтересованности в пролонгировании беременности, но при желании сохранить фертильность — медицинский аборт, через 4–8 недель — конизация шейки матки;
2) при нежелании сохранить беременность и решении завершить деторождение рекомендуется выполнение простой экстирпации матки;
3) при желании сохранить беременность и фертильность — сохранение беременности и через 4–8 недель после родов (влагалищных или абдоминальных) — конизация шейки матки;
4) при желании сохранить беременность и завершить деторождение — родоразрешение в срок, повторная конизация шейки матки через 4–8 недель после родов, дальнейшая тактика определяется в зависимости от результатов гистологического заключения.
Второй и третий триместры: см. пункты 2–4[2, 4, 19].

Инвазивный рак шейки матки Ia2, Ib, IIa, IIb
До 20 недель беременности у пациенток, не желающих сохранить беременность, показана расширенная гистерэктомия (операция Вертгейма), а при ее желании сохранить
беременность — лапароскопическая лимфаденэктомия. При отсутствии метастазов в лимфатические узлы возможно проведение неоадъювантной химиотерапии или трахелэктомии. При выявлении метастазов в
лимфатических узлах показана расширенная гистерэктомия (операция Вертгейма).
После 20 недель рекомендовано пролонгирование беременности до 32–35 недель, затем кесарево сечение (в 32–35 недель) с одномоментной расширенной гистерэктомией (операция Вертгейма) (рис.)[4].

Адъювантная лучевая/химиолучевая терапия при выявлении факторов риска прогрессирования заболевания после гистологического исследования операционного препарата проводится в соответствии с критериями Российского общества клинической онкологии.

Рак шейки матки III, IV стадий
До 20 недель: наружное облучение и химиотерапия, после спонтанного аборта (при 40 Гр) — химиолучевая терапия.
После 20 недель: кесарево сечение с расширенной гистерэктомией (операция Вертгейма), затем химиолучевая терапия.
Принципы лечения больных раком шейки матки при беременности сходны с таковыми у небеременных женщин. Необходимо сочетание воздействий на первичную опухоль и зоны ее метастазирования. Во время беременности существуют условия и показания для применения как хирургического лечения, так и химио­ и лучевой терапии[2].

Проведение хирургического вмешательства возможно на любом сроке беременности при раке шейки матки стадий Iа, Ib1 и IIА1. Преимуществом данного метода является возможность сохранения как беременности, так и фертильности, что особенно важно для молодых больных[6].
В последние годы появились данные об успешном выполнении радикальной трахелэктомии во время беременности. Операция осуществляется при сроке беременности до 20
недель при стадии Ia2–Ib1 (при размерах опухоли до 2 см). Радикальная абдоминальная трахелэктомия заключается в полном или частичном удалении шейки
матки, верхней трети влагалища, околошеечной и паравагинальной клетчатки, пузырно­маточной, кардинальных и крестцово­маточных связок, подвздошных (общих, наружных, внутренних) и обтураторных лимфатических
узлов. Операция заканчивается наложением маточно­влагалищного анастомоза, тело матки с плодом при этом сохраняются. При достижении срока жизнеспособности плода выполняется родоразрешение
путем кесарева сечения[15].

Неоадъювантная химиотерапия во время беременности
Является сравнительно новым методом лечения рака шейки матки. Во время беременности она может применяться для предотвращения прогрессирования онкологического процесса при
вынужденной отсрочке радикального лечения. Эффективность использования противоопухолевых лекарственных препаратов у пациенток с инвазивным раком шейки матки продолжает изучаться[18].
Имеются многочисленные данные о восприимчивости плода к действию препаратов во время эмбриогенеза и органогенеза (до 60­го дня беременности), что оправдывает
отказ от любой химиотерапии в первом триместре. После введения средств цитотоксической химиотерапии во время беременности, особенно в течение первого триместра,
частота возникновения побочных эффектов у плода составляет около 20%, из которых 40% — это задержка роста плода и около 33%
— панцитопения[20].

Наиболее неблагоприятными антиметаболитами являются аминоптерин, метотрексат и цитозин­арабинозид, а также хлорамбуцил, мехлорэтамин и циклофосфамид из группы алкилирующих агентов. В литературе
нет информации о тератогенном действии на плод растительных алкалоидов и антрациклинов; они состоят из крупных молекул, которые, вероятно, не проникают
через плаценту [21]. Производные платины могут приводить к синдрому задержки роста плода. Этопозид способен вызывать панцитопению у плода и
новорожденного и увеличивает риск развития вторичного лейкоза.
Некоторые сообщения об использовании таксанов (доцетаксела и паклитаксела) во время беременности в качестве средств терапии рака шейки матки, яичников и
молочной железы (во втором и третьем триместре) указывают на отсутствие тератогенного действия на плод данной группы препаратов. Если необходимо проведение
химиотерапии во время беременности, наименее токсичным из препаратов платины является цисплатин (карбоплатин более токсичен для костей), в то время как
среди антрациклинов рекомендуется доксорубицин. Использование эпирубицина и липосомных форм антрациклинов более опасно из­за меньшего удельного веса и в связи с
этим более высокой концентрации, в которой эти препараты проникают через плацентарный барьер [9].
Грудное вскармливание для беременных женщин, подвергающихся химиотерапии, противопоказано, потому что препараты выводятся из организма в том числе с грудным молоком data-library="9">[9]. Использование тамоксифена и ингибиторов ароматазы следует отложить до момента родоразрешения из­за их тератогенного эффекта, наблюдаемого у животных и людей data-library="18">[18].

В таблице приведены основные воздействия на плод химиотерапевтических агентов.

Таблица
Основные воздействия на плод химиотерапевтических агентов

Главной идеей применения неоадъювантной химиотерапии при беременности является ингибирование локорегионарного распространения опухолевого процесса с целью отсрочки выполнения радикальной операции в
интересах плода. Необходимое условие — информированное согласие пациентки и ее желание сохранить беременность. Кроме того, нужен тщательный мониторинг динамики опухолевого
процесса на всех этапах проводимого лечения.

При наличии условий радикальное хирургическое вмешательство проводят на доношенном сроке гестации во время родоразрешения путем кесарева сечения. Объем операции —
расширенная экстирпация матки 3­го типа (по методу Вертгейма). При этом обязательно соблюдение правил онкологической радикальности — полное хирургическое стадирование опухолевого
процесса и достижение свободных от опухолевых клеток краев резекции препарата.

В отдельных случаях при настоятельном желании пациентки и полном регрессе опухоли шейки матки на фоне неоадъювантной химиотерапии возможно органосохраняющее лечение в объеме радикальной абдоминальной трахелэктомии, однако онкологическая безопасность и воспроизводимость данной тактики в настоящее время изучаются.

При отсутствии условий для хирургического вмешательства и противопоказаниях к операции при всех стадиях рака шейки матки может применяться химиолучевая терапия.
Чаще всего она проводится при IIB–IV стадии злокачественного процесса. Химиолучевая терапия может сопровождаться рядом побочных явлений. Так, после нее чаще,
чем после хирургического лечения, наблюдаются сексуальные расстройства, связанные с укорочением влагалища за счет фиброза и с атрофическим вагинитом. Кроме того,
в ряде случаев отмечаются постлучевые ректиты, энтероколиты, а также первично­множественные метахронные злокачественные опухоли. Такие поздние постлучевые осложнения трудно поддаются лечению
и могут приводить к инвалидизации пациенток[22].

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОК ПОСЛЕ ОРГАНОСОХРАНЯЮЩЕГО ЛЕЧЕНИЯ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ
Сохранить фертильность при начальных стадиях рака шейки матки позволяют следующие хирургические вмешательства:

• конизация шейки матки;
• ампутация шейки матки;
• радикальная вагинальная трахелэктомия;
• радикальная абдоминальная трахелэктомия;
• неоадъювантная химиотерапия + конизация.

Основное условие органосохраняющего лечения — соблюдение правил онкологической радикальности выполняемых операций, которое представляется возможным при локализации опухоли на эктоцервиксе, размерах новообразования до 2 см, плоскоклеточном раке.

Планировать наступление беременности целесообразно не ранее чем через 18 месяцев после операции. До этого срока необходимо применять контрацепцию, оптимальными являются
барьерный метод или низкодозированные пероральные контрацептивы. Частота наступления беременности после органосохраняющего лечения при начальных формах рака шейки матки — 20–48,4% data-library="15">[15].

Частота рецидивов после органосохраняющего лечения больных начальными формами рака шейки матки варьирует при различных стадиях заболевания, в среднем составляя 3,9%.

После конизации и ампутации шейки матки возможно ведение родов через естественные родовые пути (родоразрешение путем кесарева сечения осуществляется по акушерским показаниям).

Одно из осложнений при органосохраняющем лечении у больных ранними стадиями рака шейки матки — развитие истмико­цервикальной недостаточности. При этом частота
невынашивания беременности и преждевременных родов выше, чем у здоровых женщин. Показаны стандартная профилактика истмико­цервикальной недостаточности, измерение длины шейки матки с
помощью трансвагинального и трансабдоминального УЗИ в 16 недель беременности. При длине шейки матки & lt; 25 мм производится вагинальный церкляж[10, 11, 13].

После выполнения трахелэктомии во всех случаях возникает необходимость наложения абдоминального церкляжа, который может быть выполнен с использованием как лапаротомии, так
и лапароскопического доступа. Последний позволяет сократить кровопотерю, облегчить болевой синдром после операции, уменьшить образование спаек, а также достигнуть быстрой реабилитации
пациенток[15].

Если до беременности церкляж не был выполнен, его производят во время беременности, в сроке до 12–14 недель. Риск осложнений оценивается в 3,4% и связан в основном с кровотечениями из сосудов параметральной клетчатки, инфицированием, прерыванием беременности[14].

ПРОГНОЗ
Отдаленные результаты при раке шейки матки во время беременности и у небеременных пациенток примерно одинаковы, если они сопоставимы по возрасту,
стадии и срокам установления диагноза. Главным фактором, определяющим прогноз, остается стадия заболевания. Показатели пятилетней выживаемости при IA стадии приближаются к
100%, при IB–IIA стадии после радикальной гистерэктомии составляют 87–92%, при IIB стадии — 62–76%, при III стадии — 30–50%, при
IV стадии — 0–15% [29]. К факторам неблагоприятного прогноза относятся снижение дифференцировки и сосудистая инвазия опухоли, молодой возраст больной, двустороннее
поражение параметриев, маточный вариант распространения и объем первичной опухоли более 50 см3, наличие метастазов в тазовых и/или парааортальных лимфатических узлах,
наличие опухоли по краю резекции[30].

Местнораспространенный рак шейки матки связан с более высоким риском осложнений беременности и потенциально имеет более высокий риск локальных регионарных рецидивов и смерти. На поздних стадиях заболевания беременность может оказывать отрицательное влияние на прогноз вследствие несоблюдения сроков лечения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Рак шейки матки, выявленный во время беременности, представляет собой одну из актуальных проблем. В основном рак шейки матки во время
беременности выявляют у молодых женщин с нереализованным репродуктивным потенциалом. Применение современных цитостатиков в большинстве случаев позволяет отсрочить радикальное хирургическое лечение
пациенток и даже дает возможность выполнить органосохраняющее вмешательство. Необходимое условие для успешного лечения этих женщин — их строгое динамическое наблюдение
в специализированной клинике с наличием квалифицированных хирургов, акушеров и химиотерапевтов.

Не нужно путать, что, если хорошо организовать скрининг, можно снизить заболеваемость. Скрининг никак не влияет на уровень ВПЧ в популяции женщин. Это может изменить только вакцинация.

ВОЗ приняла Глобальную стратегию по раку шейки матки

Глобальную стратегию ВОЗ по ускорению элиминации рака шейки матки подписали 194 страны. Основные положения озвучены 17 ноября 2020 г. О ситуации в России, путях достижения целевых показателей стратегии рассказали эксперты ФГБУ НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова.

Заместитель директора ФГБУ НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова, директор Института онкогинекологии и маммологии, академик РАН, д.м.н., профессор Лев Андреевич Ашрафян.

— Лев Андреевич, какова заболеваемость раком шейки матки (РШМ) в России?

— Если брать стандартизованные показатели, у нас достаточно невысокая заболеваемость РШМ. По данным 2019 г., это порядка 15,4 на 100 тыс. населения.

Что касается смертности от РШМ, она не превышает 5 на 100 тыс. населения. Этот показатель вполне сопоставим с уровнем смертности в передовых странах, где хорошо выстроен скрининг (Великобритания, Швеция). Можно сказать, что РШМ в России не столь трагичен.

Но, если говорить о более глубоком анализе, за последние двадцать лет заболеваемость несколько омолодилась. В 1980-е гг. больная 30 лет в онкогинекологическом стационаре – казуистика. Сегодня пациентка 18–20 лет – не такая уж редкая ситуация.

Сейчас мы наблюдаем, как увеличилась частота развития РШМ на фоне беременности. Это отдельная проблема. Здесь нужно выстраивать очень четкие, оптимальные конфигурации терапии, чтобы, с одной стороны, обеспечить излечение онкологического процесса и спасти женщину, с другой – дать ей возможность быть счастливой мамой здорового ребенка.

— При каких условиях возможно значительное снижение случаев РШМ?

— Чтобы значительно снизить заболеваемость, необходима мощная первичная профилактика. А именно вакцинация против вируса папилломы человека (ВПЧ). Но, если мы первичную профилактику будем реализовывать сегодня, ее реальные результаты проявятся только через 25–30 лет.

Не нужно путать, что, если хорошо организовать скрининг, можно снизить заболеваемость. Скрининг никак не влияет на уровень ВПЧ в популяции женщин. Это может изменить только вакцинация.

Скрининг позволяет решить другую проблему – снизить смертность. Благодаря ему мы можем диагностировать онкологический процесс на более ранней стадии. Это позволяет значительно повысить шансы на излечение.

8. Урманчеева А. Ф., Мешкова И.Е. Тюляндин С.А., Моисенко В.М. практическая онкология: избранные лкции.- СПб.: Центр ТОММ, 2004.- С. 318-328.

Рак шейки матки при беременности. Обзор литературы

С каждым годом увеличивается актуальность сочетания злокачественных опухолей с беременностью. В первую очередь это связано с отсрочкой деторождения. Самой частой онкогинекологической опухолью, сочетающейся с беременностью, является карцинома шейки матки. При этом наиболее распространенной клинической ситуацией является преинвазивный рак шейки матки.

Ключевые слова

Обзор

ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава РФ

Резюме: С каждым годом увеличивается актуальность сочетания злокачественных опухолей с беременностью. В первую очередь это связано с отсрочкой деторождения. Самой частой онкогинекологической опухолью, сочетающейся с беременностью, является карцинома шейки матки. При этом наиболее распространенной клинической ситуацией является преинвазивный рак шейки матки.

Рак шейки матки – злокачественная опухоль, исходящая из слизистой оболочки шейки матки. Ежегодно в мире регистрируется более 500 тысяч новых больных раком шейки матки (РШМ) и более 200 тысяч смертей от этого заболевания. Широкое распространение этого заболевания отмечается в развитых странах, на которые приходится 80% наблюдений [1].

В 2018 г. в России было выявлено 16 423 новых случаев РШМ. В структуре заболеваемости женщин злокачественными новообразованиями на данную патологию пришлось 5,3% (5 место). По отношению к 2008 г. прирост стандартизованного показателя заболеваемости составил 24,28% [2]. В возрастной группе 30—34 лет заболеваемость РШМ была максимальной (23,76%) по сравнению с другими возрастными группами. На ранних стадиях заболевание выявлялось у 65,6% женщин. [3].

В структуре смертности от онкологических заболеваний в РФ в 2018 году среди женщин РШМ составил 4,8%, что соответствует 10-му месту. Летальность на первом году с момента установления диагноза составила 14,6%. В возрастной группе 30— 39 лет смертность от РШМ также была максимальной (23,6%) по сравнению с другими возрастными группами [3].

По статистике 1,3-4,2% женщин страдают РШМ во время беременности. Средний возраст РШМ в сочетании с беременностью составляет 30 лет [4]. Во время беременности РШМ в большинстве случаев диагностируется на ранних стадиях, а средний гестационный срок составляет 19,5 недель [5]. Клинические проявления рака шейки матки во время беременности часто отсутствуют или могут быть приняты за акушерские осложнения (кровотечение, тазовые боли, боли по ходу седалищного нерва, анемия).

Имеются данные о более злокачественном характере опухоли у беременных женщин, в сравнении с небеременными. В 73% случаев у больных РШМ I стадии, оперированных во время или после беременности, глубина прорастания опухоли в строму составила более 1 см. У небеременных этот показатель не превышал 30% [4].

Для диагностики РШМ применяются цитологические тесты. Эффективность цервикальных цитологических тестов во время беременности такая же, как и вне беременности, и такие процедуры рекомендуются без ограничений в качестве метода ранней диагностики рака шейки матки во время беременности [6]. Однако во время беременности диагностическая точность цитологического исследования традиционным методом может быть снижена ввиду гравидарных изменений в эпителии шейки матки, таких как физиологическая гипертрофия, метаплазия призматического эпителия, выраженная васкуляризация, децидуоз стромы [7].

Лечение РШМ при беременности основано на тех же принципах, что у небеременных женщин. Конизация шейки матки выполняется только при подозрении на инвазивный рост по данным цитологического исследования и кольпоскопии в связи с высоким риском кровотечения, прерывания беременности или преждевременных родов [8, 9]

Важнейшим условием в определении тактики ведения беременных женщин с РШМ является мультидисциплинарный подход с привлечением неонатолога и акушера-гинеколога помимо радиолога и химиотерапевта. Необходимо участие самой женщины и ее партнера в принятии решения, следует учитывать их желание сохранить беременность. Беременность - физиологическое состояние женщины, при котором скрининг рака шейки матки обязателен. Качественная диагностика позволит снизить заболеваемость запущенными формами рака шейки матки во время беременности.

Литература

1. Globocan 2018: Estimated Cancer Incidence, Mortality and Prevalence Worldwide in 2018. (Internet)

3. Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В. Злокачественные новообразования в России в 2016 г. (заболеваемость и смертность) // М.: МНИОИ им. П.А.Герцена – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, 2018. 250 с.

4. Кулаков В.И. Национальное руководство «Акушество» 2014, 571 с.

5. Van der Vange N., Weverling G.J., Ketting B.W. et al. The prognosis of cervical cancer associated with pregnancy: a matched cohort study. Obstet Gynecol. 1995;85(6):1022-1026.

6. Diagnosis and treatment of cervical cancer during pregnancy // Sao Paulo Med J. - 2009. - №127(6). - Р. 359-365.

7. Вербитская Е.А., Урманчеева А.Ф., Артемьева А.С., Михетько А.А., Новик В.И., Берлев И.В., Микая Н.А., Ульрих Е.А. БЕРЕМЕННОСТЬ, АССОЦИИРОВАННАЯ С НЕИНВАЗИВНЫМ РАКОМ ШЕЙКИ МАТКИ. ПРОГНОЗ ДЛЯ МАТЕРЕЙ И ДЕТЕЙ // Опухоли женской репродуктивной системы. 2018. №3.

8. Урманчеева А. Ф., Мешкова И.Е. Тюляндин С.А., Моисенко В.М. практическая онкология: избранные лкции.- СПб.: Центр ТОММ, 2004.- С. 318-328.

9. Бохман Я.В., Руководство по онкогинекологии. - М.: Медицина. 1989.- С.173-193.

Другие статьи из блога:

• Прижигание эрозии шейки матки током отзывы
• Заживление шейки матки после биопсии
• Восстановление после конизации шейки матки электропетлей
• Открытый сосуд на шейке матки отзывы
• Операция конизация шейки матки стоимость
• Кто пережил рак шейки матки
• Можно ли рожать с раком шейки матки
• Вакцинация от рака шейки матки бесплодие
• Лейкоциты в шейке матки 100
• Наружный зев шейки матки точечный

Источники и связанные статьи: