Рак шейки матки tnm классификация

Стадии онкологического процесса описывают разными способами — это зависит от вида опухоли. Один из самых распространенных способов — стадирование с помощью TNM-классификации.

Стадии рака: классификация онкологических заболеваний

Стадирование нужно, чтобы спрогнозировать, какие у пациента шансы на выздоровление, а также чтобы определить, какой метод лечения будет наиболее эффективен в конкретном случае, — поясняет Сергей Югай.

Все начинается с медицинского осмотра и обследований — УЗИ, КТ, МРТ, ПЭТ-КТ и других методов в зависимости от вида рака. Затем врач берет кусочек опухоли — биопсию или удаляет опухоль целиком во время операции, а после отправляет материал на гистологический анализ, чтобы поставить диагноз.

Стадии рака по TNM-классификации

Стадии онкологического процесса описывают разными способами — это зависит от вида опухоли. Один из самых распространенных способов — стадирование с помощью TNM-классификации.

Т характеризует первичную опухоль, ее размеры и вовлечение окружающих структур в опухолевый рост, например, прорастание в стенку кишки или желудка.
N говорит о наличии в лимфоузлах метастазов и количестве пораженных лимфоузлов, а М — о наличии отдаленных метастазов (во внутренних
органах, костях, ЦНС или лимфоузлах, которые расположены далеко от первичной опухоли), — объясняет Сергей Югай.

Индекс Т принимает значения от 0 до 4. 0 означает, что первичная опухоль не обнаружена, 1 — опухоль маленькая, а
4 — опухоль проросла в прилегающие ткани. Таким образом, чем больше цифра рядом с Т, тем ситуация сложнее. При некоторых
видах рака N принимает значение 0 или 1, при других — 0, 1 или 2, а иногда — 0, 1,
2 и 3. 0 означает, что опухоль не проникла в ближайшие лимфоузлы, а 3 — что поражено множество лимфоузлов. M0
показывает, что метастазов нет, а 1 — что метастазы есть.

Онкологи выставляют стадию по TNM клинически — до операции или когда операция не планируется и патоморфологически — при изучении удаленной во время операции опухоли, — объясняет Сергей.

Клиническая стадия обозначается буквой «c», например, cT2. Патоморфологическая — буквой «p», например, pN1.

От правильной стадии зависит тактика лечения. Например, пациент — мужчина с раком желудка и стадией cT1N0M0. Это значит, что опухоль
прорастает в слизистую и подслизистый слой стенки желудка. В этом случае пациенту показана операция. Если же стадия выше (cT2N1M0, например),
то есть опухоль пациента прорастает в мышечный слой, и есть метастазы в лимфоузлах, то может понадобиться химиотерапия перед операцией, которая
позволит улучшить результаты лечения, — добавляет Сергей. Стадию рака могут обозначать с помощью цифр — 0, I, II, III, IV. Что это значит?

• Стадия 0 — предраковое состояние. Предрак почти всегда успешно лечится, вовремя проведенное лечение позволяет избежать развития онкологического заболевания. Следующие стадии обозначают уже онкологический процесс.
• Стадии I, II — чем выше цифра, тем больше размер опухоли, но ее клетки, скорее всего, еще не проникли в ближайшие лимфоузлы.
• Стадия III — опухоль растет и распространилась на окружающие ткани и/или лимфоузлы.
• Стадия IV — есть отдаленные метастазы.

Клинические стадии (0, I, II, III, IV) тесно связаны с системой TNM. Как правило, одна клиническая стадия включает в себя
несколько вариантов стадирования по TNM. Эти варианты характеризуются схожими прогнозом и подходом к лечению. Например, стадии T1N3M0, T2N3M0, T3N2M0 рака
легкого объединяются в IIIВ стадию, так как при любой из этих ситуаций пациент будет иметь примерно одинаковый прогноз и тактику
лечения. В этом конкретном примере необходима химиолучевая терапия, а не операция, — комментирует Сергей Югай.

Меняется ли стадия после лечения, при прогрессировании заболевания?

Например, мы хотим посмотреть, как опухоль ответила на лечение, чтобы понять, можно ли делать операцию. После лечения опухоль уменьшилась, и
мы добавляем к стадии новые данные. При прогрессировании опухолевого процесса первоначальная стадия также остается прежней, но, к сожалению, прогноз будет
менее благоприятный. Например, у человека II стадия рака желудка. Он прооперирован, и прогноз у него хороший. Через 2 года врачи
обнаруживают у пациента метастазы в легких. Стадия остается II, но рак у пациента уже метастатический, что очень усложняет положение, —
говорит Сергей.

Бывает, что люди сравнивают свою ситуацию с историями других пациентов. Если речь идет о разных онкологических заболеваниях, то такие сравнения некорректны — это заболевания с разными прогнозами и схемами лечения:

Например, с нейроэндокринным раком поджелудочной железы люди могут жить десятилетиями, а при метастатической стадии рака поджелудочной железы — полгода или год, — объясняет врач-онколог.
Что может повлиять на прогноз людей с одинаковой стадией и одним видом рака?

Клинические проявления при карциноме in situ и микроинвазивном раке шейки матки отсутствуют. Появление жалоб и симптоматики свидетельствует о прогрессировании опухолевой инвазии. Наиболее характерным проявлением рака шейки матки служат кровянистые выделения и кровотечения: межменструальные, постменопаузальные, контактные (после полового акта, осмотра гинекологом, спринцевания и т. д.), меноррагии. Больные отмечают появление белей – жидких, водянистых, желтоватого или прозрачного цвета влагалищных выделений, обусловленных лимфореей. При прорастании опухоли в стенки таза или нервные сплетения появляются боли в животе, под лоном, в крестце в покое или во время полового акта. В случае метастазирования рака шейки матки в тазовые лимфоузлы и сдавливания венозных сосудов могут наблюдаться отеки ног и наружных гениталий.

Рак шейки матки

Рак шейки матки – злокачественное заболевание эндоцервикса.

СТАДИРОВАНИЕ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ (TNM и FIGO).

В клинической онкологии используются классификации по стадиям (FIGO) и системе TNM, позволяющим оценить распространенность первичной опухоли (Т), поражение лимфоузлов (N) и наличие отдаленных метастазов (М).

Т1 — Рак, ограниченный шейкой матки (без учёта тела матки). Стадия по FIGO 1

Т1а — Инвазивная опухоль, обнаруживается только микроскопически. Стадия по FIGO 1а

Т1а1 — Инвазия в строму до 3,0 мм в глубину и до 7,0 мм поверхности. Стадия по FIGO 1а 1

Т1а2 — Инвазия в строму до 5,0 мм в глубину и до 7,0 мм по поверхности. Стадия по FIGO 1а 2

T1b — Клинически определяемый очаг поражения, ограниченный шейкой матки или микроскопически определяемое поражение большего размера, чем Т1А/1A2. Стадия по FIGO 1b

T1b1 — Клинически определяемый очаг поражения до 4,0 см в наибольшем измерении. Стадия по FIGO 1b1

T1b2 — Клинически определяемый очаг поражения более 4,0 см. Стадия по FIGO 1b1

Т2 — Опухоль шейки матки с распространением за пределы матки, но без прорастания стенки таза или нижней трети влагалища. Стадия по FIGO 2

Т3 — Рак шейки матки с распространением на стенку таза, поражение нижней трети влагалища, нарушение функции почки. Стадия по FIGO 3.

Т3а — Опухоль поражает нижнюю треть влагалища, но не распространяется на стенку таза, и не повреждает почки. Стадия по FIGO 3a.

T3b — Опухоль распространяется на стенку таза и/или приводит к гидронефрозу и нефункционирующей почке. Стадия по FIGO 3b.

Т4 — Опухоль распространяется на слизистую оболочку мочевого пузыря или прямой кишки и/или выходит за пределы малого таза. Стадия по FIGO 4а.

Патогенез

• вирус папилломы человека (ВПЧ)
• несколько сексуальных партнеров
• ранее начало половой жизни
• снижение иммунитета (СПИД)
• оральные контрацептивы
• никотин / курение

Эпидемиология

Как правило, заболевание возникает у молодых женщин (средний возраст около 45 лет).

Визуализация

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ: трансвагинальное УЗИ, МРТ и КТ малого таза.

Клинические проявления

Клинические проявления при карциноме in situ и микроинвазивном раке шейки матки отсутствуют. Появление жалоб и симптоматики свидетельствует о прогрессировании опухолевой инвазии. Наиболее характерным проявлением рака шейки матки служат кровянистые выделения и кровотечения: межменструальные, постменопаузальные, контактные (после полового акта, осмотра гинекологом, спринцевания и т. д.), меноррагии. Больные отмечают появление белей – жидких, водянистых, желтоватого или прозрачного цвета влагалищных выделений, обусловленных лимфореей. При прорастании опухоли в стенки таза или нервные сплетения появляются боли в животе, под лоном, в крестце в покое или во время полового акта. В случае метастазирования рака шейки матки в тазовые лимфоузлы и сдавливания венозных сосудов могут наблюдаться отеки ног и наружных гениталий.

Если опухолевая инфильтрация затрагивает кишечник или мочевой пузырь, развиваются нарушения дефекации и мочеиспускания; появляется гематурия или примесь крови в кале; иногда возникают влагалищно-кишечные и влагалищно-пузырные свищи. Механическая компрессия метастатическими лимфоузлами мочеточников приводит к задержке мочи, формированию гидронефроза с последующим развитием анурии и уремии. К общим симптомам рака шейки матки относятся общая слабость, повышенная утомляемость, лихорадка, похудание.

Лучевая диагностика

• Гиперинтенсивный МР-сигнал на Т2 ВИ по сравнению со стромой шейки матки. Т2-ВИ в сагиттальной и аксиальной плоскостях позволяют установить локализацию опухоли, ее размер и глубину инвазии, исключить экстрацервикальное распространение опухоли, инфильтрацию параметрия, прямой кишки и мочевого пузыря.
• Изоинтенсивный МР-сигнал на Т1 ВИ, удается достоверно дифференцировать только опухоли больших размеров за счет «масс-эффекта»
• Возможен циркулярный рост
• Экзофитный рост опухоли у молодых
• Эндоцервикальный рост у пожилых с балонообразным расширением шейки
• Гиперваскулярный тип опухоли – ранее накопление КВ на 15-30 сек. после в/венного введения
• Гиповаскулярный тип опухоли – отсутствие накопления КВ.
• Ограничение диффузии в режиме DWI

Опухоли I стадии ограничены шейкой матки. Стадия IA по FIGO проявляется на микроскопическом уровне и на МРТ не визуализируется. Видимые опухоли на МРТ опухоли начинаются со стадии IB или выше. Выделяют подстадии IB1(диаметр опухоли до 4 мм) и IB2(диаметр опухоли более 4 мм).

Изображение – 1, Т2-ВИ в аксиальной и сагиттальной проекциях, плоскоклеточная карцинома шейки матки IВ1 стадия: стрелками указано гиперинтенсивное образование на фоне гипоинтенсивной стромы шейки матки, ограниченное в пределах шейки матки с ровными относительно четкими контурами.

Стадия II рассматривается, как опухоль, выходящая за пределы шейки матки. Стадия IIА – рак шейки матки прорастает верхние 2/3 влагалища, так же выделяют подстадии по FIGO IIA1(диаметр опухоли до 4 мм) и IIA2(диаметр опухоли 4 мм и более). Стадия IIB – опухоль инфильтрирует параметрий – то есть на Т2 ВИ изображениях гипоинтенсивный сигнал от стромы шейки матки не будет визуализироваться, однако нет прорастания околоматочной клетчатки.

Изображение – 2, Т2-ВИ в аксиальной и сагиттальной проекциях, аденокарцинома шейки матки IIА стадия: определяется гиперинтенсивная масса опухоли в шейке матки, распространяющаяся на верхнюю треть влагалища вдоль передней и задней стенок.

Изображение – 3, Т2-ВИ в аксиальной и корональной проекциях, плоскоклеточная карцинома шейки матки стадия IIB: в проекции шейки матки определяется опухолевая масса, вызывающее нарушение дифференцировки нормального гипоинтенсивного сигнала от стромы шейки матки (прорастание параметрия), однако признаков распространения на околоматочную клетчатку нет.

Стадия III определяется как распространение опухоли в нижнюю трети влагалища или боковую стенку таза. Стадия IIIА – прорастание нижней трети влагалища (по расположению соответствует уретре – от тазового дна до уровня мочевого пузыря). Стадия IIIВ – прорастание стенок таза, опухолевая инфильтрация мочеточника и обструкция мочевыводящих путей с развитием гидронефроза – все это результат прорастания опухоли параметрия и латеральное распространение опухоли на стенку мочеточника, который на уровне перешейка матки проходит на 1,5-2 см латеральнее шейки.

Изображение – 4, Т2-ВИ в сагиттальной плоскости, плоскоклеточная карцинома шейки матки IIIА стадия: в проекции шейки матки и влагалища определяется гиперинтенсивная масса опухоли, без нормальной дифференцировки стромы шейки матки нормального гипоинтенсивного МР-сигнала от стенок влагалища; черной стрелкой отмечен увеличенной эндометрий за счет обструкции опухолью.

Изображение – 5, Т2-ВИ в корональной и аксиальной проекциях, рак шейки матки IIIВ стадии: определяется опухоль шейки матки с инфильтрацией боковых стенок таза и вовлечением мочеточников с обеих сторон с развитием двустороннего гидронефроза.

При стадии IV отмечается вовлечение слизистой оболочки мочевого пузыря и прямой кишки или наличием отдаленного метастаза. Стадия IVA – инвазия опухолью стенки мочевого пузыря и прямой кишки. Стадия IVВ – наличие отдаленных гематогенных метастазов (печень, легкие, кости, брюшина и мягкие ткани).

Изображение – 6, Т2-ВИ в сагиттальных плоскостях у двух разных пациентов, карцинома шейки матки стадия IVА: на первом изображении определяется масса опухоли с вовлечением параметрия, миометрия шейки матки, с инвазией прямой кишки и задней стенки мочевого пузыря. На втором изображении так представлен пример инвазии опухоли в заднюю стенку мочевого пузыря.

Дифференциальный диагноз

Пример описания

ОПИСАТЕЛЬНАЯ ЧАСТЬ: определяется образование шейки матки с распространением на тело матки (на протяжении 1,9 см) и влагалище (более2/3), общими размерами …. см. Контуры образования четкие, ровные. Структура образования однородная, интенсивность МР сигнала по Т1 и Т2 умеренно повышена. Полость шейки матки не дифференцируется. Данных за прорастание стенки мочевого пузыря и стенки прямой кишки не выявлено.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: МР картина заболевания шейки матки с распространением на тело матки и влагалище (IIIА стадия по FIGO).

Расширенная кольпоскопия для определения наиболее измененного участка шейки и его биопсии.

📕 Клинические рекомендации Рак шейки матки (сокращённый вариант)

Рак шейки матки (РШМ) – злокачественная опухоль, исходящая из слизистой оболочки шейки матки.

1.2 Этиология и патогенез

• раннее начало половой жизни
• ранние первые роды
• частая смена половых партнеров
• отказ от контрацептивов «барьерного» типа
• курение
• применение оральных контрацептивов
• иммуносупрессия.

1.3 Эпидемиология

• 15 427 новых случаев;
• доля в структуре ЗНО 5,3% (5 место);
• прирост с 2007 г. 12,2%;
• максимальный прирост в группе 15-39 лет – 22,3%;
• в структуре смертности от ЗНО 4,7% (8 место);
• 1-годичная летальность 17%;
• максимальная смертность группе 15-39 лет 21,1%.

1.4 Кодирование по МКБ 10

C53.8 Поражение шейки матки, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций

1.5 Классификация

1.5.1 Международная гистологическая классификация (ВОЗ, 4 изд., 2014 г.)

Плоcкоклеточные интраэпителиальные поражения (поражение плоского эпителия (SIL)):

• 8071/3 ороговевающий;
• 8072/3 неороговевающий;
• 8052/3 папиллярный;
• 8083/3 базалоидный;
• 8051/3кондиломатозный;
• 8051/3веррукозный;
• 8120/3 плоскоклеточно-переходноклеточный;
• 8082/3 лимфоэпителиальный;

• 8140/2 Аденокарцинома in situ;
• 8140/3 Аденокарцинома:
• 8140/3Эндоцервикальная аденокарцинома, обычный типа;
• 8480/3 Муцинозная:
• 8482/3 желудочного типа;
• 8144/3 кишечного типа;
• 8490/3 перстневидноклеточного типа;
• 8263/3 Виллогландулярная;
• 8380/3Эндометриоидная;
• 8310/3 Светлоклеточная;
• 8441/3Серозная;
• 9110/3Мезонефральная;
• 8574/3 Аденокарцинома смешанная с нейроэндокринной карциномой;

• 8560/3 Железисто-плоскоклеточный рак;
• 8015/3стекловидноклеточный рак;
• 8096/3 Аденобазальный рак;
• 8200/3 Аденокистозный рак;
• 8020/3 Недифференцированный рак
• Нейроэндокринные опухоли:
• Нейроэндокринные опухоли низкой степени злокачественности
• 8240/3карциноид;
• 8249/3 атипичный карциноид;

Нейроэндокринные опухоли высокой степени злокачественности

1.6 Стадирование

Диагноз устанавливается только на основании гистологического исследования.

РШМ стадируется клинически до начала специальной терапии и никогда не изменяется.

При затруднении точного определения стадии устанавливается более ранняя.

Морфологические находки при хирургии не изменяют клиническую стадию, но отмечаются в TNM.

Стадирование по классификации FIGO (2009г.) и TNM (7 изд, 2009г.)

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

Сбор жалоб и анамнеза для выявления факторов, влияющих на выбор тактики.

Дисплазия и преинвазивный РШМ не имеют патогномоничных клинических проявлений и диагностируются только морфологически.

• обильные водянистые бели (ранний признак)
• «контактные» кровянистые выделения из половых путей (ранний признак)
• ациклических кровянистых выделений в репродуктивный период (ранний признак)
• периодические или постоянные кровотечения в постменопаузе (ранний признак)
• боли, дизурия и затруднения дефекации при местно-регионарном распространении
• выделения из половых путей мутные, с неприятным запахом при присоединении бактериальной инфекции
• ректовагинальные и мочепузырновагинальные свищи
• метастазы в паховых и надключичных лимфоузлах
• отек одной из нижних конечностей.

2.2 Физикальное обследование:

2.3 Лабораторная диагностика

• Развернутый клинический анализ крови
• Развернутый биохимический анализ крови с показателями функции печени, почек
• Анализ крови на онкомаркер SCC (при плоскоклеточном раке)
• Исследование свёртывающей системы крови
• Общий анализ мочи.

2.4 Инструментальная диагностика

Биопсия всех подозрительных участков шейки матки, одной цитологии для диагноза недостаточно.

Расширенная кольпоскопия для определения наиболее измененного участка шейки и его биопсии.

УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза и шейно-надключичной области.

МРТ малого таза с контрастированием (точность определения глубины инвазии 71-97%)

КТ малого таза и забрюшинного пространства с контрастированием при невозможности МРТ.

ПЭТ или ПЭТ-КТ наиболее информативна для выявления метастазов.

Рентгенография костей скелета или остеосцинтиграфия при подозрении на метастазы.

МРТ или КТ головного мозга с контрастированием при подозрении на метастазы в ЦНС.

2.5 Иная диагностика

1. Гистологический тип опухоли;
2. Степень дифференцировки опухоли
3. Размеры опухоли;
4. Глубина инвазии опухоли
5. Толщина шейки матки в месте наибольшей инвазии опухоли
6. Опухолевые эмболы в кровеносных и лимфатических сосудах
7. Опухоль в крае резекции влагалища, параметриев, по границе резекции шейки матки (при конизации/ампутации или трахелэктомии)
8. Переход опухоли на влагалище
9. Опухолевое поражение параметрия справа, слева
10. Общее число удаленных и поражённых тазовых лимфоузлов справа, слева;
11. Общее число удаленных и поражённых лимфоузлов параметрия справа, слева
12. Общее число удаленных и поражённых поясничных лимфоузлов
13. Переход опухоли на тело матки
14. Метастатическое поражение яичников
15. Прорастание опухоли в стенку мочевого пузыря, прямой кишки (при выполнении экзентерации или резекции смежных органов)
16. Степень лечебного патоморфоза первичной опухоли и метастазов в лимфоузлах в случае предоперационной терапии.

Дополнительное обследование при подготовке к лечению:

• эхокардиография,
• холтеровское мониторирование,
• исследование ФВД,
• УЗДГ сосудов шеи и нижних конечностей,
• забор мазков с шейки матки и из канала шейки матки,
• забор аспирата из полости матки,
• цервикогистероскопия,
• раздельное диагностическое выскабливание полости мат­ки и цервикального канала,
• экскреторная урография,
• МРТ / КТ брюшной полости с контрастным усилением,
• ирригоскопия,
• колоноскопия,
• диагностическая лапароскопия,
• ренография,
• консультации специалистов (уролога, терапевта, эндокринолога, невролога и др.).

3. Лечение

3.1 Хирургическое лечение

Тяжелая дисплазия (CIN III) и внутриэпителиальный РШМ (рак in situ)

РШМ IA1 ст. (инвазия ≤ 3 мм и ≤7 мм по горизонтали)

• Конизация шейки матки с последующим выскабливанием оставшейся части цервикального канала и, по показаниям, полости матки.
• Экстирпации матки I типа при сопутствующей гинекологической патологии или отсутствии необходимости сохранения репродуктивной функции.
• Реконизация при дисплазии или клетках рака в краях резекции шейки матки или в соскобе из оставшейся части цервикального канала.
• При невозможности реконизации лечат как IB1 ст. РШМ.
• Модифицированная расширенная экстирпация матки II типа при глубине инвазии в строму до 3 мм, раковых эмболах в сосудах.

РШМ IA2 ст. (инвазия>3 мм и ≤ 5 мм и ≤ 7 мм по горизонтали)

• Модифицированная расширенная экстирпации матки II типа.
• ЛТ при противопоказаниях к хирургическому лечению.
• Широкая конизация шейки матки с экстраперитонеальной или лапароскопической тазовой лимфаденэктомией либо расширенная трахелэктомия тип II при необходимости сохранения детородной функции.

• Расширенная экстирпация матки III типа.
• ЛТ / химиолучевая терапия по радикальной программе.
• Комбинации операции с ЛТ достоверно увеличивает частоту осложнений, поэтому не показана.
• Обязательная поясничная лимфодиссекция при метастазах в тазовых лимфоузлах.

Группы риска прогрессирования после расширенной экстирпации матки:

• высокий – при одном факторе высокого риска (метастазы в ЛУ, поражение параметрия или опухоль в краях резекции влагалища) адъювантное ХЛТ с ЛТ + еженедельно цисплатин 40 мг/м 2 ; при метастазах в поясничных ЛУ – облучение расширенным полем
• промежуточный – при отсутствии факторов высокого риска, но при 2-х из 3-х факторов (инвазия более 1/3 миометрия шейки; инвазия сосудов; опухоль более 4 см) – адъювантная ЛТ.
• низкий –при отсутствии факторов высокого риска, но при 1 из 3 факторов (инвазия более 1/3 миометрия шейки; инвазия сосудов; опухоль более 4 см) адъювантное лечениене показано.

• Расширенная экстирпация матки III типа – стандарт.
• Поясничная лимфодиссекция при метастазах в тазовых лимфоузлах.
• Адъювантное лечение как при IB1 и IIА1 ст. РШМ.
• Облучение расширенным полем при метастазах в поясничных лимфоузлах.
• Химиолучевое лечение по радикальной программе: сочетанная ЛТ + еженедельно цисплатин 40 мг/м 2 – альтернатива экстирпации.
• Адъювантная гистерэктомия после химиолучевой терапии не рекомендуется.
• Неоадъювантная ХТ препаратами платины с последующей расширенной экстирпацией матки III типа – альтернатива стандарту.

• Химиолучевое лечение по радикальной программе не более 6-7 недель: сочетанная ЛТ + еженедельно цисплатин 40 мг/м2 – стандарт.
• Хирургического вмешательства при IIB ст. РШМ – 1 этап комбинированного лечения или после неоадъювантной ХТ при благоприятном прогнозе. При метастазах в ЛУ транспозиция яичников из зоны облучения.
• Экстраперитонеальная лимфаденэктомиия с последующим ХЛТ по радикальной программе при метастазах в тазовые и/или поясничные ЛУ.
• Облучение расширенным полем при метастазах в поясничных лимфоузлах.
• Альтернатива ХЛТ при IVA ст. – экзентерация малого таза и редко – передняя/задняя экзентерация.

Отдаленные метастазы (IVВ ст. РШМ)

Экзентерация малого таза и редко передняя/задняя экзентерация при центральном рецидиве:

Расширенная экстирпация матки после ЛТ/ХЛТ по радикальной программе, если размер рецидивной опухоли в шейке матки не превышает 2 см.
Паллиативное лечение при триаде – односторонние отек нижней конечности, ишиалгия и блок мочеточника в большинстве случаев диагностируется переход опухоли на стенку таза, не подлежащий хирургическому лечению.

3.2 Лучевое лечение

Конформная ЛТ – стандарт при проведении курса дистанционного облучения.

• первичную опухоль (при отсутствии хирургического этапа);
• параметральную область;
• крестцово-маточные связки;
• оптимальный уровень резекции влагалища – более 3 см от опухоли;
• группу тазовых лимфатических узлов;
• при отсутствии метастазов в подвздошных ЛУ облучаются группа наружных, внутренних подвздошных и запирательные лимфатические узлы;
• при метастазах в подвздошных и/или парааортальных ЛУ – верхняя граница поля достигать уровня L1–L2, или с учетом уровня поражения группы параортальных лимфатических узлов, соответственно, верхняя граница поля может достигать уровня Th12.

При микроскопических метастазах в региональных ЛУ при РОД 2 Гр достаточна СОД до 46 Гр.

При поражении региональных ЛУ увеличение СОД на 10-15 Гр в виде локального буста.

При облучении парааортальной областиIMRT и другие методологии конформного облучения помогают уменьшению дозовых нагрузок на кишечник и другие органы риска.

Конформное облучение (IMRT) при распространенных формах РШМ не заменяет брахитерапии.

Для конформного облучения и методологии IMRT определены:

Внутриполостное облучение (брахитерапия) – определяющий и обязательный этап лечения, проведение контактного облучения – основной прогностический фактор в локальном контроле РШМ.

Внутриполостное облучение проводят после полного курса ДГТ, при хорошей регрессии опухоли и формировании шейки – на 4-5 неделе облучения в дни, свободные от дистанционного облучения.

Методика сочетанной лучевой терапии по радикальной программе, СОД сочетанной ЛТ:

Конформная ЛТ малого таза и зон регионарного метастазирования СОД 46-50 Гр при РОД 2 Гр ежедневно 5 раз в неделю.

1. Внутриполостная лучевая терапия (на брахитерапевтических аппаратах): HDR ( 192 Ir, 60 Co)

Дозиметрическое планирование исходя из технического оснащения клиники:

Через 21–28 дней после хирургического вмешательства методика послеоперационной СЛТ:

1. ДГТ на ложе опухоли и зоны регионарного метастазирования РОД 2 Гр ежедневно 5 раз в неделю, СОД 46-50 Гр (4-польное, IMRT).
1. Внутриполостная лучевая терапия (на брахитерапевтических аппаратах): HDR ( 192 Ir, 60 Co) РОД 3–5 Гр. 2–3 раза в неделю, СОД 21–25 Гр.

3.3 Лекарственное лечение

АХТ при IB—IIВ ст. в группе высокого риска прогрессирования – цисплатин 40 мг/м 2 1 раз в неделю до 6 недель на фоне ЛТ.

ХЛТ по радикальной программе при IB—IVA ст. – цисплатин 40 мг/м 2 1 раз в неделю до 6 недель на фоне ЛТ.

Роль АХТ после химиолучевого лечения по радикальной программе не ясна, возможны на фоне ЛТ по радикальной программе цисплатин 40 мг/м 2 + гемцитабин 125 мг/м 2 еженедельно и 2 курса АХТ после окончания ЛТ цисплатин 50 мг/м 2 1 день + гемцитабин 1000 мг/м 2 1 и 8 дни с интервалом в 3 недели.

При IB2 и IIА2 (опухоль >4 см) и IIB ст. возможна 2-3 курса неоадъювантной ХТ: паклитаксел 175 мг/м² + цисплатин 75 мг/м² или карбоплатин AUC 6 в 1 день с интервалом 3 недели.

При IVВ ст. РШМ или при прогрессировании заболевания – системная ХТ до 6 курсов по режимам:

• цисплатин 50 мг/м 2 1 раз каждый 21 день (не проводится при анамнезе ХЛТ);
• цисплатин 50 мг/м 2 1 день + 5-фторурацил 500 мг/м 2 1-3 дни с интервалом в 21 день;
• паклитаксел 175 мг/м² + цисплатин 75 мг/м² 1 день с интервалом 3 недели, (при анамнезе ЛТ на малый таз возможна редукция цисплатина до 60 мг/м 2 и паклитаксела до 150 мг/м 2 , с последующим повышением при удовлетворительной переносимости);
• паклитаксел 175 мг/м 2 + карбоплатин AUC 5–6 1 день с интервалом 3 недели;
• цисплатин 50 мг/м 2 1 день + топотекан 0,75 мг/м 2 1– 3 дни с интервалом 3 недели;
• цисплатин 50 мг/м 2 1 день + ифосфамид 5000 мг/м 2 24-часовая инфузия с месной 400 мг/м 2 3 раза в день в 1 день каждые 3 недели;
• цисплатин 50 мг/м 2 1 день + гемцитабин 1000 мг/м 2 1 и 8 дни с интервалом 3 недели;
• цисплатин 40 мг/м 2 1 и 8 дни + иринотекан 60 мг/м 2 1 и 8 дни с интервалом 3 недели;
• паклитаксел 175 мг/м 2 1 день + топотекан 0,75 мг/м 2 1-3 дни с интервалом 3 недели (при невозможности применения платины).

Добавление к ХТ бевацизумаба 15 мг/кг с интервалом 3 недели до прогрессирования.

При прогрессировании РШМ на одной линии ХТ возможна 2-я линия:

• митомицин 7,5 мг/м 2 1 раз в 6 недели;
• иринотекан 125 мг/м 2 1, 8, 15 дни с интервалом 3 недели;
• гемцитабин 1000 мг/м 2 1, 8, 15 дни с интервалом 3 недели;
• доцетаксел 75 мг/м 2 с интервалом 3 недели;
• капецитабин 2500 мг/м 2 1-14 дни с интервалом 3 недели.

При интервале от последней ХТ более 6 месяцев возможны платиносодержащие режимы.

Возможно добавление бевацизумаба 15 мг/кг к режимам ХТ.

3.4 Лечение прогрессирования

При рецидиве в малом тазу (без отдаленных метастазов) с анамнезом ЛТ, возможны:

1. системная ХТ;
2. экзентерация малого таза;
3. симптоматическая терапия.

При рецидиве в малом тазу (без отдаленных метастазов) без ЛТ, возможны:

1. химиолучевая терапия;
2. экзентерация малого таза.

При прогрессировании РШМ (при наличии отдаленных метастазов) с анамнезом ХЛТ монотерапия цисплатином менее эффективна, чем комбинация цитостатиков.

4. Реабилитация

Общие принципы реабилитации после хирургических вмешательств и/или ХТ и/или ЛТ.

5. Профилактика

1 раз в 3 месяца в течение первых 2 лет, каждые 6 месяцев в течение 3-го и 4-го года, затем ежегодно:

ежегодно рентгенография органов грудной клетки;
при росте SCC, появлении жалоб или находок при гинекологическом осмотре или УЗИ – углубленное обследование (КТ/МРТ брюшной полости и малого таза, рентгенография/КТ грудной клетки).

Перед применением того или иного препарата необходимо проконсультироваться с доктором.

БАДы при Раке шейки матки

Злокачественную опухоль нижнего отдела матки называют рак шейки матки. Лечение данной патологии проводится с учетом формы и степени распространенности рака путем хирургического вмешательства, химиотерапии, лучевой терапии.

Заболевание в течение долгого времени протекает бессимптомно. Такие клинические признаки, как кровянистые выделения из влагалища в межменструальный период, отеки ног, нарушения дефекации и мочеиспускания, боли в крестце и животе появляются в момент, когда опухоль уже достаточно разрастается.

Препараты при раке шейки матки

Классификация рака шейки матки

В зависимости от вида клеток, покрывающих шейку матки, различают следующие виды рака:

По характеру роста опухоли рак шейки матки может быть:

В зависимости от степени развития злокачественного новообразования выделяют следующие стадии рака шейки матки:

2. Рак шейки матки 2 стадии. Опухоль начинает прорастать в пространство вокруг матки, но еще не переходит на стенку таза. Кроме этого, рак шейки матки 2 стадии распространяется на влагалище, но не задевает его нижнюю треть.

3. Рак шейки матки 3 стадии. Опухоль проникает в стенки таза, при проведении ректального исследования промежутка между стенкой таза и опухолью нет. Рак шейки матки 3 стадии также характеризуется тем, опухоль проникает в нижнюю часть влагалища. Появляются первые метастазы.

4. Рак шейки матки 4 стадии. Новообразование прорастает в прямую кишку, мочевой пузырь, выходит за область малого таза, появляются метастазы в отдаленных органах.

Причины рака шейки матки

Рак возникает после того, как здоровые клетки организма по невыясненным причинам перестают нормально функционировать и перерождаются в злокачественные новообразования.

Факторами, которые могут спровоцировать запуск механизма развития рака шейки матки, являются:

• ВПЧ;
• некоторые заболевания половых органов (хламидиоз, цитомегаловирусная инфекция, ВИЧ, генитальный герпес);
• стрессы;
• патологии шейки матки (эрозии, лейкоплакия, дисплазия);
• частая смена половых партнеров, незащищенный половой акт;
• нехватка в организме витаминов и других питательных веществ;
• слабый иммунитет;
• травмы матки;
• выскабливания, аборты;
• воздействие на организм человека химических токсинов и радиации.

Рак шейки матки: симптомы

На первых стадиях рак протекает бессимптомно. Первые видимые признаки появляются, когда рост опухоли усиливается. Чаще всего при данном виде рака наблюдаются маточные кровотечения и кровянистые выделения из влагалища в периоды, когда отсутствует менструация.

Пациенты также отмечают появление патологических выделений из наружных половых органов, которые могут быть прозрачными, водянистыми, желтоватыми. Когда опухоль начинает распадаться, выделения становятся гнойными, в ряде случаев имеют цвет «мясных помоев» и неприятный запах.

По мере прорастания опухоли в нервные сплетения или стенки таза появляются боли в крестце, животе, которые усиливаются во время полового акта. При появлении метастазов в тазовых лимфоузлах происходит сдавливание венозных сосудов, что приводит к отеку наружных половых органов и нижних конечностей.

Если новообразование прорастает в мочевой пузырь или кишечник, то развиваются расстройства мочеиспускания и стула, в кале появляются прожилки крови, в ряде случаев возникают свищи.

При сдавливании метастазами мочеточников возникает задержка мочи и формируется гидронефроз. К общим клиническим признакам данного вида рака относят снижение веса, слабость, лихорадку, повышенную утомляемость.

Диагностика рака шейки матки

Для постановки диагноза пациенту могут быть назначены следующие исследования:

1. Мазок на онкоцитологию (по Папаниколау). Это мировой стандарт диагностики рака шейки матки. При получении подозрительных или положительных результатов исследования назначаются дополнительные обследования.

2. Кольпоскопия. Проводится при помощи специального прибора, кольпоскопа, который позволяет тщательно изучить строение сосудов и клеток шейки матки. Это особенно важно на ранних стадиях рака, когда опухоль не видно при стандартном осмотре. На поздних стадиях необходимости в проведении кольпоскопии нет, опухоль прекрасно можно рассмотреть невооруженным глазом.

4. Выскабливание канала шейки матки. Проводится в случае, если кольпоскопия показала, что все в норме, а результаты цитологического исследования сомнительные или положительные.

5. УЗИ. Это простой, недорогой и безболезненный метод диагностики. Особенно информативным при диагностике данного вида рака является трансвагинальное исследование.

6. МРТ, КТ. Дополнительные методы исследования, при помощи которых оценивают состояние как пораженного органа, так и окружающих его тканей.

7.Методы выявления отдаленных метастазов. Обнаружить очаги метастазов в организме можно при помощи сцинтиграфии скелета, КТ органов брюшной полости, рентгенографии органов грудной клетки.

Рак шейки матки: лечение

Наилучший прогноз заболевание имеет, если лечение начато на ранних стадиях рака, когда опухоль не начала прорастать в окружающие ткани.

Для молодых женщин, которые еще планируют рожать, есть несколько вариантов лечения, при помощи которых доктор пытается сохранить матку (удаление шейки матки, криодеструкция опухоли, лазерное испарение, иссечение пораженного участка хирургическим путем).

Если опухоль уже начала прорастать в окружающие ткани, то производят удаление матки без придатков у женщин репродуктивного возраста и полное удаление матки и придатков и женщин в период менопаузы. Кроме этого проводится удаление близлежащих лимфоузлов.

Для более выраженного эффекта операция может быть дополнена лучевой терапией. Если опухоль разрослась настолько, что является неоперабельной, то единственным способом лечения является лучевая терапия. Если с ее помощью удается уменьшить размеры опухоли, то затем возможно проведение оперативного вмешательства.

При наличии метастазов в отдаленных органах единственным вариантом лечения является химиотерапия. Полное выздоровление пациентки возможно только на начальных стадиях заболевания.

После проведенного лечения пациентка должна каждые три месяца посещать гинеколога для взятия мазков и проведения кольпоскопии. Затягивание лечения и попытки самостоятельно избавиться от рака при помощи народных или иных методов приведет к тому, что время будет упущено и шансов на выживание останется крайне мало.

В нашем интернет магазине Вы можете приобрести следующие препараты для лечения рака шейки матки, которые можно использовать в составе комплексной терапии данного заболевания:

• Индол-3-Карбинол;
• Кордицепс китайский;
• Санта-Русь;
• Ункарин;
• Трансфер фактор классик;
• Трансфер фактор плюс;
• Трансфер Фактор Эдванс;
• Трансфер Фактор Кардио;
• Трансфер Фактор Глюкоуч;
• Кордицепс и ряд других.

Перед применением того или иного препарата необходимо проконсультироваться с доктором.

Профилактика рака шейки матки

Рак шейки матки, симптомы и способы лечения которого описаны выше, может быть предотвращен. Для снижения вероятности развития заболевания необходимо соблюдать следующие рекомендации:

Другие статьи из блога:

• Атрофия шейки матки при менопаузе препараты
• Рак ин ситу шейки матки отзывы
• Как выглядит шейка матки на ощупь
• Критический размер шейки матки при беременности
• Как не допустить рак шейки матки
• Канал влагалище и шейку матки
• Пессарий при выпадении шейки матки
• Может ли болеть киста шейки матки
• Как выглядит опухоль шейки матки
• Посткоагуляционный эндометриоз шейки матки

Источники и связанные статьи: