Прививка от рака шейки матки исследования

Риск инфицирования ВПЧ увеличивается с количеством половых партнеров. Секс с человеком, имевшим много половых партнеров до вас, также увеличивает риск
заражения. ВПЧ очень распространен — 70-80% людей были инфицированы хотя бы одним типом ВПЧ до 50 лет. Большинство из
них не испытывает симптомов и никогда не будет иметь проблем, связанных с ВПЧ. Однако у 10-20% женщин, инфицированных ВПЧ, вирус
не исчезает самостоятельно, что увеличивает риск развития дисплазии и рака шейки матки.

Хороший, плохой, злой: какие прививки защитят от рака шейки матки

ВПЧ — это группа вирусов, которые могут вызывать бородавки или рак шейки матки (РШМ). Они также могут стать причиной рака влагалища или вульвы — более редких типов рака у женщин. Кроме того, вирус папилломы человека вызывает рак анального канала, полости рта, гортани и глотки у мужчин и женщин.

ВПЧ передается при контакте кожи и слизистых, при половых контактах, к которым относятся в том числе оральный и анальный секс, а также контакт рук и половых органов. Презервативы — важное средство профилактики инфекций, передающихся половым путем — не обеспечивают полной защиты от ВПЧ, так как не покрывают всю кожу половых органов.

Риск инфицирования ВПЧ увеличивается с количеством половых партнеров. Секс с человеком, имевшим много половых партнеров до вас, также увеличивает риск
заражения. ВПЧ очень распространен — 70-80% людей были инфицированы хотя бы одним типом ВПЧ до 50 лет. Большинство из
них не испытывает симптомов и никогда не будет иметь проблем, связанных с ВПЧ. Однако у 10-20% женщин, инфицированных ВПЧ, вирус
не исчезает самостоятельно, что увеличивает риск развития дисплазии и рака шейки матки.

Существует более 100 типов ВПЧ. Порядковые номера, которые присваиваются разным типам, появляются по мере открытия новых вирусов. Все типы можно разделить на вирусы высокого и низкого онкогенного риска.

ВПЧ низкого риска не приводят к раку шейки матки, но вызывают бородавки — остроконечные наросты на половых органах. Наиболее распространены 6 и 11 типы — они вызывают до 90% бородавок.

ВПЧ высокого риска могут приводить к раку шейки матки. Около 70% случаев РШМ вызваны 16 и 18 типами. 31,
33, 45, 52 и 58 типы также относятся к ВПЧ высокого риска и добавляют еще 20% случаев РШМ. Некоторые другие
типы ВПЧ также вызывают рак шейки матки, но на их долю приходится меньшее количество случаев.

Самое эффективное средство профилактики ВПЧ-инфекции — вакцинация. Вакцины против ВПЧ безопасны и значительно снижают риск развития предраковых заболеваний шейки матки, что также должно привести к снижению случаев РШМ.

Гардасил-9 предотвращает заражение 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 и 58 типами. Эта вакцина не зарегистрирована в России.

Все вакцины против ВПЧ вводятся с помощью инъекции (укола) в плечо или бедро. Схема вакцинации, то есть количество инъекций зависит от возраста и иммунного статуса (ослаблен иммунитет или нет):

— Если вам 15 лет или меньше, то вакцина вводится дважды, с интервалом в 6 месяцев.

— Если вы старше 15-ти, то должны получить три инъекции — в ближайшее время, через 1-2 месяца и через 6 месяцев после первой инъекции.

— Люди с ВИЧ инфекцией или другими состояниями, снижающими иммунитет (первичные иммунодефициты, онкологические заболевания, состояние после трансплантации органов — прим. авт.), должны быть вакцинированы трижды, без учета возраста, по схеме, аналогичной предыдущей.

Национальный календарь прививок в России не включает вакцину против ВПЧ, то есть прививку нужно делать за свой счет. Практика других
стран, добавивших вакцину в национальный календарь (США, Канада, Аргентина, Бразилия, большинство стран Европы) схожа — мальчиков и девочек вакцинируют в
11-12 лет. Если человек не попал в государственную программу вакцинации, то прививку можно сделать до 26 лет. В США вакцинация
от ВПЧ разрешена до 45 лет.

Откуда такой разброс? В исследования вакцин включались пациентки 16-26 лет, поэтому данные об эффективности вакцины следуют из этой возрастной группы. Будет ли вакцина эффективна в старшем возрасте? Неизвестно, но в теории да, так как защищает человека от типов вируса, с которыми он еще не встречался. Однако убедительных данных на этот счет нет.

Польза от вакцины максимальная до встречи с вирусом. Вакцина не помогает избавиться от уже приобретенного ВПЧ и от его последствий. Однако если вы младше 26, имели генитальные бородавки или подтвержденный ВПЧ, вы также можете получить некоторую (хоть и меньшую) пользу от вакцинации.

Ученые до сих пор точно не знают, как долго сохраняется иммунитет после прививки. Тем не менее не существует доказательств, подтверждающих снижение защитных свойств вакцины со временем.

Вакцинированные женщины должны проходить скрининг. Это связано с тем, что вакцина не действует на ранее приобретенные типы вируса. Кроме того, вакцина защищает не от всех онкогенных типов ВПЧ. В странах, где вакцинация от ВПЧ включена в национальный календарь, программы скрининга работают в том же объеме.

После введения вакцины в месте инъекции могут появиться покраснение и отечность. Как и любой другой препарат, вакцина может стать причиной аллергической реакции, однако случается это крайне редко. Научных доказательств долгосрочных влияний вакцины на какие-либо функции организма нет.

Вакцина не рекомендована во время беременности, хотя данные о ее отрицательном влиянии на плод отсутствуют. В тех случаях, когда вакцинация проводилась
во время беременности (например, пациентка не знала, что ждет ребенка), факт вакцинации никак не влиял на исходы беременности. Если такое
случается, то следующую дозу вакцины необходимо отложить и сделать уже после родов.

Были изучены также иммуногенность и безопасность вакцины. Среди женщин в возрасте от 15 до 25 лет, которым вакцина была введена в соответствии с протоколом (когорта ATP — 87%), Церварикс обеспечил 92,9% защиту в отношении цервикальных предраковых (CIN 2+) поражений, ассоциированных с ВПЧ 16 или 18. Однако, в некоторых случаях, при выявленном раке шейки матки присутствовало больше онкогенных типов ВПЧ, включая 16 и 18 типы. Последующий анализ этой группы женщин показал отсутствие поражений, обусловленных 16 и 18 типами ВПЧ, продемонстрировав, 98,1%-ную эффективность.

Вакцинопрофилактика рака шейки матки: новые клинические данные Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

Аннотация научной статьи по наукам о здоровье, автор научной работы — Намазова-баранова Лейла Сеймуровна

Рак шейки матки является одной из основных причин смерти среди больных злокачественными опухолями. Более 40% случаев данной патологии диагностируются на поздних стадиях. Этиологическим фактором развития рака шейки матки является персистенция штаммов вируса папилломы человека (ВПЧ) высокого онкогенного риска. В настоящее время единственным доступным методом профилактики болезней, обусловленных ВПЧ, является вакцинация. В статье представлены результаты мультицентрового международного двойного слепого рандомизированного исследования эффективности вакцины против ВПЧ (PATRICIA Papilloma Trial against Cancer in young Adults) III фазы, включавшего более 18 тыс. женщин в возрасте от 15 до 25 лет, из 14 стран Европы, Азии, Латинской и Северной Америки.

Похожие темы научных работ по наукам о здоровье , автор научной работы — Намазова-баранова Лейла Сеймуровна

Vaccinoprophylaxis of cervical cancer: new clinical data

Cervical cancer is one of the main causes of death in the patients with malignant tumors. Over 40% of cases involving this pathology are diagnosed at advanced stages. The etiological agent causing the development of cervical cancer is the persistence of Human papillomavirus (HPV) strains with high oncogenic risk. Currently the only available method of preventing HPV-caused diseases is vaccination. The article describes the results of Phase III multi-site doubt blind randomized research into the efficacy of vaccine against HPV (PATRICIA Papilloma Trial against Cancer in young Adults), involving over 18,000 women aged 15 to 25 years from 14 countries in Europe, Asia, Latin and North Americas.

Текст научной работы на тему «Вакцинопрофилактика рака шейки матки: новые клинические данные»

Вакцинопрофилактика рака шейки матки: новые клинические данные

Намазова-Баранова Лейла Сеймуровна, доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора Центра по научной работе, директор НИИ профилактической педиатрии и восстановительного лечения НЦЗД РАМН, заведующая кафедрой аллергологии и клинической иммунологии ФППО педиатров ММА им. И.М. Сеченова

Адрес: 119991, Москва, Ломоносовский проспект, д. 2/62, тел.: (499) 783-27-93 Статья поступила: 24.08.2009 г., принята к печати: 02.11.2009 г.

Рак шейки матки является одной из основных причин смерти среди больных злокачественными опухолями. Более 40% случаев данной патологии диагностируются на поздних стадиях. Этиологическим фактором развития рака шейки матки является персистенция штаммов вируса папилломы человека (ВПЧ) высокого онкогенного риска. В настоящее время единственным доступным методом профилактики болезней, обусловленных ВПЧ, является вакцинация. В статье представлены результаты мультицентрового международного двойного слепого рандомизированного исследования эффективности вакцины против ВПЧ (PATRICIA — Papilloma Trial against Cancer in young Adults) III фазы, включавшего более 18 тыс. женщин в возрасте от 15 до 25 лет, из 14 стран Европы, Азии, Латинской и Северной Америки. Ключевые слова: рак шейки матки, вирус папилломы человека, вакцинопрофилактика.

Рак шейки матки (РШМ) — вторая наиболее распространенная онкологическая патология у женщин после рака молочной железы [1, 2]. Ежегодно в мире диагностируется 493 000 новых случаев инвазивного рака шейки матки и регистрируется 274 000 летальных исходов [1, 3]. Большинство случаев рака шейки матки (до 83%) встречается в странах, где отсутствуют программы организованного скрининга, и, как правило, они заканчиваются летальным исходом [3].

В странах Центральной и Восточной Европы, а также в бывших республиках СССР, которые стали независимыми государствами, уровень заболеваемости в расчете на 100 000 женщин в возрасте от 15 до 65 лет (показатель стандартизован по возрасту/полу, в отличие от расчета заболеваемости на 100 000 тысяч всего населения) чрезвычайно высок в своей географической группе (страны Европы). Так, в России этот показатель составил 17,2 в 2002 г. [1].

На рис. 1 представлена заболеваемость женщин раком шейки матки в Российской Федерации в зависимости от возраста.

Средний возраст больных раком шейки матки составляет 54,6 лет. В Российской Федерации от данной патологии ежегодно умирает более 6 000 женщин (4,7% всех больных злокачественными опухолями). По информации официальной статистики в 2004 г. средний возраст умерших от рака шейки матки женщин составил 59 лет. Однако не может не насторожить тот факт, что в возрасте от 15 до 40 лет рак шейки матки является одной из основных причин смерти среди больных злокачественными опухолями (15% случаев), занимая второе место после рака молочной железы. Среди женщин старшего возраста картина несколько иная. Так, среди умерших в возрасте 40-54 лет доля больных раком шейки матки составляет 8,6%, занимая, таким образом, 4-е ранговое место после рака молочной железы, рака желудка и колоректального рака [1].

Scientific Center of Children's Health, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow

Vaccinoprophylaxis of cervical cancer: new clinical data

Cervical cancer is one of the main causes of death in the patients with malignant tumors. Over 40% of cases involving this pathology are diagnosed at advanced stages. The etiological agent causing the development of cervical cancer is the persistence of Human papillomavirus (HPV) strains with high oncogenic risk. Currently the only available method of preventing HPV-caused diseases is vaccination. The article describes the results of Phase III multi-site doubt blind randomized research into the efficacy of vaccine against HPV (PATRICIA — Papilloma Trial against Cancer in young Adults), involving over 18,000 women aged 15 to 25 years from 14 countries in Europe, Asia, Latin and North Americas.

Key words: cervical cancer, human papillomavirus, vaccinal prevention.

В последние годы регистрируется некоторое увеличение числа больных с далеко зашедшими стадиями рака шейки матки. Более 40% случаев данной патологии диагностируются на поздних стадиях, что существенно влияет на прогноз выживаемости и эффективность проводимого лечения [4] (табл.).

Столь высокий удельный вес запущенных стадий заболевания в значительной степени связан с пока еще низким уровнем организации эффективных профилактических программ [4].

Доказано, что необходимым этиологическим фактором развития рака шейки матки, независимо от его гистологического типа, является персистирующая инфекция штаммов вируса папилломы человека (ВПЧ) высокого онкогенного риска 6.

По меньшей мере 30 типов вируса папилломы человека способны инфицировать слизистую генитального тракта. Из них 15 типов ВПЧ классифицируются как онкогенные (или генотипы высокого риска) [10].

Вакцинация как способ предотвращения инфицирования и персистенции ВПЧ-инфекции

Доказательство того, что рак шейки матки является последствием ВПЧ-инфекции высокого онкогенного риска, поставило его в ряд болезней, развитие которых можно предотвратить с помощью вакцинации. Активная иммунизация как способ предотвращения инфицирования и персистенции ВПЧ-инфекции, имеет неоспоримое преимущество перед другими способами профилактики рака шейки матки. В странах с недостаточно развитой системой организованного скрининга данной патологии, к каким относится и Россия, вакцинопрофилактика рака шейки матки играет особенно важную роль в снижении количества случаев инвалидности и летальных исходов этой болезни.

Создание профилактических вакцин было направлено против наиболее распространенных онкогенных штаммов вируса папилломы человека во всех регионах мира. По данным эпидемиологических исследований ВПЧ 16 и 18 типов обусловливают до 70% случаев рака шейки матки во всем мире [8, 11], что послужило основанием для включения их в состав профилактических вакцин. Следующими по распространенности являются 45, 31 и 33 типы ВПЧ, обусловливающие около 10% случаев рака шейки матки в мире [11]. Вирусы папилломы человека 16, 18, 45 и 31 типов обусловливают более чем 90% случаев [11] аденокарциномы — наиболее трудно диагностируемого рака шейки матки с неблагоприятным прогнозом, поражающего, главным образом, молодых женщин. Несмотря на то, что первые вакцины для профилактики рака шейки матки появились сравнительно недавно, на сегодняшний день они зарегистрированы в более чем 100 странах. Национальные и региональные программы иммунизации направлены на достижение максимального охвата девочек-подростков [12].

В России (и в мире) в настоящее время доступны две вакцины для профилактики предраковых поражений и РШМ, обусловленных наиболее распространенными онкогенны-ми типами вируса папилломы человека 16 и 18 типов — Церварикс (ГлаксоСмитКляйн Байолоджикалс, Бельгия)

Рис. 1. Повозрастная заболеваемость раком шейки матки в Российской Федерации [4]

и Гардасил (Мерк&Ко, США), который дополнительно обеспечивает профилактику генитальных кондилом, обусловленных ВПЧ 6 и 11 типов (низкого онкогенного риска). Обе вакцины продемонстрировали эффективность в отношении ВПЧ-инфекции, обусловленной 16 и 18 типом. Длительность персистенции защитных антител составила более 7 лет для Церварикса (промежуточный анализ) [10] и 5 лет для Гардасила (финальный анализ) 12. Опубликованные недавно результаты крупномасштабного исследования эффективности вакцины Церварикс, содержащей антигены вируса папилломы человека 16 и 18 типов, усиленные адъювантной системой AS04, показали клинически значимые результаты в отношении профилактики не только поражений, обусловленных ВПЧ 16/18, но также и в отношении поражений, вызванных онкоген-ными типами ВПЧ, не входящими в состав вакцины (феномен перекрестной защиты) [17].

Мультицентровое исследование эффективности вакцины Церварикс HPV 008 (PATRICIA — Papilloma Trial against Cancer in young Adults) III фазы — двойное слепое рандомизированное наблюдение, включало обследование 18 644 женщин в возрасте от 15 до 25 лет, из 14 стран Европы, Азии, Латинской и Северной Америки. Участники исследования были рандомизированы в две группы: I — пациентки, вакцинированные Цервариксом и II — группа контроля (получившие вакцину Хаврикс). Обе вакцины были введены по схеме 0-1-6 мес. Каждые 6 мес у всех участниц исследования производился забор цервикальных мазков. Цитологическая оценка проводилась ежегодно (или чаще, если было необходимо по протоколу). ДНК ВПЧ тесты собирались каждые 6 мес для определения типа ВПЧ в образцах.

Участницы исследования были рандомизированы на следующие когорты:

• TVC (общая вакцинированная когорта) — женщины, получившие, по крайней мере, одну дозу вакцины, а также те, у кого имелись серологические или цитологические доказательства наличия ВПЧ-инфекции (груп-

Таблица. Распределение первично выявленных больных раком шейки матки по стадиям заболевания (%)

па вакцины — 9 319, группа контроля — 9 325). Эта когорта представляла реальную популяцию молодых сексуально активных женщин;

• ATP-E (когорта «согласно протоколу») — женщины, которые соответствовали всем критериям включения и получили все три дозы вакцины (группа вакцины — 8 093; группа контроля — 8 069);

• TVC-naive (общая вакцинированная «наивная» когорта) — женщины, получившие, по крайней мере, одну дозу вакцины, ВПЧ-наивные пациентки, т. е. молодые девушки до начала половой жизни (группа вакцины — 5 822; группа контроля — 5 819).

Первичной целью исследования была оценка эффективности вакцины Церварикс в отношении предраковых поражений (CIN (цервикальная интраэпителиальная неоплазия), 2+) обусловленных ВПЧ 16 и 18 типа (вакцинными типами). Вторичные цели исследования включали оценку эффективности в отношении:

• CIN 2+, ассоциированных с типами ВПЧ, не включенными в состав вакцины;

• CIN 2+ в целом, независимо от типов ВПЧ, обнаруженных в очаге цервикального поражения;

• CIN 3+ (предраковых поражений высокой степени), обусловленных ВПЧ 16 и 18 типов.

Были изучены также иммуногенность и безопасность вакцины. Среди женщин в возрасте от 15 до 25 лет, которым вакцина была введена в соответствии с протоколом (когорта ATP — 87%), Церварикс обеспечил 92,9% защиту в отношении цервикальных предраковых (CIN 2+) поражений, ассоциированных с ВПЧ 16 или 18. Однако, в некоторых случаях, при выявленном раке шейки матки присутствовало больше онкогенных типов ВПЧ, включая 16 и 18 типы. Последующий анализ этой группы женщин показал отсутствие поражений, обусловленных 16 и 18 типами ВПЧ, продемонстрировав, 98,1%-ную эффективность.

Исследование показало, что изучаемая вакцина обеспечивает значимую перекрестную защиту в отношении предраковых изменений, обусловленных типами ВПЧ, помимо 16 и 18. Данный эффект обеспечивается, главным образом, защитой от ВПЧ 31, 33 и 45 типов. Так, эффективность в отношении CIN 2+, обусловленного ВПЧ 45 типа, составила 100%, обусловленного ВПЧ 31 типа — 92% и ВПЧ 33 типа — 51,9%. Эта защита обусловливает дополнительно от 11 до 16% защиты к той, которую обеспечивает вакцина против 16 и 18 типов ВПЧ. Как уже отмечалось выше, значимость ВПЧ 16, 18 и 45 типов очень высока, поскольку они обусловливают до 90% случаев аденокарциномы [11], — наиболее трудно диагностируемого рака, встречающегося, главным образом, у молодых женщин [18,19]. Аденокарцинома составляет 10-20% всех случаев цервикального рака [20].

Эффективность в отношении поражений высокой степени(CiN 3+)

У женщин в возрасте от 15 до 25 лет, привитых по протоколу, вакцинация в I группе обеспечила 80% защиты в отношении цервикальных предраковых поражений высокой степени (CIN 3+), ассоциированных с ВПЧ 16 или 18. Последующий анализ той же когорты, где были исключены цервикальные поражения, обусловленные 16 и 18 типами ВПЧ, показал, что вакцина имела 100%-ную эффективность в отношении цервикальных предраковых поражений высокой степени (CIN 3+), обусловленных этими типами ВПЧ.

Уровень серьезных нежелательных явлений в I группе был сходен с контрольной.

Конечные результаты широкомасштабного исследования эффективности изучаемой вакцины не только продемонстрировали высокий уровень защиты в отношении ВПЧ 16 и 18, но также показали перекрестную защиту против ВПЧ 31, 33 и 45 типов — трех наиболее распространенных онкогенных штаммов после 16 и 18 типов. Полученные результаты кросс-защиты вакцины показали возможность снижения количества цервикальных интра-эпителиальных неоплазий выше ожидаемого.

Результаты первого сравнительного исследования имму-ногенности и безопасности двух лицензированных вакцин Церварикс и Гардасил HPV 010 были представлены на международном конгрессе по папилломавирусной инфекции (IPvC) в Мальмё (Швеция) в мае 2009 г. [21]. В исследовании проводилась оценка уровня нейтрализующих антител и В клеток памяти — ключевых критериев оценки эффективности вакцин в отношении длительной защиты женщин от рака шейки матки. Различия в клинической эффективности двух вакцин не могут быть установлены еще в течение многих лет. Хотя не выявлена корреляция между защитой и титром нейтрализующих антител, существует мнение, что антитела, вырабатываемые в процессе иммунного ответа на вакцинацию, помогут предсказать длительность защиты.

Исследование HPV 010 III фазы рандомизированное, наблюдательное, слепое проводилось у 1 106 здоровых женщин в возрасте от 18 до 45 лет в 40 центрах США. Использовалась трехдозовая схема вакцинации. I группа женщин получила вакцину Церварикс, II-я группа — Гардасил. Каждая из групп была стратифицирована по возрасту (18-26, 27-35, 36-45). Для того, чтобы женщины не знали, какую вакцину получают, вводилась доза плацебо в месяц 2 в I группе и в месяц 1 во II группе. Заключительный анализ был сделан через 7 мес наблюдения за вакцинированными женщинами (т. е. через месяц после введения последней дозы вакцины). Планируется провести последующее наблюдение до 24 мес.

Для оценки иммуногенности вакцин был использован метод, разработанный Американским Институтом Рака США (NCI) [22] — реакция нейтрализации псевдовириона (PBNA), который является независимым объективным анализом. В отличие от иммуноферментного анализа (ELISA) данный метод является более специфичным и определяет только антитела, способные связать ВПЧ 16 или ВПЧ 18 типа, т. е. функциональные анититела, в то время как антитела не к ВПЧ и к ВПЧ 16 и 18 типа (не являющиеся нейтрализующими) не определяются и не влияют на результаты анализа [23].

В общей вакцинированной когорте (TVC) (женщины, получившие ^ 1 дозы), во всех возрастных группах (от 18 до 45 лет), Церварикс продемонстрировал значительно более высокий уровень нейтрализующих антител по сравнению с вакциной Гардасил в отношении как ВПЧ 16, так и 18 типа (p < 0,0001). В когорте «согласно протоколу» (ATP) (ДНК ВПЧ серонегативные до начала вакцинации, получившие все 3 дозы вакцины), средний геометрический титр нейтрализующих антител, измеренных с помощью реакции нейтрализации псевдовириона, к 7 мес были в 2,3-4,8 раз выше (в зависимости от возрастной когорты) по ВПЧ-16 и в 6,8-9,1 раз выше по ВПЧ-18 для I группы по сравнению со II во всех возрастных когортах.

На рис. 2 показаны результаты сравнения иммуногенности вакцин у женщин от 18 до 26 лет.

Уровень B клеток памяти у пациенток (женщины с определяемым уровнем B-клеток памяти) был в 2,7 раз выше в группе I группе по сравнению со II как в отношении ВПЧ 16, так и в отношении ВПЧ 18 (p < 0,0001). Хотя клиническая значимость В клеток памяти в данном исследовании не определялась, уровень В клеток памяти является

Высокий уровень антител к вирусам папилломы человека 16 и 18 типа сохраняется более 6 лет*

Diane M Harper Prophylactic human papillomavirus vaccines to prevent cervical cancer review of the Phase II and III trials.

вакцина рекомбинантная адсорбированная против вируса папилломы человека, содержащая адъювант АБ04

Регистрационный номер: ЛСР-006423/08 от 11.08. 08 Лекарственная форма: суспензия для внутримышечного введения 0,5 мл – I доза.

Церварикс®- вакцина против вируса папилломы человека, представляющая собой смесь вирусоподобных частиц рекомбинантных поверхностных белков ВПЧ типов 16 и 18, действие которых усилено с помощью адъювантной системы АБ04 Состав: Одна доза вакцины (0,5 мл) содержит:

Активные компоненты: 1_1 протеин вируса папилломы человека типа 16 (ВПЧ-161_1) – 20 мкг; 1_1 протеин вируса папилломы человека типа 18 (ВПЧ-181_ I) – 20 мкг Ьспомогательные вещества: 3-0-дезацил-4’-монофос-фориллипид А – 50 мкг, алюминия гидроксид – 0,5 мг, натрия хлорид – 4,4 мг, натрия дигидрофосфата дигидрат – 0,624 мг, вода для инъекций – до 0,5 мл

Фармакотерапевтическая группа: вакцина против вируса папилломы человека.

Иммуногенность вакцины: Полный курс вакцинации (по схеме 0-1-6 месяцев) приводит к образованию специфических антител против ВПЧ-16 и ВПЧ-18, определявшихся у 100% вакцинированных через 18 месяцев после введения последней дозы вакцины в возрастных группах от 10 до 25 лет Показания к применению

• Профилактика рака шейки матки у женщин от 10 до 25 лет

• Профилактика острых и хронических инфекций, вызываемых ВПЧ, клеточных нарушений, включающих развитие атипичных плоских клеток неясного значения (АБС-иБ), интраэпителиальных цервикальных неоппазий (ОЫ), предраковых поражений (С11\12+), вызываемых онкогенными вирусами папилломы человека (ВПЧ) у женщин от 10 до 25 лет.

• Повышенная чувствительность к любому из компонентов вакцины.

• Реакции повышенной чувствительности на предшествующее введение Церварикса®.

Введение Церварикса® должно быть отложено у лиц с острым лихорадочным состоянием, вызванным в том числе обос-

Йением хронических заболеваний, редостережения Церварикс® должен с осторожностью применяться при тромбоцитопении или нарушениях свертывающей системы крови.

В настоящее время нет данных о возможности подкожного введения Церварикса®. Маловероятно, что Церварикс® может вызвать регрессию поражений, а также предотвратить прогрессирование заболевания, вызванного ВПЧ-16 и/или ВПЧ-18, имевшегося до начала вакцинации, в связи с чем применение вакцины с этой целью не показано.

В связи с возможностью развития в редких случаях анафилактической реакции, привитые должны находиться под медицинским наблюдением в течение 30 минут, а процедурные кабинеты должны быть обеспечены средствами противошоковой терапии.

У пациентов с иммунодефицитными состояниями, например, при ВИЧ-инфекции, адекватный иммунный ответ может быть не достигнут

Способ введения: Церварикс® вводится внутримышечно, в область дельтовидной мышцы. Церварикс® ни при каких обстоятельствах нельзя вводить внутривенно или внутрикожно. Схемы вакцинации: Рекомендуемая разовая доза для девочек старше 10 лет и женщин составляет 0,5 мл. Схема первичной иммунизации включает введение трех доз вакцины. Оптимальной схемой является: 0—1—6 месяцев.

Необходимость ревакцинации к настоящему времени не установлена.

В контролируемых исследованиях вакцины Церварикс® наиболее часто регистрировалась боль в месте инъекции. Нежелательные реакции, приведенные ниже, сгруппированы по системам органов и частоте встречаемости: очень

часто > 10%, часто – от I% до 10%, иногда – от 0,1% до \%, редко – от 0,01% до <0,1%, очень редко, включая отдельные сообщения <0,01%

Со стороны нервной системы: очень часто – головная боль, иногда головокружение.

Со стороны желудочно-кишечного тракта: часто – тошнота, рвота, диарея, боли в области живота.

Со стороны кожи и ее придатков: часто – зуд, сыпь, крапивница.

Со стороны костно-мышечной системы и соединительной ткани: очень часто миалгия, часто – артрапгия, редко – мышечная слабость.

Инфекционные осложнения: иногда – инфекции верхних дыха-тельных путей.

Со стороны организма в целом и связанные с местом введения: очень часто – чувство усталости, местные реакции, включающие боль, покраснение, припухлость; часто -лихорадка (2»38°С); иногда – прочие реакции в месте введения, включающие уплот-нение, снижение местной чувствительности, зуд.

Вакцинацию Цервариксом® во время беременности рекомендуется отложить и проводить ее после родов.

Исследования на животных показали, что возможно выделение антител к антигенам вакцины с молоком.

Не замораживать. Хранить в недоступном для детей месте. Срок годности: 3 года

«ГлаксоСмитКляйн Байолоджикапз С А», Бельгия/ GlaxoSmithKline Biologicals SA, Belgium

Более подробную информацию можно получить в ЗАО «ГлаксоСмитКляйн Трейдинг» по адресу: 121614, Москва, ул. Крылатская, дом 17, корп. 3, эт. 5; Бизнес-Парк «Крылатские Холмы»

Тел. (495) 777 89 00; факс: (495) 777 89 01 • www.glaxosmrthkline.ru

Вакцина рекомбинантная адсорбированная против вируса папилломы человека

Рис. 2. Средний геометрический титр (СГТ) нейтрализующих антител к ВПЧ-16 и ВПЧ-18 в группе женщин 18-26 лет (АТР-когорта)

важным показателем длительном защиты вакцины против рака шейки матки [24].

В исследовании также проводилась оценка уровня антител к вирусу папилломы человека 16 и 18 типов в цервико-вагинальном секрете, т. е. непосредственно в месте про-

никновения ВПЧ. Оценка проводилась методом реакции нейтрализации псевдовириона, как и определение уровня антител в сыворотке крови. Количество нейтрализующих антител в цервиковагинальном секрете было выше в I группе по сравнению со II как по ВПЧ 16 (81,3 и 50,9%, соответственно), так и по ВПЧ 18 (33,3 и 8,8%, соответственно) к 7-му месяцу после начала вакцинации в АТР-когорте.

Обе вакцины продемонстрировали приемлемый профиль безопасности с высоким уровнем приверженности схеме вакцинации (т. е. большинство женщин были привиты всеми тремя дозами вакцины). Количество выявленных нежелательных симптомов было выше в I группе вакцины, наиболее распространенными были реакции в месте инъекции. Результаты, полученные более чем за пятилетний период последующего наблюдения, показали, что Церварикс и Гардасил имеют сходную эффективность в отношении вирусологических клинически значимых конечных точек как по ВПЧ 16, так и по ВПЧ-18.

На сегодняшний день вопросы длительности защиты, которую обеспечивает ВПЧ-вакцинация, а также охват актуальных штаммов вируса папилломы человека являются одними из наиболее часто задаваемых специалистами здравоохранения. Новые данные иммуногенности и клинической эффективности вакцины Церварикс позволяют найти ответ на эти и многие другие вопросы.

cancer incidence, mortality and prevalence worldwide. IARC CancerBase No. 5 version 2.0. — Lyon: IARC Press, 2004.

2. Parkin D. M., Bray F. Chapter 2: the burden of HPV-related cancers // Vaccine. — 2006. — V. 21; 24, Suppl. 3. — S11-25.

3. Parkin D. M., Bray F., Ferlay J. et al. Global cancer statistics, 2002 // CA Cancer J. Clin. — 2005. — V. 30; 55 (2). — Р. 74-108.

4. Профилактика рака шейки матки (Руководство для врачей). — М.: МЕДпресс-информ, 2007. — С. 7.

papillomavirus and cervical cancer. Lancet. — 2007. — V. 370

6. Williamson A. L., Passmore J.A., Rybicki E. P. Strategies

for the prevention of cervical cancer by human papillomavirus vaccination // Best. Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. — 2005. — V. 19 (4). — Р. 531-544.

7. Clifford G. M., Rana R. K., Franceschi S.etal. Human papillomavirus genotype distribution in low-grade cervical lesions: comparison by geographic region and with cervical cancer // Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. — 2005. — V. 14 (5). — Р 1157-1164.

8. Munoz N., Bosch F. X., Castellsague X. et al. Against which human papillomavirus types shall we vaccinate and screen? The international perspective // Int. J. Cancer. — 2004. — V. 20; 111 (2). — Р. 278-285.

9. Clifford G. M., Gallus S., Herrero R. et al. Worldwide distribution of human papillomavirus types in cytologically normal women in the International Agency for Research on Cancer HPV prevalence surveys: a pooled analysis // Lancet. — 2005. — V. 366 (9490). — Р 991-998.

10. Munoz N., Bosch F.X., de Sanjose S. et al. Epidemiologic classification of human papillomavirus types associated with cervical cancer // N. Engl. J. Med. — 2003. — V. 348. — Р 518-527.

11. Bosch F. X., Burchell A. N., Shiffman M. et al. Epidemiology and Natural History of Human Papillomavirus Infections and Type-Specific Implications in Cervical Neoplasia // Vaccine. — 2008. — 26S. — K1-K16.

12. Wright T. C., Huh W. K., Monk B. J. et al. Age considerations when vaccinating against HPV // Gynecol. Oncol. — 2008. — V. 109. — S40-47.

13. De Caravallo N., Robeli-Martins C. et al. Immunogenicity and safety of HPV 16/18 AS04-adjuvanted vaccine up to 7,3 years. Abstract presented at 25th IPvC. Malmo, Sweden, 2009. — May 8-14.

14. Villa L. L., Costa R. L., Petta C. A. et al. Prophylactic quadrivalent human papillomavirus (types 6, 11, 16, and 18) L1 virus like-

particle vaccine in young women: a randomized double-blind placebo-controlled multicentre phase II efficacy trial // Lancet Oncol. — 2005. — V. 6 (5). — R 271-278.

15. Villa L. L., Costa R. L., Petta C. A. et al. High sustained efficacy of a prophylactic quadrivalent human papillomavirus types 6/11/16/18 L1 virus-like particle vaccine through 5 years of follow-up // Br. J. Cancer. — 2006. — V. 95 (11). — R 1459-1466.

16. Future II Study Group. Quadrivalent vaccine against human papillomavirus to prevent high-grade cervical lesions // N. Engl. J. Med. — 2007. — V. 356 (19). — R 1915-1927.

17. Paavonen J., Naud P., Salmeron J. et al. Efficacy of human papillomavirus (HPV)-16/18 AS04-adjuvaned vaccine against cervical cancer infection and precancer caused by oncogenic HPV types (PATRICIA): final analysis of a double-blind, randomized study in young women // Lancet. — 2009. Published online July 7, 2009.

18. Castellsague X. et al. Worldwide Human Papillomavirus Etiology of Cervical Adenocarcinoma and Its Cofactors: Implications for Screening and Prevention // Journal of the National Cancer Institute. — 2006. — V. 98 (5). — R. 303-315.

19. Bulk S. et al. Incidence and survival rate of women with cervical cancer in the Greater Amsterdam area // British Journal of Cancer. — 2003. — V. 89. — 834-839.

20. American Cancer Society accessed on 3 July 2009 at http://www.cancer.org/docroot/CRI/content/CRI_2_4_1X_What_ is_cervical_cancer_8.asp.

21. Einstein M. et al. Comparative evaluation of immunogenicity of two prophylactic human papillomavirus vaccines. Abstract presented at the 25th International Papillomavirus Conference (IPvC) 8-14 May 2009. — Malmo, Sweden.

22. Pastrana D. V., Buck C. B., Pang Y. Y. et al. Reactivity of human sera in a sensitive, high-throughput pseudovirus-based papillomavirus neutralization assay for HPV16 and HPV18 // Virology. — 2004. — V. 321. — R. 205-216.

23. Dessy F. J., Giannini S. L., Bougelet C. A. et al. Correlation between direct ELISA, single epitope-based inhibition ELISA and pseudovirion-based neutralization assay for measuring anti-HPV-16 and anti-HPV-18 antibody response after vaccination with the AS04-adjuvanted HPV-16/18 cervical cancer vaccine // Hum. Vaccin. — 2008. — V. 4.

24. Einstein M. N., Baron M., Levin M. J. et al. Comparison of the immunogenicity and safety of Cervarix and Gardasil human papillomavirus (HPV) cervical cancer vaccines in healthy women aged 18-45 // Human Vaccines. — 2009. — V. 5 (10). — R. 1-15.

Данная статья опубликована при финансовой поддержке компании ГлаксоСмитКляйн.

– Строгих показаний для сдачи анализа на ВПЧ нет, так как он информативен только в комплексе с другими видами исследований. Женщинам до 30 лет его рекомендуется делать при видимых изменениях на шейке матки и при плохих результатах цито­логического исследования, проводимого 1 раз в 3 года в рамках диспансеризации. Женщинам старше 30 лет 1 раз в 3 года желательно проводить ­одновременное исследование – сдавать цитологию (лучше жидкостную, она более информативна) и анализ на ВПЧ (лучше методом ПЦР).

Гинеколог: «Прививка от ВПЧ защитит от 10% заболеваний раком»

Каждый день рак шейки матки убивает 17 женщин в нашей стране. В том числе совсем молодых. А ведь есть способ навсегда изменить эту страшную статистику: просто прививаться против ВПЧ ­(вируса папилломы человека), который в 80% случаев и вызывает эту болезнь.

Наш эксперт – врач-гинеколог, доцент, заместитель директора по учебно-методической работе Межрегионального центра дополнительного профессионального образования, представитель Гильдии специалистов по инфекциям, передаваемым половым путём (IUSTI), на Урале, эксперт РФ по папилломавирусной инфекции, доктор медицинских наук Ирина Кононова.

Вирус-убийца

Елена Нечаенко, «АиФ Здоровье»: Считается, что ВПЧ есть у большинства людей. Но если заражены все, то, может, и опасности большой этот вирус не представляет?

Ирина Кононова: Действительно, ВПЧ – самая распространённая инфекция, передаваемая половым путём (более 660 млн человек в мире ею заражены). В молодом возрасте распространённость вируса наи­более высока. И несмотря на то что у половины инфицированных вирус сам выводится из организма, у второй половины он вызывает ряд опаснейших заболеваний.

– То есть не один только рак шейки матки связан с этой инфекцией?

– По данным Всемирной организации здравоохранения, ВПЧ-ассоциированные заболевания составляют более 10% от всех злокачественных ново­образований, локализованных в шейке матки, прямой кишке, анусе, гортани, глотке, вульве, половом члене. Причём за последние 20 лет число ­ВПЧ-ассоциированных заболеваний женщин и мужчин в России значительно выросло.

– Как происходит заражение? Только ли половым путём? И правда ли, что презерватив не спасает?

– Основной путь заражения – любой сексуальный контакт. Правильное использование презервативов может уменьшить риск, но полностью не защитит от инфекции. Есть также и другие пути передачи вируса: от матери новорождённому, через микротравмы кожи и слизистых. При этом для заражения неважно, есть ли у партнёра ­видимые признаки инфекции (кондиломы) или нет. Большинство инфицированных лиц даже не догадываются о том, что они заражены, и могут неосознанно распространять вирус.

Только бы не проснулся

– Как скоро после заражения ВПЧ обнаружится в анализах? И какие анализы нужны?

– Для обнаружения ВПЧ необходимо сдать материал на выявление ДНК вируса методом ПЦР. Выявить эту инфекцию можно практически сразу после заражения. Однако в то же время положительный результат анализа на ВПЧ не означает, что человек заболел. Ведь вирус может длительное время дремать в организме, пребывая в неактивном состоянии и не вызывая при этом заболевание. К тому же известно, что опасны не все штаммы ВПЧ, а лишь определённые, онко­генные. Как уже было сказано, в половине случаев вирус сам выводится из организма, но у каждого второго он остаётся надолго. Это важный момент. Чем дольше вирус остаётся дремать в организме, тем выше риск его активации, то есть возникновения различных предраковых состояний и рака. Симптомы при этом могут быть (в виде кондилом на коже и слизистых), но также их может и не быть.

– Если всё же появились кондиломы – что с ними делать?

– Прежде всего важно знать, что вирусспецифического лечения ВПЧ-инфекций не существует. Всё, что мы можем, – выявлять сами заболевания, вызванные ВПЧ, и устранять их по­следствия. Если не лечить, например, кондиломатоз, риск возникновения рака возрастает в 10 раз. Среди методов лечения самих кондилом: медикаментозный, малоинвазивный и хирургический, которые часто комбинируются между собой.

Сделал прививку – и живи спокойно

– Как часто и кому необходимо делать анализ на ВПЧ? Может ли этот анализ заменить собой другие виды обследований?

– Строгих показаний для сдачи анализа на ВПЧ нет, так как он информативен только в комплексе с другими видами исследований. Женщинам до 30 лет его рекомендуется делать при видимых изменениях на шейке матки и при плохих результатах цито­логического исследования, проводимого 1 раз в 3 года в рамках диспансеризации. Женщинам старше 30 лет 1 раз в 3 года желательно проводить ­одновременное исследование – сдавать цитологию (лучше жидкостную, она более информативна) и анализ на ВПЧ (лучше методом ПЦР).

– Если анализ на цитологию показал плохой результат, а анализ на ВПЧ выявил онко­генные штаммы, что можно предпринять в таком случае?

– Для дальнейшей диагностики обязательно проводится кольпоскопия. С её помощью можно не только описать видимую зону поражения, но и под контролем кольпоскопа взять биопсию поражённой ткани для гистологического исследования. На основании полученных результатов принимается решение об иссечении поражённого участ­ка. Но, поскольку иммунитета к ВПЧ у человека не развивается, процесс может возникнуть вновь (и возникает более чем у половины женщин). Поэтому единственный способ защититься от болезни – это вакцинация.

– Кому нужна прививка, что она даёт и в каком возрасте её ещё не поздно делать?

– Прививка от ВПЧ нужна практически всем – и женщинам, и мужчинам, поскольку другой защиты от вируса нет, так как вирус не попадает в кровь и не вызывает образования защитных антител. По рекомендациям ВОЗ, оптимальный возраст для вакцинации – 9–14 лет, то есть период до вступления в половую жизнь. Вакцинация показана и девочкам, и мальчикам, поскольку опасность возникновения онкологии есть и у женщин, и у мужчин. Вакцинироваться можно и взрослым – до 45 лет. Так как иммунитет к вирусу в организме не вырабатывается, то предварительно обследоваться на ВПЧ необязательно. Если уже имеется предраковое заболевание или рак, то в течение 3 недель после лечения желательно сделать такую прививку, чтобы образующиеся антитела предот­вратили новое инфицирование и рецидив заболевания.

– Что помимо вакцинации помогает защититься от рака шейки матки?

– Для развития заболевания одного вируса часто мало, нужно ещё, чтобы сошлись и другие факторы риска: курение, стрессы, профессиональные вредности, различные заболевания, особенно гормональные, нарушение вагинальной микробиоты, беспорядочная половая жизнь. Здоровый ­образ жизни помогает снизить риск. ­Хотя существуют и предрасположенность к восприятию вируса, ­генетические факторы. Радикально предотвращать заболевание или его рецидив на ­данный момент возможно лишь вакцинацией, способствующей образованию антител к основным типам вирусов, вызывающим рак шейки матки.

Имеются противопоказания. Обязательно проконсультируйтесь с врачом

Обзор совершенно не устроил Петера Гётцше (Peter C. Gøtzsche), бывшего на тот момент членом правления и директором одного из подразделений Cocharne. Он и его коллеги в октябре опубликовали критическую заметку, в которой раскритиковали майский мета-анализ. В результате осенью Петера вынудили покинуть сообщество, что он и сделал, обвинив Cocharne в отклонении от первоначальных целей и сотрудничестве с фармацевтическими компаниями. Разбор основных претензий («критика критики») авторов критической заметки, о которой стоит подробно рассказать, был сделан Хильдой Бастиан в блоге издательства PLOS. Хильда рассмотрела основные пункты замечаний Гётцше и коллег, чтобы понять, кто всё-таки прав. Ниже приведены основные претензии авторов критической заметки и их разбор:

Вакцинация против ВПЧ: правда и вымысел

В 2018 г. внутри Кокрановского сотрудничества разгорелся скандал: в мае Марк Арбин с соавторами опубликовали обзор по вакцинации от вируса папилломы человека (ВПЧ), посвящённый оценке эффективности и безопасности вакцинопрофилактики таких ВПЧ-ассоциированных заболеваний, как рак и предраковые поражения шейки матки. Обзор включил 26 исследований, в которых приняли участие 73428 женщин. Авторы обзора сделали следующие выводы:

• Вакцинация от ВПЧ пациенток моложе 26 лет уменьшает последующую вероятность предраковых изменений;
• Требуется больше времени, чтобы понять, действительно ли вакцинация уменьшает заболеваемость раком;
• Значимых побочных эффектов не обнаружено;
• В привитой группе общая смертность оказывается выше, но она статистически не значима, а данных для однозначных выводов пока недостаточно.

Обзор совершенно не устроил Петера Гётцше (Peter C. Gøtzsche), бывшего на тот момент членом правления и директором одного из подразделений Cocharne. Он и его коллеги в октябре опубликовали критическую заметку, в которой раскритиковали майский мета-анализ. В результате осенью Петера вынудили покинуть сообщество, что он и сделал, обвинив Cocharne в отклонении от первоначальных целей и сотрудничестве с фармацевтическими компаниями. Разбор основных претензий («критика критики») авторов критической заметки, о которой стоит подробно рассказать, был сделан Хильдой Бастиан в блоге издательства PLOS. Хильда рассмотрела основные пункты замечаний Гётцше и коллег, чтобы понять, кто всё-таки прав. Ниже приведены основные претензии авторов критической заметки и их разбор:

Претензия №1

Авторы оригинального обзора упустили около половины исследований, поэтому доверять результатам обзора нельзя.

Копенгагенская группа (как Хильда называет Гётцше, Йоргенсена и Джефферсона) обвинила авторов Кокрановского обзора в том, что в анализ были включены только 26 из 46 возможных исследований, которые удалось найти авторам критики. Довольно серьёзное замечание: не половина конечно, как они заявили изначально, но всё же. Но Гётцше и коллеги привели список забытых Кокрановским обзором исследований не сразу, а уже в ходе ответов на комментарии к их статье. В итоге, в списке «пропущенных» оказалось 21 исследование. При этом, 7 исследований лишь возможно подходили под включение в обзор, ещё 3 были на самом деле включены в анализ эффективности, но не в анализ нежелательных эффектов. Таким образом, из 21 остаётся только 11 пропущенных.

Если внимательно посмотреть на оставшиеся исследования, то интерес с точки зрения правильности результатов обзора представляет, на самом деле, только одно, так как в нём принимало участие 20 тысяч человек. Другие 10 исследований в сумме дают только 5 тысяч человек. Однако большое финское исследование на 20 тысяч человек авторы Кокрановского обзора упоминали, но оно было исключено из анализа, так как являлось исследованием 4 фазы, а критерии включения в обзор подразумевали только исследования 2 и 3 фазы. Датчане обнаружили промежуточный отчёт, в котором это исследование упоминается как 3/4 фазы, хотя во всех регистрах и публикациях оно относится к 4 фазе, после чего предложили учитывать эти результаты в анализе. Дальше вопрос скорее философский — включать исследование или нет? Протокол обзора и мета-анализа был опубликован за несколько лет до публикации результатов, уже там авторы обзора настаивают, что исследования 4 фазы — это критерий исключения. Говорить о том, что оно было злонамеренно пропущено, в этом случае будет некорректно. Почему нельзя включать в обзор постмаркетинговые исследования? Скорее всего, такая практика существует потому, что исследования 4 фазы хуже контролируются, их данные меньше публикуются, а результаты могут содержать ошибки.

Итого, с учётом вышесказанного, в исходном мета-анализе было учтено 73428 участников исследований из возможных 103500. А если убрать то злосчастное исследование 4 фазы, то останется 73428 участников из примерно 80000 возможных. И та, и другая цифры явно не дотягивают до половины, как было заявлено в одном из пунктов критики. При этом следует отметить, что авторы обзора уточнили, что не использовали регистры для поиска исследований, а ориентировались на полноценные публикации. Тем не менее, они согласились, что ещё 5 исследований можно было бы включить, если бы они использовали регистры, после чего оперативно сделали новые расчёты с использованием новых данных, которые никак не повлияли на результаты.

Претензия №2

Проблема плацебо — это извечная проблема исследований вакцин, где в качестве контроля приходится использовать другую вакцину или адъювант от вакцины. Вопрос тут, по сути, не к обзору, а к терминологии, принятой в таких исследованиях. Критики посвятили целый абзац объяснению неправильной трактовки слова «плацебо». Надо ли было об этом писать в самом обзоре — да, надо, но авторы это сделали. Критикам, по факту, не понравилось, что об этом было написано мало и не в самом начале. Возможно, нужно этому уделять больше внимания, но такой пункт точно не может быть основой для критики всего исследования.

Претензия №3

Авторы обзора изучают суррогатный исход, то есть снижение количества предраковых поражений, а не снижение смертности от рака.

По идее, дисплазия — это предраковое состояние, поэтому снижая риск развития дисплазий, мы снижаем риск рака. Критики замечают, что большинство дисплазий не приводят к инвазивному раку. Это действительно так, но также верно, что практически все опухоли берут начало от дисплазий, ведь процесс появления опухоли многоэтапный. Дальше следует оценивать баланс пользы и вреда от вакцинации, что и пытаются сделать авторы Кокрановского обзора. Дисплазия шейки матки часто не имеет симптомов, но защита от неё позволит избавиться от череды бесконечных обследований и вмешательств при скрининге, поэтому, если прививка предотвращает ВПЧ и дисплазию, то это уже положительный результат.

Критика скрининга также строилась Гётцше на факте отсутствия данных о снижении риска РШМ. В данной ситуации используется такая же риторика, что и при критике скрининга рака за отсутствие данных о снижении общей смертности, о чём будет подробнее рассказано в третьей части статьи.

Претензия №4

Авторы обзора несерьёзно и неправильно подошли к оценке серьёзных побочных эффектов.

С побочными эффектами вышла совсем несостыковка. Авторы критики написали, что пересчитали нежелательные явления для одного из исследований в мета-анализе и выяснили, что их было больше, чем учтено в обзоре. Но если внимательно приглядеться, то авторы мета-анализа считали участников с серьёзными побочными эффектами (у одного человека может быть несколько эффектов), а вот авторы критики считали сами явления, а не людей. Уже это делает критику правильности расчёта побочных явлений от вакцинации немного сомнительной. Копенгагенская группа, по сути, говорит, что надо было считать исключительно их способом, но это делает критику совсем уж похожей на попытку просто придраться.

Претензия №5

«Сигналы» о безопасности — это сообщения о нежелательных явлениях, которые могут поступать в виде единичных сообщений или серии наблюдений. Если сигналов становится много, то это повод разбираться в них. Но есть и другая сторона «сигналов»: часто сообщения поступают либо не о реальных побочных эффектах, либо о побочных эффектах, не связанных с вакцинами. Часто расследования сигналов ни к чему не приводят, но являются отличной базой для движения против вакцин.

Но самое главное, в задачи мета-анализа не входит оценка и анализ подобных редких явлений, которые не являются частью рандомизированных исследований, а также предположений о возможных побочных явлениях из всего массива научной литературы. Задача обзора — обобщить массив данных из исследований, тогда как единичные побочные явления, если они и есть в рандомизированных исследованиях, будут выпадать из-за отсутствия хоть какой статистической значимости. Редкие нежелательные явления нельзя игнорировать, их надо изучать, для этого существуют свои методы и исследования, но это не предмет для конкретного мета-анализа, поэтому этот пункт критики звучит как минимум странно. С изучением «сигналов» тоже есть проблемы, но это совсем другая история. Приведение же в пример сомнительных кейсов как раз характерно для антивакцинального движения, к которому некоторые блоги относят и одного из авторов критики, Томаса Джефферсона.

Претензия №6

Конфликт интересов — ещё одна тема для обсуждения, привязывать которую к результатам конкретного обзора довольно странно. Информация о конфликте интересов авторов была. А подробнее о конфликте интересов можно прочитать в статье Хильды Бастиан.

Также в критике были замечания к пресс-релизу и тому, как подавались результаты обзора в прессе. Пожалуй, этот пункт заслуживает меньше всего внимания, так как больше отражает субъективную позицию критиков, нежели какие-то объективные проблемы. Желающие могут самостоятельно решить, насколько сообщения в прессе соответствуют содержанию обзора. Но для этого, прежде всего, надо прочитать сам обзор.

Важное замечание: авторы критики не утверждают, что доказательств эффективности вакцин нет (хотя немного об этом говорят в 3 пункте), а лишь пытаются оценить методологические проблемы обзора. В итоге, сама критика вышла так себе и вызвала больше недоверия к её авторам, чем к критикуемому обзору. В отличие от случая со скринингом рака молочной железы, аргументы против обзора по вакцинации от ВПЧ были намного слабее и менее убедительны.

К сожалению, эта история привлекла внимание антипрививочного движения. В середине февраля в социальных сетях распространилась информация о том, что известный учёный Петер Гётцше выступит в США на конференции, организованной активными противниками вакцин. В цивилизованном научном мире этому немного удивились, а кто-то даже пошутил, что Петер отправился «во все тяжкие» после изгнания из сотрудничества.

Конечно же, вскоре вышел твит Петера с отказом от участия в конференции и уточнением, что вакцины спасли миллионы жизни. Для примера Петер упомянул корь, полиомиелит, желтую лихорадку и оспу.

К сожалению, это уже не первый случай, когда результаты и обсуждение мета-анализов, считающихся вершиной пирамиды доказательной медицины, используются там, где их точно никто не ожидал увидеть, и приводят к совсем псевдонаучным выводам и отрицательным последствиям.

В качестве другого примера можно вспомнить историю с термографией. В начале XXI столетия Петер Гётцше активно занимался вопросами скрининга рака молочной железы и даже опубликовал мета-анализ, в котором поставил под сомнение методологическую достоверность большинства исследований, и пришёл к выводу, что этот скрининг не снижает смертность. Значительная часть научного сообщества оставалась не согласна с этим выводом, в результате Кокрановское сотруничество пошло на компромисс и заменило формулировки в статье. Акцент был сделан не на отсутствие эффективности, а на возможный вред от скрининга, так что история постепенно замялась. Но это не помешало адептам совершенно бессмысленной «термографии» в диагностике рака размещать видео с Петером Гётцше, где он рассказывает про вред маммографии, и сопровождать все это призывами сделать безопасную термографию.

Далее речь пойдёт проблемах, с которыми сталкиваются медики при анализе и оценке различных профилактических мероприятий, а также о том, какой вывод можно сделать из истории с вакциной против ВПЧ.

Сколько должно быть участников исследования, и что считать конечными точками?

Когда мы изучаем новое лекарство или новую методику, призванную снизить смертность, мы требуем результатов сравнения общей выживаемости. Но если их нет, то мы часто сомневаемся в правомерности других суррогатных конечных точек исследований.

Суррогатная точка, которая была выбрана при изучении вакцинации — это дисплазия шейки матки разной степени, по сути, предраковые изменения. Предраковые изменения не всегда приводят к раку, чем меньше они выражены, тем выше шанс, что пациент выздоровеет, а не заболеет раком. С одной стороны, дисплазия шейки матки довольно далека от такой конечной точки, как смерть от рака, поэтому и вызвала у критиков сомнения. С другой стороны, дисплазия — это обязательное событие на пути от здоровых тканей к инвазивному неизлечимому раку шейки матки, а при наличии выраженной дисплазии вероятность развития онкологического заболевания очень высока.

Давайте представим, что мы решили доказать, что вакцинация снижает риск умереть от рака шейки матки, тогда истинной конечной точкой будет летальный исход. Нам нужно запланировать исследование и решить, какое количество участников придется в него включить. Также допустим, что вакцинацию проводят среди пациенток в возрасте до 15 лет с расчётом на то, что в будущем снизится смертность.

Первая проблема — это период наблюдения в исследовании. Минимальный период наблюдения в таком исследовании должен составлять более 10-20 лет, а ещё лучше 20-30 лет. Почему так долго? Смерти от рака шейки матки в странах Северной Европы регистрируются у пациенток старше 25 лет, а чаще — старше 30 лет. В России такая же картина, только при сравнении со странами Северной Европы в разных возрастных группах смертность примерно в 5-8 раз выше. Если в 2015 году в возрасте 30-39 лет в Норвегии было зарегистрировано 4 смерти от рака шейки матки или 1 смерть на 100000 человек, то в России было 834 смерти (или 7 случаев на 100000), то есть в 7 раз больше.

Сначала рассмотрим проведение исследования в Северной Европе. Добавим в статистику менее благополучные Данию и Швецию, тогда смертность в возрасте 30-39 лет составит уже не 1, а 2 случая на 100000. Возьмем самый оптимистичный прогноз: вакцинация снижает смертность в 10 раз. Если это так, то среди вакцинированных смертность от рака шейки матки будет 2 на 1000000, а не 2 на 100000 человек. Поскольку мы хотим следовать методам доказательной медицины, при расчёте выборки для исследования нас интересует как минимум двусторонняя ошибка alpha=0,05 и ошибка второго рода beta=0,2. С их помощью мы можем рассчитать достаточную выборку для нашего гипотетического исследования. Выходит, чтобы доказать, что вакцинация снижает смертность в 10 раз, количество участников исследования должно быть больше 1000000 — при этом в каждой из групп, вакцинации и контроля, будет более 500000 участников. Если же ожидаемое снижение смертности меньше десятикратного, то выборка должна быть ещё больше.

Теперь предположим, что мы решили провести такое же исследование в России, тогда всё немного проще. Дело в том, что из-за более высокой смертности будет достаточно, если в каждой из групп окажется хотя бы 100000 человек, значит, всего в исследовании должны принять участие не менее 200000 пациенток. Но это верно, если мы по-прежнему будем допускать, что вакцинация снижает смертность в 10 раз и более, а не менее. И речь всё ещё идет только об одном исследовании!

В мета-анализе от Кокрановского сотрудничества, который подвергся активной критике со стороны Питера Гётцше, были данные о всего 73428 участницах, если просуммировать все включенные в обзор исследования. Даже если добавить туда исследования, которые авторы мета-анализа якобы пропустили (об этом мы писали подробно во второй части), получится максимум 121704 человек, плюс-минус 60000 в каждой группе. Другими словами, реалистичность проведения исследований по снижению смертности в результате вакцинации крайне сомнительна, поэтому без суррогатных конечных точек (в данном случае — дисплазий различной степени) обойтись никак не получится.

А нужна ли вообще вакцинация от ВПЧ?

Возникает резонный вопрос, а зачем нам вообще такая вакцина, если она даже в теории предотвращает лишь небольшое количество смертей? Но это вопрос уже не доказательной медицины, а приоритетов в системе здравоохранения. И тут следует обсуждать количество смертей в контексте. В России смертность женщин в возрасте 30-39 лет в 2015 году составляла примерно 200 на 100000 человек, однако эта статистика включает все возможные причины, не только болезни. Из этих 200 смертей примерно 7 — от рака шейки матки, довольно редкого в целом онкологического заболевания. Таким образом, около 3,5% смертей в возрасте 30-39 лет приходится на одно единственное заболевание, которое можно предотвратить. Другая проблема, о которой не говорят в отношении рака шейки матки — это количество заболевших. А их в возрасте 30-39 лет уже 27 на 100000 женщин! C учётом того, что только треть из всех случаев рака шейки матки выявляется на ранних стадиях, оставшихся пациенток ждёт впоследствии большая операция или комбинированное лечение.

В странах Северной Европы и в Австралии вакцинация против ВПЧ является приоритетом не только из-за рака шейки матки, а из-за всего спектра онкологических и неонкологических заболеваний, которые может вызвать этот вирус. Подходить к исследованиям вакцинации ВПЧ с точки зрения формальных критериев, применяемых в онкологических исследованиях — заведомо выигрышный для критиков вариант. Но формальный подход к методам в той же степени вредит доказательной медицине, как и полное их игнорирование.

Не так давно были опубликованы результаты ретроспективного популяционного исследования в Шотландии. Авторы показали снижение новых случаев дисплазии шейки матки 3 степени (CIN3+) после вакцинации на 90% при сравнении двух соседних поколений, 1988 (не вакцинированного) и 1995 (вакцинированного) годов рождения.

Что в итоге?

Из этой длинной истории следует сделать несколько выводов.

Во-первых, результатам исходного мета-анализа, сделанного Кокрановским сотрудничеством, стоит доверять. Даже с учётом выявленных неточностей и возможных недочетов, его результаты соответствуют истине. Это значит, что вакцинация в раннем возрасте способна предотвратить подавляющее число случаев предопухолевых изменений шейки матки, рака шейки матки и, соответственно, смертей от рака шейки матки. Конечно, вакцина не даёт 100% защиту по разным причинам, поэтому она не отменяет необходимости скрининга рака шейки матки, но, возможно, упрощает его.

Во-вторых, вероятно, вакцина не так эффективна для женщин после начала половой жизни и для женщин старшего возраста. Но если какой-то эффект от вакцинации этих групп и есть, то он точно не достигнет того же уровня, что и при вакцинация подростков.

Скорее всего, вакцина безопасна, и у неё нет значимых серьёзных побочных эффектов, кроме локальной реакции на введение. Но в исследованиях вакцинации ещё много непонятного: сколько доз необходимо для иммунизации, как долго длится защита, какую долю населения следует вакцинировать, чтобы возник популяционный эффект вакцинации? Всё это будет являться предметом дальнейших исследований.

В-третьих, к интерпретации результатов исследований профилактики и скрининга следует относиться с учётом специфики этих воздействий и редкости изучаемых исходов. Показано, что рандомизированные исследования скрининга, в отличие от исследований методов лечения, могут выявить эффект ниже, чем он есть в реальности.

А ещё важно понимать, что большинство научных работ содержат ошибки и неточности. Процесс их выявления важен и необходим, но критическая оценка не должна являться самоцелью. Критика — лишь часть процесса интерпретации получаемых нами научных знаний в ходе разработки новых методов профилактики и лечения заболеваний.

Автор: Антон Барчук, исполнительный директор Ассоциации онкологов СЗФО, научный сотрудник Университета Тампере и ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России.

Материал был опубликован в блоге о доказательной медицине «Медфронт» и размещён с разрешения редакции блога.

ВПЧ, вирус папилломы человека, вакцинация, вакцинопрофилактика, ВПЧ-ассоциированные заболевания, рак шейки матки, предраковые поражения шейки матки, дисплазия шейки матки, вакцина, безопасность

«Мы впервые смогли показать на популяционном уровне, что вакцинация против ВПЧ защищает не только от клеточных изменений, которые могут быть предшественниками рака, но и конкретно от инвазивного рака шейки матки», – сказал Джиайао Лей (Jiayao Lei) из Каролинского института в Швеции, соавтор исследования. Он добавил, что о таком эффекте вакцины все давно догадывались, но его не удавалось подтвердить в крупном исследовании национального уровня.

Крупнейшее исследование подтвердило: вакцина против ВПЧ защищает от рака шейки матки

Предыдущие исследования показывали, что вакцинация может предупредить инфицирование ВПЧ и развитие предраковых изменений. Сообщается, что эффективность вакцины в профилактике инвазивного рака настолько убедительно ученые продемонстрировали впервые.

У женщин, которые прошли вакцинацию против ВПЧ в молодом возрасте, значительно ниже риск развития рака шейки матки, чем у непривитых. Исследование опубликовано в New England Journal of Medicine.

Что мы знали об эффективности вакцины против ВПЧ

Важнейшей целью разработки вакцины и введения иммунизации против вируса папилломы человека (ВПЧ) было предупреждение инфицирования онкогенными типами ВПЧ и профилактика шейки матки. К концу 2019 года национальную программу вакцинации утвердили 124 страны.

СМИ неоднократно сообщали об эффективности вакцины. Однако ранее не проводились крупные исследования, в которых ученые фокусировались именно на заболеваемости раком шейки матки. Это связано с тем, что с начала программ вакцинации прошло сравнительно мало времени. Лишь одно исследование касалось этого вопроса, но в нем было недостаточное количество участников, чтобы объективно оценить эффект вакцины.

Массовая вакцинация против ВПЧ защищает непривитых мужчин от рака глотки

Распространенность папилломовирусной инфекции ротовой полости и глотки среди мужчин, не привитых от нее, в США снизилась на 37%. Ученые считают, что это произошло благодаря появлению популяционного иммунитета вследствие массово проводимой вакцинации против вируса папилломы человека (ВПЧ).

Ранее исследования демонстрировали, что вакцинация против ВПЧ защищает от инфицирования ВПЧ, генитальных бородавок, и предраковых изменений шейки матки. Эти данные говорили лишь опосредовано о том, что вакцина может предупреждать инвазивный рак. Инвазивным раком называют злокачественную опухоль, вышедшую за пределы тканей, в которых образовалась и начала проникать в соседние здоровые ткани. В данном случае речь идет о раке шейки матки, который пророс за пределы слизистой оболочки.

Что мы знаем об эффективности вакцины теперь

«Мы впервые смогли показать на популяционном уровне, что вакцинация против ВПЧ защищает не только от клеточных изменений, которые могут быть предшественниками рака, но и конкретно от инвазивного рака шейки матки», – сказал Джиайао Лей (Jiayao Lei) из Каролинского института в Швеции, соавтор исследования. Он добавил, что о таком эффекте вакцины все давно догадывались, но его не удавалось подтвердить в крупном исследовании национального уровня.

В новом исследовании ученые в течение 11 лет наблюдали за почти 1,7 миллионами женщин в возрасте от 10 до 30 лет. Более 500 тысяч из них получили прививку против ВПЧ, большинство – в возрасте до 17 лет. За время исследования рак шейки матки развился у 19 привитых женщин и у 538 непривитых, что соответствует 47 и 94 на 100 тысяч соответственно.

После дополнительных рассчетов оказалось, что у женщин, которые были привиты в возрасте до 17 лет, риск рака шейки матки был на 88% ниже, чем у тех, кто не прошел вакцинацию. У женщин, привитых в возрасте 17-30 лет, этот риск был на 53% ниже.

Ученые отметили, что эффективность вакцины у молодых девушек выше, по всей видимости, в связи с тем, что они имели меньше шансов столкнуться с ВПЧ-инфекцией. Вакцинация не может защитить после инфицирования.

В целом новые данные подтверждают ожидания о ценности вакцинации против ВПЧ в профилактике рака шейки матки, считают авторы исследования.

Однако отмечается увеличение распространенности среди молодых женщин. 4

Лечение рака шейки матки: химеотерапия, лучевой метод, операция

Заболеваемость и смертность от рака шейки матки значительно снизилась за последние десятилетия и продолжает показывать тенденцию к снижению. В развитых странах, где особое внимание уделяют массовому скринингу, заявляют о победе над этим видом рака. В России заболеваемость постепенно снижается.

Удельный вес больных раком репродуктивных органов в РФ в 1970 г. и в 2017 г., % 10

Однако отмечается увеличение распространенности среди молодых женщин. 4

Динамика заболеваемости и смертности от рака шейки матки в возрастной группе 15–29 лет в РФ в 1990–2017 гг. (на 100 000 женщин) 10

В этой статье вы подробно узнаете о современных методиках, используемых для лечения рака шейки матки.

Лечением опухолей шейки матки занимается целая команда специалистов:

• Гинеколог – врач, ответственный за женскую репродуктивную систему;
• Гинеколог-онколог – доктор, специализирующийся в области злокачественных новообразований женской репродуктивной системы, который может выполнять хирургические операции, назначать химиотерапию и другие виды лечения;
• Онколог-радиолог – врач, определяющий необходимую лучевую терапию и осуществляющий профилактику радиологических осложнений;
• Онколог – врач, занимающийся диагностикой, лечением и профилактикой опухолевых заболеваний.

Команда врачей может быть дополнена другими специалистами. Например, психолог, врач-реабилитолог и социальный работник будут работать с пациенткой и ее семьей в определенных ситуациях. 1

Методы, используемые в лечении рака шейки матки

Команда специалистов должна собрать консилиум и определить тактику лечения пациентки. От их решения будет зависеть объем проводимых операций и манипуляций, направленных на устранение онкологии. Есть пять основных видов терапии:

Хирургические методы лечения рака шейки матки

При диагнозе рак шейки матки большинству женщин назначается инвазивная операция. Такой вид вмешательства используется для диагностики и радикального удаления опухоли. Существует много видов хирургических операций, направленных на удаление рака шейки матки.

Криохирургия – малоинвазивный метод удаления раковых клеток путем сильного охлаждения опухоли. Данная процедура часто используется, если обнаружена цервикальная интраэпителиальная неоплазия (или дисплазия шейки матки) при нулевой стадии, то есть раке in situ. Жидкий азот или аргон подается по специальному зонду. Экстремальное охлаждение приводит к разрушению клеток.
Лазерная абляция – прижигание новообразования концентрированным лазерным лучом под местной анестезией. Лазер направляют на опухоль через влагалище и прижигают измененные клетки. Применяется наравне с криохирургией, но вызывает больший дискомфорт, поэтому операцию проводят под местной или общей анестезией.
Конизация – удаление конусовидного участка ткани шейки матки, содержащие измененные клетки. Эту операцию используют в качестве диагностики и лечении ранних стадий рака. В зависимости от используемого инструмента конизация может быть скальпельной, лазерной и электрохирургической.

Трахелэктомия – удаление шейки матки и верхней части влагалища в случаях инвазии (т.е. прорастания) рака в ткани органа. После удаления опухоли хирург сшивает и фиксирует здоровые ткани матки: эта манипуляция позволяет женщинам в будущем иметь детей. Трахелектомию могут провести трансвагинальным или лапароскопическим методом.
Гистерэктомия – удаление шейки и тела матки. Выделяют простую и радикальную гистерэктомию. Они отличаются объемом проводимой операции. В частности, при радикальном методе кроме матки удаляются окружающие ткани: параметрий, связки матки, верхняя часть влагалища, лимфатические узлы. Яичники стараются сохранить. Одним из главных минусов гистерэктомии является полное прекращение фертильности – возможности забеременеть. Гистерэктомию можно выполнить несколькими способами:
1. Трансабдоминальный – операция проходит через прямой доступ к матке, разрез от пупка до лобкового сочленения.
2. Трансвагинальный – удаление матки через разрез во влагалище без нарушения целостности кожи.
3. Лапароскопический – операция проводится через несколько разрезов на передней брюшной стенке, через которые хирург управляет специальными лапароскопическими инструментами, наблюдая через введенную камеру-эндоскоп.
4. Робот-ассистированный – операция проводится при помощи роботической системы da Vinci. Использование высокотехнологичного робота-ассистента da Vinci позволяет сделать операции малоинвазивными и снизить риск послеоперационных осложнений. Применение данного метода обеспечивает малую кровопотерю, снижение травматизации тканей, уменьшение рисков инфицирования, сокращаение периода реабилитации. 6-8

Для любого из этих методов нужна общая анестезия, но предпочтение отдается малоинвазивным (лапароскопическим и робот-ассистированным) операциям.

Слева: разрез при открытой операции, справа –при робот-ассистированной операции. Одним из преимуществ малоинвазивных методик является отсутствие видимых постоперационных шрамов.

Экзентерация органов малого таза – специальная операция по удалению органов желудочно-кишечного тракта (части прямой кишки) и репродуктивной системы. Данный метод применяется в случаях повторного развития рака, если его клетки распространились на соседние органы и ткани. После удаления органов малого таза хирурги пытаются восстановить органы (влагалище, уретра, мочевой пузырь и прямая кишка) из имеющихся тканей. Это очень серьезная операция, восстановление после которой может длиться годами. 1,2

Лучевой метод лечения рака шейки матки

Использование рентгеновских лучей в терапии рака довольно распространено. На поздних стадиях это предпочтительный метод лечения, иногда облучение комбинируют с хирургией. Лучевой метод применяют в случаях неконтролируемого распространения рака или рецидивов. Выделяют два вида облучения:

• внешнее облучение проводится короткими сеансами высокодозного облучения в область малого таза;
• брахитерапия (внутреннее облучение). При брахитерапии радиоктивный металл направляют прямо на опухоль, располагая инструменты внутри влагалища.

У лучевой терапии много побочных эффектов, таких как утомляемость, расстройства желудка, покраснение и шелушение кожи. Стоит помнить, что курение значительно усугубляет побочные эффекты и негативно влияет на результативность лечения. Поэтому врачи рекомендуют отказаться от курения на время лечения от рака.

Химиотерапия

Химиотерапия применяется не каждый раз, но может быть назначена в дополнение к лучевой терапии в случаях нахождения отдаленных метастазов и рецидива рака. Химиотерапия усиливает действие облучения, улучшая прогноз на выздоровление. Препараты, используемые при данном виде терапии, могут быть в инъекционной и таблетированной форме. Попадая в кровь, они разносятся по всему организму и убивают опухолевые клетки. Но вместе с тем эти вещества останавливают жизнедеятельность здоровых клеток, в связи с этим развиваются побочные эффекты: тошнота, рвота, потеря волос, язвы слизистых, изменение аппетита и быстрая утомляемость. Препараты влияют на костный мозг и приводят к уменьшению клеток крови. Это повышает риск инфекций, увеличивает кровоточивости и вызывает анемию.

Таргетная терапия

Таргетная терапия направлена на уменьшение опухолевого роста за счет подавления развития новых сосудов, питающих рак. Препараты таргетной терапии – это моноклональные антитела, которые сокращают питание опухоли и препятствуют ее дальнейшему развитию. 1,2 Это направление в лечении РШМ продолжает изучаться.

Иммунотерапия

Иммунотерапия – это стимуляция собственной иммунной системы человека для разрушения опухоли. Существуют иммуноонкологические препараты, способные настраивать клетки иммунитета на уничтожение онкологии. Этот вид терапии распространен в отношении неоперабельных или метастатических опухолей. 1

Все эти методы имеют свои плюсы и минусы. Каждый подходит в определенном случае, поэтому врачам необходимо определить, какая терапия будет наиболее эффективна в конкретном случае.

Факторы, влияющие на выбор тактики лечения

Чтобы определить объем необходимых манипуляций, нужно учесть определенные факторы. Большое значение имеет стадия рака. Ее определяют по объему опухоли, инвазии в ткань шейки матки и другие органы, а также наличию метастазов. Желание женщины сохранить фертильность влияет на объем хирургического вмешательства. При выборе методов терапии врачи рассматривают локализацию рака, его тип (плоскоклеточный рак или аденокарцинома), возраст пациентки, сопутствующие заболевание, наличие вируса папилломы человека или беременность в момент обнаружения рака. 1,3

Зависимость метода лечения от стадии рака

Стадия 0 или рак in situ – рак находиться только на поверхности шейки матки. На данной стадии заболевания предпочтительным методом является хирургический, а именно конизация (скальпельная, электрохирургическая или лазерная). Если женщина не планирует иметь детей, рассматривают гистерэктомию. При наличии тяжелых сопутствующих заболеваний выбирают лучевую терапию как основной метод борьбы с раком. 3

Стадия 1. При данной стадии выбор метода лечения сильно зависит от объема опухоли. При малых объемах врачи используют конизацию, при распространенных процессах – радикальную трахелэктомию или тотальную гистерэктомию. При инвазии рака в лимфатическую систему удаляются также близлежащие лимфатические узлы. В дополнение или при неэффективности хирургических методов рекомендуется назначить лучевую терапию.

Стадия 2. На данном этапе рассматривается применение нескольких методов лечения одновременно:

• трахелэктомия и удаление нескольких групп лимфатических узлов, в которые с наибольшей вероятностью происходит метастазирование;
• радикальная гистерэктомия;
• химиотерапия;
• лучевая терапия.

Стадия 3. При распространении рака на органы малого таза и регионарные лимфатические узлы врачи рассматривают химиотерапию и лучевые методы лечения рака. Одним из рассматриваемых методов на третьей стадии является высокоточный контактный метод лучевой терапии – брахитерапия радиоактивным цезием. 3

Стадия 4. На данном этапе применяют комбинированное химиолучевое лечение. На сегодняшний день существует лишь несколько случаев полного излечения рака на четвертой стадии, чаще всего лечение носит паллиативный характер, чтобы избавить женщину от боли и симптомов. Пациенткам на этой стадии развития рака назначают системную платиносодержащую химиотерапию. 3

Чем раньше будет обнаружено новообразование, тем легче его будет устранить. До 2 стадии болезнь может протекать бессимптомно, поэтому важно вовремя проходить плановые осмотры в гинекологическом кресле, регулярно сдавать анализы, проверять себя и полового партнера на наличие ВПЧ, а также других заболеваний, передающихся половым путем. Важно помнить, что назначить лечение может только квалифицированный врач, которому необходимо будет определить объем хирургического вмешательства, необходимость химиотерапии и облучения, оценить риски и возможности в каждом конкретном случае. Одной из причин позднего обращения женщин является недоверие к врачам и приверженность народным методам лечения.

Альтернативные методы борьбы с раком шейки матки, народные средства

Существует множество методов альтернативной медицины, которые обещают чудесное избавление от рака. Среди них есть акупунктура, фитотерапия, гомеопатия, детокстерапия и другие. Эти методы не имеют доказанной эффективности в борьбе с раком, поэтому прежде, чем прибегнуть к одному из них, лучше проконсультироваться с врачом. 1 Не стоит верить историям исцеления из социальных сетей и рекламам БАДов, они могут не только потратить ценное время, но и ухудшить состояние здоровья.

Прогноз результатов лечения и исходов заболевания

Существует несколько аспектов, определяющих прогноз для пациентки с раком шейки матки:

• размер и распространение опухоли;
• глубина инвазии;
• степень дифференцировки клеток опухоли;
• статус регионарных и периферических лимфатических сосудов;
• объем проводимой операции.

Сопутствующие заболевания и различные метаболические нарушения влияют на выбор метода лечения, ограничивая возможности хирургов, и его исход, складывая менее благоприятную картину. 1

Сколько живут с раком шейки матки?

Выживаемость женщин с раком рейки матки в значительной степени зависит от стадии рака. Лечение рака in situ (стадия 0) показывает отличные результаты. Врачам удается добиться полного излечения органосохраняющими и преинвазивными операциями. На первой стадии пятилетняя выживаемость варьируется от 80 до 93%. Этот же показатель для женщин со второй стадией составляет лишь 74%. С увеличением стадии растет и риск летального исхода: для третьей и четвертой стадии рака шейки матки соответствуют показатели 51% и 8% пятилетней выживаемости. Снижение продолжительности жизни на 3 и 4 стадии рака шейки матки – результат распространения опухолевого процесса в соседние органы, поражение пищеварительной и мочевыделительной системы. 9

Кумулятивная скорректированная выживаемость больных злокачественными новообразованиями шейки матки (С53) основной группы с учетом стадии заболевания 11

Подводя итог, лечение рака шейки матки включает в себя много разных подходов и методов. Команда врачей подбирает тактику лечения индивидуально для каждой женщины. Существует множество факторов, определяющих стратегию лечения и влияющих на исход заболевания, самый важный из которых – стадия рака. Среди методов лечения рака самыми распространенными являются хирургический, химиотерапевтический и метод облучения. Хирургия предоставляет возможность выбора операции в зависимости от состояния и потребности пациентки. Около 80% женщин после проведенной роботической гистерэктомии могут покинуть стационар в этот же день, остальные – на следующие сутки, это зависит от объема кровопотери, наличия послеоперационных осложнений или неадекватной болевой реакции. 5

Решающим моментом для благоприятного прогноза будет раннее выявление рака. Именно поэтому важны своевременные осмотры специалистами раз в год и чаще.

Другие статьи из блога:

• Инвазия стромы шейки матки
• После прижигания эрозии шейки матки кровянистые выделения
• Конизация шейки матки осложнения и последствия
• Как на узи смотрят шейку матки
• Железистые клетки шейки матки форумы
• Новообразование шейки матки код по мкб 10
• Глубокая конизация шейки матки
• Подготовка шейки матки к родам катетер фолея
• Выпала шейка матки после родов
• Интраэпителиальная неоплазия высокой степени шейки матки

Источники и связанные статьи: