Динамика раскрытия шейки матки

Таким образом, в практическом акушерстве принято выделять понятие «готовность к родам», когда оценивается высота прилежащей части плода и «зрелость родовых путей» (состояние шейки матки). При прижатой головке малыша и мягкой, укороченной шейке матки роды могут начаться в любой момент.

Начало родов: признаки и симптомы

Причины начала родов в настоящее время изучены не до конца. На разных этапах становления акушерской науки выделяли множество различных теорий, в настоящее время причину своевременных родов рассматривают, как генетическую программу, завершающую беременность после того, как плод достигнет зрелости. Считается, что в обеспечении начала родовой деятельности участвуют практически все органы и системы, у каждой женщины этот процесс занимает индивидуальный промежуток времени.

Поэтому в мире не существует достоверного метода для определения точной даты родов, все формулы и расчеты способны определить лишь приблизительный срок, который является ориентиром для выбора тактики и мониторинга в каждом конкретном случае. У опытных акушеров даже есть поговорка, что за дату родов отвечает «небесная канцелярия». Однако накопленный веками еще с времен Гиппократа и Авиценны опыт позволяет выделить признаки приближающихся родов, относящиеся как к первородящим, так и к повторнородящим женщинам. На языке практического акушерства они называются предвестниками родов — комплекс признаков, появление которых за 1 или 2 месяца до родов указывает на приближающийся день Икс: изменение формы живота, снижение массы тела, обильные слизистые выделения из половых путей, появление нерегулярных схваткообразных ощущений в нижних отделах живота, изменение активности плода, отсутствие прибавки массы тела в течение 2 недель. На каждом из них стоит остановиться отдельно.

Один первых и главных признаков скорых родов — изменение формы живота, происходит за счет прижатия предлежащей части — головки или тазового конца плода к входу в малый таз. Центр тяжести при этом смещается и происходит изменение походки беременной женщин, которую корифеи акушерства называют «гордой поступью». Часто из-за прижатия головки усиливается давление на мочевой пузырь, и появляется учащенное мочеиспускание. Важно не спутать появление этого симптома с циститом (воспалением мочевого пузыря) — не должно быть боли при опорожнении мочевого пузыря, повышения температуры тела, примесей крови или неприятного запаха в моче.

Второй немаловажный клинический признак приближающихся родов — отхождение «слизистой пробки», который проявляется в обильных слизистых выделениях из влагалища. В норме они могут быть прозрачными, слегка водянистыми или розоватыми, без запаха и алой крови. Этот процесс сигнализирует о процессе «созревании» шейки матки. При физиологичной беременности шейка матки на протяжении всего срока остается плотной, закрытой от внешней среды за счет анатомических структур и заполнена специальной слизью, которая содержит факторы местного иммунитета для защиты матери и малыша. Ближе к родам шейка матки, особенно это заметно у первородящих, начинает менять свою консистенцию — постепенно укорачивается, становится более мягкой, в цервикальной слизи больше нет нужды, и она удаляется из организма естественным путем. Если вы заметили, что слизистые выделения имеют резкий, неприятный запах или содержат примесь крови, то нужно немедленно обратиться к врачу.

Снижение активности плода в научной литературе также относится к предвестникам родов, но в практическом акушерстве ему не придают такого важного значения. Внутриутробные движения малыша — индикатор его самочувствия. Поэтому на этот критерий не стоит опираться в прогнозировании даты родов, а при снижении количества шевелений плода или их отсутствии наоборот стоит насторожиться и сообщить врачу.

Снижение массы тела и отсутствие прибавки веса являются самыми сомнительными и также не используются в практике, так как могут быть обусловлены целым рядом физиологических или патологических процессов.

Отдельно среди предвестников родов следует обозначить «ложные» или «тренировочные» схватки — безболезненные или слабо-болезненные нерегулярные сокращения с большими интервалами от 15 минут до 5-6 часов. Именно отсутствие регулярности между сокращениями отличает «ложные» схватки от истинных. Кроме того, «предвестниковые» схватки прекращаются или значительно ослабевают при массаже поясницы, дыхательных и медитативных практиках. Настоящие схватки невозможно остановить или затормозить вышеуказанными методами.

Таким образом, в практическом акушерстве принято выделять понятие «готовность к родам», когда оценивается высота прилежащей части плода и «зрелость родовых путей» (состояние шейки матки). При прижатой головке малыша и мягкой, укороченной шейке матки роды могут начаться в любой момент.

Как начинаются роды: признаки и ощущения.

Роды у первородящих и повторнородящих женщин начинаются со схваток — непроизвольных, ритмичных сокращений мышц матки с частотой не реже 1 через каждые 10 минут, отдаленно сопоставимых с очень сильной менструальной болью. Излитие околоплодных вод не является началом родов. Бывает, что родовая деятельность наступает самостоятельно или не наступает и вовсе при отошедших водах.

Только схватки обеспечивают постепенное раскрытие маточного зева и оцениваются по следующим показателям: частоте, продолжительности, силе и болезненности. В самом начале «пути» схватки редкие и короткие: по 10-20 секунд через каждые 10 минут. Далее паузы между схватками укорачиваются, а продолжительность увеличивается и достигает до 50-60 секунд в конце первого периода родов.

Очень важно в это время находиться под наблюдением врача, поскольку только врач сможет определить патологический процесс — слабость родовых сил, дискоординированную родовую деятельность, начать медикаментозное родовозбуждение при излившихся околоплодных водах, предложить адекватное и современное обезболивание на самом старте и внести коррективы для дальнейшего гладкого течения родов.

Помимо динамики и болезненности схваток доктор также оценивает сердцебиение плода, раскрытие шейки матки и общее состояние женщины — обязательно измеряет температуру, пульс и артериальное давление.

Роды — один из критических периодов в жизни не только ребенка, но и женщины, поэтому прогрессивный, но и в то же время бережный подход в концепции «не навредить», который осуществим только в медицинских учреждениях — залог здоровья будущей мамы и малыша.

Список использованной литературы:

«Акушерство» под редакцией В.Е.Радзинского, А.М.Фукса — ГЭОТАР-Медиа, Москва, 2016 год;

«Акушерство. 10-е издание переработанное и дополненное» — Айламазян Э.К., Тарасова М.А., Баранов В.С., — ГЭОТАР-Медиа, Москва, 2019 год;

«Акушерство: учебник» — Г.М. Савельева, Р.И. Шалина, Л.Г. Сичинава — ГЭОТАР-Медиа, Москва, 2015 год;

«Акушерская агрессия, v.2.0» — В.Е. Радзинский — StatusPraesens, Москва, 2017 год.

Совокупность физиологических процессов в женском организме, предназначенных для воспроизводства потомства, составляет репродуктивный цикл. Он включает зачатие, вынашивание, рождение плода, восстановление готовности и наступление новой беременности. Цикл начинается от первого дня последней менструации, предшествовавшей беременности, и заканчивается первым днем овуляторного менструального цикла, последовавшего за происшедшими родами, при котором наступила новая беременность.
Гестационный процесс является частью репродуктивного цикла и состоит из следующих периодов: дородового (по отношению к плоду – антенатального, natal – относящийся к рождению), латентного периода родов (пренатального), родового (интранатального), послеродового (часть младенческого, включающего ранний и поздний неонатальный периоды). В каждый из периодов происходят присущие только ему процессы.
В дородовой, или антенатальный период, осуществляются эмбрио-, фетогенез, рост матки и в целом прогрессирование беременности.
В латентный период родов, или пренатальный, матка начинает преобразовываться из плодосохраняющего в плодоизгоняющий орган. Предлежащая часть плода опускается и прижимается ко входу в малый таз, образуются пояса соприкосновения стенок матки с плодом, шейка матки (ШМ) теряет плотность, частично размягчается. Имеют место и другие клинические проявления, указывающие на завершение дородового периода, т.е. предвестники наступления родов.
Родовой, или интранатальный период, подразделяется на три составные части: преэлиминарный, активный и последовый. Прелиминарный период является завершающим этапом превращения матки в плодоизгоняющий орган, а плода в объект рождения. В это время шейка матки трансформируется из «замка» маточной полости в часть родового канала, способную к увеличению размеров, появляются регулярные маточные сокращения, а нормобиоз плода перестраивается в гипобиоз (интранатальная гибернация).
В активный период родов происходит дилатация шейки матки и продвижение плода по родовому каналу, его рождение, а в последовый – рождение последа.
Послеродовой период завершает гестацию и включает инволюцию репродуктивных органов, подготовку организма женщины к новому гестационному процессу, вскармливание новорожденного.
В каждый из этих периодов шейке матки присущи свои биофизические параметры, важнейшей характеристикой которых является величина и динамика раскрытия цервикального канала.
В анте- и пренатальный периоды диаметр маточного зева увеличивается настолько медленно, что его заметные изменения происходят лишь в течение длительных промежутков времени, обычно недель или дней.
У небеременных женщин средний диаметр цервикального канала равен 6 мм; в 8 недель гестации – 8 мм; в 12 – 9 мм. К сроку родов раскрытие шейки достигает 2 см, что является одним из показателей ее зрелости. За время анте-, пренатального и преэлиминарного периода (всего 280 дней) диаметр цервикального канала увеличивается приблизительно на 1,5 см или на 0,005 см/сут. Если бы в активный период родов шейка раскрывалась такими же темпами, то роды бы продолжались 1600 дней, или 4,4 года.
В активный период родов происходит существенное увеличение скорости раскрытия шейки матки, сменяющееся в послеродовом периоде обратным процессом – уменьшением размеров маточного зева, которое в основном завершается в течение нескольких дней.

Раскрытие шейки матки во время родов и 4 точки зрения на него

Совокупность физиологических процессов в женском организме, предназначенных для воспроизводства потомства, составляет репродуктивный цикл. Он включает зачатие, вынашивание, рождение плода, восстановление готовности и наступление новой беременности. Цикл начинается от первого дня последней менструации, предшествовавшей беременности, и заканчивается первым днем овуляторного менструального цикла, последовавшего за происшедшими родами, при котором наступила новая беременность.
Гестационный процесс является частью репродуктивного цикла и состоит из следующих периодов: дородового (по отношению к плоду – антенатального, natal – относящийся к рождению), латентного периода родов (пренатального), родового (интранатального), послеродового (часть младенческого, включающего ранний и поздний неонатальный периоды). В каждый из периодов происходят присущие только ему процессы.
В дородовой, или антенатальный период, осуществляются эмбрио-, фетогенез, рост матки и в целом прогрессирование беременности.
В латентный период родов, или пренатальный, матка начинает преобразовываться из плодосохраняющего в плодоизгоняющий орган. Предлежащая часть плода опускается и прижимается ко входу в малый таз, образуются пояса соприкосновения стенок матки с плодом, шейка матки (ШМ) теряет плотность, частично размягчается. Имеют место и другие клинические проявления, указывающие на завершение дородового периода, т.е. предвестники наступления родов.
Родовой, или интранатальный период, подразделяется на три составные части: преэлиминарный, активный и последовый. Прелиминарный период является завершающим этапом превращения матки в плодоизгоняющий орган, а плода в объект рождения. В это время шейка матки трансформируется из «замка» маточной полости в часть родового канала, способную к увеличению размеров, появляются регулярные маточные сокращения, а нормобиоз плода перестраивается в гипобиоз (интранатальная гибернация).
В активный период родов происходит дилатация шейки матки и продвижение плода по родовому каналу, его рождение, а в последовый – рождение последа.
Послеродовой период завершает гестацию и включает инволюцию репродуктивных органов, подготовку организма женщины к новому гестационному процессу, вскармливание новорожденного.
В каждый из этих периодов шейке матки присущи свои биофизические параметры, важнейшей характеристикой которых является величина и динамика раскрытия цервикального канала.
В анте- и пренатальный периоды диаметр маточного зева увеличивается настолько медленно, что его заметные изменения происходят лишь в течение длительных промежутков времени, обычно недель или дней.
У небеременных женщин средний диаметр цервикального канала равен 6 мм; в 8 недель гестации – 8 мм; в 12 – 9 мм. К сроку родов раскрытие шейки достигает 2 см, что является одним из показателей ее зрелости. За время анте-, пренатального и преэлиминарного периода (всего 280 дней) диаметр цервикального канала увеличивается приблизительно на 1,5 см или на 0,005 см/сут. Если бы в активный период родов шейка раскрывалась такими же темпами, то роды бы продолжались 1600 дней, или 4,4 года.
В активный период родов происходит существенное увеличение скорости раскрытия шейки матки, сменяющееся в послеродовом периоде обратным процессом – уменьшением размеров маточного зева, которое в основном завершается в течение нескольких дней.

Раскрытие шейки матки в активный период родов (по данным литературы)
Динамика раскрытия шейки матки является важнейшей характеристикой родов и лежит в основе клинической, а также экспертной оценки течения родов. Однако медицинские и технические проблемы точного измерения величины раскрытия шейки матки настолько сложны, что и на сегодняшний день не имеют решения, приемлемого для широкого практического применения. В связи с этим на протяжении последних 100 лет были опубликованы лишь разрозненные единичные результаты. В силу своей уникальности они не стали общепризнанными и не трансформировались в нормативные показатели. Поэтому в настоящее время в практической работе акушеры в основном полагаются на ранее приобретенный опыт и интуицию. Тем не менее, опубликованные материалы со всей очевидностью указывают на неоднозначность трактовки полученных результатов и явную недостаточность разработки теории родового процесса.
В историческом плане представления о раскрытии шейки матки во время родов объединяются в четыре точки зрения. При этом каждая из них, в той или иной степени, отражает взгляды авторов на биомеханизм раскрытия шейки матки.
Первая точка зрения. Дилатация шейки матки на протяжении родов осуществляется с постоянной скоростью. На партограмме такому типу соответствует прямая линия с тем или иным углом наклона. Тангенс этого угла отражает скорость раскрытия шейки матки (рис. 1). Согласно этой точке зрения в норме у первородящих она должна находиться в пределах 0,5-1,9 см/ч, у повторнородящих – 0,7-2,4 см/ч. Роды относятся к патологическим при скорости дилатации менее 0,5 и 0,6 см/ч.

Каждая схватка во время родов увеличивает диаметр шейки матки на одну и ту же величину (ΔD – const) вне зависимости от существующего в данный момент раскрытия. При этом увеличение диаметра на 1 мм при исходном раскрытии шейки на 2 см будет соответствовать его изменению на 5%. То же увеличение, но при раскрытии на 10 см, будет соответствовать удлинению диаметра на 1%, т. е. на величину в 5 раз меньшую, чем ранее. Поэтому, признав как факт, что на протяжении родов происходит одинаковое приращение диаметра маточного зева, следует согласиться с тем, что по мере увеличения раскрытия эффективность схваток неуклонно (по крайней мере, в 5 раз) снижается.
Данное заключение, выведенное из рассматриваемой концепции раскрытия шейки матки, входит в прямое противоречие с известным фактом прогрессирования интенсивности родовой деятельности по мере завершения родов. Поэтому все логические схемы динамики раскрытия шейки матки, построенные на принципе ее равномерного увеличения на сколько-нибудь значимых промежутках времени, для физиологического течения родов являются исходно «порочными», т. е. пригодными только для рассмотрения в рамках патологических процессов.
Вторая точка зрения. Увеличение диаметра маточного зева в начале родов происходит медленнее, чем в конце, но скорость раскрытия на обоих участках постоянная. На графиках такой тип раскрытия выглядит в виде двух сопряженных отрезков, имеющих разные наклоны к горизонтальной оси (рис. 2). Э. К. Айламазян полагает, что первая половина родов протекает в 2 раза дольше, чем вторая (без отношения к паритету). В соответствии с данными Д. Ю. Белова и соавт. у первородящих при раскрытии до 4 см скорость дилатации шейки матки составляет 0,6 ± 0,1 см/ч, после – 1,2 ± 0,2 см/ч.

Третья точка зрения. Согласно этой точке зрения во время родов скорость раскрытия меняется не один, а два раза. На диаграммах (рис. 3) тип раскрытия шейки матки, предложенный Е. Friedman, представляется тремя сопряженными отрезками (подобие латинской буквы S, т. н. сигмовидный тип). При этом скорость раскрытия на этих отрезках, названных автором латентной фазой, фазой максимального наклона и фазой замедления – постоянная. Области сопряжения между фазами с различной скоростью раскрытия, названы акцелерациями или децелерациями в зависимости от перехода к большей или меньшей скорости.

Латентная фаза (первый отрезок диаграммы) соответствует началу родов и раскрытию шейки матки с 2 до 3-4 см. Продолжительность фазы равняется 6,4 и 4,8 ч для перво- и повторнородящих с допускаемым в норме увеличением до 20,1 и 13,6 ч соответственно. В это время дилатация происходит со скоростью около 0,1-0,3 и 0,2-0,4 см/ч для перво- и повторнородящих соответственно.
Фаза максимального наклона (второй отрезок диаграммы) начинается после 3-4 см дилатации и заканчивается при раскрытии 8-9 см. Средняя скорость раскрытия в фазе максимального наклона 3,0 см/ч для перво- и 5,7 см/ч для повторнородящих. На диаграмме она отражается линией с более значительным наклоном, чем в латентную фазу. Участок родов между указанными двумя фазами, на котором увеличивается скорость раскрытия, называется акцелерацией.
Фаза замедления (третий отрезок диаграммы) завершает процесс раскрытия и рождения плода. На партограмме она выглядит как участок диаграммы, почти параллельный оси абсцисс, который соединяется с фазой максимального наклона посредством децелерации. Е. Friedman писал, что на самом деле замедления процесса родов не происходит, но таким образом на двухмерном графике отмечаются особенности трехмерного пространственного взаимоотношения шейки матки, головки и таза.
Фазы максимального наклона и замедления автор объединил в одну общую фазу – активную, продолжительность которой при физиологических родах составляет 4,6 и 2,4 ч для перво- и повторнородящих.
Согласно исследованиям автора при аномалиях родовой деятельности в динамике дилатации шейки матки возможно возникновение коротких и/или длинных задержек,уменьшение или увеличение скорости процесса. Задержки раскрытия на диаграмме отображаются как плато, а изменение скорости отражается изменением угла наклона графических фаз к координатным осям.
Вышеизложенная динамика родовой дилатации шейки матки явилась результатом анализа пальцевых исследований маточного зева и положения головки плода во время родов, выполненных автором совместно с коллегами.
Вторая и третья точки зрения, которые различаются между собой числом сопряженных элементов родового процесса, в концептуальном плане имеют тот же дефект, что и первая. Но кроме того, предполагая наличие акцелераций (ускорений в раскрытии) и децелерации (замедлений), обе точки зрения при физиологических родах допускают возможность существенных изменений эффективности маточных схваток, обусловливающих акцелераций. При этом на фоне уменьшающейся активности маточных сокращений (первая точка зрения) она вдруг существенно повышается. Объяснения этому феномену авторы концепций не находят. Но их результаты и данные других исследователей не дают оснований считать, что во время физиологических родов происходят резкие колебания маточной активности.
Четвертая точка зрения. Согласно этой точке зрения раскрытие шейки матки во время родов происходит с возрастающей скоростью. Ее справедливость была доказана в 70-80-х гг. прошлого столетия с помощью ультразвуковых приборов, работавших в режиме реального времени.
Для ультразвуковой визуализации наружного маточного зева, который эхоскопически во время родов не дифференцируется среди других тканей, на его противоположные границы прикрепляли эхоконтрастные метки. Расстояние между ними соответствовало диаметру наружного маточного зева. Замеры, выполнявшиеся каждые 15-30 мин на протяжении родов, легли в основу построения графической зависимости дилатации от времени и анализа результатов измерения. В отличие от партограмм Е. Friedman, которые были построены на основе пальцевых исследований, данные замеры были выполнены с помощью методов, независимых от субъективных факторов.
На графиках партограмм вариант течения родов с возрастающей скоростью дилатации шейки матки представляется в виде кривой типа экспоненты. Тангенс угла наклона к такой линии, т. е. первая производная или скорость течения процесса, с увеличением аргумента (продолжительности родов) возрастает (рис. 4). При таком типе дилатации мгновенная скорость раскрытия шейки матки как математическое понятие в начале родов минимальна и близка к нулю, а на завершающих этапах может достигать 10 см/ч и более. Однако средняя скорость, рассчитанная на более или менее значимых временных отрезках течения родов (например, час или весь первый период), будет существенно отличаться отмгновенной. При таком варианте раскрытия шейки матки в процессе физиологических родов скорость дилатации зависит от диаметра маточного зева: чем он больше, тем выше скорость раскрытия.

=================
Вы читаете тему:
Раскрытие шейки матки в различные гестационные периоды.
1. Раскрытие шейки матки во время родов и 4 точки зрения на него.
2. Раскрытие шейки матки в активный период родов, варианты и фазы.
Воскресенский С. Л. БелМАПО.
Опубликовано: “Медицинская панорама” № 9, ноябрь 2003.

К началу второго периода родов — периода изгнания — шейка полностью ретрагирована, предлежащая часть достигает plexus sacralis и внутренних слоев тазового дна. В это время мышцы брюшного пресса начинают рефлекторно сокращаться, и роженица тужится; до полного раскрытия нет никаких стимулов к потугам, если только роженица не вызывает их искусственно.

Течение первого и второго периодов родов

Механизм сокращений матки в первом периоде родов характеризуется присущим гладкой мускулатуре медленным нарастанием и убыванием волны сокращения. «Родовая деятельность в своем нормальном развитии имеет наклонность итти crescendo» (Е. М. Курдиновский), т. е. чем дальше подвигаются роды, тем чаще наступают и дольше тянутся отдельные сокращения матки. В среднем схватка длится одну минуту, паузы между ними вначале 10—15 минут, а к концу периода изгнания — одну, даже полминуты.

С первых же схваток первого периода родов — периода раскрытия — под влиянием повышенного внутриматочного давления жидкое содержимое яйца, околоплодные воды, устремляется к зоне наименьшего сопротивления — внутреннему зеву. Здесь образуется уже в самом начале раскрытия выпячивание околоплодного пузыря в виде соска — «передние воды». Взгляд некоторых авторов, считавших передние воды своеобразным гидравлическим клином, раздвигающим шейку, в настоящее время можно считать оставленным.

Рисунок: Выпячивание околоплодного пузыря в виде соска в начале периода раскрытия.

Рисунок: Передние и задние воды. Давление в А больше, чем в Б.

Расширению зева способствуют силы ретракции волокон матки, вследствие чего происходит дистракция — растяжение — внутреннего зева. Пассивное расширение шейки нижним полюсом плодного пузыря или предлежащей частью опровергается следующими фактами: раскрытие возможно при поперечном положении плода, когда предлежащая часть отсутствует, при тазовых предлежаниях, при высоко стоящей головке (например, при узком тазе) и особенно при преждевременном отхождении вод. Шейка матки раскрывается не потому, что предлежащая часть производит давление, а предлежащая часть получает свое поступательное движение потому, что вступает в контакт с раскрывающейся шейкой матки. В период раскрытия шейка под влиянием ретракции полого мускула раздается в стороны и потом только заполняется нижним полюсом плодного пузыря и предлежащей частью, поэтому в период раскрытия предлежащая часть получает возможность продвижения. В начале раскрытия из канала шейки матки извергается пробка из густой тягучей слизи, увеличившаяся в последние часы или дни перед родами. В результате длительной ретракции и дистракции, а также опущения предлежащей части, из кавернозных пространств шейки вытесняется кровь, шейка истончается и постепенно исчезает, причем зев постепенно раскрывается; этот процесс называется сглаживанием шейки. В дальнейшем происходит увеличение раскрытия на один, два, три и больше поперечных пальцев до полного раскрытия. Когда зев достаточно раскрыт и оттянут кверху, во вновь образованную полость опускается предлежащая головка, которую шейка охватывает по всей окружности. Место охвата головки шейкой матки называется «поясом соприкосновения».

Рисунок: Внутриматочное («гидравлическое») давление развивается под влиянием сокращений матки.

Рисунок: Схема действия изгоняющих сил во втором периоде родов:

1 – диафрагма; 2 – брюшная полость; 3 – полый мускул; 4 – внутренний зев; 5 – круглая связка; 6 – выходная трубка (шейка и влагалище); 7 – «пояс соприкосновения» – контакт головки с раскрывающейся шейкой.

В результате образования пояса (или кольца) соприкосновения, передние воды полностью отделяются от остальной части околоплодных вод (задние воды) с находящимся в них плодом. Под влиянием опущения предлежащей части и схваток нижний отрезок плодного пузыря с передними водами все более напрягается; в дальнейшем он остается напряженным и во время паузы, так как передние воды после образования «пояса соприкосновения» уже не уходят кверху. О таком пузыре говорят: «пузырь готов к разрыву».

Процесс раскрытия шейки матки происходит различно у перворожениц и повторнородящих. У перворожениц до начала первого периода родов наружный и внутренний зев закрыты. С началом первого периода раскрывается внутренний зев, образующий в верхней части цервикального канала воронку; затем сглаживается шейка, причем наружный зев еще закрыт; наконец, раскрывается и наружный зев. У повторнородящих уже в конце беременности зев раскрывается до одного-двух пальцев, в период раскрытия наружный и внутренний зевы расходятся в стороны и, таким образом, весь канал шейки раскрывается одновременно, причем внутренний зев раскрывается вначале несколько быстрее, чем наружный.

Как уже говорилось выше, с началом первого периода родов нижний сегмент матки истончается и вытягивается до 6—7 см. В связи с вопросом о нижнем сегменте находится учение о контракционном (ретракционном) кольце — «кольце Бандля», описание которого давно нуждается в пересмотре.

Рисунок: Разрез замороженного трупа беременной в начале периода изгнания (плод удален) (Вейбель).

а – наружный зев; б – внутренний зев («ретракционное кольцо»).

2. «Кольцо Бандля» выше пупка; круглые связки напряжены.

Бандаль считал появление контракционного кольца симптомом, угрожающим разрыва матки. Бумм ретракционным кольцом называл границу между растянутой стенкой шейки и утолщенной стенкой тела матки. Ретракционное кольцо, по Бумму, соответствует по своему местоположению внутреннему зеву. Цангемейстер, описывая мускульный вал у нижнего края полых мышц при ретракции, не устанавливает топографически положения этого кольца. Н. 3. Иванов считал, что при энергичной схватке в нижней части мышечного пласта (соответствующего месту прикрепления брюшины) может появляться резкая перетяжка сбоку от матки, которая, однако, не является патологией. При равномерной схватке этого кольца нет, нащупывается лишь утолщенный край указанного пласта мышц. Н. А. Мельников полагал, что при наличии вод, как правило, контракционного кольца между верхним и нижним сегментом не наблюдается. Кольцо рельефно выделяется после отхождения вод на стороне, противоположной спинке плода. Круглые связки с этой стороны напряжены, матка ротирована. Наличие контракционного (ретракционного) кольца даже при бурной родовой деятельности Н. А. Мельников не расценивал как симптом угрожающего разрыва матки, а потому в этих случаях не оперировал. Он считал, что ретракция указывает на хорошую динамику матки или повышенную сенсебилизацию ее; при учете симптомов угрожающего разрыва надо базироваться не столько на ретракции, сколько на характере динамики матки (tetanus, или паралич нижнего сегмента).

Н. К. Лемаринье считает, что контракционное кольцо (пограничная бороздка по П. В. Занченко) представляет собой не анатомическую границу, а функциональное явление, связанное с сокращением основной мускулатуры матки при изменяющихся отношениях со стороны околоплодных вод. По мере выпячивания пузыря во влагалище, пространство, занимаемое околоплодными водами в матке, уменьшается, в связи с чем все новые отделы матки получают возможность последовательно сокращаться по направлению вверх. «Пояс соприкосновения» становится все шире. Пограничная бороздка не зависит от морфологических границ нижнего сегмента.

Таким образом, большинство современных авторов не считает «кольцо Бандля» патологическим симптомом.

В нормальных условиях плодный пузырь разрывается в момент полного раскрытия зева и обычно в области зева, обнажая предлежащую часть. В некоторых случаях плодный пузырь вскрывается высоко, и воды при этом изливаются понемногу; в дальнейшем плодный пузырь вскрывается вторично. Иногда не удается точно определить, разорван ли плодный пузырь, и является ли вытекающая из влагалища жидкость плодными водами или мочой. В этих случаях следует каплю жидкости рассмотреть под микроскопом: в плодных водах находят волоски (lanugo), частицы первородной смазки (vernix caseosa) и эпидермиса плода. Можно также при помощи лакмусовой бумажки определить реакцию жидкости: щелочная реакция подтверждает наличие околоплодных вод.

В очень редких случаях — при недоношенной беременности— пузырь не разрывается и плод рождается вместе с плацентой, оболочками и околоплодными водами («в сорочке»). Если при таких родах пузырь тотчас же не вскрыть, то плод погибнет от асфиксии.

К началу второго периода родов — периода изгнания — шейка полностью ретрагирована, предлежащая часть достигает plexus sacralis и внутренних слоев тазового дна. В это время мышцы брюшного пресса начинают рефлекторно сокращаться, и роженица тужится; до полного раскрытия нет никаких стимулов к потугам, если только роженица не вызывает их искусственно.

В течение периода изгнания потуги значительно учащаются, следуя друг за другом с промежутками через 5—2 минуты и чаще. В начале второго периода каждая потуга длится 0,5—1 минуту, в конце 1—2 минуты. Мышцы брюшного пресса в период изгнания ритмически сокращаются под влиянием рефлекторных импульсов, следующих за энергичными сокращениями матки.

Потуги начинаются с момента, когда головка опустилась в верхнюю часть влагалища, и становятся особенно сильными при давлении на тазовое дно. В этот момент роженица может испытывать боли, усиливающиеся от давления головки на крестцовые сплетения, прямую кишку и мышцы тазового дна. Потужная деятельность требует наибольшей затраты сил от роженицы. Она ищет опоры для рук и ног, задерживает дыхание, напрягает мышцы брюшного пресса и диафрагму; при этом лицо ее краснеет, напрягаются вены шеи, появляется испарина и часто судороги в ногах. По окончании потуги роженица чувствует себя обессиленной, но ее отдых длится недолго, и через несколько минут потуга повторяется.

Во время потуги матка вытягивается в длину и отчасти в ширину, но переднезадний размер ее уменьшается. Стенки нижнего сегмента и шейка матки плотно придавливаются к внутренней поверхности тазовых мышц; это соприкосновение называется «наружным прилеганием». Благодаря этому прилеганию работа брюшного пресса сильнее передается через матку на плод, заставляя его продвигаться вперед. Особенной интенсивности достигают потуги с того момента, когда головка опустится в колено родового канала. Под действием нескольких потуг головка доходит до тазового дна и начинает выпячивать промежность, особенно заднюю ее часть. Отверстие ануса расширяется, становится видной слизистая передней его стенки, начинает зиять и половая щель, в которой появляется небольшой участок головки, все более увеличивающийся. Однако по окончании потуги головка скрывается, выпячивание промежности уменьшается, и половая щель снова смыкается. Такое временное появление части головки в половой щели называется врезыванием головки. В дальнейшем при потугах головка все более и более выходит затылочком из-под лонной дуги и по прекращении потуги не скрывается, а остается ущемленной в половой щели (между леваторами). Это — начало прорезывания головки. После рождения затылочка напряжение промежности еще более увеличивается, и при весьма сильных потугах рождаются темя, лобик и личико ребенка. Личико новорожденного синеет, изо рта и носа выделяется слизь, головка при появившихся потугах медленно поворачивается к одному из бедер матери. После рождения всей головки наступает перерыв в потугах, и роженица чувствует облегчение.

1 – начало внутреннего поворота; 2 – головка у дна таза.

1 – головка родилась; 2 – поворот личика к бедру матери.

Рождение плечиков, как сказано, происходит следующим образом. Во входе в таз плечики располагаются своим поперечным (diameter biacromialis) размером не в поперечном, а в одном из косых размеров таза: при первой позиции в левом, при второй — в правом. Полость таза плечики проходят в том же косом размере, и только опустившись до тазового дна, они поворачиваются своим поперечным размером в прямой размер выхода таза, причем под симфиз при первой позиции подойдет правое, а при второй — левое плечико. Переднее плечико на короткое время задерживается у лонной дуги, и над промежностью выкатывается заднее плечико; затем рождается весь плечевой пояс, а за ним довольно быстро туловище и нижние конечности. Вслед за рождением туловища вытекают задние воды с примесью сыровидной смазки, а иногда — крови. Лежащий между бедрами матери новорожденный начинает активно двигать конечностями, испускает первый крик и начинает дышать, кожа его розовеет. Мать в состоянии крайней усталости лежит спокойно, ее ускоренный пульс выравнивается, нередко наступает озноб.

Команда врачей может быть дополнена другими специалистами. Например, психолог, врач-реабилитолог и социальный работник будут работать с пациенткой и ее семьей в определенных ситуациях. 1

Лечение рака шейки матки: химеотерапия, лучевой метод, операция

Заболеваемость и смертность от рака шейки матки значительно снизилась за последние десятилетия и продолжает показывать тенденцию к снижению. В развитых странах, где особое внимание уделяют массовому скринингу, заявляют о победе над этим видом рака. В России заболеваемость постепенно снижается.

Удельный вес больных раком репродуктивных органов в РФ в 1970 г. и в 2017 г., % 10

Однако отмечается увеличение распространенности среди молодых женщин. 4

Динамика заболеваемости и смертности от рака шейки матки в возрастной группе 15–29 лет в РФ в 1990–2017 гг. (на 100 000 женщин) 10

В этой статье вы подробно узнаете о современных методиках, используемых для лечения рака шейки матки.

Лечением опухолей шейки матки занимается целая команда специалистов:

• Гинеколог – врач, ответственный за женскую репродуктивную систему;
• Гинеколог-онколог – доктор, специализирующийся в области злокачественных новообразований женской репродуктивной системы, который может выполнять хирургические операции, назначать химиотерапию и другие виды лечения;
• Онколог-радиолог – врач, определяющий необходимую лучевую терапию и осуществляющий профилактику радиологических осложнений;
• Онколог – врач, занимающийся диагностикой, лечением и профилактикой опухолевых заболеваний.

Команда врачей может быть дополнена другими специалистами. Например, психолог, врач-реабилитолог и социальный работник будут работать с пациенткой и ее семьей в определенных ситуациях. 1

Методы, используемые в лечении рака шейки матки

Команда специалистов должна собрать консилиум и определить тактику лечения пациентки. От их решения будет зависеть объем проводимых операций и манипуляций, направленных на устранение онкологии. Есть пять основных видов терапии:

Хирургические методы лечения рака шейки матки

При диагнозе рак шейки матки большинству женщин назначается инвазивная операция. Такой вид вмешательства используется для диагностики и радикального удаления опухоли. Существует много видов хирургических операций, направленных на удаление рака шейки матки.

Криохирургия – малоинвазивный метод удаления раковых клеток путем сильного охлаждения опухоли. Данная процедура часто используется, если обнаружена цервикальная интраэпителиальная неоплазия (или дисплазия шейки матки) при нулевой стадии, то есть раке in situ. Жидкий азот или аргон подается по специальному зонду. Экстремальное охлаждение приводит к разрушению клеток.
Лазерная абляция – прижигание новообразования концентрированным лазерным лучом под местной анестезией. Лазер направляют на опухоль через влагалище и прижигают измененные клетки. Применяется наравне с криохирургией, но вызывает больший дискомфорт, поэтому операцию проводят под местной или общей анестезией.
Конизация – удаление конусовидного участка ткани шейки матки, содержащие измененные клетки. Эту операцию используют в качестве диагностики и лечении ранних стадий рака. В зависимости от используемого инструмента конизация может быть скальпельной, лазерной и электрохирургической.

Трахелэктомия – удаление шейки матки и верхней части влагалища в случаях инвазии (т.е. прорастания) рака в ткани органа. После удаления опухоли хирург сшивает и фиксирует здоровые ткани матки: эта манипуляция позволяет женщинам в будущем иметь детей. Трахелектомию могут провести трансвагинальным или лапароскопическим методом.
Гистерэктомия – удаление шейки и тела матки. Выделяют простую и радикальную гистерэктомию. Они отличаются объемом проводимой операции. В частности, при радикальном методе кроме матки удаляются окружающие ткани: параметрий, связки матки, верхняя часть влагалища, лимфатические узлы. Яичники стараются сохранить. Одним из главных минусов гистерэктомии является полное прекращение фертильности – возможности забеременеть. Гистерэктомию можно выполнить несколькими способами:
1. Трансабдоминальный – операция проходит через прямой доступ к матке, разрез от пупка до лобкового сочленения.
2. Трансвагинальный – удаление матки через разрез во влагалище без нарушения целостности кожи.
3. Лапароскопический – операция проводится через несколько разрезов на передней брюшной стенке, через которые хирург управляет специальными лапароскопическими инструментами, наблюдая через введенную камеру-эндоскоп.
4. Робот-ассистированный – операция проводится при помощи роботической системы da Vinci. Использование высокотехнологичного робота-ассистента da Vinci позволяет сделать операции малоинвазивными и снизить риск послеоперационных осложнений. Применение данного метода обеспечивает малую кровопотерю, снижение травматизации тканей, уменьшение рисков инфицирования, сокращаение периода реабилитации. 6-8

Для любого из этих методов нужна общая анестезия, но предпочтение отдается малоинвазивным (лапароскопическим и робот-ассистированным) операциям.

Слева: разрез при открытой операции, справа –при робот-ассистированной операции. Одним из преимуществ малоинвазивных методик является отсутствие видимых постоперационных шрамов.

Экзентерация органов малого таза – специальная операция по удалению органов желудочно-кишечного тракта (части прямой кишки) и репродуктивной системы. Данный метод применяется в случаях повторного развития рака, если его клетки распространились на соседние органы и ткани. После удаления органов малого таза хирурги пытаются восстановить органы (влагалище, уретра, мочевой пузырь и прямая кишка) из имеющихся тканей. Это очень серьезная операция, восстановление после которой может длиться годами. 1,2

Лучевой метод лечения рака шейки матки

Использование рентгеновских лучей в терапии рака довольно распространено. На поздних стадиях это предпочтительный метод лечения, иногда облучение комбинируют с хирургией. Лучевой метод применяют в случаях неконтролируемого распространения рака или рецидивов. Выделяют два вида облучения:

• внешнее облучение проводится короткими сеансами высокодозного облучения в область малого таза;
• брахитерапия (внутреннее облучение). При брахитерапии радиоктивный металл направляют прямо на опухоль, располагая инструменты внутри влагалища.

У лучевой терапии много побочных эффектов, таких как утомляемость, расстройства желудка, покраснение и шелушение кожи. Стоит помнить, что курение значительно усугубляет побочные эффекты и негативно влияет на результативность лечения. Поэтому врачи рекомендуют отказаться от курения на время лечения от рака.

Химиотерапия

Химиотерапия применяется не каждый раз, но может быть назначена в дополнение к лучевой терапии в случаях нахождения отдаленных метастазов и рецидива рака. Химиотерапия усиливает действие облучения, улучшая прогноз на выздоровление. Препараты, используемые при данном виде терапии, могут быть в инъекционной и таблетированной форме. Попадая в кровь, они разносятся по всему организму и убивают опухолевые клетки. Но вместе с тем эти вещества останавливают жизнедеятельность здоровых клеток, в связи с этим развиваются побочные эффекты: тошнота, рвота, потеря волос, язвы слизистых, изменение аппетита и быстрая утомляемость. Препараты влияют на костный мозг и приводят к уменьшению клеток крови. Это повышает риск инфекций, увеличивает кровоточивости и вызывает анемию.

Таргетная терапия

Таргетная терапия направлена на уменьшение опухолевого роста за счет подавления развития новых сосудов, питающих рак. Препараты таргетной терапии – это моноклональные антитела, которые сокращают питание опухоли и препятствуют ее дальнейшему развитию. 1,2 Это направление в лечении РШМ продолжает изучаться.

Иммунотерапия

Иммунотерапия – это стимуляция собственной иммунной системы человека для разрушения опухоли. Существуют иммуноонкологические препараты, способные настраивать клетки иммунитета на уничтожение онкологии. Этот вид терапии распространен в отношении неоперабельных или метастатических опухолей. 1

Все эти методы имеют свои плюсы и минусы. Каждый подходит в определенном случае, поэтому врачам необходимо определить, какая терапия будет наиболее эффективна в конкретном случае.

Факторы, влияющие на выбор тактики лечения

Чтобы определить объем необходимых манипуляций, нужно учесть определенные факторы. Большое значение имеет стадия рака. Ее определяют по объему опухоли, инвазии в ткань шейки матки и другие органы, а также наличию метастазов. Желание женщины сохранить фертильность влияет на объем хирургического вмешательства. При выборе методов терапии врачи рассматривают локализацию рака, его тип (плоскоклеточный рак или аденокарцинома), возраст пациентки, сопутствующие заболевание, наличие вируса папилломы человека или беременность в момент обнаружения рака. 1,3

Зависимость метода лечения от стадии рака

Стадия 0 или рак in situ – рак находиться только на поверхности шейки матки. На данной стадии заболевания предпочтительным методом является хирургический, а именно конизация (скальпельная, электрохирургическая или лазерная). Если женщина не планирует иметь детей, рассматривают гистерэктомию. При наличии тяжелых сопутствующих заболеваний выбирают лучевую терапию как основной метод борьбы с раком. 3

Стадия 1. При данной стадии выбор метода лечения сильно зависит от объема опухоли. При малых объемах врачи используют конизацию, при распространенных процессах – радикальную трахелэктомию или тотальную гистерэктомию. При инвазии рака в лимфатическую систему удаляются также близлежащие лимфатические узлы. В дополнение или при неэффективности хирургических методов рекомендуется назначить лучевую терапию.

Стадия 2. На данном этапе рассматривается применение нескольких методов лечения одновременно:

• трахелэктомия и удаление нескольких групп лимфатических узлов, в которые с наибольшей вероятностью происходит метастазирование;
• радикальная гистерэктомия;
• химиотерапия;
• лучевая терапия.

Стадия 3. При распространении рака на органы малого таза и регионарные лимфатические узлы врачи рассматривают химиотерапию и лучевые методы лечения рака. Одним из рассматриваемых методов на третьей стадии является высокоточный контактный метод лучевой терапии – брахитерапия радиоактивным цезием. 3

Стадия 4. На данном этапе применяют комбинированное химиолучевое лечение. На сегодняшний день существует лишь несколько случаев полного излечения рака на четвертой стадии, чаще всего лечение носит паллиативный характер, чтобы избавить женщину от боли и симптомов. Пациенткам на этой стадии развития рака назначают системную платиносодержащую химиотерапию. 3

Чем раньше будет обнаружено новообразование, тем легче его будет устранить. До 2 стадии болезнь может протекать бессимптомно, поэтому важно вовремя проходить плановые осмотры в гинекологическом кресле, регулярно сдавать анализы, проверять себя и полового партнера на наличие ВПЧ, а также других заболеваний, передающихся половым путем. Важно помнить, что назначить лечение может только квалифицированный врач, которому необходимо будет определить объем хирургического вмешательства, необходимость химиотерапии и облучения, оценить риски и возможности в каждом конкретном случае. Одной из причин позднего обращения женщин является недоверие к врачам и приверженность народным методам лечения.

Альтернативные методы борьбы с раком шейки матки, народные средства

Существует множество методов альтернативной медицины, которые обещают чудесное избавление от рака. Среди них есть акупунктура, фитотерапия, гомеопатия, детокстерапия и другие. Эти методы не имеют доказанной эффективности в борьбе с раком, поэтому прежде, чем прибегнуть к одному из них, лучше проконсультироваться с врачом. 1 Не стоит верить историям исцеления из социальных сетей и рекламам БАДов, они могут не только потратить ценное время, но и ухудшить состояние здоровья.

Прогноз результатов лечения и исходов заболевания

Существует несколько аспектов, определяющих прогноз для пациентки с раком шейки матки:

• размер и распространение опухоли;
• глубина инвазии;
• степень дифференцировки клеток опухоли;
• статус регионарных и периферических лимфатических сосудов;
• объем проводимой операции.

Сопутствующие заболевания и различные метаболические нарушения влияют на выбор метода лечения, ограничивая возможности хирургов, и его исход, складывая менее благоприятную картину. 1

Сколько живут с раком шейки матки?

Выживаемость женщин с раком рейки матки в значительной степени зависит от стадии рака. Лечение рака in situ (стадия 0) показывает отличные результаты. Врачам удается добиться полного излечения органосохраняющими и преинвазивными операциями. На первой стадии пятилетняя выживаемость варьируется от 80 до 93%. Этот же показатель для женщин со второй стадией составляет лишь 74%. С увеличением стадии растет и риск летального исхода: для третьей и четвертой стадии рака шейки матки соответствуют показатели 51% и 8% пятилетней выживаемости. Снижение продолжительности жизни на 3 и 4 стадии рака шейки матки – результат распространения опухолевого процесса в соседние органы, поражение пищеварительной и мочевыделительной системы. 9

Кумулятивная скорректированная выживаемость больных злокачественными новообразованиями шейки матки (С53) основной группы с учетом стадии заболевания 11

Подводя итог, лечение рака шейки матки включает в себя много разных подходов и методов. Команда врачей подбирает тактику лечения индивидуально для каждой женщины. Существует множество факторов, определяющих стратегию лечения и влияющих на исход заболевания, самый важный из которых – стадия рака. Среди методов лечения рака самыми распространенными являются хирургический, химиотерапевтический и метод облучения. Хирургия предоставляет возможность выбора операции в зависимости от состояния и потребности пациентки. Около 80% женщин после проведенной роботической гистерэктомии могут покинуть стационар в этот же день, остальные – на следующие сутки, это зависит от объема кровопотери, наличия послеоперационных осложнений или неадекватной болевой реакции. 5

Решающим моментом для благоприятного прогноза будет раннее выявление рака. Именно поэтому важны своевременные осмотры специалистами раз в год и чаще.

Другие статьи из блога:

• Аденокарцинома шейки матки на узи
• Беременность после дисплазии шейки матки
• Боли в шейке матки при месячных
• Выделения после наложения швов на шейку матки
• Вакцина от рака шейки матки последствия отзывы
• Выскабливание цервикального канала шейки матки отзывы
• Беременность при дисплазии шейки матки отзывы
• Боли после удаления шейки матки
• Врожденная эктопия шейки матки
• Выделения при эрозии шейки матки отзывы

Источники и связанные статьи:

• https://balticamed.ru/eroziya-shejki-matki-izbrannye-stati-s-vysshim-rejtingom/dieta-pri-erozii-sheyki-matki/