Этиологические факторы развития рака шейки матки

Возраст начала скрининга на рак шейки матки отличается в разных странах. Например, в США скрининг начинается с 21 года. Каждая
женщина 1 раз в 3 года сдает мазки на онкоцитологию. Однако не все эксперты считают целесообразным начинать скрининг в 21
год: заболеваемость раком шейки матки до 25 лет низкая, и вред от скрининга РШМ в этом случае может перевешивать пользу.
Чтобы предотвратить 1 случай РШМ в этой возрастной группе, необходимо выполнить 12-40 тысяч Пап-тестов, а также пролечить 300-900 пациенток.
При этом у лечения шейки матки тоже есть свои риски — увеличивается вероятность преждевременных родов и рождения недоношенных детей. По
этой причине во многих европейских странах скрининг рака шейки матки начинается в 25-30 лет.

Хороший, плохой, злой: что такое рак шейки матки

Мы запускаем цикл текстов о заболеваниях шейки матки. В этом материале врач-онкогинеколог, резидент Высшей школы онкологии Павел Сорокин рассказал, почему развивается рак шейки матки (РШМ), как и когда обследоваться, чтобы его не пропустить, а также чем скрининг РШМ может навредить.

Шейка матки — часть этого органа, которую видит доктор при гинекологическом осмотре. Шейка матки подвержена ряду заболеваний, например, деформации после родов, удлинению из-за опущения половых органов или аномалиям развития. Но чаще встречаются доброкачественные изменения шейки матки и дисплазии — предраковые состояния

Дисплазия — изменения клеток шейки матки, причина которых — вирус папилломы человека (ВПЧ). ВПЧ чрезвычайно распространен — до 80% населения сталкивались
с ним хотя бы раз в жизни. Естественная история течения инфекции такова, что у 9 из 10 женщин вирус href=”https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17471427/”>исчезает спонтанно в течение двух лет после заражения. Если этого не произошло, вирус внедряется в геном клетки, что может href=”https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28820433/”>привести к развитию дисплазии. Но есть и хорошие новости: во-первых, дисплазия может исчезнуть самостоятельно, во-вторых, от дисплазии до развития
рака проходит в среднем около 10 лет. Кроме того, дисплазии успешно лечатся.

В зависимости от того, насколько глубоко эпителий шейки матки поврежден вирусом, выделяют легкую, умеренную и тяжелую дисплазии. Чем тяжелее дисплазия,
тем выше вероятность ее прогрессирования до рака и ниже вероятность самопроизвольного излечения. Это состояние практически никогда не вызывает симптомов.
Дисплазия может быть обнаружена случайно — при осмотре гинекологом или скрининге.

Скрининг — набор обследований для людей из условной «группы риска», которых ничего не беспокоит. Цель скрининга— обнаружить заболевание на ранней стадии, тем
самым продлить человеку жизнь и в целом снизить смертность от определенного заболевания. В этом смысле скрининг на рак шейки матки
оказался успешным: согласно зарубежным исследованиям, смертность от рака шейки матки начала прогрессивно снижаться после запуска государственных скрининговых программ.

Скрининг на рак шейки матки включает мазок на онкоцитологию (Пап-тест) — врач с помощью специальной щеточки собирает клетки с влагалищной части шейки матки и отправляет их на исследование — и тест на ВПЧ.

Возраст начала скрининга на рак шейки матки отличается в разных странах. Например, в США скрининг начинается с 21 года. Каждая
женщина 1 раз в 3 года сдает мазки на онкоцитологию. Однако не все эксперты считают целесообразным начинать скрининг в 21
год: заболеваемость раком шейки матки до 25 лет низкая, и вред от скрининга РШМ в этом случае может перевешивать пользу.
Чтобы предотвратить 1 случай РШМ в этой возрастной группе, необходимо выполнить 12-40 тысяч Пап-тестов, а также пролечить 300-900 пациенток.
При этом у лечения шейки матки тоже есть свои риски — увеличивается вероятность преждевременных родов и рождения недоношенных детей. По
этой причине во многих европейских странах скрининг рака шейки матки начинается в 25-30 лет.

А как же тест на ВПЧ? До 30 лет его лучше не делать. Высока вероятность, что результат будет положительным — вирус
выявляется у каждой третьей пациентки. Но также скорее всего через некоторое время вирус уйдет из организма сам. По этим
причинам ВПЧ-тестирование рекомендовано с 30 лет одновременно с онкоцитологией. Если результаты этих тестов нормальные, следующий скрининг нужен через 5
лет.

Если врач обнаружит атипичные клетки в мазке, потребуются дополнительные исследования, чтобы установить степень дисплазии и определиться с планом действий. Степень
дисплазии можно установить и по результатам цитологии, но результат при этом неточный. Поэтому за цитологией следует биопсия: с помощью кольпоскопа
(специальный микроскоп) врач осматривает шейку матки и определяет наиболее подозрительные на дисплазию участки. Затем берет кусочек ткани, помещает его в
раствор формалина и отправляет в лабораторию на исследование.

Вирус папилломы человека — единственная причина развития дисплазий шейки матки. Обнаружив вирус и вылечив дисплазию, мы прерываем естественную историю течения болезни от дисплазии до рака.

К сожалению, не существует лекарств, которые могут подействовать на ВПЧ. В России для лечения папилломавирусной инфекции применяют множество препаратов — инозина
пранобекс, интерфероны, панавир и другие. Продажи активно поддерживают производители, хотя убедительных доказательств эффективности этих лекарств нет. Проведенные исследования публикуются
исключительно в отечественных журналах.

Современные подходы к лечению ВПЧ основаны на устранении последствий инфекции. Стратегии лечения дисплазий шейки матки: наблюдение, хирургическое удаление или разрушение (прижигание)
пораженных участков — например, с помощью воздействия низких температур (криодеструкция). У молодых пациенток с дисплазией легкой степени допустимо наблюдение.
Деструктивные методы не позволяют получить материал для гистологического исследования, и врач не знает, разрушен ли весь пораженный участок, поэтому прижигание
дисплазий можно предложить только женщинам с очень низким риском инвазивного рака – когда все подозрительные участки видны при кольпоскопии, а
степень тяжести дисплазии – легкая.

Золотым стандартом лечения дисплазии шейки матки остается удаление всего поврежденного эпителия. Конизация или петлевая электроэксцизия позволяют вылечить дисплазию, а также
установить окончательный диагноз. Во время этих процедур врач с помощью скальпеля или электродов удаляет часть шейки матки и отправляет на
гистологическое исследование.

У хирургического лечения дисплазии шейки матки есть и негативные стороны. Они связаны с увеличением риска преждевременных родов и, как
следствие, с увеличением перинатальной смертности. В норме шейка матки остается сомкнутой практически до начала родов. Если беременности предшествовали операции на
шейке матки, в частности, удаление ее части, увеличивается риск несостоятельности этого органа — удерживающая функция шейки матки нарушается. В результате
повышаются риски преждевременного излития околоплодных вод, преждевременных родов, снижения веса рожденных детей.

Подходы к скринингу и лечению дисплазий становятся более сдержанными: возраст начала скрининга и интервалы между обследованиями увеличиваются, часть дисплазий допустимо наблюдать. Задача врача — определить, каким пациенткам лечение действительно необходимо, а кто может безопасно ожидать очередного скринингового исследования.

В этой ситуации показано хирургическое удаление измененных тканей с последующим гистологическим исследованием, позволяющим достоверно оценить степень и глубину поражения шейки и определить тактику ведения.

Рак шейки матки

Мой опыт составляет более 400 лапароскопических операций при раке шейки матки с положительными результатами. Ежегодно я провожу мастер-классы для гинекологов и онкологов по проблемам хирургического лечения рака шейки матки.

Актуальность проблемы рака шейки матки.

Рак шейки матки — злокачественное заболевание, возникающее в шейке матки. Различают две его основные разновидности: аденокарцинома и плоскоклеточный рак. В настоящее время, считается доказанной связь заболеваемости вирусом папилломы человека и риском развития рака шейки матки.

По данным ВОЗ в мире выявляется около 500 000 впервые заболевших раком шейки матки.

Причины и механизмы возникновения рака шейки матки

В настоящее время основной причиной возникновения рака шейки матки является вирус папилломы человека.

Инфекция вызывает нарушение морфологической структуры шейки матки воспалительным процессом, а также угнетение местного и системного иммунитета.

Большую роль играет травма шейки матки при родах, медицинских абортах и внутриматочных оперативных вмешательствах.

Для определения стадии заболевания при раке шейки матки и степени поражения соседних органов, а также выбора правильной тактики хирургического лечения Вы можете прислать мне на личный электронный адрес [email protected] описание УЗИ органов малого таза и брюшной полости, данные МРТ малого таза с контрастом, результаты гистероскопии и гистологии, указать возраст и основные жалобы. Тогда я смогу дать более точный ответ по вашей ситуации.

Факторы риска развития рака шейки матки

• Раннее начало половой жизни (до 18 лет)
• Роды в возрасте до 20 лет и после 40 лет
• Неоднократные аборты и травмы шейки матки в анамнезе
• Частая смена половых партнеров
• Наличие папилломавирусной инфекции
• Отсутствие половой гигиены
• Курение
• Отягощенная наследственность
• Иммунодефицитные состояния
• Длительный прием оральных контрацептивов

Клинико-морфологическая классификация (Бохман Я.В., 1976)

1. Фоновые заболевания: эктопия (псевдоэрозия, эндоцервикоз), лейкоплакия, эритроплакия, полип, остроконечные кондиломы; посттравматические изменения: деформация шейки матки, эктропион, фистулы;
2. Предраковый процесс – дисплазия: слабая, умеренная, тяжелая; лейкоплакия с атипией.
3. Преинвазивный рак – внутриэпителиальный рак (Ca in situ, внутриэпителиальный рак);
4. Микроинвазивный рак;
5. Инвазивный рак: плоскоклеточный ороговевающий, плоскоклеточный неороговевающий, аденокарцинома, железисто-плоскоклеточный (мукоэпидермоидный), низкодифференцированный.

Международная классификация болезней Х пересмотра (1995г.)

N87 Дисплазия шейки матки N87.0 Слабовыраженная дисплазия шейки матки N87.1 Умеренная дисплазия шейки матки N87.2 Резко выраженная дисплазия шейки матки, не классифицированная в других рубриках

Рекомендации к проведению скрининга на рак шейки матки

Все женщины должны проходить скрининг на рак шейки матки через 3 года после начала половой жизни, но не позже 21 года. Скрининг нужно проводить ежегодно с исследованием мазков из шейки матки.

Начиная с 30-летнего возраста, женщины, имевшие три последовательных отрицательных результата при исследовании мазков из шейки матки, могут проходить скрининг каждые 2-3 года. Женщины с ВПЧ или ослабленной иммунной системой в результате трансплантации, химиотерапии или длительного применения стероидных гормонов, должны продолжить ежегодный скрининг.

Женщины 70 лет и старше, с тремя и более нормальными результатами исследования мазков из шейки матки за последние 10 лет, могут не участвовать в скрининге.

Женщины, перенесшие удаление матки и шейки матки, могут не участвовать в скрининге, если операция была выполнена не по поводу рака или предракового состояния шейки матки.

Женщины, которым произведено удаление матки без удаления шейки матки, должны продолжать участие в скрининге.

Для скринингового исследования я использую метод жидкостной цитологии, так как он является наиболее информативным на данный период времени. При этом полученный из шейки матки материал помещается в пробирку со специальной жидкостью, обладающей свойствами консерванта и стабилизатора. При подозрении на ВПЧ или его наличии в прошлом из этого же материала можно дополнительно получить уточняющие сведения о вирусе: наличие в данный момент, тип и количество, – что позволит отслеживать процесс лечения в динамике.

Клиническая картина рака шейки матки проявляется следующими симптомами:

• патологические выделения из половых путей (бели);
• сукровичные или контактные кровянистые выделения
• нарушение менструальной функции;
• боль;
• нарушение функции соседних органов.

ДИАГНОСТИКА РАКА ШЕЙКИ МАТКИ

Современные методы диагностики рака шейки матки включают:

Методы выявления HPV:

Онкогенные серотипы вируса папилломы человека

Молекулярно-биологические методы диагностики

• PCR – многократное копирование определенного участка вирусной ДНК
• Hybrid Capture II – формирование специфических ДНК-ДНК гибридов, улавливаемых антителами, фиксированными на лунках планшета
• Обратно-транскриптазная PCR

Иммуноцитохимические методы диагностики

Диагностический алгоритм обследование пациентки при подозрении на рак шейки матки включает два этапа:

I этап – первичное обследование: анамнез, общий осмотр, гинекологический осмотр в зеркалах, простая кольпоскопия (осмотр шейки под микроскопом), цитологическое исследование соскоба из шейки матки

• расширенная кольпоскопия: осмотр под микроскопом с обработкой шейки маткираствором уксусной кислоты (VIA), раствором Люголя (VILI)
• обследование на ВПЧ
• УЗИ органов малого таза
• исследования крови на онкомаркер SCC
• прицельная биопсия подозрительных участков шейки матки с последующим выскабливанием слизистой цервикального канала и проведением гистологического исследования
• цервикогистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием (по показаниям)
• цистоскопия – при наличии опухоли шейки матки более 4 см, при переходе на передний свод влагалища, при наличии жалоб
• ректороманоскопия – при наличии опухоли шейки матки более 4 см, переходе на задний свод влагалища, наличии жалоб
• МРТ органов малого таза с внутривенным контрастированием – для оценки глубины инвазии опухоли, перехода на тело матки, параметрий и смежные органы
• КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства с внутривенным контрастированием
• КТ органов грудной клетки
• ПЭТ/ПЭТ-КТ (по показаниям – для выявления метастатического поражения лимфатических узлов и отдаленных метастазов)
• Остеосцинтиграфия (при подозрении на метастатическое поражение костей скелета)
• МРТ/КТ головного мозга с внутривенным контрастированием (при подозрении на метастатическое поражение)

Показания для направления на кольпоскопию

• Высокая степень аномалий, выявленных при цитологии.
• Постоянная низкая степень или неудовлетворительные результаты цитологии.
• Цитология показала наличие AGUS (атипичных гландулоцитов неопределенной значимости).
• Подозрительный вид шейки матки при визуальном осмотре.

Основные инструменты для кольпоскопии

• Кольпоскоп, увеличивающий в 6-16 раз
• Яркое освещение с регулируемым положением
• Фокусное расстояние длиной 250 мм для инструментов
• Растворы:
• физиологический раствор, 3-5% уксусная кислота, раствор Люголя

Клинические группы по цитологии и тактика лечения:

Цитология без особенностей – обычный осмотр, лечение и контроль по показаниям

Воспалительный тип мазка – противовоспалительное лечение, цитологический и бактериальный контроль

Воспаление, легкая дисплазия – противовоспалительное лечение, затем цитологический, бактериальный, кольпоскопический контроль:

– при отсутствии изменений: цитологическое исследование и расширенна кольпоскопия каждые 3 месяца в течение 1 года, затем ежегодно;

– при сохраняющихся изменениях – обследование на ВПЧ, биопсия шейки матки.

Умеренная дисплазия – обследование на ВПЧ, биопсия шейки матки. Лечение (по результатам биопсии), цитологический и кольпоскопический контроль через 3 месяца в течение 1 года, затем ежегодно.

Выраженная дисплазия – обследование на ВПЧ, биопсия шейки матки. Лечение (по результатам биопсии), цитологический и кольпоскопический контроль через 3 месяца в течение 1 года, затем ежегодно.

Подозрение на рак – углубленное обследование и лечение в стационаре.

Рак – направление в стационар для специального лечения.

Лечение дисплазии CIN 1-2

В этой ситуации показано хирургическое удаление измененных тканей с последующим гистологическим исследованием, позволяющим достоверно оценить степень и глубину поражения шейки и определить тактику ведения.

Первым этапом проводится процедура электрохирургической петлевой эксцизии (LEEP) поражения внешней части шейки матки при одноразовом пропуске при визуально определяемой зоне трансформации и последующим выскабливанием слизистой цервикального канала.

При нахождении зоны трансформации в глубине цервикального канала необходимо проводить циркулярную (конусовидную) биопсию, так как изменения слизистой в виде дисплазии в большинстве случаев определяются именно в зоне перехода плоского эпителия в цилиндрический; затем также проводят выскабливание слизистой цервикального канала. Циркулярная (конусовидная) биопсия отличается от конизации объемом удаляемых тканей – в первом случае производится удаление минимальной необходимой части шейки, необходимой для подтверждения диагноза. Обосновывается более чадящий подход тем, что дисплазию хоть и относят к предраковым состояниям, все же она является доброкачественным состоянием. Вторым этапом проводится терапия, направленная на улучшение регенерации тканей и элиминацию вируса.

Конусовидная электроэксцизия шейки матки (конизация)

Применяется при тяжелой дисплазии и внутриэпительальном раке шейки матки. Большой катет конизатора вводится точно по оси шеечного канала до внутреннего маточного зева. Вся операция выполняется одним плавным вращением конизатора. Конизация должна быть достаточно широкой и высокой. Ее следует считать радикальной, если удаленный препарат содержит всю патологически измененную ткань эктоцервиса, со здоровыми тканями в пределах 1 см и ¾ эндоцервикса. После конизации проводят выскабливание слизистой оставшейся части цервикального каналаи по показаниям – полости матки. Материал направляется на гистологическое исследование. При отсутствии опухолевых клеток в краях резекции и соскобе из оставшейся части цервикального канала объем проведенной операции считается адекватным.

Среднее время прогрессии дисплазии шейки матки

Преинвазивный рак – 5-8 лет Микроинвазивный рак – 7-10 лет Клинический рак – 10-15 лет

Классификация Международного противоракового союза (TNM) и международной федерации акушеров и гинекологов (FIGO)

TNM	FIGO
TX	Первичная опухоль не определяется
TO	Нет доказательств первичной опухоли
Tis	0	Рак in situ (внутриэпителиальн ый рак)
T1	I	Опухоль в пределах матки
T1a	IA	Опухоль диагностируется только микроскопически
T1a1	IA1	Глубина инвазии ≤ 3 мм, горизонтальное распространение ≤ 7 мм
T1a2	IA2	Глубина инвазии > 3 мм, но ≤ 5 мм, горизонтальное распространение ≤ 7 мм
T1b	IB	Глубина инвазии > 5 мм
T1b1	IB1	Размеры опухоли ≤ 4 см
T1b2	IB2	Размеры опухоли > 4 см
T2	II	Распространение опухоли за пределы матки, но опухоль не достигает стенок таза и нижней трети влагалища
T2a	IIA	Отсутствие поражения параметрия
T2a1	IIA1	Размеры опухоли ≤ 4 см
T2a2	IIA2	Размеры опухоли > 4 см
T2b	IIB	С поражением параметрия
T3	III	Распространение на стенку таза и /или нижнюю треть влагалища, гидронефроз и нефункционирующая почка
T3a	IIIA	Поражена нижняя треть влагалища
T3b	IIIB	Распространение на стенку таза, гидронефроз и нефункционирующая почка
T4	IVA	Прорастание стенки мочевого пузыря и/или прямой кишки
M1	IVB	Отдаленные метастазы опухоли

ЛЕЧЕНИЕ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ

1. Расширенная экстрафасциальная экстирпация матки III типа – операция Вертгейма-Мейгса (с придатками матки, верхней третью влагалища, подвздошно-тазовой лимфаденэктомией). При наличии метастазов в тазовых лимфоузлах обязательно выполнение поясничной лимфаденэктомии. Адъювантное лечение проводится в зависимости от наличия факторов прогрессирования.
2. Химиолучевая терапия по радикальной схеме.
3. Первым этапом проводится неоадъювантная химиотерапия препаратами, содержащими платину, вторым этапом – операция Вертгейма-Мейгса. Адъювантное лечение проводится в зависимости от наличия факторов прогрессирования.

Особенности лечения рака шейки матки

При каждой стадии заболевания выбор тактики определяется для каждого пациента консилиумом 3 врачей: хирурга-онколога, химиотерапевта и радиолога с учетом индивидуальных особенностей, таких как возраст, общее состояние, наличие сопутствующей патологии.

При возможности радикального оперативного лечения предпочтение отдается операции. Пациенткам репродуктивного возраста я стараюсь проводить максимально органосохраняющее лечение, при необходимости проведения лучевой терапии предварительно провожу транспозицию яичников. Стоит отметить, что это лечение выполняется по очень строгим показаниям и ограниченному кругу лиц.

Пациенты, у которых диагностировано онкологическое заболевание зачастую пребывают в состоянии депрессии, они спрашивают о прогнозах их заболевания и очень волнуются перед предстоящей операцией. Большой объем оперативного вмешательства, особенно если оно проводится полостным доступом (с широким разрезом передней брюшной стенки) с установкой дренажных трубок добавляет к имеющимся психоэмоциональным переживаниям физические страдания. Все это в комплексе не ускоряет процесс реабилитации. Постоянная работа с большим количеством таких пациентов помогла мне решить задачи по улучшению качества их жизни и самочувствия: я провожу оперативное вмешательство лапароскопическимдоступом, благодаря чему активизация пациентки происходит уже в день операции.Для максимального и при этом бережного удаления окружающей органы клетчатки, несущей в себе лимфатические узлы и сосуды, я использую аппарат Thunderbeat(Olympus, Япония), сочетающий в себе ультразвуковую и биполярную энергии, за счет чего удается добиться абсолютно сухого поля. Во время операции я использую и другие электрохирургические аппараты, например, LigaSure (Covidien, Швейцария). Выбор инструмента зависит от ткани, на которой происходит работа в данный момент, и поставленных задач. Благодаря лапароскопическому доступу и использованию самого современного оборудования мне удается добиться максимальной эффективности, безопасности и быстроты выполнения вмешательства, отсутствует потребность в установке дренажей, в результате техника операции получается максимально щадящей, а реабилитация – ускоренной. Ну и конечно, весь окружающий медицинский персонал старается максимально окружить пациентов заботой и вниманием, смягчить их душевные страдания, а в случаях, когда пациенты хотят получить профессиональную психологическую помощь рядом всегда есть доктор-психотерапевт, который поможет настроиться на правильный лад. Благодаря комплексному подходу – разработке системы Fast Track хирургии – хирургии быстрого восстановления, – удается добиться снижения стрессорных реакций организма и сократить стационарный этап лечения.

Регионарные лимфатические узлы на пути метастазирования

наружные подвздошные, внутренние подвздошные, запирательные общие подвздошные поясничные

Диспансерное наблюдение

• Анализ крови на SCC (при плоскоклеточном раке), осмотр гинеколога, цитологическое исследование мазков, УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза – 1 раз в 3 месяца в течение первых 2 лет, каждые 6 месяцев в течение 3-го и 4-го года, затем ежегодно.
• Рентгенография органов грудной клетки ежегодно.
• КТ/МРТ брюшной полости и малого таза, КТ грудной клетки – при росте SCC, появлении жалоб или наличии находок при гинекологическом осмотр или по данным УЗИ.

Пятилетняя выживаемость

Профилактика рака шейки матки

Первичная:

Вторичная:

• Раннее выявление и лечение фоновых и предраковых заболеваний шейки матки с последующей реабилитацией;
• Профилактические осмотры женщин всех возрастных групп с цитологическим исследованием ежегодно;
• Вакцинопрофилактика – метод на протяжении нескольких десятилетий широко использующийся в США и странах Европы, благодаря которому удается добиться снижения уровня заболеваемости раком шейки матки у женщин и раком полового члена и прямой кишки у мужчин.

Больше информации по теме рак шейки матки:

Задать вопросы или записаться на консультацию

«Когда вы пишете письмо, знайте: оно попадает мне на мою личную электронную почту. На все ваши письма я отвечаю всегда только сам. Я помню, что вы доверяете мне самое ценное – свое здоровье, свою судьбу, свою семью, своих близких и делаю все возможное, чтобы оправдать ваше доверие.

Каждый день я по нескольку часов отвечаю на ваши письма.

Направляя мне письмо с вопросом, вы можете быть уверены, что я внимательно изучу вашу ситуацию, при необходимости запрошу дополнительные медицинские документы.

Огромный клинический опыт и десятки тысяч успешных операций помогут мне разобраться в вашей проблеме даже на расстоянии. Многим пациентам требуется не хирургическая помощь, а правильно подобранное консервативное лечение, в то время как другие нуждаются в срочной операции. И в том, и в другом случае я намечаю тактику действий и при необходимости порекомендую прохождение дополнительных обследований или неотложную госпитализацию. Важно помнить, что некоторым больным для успешной операции требуется предварительное лечение сопутствующих заболеваний и правильная предоперационная подготовка.

В письме обязательно (!) укажите возраст, основные жалобы, место проживания, контактный телефон и адрес электронной почты для прямой связи.

Чтобы я мог детально ответить на все ваши вопросы, прошу высылать вместе с вашим запросом сканированные заключения УЗИ, КТ, МРТ и консультаций других специалистов. После изучения вашего случая, я направлю вам либо подробный ответ, либо письмо с дополнительными вопросами. В любом случае я постараюсь вам помочь и оправдать ваше доверие, которое является для меня наивысшей ценностью.

В настоящее время радикальные операции на матке, выполняемые по поводу инвазивного рака шейки матки, классифицированы на несколько типов в зависимости от объёма удаляемой околоматочной клетчатки (параметриев):

Этиологические факторы развития рака шейки матки

Рак шейки матки – это одна из наиболее часто встречающихся злокачественных опухолей женских половых органов.

Насколько распространён рак шейки матки?

Рак шейки матки занимает 4 место в мире среди злокачественных опухолей. В настоящее время в мире ежегодно регистрируется около 500000 новых случаев заболевания раком шейки матки. Большинство из них приходится на развивающиеся страны. В России ежегодно регистрируется более 16000 случаев заболевания. Рак шейки матки занимает 2 место (после рака тела матки) среди онкогинекологических заболеваний. За последние несколько десятилетий заболевание «помолодело», пик заболеваемости в настоящее время приходится на репродуктивный возраст. Среди женщин 35 – 40 лет рак шейки маки является одной из ведущих причин смерти от онкологических заболеваний.

Какие существуют факторы риска рака шейки матки?

Вирус папилломы человека (ВПЧ), предающийся половым путём, является основным этиологическим фактором развития рака шейки матки. В настоящее время описано около 200 типов ВПЧ, около 30 из них являются онкогенными для человека. Они в свою очередь делятся на низкоонкогенные и высокоонкогенные типы (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 50, 51, 52, 56, 58, 59, 64, 68, 70). Наиболее распространены 16 и 18 типы ВПЧ. Соответственно факторы риска рака шейки матки в значительной мере связаны с сексуальной активностью. К ним относятся: раннее начало половой жизни, сексуальная активность, частая смена половых партнёров, несоблюдение половой гигиены. В большинстве случаев инфицирование ВПЧ заканчивается элиминацией вируса из организма и спонтанным выздоровлением. Однако в некоторых случаях вирус сохраняется в слизистой оболочке шейки матки и запускает механизмы трансформации клеток слизистой оболочки в опухолевые клетки. Процесс опухолевой трансформации клеток, индуцированный ВПЧ, происходит не скачкообразно, а растянут во времени: диспластические изменения нарастают от лёгкой (CIN I) до тяжёлой степени (CIN III) постепенно. Папилломавирусная инфекция может длительно протекать бессимптомно, не проявляясь годами. Часто от момента первичного инфицирования до развития дисплазии шейки матки тяжёлой степени проходит около 10 лет.

Наиболее частый симптом рака шейки матки – кровяные выделения из половых путей. В репродуктивном возрасте они носят характер ациклических межменструальных кровотечений, мажущих выделение до или после менструации. Достаточно типичны для рака шейки матки контактные кровяные выделения из половых путей, возникающие после полового контакта, влагалищного исследования или физической нагрузки. Этот симптом всегда должен настораживать пациенток и врачей. Второй по частоте симптом – это патологические выделения из половых путей (бели), которые могут быть серозными или гнойными, с запахом или без запаха. В запущенных стадиях заболевания могут появляться боли в нижних отделах живота, иррадиирующие в копчик, прямую кишку, а также отёки нижних конечностей. Эти симптомы свидетельствуют о распространении опухоли на околоматочную клетчатку, боковую стенку таза и блокаде путей лимфооттока. При прорастании опухоли шейки матки в мочевой пузырь или прямую кишку и распаде опухоли могут формироваться пузырно-маточные и прямокишечно-маточные свищи, которые очень тягостно переносятся больными вследствие постоянного выделения мочи или кала и кишечных газов из влагалища.

Какое обследование необходимо при подозрении на рак шейки матки?

Женщины с любыми нарушениями менструального цикла, контактными кровяными выделениями должны обследоваться для выявления или исключения патологии шейки матки. При обращении женщины к гинекологу всегда проводится гинекологический осмотр. Шейка матки относится к органам, доступным визуальному исследованию, поэтому гинеколог всегда осматривает шейку матки, разводя стенки влагалища специальными расширителями («зеркалами»), а также выполняет забор мазков специальным шпателем с влагалищной порции шейки матки и канала шейки матки для цитологического исследования. При визуальном обнаружении патологии шейки матки (язвы, утолщение слизистой оболочки, усиленный сосудистый рисунок и др.) или наличии дисплазии эпителия по данным цитологического исследования мазков с шейки матки необходимо выполнить кольпоскопию. Кольпоскопия – это инструментальный метод диагностики, при котором шейка матки осматривается при 7,5 – 40-кратном увеличении. Основная цель кольпоскопии – обнаружение источника атипичных клеток, невидимого невооружённым глазом. Для повышения информативности исследования дополнительно используют специфические пробы – обработку шейки матки 3 – 5 % раствором уксусной кислоты и 2 – 3 % раствором Люголя. Нередко только с помощью этих проб можно выявить наличие патологических изменений слизистой оболочки шейки матки. Кольпоскопия позволяет обнаружить зону поражения и выполнить прицельную биопсию подозрительного участка (иссечения небольшого фрагмента ткани для гистологического исследования). При мультифокальном поражении, подозрении на локализацию патологического процесса в канале шейки матки, обнаружении дисплазии тяжёлой степени по данным цитологического исследования показано выполнение конизации шейки матки и выскабливания верхней трети канала шейки матки. Конизация шейки матки – это удаление части шейки матки в виде конуса. Дальнейшая тактика зависит от результатов гистологического исследования биоптатов шейки матки.

Что делать при обнаружении дисплазии шейки матки по результатам биопсии?

Лечение дисплазии шейки матки можно начинать только при наличии гистологического подтверждения диагноза, цитологическое исследование является недостаточным. При обнаружении дисплазии шейки матки лёгкой степени (CIN I) и признаков папилломавирусной инфекции (ВПЧ) возможно динамическое наблюдение в течение года с выполнение контрольных мазков для цитологического исследования каждые 3 месяца или проведение противовирусного лечения. При дисплазии шейки матки средней и тяжёлой степени (CIN II и CIN III) лечение показано всем больным. При дисплазии средней степени возможно использование деструктивных методов лечения – электрокоагуляция, лазерная вапоризация или криодеструкция шейки матки. При дисплазии тяжёлой степени преимущественно выполняют петлевую эксцизию или конизацию шейки матки, последняя показана, если при кольпоскопии не визуализируется вся зона трансформации, если при гистологическом исследовании соскоба из канала шейки матки выявлена дисплазия средней и тяжёлой степени, а также при несоответствии результатов кольпоскопии, цитологического и гистологического исследования. У женщин постменопаузального возраста при обнаружении дисплазии шейки матки тяжёлой степени возможно выполнение гистерэктомии (удаление матки).

Что делать при обнаружении рака шейки матки по результатам биопсии? Какое обследование необходимо при раке шейки матки?

Необходимо провести обследование, направленное на уточнение клинической стадии заболевания. При этом необходимо оценить как местное распространение опухоли (глубина прорастания опухоли в стенку шейки матки, прорастание опухоли в околоматочную клетчатку и стенку влагалища, поражение тазовых лимфоузлов, распространение на смежные органы – мочевой пузырь, мочеточник и прямую кишку), так и провести поиск возможных отдалённых метастазов. С этой целью возможно использование УЗИ органов малого таза и брюшной полости, рентгенографии органов грудной клетки. Но более предпочтительно включить в план обследования магнитно-резонансную томографию (МРТ) малого таза и мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) брюшной полости и грудной клетки, так как эти методы исследования обладают большей чувствительностью и предоставляют врачу наиболее полную информацию для планирования лечения. Так же по показаниям возможно выполнение цистоскопии, колоноскопии, экскреторной урографии. У больных с плоскоклеточным раком шейки матки определяют уровень онкомаркера SCC в сыворотке крови.

Для лечения злокачественных опухолей шейки матки используют хирургический метод, лучевую терапию и химиотерапию.

В настоящее время радикальные операции на матке, выполняемые по поводу инвазивного рака шейки матки, классифицированы на несколько типов в зависимости от объёма удаляемой околоматочной клетчатки (параметриев):

• Тип I – экстрафасциальная гистерэктомия;
• Тип II – модифицированная радикальная гистерэктомия (резекция параметриев на уровне мочеточника);
• Тип III – классическая радикальная гистерэктомия (параметрии удаляют на уровне стенки таза, производят выделение и туннелирование мочеточников, удаление верхней трети влагалища). Тип III подразделяется на подтипы: нервосберегающая методика (сохраняются вегетативные нервы, участвующие в иннервации мочевого пузыря) и радикальная гистерэктомия с резекцией вегетативных нервов;
• Тип IV – радикальная гистерэктомия с удалением периуретеральной ткани, резекцией верхней пузырной артерии и ¾ влагалища
• Тип V – радикальная гистерэктомия с удаление дистальных отделов мочеточников и резекцией мочевого пузыря (частична экзентерация)
• У женщин репродуктивного возраста, желающих сохранить репродуктивную функцию по строгим показаниям при IА2 возможно выполнение радикальной трахелэктомии (тип II), а при IВ1 и IIА1 стадиях – радикальной трахелэктомии (тип III). Данные операции предполагают удаление шейки матки с параметральной клетчаткой (разного объёма при разных типах), резекцию верхней трети влагалища, выделение и туннелирование мочеточников, тазовую лимфаденэктомию, но с сохранением придатков матки, тела матки и перешейка, формированием анастомоза между перешейком и влагалищем.

Подходы к лечению рака шейки матки зависят от стадии заболевания и факторов прогноза, к которым относятся опухолевая инвазия околоматочной клетчатки (параметрия), поражение лимфатических узлов, размер опухоли, глубина инвазии опухоли в шейку матки, наличие опухолевых эмболов в лимфатических сосудах, гистологический тип и степень дифференцировки опухоли и некоторых других.

При IА1 стадии показано выполнение конизации шейки матки с выскабливанием оставшейся части канала шейки матки. При отсутствии опухолевых клеток по краю резекции и в соскобе канала шейки матки объём операции считается адекватным. При наличии опухолевых клеток в крае резекции или сопутствующей гинекологической патологии показано выполнение гистерэктомии I типа.

При IА2 стадии показано выполнение радикальной гистерэктомии II типа. У женщин репродуктивного возраста, желающих сохранить репродуктивную функцию допустимо выполнение широкой конизации с лапароскопической тазовой лимфаденэктомией или радикальной трахелэктомии (тип II). При наличии противопоказаний к хирургическому лечению показано проведение сочетанной лучевой терапии.

При IВ1 и IIА1 стадиях (размер опухоли менее 4 см) показано выполнение радикальной гистерэктомии III типа или лучевой / химиолучевой терапии по радикальной программе. Комбинация радикальной гистерэктомии III типа и лучевой терапии достоверно увеличивает количество осложнений, поэтому её рекомендуют по возможности избегать. При наличии неблагоприятных факторов прогноза (поражение параметриев, опухолевые клетки в крае резекции, поражение лимфоузлов, глубина инвазии шейки матки более 1/3, опухолевые эмболы в лимфатических сосудах) показано проведение адъювантной (послеоперационной) химиолучевой терапии. У женщин репродуктивного возраста, желающих сохранить репродуктивную функцию допустимо выполнение радикальной трахелэктомии (тип III). При наличии противопоказаний к хирургическому лечению показано проведение сочетанной лучевой или химиолучевой терапии.

При IВ2 и IIА2 стадиях (размер опухоли более 4 см) возможно несколько вариантов лечения: радикальная гистерэктомия типа III (при необходимости – с адъювантной лучевой или химиолучевой терапией), химиолучевая терапия по радикальной программе или неоадъювантная (предоперационная) химиотерапия с последующей радикальной гистерэктомией типа С. Послеоперационное лечение проводится по тем же принципам, что и при IВ1 и IIА1 стадиях.

При IIВ – IVА стадиях стандартом лечения является химиолучевая терапия. У молодых пациенток можно сохранить функцию яичников, выполнив их лапароскопическую транспозицию за пределы полости таза (в латеральные каналы брюшной полости), выводя из зоны облучения. У части больных без распространения опухоли на боковые стенки таза, а также при распространении опухоли на мочевой пузырь и прямую кишку, при наличии пузырно-маточного и прямокишечно-маточного свища альтернативой химиолучевой терапии является тазовая экзентерация. В зависимости от локализации опухоли возможно выполнение передней (удаление мочевого пузыря, матки, передней стенки влагалища), задней (удаление прямой кишки, матки и задней стенки влагалища) или тотальной (удаление мочевого пузыря, матки, влагалища, прямой кишки) экзентерации.

При IVВ стадии показано проведение системной химиотерапии на основе препаратов платины.

Следует отметить, что существуют и такие факторы (ко-факторы), которые предрасполагают к развитию рака шейки матки. Аналогично с этиологией выделяют экзогенные и эндогенные ко-факторы. К экзогенным относятся курение, раннее начало половой жизни с многочисленными половыми партнерами; среди эндогенных выделяют гормональные факторы (гиперэстрогенемия), длительный прием оральных контрацептивов, иммунодефициты, в т.ч. ВИЧ-инфекция. Не стоит также забывать и об образе и качестве жизни, профессиональных вредностях [4,6].

Этиологические факторы развития рака шейки матки

Среди всех онкологических заболеваний женской половой системы злокачественные опухоли шейки матки составляют 15% и занимают третье место после рака молочной железы и рака эндометрия. Рак шейки матки ежегодно уносит жизнь более 200 000 женщин всего мира. В России рак шейки матки занимает 5-е место среди причин смерти женщин от злокачественных опухолей. За последние годы это онкологическое заболевание стало наиболее часто выявляться у женщин в возрасте до 40 лет [2].

В настоящее время не существует конкретных этиологических факторов, обладающих канцерогенезом в отношении развития рака шейки матки. Многочисленные данные литературы свидетельствуют о полиэтиологичности этого заболевания. Выделяют экзогенные и эндогенные причины. К экзогенным можно отнести вирусные инфекции, химические воздействия на организм женщины, механические повреждения шейки матки. Среди эндогенных причин выделяют гормональные нарушения, генетическую предрасположенность, метаболические нарушения, а также снижение иммунорезистентности организма женщины. Однако в 90% случаев пусковым фактором является заражение вирусом папилломы человека (ВПЧ). В настоящее время известно 180 типов ВПЧ, из которых 29 видов являются онкогенными. Наиболее высокоонкогенными являются типы 16, 18, 31, 33. Чаще всего при раке шейки матки обнаруживают вирус типа 16. Онкогенность вируса повышается при снижении иммунного статуса организма [2,4].

ВПЧ относится к семейству паповирусов (Papoviridae) и имеет двунитчатую кольцевую ДНК. В составе оболочки вируса выделено два белка, играющих важную роль в инфицировании организма. Вирус способен поражать клетки эпидермиса, его можно обнаружить в конъюнктиве, слизистых оболочках рта, пищевода, прямой кишки, шейки матки, влагалища. Вирус, участвующий в развитии патогенеза шейки матки, передается при половом контакте, и в большинстве случаев заканчивается спонтанным выздоровлением, либо развитием персистирующей инфекции. В случае с персистенцией вируса развивается рак шейки матки [2,3,4].

К существенным факторам, вызывающим развитие рака шейки матки, относится и хроническое воспаление, которое приводит к развитию дистрофических изменений в эпителии шейки матки, что в конечном итоге приводит к развитию тяжелых осложнений [4].

Следующей, не менее важной причиной развития рака шейки матки является травматическое повреждение. В качестве травматических факторов могут выступать: родовая травма шейки матки, травмы при абортах, средства контрацепции. [2,5].

Следует отметить, что существуют и такие факторы (ко-факторы), которые предрасполагают к развитию рака шейки матки. Аналогично с этиологией выделяют экзогенные и эндогенные ко-факторы. К экзогенным относятся курение, раннее начало половой жизни с многочисленными половыми партнерами; среди эндогенных выделяют гормональные факторы (гиперэстрогенемия), длительный прием оральных контрацептивов, иммунодефициты, в т.ч. ВИЧ-инфекция. Не стоит также забывать и об образе и качестве жизни, профессиональных вредностях [4,6].

Заражение ВПЧ долгие годы может протекать бессимптомно. Большую роль в установлении диагноза играют предраковые заболевания. К таким заболеваниям относят: гиперпластические процессы шейки матки, лейкоплакии, эрозии, дискератозы шейки матки. Выявление больных с предраковыми заболеваниями врачами-гинекологами на своих повседневных приемах в поликлиниках и в женских консультациях, а также на профилактических осмотрах, своевременное и рациональное лечение таких больных является реальной профилактикой рака [5].

В начале своего развития рак шейки матки не дает заметных для больной симптомов. Лишь только тогда, когда раковая опухоль начинает распадаться, появляются ясно выраженные симптомы – это бели различного характера, кровотечения, в т.ч. так называемые контактные кровотечения, появляющиеся при местной, даже очень легкой травме. Эти кровотечения появляются в результате разрыва мелких, хрупких сосудов опухоли, которые обычно расположены поверхностно. У женщин также имеются жалобы на боль, чаще всего локализованную в пояснице, в крестце, внизу живота, в прямой кишке [3,4].

Рак шейки матки может метастазировать по лимфатическим сосудам в различные пункты влагалища, путем прорастания стенки влагалища в месте соприкосновения ее с опухолью. Самым устойчивым органом в отношении прорастания его опухолью является мочеточник. Гораздо чаще наблюдается сдавление мочеточников раковыми инфильтратами, которые препятствуют нормальному оттоку мочи [2,5].

Распространение шейки матки на переднюю стенку прямой кишки свидетельствует о запущенности болезни. Слизистая оболочка прямой кишки обычно долго не прорастает и остается подвижной над опухолью [2,4].

Распространение рака шейки матки на трубы и яичники наблюдается очень редко. Метастазы в отдаленные органы и ткани в незапущенных случаях нужно признать редким явлением, поэтому можно считать, что рак шейки матки в большинстве случаев долго остается «местным процессом» [4].

Стоит отметить, что наблюдаются случаи метастазирования, дающие клиническую картину общей инфекции. Температура держится на высоких цифрах, временами дает ремиссии [3].

Раковая кахексия, как правило, не является характерным признаком для рака шейки матки. Если такого рода истощение и наступает, то на позднем этапе развития опухоли оно бывает обусловлено различными осложнениями [3,4].

При развитии опухоли вся шейка матки или отдельные ее участки представляются увеличенными (гипертрофированными), плотными на ощупь, слизистая оболочка также утолщена. Часто местами видны дефекты покровного эпителия. Нередко отмечается избыток ткани в виде белесоватых участков различной величины и формы [6].

В настоящее время существует большое разнообразие методов диагностики патологических разрастаний шейки матки. Основой диагностики любого заболевания, конечно же, является полное обследование пациентки, правильный сбор жалоб и анамнеза заболевания и жизни, адекватная оценка степени тяжести состояния пациентки, а также гинекологический осмотр с помощью зеркал. К инструментальным методам можно отнести такие методы диагностики, как кольпоскопию, цитологический скрининг, взятие материала на биопсию, исследование на инфекции, передающиеся половым путем [2].

По данным литературы, кольпоскопия является одним из самых эффективных методов диагностики как непосредственно самого рака шейки матки, так и предраковых состояний. Эффективность метода достигает 80%, однако ее следует сочетать и с другими современными технологиями. Кольпоскопия помогает определить в целом характер и глубину повреждения шейки матки, определить размеры и границы пораженного участка, чтобы в дальнейшем провести морфологические исследования [5,6].

Важнейшее значение в диагностике рака шейки матки имеет и цервикоскопия, которая осуществляется с помощью гистероскопа. Нужно понимать, что у данного метода существуют определенные противопоказания, а именно: воспалительные заболевания шейки матки, кровотечения, беременность. Данный метод позволяет оценить состояние стенок цервикального канала и дает увеличение до 150 раз, что также позволяет провести прицельную биопсию [5].

Широко распространенным методом диагностики и одним из эффективных методов установления локализации патологического процесса рака шейки матки является цитологическое исследование. Цитология является всемирно признанным методом и рекомендован ВОЗ. В сочетании с кольпоскопией эффективность метода достигает 90-95%. Сущность цитологического метода заключается во взятии клеточного материала с поверхности шейки матки и его микроскопическом исследовании с целью обнаружения патологических включений [2,4].

Многие авторы решающую роль в постановке диагноза отводят гистологическому исследованию материала, полученного путем биопсии.

Одними из новейших и современнейших методов диагностики рака шейки матки являются методы иммуногистохимии и иммуноцитохимии. Эти два метода основаны на выявлении антигенов опухоли, продуктов ее распада и метаболизма, позволяет обнаружить отдельные части цитоплазмы опухолевых клеток [3,4].

В диагностике рака шейки матки нельзя обойтись и без ультразвукового исследования. С помощью данного метода можно с точностью определить конфигурацию, размеры, длину, ширину, диаметр канала шейки матки, структуру стенок, толщину оболочек канала шейки матки. Важным моментом является и тот факт, что при проведении ультразвуковой диагностики можно обнаружить патологию не только шейки матки, но и тела матки (обнаружение кист, миом, эндометриоза) [4].

Одним из наиболее эффективных современных направлений лечения онкологических заболеваний женской репродуктивной системы является иммунотерапия. Этот метод основан на повышении активности иммунной защиты организма. Сегодня разрабатываются два основных принципа иммунотерапии в онкологии: активация врожденного иммунитета (для этого используются иммунокомпетентные клетки, цитокин интерлейкин-2) и повышение активности приобретенного иммунитета (с использованием вакцин, приготовленных из дендритных клеток) [1].

Если у пациентки наблюдается картина нарушения гормонального фона, то таким пациенткам назначается гормональная терапия с последующим контролем кольпоскопией [3].

Важным ключом в лечении рака шейки матки является комплексность, а также лечение соответствующих фоновых воспалительных, бактериальных и инфекционных заболеваний [2].

Всем методы диагностики и лечения, выбор препаратов основываются на строго индивидуальном подходе к каждой пациентке. Врачу необходимо устранить воспалительные заболевания в шейке матки, произвести удаление патологических тканей, восстановить нарушенный менструальный цикл, а также приложить максимум усилия для стимуляции регенерации многослойного плоского эпителия [3].

Подбор подходящей терапии в лечении различных сопутствующих инфекций (в т.ч. и инфекций, передающихся половым путем) основывается на установлении вида возбудителя, особенностей его существования и морфологии. При лечении вирусной инфекции используются противовирусные препараты [5].

Каждый из перечисленных методов лечения имеет свои определенные преимущества и недостатки, и назначение того или иного метода обследования пациентки носит строго индивидуальный характер. При выборе стоит учитывать тяжесть течения основного заболевания, наличие сопутствующих патологий, гормональных нарушений. Необходимо учитывать и столь немаловажный психологический фактор, ведь любое заболевание, тем более онкологическое сопровождается тяжелейшими переживаниями, волнениями и страхами пациента [4].

Таким образом, использование современных методов диагностики рака шейки матки, комплексный подход к лечению, включающий хирургические методы, химиотерапию, иммунотерапию, облучение, позволяют увеличить выживаемость пациенток и улучшить качество их жизни.

Другие статьи из блога:

• Гемолизированные эритроциты шейки матки форум
• Микрофлора палочковая в мазке шейки матки
• Шейка матки после зачатия до задержки
• Стадирование рака шейки матки
• Лечим эрозию шейки матки в домашних
• Эрозия шейки матки можно забеременеть отзывы
• Для чего нужна конизация шейки матки
• Форма шейки матки в норме
• Атипические клетки шейки матки
• Дисплазия второй степени шейки матки

Источники и связанные статьи: