Раннее раскрытие шейки матки при беременности

Если срок вынашивания составляет меньше 28 недель, у женщины нет инфекционных заболеваний половых органов, имеются признаки целостности плодных оболочек и жизнедеятельности эмбриона, то ей может быть назначена хирургическая операция. Ее суть заключается в наложении швов на шейку матки. Данной процедуры бояться не нужно. Пациентки во время ее проведения не ощущают ни боль, ни дискомфорт, так как им предварительно дается анестезия.

Преждевременное раскрытие шейки матки при беременности

При нормальном течении беременности шейка матки выполняет роль своеобразного мышечного кольца, которое не дает плоду выйти из полости матки раньше положенного срока. В ходе течения беременности размер плода и объем околоплодных вод увеличиваются, из-за чего давление на орган также возрастает.

В идеале шейка матки должна выдержать нагрузку и раскрыться только перед родами. Однако так происходит далеко не всегда.

Преждевременное раскрытие шейки матки при беременности – явление распространенное и очень опасное. Без своевременного лечения оно может привести к выкидышу. Спасти ситуацию в данном случае сможет только своевременная и правильная терапия. Вот почему знать симптомы и лечение такого состояния должны все беременные женщины.

Норма

Во время вынашивания плода часть мышечной ткани заменяется соединительной. При этом начинается формирование новых коллагеновых волокон, которые отличаются чрезвычайно сильной гибкостью и эластичностью, нежели те, что были прежде.

Незначительный процент их рассасывается и в итоге образует основное вещество, которое увеличивает гидрофильность тканей. Внешне это выглядит как разрыхление шейки матки, ее укорачивание и зияние цервикального канала.

Сама подготовка шейки к родам начинает происходить с 32-34 недели вынашивания. В этот период по периферии она становится более мягкой. В то же время область по ходу цервикального канала все еще остается достаточно плотной. У женщин, которые будут рожать впервые в наружный зев можно ввести кончик пальца, в то время как у повторнородящих в это же время можно ввести 1 палец.

Примерно на 36-38 неделе беременности шейка матки становится практически полностью размягченной. В этот период плод перемещается в малый таз, из-за чего он начинает создавать давление на шейку матки, способствуя тем самым ее скорейшему раскрытию.

Раскрываться шейка матки начинает с внутреннего зева. У пациенток, которые рожают впервые, канал приобретает вид усеченного конуса, основание которого расположено вверху. В ходе продвижения плода вперед происходит постепенное растяжение наружного зева.

Важно сказать, что у повторнородящих женщин раскрытие шейки маки занимает намного меньше времени. Кроме того, внутренний и наружный зев у них открываются практически одновременно.

Непосредственно перед самими родами у всех женщин шейка матки становится сильно укороченной и истощенной. В ее канал можно ввести 2 или более пальцев. Однако на этом раскрытие шейки не завершается. В итоге она раскрывается на 10-12 см. Этого отверстия вполне достаточно, чтобы через него прошла головка и туловище ребенка.

К сожалению, не всегда раскрытие шейки случается в положенный срок. Иногда это происходит раньше. Данное явление называется истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН). Она чрезвычайно опасна, так как может привести к преждевременным родам или выкидышу, поэтому женщине нужно обязательно оказать медицинскую помощь.

Что касается причин патологического процесса, то они обычно заключаются в следующем:

• неблагополучный акушерский анамнез: аборты, самопроизвольное прерывание беременности, преждевременные роды (особенно до 28 недели вынашивания);
• эрозия шейки матки;
• многоплодная беременность;
• изначальная слабость шейки;
• перенесенные травмы шейки матки: рождение слишком большого плода, разрывы во время прошлых родов, оперативные вмешательства на органе;
• сбои в работе эндокринных органов;
• преждевременное отслоение плаценты;
• инфекционные процессы и воспаления репродуктивных органов.

Беременным женщинам, которые попали в группу риска, врачи должны уделять особое внимание. Если во время предыдущих беременностей у пациентки была ИЦН, то она ни в коем случае не должна этого скрывать. Такие женщины входят в группу повышенного риска.

Признаки

У многих пациенток ИЦН абсолютно никак не проявляется.

Если же признаки раскрытия шейки матки при беременности имеют место, то они будут отличаться в зависимости от того, на каком сроке вынашивания начался патологический процесс. Так, в первом триместре на патологию может указать кровомазание, которое не сочетается с болью, однако иногда может сопровождаться легкими дискомфортными ощущениями.

Если же раскрытие шейки произошло после 18-20 недели вынашивания, то в этом случае уже происходит гибель эмбриона и дальнейший выкидыш. В это время у женщины появляются кровянистые выделения из половых путей, возникают неприятные ощущения внизу живота (могут отдавать в поясницу). Некоторые пациентки в это время жалуются на сильные тянущие боли в нижней части брюшной полости и в пояснице, которая сочетается с диареей и позывами к рвоте.

Проблема усугубляется еще и тем, что даже у женщин, которые регулярно ходят на консультации к врачу, ИЦН не всегда обнаруживается вовремя. Это связано с тем, что медики не всегда проводят классический осмотр, чтобы снизить риск инфицирования.

Однако и при обследовании заподозрить наличие патологического процесса можно не всегда. Если специалист обнаружит преждевременное размягчение шейки матки и уменьшение ее длины – он должен обязательно назначить дополнительное обследование. В большинстве случаев это УЗИ.

Терапия

Если у женщины при беременности на ранних сроках приоткрыта шейка матки – значит ей нужно соблюдать полный покой и пастельный режим. Очень важно, чтобы в это время она не подвергалась стрессам, не выполняла тяжелую физическую работу.

Вопрос касательно того, каким будет дальше ведение беременности, решается совместно с лечащим врачом.

Консервативная терапия данного состояния может включать в себя установку кольца Мейера. Оно снижает силу давления плода на шейку. Данные мероприятия показаны женщинам, у которых наблюдается незначительное раскрытие шейки матки и при этом срок вынашивания составляет 28 недель и более.

Если срок вынашивания составляет меньше 28 недель, у женщины нет инфекционных заболеваний половых органов, имеются признаки целостности плодных оболочек и жизнедеятельности эмбриона, то ей может быть назначена хирургическая операция. Ее суть заключается в наложении швов на шейку матки. Данной процедуры бояться не нужно. Пациентки во время ее проведения не ощущают ни боль, ни дискомфорт, так как им предварительно дается анестезия.

Пессарий и швы удаляются после 37 недели беременности или же перед родами, при вскрытии плодного пузыря, образовании свища или же появлении кровянистых выделений.

Как в ходе консервативной терапии, так и при хирургическом лечении пациенткам назначаются антибактериальные лекарства. Это необходимо для того, чтобы предотвратить развитие инфекционного процесса.

Для усиления эффективности могут быть назначены спазмолитические препараты, а при наличии гипертонуса матки – токолитики.

Если у пациентки при беременности приоткрыта шейка матки по причине сбоя в работе эндокринных органов, то ей будут рекомендованы гормональные лекарства.

Профилактика

Прогноз при преждевременном раскрытии шейки матки будет напрямую зависеть от степени запущенности патологии. Так, если нарушение диагностировать не удалось, беременность может закончиться выкидышем. Именно по этой причине прерывается около 20% беременностей, которые только начали развиваться.

Если открыта шейка матки при беременности на ранних сроках и женщине была вовремя оказана медицинская помощь, то у нее будут все шансы выносить плод до положенного времени. При наличии слабости мышечного сфинктера возникает риск стремительных родов. В этом случае пациентку срочно отправляют в акушерское отделение.

Профилактика данной патологии состоит в своевременном лечении эндокринных патологий и заболеваний репродуктивных органов еще в период планирования беременности. После зачатия женщина должна как можно больше отдыхать, избегать стрессовых ситуаций, исключить тяжелые физические нагрузки. При возникновении каких-либо непривычных симптомов ей следует консультироваться у своего врача.

4. Поза «Лицом к лицу». Вы садитесь друг против друга, ваши ноги захватывают бедра партнера. Поза очень удобна до середины беременности. При ней партнеры могут не только видеть друг друга, но и обнимать, целовать, массировать и т.д. на последних сроках такая поза также подойдет, только если женщина будет опираться на руки, поставив их сзади себя.

Секс во время беременности: быть или не быть.

Беременность для женщины – это особенный период, когда ей хочется чувствовать себя не только будущей матерью, но и оставаться объектом желания для своего мужчины. Но с мужчинами не всё так однозначно. Кто-то из них с удовольствием воспользуется возможностью угодить своей любимой, а кто-то даст отпор, предполагая, что секс может только навредить. Поэтому статья будет полезна и для будущих отцов.

Не так давно врачи предупреждали своих пациенток, что в первом и последнем триместрах необходим половой покой. Опыт показывает – такое ограничения ничем не подтверждаются. Сегодня большинство специалистов считают, что секс даже на поздних сроках беременности, при ее нормальном течении, не запрещается. Некоторым женщинам гинеколог даже настоятельно советует призвать мужа к активной половой жизни в период перед родами.

Чем полезен секс во время беременности:

Во время секса вырабатываются эндорфины – гормоны счастья. Через кровь они передаются плоду, оказывая благоприятное воздействие.

При интимной близости происходит сокращение мышечных волокон, тем самым матка тренируется, готовясь к родам.

В семенной жидкости содержатся простагландины, которые способствуют «созреванию» шейки матки перед родами.

При половом акте активизируется кровоснабжение в органах малого таза, улучшается питание малыша.

Психологическое состояние обоих родителей будет гораздо лучше, если их привычная жизнь не поменяется в худшую сторону. Желанная женщина будет спокойна за отношения, а мужчина не подумает завести связь на стороне. Можно попробовать новые позы для секса, которые станут для супругов способом получить яркие эмоции.

Если у женщины случались выкидыши, секс может спровоцировать повышение тонуса матки и прерывание беременности.

При истмико-цервикальной недостаточности шейка матки укорачиваеся, а внутренний зев приоткрывается. Секс может спровоцировать прогрессивное укорочение шейки и привести к выкидышу или преждевременным родам.

Предлежание плаценты – это веский повод отказаться от интима, т.к. плацента находится очень низко в матке, и во время секса может произойти ее отслойка с кровотечением. В таком случае есть прямая угроза для жизни мамы и малыша.

Наличие инфекций, передающихся половым путём, у любого из партнёров при незащищённом половом акте может спровоцировать инфицирование околоплодной жидкости и заражение малыша.

При слишком частой половой жизни без презерватива возможно нарушение микрофлоры и развитие молочницы. Дело в том, что сперма имеет щелочной рН и при попадании во влагалище, снижает кислотность влагалищного секрета, что способствует росту патогенных бактерий и грибов.

В каких случаях рекомендуется воздержаться от интимной близости:

Наличие заболеваний, передающихся половым путем в активной фазе у одного или у обоих родителей (сифилис, гонорея, трихомониаз, хламидийная инфекция и др). При выявлении ВИЧ инфекции у будущего отца, беременной рекомендуется воздержаться от незащищённых половых контактов при вынашивании беременности.

Острый воспалительный процесс половых органов у одного или обоих партнеров (до и во время санации рекомендовано отказаться от секса).

Симптомы, указывающие на угрозу прерывания беременности: кровянистые выделения из половых путей, боли в низу живота, повышенный тонус матки и др.

• Наличие в анамнезе привычного невынашивания или преждевременных родов.

• Если беременность многоплодная, после 28 недель рекомендуется половой покой во избежание преждевременных родов.
• Подтекание околоплодных вод. При подозрении на подтекание вод следует незамедлительно обратиться к врачу.

Особенности интимной близости во время беременности

При глубоком проникновении после секса могут появиться кровянистые выделения из половых путей вследствие травматизации половым членом хрупкого эпителия на поверхности шейки матки. Но также кровянистые выделения могут быть признаком начавшейся отслойки плаценты и преждевременных родов. Поэтому следует незамедлительно обратиться к врачу!

Не стоит пользоваться игрушками из секс-шопа, т. к. можно травмировать слизистую оболочку влагалища, что приведёт к воспалению. Особенно это касается вибраторов. Механические колебания могут вызвать чрезмерные сокращения матки и угрозу выкидыша/преждевременных родов.

Беременность не является противопоказанием для куннилингуса. Важно, чтобы у мужчины не было свежих герпетических высыпаний или другой инфекции на губах. А вот анальный секс следует отложить – он может спровоцировать развитие геморроя и появление анальных трещин, которые могут и так начать беспокоить будущую маму.

Активная стимуляция сосков может вызвать угрозу выкидыша/преждевременных родов. Это связано с рефлекторной выработкой окситоцина-гормона, сокращающего матку.

Многие заботливые папы боятся навредить ребенку или оставить в памяти плода такое внедрение в его пространство. Этот миф очень распространен, но абсолютно беспочвенен. Запомнить ребенок ничего не может и неприятных ощущений не испытает. А легкие покачивания никак не смогут нанести вред.

От каких поз стоит отказаться

Она всего одна – миссионерская. Именно во время секса в такой позе, женщина может испытывать дискомфорт из-за давления на живот. Даже если срок еще совсем маленький, лучше исключить такое положение.

Также во 2 и 3 триместрах отказываемся от всех поз, в которых женщина лежит на спине. Т.к в положении лёжа на спине будущая может испытывать затруднение дыхания, головокружение, ощущать нехватку воздуха, слабость. Снижается артериальное давление и в некоторых случаях возникает даже коллапс с обморочным состоянием. Это происходит от того что увеличенная матка сдавливает нижнюю полую вену.

Разрешенные позы это такие позы, при которых не происходит глубокое проникновение и нет давления на живот:

1. Поза «На боку». Она очень удобна для женщин в третьем триместре беременности, т.к. при ней полностью исключено давление на живот. Все ваши эрогенные зоны доступны партнеру, поэтому при данной позе вы сможете получать максимум удовольствия.

2. Поза «Сзади». Вы на четвереньках, а ваш партнер сзади. Такая поза показана беременным до самого родоразрешения, т.к. при ней отсутствует давление на живот, и что немаловажно, на грудь.

3. «Наездница». Партнер укладывается на спину, а вы садитесь сверху к нему лицом или спиной. Данная поза будет удобна тем, что Вы более свободны в движениях и можете сами контролировать глубину проникновения.

4. Поза «Лицом к лицу». Вы садитесь друг против друга, ваши ноги захватывают бедра партнера. Поза очень удобна до середины беременности. При ней партнеры могут не только видеть друг друга, но и обнимать, целовать, массировать и т.д. на последних сроках такая поза также подойдет, только если женщина будет опираться на руки, поставив их сзади себя.

5. Поза «Полулежа». Вы в положении полулёжа устраиваетесь на диван (кровать) так, чтобы ноги оставались на полу. Партнер располагается между вашими ногами стоя на коленях. Данная поза считается самой безопасной, т.к. женщина физически не напряжена, ее живот и груди в безопасности.

6. Поза «Сидя на стуле». Партнер садится на стул, а вы ему на колени спиной к мужчине. Поза требует от вас усилий, т.к. двигаться придется только вам. Хотя мужчина может помочь беременной, приподнимая ее за талию или ягодицы. Данная поза удобнее всего в первом триместре беременности.

7. Поза «Стоя сзади» В ванной, на кухне или в другом помещении, где есть надежная опора. Мужчина входит сзади, и давление на живот полностью исключено.

Нет ничего важнее в этот особенный период, чтобы будущие родители радостно предвкушали появление на свет малыша и не забывали уделять внимание друг другу. Именно во время беременности женщина может насладиться неповторимыми ощущениями, а мужчина – обеспечить любимой физическое и моральное удовлетворение.

В нашем центре ведение беременности осуществляется по индивидуальным программам в соответствии с приказом Минздрава Здравоохранения РФ от 01.11.2012г №572н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю акушерство и гинекология». Выгодные цены, удобная форма оплаты по триместрам.

Преждевременным называется разрыв околоплодных оболочек до начала родовой деятельности независимо от срока беременности, клинически проявляющийся излитием околоплодных вод. Популяционная частота преждевременного разрыва плодных оболочек (ПРПО) составляет около 12% [1, 6], однако в структуре причин преждевременных родов эта патология достигает 35–60% [2].

Раннее раскрытие шейки матки при беременности

Перинатальные исходы при преждевременном разрыве плодных оболочек

Рассмотрены этиология и перинатальные и постнатальные исходы при преждевременном разрыве плодных оболочек (ПРПО), акушерская тактика ведения недоношенной беременности, осложненной ПРПО, показания к досрочному прерыванию недоношенной беременности, осложнен

Преждевременным называется разрыв околоплодных оболочек до начала родовой деятельности независимо от срока беременности, клинически проявляющийся излитием околоплодных вод. Популяционная частота преждевременного разрыва плодных оболочек (ПРПО) составляет около 12% [1, 6], однако в структуре причин преждевременных родов эта патология достигает 35–60% [2].

Этиология

Данные эпидемиологических исследований свидетельствуют о многообразии этиологических факторов ПРПО. Выявлена взаимосвязь ПРПО с высоким паритетом, а также преждевременными родами, привычным невынашиванием и ПРПО в анамнезе [5]. Причиной разрыва оболочек могут быть приобретенные или врожденные формы дефицита коллагена (синдром Элерса–Данлоса), дисбаланс микроэлементов, в том числе дефицит меди, являющейся кофактором матриксных металлопротеиназ (ММП) и их ингибиторов, влияющих на свойства компонентов соединительнотканного матрикса плодных оболочек. Одним из факторов, способствующих повреждению плодных оболочек, является оксидантный стресс, связанный с продукцией реактивных кислородных радикалов нейтрофилами и макрофагами при их вовлечении в процесс микробной элиминации, которые вызывают локальную дегенерацию коллагена, истончение и разрыв оболочек путем активизации ММП, а хлорноватистая кислота непосредственно разрушает коллаген I типа, являющийся структурной основой плодных оболочек [11, 19].

Подтверждена роль отслойки плаценты как в индукции преждевременных родов, так и ПРПО, связанная с выбросом большого количества простагландинов, высокой утеротонической активностью тромбина [27] и наличием питательной среды для роста бактериальной микрофлоры.

На протяжении последних лет утвердилось обоснованное мнение о том, что ведущей причиной ПРПО является восходящее инфицирование околоплодных оболочек и микробная инвазия амниотической полости, частота которой в течение первых суток после ПРПО составляет от 37,9% до 58,5% [12]. Подтверждают восходящий путь передачи инфекции многочисленные исследования, указывающие на идентичность штаммов микроорганизмов, выделенных у плодов и в мочеполовых путях беременных [7, 12, 21]. Среди инфекционных агентов, которые служат непосредственной причиной восходящего воспалительного процесса, преобладают Еscherichia сoli, Staphilococcus aureus, Streptococcus faecalis, Streptococcus группы B, Bacteroides fragilis, Corinobacter, Campylobacter, Clebsiella pneumoniae [7]. Ряд авторов подчеркивают роль анаэробных бактерий в этиологии восходящего инфицирования, в частности Fusobacterium [22]. К часто встречающимся представителям микробных ассоциаций относятся Ureaplasma urealiticum, Mycoplasma hominis и Gardnerella vaginalis. Однако широкое распространение урогенитальных микоплазм, стертая клиническая картина и трудности диагностики затрудняют определение роли этих микроорганизмов в этиологии и патогенезе преждевременных родов и ПРПО [3]. Риск ПРПО значительно возрастает при наличии истмико-цервикальной недостаточности и пролапса плодного пузыря в связи с нарушением барьерной функции цервикального канала, а также укорочении шейки матки менее 2,5 см [14].

Степень повреждения околоплодных оболочек связана с видом патогена и его способностью активизировать ММП. Тесная взаимосвязь увеличения концентрации большинства ММП (ММП-1, 7, 8 и 9) и снижения тканевого специфического ингибитора металлопротеиназ (ТИММП-1) в околоплодных водах с внутриамниальной бактериальной инвазией и отслойкой плаценты не подвергается сомнению [11, 19]. Механизм бактериального действия на плодные оболочки опосредован, с одной стороны, стимулирующим влиянием микробных протеиназ и эндотоксинов на экспрессию ММП и выработку провоспалительных цитокинов (ИЛ-2, ИЛ-6, ИЛ-12, фактора некроза опухоли) с последующей локальной деградацией коллагена оболочек, а с другой стороны, повышением бактериальными фосфолипазами синтеза простагландинов с развитием гипертонуса миометрия и увеличения внутриматочного давления [19].

Таким образом, ведущую роль в этиологии и патогенезе ПРПО при недоношенной беременности играют факторы, стимулирующие апоптоз, разрушение фосфолипидов и деградацию коллагена соединительнотканного матрикса околоплодных оболочек, преимущественно связанные с действием инфекции.

Перинатальные и постнатальные исходы

Более 30% пери- и неонатальной заболеваемости и смертности при преждевременных родах связаны с беременностью, осложненной ПРПО [1, 3]. В структуре заболеваемости и смертности основное место занимают синдром дыхательных расстройств (СДР) (до 54%), внутриутробная инфекция и гипоксическое поражение головного мозга, в виде перивентрикулярной лейкомаляции (ПВЛ) головного мозга (до 30,2%) и внутрижелудочковых кровоизлияний (ВЖК) [1, 3, 31].

Синдром дыхательных расстройств

СДР новорожденных представляет совокупность патологических процессов, формирующихся в пренатальном и раннем неонатальном периодах и проявляющихся нарастанием симптомов дыхательной недостаточности на фоне угнетения жизненно важных функций организма. Основной причиной развития СДР является дефицит сурфактанта или его инактивация. К предрасполагающим факторам следует отнести внутриутробные инфекции (ВУИ) и перинатальную гипоксию. Степень тяжести и частота реализации СДР прогрессивно снижается с увеличением срока беременности и степени зрелости плода и составляет около 65% до 30 недель беременности, 35% — в 31–32 недели, 20% в 33–34 недели, 5% в 35–36 недель и менее 1% — в 37 недель и более [1, 15, 31].

Существует мнение, что интраамниальная инфекция, связанная с длительным безводным промежутком, способствует созреванию легких плода и снижает частоту респираторных нарушений [28]. В эксперименте на овцах показано, что интраамниальное введение эндотоксина E. coli достоверно в большей степени повышает концентрацию липидов и протеинов сурфактанта, при применении бетаметазона, и в 2–3 раза увеличивает воздушный объем легких [15]. Однако клинические исследования не подтвердили предположение о стимулирующем влиянии ПРПО на зрелость легочной ткани, и оно требует дальнейшего изучения [31].

Врожденная инфекция плода

Наиболее значимым фактором риска неблагоприятного пери- и постнатального исхода, усугубляющим течение пневмопатий и патологии центральной нервной системы, является ВУИ. Это понятие объединяет инфекционные процессы (пневмония, сепсис и др.), которые вызывают различные возбудители, проникшие к плоду от инфицированной матери. Для недоношенных детей, находящихся на длительном стационарном лечении, большую опасность представляют и нозокомиальные инфекции. Мертворождаемость и ранняя неонатальная смертность при ВУИ связана со степенью тяжести воспалительного процесса, зависящего от гестационного возраста плода, типа и вирулентности возбудителя, защитных факторов околоплодных вод и неспецифического иммунитета, и составляет по данным литературы 14,9–16,8% и 5,3–27,4% соотвественно [2, 33].

Преобладающей клинической формой неонатальной инфекции при ПРПО, составляющей от 42% до 80%, является пневмония, как правило, связанная с аспирацией инфицированными водами, часто сочетающаяся с признаками язвенно-некротического энтероколита. Прогрессирование очагов первичного воспаления в легких или кишечнике плода обусловливает возможность развития метастатического гнойного менингита, перитонита, а также внутриутробного сепсиса, частота которого при ПРПО до 32 недель колеблется от 3% до 28%. Основными факторами риска неонатального сепсиса являются гестационный срок и развитие хориоамнионита (ХА) [29, 33].

Влияние ВУИ на отдаленный исход не однозначно. Есть данные, указывающие на риск развития детского церебрального паралича, связанного с интраамниальной инфекцией и гестационным возрастом плода [10, 26]. В то же время ряд исследований не подтвердили достоверной связи между ВУИ и нарушением умственного и психомоторного развития детей [17, 22].

Постгипоксические поражения головного мозга

Основные гипоксические повреждения головного мозга недоношенных детей включают ПВЛ и ВЖК.

ПВЛ представляет собой коагуляционный некроз белого вещества, с последующей дегенерацией астроцитов с пролиферацией микроглии, вследствие гипоксемии и ишемии головного мозга. При экстремально низкой и очень низкой массе тела при рождении патологоанатомическая частота ПВЛ варьирует от 25% до 75%, а in vivo — от 5% до 15%. Осложения ПВЛ в виде деструкции афферентных волокон таламокортикальных и кортикокортикальных путей отрицательно влияют на формирование межнейрональных ассоциативных связей, процессы миелинизации белого вещества и могут стать причиной развития когнитивных нарушений [2, 26]. Прогностическим критерием развития ПВЛ и отдаленных неврологических нарушений является значительное повышение концентрации в околоплодных водах и пуповинной крови новорожденных провоспалительных цитокинов, в том числе ИЛ-6, что подтверждает гипотезу о цитокин-опосредованном повреждении мозга и косвенно свидетельствует о роли ВУИ в развитии ПВЛ [13, 26].

ВЖК составляют в структуре перинатальной смертности недоношенных новорожденных от 8,5% до 25% [2, 13]. К основным факторам риска их развития относят острую гипоксию плода и ХА [26]. Частота тяжелых степеней ВЖК снижается с увеличением гестационного возраста и при родоразрешении путем операции кесарева сечения. Некоторые исследования подтверждают роль глюкокортикоидной терапии в уменьшении риска развития ВЖК и ПВЛ [17, 20]. В то же время разработка достоверно эффективных методов профилактики ВЖК до настоящего времени остается в поле внимания научных исследований.

Инфекционные осложнения беременных, рожениц и родильниц при недоношенной беременности, осложненной ПРПО

Пролонгирование недоношенной беременности при ПРПО представляет значительный риск для матери, в первую очередь в связи с присоединением инфекционного процесса и развитием гнойно-септических осложнений (ГСО), в большинстве случаев ХА, послеродового эндомиометрита и, реже, — сепсиса. К факторам риска реализации ГСО следует отнести хирургические внутриматочные вмешательства, хроническую урогенитальную инфекцию, разрыв плодных оболочек на фоне пролабирования плодного пузыря, а также антенатальной гибели плода [1, 5].

Риск гнойно-септических инфекций (ГСИ) матери имеет достоверную связь с длительностью безводного промежутка и сроком гестации. Общая частота реализованного ХА при недоношенной беременности, осложненной ПРПО, составляет 13–74%, а при разрыве оболочек до 28 недель 28,8–33% [4, 7, 13]. Однако, по нашим данным, основанным на анализе течения 912 беременностей, осложненных ПРПО в сроке 22–34 недели, частота ХА до 31 недели беременности и продолжительности латентного периода более 2 суток — времени, необходимого для эффективной экспозиции глюкокортикоидов с целью профилактики СДР, — достоверно не меняется. В то же время при пролонгировании беременности после 31-й недели риск реализации ХА увеличивается. Таким образом, на наш взгляд, оптимальным подходом при ведении беременности, осложненной ПРПО, следует считать максимальное пролонгирование беременности до 31-й недели беременности, а при разрыве оболочек в более поздние сроки — только на период проведения глюкокортикоидной профилактики СДР. В то же время необходимо помнить, что вопрос о возможности длительного пролонгирования беременности при ПРПО должен решаться индивидуально с учетом возможностей акушерской и, в большей степени, неонатальной служб, а также факторов риска ГСИ у беременной.

К прогностическим критериям инфекционных осложнений и ХА относят маловодие и косвенные признаки воспаления плаценты [23]. По нашим данным, при нормальном объеме околоплодных вод с индексом амниотической жидкости более 8 см частота реализации ХА составляет 4,9%. В то же время при снижении индекса амниотической жидкости менее 5 см риск развития ХА возрастает в 2 раза.

Послеродовая заболеваемость родильниц проявляется эндометритом в 3,5–11,1% случаях [4]. Частота развития сепсиса по данным разных авторов достигает 1,7%, а материнская летальность, связанная с ведением недоношенной беременности, осложненной ПРПО, — 0,85% [4, 23].

Клинико-лабораторная диагностика и прогностические критерии хориоамнионита и системной воспалительной реакции

Раннее выявление признаков ХА представляет определенные трудности в связи с изменением реактивности организма во время беременности и склонности к формированию латентных форм воспалительных заболеваний. Типичными симптомами ХА являются лихорадка, тахикардия матери и плода, специфический запах околоплодных вод или патологические выделения из влагалища. К сожалению, гипертермия до 38 °С и выше часто является единственным индикатором развития ХА, а значения традиционных маркеров воспалительного процесса — количества лейкоцитов и сегментоядерных нейтрофилов — при беременности имеют широкую вариабельность, зависимы от медикаментов, в том числе стероидов и антибиотиков и, по данным некоторых исследований, имеют невысокое диагностическое значение [4, 30]. Из рутинных клинико-лабораторных критериев ХА высокую диагностическую ценность имеют гипертермия более 37,5 °С, лейкоцитоз более 17 × 10 9 /л и палочкоядерный сдвиг лейкоцитарной формулы до 10% и более. Развитие указанных симптомов необходимо использовать в качестве показаний для родоразрешения со стороны матери при пролонгировании недоношенной беременности, осложненной ПРПО [2, 4, 6].

Наибольшие трудности представляет ранняя диагностика септических состояний. За последние годы достигнут большой прогресс в изучении и использовании белков плазмы крови, принимающих участие в так называемом острофазном ответе — совокупности системных и местных реакций организма на тканевое повреждение, вызванное различными причинами (травма, инфекция, воспаление, злокачественное новообразование и пр.). В качестве прогностического критерия инфекции при ПРПО широко используется определение концентрации С-реактивного белка (СРБ), повышение которого в сыворотке крови более 800 нг/мл является индикатором интраамниальной инфекции и тесно коррелирует с фуниситом, гистологически и клинически выраженным ХА с чувствительностью 92% и специфичностью 96% [9]. Кроме того, концентрация СРБ в околоплодных водах может косвенно отражать состояние плода, так как он продуцируется гепатоцитами и не проникает через плаценту. В то же время ряд авторов считают СРБ малоспецифичным, а повышение его концентрации возможным при физиологическом течении беременности [30].

Среди биомаркеров сепсиса наиболее высокой диагностической точностью обладает прокальцитонин (ПКТ) — предшественник гормона кальцитонина, вырабатываемый несколькими типами клеток различных органов под влиянием бактериальных эндотоксинов и провоспалительных цитокинов. При системном инфекционном поражении его уровень возрастает в течение 6–12 часов и может служить ранним диагностическим критерием сепсиса и системной воспалительной реакции. Вирусные инфекции, местные инфекции, аллергические состояния, аутоиммунные заболевания и реакции отторжения трансплантата обычно не приводят к повышению концентрации ПКТ, а его высокие уровни свидетельствуют о бактериальной инфекции с системной воспалительной реакции [4, 25]. По нашим данным, средние уровни ПКТ при нормальном течении беременности и реализованном ХА составляют 0,29 и 0,72 нг/мл (p < 0,05) соответственно. При септическом шоке концентрация ПКТ достигает 4,7–11,32 нг/мл.

Течение беременности на фоне длительного безводного периода не ограничивается только ГСО. Доказано, что беременность на фоне интраамниальной инфекции увеличивает частоту возникновения отслойки плаценты до 4,0–6,3%, что превышает общепопуляционный риск в 3–4 раза [33]. Вероятность отслойки при маловодии увеличивается в 7 раз, при реализации ХА — в 9 раз, а при родовозбуждении окситоцином на фоне инфекционного процесса ее частота возрастает до 58,3% [8, 27, 28].

Акушерская тактика ведения недоношенной беременности, осложненной ПРПО

Из факторов, влияющих на исход беременности, важное значение имеет метод родоразрешения, выбор которого является сложным в связи с глубокой недоношенностью плодов и в ряде случаев сомнительной жизнеспособностью. Наиболее сложным вопросом остается соотношение риска инфекции в случае пролонгирования беременности, с риском недоношенности вследствие активного ведения родов.

Независимыми прогностическими факторами, определяющими длительность латентного периода, являются срок гестации на момент излития вод, интраамниальная инфекция и выраженность воспалительной реакции, объем околоплодных вод и клинико-гистологический вариант разрыва околоплодных оболочек. Однако минимальный гестационный возраст плода, при котором целесообразно пролонгирование беременности, и оптимальная продолжительность латентного периода в зависимости от срока беременности при ПРПО до настоящего времени не определены. Так, при ПРПО до 22 недель рекомендуют прерывание беременности ввиду нежизнеспособности плода и крайне высокого риска внутриматочной инфекции. Излитие вод в 22–25 недель также связано с неблагоприятным прогнозом для плода и высокой частотой ГСО матери, что предполагает выжидательную тактику ведения с бактериологическим мониторингом инфекции и динамическим контролем объема околоплодных вод без проведения токолитической терапии [10]. При ПРПО после 25 недель, по мнению большинства клиницистов, тактика должна быть направлена на пролонгирование беременности с проведением профилактики СДР глюкокортикоидами и антибактериальной терапии [6, 13]. Ряд авторов пришли к заключению, что пролонгирование беременности целесообразно до 28 недель беременности, так как родоразрешение в более поздние сроки не улучшает перинатальный исход и увеличивает количество инфекционных осложнений, в том чисде ХА, до 77% [4, 10]. Подтверждают это предположение данные об отсутствии достоверного снижения частоты СДР, ВЖК, некротических колитов у новорожденных и неонатальной смертности при пролонгировании беременности после 30 недель [24, 28, 29]. По мнению других исследователей, пролонгирование до 34 недель способствует снижению как перинатальной смертности, так и степени тяжести патологии новорожденных. При ПРПО в более поздние сроки выжидательная тактика не снижает неонатальную заболеваемость и смертность, но достоверно увеличивает риск неонатального сепсиса [6, 13, 16].

Показаниями к досрочному прерыванию недоношенной беременности, осложненной ПРПО, вне зависимости от срока гестации является ухудшение функционального состояния жизнеспособного плода, развитие ХА и других осложнений, угрожающих жизни матери [4, 5, 7]. В акушерстве длительное время преобладала тактика родоразрешения недоношенной беременности, осложненной ПРПО, через естественные родовые пути с проведением родоактивации путем внутривенного введения окситоцина и/или окситоцина в сочетании с простагландинами. Альтернативными подходами могут быть индукция простагландиновыми гелями Е2 или мизопростолом. В настоящее время, с внедрением эффективных антибактериальных препаратов, дезинтоксикационных методов лечения и гипоаллергенного шовного материала, расширены возможности для оперативного родоразрешения. При решении вопроса о кесаревом сечении большое внимание уделяется сроку гестации, предлежанию плода и его функциональному состоянию. У новорожденных с весом менее 1500 г при естественных родах достоверно выше частота ПВК и ВЖК 3-й степени, ПВЛ, чем при кесаревом сечении, выполненном до начала родовой деятельности, что, вероятно, связано с механическим давлением на головку плода при схватке. Однако общая частота ВЖК при влагалищных родах и родоразрешении путем кесарева сечения в первом периоде родов одинакова [1]. В то же время у детей после кесарева сечения достоверно чаще развивается патология дыхательной системы, в том числе СДР и бронхолегочная дисплазия [24]. Во II триместре беременности, при головном предлежании плода предпочтительными являются влагалищные роды, так как популяционная выживаемость до 28 недель не зависит от метода родоразрешения. С 28 недель беременности роль кесарева сечения в снижении неонатальной выживаемости и смертности прогрессивно возрастает [6, 13].

Отдельного внимания заслуживает проведение операции на фоне ХА и генерализованной воспалительной реакции. При развитии ХА во время беременности и начале родов показано родоразрешение путем операции кесарева сечения с последующим проведением комплекса лечебно-профилактических мероприятий. В некоторых случаях, в том числе при обнаружении тромбированных вен и абсцессов миометрия. традиционным подходом является гистерэктомия. Однако вопрос об объеме оперативного вмешательства при ХА до настоящего времени не определен.

Резюмируя вышеизложенные данные, необходимо подчеркнуть, что в настоящее время консервативное ведение родов осуществляется по двум направлениям: 1) невмешательство при ПРПО до 24–25 недель, при котором ожидается спонтанное наступление родовой деятельности; 2) консервативная тактика при ПРПО в 25 и более недель на фоне антибактериальной, глюкокортикоидной и токолитической терапии для остановки преждевременного разрыва и обеспечения достаточного времени экспозиции кортикостероидов с целью стимуляции созревания легких плода.

После подтверждения диагноза преждевременного излития околоплодных вод план ведения беременности окончательно принимается с учетом гестационного срока и степени риска осложнений для матери и плода после консультативного обсуждения акушеров и неонатологов с беременной и ее родственниками. При решении о пролонгировании беременности проводится динамический мониторинг состояния плода, бактериологических посевов мочи и отделяемого половых путей с определением чувствительности возбудителя к антибиотикам, тщательный контроль за возможным развитием осложнений, в том числе отслойки плаценты и тромбоэмболических осложнений. При шеечном серкляже инфицированный шовный материал является источником дополнительного интраамниального обсеменения, и удаление швов целесообразно. Во избежание инфекционных осложнений и сокращения латентного периода от влагалищного исследования следует воздержаться. Медикаментозная терапия включает обязательное проведение профилактики СДР глюкокортикоидами, антибактериальной терапии и короткого курса токолитической терапии с целью остановки родовой деятельности и транспортировки беременной в специализированный стационар [2, 6, 18, 22, 33].

Таким образом, представленные данные литературы показывают, что течение недоношенной беременности, осложненной ПРПО, связано с высоким риском реализации инфекционных осложнений матери и плода и целого ряда сопутствующей патологии. Акушерская тактика ведения беременности в первую очередь зависит от срока гестации, состояния плода, степени выраженности инфекционного процесса и наличия сопутствующей экстрагенитальной патологии и осложнений беременности. Оптимизация алгоритмов ведения беременных с ПРПО, разработка методов профилактики перинатальных потерь и заболеваемости новорожденных остаются одной из приоритетных задач перинатологии.

1. Кулаков В. И., Мурашко Л. Е. Преждевременные роды. М.: Медицина, 2002.
2. Макаров О. В., Козлов П. В., Николаев Н. Н. Современные перинатальные подходы при ведении недоношенной беременности, осложненной преждевременным разрывом плодных оболочек // Вестник РГМУ. 2006. № 4. С. 64–67.
3. Макаров О. В., Козлов П. В., Дуленков А. Б., Такташова Р. Н., Воронцова Ю. Н. Пути профилактики перинатальной заболеваемости и смертности при недоношенной беременности // Вестник РГМУ. 2009. № 4, с. 70–75.
4. Макаров О. В., Козлов П. В. Септический шок при преждевременных родах // Акуш. и гинек. 2009. № 3, с. 20–26.
5. Сидельникова В. М. Привычная потеря беременности. М.: Медицина, 2002. 304 с.
6. Practice bulletins No. 139: premature rupture of membranes // Obstet Gynecol. 2013. Vol. 122, № 4. P. 918–930.
7. Al-Kadri H. M., Bamuhair S. S., Johani S. M., Al-Buriki N. A. et al. Maternal and neonatal risk factors for early-onset group B streptococcal disease: a case control study // Int J Womens Health. 2013. Vol. 29, № 5. P. 729–735.
8. Ananth C. V., Oyelese Y., Srinivas N. Preterm premature rupture of membranes, intrauterine infection, and oligohydramnios: risk factors for placental abruption // Obstet. Gynecol. 2004. Vol. 104, № 1. P. 71–77.
9. Azizia M. M., Irvine L. M., Coker M. The role of C-reactive protein in modern obstetric and gynecological practice // Acta. Obstet. Gynecol. Scand. 2006. Vol. 85, № 4. P. 394–401.
10. Baud O., Fontaine R. H., Olivier P., Maury L. Premature rupture of membranes: pathophysiology of neurological impact // Arch Pediatr. 2007. Vol. 14, Suppl 1. S. 49–53.
11. Biggio J. R. Jr., Ramsey P. S., Cliver S. P., Lyon M. D. Midtrimester amniotic fluid matrix metalloproteinase-8 [MMP-8] levels above the 90 th percentile are a marker for subsequent preterm premature rupture of membranes // Amer. J. Obstet. Gynecol. 2005. Vol. 192, № 1. P. 109–113.
12. Chan G. J., Lee A. C., Baqui A. H., Tan J. et al. Risk of early-onset neonatal infection with maternal infection or colonization: a global systematic review and meta-analysis // PLoS Med. 2013. Vol. 10, № 8. P. 1001502.
13. Frenette P., Dodds L., Armson B. A., Jangaard K. Preterm prelabour rupture of membranes: effect of latency on neonatal and maternal outcomes // J Obstet Gynaecol Can. 2013. Vol. 35, № 8. P. 710–717.
14. Hong J. S., Park K. H., Noh J. H., Suh Y. H. Cervical length and the risk of microbial invasion of the amniotic cavity in women with preterm premature rupture of membranes // J Korean Med Sci. 2007. Vol. 22, № 4. P. 713–717.
15. Jobe A. H., Newnham J. P., Willet K. E., Sly P. Effects of antenatal endotoxin and glucocorticoids on the lungs of preterm lambs // Amer. J. Obstet. Gynecol. 2000. Vol. 182. P. 401–408.
16. Ismail A. Q, Lahiri S. Management of prelabour rupture of membranes // J Perinat Med. 2013. Vol. 1, № 41 (6). P. 647–649.
17. Kent A., Lomas F., Hurrion E., Dahlstrom J. E. Antenatal steroids may reduce adverse neurological outcome following chorioamnionitis: neurodevelopmental outcome and chorioamnionitis in premature infants // J. Paediatr. Child Health. 2005. Vol. 41, № 4. P. 186–190.
18. Kenyon S., Boulvain M., Neilson J. P. Antibiotics for preterm rupture of membranes // Cochrane Database Syst Rev. 2013. Vol. 2, № 12. CD001058.
19. Li W., Unlugedik E., Bocking A. D. The role of prostaglandins in the mechanism of lipopolysaccharide-induced proMMP 9 secretion from human placenta and fetal membrane cells // Biol Reprod. 2007. Vol. 76, № 4. P. 654–659.
20. Medina T. M., Hill D. A. Preterm premature rupture of membranes: diagnosis and management // Amer. Fam. Physician. 2006. Vol. 73, № 4. P. 659–664.
21. Menon R., Fortunato S. J. Infection and the role of inflammation in preterm premature rupture of the membranes // Best. Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. 2007. Vol. 21, № 3. P. 467–478.
22. Morales W. J., Schorr S., Albritton J. Effect of metronidazole in patients with preterm birth in preceding pregnancy and bacterial vaginosis: A placebo-controlled, double-blind study // Amer. J. Obstet. Gynecol. 1994. Vol. 171. P. 345–349.
23. Moretti S., Volante E., Gramellini D., Kaihura C., Bevilacqua G. Alteration of the amniotic fluid and neonatal outcome // Acta Biomed. Ateneo. Parmense. 2004. Vol. 75, № 1. P. 71–75.
24. Munz W., Seufert R., Stopfkuchen H. Perinatal outcome of premature infants weighing less than 1500 g // Z. Geburtsh. Neonatol. 2005. Vol. 209, № 1. P. 29–33.
25. Oludag T., Gode F., Caglayan E., Saatli B. et al. Value of maternal procalcitonin levels for predicting subclinical intra-amniotic infection in preterm premature rupture of membranes // J Obstet Gynaecol. 2013. Vol. 10.
26. Polam S., Koons A., Anwar M. Effect of chorioamnionitis on neurodevelopmental outcome in preterm infants // Arch. Pediatr. Adolesc. Med. 2005. Vol. 159, № 11. P. 1032–1035.
27. Puthiyachirakkal M., Lemerand K., Kumar D., Moore R. et al. Thrombin weakens the amnion extracellular matrix [ECM] directly rather than through protease activated receptors // Placenta. 2013. Vol. 34, № 10. P. 924–931.
28. Richardson B. S., Wakim E., Dasilva O. Preterm histologic chorioamnionitis: Impact on cord gas and pH values and neonatal outcome // Amer. J. Obstet. Gynecol. 2006. Vol. 2. P. 212–214.
29. Salem S. Y., Sheiner E., Zmora E. Risk factors for early neonatal sepsis // Arch. Gynecol. Obstet. 2006. Vol. 21. P. 78–81.
30. Sereepapong W., Limpongsanurak S., Triratanachat S. The role of maternal serum C-reactive protein and white blood cell count in the prediction of chorioamnionitis in women with premature rupture of membranes // J. Med. Assoc. Thai. 2001. Vol. 84, Suppl. 1. S. 360–366.
31. Storme L., Rakza T., Houfflin-Debarge V. Consequences of premature rupture of the membranes in the perinatal lung // Arch Pediatr. 2007. Vol. 14, № Suppl 1. S. 42–48.
32. Van der Ham D. P., Nijhuis J. G., Mol B. W. Induction of labour versus expectant management in women with preterm prelabour rupture of membranes between 34 and 37 weeks [the PPROMEXIL-trial] // BMC Pregnancy Childbirth. 2007. Vol. 6, № 7. P. 11.
33. Vermillion S., Soper D., Newman R. B. Neonatal sepsis and death after multiple courses of antenatal betamethasone therapy // Amer. J. Obstet. Gynecol. 2007. Vol. 27. P. 589–593.

В. Н. Кузьмин, доктор медицинских наук, професcор

ГБОУ ВО МГМСУ им. А. И. Евдокимова, Москва

Перинатальные исходы при преждевременном разрыве плодных оболочек/ В. Н. Кузьмин

Другие статьи из блога:

• Методы диагностики раннего рака шейки матки
• Изменения клеток плоского эпителия шейки матки
• Не окрашивается йодом участок шейки матки форум
• Как вылечить лейкоплакию шейки матки
• Зачем шейку матки мазать йодом
• После биопсии шейки матки нельзя заниматься
• Обрабатывать швы на шейке матки
• Рак шейки матки какие симптомы форум
• Биопсия шейки матки клиника
• Жизнь после циркляжа шейки матки при беременности

Источники и связанные статьи: