Зона трансформации шейки матки 3 типа

При дисплазии 1 степени ВПЧ внедряется в клетки, постепенно изменяя строение клеток, вызывая ускорение их роста. При этом это касается не только эрози, аналогичный процесс приводит к образованию остроконечных и плоских кондилом. При крепком клеточном иммунитете, после удаления кондилом, процесс затормаживается. Так как папилломавирус внедряется в геном клеток, вылечить его невозможно, именно поэтому эрозию и папилломы удаляют разными методами, стараясь не оставить пораженных клеток.

Что такое CIN 1, CIN 2, CIN 3 — женский диагноз не для слабонервных

Дисплазия шейки матки — CIN — цервикальная интраэпителиальная неоплазия — SIL (плоскоклеточное интраэпителиальное поражение) — предраковое состояние. Этот диагноз ставится примерно 10 тысячам женщин в год, при этом от рака шейки матки в итоге погибает 6000 пациенток. Причина — позднее обращение к гинекологу, когда хорошо излечимые стадии CIN1 и CIN2 перешли в трудноизлечимую CIN3.

Консультация гинеколога, уролога — 1000 руб, консультация по результатам УЗИ, анализов — 500 руб. (по желанию).

Что такое дисплазия шейки матки, причины

Рак шейки матки не начинается внезапно, ему предшествую 3 предраковых стадии дисплазии, когда несколько слоев клеток плоского эпителия (выстилающей кожицы) шейки претерпевают изменения. Постепенно нормальные эпителиальные клетки заменяют атипичные — видоизмененные. Они имеют другое строение, размер и меняют свое расположение. В результате эпителий из многослойного, легко обновляющегося, преобразуется в однослойный.

Установлено, что главная причина дисплазии — вирус папилломы человека, вернее его онкогенные типы — 16 и 18 серотипы, передающиеся половым путем. При этом дисплазия не начинается на пустом месте — ей предшествует эрозия шейки матки, которую женщины часто игнорируют, не желая лечить. Иными словами дисплазия — осложнение эрозии. Нелеченная эрозия переходит в дисплазию в 90% случаев.

Это связано с тем, что вирус беспрепятственно поражает незрелые ростковые плоскоэпителиальные клетки, расположенные в зоне эрозии. Такие зоны называют зонами трансформации, поэтому важнейший этап лечения эрозии — обработка (закрытие) этих зон различными методами. В современных клиниках применяются лазерная и радио методика. После обработки радионожом или лазером все пораженные клетки удаляются, закрывая путь для дисплазии

Стадии и симптомы дисплазии шейки матки: CIN 1, CIN 2, CIN 3 — что это?

Дисплазия чаще встречается у женщин старше 25 лет, когда иммунитет ослабляется вследствии смены половых партнеров, что вынуждает постоянно перестраиваться флору влагалища, родов и других причин. Пик заболеваемости приходится на 35 лет. В то же время риск развития раковой опухоли существует и после 65 лет. Английские ученые из Кильского университета доказали, что ВПЧ, попавший в организм ещё в юном возрасте, может годами и десятилетиями не проявляться, активизируясь после климакса.

Болезнь долго протекает бессимптомно, обнаруживаясь случайно на гинекологическом осмотре.

В редких случаях в стадии предрака могут проявляться следующие симптомы:

Отсутствие ярких типичных признаков делает патологию особенно опасной. Очень рискуют женщины, пренебрегающие профилактическими осмотрами у гинеколога.

Стадии дисплазии обозначают аббревиатурой CIN. Чтобы понять суть процесса по стадиям, рассмотрим таблицу.

Стадия дисплазии шейки матки CIN (Cervical Intraepithelial neoplasia)

CIN 1 (ЦИН 1) — первая стадия патологии, легкая, начальная степень

Изменения слабо выражены, захватывают менее трети толщины эпителия, в рассмотрении от базальной мембраны

Дисплазия 1 степени редко приводит к малигнизации (озлокачествлению). Болезнь уходит после лечения от ВПЧ. Полностью излечима.

CIN 2 (ЦИН 2) — вторая стадия патологии, средняя степень тяжести

Строение эпителиальных клеток изменяется значительно и хорошо выражено. Изменения затрагивают половину толщины слоя

CIN 3 (ЦИН 3) — третья стадия патологии, тяжелая степень

Изменяется более ⅔ клеток плоского эпителия, выстилающего шейку матки

Дисплазия 3 степени трансформируется в рак практически в 100% случаев в течении всего года. Лечится сложно, часто не излечима полностью

Дисплазия требует немедленного лечения, без него она легко меняет стадии, достигая этапа CIN 3, который уже можно считать раком. Более точное название — местный рак, «рак на месте», т.е. ещё на давший метастаз, что оставляет надежду на излечение. Первые стадии предрака СИН 1 и СИН 2 при правильной терапии полностью излечимы.

Что означают термины CIN и SIL

В медицине диагноз дисплазия шейки матки называется по-разному. Чтобы сделать расшифровку диагноза понятной во всем мире была введена единая классификация стадий процесса. Изначально дисплазию обозначали как CIN, что расшифровывалось, как цервикальная интраэпителиальная неоплазия. Более доступно — развитие опухоли в рамках эпителиального пласта.

Когда СИН переходит в рак шейки матки, процесс принимает другой оборот — атипичные клетки прорастают внутрь тканей, выходя за пределы эпителия. Также опухоль дает метастазы, этим CIN отличается рака.

В 2012 г. ВОЗ ввела другую терминологию — CIN заменили на SIL — плоскоклеточное интраэпителиальное поражение — (squamous intraepithelial lesion). Понятие неоплазия изменилось на более объективный термин «поражение». Степеней оставили всего 2 — легкая степень поражения — LSIL (Low grade SIL) и тяжелая степень поражения — HSIL (Hight grade SIL). LSIL приравнена к дисплазии 1 (CIN 1), а HSIL к дисплазии 2-3 (CIN 2 и 3), Многие специалисты до сих пор пользуются первой классификацией, так как она более точно характеризует рамки процесса и позволяет выбрать максимально щадящее лечение.

Обследование при дисплазии шейки матки: как выявить CIN 1, CIN 2, CIN 3

Диагностика дисплазии шейки матки во всем мире осуществляется по стандартам, рекомендованным Всемирной организацией здравоохранения. В России в хороших клиниках используется следующая схема обследования на дисплазию:

• Осмотр гинеколога с применением кольпоскопа (исследование шейки под гинекологическим микроскопом с большим увеличением).
• Цитологический мазок — ПАП-тест (берет гинеколог во время осмотра). Мазок включает клетки эпителия, которые затем изучаются в лаборатории под микроскопом. Выявляются атипичные клетки: количество, качество.
• Биопсия шейки матки. Это дополнительное уточняющее обследование, проводится при плохих показателях мазка на цитологию и кольпоскопии.
• Кровь на онкомаркеры. Если рак уже есть, это будет видно по результатам анализов крови на онкологию.

Первые два обследования на син1, син2 и син3 входят в обязательную программу профилактики онкологических заболеваний в гинекологии. Кольпоскопию и цитологический мазок нужно проходить минимум раз в три года, начиная с 25 лет. Эта программа носит название — скрининг на рак.

Оценка результатов биопсии при СИН 1, 2 и 3

Диагноз дисплазия ставится на наличии в мазке на цитологию атипичных клеток и выявленной потери возможности нормального созревания клеток многослойного плоского эпителия из-за повышенной пролиферации (ускоренное деление) клеток.

Дисплазия первая степень (LSIL, CIN 1)

При дисплазии 1 степени ВПЧ внедряется в клетки, постепенно изменяя строение клеток, вызывая ускорение их роста. При этом это касается не только эрози, аналогичный процесс приводит к образованию остроконечных и плоских кондилом. При крепком клеточном иммунитете, после удаления кондилом, процесс затормаживается. Так как папилломавирус внедряется в геном клеток, вылечить его невозможно, именно поэтому эрозию и папилломы удаляют разными методами, стараясь не оставить пораженных клеток.

Дисплазия вторая — третья степень (HSIL, CIN 2-3)

Развитие диспластического процесса напрямую зависит от иммунитета пациента. И даже при лечении, начатом в этих стадиях, инфекция остается и прогрессирует у 10% женщин, что гарантирует развитие рака. При этом скорость развития процесса может быть разной и доходить до 15 лет. По этой причине, если женщине хотя бы раз был поставлен диагноз CIN 1, контролировать состояние шейки матки ей придется всю жизнь.

Изменения клеток в стадиях CIN 2-3 носят только неопластический характер — т.е. они полностью трансформируются, а границы процесса расширяются. Количество атипичных клеток превалирует, они быстро размножаются, замещая нормальный эпителиальный слой цервикальных желез и даже канала.

Как лечат дисплазию шейки матки в разных стадиях

Как будет проходить лечение, зависит от степени дисплазии.

Диагностика для подтверждения и контроля динамики

Мазок на цитологию каждые 3 месяца. Кольпоскопия. Анализ на ВПЧ — онкогенные типы.

Дополнительные обследования на воспаление, гормональные нарушения и инфекции половой сферы.

Выжидательная тактика. Противовирусная терапия. Стимуляция иммунитета. Лечение всех сопутствующих заболеваний. Удаление кондилом.

Если анализ CIN 1 плохой более полутора лет, требуется удаление пораженных тканей.

Углубленное обследование: биопсия, проба Шиллера, эндоцервикальный кюретаж

Назначаются: криотерапия, ФДТ, прижигание током или же более современные щадящие, но очень эффективные методики — лазеротерапия или радиолечение, при значительном поражении эксцизия петлей или же конизация шейки матки. При CIN 2 и 3 должны использоваться вышеперечисленные методы, удаление матки проводится только при эх неэффективности.

Углубленное обследование каждые 3 месяца: биопсия шейки, расширенная кольпоскопия, эндоцервикальный кюретаж

Лазеротерапия, радиолечение, эксцизия, конизация шейки матки. Если начался рак шейки матки и лечение не помогает, придется удалить матку.

Зависит от многих факторов: состояния организма, степени поражения, применяемой ранее и в настоящее время тактики лечения и т.д.

Для беременных или нерожавших женщин возможна выжидательная тактика при CIN 2 и 3, при условии небольшой площади охвата. Но весь период беременности нужно регулярно сдавать анализы на цитологию и проходить кольпоскопическое обследование.

Где сдать анализы и вылечить CIN 1, CIN 2, CIN 3 в СПБ, цены

Лечение всех стадий предрака требует качественной диагностики и лечения с применением профессионального современного оборудования. Клиника Диана в Санкт-Петербурге приглашает всех женщин — жительниц и гостей города пройти обследование и лечение дисплазии в любой стадии. Гинекологи клиники используют новые аппараты — кольпоскоп и радионож «Фотек» — это лучшее оборудование, рекомендованное Минздравом.

В нашем медцентре можно сдать анализы, пройти кольпоскопию, без боли и осложнений удалить кондиломы, вылечить эрозию и дисплазию (лазер, радионож). Мы делаем любые гинекологические малотравматичные операции, например, конизацию шейки матки, эксцизию электропетлей.

Прием гинеколога стоит всего 1000 руб., прием по результатам анализов — 500 руб. Прием онколога — 1000 руб. На сегодняшний день это практически самая низкая и самая адекватная цена в Санкт-Петербурге.

Рис. 4. Зона трансформации шейки матки 1 типа (сагиттальный срез и фронтальный вид). Полностью на экзоцервиксе. Полностью визуализируется. Любых размеров.

2011 IFCPC кольпоскопическая терминология для шейки матки, интерпритация терминов раздела «Общая оценка»

2011 IFCPC кольпоскопическая терминология для шейки матки, интерпритация терминов раздела «Общая оценка»

В 2011 году на XIV Всемирном конгрессе Международной федерации кольпоскопии и патологи шейки матки в городе Рио-де-Жанейро была принята Номенклатура кольпоскопических терминов относительно шейки матки. У 2012 году были опубликованы первые разъяснительные статьи относительно правил ее применения [1]. Эта классификация приобрела широкое использование по всему миру в частности в Украине. На данный момент, как показывает опыт, существуют отдельные проблемы для практикующих врачей в понимании некоторых положений данной номенклатуры. Созрела необходимость обговорить отдельные вопросы относительно толкования отдельных пунктов раздела «Общая оценка» современной классификации врачами-практиками, для правильной интерпретации и плодотворного применения в повседневной работе.

В 2017 году из печати вышла книга-атлас «Практическая кольпоскопия», в которой приводится детальный анализ современной международной классификации с полной фотоиллюстрацией всех терминов номенклатуры и полным описанием кольпоскопических картин соответственно требованиям Международной федерации кольпоскопии и патологи шейки матки [2].

Нужно почеркнуть, что одной из основных целей новой номенклатуры IFCPC было создание более тесной святи между терминологией и лечебными процедурами. По мнению авторов, это желаемый шаг, поскольку он сокращает индивидуализацию в планировании и осуществлении лечения.

Номенклатура кольпоскопических терминов для шейки матки (IFCPC, 2011 року) начинается с раздела «Общая оценка». Целью размещения этого раздела вначале терминологической таблицы начинается с раздела “Оценка”. Размещение этого раздела в начале терминологической таблицы имеет целью подчеркнуть, что кольпоскопию следует начинать с общей оценки условий проведения исследования и анатомии шейки матки. Популярные термины “удовлетворительная кольпоскопия” и “неудовлетворительная кольпоскопия” были полностью исключены. Предыдущий опыт использования терминов «удовлетворительная / неудовлетворительная кольпоскопия» показал их неопределенность и, как следствие, было обнаружено несколько весомых причин чтобы отказаться от практического их применения. Во-первых, необходимо установить, почему же кольпоскопия считается неудовлетворительной. Например, потому что шейка матки недостаточно визуализируется вообще или не визуализируется зона трансформации? В результате пришли к выводу, что шейка матки требует больше пунктов для описания состояния зоны трансформации, чем одно слово «неудовлетворительная». Другая проблема заключалась в том, что у пациентов возникал вопрос: «Почему этот врач не способен провести удовлетворительное обследование? Возможно, нужно найти другого врача?». Автор на практике неоднократно сталкивалась с такими вопросами пациентов, когда они приносили заключения с формулировкой «неудовлетворительная кольпоскопия». Следующая проблема заключалась в том, что у пациентов провоцировалась излишняя тревога как следствие переживания, что слово «неудовлетворительная» является синонимом чего-то ужасного. Например, «все так плохо, что даже врач написал неудовлетворительно», «как бы поставили двойку», «а может это рак и мне не говорят ». Еще одна проблема заключалась в том, что и термин «удовлетворительная кольпоскопия» в предыдущих классификациях никогда не был определен и не был указан, то есть не существовало понятия, что же собственно такое «удовлетворительная кольпоскопия». Соответственно термин «удовлетворительная кольпоскопия» не употреблялся, потому что его в предыдущих классификациях не было. Сейчас термины «удовлетворительная/неудовлетворительная кольпоскопия” не рекомендованы к использованию в кольпоскопических описаниях. Им на смену пришла общая оценка шейки матки, состоящая из трех основных пунктов, которые не являются взаимоисключающими и не могут быть объединены в понятие «удовлетворительная/неудовлетворительная кольпоскопия»:

• Адекватная/неадекватная картина с указанием причины. (Например: Неадекватная кольпоскопическая картина. Оценка цервикса затруднена вследствие кровотечения/воспаления/рубцовых изменений)
• Стык многослойного плоского эпителия и цилиндрического эпителия визуализируется: полностью/частично/не визуализируется
• Зона трансформации 1, 2, 3 типа.

Прежде всего, определяют адекватность/неадекватность кольпоскопической картины. Первый пункт устанавливает, каким является кольпоскопическое исследование: “адекватным” (его можно выполнить) или “неадекватным” (его невозможно выполнить). В случае если исследование невозможно выполнить, следует указать причину, почему именно. Дальнейшая оценка не проводится до ее устранения. Целью такого уточнения является необходимость подчеркнуть, что в случаях, когда кольпоскопия была неадекватна, например, в результате воспаления, следует провести контрольное исследование после лечения.

Важность этого вопроса и определяет его первую позицию в разделе «общая оценка». Следует отметить, что даже в случаях, когда граница между многослойным плоским и цилиндрическим эпителием не визуализируется полностью (например, зона трансформации 3 типа), все равно можно осуществить адекватное кольпоскопическое исследования.

Итак, адекватность кольпоскопического исследование указывает на общее состояние, при котором проводятся исследования, а не на возможность как таковую полной визуализации линии стыка или зоны трансформации.

Рис. 1. Сб. × 6. Адекватная кольпоскопическая картина. Линия стыка (переходная линия) визуализируется полностью. Зона трансформации тип 1. Шейка матки покрыта многослойным плоским эпителием, вокруг наружного зева визуализируется цилиндрический эпителий, зрелый метаплазированный эпителий, открытые железы (крипты).

Кольпоскопическая картина сответствует: Возрастной норме.

Дальнейшая непосредственная оценка типа зоны трансформации на практике возможна лишь в адекватных условиях (т.е. нет воспаления, некроза, массивного кровотечения и т.п.). Создать условия для выполнения адекватной оценки шейки матки можно в течение различных временных промежутков. Это зависит от причины, которая привела к невозможности визуализации шейки матки. Временной период для создания условий адекватности кольпоскопии колеблется от нескольких десятков минут, например в случае небольшой кровотечения, до нескольких дней/двух недель — в случаях воспаления и некротических изменений.

В ситуациях, требующих отсрочки исследования, необходимо в первую очередь четко проводить дифференциальную диагностику с клиническими (видимыми невооруженным глазом) формами рака шейки матки. Злокачественная опухоль шейки матки для неопытного исследователя может, и часто на практике имитирует и сопровождает воспаление, обильно кровоточит, легко травмируется, что может быть расценено как условия неадекватного кольпоскопического исследования вследствие кровотечения и «воспаления». Поэтому, отечественные стандарты (Приказ МЗ Украины №236 от 02.04.2014 года) рекомендуют в случаях необычного и аномального вида шейки матки — опухоль в виде экзофитных разрастаний и «цветной капусты», кратер, язва, бочкообразная форма шейки матки, хрящеподобная структура, распад, атипичные сосуды, полипы при аномальных слизистых выделениях и контактных кровотечениях — немедленно направлять пациентку на консультацию к врачу-специалисту по патологии шейки матки.

К неадекватной кольпоскопической картине приводят различные клинические причины. Прежде всего, кольпоскопист обращает внимание на возможность визуализации шейки матки. Для практического обеспечения задачи визуализации шейки матки кольпоскопическое исследования проводят в динамике с помощью вспомогательных движений вагинальным зеркалом вверх-вниз, влево-вправо и выведением шейки матки в разные плоскости. В отдельных случаях есть потребность использования вагинальных зеркал Симпса и вспомогательных инструментов — анатомического пинцета или ватной палочки.

Шейка матки может отсутствовать у пациентки вследствие хирургического вмешательства в объеме гистерэктомии; операции по удалению шейки матки — широкой конизации или трахелектомия, рубцовых изменений. При кольпоскопии шейку матки можно не визуализировать вследствие полной или неполной облитерации влагалища. Такие клинические проявления часто наблюдаются у женщин в менопаузе, после проведения лучевой терапии по поводу рака шейки матки или эндометрия. Клинически создается впечатление отсутствия шейки матки (рис. 2).

Рис. 2. Зб.×6. Неадекватная кольпоскопическая картина. Шейка матки не визуализируется. Облитерация влагалища. Кровоточивость, атрофия слизистой влагалища, лучевой кольпит.

Кольпоскопическая картина соответствует: Лучевому кольпиту, облитерации верхней трети влагалища.

Кровотечения различной этиологии могут быть причиной неадекватной кольпоскопической картины. Кольпоскопическая картина бывает неадекватной вследствие выраженного воспаления, во время которого происходит отек и гиперемия прилегающей стромы, десквамация эпителия. Некроз, язва, в т.ч. в результате хирургических вмешательств на шейке матки, приводят к появлению неадекватных кольпоскопических картин.

В случае адекватной кольпоскопической картины проводят оценку двух следующих пунктов: визуализация плоскоклеточного-цилиндрического стыка и определения типа зоны трансформации (1, 2, 3 тип). В основном, оценка зоны трансформации и классификации в соответствующие зоны трансформации типа 1, 2 или 3 выполняется после нанесения 5% уксусной кислоты. Определение локализации места стыка между многослойным плоским и цилиндрическим эпителием является необходимым условием для классификации зоны трансформации типа 1, 2 или 3. Два пункта «общей оценки» (граница между многослойным плоским и цилиндрическим эпителием и тип зоны трансформации) описывают два различных, но касательных аспекты. Граница между многослойным плоским и цилиндрическим эпителием является “внутренним” пределом зоны трансформации. При проведении пробы с уксусной кислотой место стыка нормального многослойного плоского и цилиндрического эпителиев выглядит как нежная уксусно-белая линия (рис. 1). В месте стыка базальные клетки многослойного плоского эпителия располагаются близко к поверхности и уязвимы для вируса папилломы человека (рис.3).

Рис. 3. Схема линии стыка многослойного плоского и цилиндрического эпителия.

Патологические процессы на шейке матки, как правило, начинаются в этой области, и в таком случае кольпоскопист наблюдает линию стыка аномального эпителия с цилиндрическим. Стык может быть “полностью видимым”, “частично видимым” или даже “невидимым”. Стык многослойного плоского и цилиндрического эпителия считается полностью видимым, когда его можно проследить на 360°. Частично видимым в том случае, когда сектор или часть стыка размещается в цервикальном канале или поражение перекрывает стык многослойного плоского эпителия с цилиндрическим своим внутренним краем в цервикальном канале. Стык многослойного плоского эпителия считается невидимым, когда он располагается в цервикальном канале и его невозможно проследить.

Если определенна зона трансформации 1 или 2 типа, то граница между многослойным плоским и цилиндрическим эпителием будет полностью визуализирована (рис. 4, 5). Зона трансформации классифицируется как тип 1, когда она полностью расположена на эктоцервиксе (без эндоцервикальной части). Зона трансформации 2 и 3 типа всегда имеют эндоцервикальная часть, то есть граница между плоским и цилиндрическим эпителием распространяется на цервикальный канал. Если при эндоцервикальном расположении граница вполне визуализируется — это называется зоной трансформации 2 типа. “Внутренняя” граница зоны трансформации 1 и 2 типов “полностью видима”, но разница между 1 и 2 типами зоны трансформации является важной, главным образом при планировании лечения.

Рис. 4. Зона трансформации шейки матки 1 типа (сагиттальный срез и фронтальный вид). Полностью на экзоцервиксе. Полностью визуализируется. Любых размеров.

Рис. 5. Зона трансформации шейки матки 2 типа (сагиттальный срез и фронтальный вид). Не полностью на экзоцервиксе. Имеет эндоцервикальный компонент. Полностью визуализируется. Любых размеров.

Рис. 6. Зона трансформации шейки матки 3 типа (сагиттальный срез и фронтальный вид). Полностью не визуализируется. Имеет большой эндоцервикальная компонент. Любых размеров.

Зона трансформации классифицируется как 3 тип, если граница между многослойным плоским и цилиндрическим эпителием не визуализируется даже при применении дополнительных инструментов (рис. 6). В таком случае кольпоскопическое исследование предоставляет информацию о видимой части зоны трансформации шейки матки и такое исследование следует классифицировать как адекватное (рис. 7).

Рис. 7. Зб.×6. Адекватная кольпоскопическая картина. Линия стыка не визуализируется. Зона трансформации 3 типа. Шейка матки покрыта многослойным плоским эпителием атрофического типа.

Кольпоскопическая картина может соответствовать: Вариант возрастной нормы. Линия стека не визуализируется. Необходимо исследовать образец материала цервикального канала.

Линия стыка многослойного плоского и цилиндрического эпителиев часто не визуализируется в менопаузе и после хирургических вмешательств на шейке матки.

Место соединения оригинального многослойного плоского и цилиндрического эпителиев называют оригинальным плоскоклеточно-цилиндрическим стыком. Новая линия плоскоклеточно-цилиндрического стыка размещается ближе к наружному зеву шейки матки и проксимальнее оригинального плоскоклеточно-цилиндрического стыка. В норме, между этими двумя участками происходят процессы метаплазии (рис. 8).

Зона трансформации — это часть шейки матки, ограниченная извне (с периферии) оригинальным плоскоклеточно-цилиндрическим стыком, а изнутри — новой линией плоскоклеточно-цилиндрического стыка. Зона трансформации — кольпоскопическое проявление нормальной метаплазии. Компонентами зоны трансформации являются: метапластический эпителий разной степени зрелости, открытые железы (крипты), закрытые железы (Наботовы кисты), рис.8.

Рис. 8. Схематическое изображение зоны трансформации шейки матки.

• Многослойный плоский эпителий
• Цилиндрический эпителий
• Метаплазированный эпителий
• Открытая железа (крипта)
• Закрытая железа
• Линия стыка многослойного плоского эпителия и цилиндрического эпителия
• Прилегающая строма
• Сосуды стромы

Внутренней границей зоны трансформации является новообразованная линия стыка многослойного плоского и цилиндрического эпителия, а внешней границей последняя открытая железа. Вся площадь зоны трансформации особенно уязвима для экзогенных факторов. Как правило, предраковые процессы возникают на фоне зоны трансформации, поэтому ее визуализация является важной при кольпоскопическом исследовании.

Как упоминалось выше, одним из направлений создания Номенклатуры кольпоскопической теминологии для шейки матки (IFCPC, 2011) было усовершенствование планирования необходимых лечебных вариантов эксцизий. Приложение к номенклатуре включает описание трех различных видов эксцизий. Типы эксцизий связанные с типами зоны трансформации, дополнительно указывается размер эксцизионного образца.

Понятия «Удовлетворительная / неудовлетворительная кольпоскопия» не используются. Состояние шейки матки в разделе «Оценка» описывается согласно трем пунктам, которые предоставляют исчерпывающую информацию о зоне трансформации шейки матки.

1. 2011 Colposcopic Terminology of the International Federation for Cervical Pathology and Colposcopy. Bornstein J et al Obstet Gynecol 2012 Jul;120(1):166-72.
2. Н. Лигирда. Практична кольпоскопія.- Дніпро:Середняк Т.К., 2017.-200 с.
3. Tatti S, Bornstein J, Prendiville W. Colposcopy: a global perspective: introduction of the new IFCPC colposcopy terminology/ Obstet Gynecol Clin North Am. 2013 Jun;40(2):235-50.

Summary. The article discusses the issues of correct interpretation some aspects of the “General Assessment” of the 2011 IFCPC Colposcopic terminology of the cervix. The modern nomenclature is constructed in the form of a table in such a way that it provides a clear step-by-step algorithm for the doctor on the colposcopic evaluation of the cervix. A detailed analysis of such concepts as “adequate / inadequate colposcopy,” squamo-columnar junction visibility”, ” type of transformation zone. ” For a better visual perception, the article is illustrated by colposcopy and color schemes that explain this processes on the cervix.

При LSIL — кольпоскопия. При отсутствии подозрения на тяжелые повреждения — повторное обследование после родов.

Дисплазия шейки матки

— Да, действительно, заболеваний шейки матки много, но основной патологией шейки матки, опасной для жизни женщины, является рак шейки матки (РШМ). Поэтому все диагностические методы и методики обследования шейки матки разрабатывались для ранней и дифференциальной диагностики именно этого заболевания и его облигатного предрака.

Дисплазии или по международной терминалогии цервикальные интраэпителиальные неоплазии (Cervical Intraepithelial Neoplasia, CIN) трех степеней инициируются персистирующей инфекцией, вызванной вирусами папилломы человека высокого канцерогенного риска (ВПЧ ВКР), которая поддерживает прогрессию повреждений до инвазии. CIN I с высокой вероятностью регрессии в CIN II-III — истинные предраковые поражения. Они предшествуют РШМ на протяжении нескольких лет и даже десятилетий.

— Чем отличается дисплазия 1 от ,2 и 3 ? И правильно я понимаю что дисплазия и Сin это одно и то же ?

— ДА действительно, дисплазия применяется в Россйской терминологии при цитологическом исследовании шейки матки а cin (цин) в гистологами и международной классификации.

1. CIN I — недифференцированные клетки занимают нижнюю треть эпителиального пласта.
2. CIN II — незрелые клетки занимают нижние две трети толщины эпителия;
3. CIN III — незрелые аномальные клетки занимают более чем двух третей толщи эпителиального пласта или всю его толщину, но инвазия в подлежащую строму отсутствует

Все три нижеперечисленные классификации существуют на сегодняшний день.

Соотношение классификаций предраковых поражений шейки матки

Система Папаниколау	Описательная система ВОЗ	CIN	ТБС (Терминологическая система Бетесда)
Класс 1 (норма)	Отсутствие злокачественных клеток	Отсутствие неопластических изменений	Норма
Класс 2 (метаплазия эпителия, воспалительный тип)	Атипия, связанная с воспалением		Реактивные изменения клеток ASC: ASC — US; ASC – Н
Класс 3 («дискариоз»)	Слабая дисплазия	CIN I Койлоцитоз	LSIL
	Умеренная дисплазия	CIN II	HSIL
	Тяжелая дисплазия	CIN III
Класс 4 (клетки, подозрительные на рак или карцинома in situ)	Карцинома in situ
Класс 5 (рак)	Инвазивная карцинома	Карцинома	Карцинома

— Как же определить эти клетки у себя и предотвратить или «поймать» раннюю стадию злокачественного процесса?

— Для определения нужно сдать мазок на онкоцитологиюиз шейки матки по

Папаниколау или Бетеста, и делать кольпоскопию раз в год

— Нет, нпециальной подготовки не нужно, но лучше мазок не сдавать:

• ранее 48 часов после полового контакта;
• во время менструации;
• в период лечения генитальных инфекций;
• ранее 48 часов после расширенной кольпоскопии с обработкой 3-5% растворами уксусной кислоты или Люголя, после использования любрикантов, тампонов или спермицидов;
• после вагинального исследования или спринцевания.

-Чем отличается анализ на цитологию от биопсии?

Биопсия это уже последний этап обследования шейки матки после цитологии, кольпоскопии. Цитология это исследование клеток а биопсия это исследование ткани шейки матки.

Показаниями к выполнению биопсии являются

— расхождение результатов цитологического метода исследования и расширенной кольпоскопии

— Если у вас обнаружены отклонения в анализе?

ASC-US ( сомнительный результат) Женщинам от 25 и старше

ASC-US — самый частый аномальный результат цитологического исследования, при этом сопряженный с самым низким риском CIN3+, отчасти еще и из-за того, что примерно в трети случаев ASC-US не ассоциирован с ВПЧ-инфекцией. Риск CIN3+ у женщин с ASC-US не превышает 2%, в связи, с чем возможно наблюдение с повтором цитологического исследования через год, или ВПЧ-тестирование, что предпочтительнее.

При обнаружении ВПЧ — кольпоскопия: при выявлении аномальных картин — биопсия, при их отсутствии — ко-тестирование через год.

При ASCUS с положительным ВПЧ-тестом может быть целесообразна сортировка женщин с помощью иммуноцитохимических тестов с окрашиванием на Р16 и РrоЕхС.

При этом у женщин с положительным анализом на ВПЧ 16 и/или 18 типов общий риск развития CIN III или микроинвазии в течение последующих 3 лет составляет около 21%, а при других типах — не более 5%

Женщинам 21-24 лет

При ASCUS — повторная цитология ежегодно, немедленная кольпоскопия не показана. При повторном ASCUS или положительном ВПЧ-тесте — кольпоскопия, в соответствии с результатми кольпоскопии — биопсия.

Женщины, наблюдающиеся после хирургического лечения CIN

ASCUS у женщин, наблюдающихся после лечения CIN, — кольпоскопия.

Беременные

Кольпоскопию можно отложить на послеродовый период (через 6 недель после родов).

женщинам с LSIL (плоскоклеточное интраэпителиальное поражение низкой степени)

LSIL значительно чаще ассоциированы с ВПЧ-инфекцией, чем ASC-US (ВПЧ имеется у 77% женщин с LSIL)

Женщинам с LSIL и положительным ВПЧ — кольпоскопия при:

— Отрицательном ВПЧ — повторное ко-тестирование через 1 год,

— Положительном ВПЧ или патологии в мазках — кольпоскопия, биопсия по показаниям,

— Отрицательных результатах обоих тестов — повторный скрининг через 3 года.

Беременные

При LSIL — кольпоскопия. При отсутствии подозрения на тяжелые повреждения — повторное обследование после родов.

Женщины в постменопаузе

Показано ВПЧ-тестирование и кольпоскопия при любых результатах теста.

Риск CIN 3+ при ASC-H выше, чем при ASC-US или LSIL, но ниже, чем при HSIL. Этот риск увеличивается с возрастом. Всем больным показана кольпоскопия вне зависимости от ВПЧ-статуса, в том числе у женщин моложе 25 лет.

Женщинам HSIL ( плоскоклеточное порожение высокой степени )

При HSIL показана срочная кольпоскопия. При этом сортировка на основании результатов повторных мазков или ВПЧ-статуса недопустима. А при полной видимости ЗТ сразу же проводят эксцизию обнаруженных очагов CIN не только с диагностической, но и с лечебной целью — подход «see and treat» («смотри и лечи»). При неполной видимости ЗТ показана LLETZ с диагностической целью. Деструкции очагов поражения недопустимы!

При обнаружении AGC или AIS показана кольпоскопия с выскабливанием цервикального канала вне зависимости от результатов ВПЧ-тестирования. Кстати, у женщин старше 35 лет показано взятие аспирата из полости матки для исключения патологии эндометрия.

Диспансерное наблюдение.

При всех доброкачественных (фоновых) заболеваниях шейки матки (1-я диспансерная группа) показано динамическое наблюдение 1 раз в год с проведением расширенной кольпоскопии; цитологическим исследованием, контролем ПЦР отделяемого из цервикального канала на ВПЧ ВКР. А дальнейшая тактика после хирургического лечения CIN II-III/CIS (интенсивное наблюдение или, в случае рецидива, повторная эксцизия) определяется с учетом результатов Пап-теста и ВПЧ-теста, типа ЗТ, возраста женщины, ее репродуктивных планов. В случае рецидива CIN II-/CIS выполнение повторных конизаций (2-3) с высокой вероятностью позволяет излечить больную и избежать гистерэктомии.

Данные клинические рекомендации, по данным приказа от 2 ноября 2017 года, определяют основные направления диагностики и ведения пациенток с доброкачественными и предраковыми заболеваниями шейки матки, однако обоснованное отступление от данного протокола с расширением объема обследования не является ошибкой.

Другие статьи из блога:

• Задний свод шейки матки
• Восстановление после радиоволновой коагуляции шейки матки
• Длина шейки матки составляет
• Диаметр шейки матки при беременности
• Гиперплазия слизистой шейки матки
• Гиперплазия цервикального канала шейки матки
• Где сдать биопсию шейки матки
• 2 пальца раскрытие сколько сантиметров шейки матки
• Засунул член в шейку матки
• Длина шейки матки во время беременности

Источники и связанные статьи:

• https://tiendti.ru/lechenie-umerennoy-displazii-sheyki-matki/