Пузырно-влагалищные свищи чаще всего возникают после интенсивной лучевой терапии (ЛТ), особенно после брахитерапии цезием. При облучении мочевого пузыря необходимо правильно установить прибор, т. к. неправильное его расположение приводит к облучению слишком большой дозой. При таких хирургических вмешательствах, как радикальная гистерэктомия при РШМ стадии №2, которые проводятся после ЛТ, возрастает риск пузырно-влагалищных свищей. Во многих случаях некроз верхнего отдела влагалища, вызванный ЛТ, появляется за месяцы до образования свища.
Свищи после лучевой терапии шейки матки
Повреждение прямой кишки, вызванное лучевой терапией (ЛТ), наиболее часто встречается после лечения рака шейки матки (РШМ) вследствие высоких доз облучения при внутриректальном применении цезия. Повреждение прямой кишки может проявляться в виде проктита, стриктуры или образования свища.
Полная толстокишечная непроходимость из-за повреждений, вызванных облучением, наблюдается чрезвычайно редко. Симптомы проктита, связанные с облучением, могут появиться после завершения ЛТ через много месяцев или даже лет бессимптомного периода. Чаще всего развивается диарея с или без ректального кровотечения. Схваткообразная боль в животе может быть связана с диареей.
Повреждение наиболее часто локализуется на передней стенке прямой кишки, которая получает максимальную дозу от применения брахитерапии с цезием, и выражается уплотнением слизистой оболочки или даже ее дистрофией либо изъязвлением. Эти осложнения, как правило, излечивают с помощью консервативных методов, включающих бесшлаковую диету, антихолинергические средства, вещества, улучшающие перистальтику кишечника, и клизмы с препаратами кортикостероидов.
Гипербарическая оксигенация также ускоряет заживление ректальных изъязвлений. При обильных кровотечениях из язвочек прямой кишки или при проктите может потребоваться отведение содержимого кишечника (колостомия), чтобы обеспечить заживление повреждений прямой кишки. Очевидно, что при кровотечении необходимо тщательное исследование ректосигмоидного отдела кишечника с помощью гибкого сигмоидоскопа, чтобы исключить рецидив злокачественного новообразования, рака прямой кишки, полипов или дивертикулов и геморроя, вызывающих кровотечение.
Прямокишечно-влагалищный свищ — тяжелое осложнение, которое характерно для осложнений ЛТ и часто предшествует проктиту и изъязвлению прямой кишки. Все больные, имеющие прямокишечно-влагалищные свищи нуждаются в колостомии. Редко эта процедура вызывала самопроизвольное излечение облученной толстой кишки, и впоследствии часто требовалось предпринимать дополнительные методы лечения для закрытия свища.
При показании к хирургической коррекции используют эндоваскулярные лоскуты, чтобы улучшить кровоснабжение облученных тканей прямой кишки и влагалища. Только после того, как свищ полностью закрыт и отсутствует кишечная непроходимость, можно удалить колостому.
Сужение или непроходимость ректосигмоидного отдела ободочной кишки, индуцированные ЛТ, появляются примерно через 24 мес. после завершения ЛТ. Первым этапом лечения служит отводящая колостомия. Для коррекции необходима резекция ректосигмоидного отдела ободочной кишки с формированием низкого колоректального анастомоза. Harris и Wheeltss описали свой метод плотного сшивания низкого колоректального анастомоза конец в конец при повреждении прямой кишки.
Эта операция была выполнена 49 больным, 17 из которых до этого получали ЛТ. Все пять послеоперационных осложнений (2 стриктуры, 2 случая разрушения анастомоза и 1 — недержания кала после закрытия колостомы) наблюдались у больных, подвергавшихся ЛТ до операции.
а - закрытие прямокишечно-влагалищного свища ускорено интерпозицией луковицы преддверия влагалища и окружающей ее жировой клетчатки.
б - на поперечном разрезе показано расположение неоваскуляр-ной жировой прослойки
Комплексные свищи могут образоваться между тонкой кишкой, толстой кишкой, влагалищем, мочевым пузырем и кожей. Тщательное исследование вовлеченных в процесс органов обязательно. Это ирригоскопия, проктосигмоскопия, исследование верхних отделов ЖКТ, включая тонкую кишку, внутривенная пиелография, цистография, цистоскопия и фистулография (введение контраста непосредственно в свищ и выявление ретроградного потока контрастного красителя).
Комплексные свищи часто трудно поддаются лечению. Больным следует провести оптимальную подготовку к операции: перевести на ППП, назначить антибиотики, чтобы предупредить развитие инфекции, и провести механическую подготовку кишечника. Если это возможно, то лучше резецировать участок кишки со свищом; однако чаще свищ изолируют и отводят кишечное содержимое от места поражения.
Предшествующее облучение органов таза и подвздошной кишки (или резекция либо двухэтапная операция с созданием стомы) может привести к нарушению всасывания витамина В12 и вызвать мегалобластную анемию. Поскольку печень обычно имеет значительные запасы витамина В12, проявление анемии возможно лишь через несколько лет после ЛТ или операции.
В связи с этим больным советуют ежегодно проводить клинический анализ крови. Тест Шиллинга может отличить дефицит витамина В12 от дефицита фолиевой кислоты. Для лечения дефицита витамина В12 необходимо еженедельное его введение до тех пор, пока уровень гемоглобина не вернется к нормальному (обычно через 4—6 нед.), и затем ежемесячное введение, чтобы предупредить рецидив анемии.
Пузырно-влагалищные свищи чаще всего возникают после интенсивной лучевой терапии (ЛТ), особенно после брахитерапии цезием. При облучении мочевого пузыря необходимо правильно установить прибор, т. к. неправильное его расположение приводит к облучению слишком большой дозой. При таких хирургических вмешательствах, как радикальная гистерэктомия при РШМ стадии №2, которые проводятся после ЛТ, возрастает риск пузырно-влагалищных свищей. Во многих случаях некроз верхнего отдела влагалища, вызванный ЛТ, появляется за месяцы до образования свища.
Лечение некроза может предотвратить образование свища. Оно включает спринцевание раствором перекиси водорода, внутривлагалищное введение эстрогенов и гипербарическую оксигенацию.
Диагностика пузырно-влагалищных свищей включает полное исследование мочевого пузыря и верхних отделов мочевых путей. Нередко при закрытии свища обнаруживают связанные с ним мочеточниково-влагалищный свищ или стриктуру/стеноз мочеточника. Кроме того, учитывая, что верхние отделы влагалища близко расположены к мочевому пузырю и прямой кишке, рекомендуют проводить проктосигмоидоскопию, т. к. ректосигмоидный отдел толстой кишки также может сообщаться со свищом.
Пузырно-влагалищные свищи, индуцированные ЛТ, труднее поддаются лечению, чем необлученные. Первичное осложнение связано с уменьшением кровоснабжения облученных тканей. Поэтому при лечении часто используют необлученную ткань с хорошим кровоснабжением для закрытия свища. Для закрытия пузырно-влагалищного свища при трансабдоминальном, трансвезикальном доступах может быть использован сальник с его хорошим кровоснабжением, причем его часто помещают ближе к мочевому пузырю и влагалищу.
При закрытии пузырно-влагалищного свища через влагалищный доступ возможно комбинированное использование кольпоклейзиса (хирургического закрытия влагалища) и жировой клетчатки половых губ и мышцы, которые мобилизуются и вклиниваются между мочевым пузырем и влагалищем. При повреждении мочеточника после ЛТ может потребоваться реимплантация дистального отдела мочеточника в мочевой пузырь (уретероцистонеостомия) или постоянное отведение мочи.
а - пузырно-влагалищный свищ закрывают, используя жировую клетчатку, окружающую луковицу преддверия влагалища.
б - в качестве источника неоваскуляризации используется J-образный лоскут сальника 
На поперечном разрезе закрытие пузырно-влагалищного свища с использованием жировой клетчатки,
окружающей луковицу преддверия влагалища, в качестве источника неоваскуляризации
Модифицированная радикальная гистерэктомия = экстрафасциальная гистерэктомия с резекцией параметриев медиальнее мочеточников: Отсечение маточной артерии в месте пересечения мочеточника и маточно-крестцовых / кардинальных связок на полпути к крестцу / стенке таза. Резекция верхней трети влагалища и препарирование мочеточников (без извлечения лобково-пузырной связки).
Рак шейки матки: стадии и прогнозы
Благодаря программе раннего выявления онкологических заболеваний частота заболеваемости раком шейки матки снижается. Каждая женщина в возрасте старше 20 лет один раз в год может воспользоваться данной программой, которая включает в себя различные обследования.
В случае наличия подозрения на злокачественное заболевание необходимо предпринять дальнейшие шаги по диагностике и разработать план лечения, который адаптирован для каждой конкретной пациентки. Благодаря этой статье Вы узнаете, как можно безопасно диагностировать рак шейки матки и предпринять правильные шаги относительно терапии. .
Анамнез и клиническая картина при раке шейки матки:
-
при сборе анамнеза речь идет о том, чтобы узнать у пациентки о симптомах. Так как предшествующие и ранние стадии рака шейки матки, как правило, протекают бессимптомно, в большинстве случаев они обнаруживаются случайно.
Карциномы на поздних стадиях, напротив, в 90 % случаев проявляются в виде контактных кровотечений, лимфедемы нижних конечностей, стеноза мочеточников, симптомов непроходимости кишечника или болей в спине.
Гинекологическое обследование при раке шейки матки
Каждая женщина в возрасте после 20 лет 1 раз в год может воспользоваться услугами программы раннего распознавания рака (скрининговое исследование) в рамках законодательного медицинского страхования, которая включает в себя обследование при помощи гинекологического зеркала для оценки атипий эпителия на поверхности влагалищной части шейки матки или в цервикальном канале, а также цитологическую диагностику мазка.
При этом берутся мазки из эндоцервикса и эктоцервикса, а затем, после окрашивания по методу Папаниколау ("ПАП-мазок"), проводится их микроскопическое исследование.
Дополнительно может быть проведена колоноскопия, при которой влагалищная часть шейки матки осматривается при помощи колоноскопа с увеличением в 6-40 раз. В качестве дополнения в ходе исследования на влагалищную часть шейки матки может быть нанесена уксусная кислота или йодный раствор люголя (йодная проба по Шиллеру).
При проведении такой пробы в нормальных случаях эпителий окрашивается в коричневый цвет, а атипично измененный эпителий остается светлым. .
Следующие обнаруженные отклонения от нормы указывают на имеющиеся атипии:
Метод диагностики/Обнаруженные отклонения
Цитологический мазок / Изменение ядра (например, полиморфные, многоядерные), изменения плазмы, смещение соотношения ядро-плазма в пользу размера ядра
Колоноскопия / Ацетобелый эпителий, мозаичность, крапинки, кровоточащая узелковая поверхность влагалищной шейки матки, язва, экзофитная / эндофитная опухоль
Дополнительные методы обследования при раке шейки матки:
- диагностика на вирус папилломы человека (ВПЧ);
- при помощи исследования ПЦР можно обнаружить инфекцию ВПЧ. Так как в 98% инвазивных карцином обнаруживается вирус папилломы человека, то отрицательный результат анализа практически полностью исключает опасность развития онкологического заболевания.
Однако положительный результат теста указывает лишь на потенциальный риск заболевания. Таким образом, диагностика ВПЧ подходит в качестве дополнительного обследования при обнаружении подозрительных изменений, однако не является самостоятельным методом скрининга.
При обнаружении подозрительных изменений необходимо подтвердить их в рамках гистологического исследования:
- для этого берется ткань из подозрительных участков;
забор ткани может осуществляться в рамках прицельной биопсии под колоноскопическим контролем или в ходе - цервикального выскабливания;
- конизация: в этом случае патологическая ткань, которую может содержать как эндоцервикс, так и экзоцервикс, удаляется либо при помощи скальпеля (ножевая конизация) либо с использованием электрической петли (петлевая конизация, петлевая электроэксцизия шейки матки (LEEP));
- по причине типичной локализации опухоли (половозрелые женщины: поверхность влагалищной части шейки матки, женщины старшего возраста: цервикальный канал) удаленный конус у женщин в возрасте перед менопаузой должен быть плоским, а у женщин в возрасте после менопаузы – высоким, с узким основанием.
Недостатком данного метода является опасность возникновения кровотечений или отсроченных осложнений, таких как стеноз и недостаточность шейки матки.
Определение стадии заболевания перед лечением
В качестве дополнения к обследованию при помощи гинекологического зеркала и пальпации при карциноме, подтвержденной в рамках гистологического исследования, проводится еще оценка распространения опухоли. Для этого проводится трансвагинальное ультразвуковое исследование и УЗИ почек.
Также может применяться исследование МРТ: "Пациенткам с раком шейки матки, подтвержденным по результатам гистологического исследования, на стадии по классификации FIGO (Международная федерация акушерства и гинекологии) от IB2 до III включительно необходимо проводить МРТ таза для оценки местно-регионарного распространения опухоли".
При необходимости также может быть проведена ректоскопия или цистоскопия, а при стадии FIGO IB2 также КТ органов грудной клетки и брюшной полости с целью оценки распространения опухоли во внетазовой области.
Терапия рака шейки матки заключается в планировании комплексного индивидуального лечения, которое является подходящим для каждого конкретного случая. Наряду с определением стадии большую роль играют, в том числе, такие факторы как желание иметь детей, возраст пациентки и факторы риска.
Запомните: Лечение рака шейки матки должно разрабатываться индивидуально для каждой пациентки!
Лечение цервикальной интраэпителиальной неоплазии (CIN)
Процент спонтанного регресса цервикальной интраэпителиальной неоплазии на стадиях I и II является высоким, поэтому в этих случаях контрольное цитологическое исследование для начала проводится через три месяца.
Если изменения сохраняются в течение 12 месяцев или же имеет место цервикальная интраэпителиальная неоплазия на стадии III, то в этом случае необходимо рассмотреть вопрос о проведении хирургического лечения. .
Чаще всего проводится конизация (см. выше). После этого проводится гистологическое исследование краев резекции: Если они не содержат атипий, то вероятность повторного развития цервикальной интраэпителиальной неоплазии составляет 1-2%, если же атипии все еще обнаруживаются, то в этом случае вероятность составляет 15-20%.
Еще одним методом является лазерная хирургия, при которой патологическая ткань разрушается при помощи лазерного луча, глубина поражения составляет от 5 до 7 мм. Данный метод является малоинвазивным, однако при этом невозможно провести гистологическое исследование.
В случае с женщинами в возрасте после менопаузы, с завершенным планированием семьи или имеющими другие заболевания матки в качестве метода лечения рассматривается гистерэктомия.
Лечение рака шейки матки на ранних стадиях
Карцинома с ранней инвазией стромы излечима на 100% при помощи гистерэктомии. При микрокарциноме (стадия FIGO IA2) дополнительно рассматривается необходимость удаления тазовых лимфатических узлов. Если же пациентка планирует иметь детей, то в этом случае достаточно проведения конизации.
Хирургическое лечение инвазивной карциномы шейки матки
Хирургическая терапия при стадиях согласно классификации FIGO IB-IIB является «терапией выбора». Стандартно здесь применяется радикальная гистерэктомия (радикальная абдоминальная операция).
В зависимости от имеющейся опухоли может отличаться радикальность операции. Согласно классификации Пивера и др. (см.
Положения рекомендательного характера) выделяются следующие стадии:
Ограниченная радикальность: Экстрафасциальная гистерэктомия без полной мобилизации мочеточников
Модифицированная радикальная гистерэктомия = экстрафасциальная гистерэктомия с резекцией параметриев медиальнее мочеточников: Отсечение маточной артерии в месте пересечения мочеточника и маточно-крестцовых / кардинальных связок на полпути к крестцу / стенке таза. Резекция верхней трети влагалища и препарирование мочеточников (без извлечения лобково-пузырной связки).
"Классическая" радикальная гистерэктомия (соответствует операции Вертгейма-Мейгса): Отсечение маточной артерии в месте выхода, а также маточно-крестцовых / кардинальных связок вблизи их начала (крестец, стенка таза).
Резекция верхней трети влагалища (до половины влагалища) и препарирование мочеточников (до места впадения в мочевой пузырь с сохранением небольшой латеральной части лобково-пузырной связки).
Операция как и при стадии III, дополнительно полное извлечение мочеточников из лобково-пузырной связки (а).
Резекция верхней пузырной артерии (b) и до 3/4 влагалища (с).
Резекция частей мочевого пузыря или дистального мочеточника с реимплантацией мочеточника. .
Удаление матки вместе с параметриями и влагалищной манжетой в сочетании с тазовой лимфаденэктомией обозначается как операция Вертгейма-Мейгса, данная операция выполняется в Германии чаще всего.
Если срочное гистологическое исследование тазовых лимфатических узлов показывает положительный результат, а также при более крупных карциномах, дополнительно необходимо выполнение парааортальной лимфаденэктомии. .
В случае с плоскоклеточной карциномой у женщин в предклимактерическом возрасте необходимости в удалении придатков нет. Однако при аденокарциноме необходимо задуматься о проведении данной процедуры. Причиной здесь является более высокая вероятность метастазирования.
Запомните: Аднексэктомия не является обязательной!
После радикальной гистерэктомии возможно развитие следующих осложнений: свищи (мочевой пузырь-влагалище, мочеточник-влагалище), лимфедемы, лимфоцеле, нарушения механизма опорожнения мочевого пузыря и стенозы мочеточников.
Альтернативные методы хирургического лечения
Менее инвазивную альтернативу представляет собой лапароскопическая лимфаденэктомия с последующей радикальной вагинальной гистерэктомией.
При небольших опухолях (менее 2 см), при лимфатических узлах без признаков злокачественности и при таком виде опухоли как плоскоклеточная карцинома для сохранения способности к деторождению может проводиться трахелэктомия. При этом матка и часть шейки матки оставляются и прикрепляются к влагалищу. Удаление лимфатических узлов выполняется лапароскопическим методом.
При стадии IV по классификации FIGO может рассматриваться возможность проведения экзентерации. При данной операции в зависимости от поражения органов удаляются влагалище, мочевой пузырь и матка (передняя экзентерация) или влагалище, прямая кишка, матка (задняя экзентерация) и устанавливается стома.
Лучевая терапия при раке шейки матки
При распространении опухоли за границы шейки матки (стадия FIGO III) целью не является первичная хирургическая терапия. В этом случае первоочередным методом лечения ("средством выбора") является первичная лучевая терапия в сочетании с химиотерапией препаратами платины (Цисплатин). Такое лечение может быть показано уже начиная со стадии IIB.
Оптимальный эффект от лучевой терапии достигается при его комбинировании с телетерапией (чреcкожное облучение) и брахитерапией (контактной терапией).
При брахитерапии радионуклидный источник методом "афтерлодинг" (afterloading) вводится в полость матки. Это позволяет избежать поражения окружающих структур – мочевого пузыря и прямой кишки.
В случае с пациентками с неоперабельными опухолями или если пациентка не стремится сохранить функцию яичников, первичная лучевая терапия может проводиться и при карциномах меньшего размера, так как это равнозначно операции.
Проведение послеоперационного облучения показано в тех случаях, когда карцинома не была удалена полностью в ходе операции.
При лучевой терапии могут возникать, в том числе, следующие осложнения: кольпит, цистит, проктит, диспареуния, свищи (влагалище - мочевой пузырь, влагалище - прямая кишка) и потеря функции яичников.
Рак шейки матки в отличие от других карцином половых органов (например, карциномы яичников) менее хорошо реагирует на химиотерапию. На стадии IVB "средством выбора" является паллиативная системная терапия.
Для уменьшения размеров опухоли (снижения стадии заболевания (Down-Staging)) перед проведением операции или лучевой терапии может применяться неоадъювантная химиотерапия.
Диспансерное наблюдение онкологических больных при раке шейки матки
В отношении последующего наблюдения онкологических больных Положения рекомендательного характера S3 рекомендуют следующее: "Обязательные обследования необходимо проводить каждые 3 месяца в первые три года, затем каждые 6 месяцев в течение следующих 2 лет.
Объем обследования включает в себя сбор анамнеза, ректовагинальное обследование, обследование при помощи гинекологического зеркала и цитологическое исследование". .
- кольпоскопия;
- вагинальное ультразвуковое исследование;
- ультразвуковое исследование мочевыводящей системы;
- анализ на ВПЧ;
- контроль онкомаркеров (антиген плоскоклеточной карциномы, раковый эмбриональный антиген) не рекомендован по причине отсутствия доказательств его эффективности.
Прогноз при раке шейки матки зависит от различных факторов, к таким относятся стадия опухоли, поражение лимфатических узлов, края резекции и размер опухоли.
Таким образом, показатели средней 5-летней выживаемости в зависимости от стадии опухоли можно распределить следующим образом:
Если же имеет место инвазия в кровеносные сосуды, то показатели 5-летней выживаемости снижаются с 80 % до 30 %, а при метастазировании в лимфатические узлы – с 85 % до 50 %. Юный возраст заболевшего также считается отрицательным фактором при прогнозировании.
Первичная профилактика рака шейки матки
Первичная профилактика рака шейки матки включает в себя предотвращение факторов риска (промискуитет, курение, инфекции) и возможность вакцинации против вирусов папилломы человека. Вакцинация должна быть проведена как можно раньше и до момента начала половой активности. Она показана в одинаковой степени девочкам и мальчикам.
В возрасте от 12 до 17 лет расходы на вакцинацию берут на себя больничные кассы в системе законодательно установленного страхования на случай болезни. .
На данный момент в распоряжении имеются следующие вакцины:
Вторичная профилактика рака шейки матки
Вторичная профилактика предназначена для распознавания уже имеющихся атипий. Сюда относится скрининговое обследование, которое 1 раз в год могут проходить женщины в возрасте после 20 лет и которое включает в себя, в том числе, цитологическое исследование мазка (см. выше).
Для диагностики и лечения рака шейки матки в Германии обращайтесь в нашу Клинику. Записаться на консультацию вы можете по телефонам отдела интернациональных пациентов:
Email: kontakt@international-office-solingen. de
Tel.
: +49 212 5476913
Viber | WhatsApp: +49 173-2034066 | +49 177-5404270
Для вашего удобства, пожалуйста, сохраните телефонный номер в записную книгу телефона и позвоните или напишите нам бесплатно в WhatsApp, Viber или Telegram. Заявки, сделанные в выходные или праздничные дни, будут обработаны в первый рабочий день.
При срочных случаях обработка запроса проводиться по выходным и праздничным дням.
Оперативные доступы, используемые при хирургическом лечении мочеполовых свищей, подразделяются на влагалищный и абдоминальный (при расположении свища вблизи устьев мочеточников, постлучевых стенозах влагалища). К основным принципам рациональной фистулопластики относят иссечение всей рубцово-измененной ткани, мобилизацию тканей в зоне фистулы для предотвращения натяжения при сопоставлении краев раны, ушивание мочевого пузыря и влагалища швами в различном направлении [1].
Современные подходы к лечению постлучевых урогенитальных свищей у женщин: oбзор литературы
После лучевого лечения злокачественных новообразований органов малого таза урологические осложнения у женщин встречаются в 10-82% случаев. Чаще всего они проявляются в виде цистита, ректита, стриктуры мочеточника, уретерогидронефроза и мочеполового свища 2. К наиболее частым причинам возникновения пострадиационных урологических осложнений относят такие факторы, как превышение дозы лучевой нагрузки, несоблюдение интервалов между сеансами, повышенная индивидуальная чувствительность и нарушение васкуляризации мочеполовых органов. Факторами риска, способствующими образованию постлучевых осложнений, являются сочетание лучевой терапии с операцией, поражение влагалищного и надчревного сплетения, наличие сосудистых заболеваний, сахарный диабет и гипертоническая болезнь [1].
Постлучевые свищи являются тяжелым осложнением проведенного лечения онкологического заболевания, а частота их возникновения колеблется от 1 до 10% в случаях применения лучевой терапии 10. Лечение пациенток с пострадиационными свищами является сложной задачей, требующей времени и больших усилий как от медицинского персонала, так и от самих больных. Несмотря на совершенствование оперативной техники и создание шовных материалов с улучшенными свойствами, эффективность операций при постлучевых мочеполовых свищах все еще остается невысокой. Частота развития рецидивов таких свищей после их оперативного лечения составляет от 15 до 70% [1]. В то же время в мировой литературе отмечается дефицит научных работ, направленных на изучение данной проблемы. Указанные обстоятельства обуславливают актуальность изучения различных аспектов этой проблемы с целью использования для дальнейшего совершенствования оперативных методов лечения больных с постлучевыми мочеполовыми свищами.
Временной интервал с момента окончания облучения до появления свища может составлять от 3 месяцев до 30 лет, однако в большинстве случаев они обычно формируются через 1-3 года после завершения курса лучевой терапии [1, 11]. Однако K.S. Eilber и соавт. указали на необходимость постоянного динамического наблюдения за такими пациентами, так как последствия радиационного воздействия могут прогрессировать с течением времени. По их данным, риск лучевых поражений мочеполовых органов в течение 10 лет после радиотерапии составляет 11,1%, а в течение 15 и 20 лет – 13% и 14,4% соответственно [8].
Единственным методом лечения больных с постлучевыми мочеполовыми свищами является хирургический способ. При выполнении оперативного лечения необходимо соблюдение следующих условий: отсутствие рецидива опухоли; стабилизация общего состояния; приобретение тканями пластических свойств в зоне свища; купирование воспаления; отторжение некротических участков; размягчение рубцов [1].
С учетом вышеуказанных обстоятельств операцию, как правило, выполняют не ранее 7 месяцев после лучевой терапии или после развития рецидива [1, 12]. Так, H.P. Drutz и соавт. [13] считают, что от времени образования пострадиационного свища до операции должно пройти как минимум 6 месяцев. Результаты ряда других исследований также показали целесообразность отсроченного подхода (через 6-12 месяцев) к выполнению пластических операций по поводу лучевых свищей 14.
Оперативные доступы, используемые при хирургическом лечении мочеполовых свищей, подразделяются на влагалищный и абдоминальный (при расположении свища вблизи устьев мочеточников, постлучевых стенозах влагалища). К основным принципам рациональной фистулопластики относят иссечение всей рубцово-измененной ткани, мобилизацию тканей в зоне фистулы для предотвращения натяжения при сопоставлении краев раны, ушивание мочевого пузыря и влагалища швами в различном направлении [1].
Серьезным препятствием к проведению пластических операций в этих случаях служит нарушение трофики тканей, которое развивается под воздействием лучевой терапии. Поэтому типовые оперативные методы малоэффективны из-за наличия фиброзных тканей с нарушением кровообращения в зоне свища. Зачастую таких больных оперируют многократно. При этом закрытие рецидивного свищевого хода с каждым разом все больше затрудняется, так как после предыдущих операций рубцы становятся обширными и более плотными, вследствие чего ухудшается кровоснабжение тканей. Повторные операции приводят не столько к восстановлению произвольного мочеиспускания, сколько к последовательному уменьшению емкости мочевого пузыря, которая и без того снижена у половины больных. С целью улучшения трофики тканей и замещения обширных дефектов при пострадиационных свищах в основу большинства методов положено использование лоскута на ножке, выкроенного из необлученных тканей. По мнению S.R. Kovac и C.W. Zimmerman, фистулопластика с использованием тканевых прокладок является главным условием при хирургическом лечении постлучевых свищей [18]. В настоящее время для закрытия пострадиационных мочеполовых свищей рекомендуют использовать, прежде всего, лоскут Мартиуса (интерпозиция васкулизированного лоскута большой половой губы между мочевым пузырем и влагалищем), а также m. gracilis, m. rectus abdominis, брюшину, сальник и другие ткани [8, 19-25]. Помимо этого для создания межсвищевого барьера может быть использован и коллагеновый биоматериал [26].
Помимо нарушения трофики тканей, к отягчающим условиям при выполнении реконструктивно-пластических операций по поводу постлучевых свищей могут быть отнесены значительное снижение емкости мочевого пузыря, вовлечение в склеротический процесс тазовых отделов мочеточников, обширные дефекты дна мочевого пузыря и проблема деривации мочи. У трети больных не удается восстановить целостность мочевого пузыря и добиться физиологической деривации мочи. Наиболее часто применяемыми в этих ситуациях методами деривации мочи являются илеоцистопластика, пересадка мочеточников в кишечник на протяжении, суправезикальное отведение мочи, формирование кутанеостомы и нефростомия [1; 27].
Достаточно большой опыт оперативного лечения постлучевых мочеполовых свищей представлен в работе О.Б. Лорана и соавт., в которой авторы использовали модификацию операции Лацко при пострадиационных пузырно-влагалишных свищах у 174 женщин [28]. Суть предложенной методики состояла в том, что после максимально широкой мобилизации тканей влагалища и мочевого пузыря в зоне свища края последнего не иссекали. На дефект стенки мочевого пузыря накладывали вворачивающиеся швы из синтетических рассасывающихся материалов. При наличии технической возможности на паравезикальные ткани накладывали второй ряд швов. Швы на дефект влагалища накладывали таким образом, что передняя и задняя стенка влагалища оказывались сшитыми между собой ниже зоны фистулы. Именно поэтому операция получила название «высокий кольпоклейзис». Применение указанного варианта оперативного пособия привело к успеху лечения в 81% случаев.
Другим крупным исследованием в этой области является работа D.Y. Pushkar и соавт, в которой обобщен более чем 40-летний опыт лечения 216 пациенток с пострадиационным пузырно-влагалишным свищем [29]. При этом у 210 женщин был применен вагинальный доступ, у 6 женщин – абдоминальный. При вагинальном доступе у 41% (86) больных использован лоскут Мартиуса, у 37,5% (75) – вышеупомянутая техника высокого кольпоклейзиса по Лацко. Из 210 случаев первичного применения влагалищного доступа успех лечения достигнут у 48,1% (101) пациенток. Из 98 женщин прооперированых вторично, положительный результат получен в 39 случаях, что позволило оценить общую эффективность лечения после вторичной процедуры в 66,6% (140 из 210). 42 женщины были прооперированы три раза, а успех лечения был отмечен в 22 случаях, что свидетельствует об общей эффективности после повторных операций в 77,1% (162 из 210). В 13 наблюдениях оперативное лечение применено более трех раз, и среди них в 7 случаях получен положительный результат. Таким образом, общий успех использования различных методик влагалищного доступа в лечении пострадиационных свищей в данной работе составил 80,4% (169 из 210). Авторы пришли к заключению, что методика использования лоскута Мартиуса является достаточно безопасной и эффективной процедурой для лечения постлучевых урогенитальных свищей, а применение высокого кольпоклейзиса по Лацко является предпочтительным, если высок риск интраоперационного повреждения мочеточника в связи со значительным рубцовым процессом и локализацией свища близко к устью мочеточника. По мнению данных исследователей, частый рецидив свищей после первичного лечения и необходимость повторных вмешательств обусловлены, в основном, продолжающейся реакцией тканей, вызванной радиационным облучением. Поэтому, важное значение для успеха лечения имеет выбор сроков оперативного вмешательства, и эти авторы считают, что время выполнения первичной реконструкции свища должно составлять приблизительно 12 месяцев после его возникновения, так как именно к этому времени происходит начальная стабилизация реакции тканей на радиацию. Из-за такой закономерности развития тканевой реакции на облучение каждую последующую операцию при рецидивах можно рассматривать как «первичную» операцию по отношению к вновь возникшему свищу. Вследствие этого подходы (по срокам, технике операции) к первичному или повторному применению оперативного лечения при лучевых свищах не различаются.
Другие исследования, посвященные проблеме лечения лучевых урогенитальных свищей, были представлены малым числом наблюдений и каких-либо концептуальных решений данного вопроса не содержали.
Лечение пациенток с постлучевыми урогенитальными свищами является сложной и нерешенной проблемой. Во всех работах по данной теме отмечено, что каждый случай свища уникален и требует индивидуального подхода, в связи с чем крайне трудно разработать стандартный подход к лечению этого осложнения лучевой терапии. Из-за этого показатель успеха оперативного лечения для свищей указанного типа остается достаточно низким. Высокая частота рецидивов диктует необходимость продолжения научных исследований, направленных на оптимизацию подходов к ведению пациенток данной категории.
1. Лоран О.Б. Лечение поздних постлучевых осложнений со стороны мочеполовой системы. [Электронный ресурс]. // URL: http://urobel.uroweb.ru/meetings/belarus_2008/032.html.
2. Каприн А.Д., Гармаш С.В., Рерберг А.Г. Осложнения со стороны верхних мочевых путей при лучевой и химиолучевой терапии местно-распространенного рака шейки матки. // Радиология-практика. 2009. N 1. С. 41-48.
3. Gellrich J, Hakenberg OW, Oehlschlдger S, Wirth MP. Manifestation, latency and management of late urological complications after curative radiotherapy for cervical carcinoma. // Onkol. 2003. Vol. 26, N 4. Р. 334-340.
4. Matsuura Y, Kawagoe T, Toki N, Tanaka M, Kashimura M. Longstanding complications after treatment for cancer of the uterine cervix-clinical significance of medical examination at 5 years after treatment. // Int J Gynecol Cancer. 2006. Vol. 16, N 1. P. 294-297.
5. Жариков Г.М., Винокуров В.Л., Заикин Г.В. Лучевые повреждения прямой кишки и мочевого пузыря у больных раком шейки матки. // Мир Медицины. 2000. N 7-8. С. 17-21.
6. Меских А.В. Мониторинг осложнений со стороны мочевыделительной системы при комбинированном лечении рака шейки и тела матки: Дис. … канд. мед. наук. М., 2007. 129 с.
7. Вишневская Е.Е., Косенко И.А. Отдаленные результаты комплексной терапии больных раком шейки матки с неблагоприятным прогнозом. // Вопросы онкологии. 1999. Т.45, N 4. С. 420-423.
8. Eilber KS, Kavaler E, Rodríguez LV, Rosenblum N, Raz S. Ten-year experience with transvaginal vesicovaginal fistula repair using tissue interposition. // J Urol. 2003. Vol. 169, N 3. P. 1033-1036.
9. Maier U, Ehrenböck PM, Hofbauer J. Late urological complications and malignancies after curative radiotherapy for gynecological carcinomas: a retrospective analysis of 10,709 patients. // J Urol. 1997. Vol. 158, N 3, Pt. 1. P. 814-817.
10. Столярова И.В., Винокуров В.Л. Проблемы больных после лечения рака шейки матки (профилактика и лечение постлучевых осложнений). // Практическая онкология. 2002. Т. 3, N 3. С. 220-227.
11. Семирджанянц Э.Г., Петровский А.В., Фанштейн И.А., Нечушкин М.И., Геворкян В.С., Автомонов Д.Е. Хирургическая реабилитация больных с постлучевыми ректо-вагинальными свищами при раке шейки матки. // Колопроктология. 2013. N 4. С. 13-17
12. Лоран О.Б., Липский В.С. Медицинская и социальная реабилитация женщин, страдающих пузырно-влагалищными свищами. Саратов: Приволжское книжное издательство, 2001. 110 с.
13. Female pelvic medicine and reconstructive pelvic surgery [H.P. Drutz, S. Herschorn, N.E. Diamant, eds]. London: SpringerVerlag, 2003. 535 p.
14. Blaivas JG, Heritz DM, Romanzi LJ. Early versus late repair of vesicovaginal fistulas: vaginal and abdominal approaches. // J Urol. 1995. Vol. 153, N 4. P. 1110-1112.
15. Raz S, Little NA, Juma S. Female urology // In Campbell’s Urology. 6th ed. [P.C. Walsh, A.B. Retik, T.A. Stamey, eds]. Philadelphia: WB Saunders, 1992. P. 2782-2828.
16. Moriel EZ, Meirow D, Zilberman M, Farkas A. Experience with the immediate treatment of iatrogenic bladder injuries and the repair of complex vesico-vaginal fistulae by the transvesical approach. // Arch Gynecol Obstet. 1993. Vol. 253, N 3. P. 127-130.
17. Soong Y, Lim PH. Urological injuries in gynaecological practicewhen is the optimal time for repair? // Singapore Med J. 1997. Vol. 38, N 11. P. 475-478.
18. Kovac SR, Zimmerman CW. Advances in reconstructive vaginal surgery. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2007. 384 p.
19. Chassagne S, Haab F, Zimmern P. The Martius flap in vaginal surgery: technic and indications. // Prog Urol. 1997. Vol. 7, N 1. P. 120-125. 20. Angioli R, Penalver M, Muzii L, Mendez L, Mirhashemi R, Bellati F, Crocè C, Panici PB. Guidelines of how to manage vesicovaginal fistula. // Crit Rev Oncol Hematol. 2003. Vol. 48, N 3. P. 295-304.
21. Verbaeys C, Hoebeke P, Oosterlinck W. Complicated postirradiation vesicovaginal fistula in young women: keep off or try reconstruction? // Eur Urol. 2007. Vol. 51, N 1. P. 243-246.
22. Hsu TH, Rackley RR, Abdelmalak JB, Madjar S, Vasavada SP. Novel technique for combined repair of postirradiation vesicovaginal fistula and augmentation ileocystoplasty. // Urology. 2002. Vol. 59, N 4. P. 597-599.
23. Tabakov ID, Slavchev BN. Large post-hysterectomy and post-radiation vesicovaginal fistulas: repair by ileocystoplasty. // J Urol. 2004. Vol. 171, N 1. P. 272-274.
24. Sværdborg M, Birke-Sørensen H, Bek KM, Nielsen JB. A modified surgical technique for treatment of radiation-induced vesicovaginal fistulas. // Urology. 2012. Vol. 79, N 4. P. 950-953.
25. Vanni AJ, Buckley JC, Zinman LN. Management of surgical and radiation induced rectourethral fistulas with an interposition muscle flap and selective buccal mucosal onlay graft. // J Urol. 2010. Vol. 184, N 6. P. 2400-2404.
26. Твердохлебов Н.Е. Оперативное лечение больных со сложными мочевыми свищами: Дис. … канд. мед. наук. М., 2010. 120 с.
27. Vaso M, Betschart C, Egger H, Fink D, Schmidt AM. Surgical technique of a recurrent post-radiation vesicovaginal fistula with a small intestine graft. // Arch Gynecol Obstet. 2015. Vol. 292, N 3. P. 485-488.
28. Лоран О.Б., Гумин Л.М., Зайцев А.В., Липский В.С. Высокий (косой) кольпоклейзис в лечении пострадиационных пузырно-влагалищных свищей. // Урология. 2000. N 4. С. 41-42.
29. Pushkar DY, Dyakov VV, Kasyan GR. Management of radiation-induced vesicovaginal fistula. // Eur Urol. 2009. Vol. 55, N 1. P. 131-137.
Другие статьи из блога:
- Описание биопсии шейки матки
- Если шейка матки созрела когда ждать родов
- Полип шейки матки отвалился сам
- Полип после конизации шейки матки
- Лейкоциты в шейке матки повышены причины
- Лучевая терапия при онкологии шейки матки отзывы
- Диатермоэксцизия шейки матки отзывы
- Дисплазия шейки матки это онкология или нет
- Лучевая после операции рака шейки матки
- После резекции шейки матки кровит
Источники и связанные статьи: