Лимфогистиоцитарная инфильтрация шейки матки

На этой странице вы найдете информацию о том, что такое фоновые и предраковые заболевания шейки матки, какими они бывают, как проявляются, во что перерастают и как проводится диагностика и лечение.

Фоновые и предраковые заболевания шейки матки

У 10-15 женщин из 100 врачи-гинекологи диагностируют заболевания шейки матки (ШМ). Поражения слизистой в отсутствие своевременного и грамотного лечения приводят к развитию рака шейки матки. В данном случае статистика тоже впечатляет (и пугает) из 100 онкологических заболеваний у женщин 12 являются раком шейки матки. И, разумеется, заболевания шейки матки, возникающие у женщин репродуктивного возраста, отрицательно сказываются на их возможности забеременеть и выносить плод.

Чтобы избежать появления предракового процесса или не допустить его развития, нужно бережно следить за своим здоровьем и регулярно посещать гинеколога. Современная развернутая диагностика, включающая в себя кольпоскопию, УЗИ, лабораторные исследования (цитология, гистология…), позволяет эффективно предупреждать, приостанавливать и профилактировать фоновые и предразковые болезни шейки матки.

На этой странице вы найдете информацию о том, что такое фоновые и предраковые заболевания шейки матки, какими они бывают, как проявляются, во что перерастают и как проводится диагностика и лечение.

Заболевания шейки матки

Фоновые патологии – ряд заболеваний, при которых эпителий меняет свое состояние, но его клетки продолжают нормально делиться, созревать, дифференцироваться, отторгаться. Иными словами, не нарушаются здоровые клеточные процессы. Предраковые заболевания – диспластические состояния, которые со временем сказываются на функционировании клеток, превращая их в атипичные и затем – в раковые.

К ним относят лейкоплакию и дисплазии шейки матки. Причиной этих заболеваний является инфицирование вирусом папилломы человека. Оба они требуют цито-/гистологической верификации. Специального лечения лейкоплакия шейки матки не требует, только наблюдения (ежегодно ПАП-тест и кольпоскопия, ПЦР на ДНК ВПЧ высокого онкогенного риска). Что касается лечения дисплазии шейки матки, то все зависит от степени поражения. При лёгкой степени необходимо пролечить воспаление, на фоне которого чаще всего возникает процесс и пересдать мазок; при средней и
тяжелой – хирургическое вмешательство в объеме эксцизии или конизации шейки матки. Консервативного лечения (таблетки, уколы, капельницы) данных заболеваний не существует.

Классификация заболеваний шейки матки

Причины возникновения

Основной причиной развиттия патологий ШМ современные гинекологи считают вирус папилломы человека (ВПЧ). Штаммы низкого онкогенного риска приводят к появлению кондиллом, высокого онкогенного риска – к развитию дисплазии, лейкоплакии, краурозу. ВПЧ может проникнуть в организм при низком иммунитете, частой смене партнеров, пренебрежении правилами личной гигиены, использовании чужого белья и т.д.

Другими причинами развития заболеваний ШМ могут быть:

• травмирование шейки матки (в т.ч. вследствие аборта);
• наркомания, алкоголизм, курение;
• неполноценное питание;
• гормональные нарушения;
• недостаток витаминов;
• прием оральных контрацептивов на протяжении длительного времени;
• хронические, инфекционные заболевания.

Симптомы и признаки

Патологический процесс может не проявлять себя вовсе (и поэтому важно профилактически посещать гинеколога!), а может беспокоить женщину такими симптомами, как:

Диагностика фоновых и предраковых заболеваний шейки матки

На консультации врач побеседует с вами, посмотрит результаты предыдущих исследований (приносите с собой на прием все врачебные документы, имеющиеся у вас на руках и связанные с женским здоровьем), проведет осмотр с целью выявления изменений состояния слизистой. Более подробно увидеть ситуацию доктору поможет видеокольпоскопия. Во время осмотра врач сделает мазки для ПАП-теста и исследования флоры. При необходимости будет проведена биопсия для последующей гистологии. Гинекологическим пациенткам проводится также УЗИ трансвагинальным датчиком, а также ультразвуковое исследование молочных желез. Вам назначат анализы – общий анализ крови, анализ крови на гормоны, а также анализ мочи.

По результатам диагностики врач ставит диагноз и принимает решение в пользу того или иного метода лечения.

Лечение фоновых и предраковых заболеваний шейки матки

В зависимости от вида заболевания и его стадии, назначается либо медикаментозная (консервативная) терапия, либо хирургическое лечение. Ко второй категории относится лазерная коагуляция, криодеструкция, воздействие электрическим током, фотодинамическое лечение. Цель манипуляций – остановить патологический процесс и не дать ему перерасти в рак.

Хирургия сочетается с приемом иммуномодулирующих, антибактериальных препаратов, гормональной терапией, приемом витаминов, микроэлементов (все по назначению врача-гинеколога).

Чтобы закрепить результат лечения, пациентка должна посещать гинеколога по графику для проведения профилактических осмотров.

Для поддержания здоровья женщине может быть назначена специальная диета, рекомендован отказ от вредных привычек, даны рекомендации по вопросам физической активности, снижения уровня стресса в быту и т.д.

Стоимость лечения фоновых и предраковых заболеваний шейки матки

Чтобы остановить патологический процесс, добиться стойкой ремиссии и улучшить состояние здоровья женщины, нужно поэтапное комплексное лечение. Нельзя однозначно сказать, сколько будет стоить лечение фоновых, предраковых заболеваний ШМ, не видя конкретной клинической картины. Мы приглашаем вас на консультацию гинеколога-онколога Екатерины Николаевны Козловой – опытного доктора, КМН, члена международных онкологических объединений, хирурга. Екатерина Николаевна тщательно и компетентно проводит диагностику и лечение и занимается ведением и наблюдением пациентов. Стоимость первичного приема у Козловой Е.Н. – 4 000 руб. В него входит беседа с врачом, осмотр на гинекологическом кресле, забор материала для дальнейших лабораторных исследований. Отдельно оплачиваются исследования крови и мочи, мазков, УЗИ, кольпоскопия.

Для записи к Екатерине Николаевне Козловой звоните: +7 (499) 397-71-30.

Клиника Марины Рябус – центр умных антивозрастных технологий. Мы за СМАРТ-подход к ведению и лечению пациентов. Наша цель – улучшить качество вашей жизни!

В этом разделе описываются результаты цитограммы – цитологического анализа, который может быть:

Расшифровка цитологии: интерпретация данных по результатам цитологического анализа

Вверху бланка указывается дата поступления материала. Это нужно чтобы знать, когда именно проводилось исследование. Кроме этого указывается качество материала.

Содержание статьи

Расшифровка терминов, используемых для описания качества взятого материала

Наиболее распространённые причины неадекватности мазков

Заполнение данных цитограммы

В этом разделе описываются результаты цитограммы – цитологического анализа, который может быть:

• Без особенностей. Цитологическая (клеточная) картина, которую видит врач-цитолог, соответствует возрастной норме и фазе менструального цикла. Такая запись указывает на отсутствие патологических процессов.
• С возрастными изменениями. В климактерическом или предклимактерическом возрасте из-за снижения уровня гормонов и возрастных изменений тканей мазок будет отличаться от результатов цитологии молодой женщины. Наличие только возрастных изменений считается вариантом нормы

Что видит врач при проведении цитологии

Чтобы понять, какие клетки может увидеть врач при проведении цитологии, нужно представить строение эпителия – ткани, покрывающей шейку матки и цервикальный канал.

Многослойный плоский эпителий, покрывающий снаружи шейку матки, состоит из нескольких слоев:

• Базального и расположенного над ним парабазального. Эта ткань состоит из клеток, имеющих небольшой размер и крупное ядро – центральную часть клетки, в которой хранится генетическая информация.
• Сверху над парабазальным расположен промежуточный слой. Его клетки вытянутые (веретенообразные) с мелкими ядрами.
• Самый верхний слой называется поверхностным. Он состоит из крупных клеток с большими ядрами двух типов – пикнотичными (сморщенными) и везикулярными (пузырьковидными).

Цервикальный канал, проходящий внутри шейки матки, выстлан однослойным цилиндрическим (железистым) эпителием. Внутри него находятся железы, выделяющие слизь, которая смазывает слизистую.

В мазок во время взятия анализа попадают все виды клеток, но в разных отделах шейки они встречаются в различных количествах. Цитология также зависит от возраста женщины.

Состав мазка на цитологию в норме в разные возрастные периоды

Соответствие цитограммы тому или иному заболеванию – интерпретация результатов

В протоколе цитологического исследования имеется раздел, в котором указывается соответствие полученных результатов тому или иному заболеванию. Это позволяет врачу-гинекологу правильно расшифровать анализ и поставить верный диагноз.

Цитологический анализ, соответствующий пролиферации (гиперплазии) железистого эпителия – неблагоприятный признак. Резкое увеличение неправильно развитых (атипичных) железистых клеток указывает на предрак (дисплазию) которая может переходить в злокачественную опухоль – аденокарциному.

Мазок, соответствующий гиперкератозу, указывает на предраковые патологии и онкологию. В норме эпителий шейки матки мягкий, не имеющий жёстких участков. Однако при предраковых поражениях (дисплазии, лейкоплакии, эрозии – эктопии) и злокачественных процессах развитие клеток нарушается, и они становятся плотными – роговыми. Такое состояние называется кератозом (дискератозом).

– самая слабая степень. В этом случае строение клеток максимально приближено к нормальному. – при этой патологии клетки становятся плотными и блестящими. Внутри них находится плотное вещество – кератин.
• Акантоз – наиболее выраженная степень дискератоза, при которой происходит прорастание ороговевших клеток вглубь тканей.

При обнаружении признаков гиперкератоза требуется проведение дополнительной диагностики и лечение выявленных патологий. У таких пациенток велик риск развития распространённой (инвазивной) формы рака.

При цитологической картине, соответствующей воспалительному процессу, в мазке присутствуют большое количество лейкоцитов, возбудители половых инфекций, грибки молочницы. В анализе указывается степень выраженности воспаления, которая может быть слабой, умеренной и сильной.

При цитологической картине, соответствующей бактериальному вагинозу, в мазке находят большое количество условно-патогенной флоры – микроорганизмов, которые в обычных условиях находятся в половых путях, не вызывая проблем. Обнаружение условно-патогенной флоры в результатах цитологии говорит о гибели здоровой флоры половых путей и разрастании патологической.

Бактериальный вагиноз развивается при снижении иммунитета, лечении антибиотиками и других причинах, приводящих к нарушению микробного дисбаланса

При воспалительном типе мазка в результатах анализа указывается этиологический фактор – микроорганизмы, которые вызвали такой процесс. Однако цитология не всегда позволяет найти «виновников» болезни. Поэтому таким женщинам нужно сдать анализ на флору, выявляющий возбудителей инфекций. Оптимальный вариант – исследование Фемофлор, применяемое в Университетской клинике для одновременного обнаружения разнообразных патогенных микроорганизмов.

Цитологическая картина, соответствующая атрофическому кольпиту обнаруживается у женщин в постменопаузе. При этом заболевании возникает воспалительный процесс, связанный со снижением уровня гормонов и изменением свойств слизистой половых путей.

• Признаки дискератоза (ороговения) разной степени.
• Резервноклеточная гиперплазия – замена истощенного слоя цилиндрического эпителия канала шейки матки резервными клетками, находящимися под ним.
• Плоскоклеточная метаплазия – замещение эпителия шейки матки молодыми клетками. Опасен вариант метаплазии с атипией, который указывает на предраковое перерождение или на раковую опухоль.

Сочетание постоянного вялотекущего воспалительного процесса и климактерического периода значительно увеличивает риск онкологии, поэтому таким женщинам обязательно нужен углубленный врачебный контроль.

Биопсия это уже последний этап обследования шейки матки после цитологии, кольпоскопии. Цитология это исследование клеток а биопсия это исследование ткани шейки матки.

Дисплазия шейки матки

— Да, действительно, заболеваний шейки матки много, но основной патологией шейки матки, опасной для жизни женщины, является рак шейки матки (РШМ). Поэтому все диагностические методы и методики обследования шейки матки разрабатывались для ранней и дифференциальной диагностики именно этого заболевания и его облигатного предрака.

Дисплазии или по международной терминалогии цервикальные интраэпителиальные неоплазии (Cervical Intraepithelial Neoplasia, CIN) трех степеней инициируются персистирующей инфекцией, вызванной вирусами папилломы человека высокого канцерогенного риска (ВПЧ ВКР), которая поддерживает прогрессию повреждений до инвазии. CIN I с высокой вероятностью регрессии в CIN II-III — истинные предраковые поражения. Они предшествуют РШМ на протяжении нескольких лет и даже десятилетий.

— Чем отличается дисплазия 1 от ,2 и 3 ? И правильно я понимаю что дисплазия и Сin это одно и то же ?

— ДА действительно, дисплазия применяется в Россйской терминологии при цитологическом исследовании шейки матки а cin (цин) в гистологами и международной классификации.

1. CIN I — недифференцированные клетки занимают нижнюю треть эпителиального пласта.
2. CIN II — незрелые клетки занимают нижние две трети толщины эпителия;
3. CIN III — незрелые аномальные клетки занимают более чем двух третей толщи эпителиального пласта или всю его толщину, но инвазия в подлежащую строму отсутствует

Все три нижеперечисленные классификации существуют на сегодняшний день.

Соотношение классификаций предраковых поражений шейки матки

— Как же определить эти клетки у себя и предотвратить или «поймать» раннюю стадию злокачественного процесса?

— Для определения нужно сдать мазок на онкоцитологиюиз шейки матки по

Папаниколау или Бетеста, и делать кольпоскопию раз в год

— Нет, нпециальной подготовки не нужно, но лучше мазок не сдавать:

• ранее 48 часов после полового контакта;
• во время менструации;
• в период лечения генитальных инфекций;
• ранее 48 часов после расширенной кольпоскопии с обработкой 3-5% растворами уксусной кислоты или Люголя, после использования любрикантов, тампонов или спермицидов;
• после вагинального исследования или спринцевания.

-Чем отличается анализ на цитологию от биопсии?

Биопсия это уже последний этап обследования шейки матки после цитологии, кольпоскопии. Цитология это исследование клеток а биопсия это исследование ткани шейки матки.

Показаниями к выполнению биопсии являются

— расхождение результатов цитологического метода исследования и расширенной кольпоскопии

— Если у вас обнаружены отклонения в анализе?

ASC-US ( сомнительный результат) Женщинам от 25 и старше

ASC-US — самый частый аномальный результат цитологического исследования, при этом сопряженный с самым низким риском CIN3+, отчасти еще и из-за того, что примерно в трети случаев ASC-US не ассоциирован с ВПЧ-инфекцией. Риск CIN3+ у женщин с ASC-US не превышает 2%, в связи, с чем возможно наблюдение с повтором цитологического исследования через год, или ВПЧ-тестирование, что предпочтительнее.

При обнаружении ВПЧ — кольпоскопия: при выявлении аномальных картин — биопсия, при их отсутствии — ко-тестирование через год.

При ASCUS с положительным ВПЧ-тестом может быть целесообразна сортировка женщин с помощью иммуноцитохимических тестов с окрашиванием на Р16 и РrоЕхС.

При этом у женщин с положительным анализом на ВПЧ 16 и/или 18 типов общий риск развития CIN III или микроинвазии в течение последующих 3 лет составляет около 21%, а при других типах — не более 5%

Женщинам 21-24 лет

При ASCUS — повторная цитология ежегодно, немедленная кольпоскопия не показана. При повторном ASCUS или положительном ВПЧ-тесте — кольпоскопия, в соответствии с результатми кольпоскопии — биопсия.

Женщины, наблюдающиеся после хирургического лечения CIN

ASCUS у женщин, наблюдающихся после лечения CIN, — кольпоскопия.

Беременные

Кольпоскопию можно отложить на послеродовый период (через 6 недель после родов).

женщинам с LSIL (плоскоклеточное интраэпителиальное поражение низкой степени)

LSIL значительно чаще ассоциированы с ВПЧ-инфекцией, чем ASC-US (ВПЧ имеется у 77% женщин с LSIL)

Женщинам с LSIL и положительным ВПЧ — кольпоскопия при:

— Отрицательном ВПЧ — повторное ко-тестирование через 1 год,

— Положительном ВПЧ или патологии в мазках — кольпоскопия, биопсия по показаниям,

— Отрицательных результатах обоих тестов — повторный скрининг через 3 года.

Беременные

При LSIL — кольпоскопия. При отсутствии подозрения на тяжелые повреждения — повторное обследование после родов.

Женщины в постменопаузе

Показано ВПЧ-тестирование и кольпоскопия при любых результатах теста.

Риск CIN 3+ при ASC-H выше, чем при ASC-US или LSIL, но ниже, чем при HSIL. Этот риск увеличивается с возрастом. Всем больным показана кольпоскопия вне зависимости от ВПЧ-статуса, в том числе у женщин моложе 25 лет.

Женщинам HSIL ( плоскоклеточное порожение высокой степени )

При HSIL показана срочная кольпоскопия. При этом сортировка на основании результатов повторных мазков или ВПЧ-статуса недопустима. А при полной видимости ЗТ сразу же проводят эксцизию обнаруженных очагов CIN не только с диагностической, но и с лечебной целью — подход «see and treat» («смотри и лечи»). При неполной видимости ЗТ показана LLETZ с диагностической целью. Деструкции очагов поражения недопустимы!

При обнаружении AGC или AIS показана кольпоскопия с выскабливанием цервикального канала вне зависимости от результатов ВПЧ-тестирования. Кстати, у женщин старше 35 лет показано взятие аспирата из полости матки для исключения патологии эндометрия.

Диспансерное наблюдение.

При всех доброкачественных (фоновых) заболеваниях шейки матки (1-я диспансерная группа) показано динамическое наблюдение 1 раз в год с проведением расширенной кольпоскопии; цитологическим исследованием, контролем ПЦР отделяемого из цервикального канала на ВПЧ ВКР. А дальнейшая тактика после хирургического лечения CIN II-III/CIS (интенсивное наблюдение или, в случае рецидива, повторная эксцизия) определяется с учетом результатов Пап-теста и ВПЧ-теста, типа ЗТ, возраста женщины, ее репродуктивных планов. В случае рецидива CIN II-/CIS выполнение повторных конизаций (2-3) с высокой вероятностью позволяет излечить больную и избежать гистерэктомии.

Данные клинические рекомендации, по данным приказа от 2 ноября 2017 года, определяют основные направления диагностики и ведения пациенток с доброкачественными и предраковыми заболеваниями шейки матки, однако обоснованное отступление от данного протокола с расширением объема обследования не является ошибкой.

С позиций общей патологии течение инфекции с тенденцией к хронизации можно было бы отнести к «синтаксическим» вариантам, при которых биосистема «…предпочитает существовать с патогеном, активное отторжение которого сопряжено с большими трудностями, энергетически не выгодно или вообще нереально в силу специфики пускового фактора». Наиболее устоявшейся на сегодняшний день является точка зрения о возникновении ХЭ в результате дисбаланса между гормональной и иммунной системами организма, с одной стороны, и патогенами— представителями микробиоценоза, с другой.

Лимфогистиоцитарная инфильтрация шейки матки

Хронический эндометрит: от совершенствования диагностического подхода к оптимизации лечения

Хронический эндометрит (ХЭ)— клинико-морфологический синдром, при котором в результате персистирующего повреждения эндометрия инфекционным агентом возникают множественные вторичные морфофункциональные изменения, нарушающие циклическую трансформ

Хронический эндометрит (ХЭ)— клинико-морфологический синдром, при котором в результате персистирующего повреждения эндометрия инфекционным агентом возникают множественные вторичные морфофункциональные изменения, нарушающие циклическую трансформацию и рецепторный статус слизистой оболочки тела матки.

С позиций общей патологии течение инфекции с тенденцией к хронизации можно было бы отнести к «синтаксическим» вариантам, при которых биосистема «…предпочитает существовать с патогеном, активное отторжение которого сопряжено с большими трудностями, энергетически не выгодно или вообще нереально в силу специфики пускового фактора». Наиболее устоявшейся на сегодняшний день является точка зрения о возникновении ХЭ в результате дисбаланса между гормональной и иммунной системами организма, с одной стороны, и патогенами— представителями микробиоценоза, с другой.

В современных условиях ХЭ характеризуется рядом особенностей: изменением этиологической структуры с увеличением значимости вирусной и условно-патогенной флоры, ростом резистентности флоры к фармакотерапии, трансформацией клинической симптоматики в сторону стертых форм и атипичного течения, длительными сроками терапии и ее высокой стоимостью. В 95% случаев эндометрит является экзогенным (первичным), вызванным штаммами микроорганизмов, передающихся половым путем, а также возникающим после внутриматочных лечебных и диагностических манипуляций. Лишь в 5% случаев эндометрит является вторичным и развивается при попадании инфекции из экстрагенитальных очагов гематогенным, лимфогенным или нисходящим путем. «Интегральными» возможно назвать клинические классификации ХЭ (C. Buckley, H. Fox (2002) и T.C.Michels (1995)). Согласно им выделяют специфический (обусловленный бактериальной флорой, вирусами, грибами, хламидиями, микоплазмами) и неспецифический варианты ХЭ, при котором специфическая флора из эндометрия не выделяется.

Поддержание стерильности эндометрия за счет циклического отторжения функционального слоя во время менструации на протяжении нескольких десятилетий заставляло исследователей сомневаться в существовании хронической формы эндометрита. В дальнейшем было доказано вовлечение в хронический воспалительный процесс не только функционального, но и не отторгающегося базального слоя эндометрия.

Изучение микробного пейзажа эндометрия имеет сравнительно недолгую историю. Факт персистирования микоплазмы в эндометрии упоминается впервые в работе Koren Z. (1978). В эндометрии обнаружена персистенция более 20 видов микроорганизмов условно-патогенной группы. Всего выделено 129 штаммов, в том числе облигатные анаэробы— 64% (бактероиды, эубактерии, пептострептококки, клостридии), микроаэрофилы— 31,8% (генитальные микоплазмы и дифтероиды), факультативные анаэробы— 12%. Только у 14% женщин выделены монокультуры, у остальных обнаружены ассоциации 2–6 видов микроорганизмов. Вполне возможно, что антиген персистирующей инфекции «запускает» иммунный ответ с реакцией гиперчувствительности замедленного типа. Из числа обследованных нами пациенток с предшествующими неудачами экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) и морфологически подтвержденным ХЭ у 76% при микробиологическом исследовании содержимого полости матки был выявлен возбудитель инфекционного процесса (Enterococcus fecalis— 20%, Staphylococcus epidermidis— 28%, Staphylococcus spp. — 16%, Ureaplasma urealyticum— 24%, вирус простого герпеса (ВПГ)— 12%, цитомегаловирус (ЦМВ)— 8%, в большинстве случаев наблюдались ассоциации микроорганизмов), у 24% пациенток проведенное исследование не позволило выявить возбудителя.

Защитные механизмы при внутриматочной инфекции делят на специфические и неспецифические. Среди неспецифических антимикробных механизмов, действующих на клеточном уровне, следует отметить фагоцитоз с помощью макрофагов и полиморфноядерных лейкоцитов. Неспецифические гуморальные факторы включают белок плазмы трансферрин, связывающий железо, необходимое для роста многих бактерий; опсонины, усиливающие фагоцитарную активность клеток; лизоцим цервикальной слизи, бетализин, выделяющийся тромбоцитами в очаге воспаления. К специфическим факторам защиты относят: Т-лимфоциты, иммуноглобулины. Однако, несмотря на достаточно четкие представления о секреторной иммунной системе слизистых оболочек пищеварительного тракта и дыхательных путей, сведения об иммунной системе эндометрия и ее значении для женских половых путей остаются немногочисленными.

Широко освещен в литературе вопрос факторов риска развития ХЭ. По нашим данным, наиболее значимыми (р<0,05) факторами риска возникновения ХЭ у пациенток репродуктивного периода с нарушением менструальной функции являются: возраст старше 30 лет, наличие заболевания мочевыделительной системы; аборты и роды (в том числе преждевременные) в анамнезе, хронический сальпингоофорит и полипы эндометрия в анамнезе, оперативные вмешательства на органах репродуктивной системы.

Трудности диагностики, клинической и морфологической верификации ХЭ влияют на оценку частоты заболевания. Частота ХЭ от общего числа биопсий эндометрия колеблется от 2,3% до 19,2%. Диагностические подходы верификации ХЭ непрерывно видоизменялись на протяжении последних десятилетий: от формулировки «диагноза отчаяния», после исключения других причин, вызывающих нарушение менструального цикла, до «золотых стандартов» морфологического подхода, позволившего шире взглянуть на эту проблему. Сегодня диагноз базируется на комплексной оценке целого ряда клинических, морфологических, инструментальных данных. Комплексный метод диагностики ХЭ позволил улучшить верификацию данной патологии на 64,6% по сравнению с гистологическим подтверждением ХЭ после проведения только кюретажа эндометрия.

Хронические воспалительные процессы внутренних половых органов у женщин репродуктивного возраста рассматрива.тся как полисистемное заболевание. В этой связи клиника ХЭ складывается из нарушений менструальной, репродуктивной функции, а также вторичных нарушений, касающихся других органов и систем, с которыми связано течение адаптационных процессов в организме женщины.

Существование стойкого очага воспаления в малом тазу приводит к нарушению менструального цикла у 45–55% больных, что проявляется в виде мено- и метроррагий, олиго- и опсоменореи (опсоолигоменореи), альгодисменореи, аменореи у 21% пациенток. Самыми частыми жалобами у 80–90% пациенток с ХЭ являются межменструальные кровянистые выделения, меноррагии, контактные кровянистые выделения. Метроррагия на фоне ХЭ связана с повышением проницаемости сосудов эндометрия в период овуляции. По нашим данным в 34,1% случаев у пациенток с нарушением менструальной функции на фоне ХЭ отмечается следующий симптомокомплекс: гиперполименорея, метроррагия, хронические тазовые боли.

Вместе с тем существует мнение, что изолированный ХЭ не имеет коррелляции с болевым синдромом и нарушением менструальной функции. При этом клиника аномального маточного кровотечения, боли внизу живота, болезненность тракций за шейку матки связаны с хроническим воспалением верхнего отдела внутренних половых органов. В связи с чем ХЭ возможно рассматривать в качестве маркера хронического воспалительного процесса верхнего отдела гениталий, морфологически определяя эндометрит в соответствии с критериями, предложенными N. B. Kiviat et al., 1990.

В некоторых исследованиях было высказано предположение о том, что нарушения ангиогенеза могут быть причиной аномального маточного кровотечения. При этом преобладающее значение в ангиогенезе сосудов эндометрия принадлежит эстрогенам, сосудистому эндотелиальному фактору роста, интерлейкинам (ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8), фактору роста фибробластов.

L. A. Salamonsen et al. (2002) выдвинули концепцию, которая объясняла нарушения менструальной функции при ХЭ следующим образом. Менструация является активным процессом, находящимся под контролем матриксных металлопротеиназ и зависящим от их активности. Матриксные металлопротеиназы— это протеолитические ферменты, разрушающие внеклеточный матрикс и способствующие отторжению функционального слоя эндометрия. В соответствии с рабочей гипотезой, выработка матриксных металлопротеиназ супрессируется прогестероном во время секреторной фазы, а резкое снижение его концентрации запускает синтез металлопротеиназ и дезинтеграцию экстрацеллюлярного матрикса. Привлеченные в эндометрий нейтрофильные лейкоциты выделяют активные молекулы, индуцирующие превращения матриксных металлопротеиназ, которые, в свою очередь, изменяют микроокружение и влияют на процессы отторжения эндометрия, приводя к гиперполименоррее или метроррагии.

Нарушение репродуктивной функции— одна из основных жалоб больных ХЭ. У больных с бесплодием частота ХЭ составляет в среднем 9,8% (от 7,8 до 15,4%). Среди женщин с верифицированным ХЭ в 60,4% случаев диагностируется бесплодие (в 24,8%— первичное бесплодие, в 35,6%— вторичное бесплодие), неудачные попытки ЭКО и переноса эмбрионов в анамнезе отмечены у 37% женщин.

Около 17% пациенток с привычным невынашиванием беременности в раннем сроке имеют явные либо косвенные признаки ХЭ. Ассоциация ХЭ и привычного невынашивания беременности отмечена в 60,5–86,7%. У данной категории пациенток вне беременности диагноз ХЭ гистологически верифицирован в 73%, в 87% случаев наблюдается персистенция условно-патогенных микроорганизмов в эндометрии. Неравномерный фиброз стромы эндометрия при ХЭ обусловливает существенное снижение кровотока из-за редукции капиллярного русла. Возникающая при этом ассинхронность рецепторного аппарата эндометрия приводит к неполноценной секреторной трансформации эндометрия, нарушает прегравидарную перестройку слизистой оболочки тела матки и является субстратом формирования привычного невынашивания беременности и бесплодия.

Особая категория— это пациентки с неудачными попытками ЭКО. В литературе, посвященной проблемам ЭКО и невынашивания беременности, описаны различные вненозологические структурно-функциональные изменения в эндометрии, которые могут явиться самостоятельной причиной нарушений репродуктивной функции: расстройства субэндометриального кровотока, несоответствие структуры эндометрия дню менструального цикла, склеротические и иммунологические изменения в эндометрии. Несостоявшаяся имплантация может свидетельствовать о патологии эндометрия, а сама процедура ЭКО, как инвазивное вмешательство в полость матки, является фактором риска развития ХЭ. В связи с этим для диагностики патологии эндометрия у женщин, впервые вступивших в циклы ЭКО, оправдано применение клинико-аппаратных методов. По нашим данным чувствительность этой методики составляет 76%, при специфичности— 100%. В наших исследованиях, на основании клинико-аппаратного обследования у 56% пациенток с несостоявшейся имплантацией в циклах ЭКО, был заподозрен ХЭ, который в дальнейшем морфологически верифицирован в 74%.

Ультразвуковое исследование органов малого таза— один из клинико-аппаратных методов— является, по сути, скрининговым. Характерным эхографическим признаком ХЭ является изменение структуры эндометрия, что выражается в возникновении в зоне срединного М-эха участков повышенной эхогенности различной величины и формы. Внутри участков выявляются отдельные зоны неправильной формы и сниженной эхогенности. В полости матки могут определяться пузырьки газа, иногда с характерным акустическим эффектом «хвоста кометы». В базальном слое эндометрия часто визуализируются четкие гиперэхогенные образования диаметром до 0,1–0,2 см, представляющие собой очаги фиброза, кальциноза. В некоторых случаях определяется расширение полости матки до 0,3–0,7 см за счет жидкостного содержимого. Для пациенток с ХЭ и нарушением репродуктивной функции в 73–94% случаев характерны нарушения гемодинамики в сосудах матки и в сосудистом бассейне малого таза. У пациенток с ХЭ выявляется эхографическая несимметричность васкуляризации миометрия (в 49% случаев); снижение конечной диастолической скорости в маточных артериях (в 1,5 раза); повышение углонезависимых индексов кривых скоростей кровотока на всех уровнях сосудистого дерева матки.

На основании собственных данных, наиболее значимыми гистероскопическими признаками у пациенток с нарушением менструального цикла на фоне ХЭ явились: неравномерность окраски эндометрия, гиперемия эндометрия. Достоверных различий среди таких гистероскопических признаков, как выраженность сосудистого рисунка, неравномерности толщины эндометрия, истончение эндометрия, наличие полиповидных складок эндометрия, в группе контроля не выявлено.

На сегодняшний день морфологическое исследование эндометрия на 7–10-й день менструального цикла является «золотым стандартом» диагностики ХЭ. На основании клинической картины гистологическое подтверждение ХЭ получают у 65–70% женщин с подозрением на воспалительные заболевания органов малого таза. По мнению Б. И. Железнова и Н. Е. Логиновой существующие различия в трактовке гистологических особенностей ХЭ обусловлены наличием вариантов, которые определяются особенностями общей и тканевой реактивности, продолжительностью течения заболевания, наличием обострений и степенью их выраженности. Морфологическую картину, имеющую некоторое сходство с ХЭ, можно наблюдать при лейомиоме с деформацией полости матки, а также в результате использования внутриматочного контрацептива. Сложилось мнение о существовании следующих морфологических критериев ХЭ: наличие плазматических клеток в строме эндометрия, лимфоидных инфильтратов вблизи кровеносных сосудов и устьев желез, неравномерный фиброз стромы, склеротические изменения стенок спиральных артерий.

Вместе с тем об ограниченном значении плазмоцитов, как критерия диагностики ХЭ, может свидетельствовать факт отсутствия корреляции между выраженностью клинической картины и количеством плазмоцитов в эндометрии. Плазматические клетки обнаруживают у 9% женщин без признаков инфекции и без клиники ХЭ. По мнению M. Heatley (2004), не обнаружившего ассоциаций между клинической манифестацией (за исключением маточных кровотечений) и распределением, интенсивностью или частотой встречаемости различных типов клеток (лимфоцитов, эозинофилов, плазмоцитов и нейтрофилов), нет специфического клинического синдрома, ассоциированного с присутствием плазмоцитов в эндометрии.

При сравнении динамики экспрессии рецепторов в течение цикла на фоне ХЭ с нормой выявлено смещение пика уровня экспрессии рецепторов эстрогенов и прогестерона в сторону средней и поздней стадий фазы пролиферации, в то время как в нормальном эндометрии пик приходится на овуляцию. Было выявлено достоверно более раннее истощение рецепторного аппарата: резкое снижение экспрессии эстрогеновых рецепторов с началом фазы секреции как в железах, так и в строме эндометрия; аналогичные изменения характерны для экспрессии рецепторов прогестерона в железах, тогда как из стромальных клеток эти рецепторы исчезают более медленно. Наличием данных нарушений рецепторного аппарата можно объяснить нарушение процессов пролиферации функционального слоя эндометрия, неполноценность и асинхронию (с отставанием желез от стромы) секреторной трансформации.

Исследование уровня сывороточных цитокинов выявило следующие особенности. Повышение содержания в сыворотке крови ИЛ-1b имело место в 52% случаев, повышение TNF-альфа— в 64% случаев, повышение ИЛ-4— в 24% случаев. Повышения в сыворотке крови ИЛ-8 ни у одной пациентки не было зарегистрировано. Установлена достоверно значимая (p<0,05) прямая корреляционная зависимость между содержанием в сыворотке крови ИЛ-1b, TNF и ИЛ-4 со значительным количественным преобладанием ИЛ-4.

Лечение ХЭ, по мнению большинства авторов, должно быть комплексным, включающим антибактериальную метаболическую, антиоксидантную, иммуномодулирующую терапию и физиолечение. Критериями эффективности терапии пациенток с ХЭ являются: купирование клинических симптомов, восстановление эхографической картины эндометрия, элиминация или снижение активности инфекционного агента, восстановление морфологической структуры ткани и восстановление фертильности.

Современным считается этапный подход в лечении ХЭ. На I этапе проводится элиминация инфекта, II этап включает лечебные мероприятия, направленные на восстановление морфофункционального потенциала ткани эндометрия. Такой подход направлен не только на устранение причин, вызвавших воспалительный процесс, но и на ликвидацию его последствий, включающих устранение вторичных повреждений, ишемии ткани, восстановление локальной гемодинамики, рецепторного аппарата эндометрия. В отношении необходимости проведения антибиотикотерапии существуют различные точки зрения. Так, по мнению В. П. Сметник (1995), антибиотики могут быть использованы при появлении признаков обострения эндометрита, а назначение их в период ремиссии не обосновано. Напротив, по мнению J. Ross (2004), до тех пор пока клиническая диагностика ВЗОМТ остается неточной, акцент следует сместить на скрининговые программы и быстрое эмпирическое использование эффективных антибиотиков для контроля за заболеванием. При первичном обращении, в большинстве случаев, пациенткам проводится эмпирическая антимикробная терапия в виде комбинаций фторхинолонов и нитроимидазолов, цефалоспоринов III поколения, макролидов и нитроимидазолов, сочетания защищенных пенициллинов с макролидами, антимикотическая, противовирусная терапия.

Наш опыт лечения пациенток репродуктивного возраста с нарушением менструальной функции на фоне ХЭ свидетельствует об эффективности использования комплексного применения антибиотиков в сочетании с внутриматочным электрофорезом или внутриматочным введением медицинского озона, с последующим приемом оральных контрацептивов. В рамках проведения этиотропной терапии нами использовались антибиотики широкого спектра действия группы полусинтетических тетрациклинов и фторхинолонов третьего поколения: доксициклин (Юнидокс Солютаб, таблетки 100 мг), по 1 таблетке 2 раза в день, курсом 12–14 дней, спарфлоксацин (Спарфло, таблетки по 200 мг), в первые сутки лечения 2 таблетки, далее по 1 таблетке в сутки курсом 12–14 дней. Методикой «на трех иглах» через двухпросветный катетер мы вводили в полость матки озонированный физиологический раствор (концентрация озона 2000–4000 мкг/л) общим объемом 400–800 мл на процедуру. Процедуры проводились 1 раз в день через день, по 3–5 процедур на курс. Хорошо зарекомендовала себя методика сочетанного применения ципрофлоксацина (Ципролет, раствор для инфузий, 200 мг на процедуру) либо азитромицина (Сумамед, лиофилизат для приготовления раствора для инфузий, 500 мг на процедуру) с последующим электрофорезом: электроды располагали над лоном и на поясничной области. С целью нормализации взаимоотношений в оси гипоталамус–гипофиз–яичники, нормализации рецепторного профиля эндометрия рекомендовался прием оральных контрацептивов по стандартной контрацептивной схеме в течение 6 месяцев (Логест, Новинет). Данный метод позволяет повысить клиническую эффективность лечения, снижая относительный риск неэффективности лечения на 18,9%, абсолютный риск на 14,5%, при этом получая значимую экономическую эффективность с использованием анализа «затраты-эффективность».

У женщин с нарушениями репродуктивной функции обязательным элементом в комплексном лечении хронического эндометрита, кроме описанной выше этиотропной, является терапия, направленная на улучшение метаболических процессов в эндометрии и восстановление его рецептивности. Эта комплекс предполагает использование фазовой гормонотерапии и метаболитов. Проведение комплексного лечения позволяет достоверно увеличить вероятность имплантации. Фазовая гормональная терапия проводится с помощью Дивигеля по 1–2 саше с 1 по 15 день и Утрожестана с 16 по 25 день цикла. С положительным эффектом применяли препараты заместительной гормональной терапии: Фемостон (1/10 мг), Фемостон (2/10 мг). Метаболическая терапия проводилась по следующей схеме. На первом этапе в течение 10 дней проводили внутривенные капельные инфузии следующих препаратов: депротеинизированного гемодеривата крови телят (Актовегин 5,0 мл на процедуру) через день, водного экстракта листьев артишока полевого (Хофитол 5,0 мл на процедуру) через день, инозин (Рибоксин 2%— 10,0 мл) и аскорбиновой кислоты (5% — 5,0 мл) ежедневно. Терапия второго этапа проводилась в течение 30 дней и включала в себя препараты: депротеинизированный гемодериват крови телят (Актовегин, таблетки 200 мг, 2 раза в день), метионина 250 мг, по 1 таблетке 3 раза в день; глутаминовой кислоты по 1 таблетке 3 раза в день, Токоферола ацетата 200 мг, по 1 капсуле 2 раза в день; аскорбиновой кислоты 250 мг, по 1 драже 3 раза в день, Вобэнзима по 5 таблеток 3 раза в день в течение 7 дней, затем по 3 таблетки 3 раза в день до 30 дней. В наших исследованиях комплексная терапия хронического эндометрита, проведенная перед циклами ЭКО, способствовала созданию благоприятных условий для наступления беременности в 67% случаев.

Другие статьи из блога:

• Как проверить раскрытие шейки матки самостоятельно дома
• Конизационная биопсия шейки матки
• Баллон фолея для раскрытия шейки матки
• Кольцо на шейку матки при беременности форум
• Как лечат рак шейки матки 2 стадии
• Дают ли инвалидность при раке шейки матки
• Как размять шейку матки перед родами
• Высоко поднята шейка матки
• Криодеструкция шейки матки трит
• Короткая шейка матки 19 недель беременности форум

Источники и связанные статьи: