Распространенность рака шейки матки

Во многих странах (Нидерланды, Германия, Чехия) в последние годы возросла заболеваемость РШМ среди женщин молодого возраста. Основное число случаев заболеваний РШМ приходится на развитые страны (США, Германия, Франция, Нидерланды, Испания, Италия), при этом в мусульманских странах (ОАЭ, Иран, Турция) заболеваемость РШМ многократно ниже.

Частота встречаемости и причины развития рака шейки матки. Общие сведения о диагностике и профилактике

Рак шейки матки занимает второе место в мире по распространенности среди женщин. Ежегодно в мире регистрируется до полумиллиона новых случаев, половина из которых заканчивается фатально.

РШМ наиболее часто поражает женщин в возрасте от 35 до 50 лет.

Во многих странах (Нидерланды, Германия, Чехия) в последние годы возросла заболеваемость РШМ среди женщин молодого возраста. Основное число случаев заболеваний РШМ приходится на развитые страны (США, Германия, Франция, Нидерланды, Испания, Италия), при этом в мусульманских странах (ОАЭ, Иран, Турция) заболеваемость РШМ многократно ниже.

Почему развивается рак шейки матки

В настоящее время выявлены факторы, которые повышают риск развития предраковых заболеваний, а значит, заболевания раком шейки матки. К ним относятся:

• Раннее начало половой жизни (до 16 лет).
• Инфицирование папилломавирусом человека (ВПЧ, HPV)
• Частая смена сексуальных партнёров (более год).
• Курение.
• Прием оральных контрацептивов. Женщины, принимающие оральные контрацептивы непрерывно более 5 лет имеют риск развития рака шейки матки в 3 раза больше по сравнению с популяцией.
• Ранняя беременность
• Женщины, подвергавшиеся иммуносупрессии по причине сопутствующих заболеваний.

ВПЧ — один из наиболее распространенных вирусов человека, передающийся половым путем. Весомые доказательства были получены в возникновении рака шейки матки и папилломавируса высокого онкогенного риска. Примерно 70% случаев РШМ вызваны наличием ВПЧ. По способности инициировать диспластические (предраковые) изменения и рак папилломавирусы условно разделены на группы «высокого» и «низкого» риска.
Подробнее: папилломавирус человека.

Помимо ВПЧ кофакторами возникновения предраковых и раковых изменений могут быть и другие факторы:

• Герпетическая и/или цитомегаловирусная инфекция может быть одним из кофакторов, приводящих к возникновению РШМ; тем не менее, механизм взаимодействия этих вирусов с клетками точно не установлен.
• Существенная роль в патогенезе заболеваний шейки матки принадлежит системе иммунитета, в особенности местного.

С момента инфицирования вирусом папилломы человека до раковых изменений может пройти несколько лет. При этом, между заражением вирусом и инвазивным раком существуем несколько промежуточных предраковых стадий. В зависимости от классификации они носят название цервикальных интраэпителиальных неоплазий (CIN) или дисплазий шейки матки, которые имеют 3 стадии (CIN1, CIN2, CIN3). Подробнее: фоновые процессы и предраковые заболевания

Диагностика

Профилактика

Основным видом первичной профилактики, в настоящее время, является вакцинация. Так как вакцина обладает наибольшим максимальным эффектом до того, как пациентка вступает в половую жизнь, авторитетными организациями США и Европы было рекомендовано проводить вакцинацию в Важной особенностью данных вакцин является то, что их можно использовать даже при выявлении у женщины вируса папилломы человека. Однако здесь вакцинация будет играть роль не защиты от заражения ВПЧ, а служить профилактикой онкозаболевания. Это связано с тем, что вакцина помогает собственному иммунитету бороться с вирусной инфекцией, и тем самым снижать вероятность раковых процессов.

В России официально зарегистрировано два вида вакцин: Гардасил ® и Церварикс ® . Вакцина Гардасил в отличие от Церварикса предназначена для профилактики заболеваний, вызванных вирусом папилломы человека 6, 11, 16 и 18 типами, в то время как Церварикс лишь 16 и 18 типами. Обе вакцины доказали свою эффективность при многолетних клинических исследованиях.

Вторичная профилактика рака шейки матки заключается в своевременном выявлении и лечении предраковых изменений шейки матки.

Выявление цитопатологии путем исследования ПАП-мазков, расширенной кольпоскопии, при необходимости, биопсии шейки матки, и соответствующее лечение женщин с цитопатологией предотвращает возникновение и прогрессирование рака шейки матки. Цитологический скрининг позволяет уменьшить заболеваемость РШМ на 80%.

Мы рекомендуем проходить обследование всем женщинам, живущим половой жизнью. Обследование в ЦИР

Воспаление, легкая дисплазия – противовоспалительное лечение, затем цитологический, бактериальный, кольпоскопический контроль:

Рак шейки матки

Мой опыт составляет более 400 лапароскопических операций при раке шейки матки с положительными результатами. Ежегодно я провожу мастер-классы для гинекологов и онкологов по проблемам хирургического лечения рака шейки матки.

Актуальность проблемы рака шейки матки.

Рак шейки матки — злокачественное заболевание, возникающее в шейке матки. Различают две его основные разновидности: аденокарцинома и плоскоклеточный рак. В настоящее время, считается доказанной связь заболеваемости вирусом папилломы человека и риском развития рака шейки матки.

По данным ВОЗ в мире выявляется около 500 000 впервые заболевших раком шейки матки.

Причины и механизмы возникновения рака шейки матки

В настоящее время основной причиной возникновения рака шейки матки является вирус папилломы человека.

Инфекция вызывает нарушение морфологической структуры шейки матки воспалительным процессом, а также угнетение местного и системного иммунитета.

Большую роль играет травма шейки матки при родах, медицинских абортах и внутриматочных оперативных вмешательствах.

Для определения стадии заболевания при раке шейки матки и степени поражения соседних органов, а также выбора правильной тактики хирургического лечения Вы можете прислать мне на личный электронный адрес puchkovkv@mail.ru описание УЗИ органов малого таза и брюшной полости, данные МРТ малого таза с контрастом, результаты гистероскопии и гистологии, указать возраст и основные жалобы. Тогда я смогу дать более точный ответ по вашей ситуации.

Факторы риска развития рака шейки матки

• Раннее начало половой жизни (до 18 лет)
• Роды в возрасте до 20 лет и после 40 лет
• Неоднократные аборты и травмы шейки матки в анамнезе
• Частая смена половых партнеров
• Наличие папилломавирусной инфекции
• Отсутствие половой гигиены
• Курение
• Отягощенная наследственность
• Иммунодефицитные состояния
• Длительный прием оральных контрацептивов

Клинико-морфологическая классификация (Бохман Я.В., 1976)

1. Фоновые заболевания: эктопия (псевдоэрозия, эндоцервикоз), лейкоплакия, эритроплакия, полип, остроконечные кондиломы; посттравматические изменения: деформация шейки матки, эктропион, фистулы;
2. Предраковый процесс – дисплазия: слабая, умеренная, тяжелая; лейкоплакия с атипией.
3. Преинвазивный рак – внутриэпителиальный рак (Ca in situ, внутриэпителиальный рак);
4. Микроинвазивный рак;
5. Инвазивный рак: плоскоклеточный ороговевающий, плоскоклеточный неороговевающий, аденокарцинома, железисто-плоскоклеточный (мукоэпидермоидный), низкодифференцированный.

Международная классификация болезней Х пересмотра (1995г.)

N87 Дисплазия шейки матки N87.0 Слабовыраженная дисплазия шейки матки N87.1 Умеренная дисплазия шейки матки N87.2 Резко выраженная дисплазия шейки матки, не классифицированная в других рубриках

Рекомендации к проведению скрининга на рак шейки матки

Все женщины должны проходить скрининг на рак шейки матки через 3 года после начала половой жизни, но не позже 21 года. Скрининг нужно проводить ежегодно с исследованием мазков из шейки матки.

Начиная с 30-летнего возраста, женщины, имевшие три последовательных отрицательных результата при исследовании мазков из шейки матки, могут проходить скрининг каждые 2-3 года. Женщины с ВПЧ или ослабленной иммунной системой в результате трансплантации, химиотерапии или длительного применения стероидных гормонов, должны продолжить ежегодный скрининг.

Женщины 70 лет и старше, с тремя и более нормальными результатами исследования мазков из шейки матки за последние 10 лет, могут не участвовать в скрининге.

Женщины, перенесшие удаление матки и шейки матки, могут не участвовать в скрининге, если операция была выполнена не по поводу рака или предракового состояния шейки матки.

Женщины, которым произведено удаление матки без удаления шейки матки, должны продолжать участие в скрининге.

Для скринингового исследования я использую метод жидкостной цитологии, так как он является наиболее информативным на данный период времени. При этом полученный из шейки матки материал помещается в пробирку со специальной жидкостью, обладающей свойствами консерванта и стабилизатора. При подозрении на ВПЧ или его наличии в прошлом из этого же материала можно дополнительно получить уточняющие сведения о вирусе: наличие в данный момент, тип и количество, – что позволит отслеживать процесс лечения в динамике.

Клиническая картина рака шейки матки проявляется следующими симптомами:

• патологические выделения из половых путей (бели);
• сукровичные или контактные кровянистые выделения
• нарушение менструальной функции;
• боль;
• нарушение функции соседних органов.

ДИАГНОСТИКА РАКА ШЕЙКИ МАТКИ

Современные методы диагностики рака шейки матки включают:

Методы выявления HPV:

Онкогенные серотипы вируса папилломы человека

Молекулярно-биологические методы диагностики

• PCR – многократное копирование определенного участка вирусной ДНК
• Hybrid Capture II – формирование специфических ДНК-ДНК гибридов, улавливаемых антителами, фиксированными на лунках планшета
• Обратно-транскриптазная PCR

Иммуноцитохимические методы диагностики

Диагностический алгоритм обследование пациентки при подозрении на рак шейки матки включает два этапа:

I этап – первичное обследование: анамнез, общий осмотр, гинекологический осмотр в зеркалах, простая кольпоскопия (осмотр шейки под микроскопом), цитологическое исследование соскоба из шейки матки

• расширенная кольпоскопия: осмотр под микроскопом с обработкой шейки маткираствором уксусной кислоты (VIA), раствором Люголя (VILI)
• обследование на ВПЧ
• УЗИ органов малого таза
• исследования крови на онкомаркер SCC
• прицельная биопсия подозрительных участков шейки матки с последующим выскабливанием слизистой цервикального канала и проведением гистологического исследования
• цервикогистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием (по показаниям)
• цистоскопия – при наличии опухоли шейки матки более 4 см, при переходе на передний свод влагалища, при наличии жалоб
• ректороманоскопия – при наличии опухоли шейки матки более 4 см, переходе на задний свод влагалища, наличии жалоб
• МРТ органов малого таза с внутривенным контрастированием – для оценки глубины инвазии опухоли, перехода на тело матки, параметрий и смежные органы
• КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства с внутривенным контрастированием
• КТ органов грудной клетки
• ПЭТ/ПЭТ-КТ (по показаниям – для выявления метастатического поражения лимфатических узлов и отдаленных метастазов)
• Остеосцинтиграфия (при подозрении на метастатическое поражение костей скелета)
• МРТ/КТ головного мозга с внутривенным контрастированием (при подозрении на метастатическое поражение)

Показания для направления на кольпоскопию

• Высокая степень аномалий, выявленных при цитологии.
• Постоянная низкая степень или неудовлетворительные результаты цитологии.
• Цитология показала наличие AGUS (атипичных гландулоцитов неопределенной значимости).
• Подозрительный вид шейки матки при визуальном осмотре.

Основные инструменты для кольпоскопии

• Кольпоскоп, увеличивающий в 6-16 раз
• Яркое освещение с регулируемым положением
• Фокусное расстояние длиной 250 мм для инструментов
• Растворы:
• физиологический раствор, 3-5% уксусная кислота, раствор Люголя

Клинические группы по цитологии и тактика лечения:

Цитология без особенностей – обычный осмотр, лечение и контроль по показаниям

Воспалительный тип мазка – противовоспалительное лечение, цитологический и бактериальный контроль

Воспаление, легкая дисплазия – противовоспалительное лечение, затем цитологический, бактериальный, кольпоскопический контроль:

– при отсутствии изменений: цитологическое исследование и расширенна кольпоскопия каждые 3 месяца в течение 1 года, затем ежегодно;

– при сохраняющихся изменениях – обследование на ВПЧ, биопсия шейки матки.

Умеренная дисплазия – обследование на ВПЧ, биопсия шейки матки. Лечение (по результатам биопсии), цитологический и кольпоскопический контроль через 3 месяца в течение 1 года, затем ежегодно.

Выраженная дисплазия – обследование на ВПЧ, биопсия шейки матки. Лечение (по результатам биопсии), цитологический и кольпоскопический контроль через 3 месяца в течение 1 года, затем ежегодно.

Подозрение на рак – углубленное обследование и лечение в стационаре.

Рак – направление в стационар для специального лечения.

Лечение дисплазии CIN 1-2

В этой ситуации показано хирургическое удаление измененных тканей с последующим гистологическим исследованием, позволяющим достоверно оценить степень и глубину поражения шейки и определить тактику ведения.

Первым этапом проводится процедура электрохирургической петлевой эксцизии (LEEP) поражения внешней части шейки матки при одноразовом пропуске при визуально определяемой зоне трансформации и последующим выскабливанием слизистой цервикального канала.

При нахождении зоны трансформации в глубине цервикального канала необходимо проводить циркулярную (конусовидную) биопсию, так как изменения слизистой в виде дисплазии в большинстве случаев определяются именно в зоне перехода плоского эпителия в цилиндрический; затем также проводят выскабливание слизистой цервикального канала. Циркулярная (конусовидная) биопсия отличается от конизации объемом удаляемых тканей – в первом случае производится удаление минимальной необходимой части шейки, необходимой для подтверждения диагноза. Обосновывается более чадящий подход тем, что дисплазию хоть и относят к предраковым состояниям, все же она является доброкачественным состоянием. Вторым этапом проводится терапия, направленная на улучшение регенерации тканей и элиминацию вируса.

Конусовидная электроэксцизия шейки матки (конизация)

Применяется при тяжелой дисплазии и внутриэпительальном раке шейки матки. Большой катет конизатора вводится точно по оси шеечного канала до внутреннего маточного зева. Вся операция выполняется одним плавным вращением конизатора. Конизация должна быть достаточно широкой и высокой. Ее следует считать радикальной, если удаленный препарат содержит всю патологически измененную ткань эктоцервиса, со здоровыми тканями в пределах 1 см и ¾ эндоцервикса. После конизации проводят выскабливание слизистой оставшейся части цервикального каналаи по показаниям – полости матки. Материал направляется на гистологическое исследование. При отсутствии опухолевых клеток в краях резекции и соскобе из оставшейся части цервикального канала объем проведенной операции считается адекватным.

Среднее время прогрессии дисплазии шейки матки

Преинвазивный рак – 5-8 лет Микроинвазивный рак – 7-10 лет Клинический рак – 10-15 лет

Классификация Международного противоракового союза (TNM) и международной федерации акушеров и гинекологов (FIGO)

ЛЕЧЕНИЕ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ

1. Расширенная экстрафасциальная экстирпация матки III типа – операция Вертгейма-Мейгса (с придатками матки, верхней третью влагалища, подвздошно-тазовой лимфаденэктомией). При наличии метастазов в тазовых лимфоузлах обязательно выполнение поясничной лимфаденэктомии. Адъювантное лечение проводится в зависимости от наличия факторов прогрессирования.
2. Химиолучевая терапия по радикальной схеме.
3. Первым этапом проводится неоадъювантная химиотерапия препаратами, содержащими платину, вторым этапом – операция Вертгейма-Мейгса. Адъювантное лечение проводится в зависимости от наличия факторов прогрессирования.

Особенности лечения рака шейки матки

При каждой стадии заболевания выбор тактики определяется для каждого пациента консилиумом 3 врачей: хирурга-онколога, химиотерапевта и радиолога с учетом индивидуальных особенностей, таких как возраст, общее состояние, наличие сопутствующей патологии.

При возможности радикального оперативного лечения предпочтение отдается операции. Пациенткам репродуктивного возраста я стараюсь проводить максимально органосохраняющее лечение, при необходимости проведения лучевой терапии предварительно провожу транспозицию яичников. Стоит отметить, что это лечение выполняется по очень строгим показаниям и ограниченному кругу лиц.

Пациенты, у которых диагностировано онкологическое заболевание зачастую пребывают в состоянии депрессии, они спрашивают о прогнозах их заболевания и очень волнуются перед предстоящей операцией. Большой объем оперативного вмешательства, особенно если оно проводится полостным доступом (с широким разрезом передней брюшной стенки) с установкой дренажных трубок добавляет к имеющимся психоэмоциональным переживаниям физические страдания. Все это в комплексе не ускоряет процесс реабилитации. Постоянная работа с большим количеством таких пациентов помогла мне решить задачи по улучшению качества их жизни и самочувствия: я провожу оперативное вмешательство лапароскопическимдоступом, благодаря чему активизация пациентки происходит уже в день операции.Для максимального и при этом бережного удаления окружающей органы клетчатки, несущей в себе лимфатические узлы и сосуды, я использую аппарат Thunderbeat(Olympus, Япония), сочетающий в себе ультразвуковую и биполярную энергии, за счет чего удается добиться абсолютно сухого поля. Во время операции я использую и другие электрохирургические аппараты, например, LigaSure (Covidien, Швейцария). Выбор инструмента зависит от ткани, на которой происходит работа в данный момент, и поставленных задач. Благодаря лапароскопическому доступу и использованию самого современного оборудования мне удается добиться максимальной эффективности, безопасности и быстроты выполнения вмешательства, отсутствует потребность в установке дренажей, в результате техника операции получается максимально щадящей, а реабилитация – ускоренной. Ну и конечно, весь окружающий медицинский персонал старается максимально окружить пациентов заботой и вниманием, смягчить их душевные страдания, а в случаях, когда пациенты хотят получить профессиональную психологическую помощь рядом всегда есть доктор-психотерапевт, который поможет настроиться на правильный лад. Благодаря комплексному подходу – разработке системы Fast Track хирургии – хирургии быстрого восстановления, – удается добиться снижения стрессорных реакций организма и сократить стационарный этап лечения.

Регионарные лимфатические узлы на пути метастазирования

наружные подвздошные, внутренние подвздошные, запирательные общие подвздошные поясничные

Диспансерное наблюдение

• Анализ крови на SCC (при плоскоклеточном раке), осмотр гинеколога, цитологическое исследование мазков, УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза – 1 раз в 3 месяца в течение первых 2 лет, каждые 6 месяцев в течение 3-го и 4-го года, затем ежегодно.
• Рентгенография органов грудной клетки ежегодно.
• КТ/МРТ брюшной полости и малого таза, КТ грудной клетки – при росте SCC, появлении жалоб или наличии находок при гинекологическом осмотр или по данным УЗИ.

Пятилетняя выживаемость

Профилактика рака шейки матки

Первичная:

Вторичная:

• Раннее выявление и лечение фоновых и предраковых заболеваний шейки матки с последующей реабилитацией;
• Профилактические осмотры женщин всех возрастных групп с цитологическим исследованием ежегодно;
• Вакцинопрофилактика – метод на протяжении нескольких десятилетий широко использующийся в США и странах Европы, благодаря которому удается добиться снижения уровня заболеваемости раком шейки матки у женщин и раком полового члена и прямой кишки у мужчин.

Больше информации по теме рак шейки матки:

Задать вопросы или записаться на консультацию

«Когда вы пишете письмо, знайте: оно попадает мне на мою личную электронную почту. На все ваши письма я отвечаю всегда только сам. Я помню, что вы доверяете мне самое ценное – свое здоровье, свою судьбу, свою семью, своих близких и делаю все возможное, чтобы оправдать ваше доверие.

Каждый день я по нескольку часов отвечаю на ваши письма.

Направляя мне письмо с вопросом, вы можете быть уверены, что я внимательно изучу вашу ситуацию, при необходимости запрошу дополнительные медицинские документы.

Огромный клинический опыт и десятки тысяч успешных операций помогут мне разобраться в вашей проблеме даже на расстоянии. Многим пациентам требуется не хирургическая помощь, а правильно подобранное консервативное лечение, в то время как другие нуждаются в срочной операции. И в том, и в другом случае я намечаю тактику действий и при необходимости порекомендую прохождение дополнительных обследований или неотложную госпитализацию. Важно помнить, что некоторым больным для успешной операции требуется предварительное лечение сопутствующих заболеваний и правильная предоперационная подготовка.

В письме обязательно (!) укажите возраст, основные жалобы, место проживания, контактный телефон и адрес электронной почты для прямой связи.

Чтобы я мог детально ответить на все ваши вопросы, прошу высылать вместе с вашим запросом сканированные заключения УЗИ, КТ, МРТ и консультаций других специалистов. После изучения вашего случая, я направлю вам либо подробный ответ, либо письмо с дополнительными вопросами. В любом случае я постараюсь вам помочь и оправдать ваше доверие, которое является для меня наивысшей ценностью.

При запущенных стадиях возможно прорастание опухоли в близлежащие органы — прямую кишку, мочевой пузырь, сдавление мочеточников с нарушением отхождения мочи и появлением болей в области почек. Поэтому ежегодный осмотр онкогинеколога своевременно позволит верифицировать патологический процесс и выполнить весь комплекс необходимых диагностических манипуляций.

Рак шейки матки

Одним из самых распространенных и опасных онкологических заболеваний у женщин является рак шейки матки, затрагивающий наиболее молодую часть женского населения в возрасте от 20 до 45 лет.

По данным всемирной статистической онкологической службы рак шейки матки занимает 4-е место в мире среди злокачественных новообразований. Ежегодно в России регистрируется более 16000 первичных случаев, в Санкт-Петербурге около 500 случаев. На территории Российской Федерации рак шейки матки является причиной смерти 24% женщин в возрасте от 30 до 39 лет и 14% женщин в возрасте от 40 до 49 лет.

Факторы риска рака шейки матки

Причинами развития рака шейки матки и предшествующих диспластических изменений является ряд следующих факторов:

• раннее начало половой жизни (14-18 лет);
• частая смена половых партнеров (более 5), в т.ч. партнерами мужчинами;
• травмы шейки матки после родов и медицинских манипуляций (аборты, выскабливания);
• фоновые заболевания шейки матки (эктопия, дисплазия средней и тяжелой степени);
• прием оральных контрацептивов и, как следствие, отказ от барьерных методов контрацепции, тем самым повышенный риск заражения инфекциями, передающимися половым путем, в том числе вирусом папилломы человека (ВПЧ).

Наиболее опасными из онкогенной группы вирусов являются 16 и 18 тип. Длительное присутствие данного типа вируса в клетках шейки матки приводит к мутациям, которые являются основой для появления раковой клетки. Важно понимать, что человек может заразиться несколькими типами вируса одновременно.

Симптомы и первые признаки рака шейки матки

Это злокачественное заболевание длительный период времени может протекать бессимптомно и не диагностироваться на ранних стадиях из-за отсутствия своевременной диспансеризации.

• кровянистые выделения из половых путей, часто усиливающиеся после полового контакта
• изменения характера и длительности менструации
• боли внизу живота, с иррадиацией в спину и заднюю поверхность бедра.

При запущенных стадиях возможно прорастание опухоли в близлежащие органы — прямую кишку, мочевой пузырь, сдавление мочеточников с нарушением отхождения мочи и появлением болей в области почек. Поэтому ежегодный осмотр онкогинеколога своевременно позволит верифицировать патологический процесс и выполнить весь комплекс необходимых диагностических манипуляций.

Диагностика рака шейки матки

Рак шейки матки относится к опухолям визуальной локализации.

Кроме того это единственная опухоль, для которой существует доступный скрининг-тест — цитологическое исследование мазков с поверхности шейки матки и цервикального канала, также известный как мазок на онкоцитологию или PAP-тест. Данный вид исследования является весьма чувствительным для диагностики фоновых предраковых изменений (дисплазий) и начальных стадий рака шейки матки.

Часто диагноз устанавливается на основании гистологического исследования материала, взятого методом биопсии пораженного участка, после выявления атипичных клеток при цитологическом скрининге. Нередко в качестве достоверного гистологического подтверждения осуществляется минимальное хирургическое вмешательство — конизация шейки матки (электро/лазеро/радиоволновая, холодно/ножевая), позволяющая адекватно диагностировать глубину и протяженность опухолевого процесса шейки матки.

Кроме исследования непосредственно опухолевой ткани, также необходимо оценить состояние регионарных лимфооузлов и распространенность онкологического процесса на соседние и отдаленные органы — печень, легкие, головной мозг, кости.

• Цистоскопия (исследование мочевого пузыря);
• Колоноскопия (исследование прямой кишки);
• Рентгенографии органов грудной полости;
• Магнитно-резонансной томография (МРТ) органов малого таза; (рис 4.)
• Компьютерная томография (КТ) органов брюшной полости

Данные выполненных исследований позволяют установить стадию рака шейки матки и определить индивидуальную тактику лечения.

Лечение рака шейки матки

Анатомическая сложность локализации опухолевого процесса объясняет и не менее сложные методы лечения рака шейки матки. Планирование терапии рака шейки матки включает консервативное лечение в виде химиотерапии и лучевой терапии, однако ведущим и эффективным методом лечения рака шейки матки остается хирургический. Нередка комбинация этих методов. Радикально выполненная операция обуславливает большую эффективность химиотерапии и лучевой терапии, что улучшает прогноз заболевания и общую выживаемость.

Объем операции определяется для каждой пациентки индивидуально в соответствии со стадией заболевания и гистологической характеристикой опухоли. Возраст женщины играет немало важную роль в определении тактики лечения, поскольку большая часть пациенток, страдающих данным заболеванием, находится в репродуктивном периоде и активно заинтересованы в дальнейшем планировании беременности. Поэтому важно выполнять лечение только в специализированных учреждениях, где активно используются все возможности современной хирургии (Рис.5).

Рис. 5 Типичное положение троакаров при выполнении лапароскопических операций .

В ФГБУ «НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова» квалифицированными хирургами с использованием новейшей видео-эндоскопической аппаратуры, а также стандартного открытого лапаротомного доступа выполняется любой и самый сложный объем операций при раке шейки матки.

Уровни хирургических вмешательств включают нервосберегающие расширенные экстирпации матки с тазовой лимфодиссекцией — удаление матки с регионарными лимфатическими узлами. (Рис. 6)

Рис. 6 Макропрепарат после лапароскопической нервосберегающей радикальной гистерэктомии с тазовой лимфодиссекцией и транспозицией яичников у пациентки 37 лет.

Данный объем операции при высокой радикальности характеризуется сохранением иннервации тазовых органов, в том числе мочевого пузыря, что позволяет более чем на 90% избежать послеоперационного нарушения мочеиспускания.

Также у пациенток молодого возраста, нереализовавших детородную функцию, выполняется такая операция, как трахелэктомия — удаление шейки матки с сохранением тела матки. Трахелэктомия как высокотехнологичный перспективный метод хирургического лечения рака шейки матки у женщин молодого возраста при I стадии заболевания заключается в сохранении тела матки и формирования анастомоза с влагалищем, что в дальнейшем способствует возможности планирования беременности и реализации репродуктивной функции.

Прогноз заболевания и динамическое наблюдение

Злокачественные опухоли шейки матки начальных стадий можно отнести к заболеваниям с относительно благоприятным прогнозом. Однако общая 5-летняя выживаемость больных, получивших лечение в специализированных клиниках, достигает не более 65% .

Поэтому после завершения всех этапов лечения пациенту необходимо находится под строгим динамическим наблюдением врача онколога-гинеколога и проходить регулярные обследования для исключения рецидива заболевания.

Большинство больных раком шейки матки, узнает свой диагноз в достаточно молодом возрасте, и с последствиями болезни и лечения им приходится жить много лет.

Существует несколько способов лечения пациентов с раком шейки матки: хирургическое вмешательство, лучевая терапия и химиотерапия могут применяться индивидуально или в синергии. Стадия заболевания является основным элементом, определяющим выбор лечения.

Рак шейки матки

Рак шейки матки – это заболевание, вызванное неконтролируемым размножением некоторых клеток, расположенных в сквамолонарном соединении, которые превращаются в злокачественные клетки. Карцинома шейки матки представляет собой ведущую причину смерти от гинекологического рака в мире, и почти половина случаев происходит среди женщин в возрасте от 35 до 55 лет. Ранняя диагностика важна для лечения заболевания на ранних стадиях, когда шансы на выздоровление выше.

К сожалению, эту инфекцию трудно предотвратить взрослым, ведущим активную половую жизнь, также учитывая недостаточную эффективность презерватива в предотвращении распространения этого вируса. На сегодняшний день известно почти 100 различных генотипов ВПЧ; из них около 40 имеют предрасположенность (тропизм) к размножению в типичной среде половых путей.

• Раннее начало половой жизни (в раннем подростковом возрасте, который заканчивается примерно в возрасте 16 лет) и половая распущенность человека или его партнера должны рассматриваться как факторы риска заражения ВПЧ и другими инфекциями. половых путей, в основном ответственных за рак шейки матки.
• Родив много раз или в раннем возрасте (в подростковом возрасте).
• Инфекции простого герпеса, которым способствует, например, недостаточная сексуальная гигиена.
• Применение оральных контрацептивов, особенно если их пролонгируют с течением времени, не соответствует показаниям лечащего врача. Факты показывают, что прием оральных контрацептивов в течение более 5 лет значительно увеличивает риск.
• Ослабление иммунной системы (иммунодепрессивные синдромы).

Рак шейки матки, по крайней мере на ранних стадиях, часто протекает бессимптомно, поэтому важно проводить гинекологические проверки и ежегодные осмотры (такие как PAP-тест), которые в большинстве случаев позволяют диагностировать это заболевание на ранней стадии его развития. Симптомы, если они присутствуют, могут подвергаться различным интерпретациям, поскольку они являются общими для многих заболеваний половой системы и иногда встречаются даже у здоровых людей. Если происходит одно или несколько явлений, перечисленных ниже, важно выполнить гинекологическую проверку, чтобы исключить другие патологии.

• Ненормальное влагалищное кровотечение (вне менструального цикла)
• Необычные выделения из влагалища (по цвету и консистенции)
• Тазовая боль
• Боль или кровотечение во время полового акта

• Тест на ДНК ВПЧ
  Это лабораторный тест, который позволяет пациентам с признаками инфекции ВПЧ, определить вирусный штамм, ответственный за инфекцию. Семейство HPV включает в себя десятки и десятки вирусных вариантов, которые обеспечивают различный уровень риска (высокий, средний или низкий), вызывающий рак шейки матки.
• Гинекологическое обследование с обследованием таза
  У пациентов с подозрением или диагнозом рак шейки матки необходимо провести тщательное обследование таза, чтобы установить: размер опухоли на уровне шейки матки, если опухоль ограничена уровнем шейка матки или местно развита, то есть, если она проникла во влагалище, боковые параметры (связки матки), мочевой пузырь спереди или прямая кишка сзади.
• Кольпоскопия с биопсией
  Это процедура, которая включает в себя использование кольпоскопа, инструмента, который позволяет просматривать шейку матки и влагалище в увеличенном и хорошо освещенном виде. Он используется для выявления возможного присутствия аномальных участков, выделенных благодаря использованию специфических красителей (уксусная кислота и раствор Люголя). При выявлении подозрительных участков врач может провести целевую биопсию: собранные таким образом фрагменты ткани анализируются с помощью гистологического исследования.
• Магнитно-резонансная томография таза
  Магнитно-резонансная томография является неинвазивным методом, в котором не используется ионизирующее излучение. Это диагностический инструмент большей анатомической детализации для изучения таза, способный оценить местную степень заболевания (размер опухоли, расширение соседних структур, поражение лимфатических узлов).
• КТ грудной
  компьютерной томографии (КТ) представляет собой методкоторый использует ионизирующее излучение, и очень важночтобы исключитьчто опухоль вторглась отдаленные органы (отдаленные метастазы) от шейки маткикак, например, легкие.
• Осевая позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ).
  Это исследование, которое выявляет активные раковые клетки. Может использоваться в сомнительных случаях отдаленных мест расположения опухоли.

По данным Международной федерации гинекологии и акушерства (FIGO), рак шейки матки делится на 4 стадии.

• Говорят о «стадии 0», когда раковые клетки идентифицируются только на уровне самого поверхностного слоя шейки матки. Без обработки эти клетки могут проникать в подлежащие ткани и стать инвазивной опухолью.
• Стадия I «Первая стадия» определяет опухоли, ограниченные шейкой матки. В группу опухолей ранней стадии входят как микроскопические (AI), так и более крупные опухоли, которые также можно увидеть невооруженным глазом (IB).
• Этап II Когда опухоль начинает проникать в ближайшие ткани для непрерывности, это называется «второй стадией». Органами, которые могут быть вовлечены, являются верхняя часть влагалища (IIA) или начальное растяжение параметров, то есть связки, которые прикрепляют матку к костной стенке таза (IIB).

• Стадия III
  Если опухоль распространяется дальше, она называется «третья стадия». В этих случаях может быть большее вовлечение на уровне влагалища (IIIA) или на всем протяжении параметров; в этих случаях также может быть поражение мочеточника с нарушением функции почек (IIIB).
• Стадия IV
  «Четвертая стадия» идентифицирует ситуацию, в которой опухоль очень велика и уже вовлекла стенку мочевого пузыря или прямой кишки (НДС) или развила метастазы в отдаленные органы (IVB)

Существует несколько способов лечения пациентов с раком шейки матки: хирургическое вмешательство, лучевая терапия и химиотерапия могут применяться индивидуально или в синергии. Стадия заболевания является основным элементом, определяющим выбор лечения.

Некоторые виды лечения считаются стандартными, то есть рутинного использования, в то время как другие исследуются. Последние представляют терапевтические варианты на стадии оценки, чтобы получить полезную информацию для улучшения результатов текущего лечения.

Он включает удаление опухолевой ткани с помощью хирургического вмешательства с помощью одного из следующих методов:

• Конизация : это процедура, которая включает удаление части шейки матки в форме конуса и может использоваться одновременно для диагностических (таких как расширенная биопсия) и терапевтических целей, поскольку она способна полностью удалить и, следовательно, вылечить, опухоли in situ и меньшие опухоли (стадия I).
• Радикальная гистерэктомия : включает удаление матки (тела и шеи) вместе с окружающими соединительными тканями (параметрами) и верхним воротником влагалища. Радикальная гистерэктомия часто сопровождается тазовой лимфаденэктомией, которая включает удаление жировой ткани, окружающей кровеносные сосуды таза, где находятся лимфатические узлы. Кроме того, во время этого вмешательства, исходя из факторов риска и возраста женщины, также может быть полезно удалить приложения (трубки и яичники). Традиционно эта операция проводится через разрез брюшной полости (лапаротомия), однако в настоящее время на международном уровне признано, что опытные операторы могут выполнять радикальную гистерэктомию даже при лапароскопическом доступе.

Лучевая терапия – это метод лечения, который включает использование ионизирующего излучения, направленного непосредственно на уровень опухолевой ткани, для уничтожения раковых клеток. Для рака шейки матки это лечение также может использоваться в сочетании с химиотерапией.
В этом случае химиотерапия используется, чтобы сделать раковые клетки более чувствительными к канцерогенному эффекту лучевой терапии.
Существует два основных типа лучевой терапии: внешняя лучевая терапия, при которой излучение исходит от источника (специальные терапевтические устройства, называемые линейными ускорителями), размещенного вне пациента, и внутренний или брахитерапия, при которой источник излучения помещается непосредственно в контакт. с заболеванием с помощью зонда.
Во время лучевого лечения пациент следует по программе визитов к онкологу-радиотерапевту для клинической оценки продолжающегося лечения.

Было показано, что некоторые лекарства активны при лечении рака шейки матки. В некоторых случаях целесообразно назначать монохимиотерапию (то есть только одно лекарство), в других случаях – полихимиотерапию (то есть комбинацию нескольких лекарств).

Опухоль может развиться и раньше, но тут надо говорить об индивидуальном балансе пользы и вреда. И скрининг — это не только польза. Раннее начало тестирования в теории может выявить изменения раньше и предотвратить развитие рака. Но также есть вероятность ложноположительных результатов. То есть те изменения, которые мы найдем, к 30 годам ушли бы сами по себе, без лечения.

Это чудовищные цифры: Онколог о количестве больных раком шейки матки россиянок

Онколог-эпидемиолог Антон Барчук рассказал изданию «The Village» о том, почему, пока во всём мире рак шейки матки и другие виды рака, вызванные ВПЧ, встречаются всё реже или уже исчезают, в России всё наоборот: число умерших от опухолей, вызванных ВПЧ, растёт с каждым годом.

В первую очередь, врач отметил, что рак не заразен и совершенно два разных понятия: инфекции, которые могут повышать риск развития рака, и само онкологическое заболевание. Пациент, у которого рак, не может заразить своей болезнью никого, он никаким образом не представляет угрозы для окружающих.

«Но, когда мы говорим о факторах риска развития онкологических заболеваний, мы понимаем, что есть целая группа болезней, связанных с инфекционными агентами. То есть это виды рака, которые провоцируют вирусы и бактерии. Это рак желудка, вызванный Helicobacter pylori, рак печени, который вызывают гепатиты B и С. Вирусы папилломы человека (ВПЧ), которые вызывает рак шейки матки, опухоли половых органов, полости рта и глотки и так далее. Всего на сегодняшний день известно, как минимум, об 11 биологических агентах, вызывающих рак, и среди них 7 канцерогенных вирусов. Вот этими вирусами можно заразиться», – рассказал Антон Барчук.

При этом, наличие вируса не всегда приводит к развитию рака, а большинство пациентов с онкогенным вирусом папилломы человека никогда раком не заболевают.

«Когда мы говорим о вирусах и инфекциях, мы обычно представляем себе какой-то стремительный процесс. Вчера на нас кто-то чихнул — и вот через пару дней высокая температура и грипп. С онкогенными вирусами этот процесс идет годами, более того, перед тем, как клетки становятся опухолевыми (если становятся), происходит несколько этапов предраковых изменений. Именно поэтому число случаев раковых заболеваний, вызванные вирусом, мы можем значительно снизить.

Например, такие страны, как Нидерланды или Финляндия, снизили смертность от рака шейки матки за счет скрининга, в ходе которого всем женщинам старше 30 лет делалось цитологическое исследование, а теперь уже делается анализ на наличие ВПЧ. Второй важный пункт их программы — это вакцинации девочек и мальчиков 12–13 лет от вируса папилломы человека (к разговору о прививках мы еще вернемся).

В России сейчас нет ни вакцинации, ни скрининга, и мы имеем совершенно иную картину. У нас число женщин, больных раком шейки матки, стремительно растет, причем зачастую это молодые женщины. А также растет число погибших — сейчас это основная причина смерти среди всех онкологических пациенток в возрасте 25–40 лет. Это чудовищные цифры», – рассказал онколог.

Он отметил, что есть общеизвестные факторы риска онкологии – курение, неправильное питание, сидячий образ жизни и другое. Но также в России увеличивается доступность диагностических процедур (УЗИ, КТ, МРТ), которые назначаются иногда необоснованно, и мы находим и лечим ранние раки, которые не надо было лечить, которые не угрожали жизни человека.

Есть болезни с очень медленным течением, которые никак не влияют на продолжительность жизни человека. Но мы такую опухоль обнаружили, человека пролечили, причем иногда не только оперативно, но и с химиотерапией, а ему это было не нужно. В таких случаях принято говорить об «эпидемии, связанной с диагностикой». Рак предстательной железы и рак щитовидной железы — это примеры таких «эпидемий».

А что касается ВПЧ-ассоциированных опухолей, то тут идет истинный рост и заболеваемости и смертности. Поэтому в этом случае да, вероятно, мы можем говорить об эпидемии. Если в 1993 году выявлялось 10 тысяч раков шейки матки в год, то, по нашим прогнозам, в 2030 году эта цифра будет 20–22 тысячи. А умирать в год будет порядка 10 тысяч. Для сравнения: в США, где население более чем вдвое больше, 4 тысячи женщин погибают от рака шейки матки при заболеваемости в 13 тысяч.

Ни одно онкологическое заболевание не имеет такой динамики среди относительно молодых людей до 50 лет. Более того, ВПЧ вызывает не только рак шейки матки, но и опухоли головы и шеи, как я говорил ранее. Можно с уверенностью говорить, что не менее 30 % опухолей полости рта и глотки также вызваны ВПЧ. И выявляют эти опухоли как у женщин, так и у мужчин.

Но чтобы заявить об эпидемии официально, нам нужно больше данных. Нужны исследования, которые покажут, сколько женщин в каждом регионе являются носительницами ВПЧ и у скольких в итоге выявляется онкологическое заболевание», – рассказал Антон Барчук.

По его словам, формально это системное заболевание, но традиционно вирус предпочитает размножаться в клетках эпителия, например шейки матки, и, соответственно, заболевание проявляется только на определенных слизистых тканях. Вирусу проще проникнуть в организм при наличии микротрещин и травм слизистой, а сексуальные предпочтения, конечно, влияют на то, в каком органе может появиться вирус папилломы человека.

«Кроме того, недостаточно известно, насколько барьерная контрацепция от вируса способна защитить. Есть мнение, что она не дает 100%-ной гарантии, так как вирус может находиться на коже. Поэтому считается, что с вирусом так или иначе контактируют все, кто ведет активную половую жизнь. (Кстати, были исследования, что вирус может находиться на плохо обработанном медицинском оборудовании, например датчиках УЗИ.) Единственным относительно надежным способом защиты от ВПЧ считается вакцинация девочек и мальчиков в 12–13 лет — до начала половой жизни.

Во многих странах эта прививка включена в национальный календарь вакцинации и показывает предварительную эффективность. В нашей стране пока прививку можно сделать только в частном порядке, хотя в некоторых регионах есть программы вакцинации, но работают они или нет — непонятно, потому что решение об их реализации принимают врачи на местах. Такие прививки менее эффективны, чем если была бы всеобщая вакцинация, и распространение вируса в популяции снизилось бы за счет развития популяционного иммунитета.

Но пока идут лишь предварительные разговоры, чтобы добавить эту прививку в календарь. И это странно и печально, потому что опыт других стран говорит сам за себя.

Про вакцину от ВПЧ иногда говорят, что она может вызывать бесплодие, но и это предположение не имеет под собой никаких доказательств, принимаемых современной наукой. Даже теоретически сложно предположить механизм, который мог бы вызвать такое осложнение», – добавил врач.

Также онколог рассказал о скрининге рака шейки матки и как он должен проводиться.

«Для рака шейки матки первый шаг — это тестирование на наличие вируса или оценка изменений клеток в мазке из шейки матки. Скрининг включает в себя целую цепочку мероприятий: тест на ВПЧ, цитологическая диагностика изменений, кольпоскопия, биопсия, затем лечение и контроль рецидива.

Главное отличие от диспансеризации, когда на обследование могут прийти все, а в итоге многие не доходят, а другие приходят слишком часто, в том, скрининг подразумевает, что люди получают личное приглашение.

Опухоль может развиться и раньше, но тут надо говорить об индивидуальном балансе пользы и вреда. И скрининг — это не только польза. Раннее начало тестирования в теории может выявить изменения раньше и предотвратить развитие рака. Но также есть вероятность ложноположительных результатов. То есть те изменения, которые мы найдем, к 30 годам ушли бы сами по себе, без лечения.

При скрининге у нас несколько вариантов результатов, которые мы получаем:

1. ВПЧ есть, но в клетках изменений нет. В таком случае делать ничего не надо. Надо наблюдать.
2. ВПЧ есть, и есть ранние изменения клеток LSIL (раньше говорили CIN-1). И тоже ничего делать не надо, потому что в большинстве случаев эти изменения уйдут сами по себе, требуется наблюдение.
3. Есть и ВПЧ, и HSIL — это уже показания для биопсии (исследование образца на наличие злокачественных клеток). Если при биопсии выявляется HSIL (CIN2-3), то, скорее всего, врач предложит конизацию.

Есть опасность в том, что врачи, чтобы перестраховаться, сделают пациентке конизацию (удаление части шейки матки) в том случае, когда этого делать было не нужно. Конизация, в свою очередь, может приводить к проблемам с вынашиванием беременности и родами. То есть мы вылечим то, что лечить было не нужно, и наживем совсем другие проблемы.

Поэтому до 30 лет рекомендуется делать не тест на ВПЧ, а цитологическое исследование шейки матки — это анализ, который сразу показывает, есть ли изменения в клетках и как далеко они зашли. Это дает меньше ложноположительных результатов у молодых женщин», – пояснил онколог.

Он добавил, что в России большие проблемы с качеством цитологических исследований, потому что большинство лабораторий делают цитологию не по международным стандартам, а по собственным протоколам окраски, а иногда совсем кустарно. При этом для назначения конизации у нас часто не требуется проведения биопсии, а биопсия в данном случае может подтвердить или опровергнуть данные цитологии.

«иногда сам врач не знает, как и кто смотрит мазки, которые он берет, и не сможет оценить достоверность результатов. Но как минимум можно сделать жидкостную цитологию — по забору это тот же самый мазок, только щеточка с кусочками слизистой ткани опускается в специальную мензурку с жидкостью. Жидкостную цитологию проще стандартизировать, чем простой мазок на стекло, хотя тоже результат зависит от цитолога.

И тут сразу скажу, что представления о том, как часто нужно делать цитологию, у нас и в странах, победивших рак шейки матки, очень разные. У нас принято делать анализ чуть ли не каждые полгода — в среднем 30–40 раз в жизни женщины. В Нидерландах и Финляндии этот анализ делают 5–8 раз за всю жизнь. И этого оказалось достаточно, чтобы смертность от рака шейки матки там была ниже, чем в США и Германии.

Задача врача — правильно объяснить человеку последствия той или иной процедуры или вмешательства, не только пользу, но и вред. Для нас, людей, в принципе очень сложно оценивать все эти небольшие риски, для этого и нужны исследования. Во всяком случае, все, что касается профилактической медицины, все решения следует принимать при наличии четких доказательств эффективности. Человеку, которого ничего не беспокоит, любым вмешательством мы можем нанести только вред, пусть и небольшой, поэтому мы должны быть уверены, что в этом есть смысл.

Другой вопрос, что у нас есть категория людей, которые не идут к врачу, даже когда их что-то беспокоит. Вот когда есть симптомы, то к врачу нужно идти обязательно и выполнять исследования вне зависимости от возраста. А для профилактики ходить к гинекологу раз в полгода не нужно», – отметил Антон Барчук.

Что касается скрининга онкологических заболеваний, то нужно ходить только на те обследования, с помощью которых можно предотвратить преждевременную смерть от рака и вред от которых не так велик. Они не гарантируют, что все будет хорошо, но точно снижают риски. Их не так много:

— Скрининг на рак шейки матки: после 25 лет — цитология, а после 30 — тестирование на наличие ВПЧ. Если результат отрицательный, то повторный анализ через пять лет. Если положительный, то цитология и биопсия и дальше индивидуальный план контроля.

— Скрининг рака молочной железы с помощью маммографии после 50 лет раз в два года.

— Скрининг колоректального рака после 50 лет: тест на скрытую кровь в кале раз в два года.

«Поймите, что большинство диагностических процедур, которые делают люди «чтобы найти рак на ранней стадии» хаотично и без показаний, не обладают зачастую вообще никакой эффективностью в предотвращении или ранней диагностике онкологического заболевания, будь то УЗИ или флюорография. Потому что есть опухоли, которые возникнут между походами к врачу. А есть такие, которым неважно, когда их найдут: во время профилактического осмотра или по симптомам — от этого не будет зависеть продолжительность жизни. Причем это утверждение может работать как в хорошую сторону — рак развивается медленно и хорошо лечится, и человек будет жить, так и в плохую — рак агрессивный и быстро погубит человека. А мы часто трактуем это так, что мы рано пошли к врачу, и врач нас спас, или мы поздно пошли к врачу, и уже ничего сделать не удалось. Но это не факт», – рассказал врач.

Для профилактики рака, вызванного ВПЧ, необходимо уменьшить совокупность рисков: не курить, не злоупотреблять алкоголем, следить за весом, есть меньше красного мяса и больше овощей и фруктов, а также заниматься спортом.

«Правда в том, что людям сложно вести здоровый образ жизни. Сложно полностью отказаться от сигарет и алкоголя, ходить регулярно в спортзал. Иногда в нашем сознании происходит подмена. Мы не живем так, чтобы исключить риски развития рака, мы перекладываем ответственность за свое здоровье на врачей, которые проводят чек-ап. Oт медицины наше здоровье зависит намного меньше, чем мы привыкли считать.

И нужно перевернуть сознание таким образом, чтобы люди начали менять свои опасные привычки, вместо того, чтобы ходить по врачам, когда это не нужно», – заключил Антон Барчук.

Как сообщалось ранее, главный научный сотрудник Московского научно-практического центра дерматовенерологии и косметологии Департамента здравоохранения города Москвы Михаил Гомберг рассказал о вирусе папилломы человека (ВПЧ), который является причиной возникновения рака шейки матки. Подробнее читайте: «Без ВПЧ не бывает рака шейки матки, но наличие вируса не означает, что рак будет».

Другие статьи из блога:

• Как разгрузить шейку матки при беременности
• Биопсия шейки матки реабилитация
• Очаговое поражение шейки матки
• Может ли шейка матки открыться без схваток
• Как смотрят раскрытие шейки матки при родах
• Кто сталкивался с плохой цитологией шейки матки
• От чего возникает рак шейки матки
• Мазок на онкоцитологию шейки матки цена
• Как выглядит матка без шейки матки
• Диагноз биопсии шейки матки

Источники и связанные статьи: