Методы обследования рака шейки матки

Благодаря программе раннего выявления онкологических заболеваний частота заболеваемости раком шейки матки снижается. Каждая женщина в возрасте старше 20 лет один раз в год может воспользоваться данной программой, которая включает в себя различные обследования.

Рак шейки матки: стадии и прогнозы

Благодаря программе раннего выявления онкологических заболеваний частота заболеваемости раком шейки матки снижается. Каждая женщина в возрасте старше 20 лет один раз в год может воспользоваться данной программой, которая включает в себя различные обследования.

В случае наличия подозрения на злокачественное заболевание необходимо предпринять дальнейшие шаги по диагностике и разработать план лечения, который адаптирован для каждой конкретной пациентки. Благодаря этой статье Вы узнаете, как можно безопасно диагностировать рак шейки матки и предпринять правильные шаги относительно терапии. .

Анамнез и клиническая картина при раке шейки матки:

при сборе анамнеза речь идет о том, чтобы узнать у пациентки о симптомах. Так как предшествующие и ранние стадии рака шейки матки, как правило, протекают бессимптомно, в большинстве случаев они обнаруживаются случайно.

Карциномы на поздних стадиях, напротив, в 90 % случаев проявляются в виде контактных кровотечений, лимфедемы нижних конечностей, стеноза мочеточников, симптомов непроходимости кишечника или болей в спине.

Гинекологическое обследование при раке шейки матки

Каждая женщина в возрасте после 20 лет 1 раз в год может воспользоваться услугами программы раннего распознавания рака (скрининговое исследование) в рамках законодательного медицинского страхования, которая включает в себя обследование при помощи гинекологического зеркала для оценки атипий эпителия на поверхности влагалищной части шейки матки или в цервикальном канале, а также цитологическую диагностику мазка.

При этом берутся мазки из эндоцервикса и эктоцервикса, а затем, после окрашивания по методу Папаниколау (“ПАП-мазок”), проводится их микроскопическое исследование.

Дополнительно может быть проведена колоноскопия, при которой влагалищная часть шейки матки осматривается при помощи колоноскопа с увеличением в 6-40 раз. В качестве дополнения в ходе исследования на влагалищную часть шейки матки может быть нанесена уксусная кислота или йодный раствор люголя (йодная проба по Шиллеру).

При проведении такой пробы в нормальных случаях эпителий окрашивается в коричневый цвет, а атипично измененный эпителий остается светлым. .

Следующие обнаруженные отклонения от нормы указывают на имеющиеся атипии:

Метод диагностики/Обнаруженные отклонения

Цитологический мазок / Изменение ядра (например, полиморфные, многоядерные), изменения плазмы, смещение соотношения ядро-плазма в пользу размера ядра

Колоноскопия / Ацетобелый эпителий, мозаичность, крапинки, кровоточащая узелковая поверхность влагалищной шейки матки, язва, экзофитная / эндофитная опухоль

Дополнительные методы обследования при раке шейки матки:

• диагностика на вирус папилломы человека (ВПЧ);
• при помощи исследования ПЦР можно обнаружить инфекцию ВПЧ. Так как в 98% инвазивных карцином обнаруживается вирус папилломы человека, то отрицательный результат анализа практически полностью исключает опасность развития онкологического заболевания.

Однако положительный результат теста указывает лишь на потенциальный риск заболевания. Таким образом, диагностика ВПЧ подходит в качестве дополнительного обследования при обнаружении подозрительных изменений, однако не является самостоятельным методом скрининга.

При обнаружении подозрительных изменений необходимо подтвердить их в рамках гистологического исследования:

• для этого берется ткань из подозрительных участков;
  забор ткани может осуществляться в рамках прицельной биопсии под колоноскопическим контролем или в ходе
• цервикального выскабливания;
• конизация: в этом случае патологическая ткань, которую может содержать как эндоцервикс, так и экзоцервикс, удаляется либо при помощи скальпеля (ножевая конизация) либо с использованием электрической петли (петлевая конизация, петлевая электроэксцизия шейки матки (LEEP));
• по причине типичной локализации опухоли (половозрелые женщины: поверхность влагалищной части шейки матки, женщины старшего возраста: цервикальный канал) удаленный конус у женщин в возрасте перед менопаузой должен быть плоским, а у женщин в возрасте после менопаузы – высоким, с узким основанием.

Недостатком данного метода является опасность возникновения кровотечений или отсроченных осложнений, таких как стеноз и недостаточность шейки матки.

Определение стадии заболевания перед лечением

В качестве дополнения к обследованию при помощи гинекологического зеркала и пальпации при карциноме, подтвержденной в рамках гистологического исследования, проводится еще оценка распространения опухоли. Для этого проводится трансвагинальное ультразвуковое исследование и УЗИ почек.

Также может применяться исследование МРТ: “Пациенткам с раком шейки матки, подтвержденным по результатам гистологического исследования, на стадии по классификации FIGO (Международная федерация акушерства и гинекологии) от IB2 до III включительно необходимо проводить МРТ таза для оценки местно-регионарного распространения опухоли”.

При необходимости также может быть проведена ректоскопия или цистоскопия, а при стадии FIGO IB2 также КТ органов грудной клетки и брюшной полости с целью оценки распространения опухоли во внетазовой области.

Терапия рака шейки матки заключается в планировании комплексного индивидуального лечения, которое является подходящим для каждого конкретного случая. Наряду с определением стадии большую роль играют, в том числе, такие факторы как желание иметь детей, возраст пациентки и факторы риска.

Запомните: Лечение рака шейки матки должно разрабатываться индивидуально для каждой пациентки!

Лечение цервикальной интраэпителиальной неоплазии (CIN)

Процент спонтанного регресса цервикальной интраэпителиальной неоплазии на стадиях I и II является высоким, поэтому в этих случаях контрольное цитологическое исследование для начала проводится через три месяца.

Если изменения сохраняются в течение 12 месяцев или же имеет место цервикальная интраэпителиальная неоплазия на стадии III, то в этом случае необходимо рассмотреть вопрос о проведении хирургического лечения. .

Чаще всего проводится конизация (см. выше). После этого проводится гистологическое исследование краев резекции: Если они не содержат атипий, то вероятность повторного развития цервикальной интраэпителиальной неоплазии составляет 1-2%, если же атипии все еще обнаруживаются, то в этом случае вероятность составляет 15-20%.

Еще одним методом является лазерная хирургия, при которой патологическая ткань разрушается при помощи лазерного луча, глубина поражения составляет от 5 до 7 мм. Данный метод является малоинвазивным, однако при этом невозможно провести гистологическое исследование.

В случае с женщинами в возрасте после менопаузы, с завершенным планированием семьи или имеющими другие заболевания матки в качестве метода лечения рассматривается гистерэктомия.

Лечение рака шейки матки на ранних стадиях

Карцинома с ранней инвазией стромы излечима на 100% при помощи гистерэктомии. При микрокарциноме (стадия FIGO IA2) дополнительно рассматривается необходимость удаления тазовых лимфатических узлов. Если же пациентка планирует иметь детей, то в этом случае достаточно проведения конизации.

Хирургическое лечение инвазивной карциномы шейки матки

Хирургическая терапия при стадиях согласно классификации FIGO IB-IIB является «терапией выбора». Стандартно здесь применяется радикальная гистерэктомия (радикальная абдоминальная операция).
В зависимости от имеющейся опухоли может отличаться радикальность операции. Согласно классификации Пивера и др. (см.

Положения рекомендательного характера) выделяются следующие стадии:

Ограниченная радикальность: Экстрафасциальная гистерэктомия без полной мобилизации мочеточников

Модифицированная радикальная гистерэктомия = экстрафасциальная гистерэктомия с резекцией параметриев медиальнее мочеточников: Отсечение маточной артерии в месте пересечения мочеточника и маточно-крестцовых / кардинальных связок на полпути к крестцу / стенке таза. Резекция верхней трети влагалища и препарирование мочеточников (без извлечения лобково-пузырной связки).

“Классическая” радикальная гистерэктомия (соответствует операции Вертгейма-Мейгса): Отсечение маточной артерии в месте выхода, а также маточно-крестцовых / кардинальных связок вблизи их начала (крестец, стенка таза).

Резекция верхней трети влагалища (до половины влагалища) и препарирование мочеточников (до места впадения в мочевой пузырь с сохранением небольшой латеральной части лобково-пузырной связки).

Операция как и при стадии III, дополнительно полное извлечение мочеточников из лобково-пузырной связки (а).

Резекция верхней пузырной артерии (b) и до 3/4 влагалища (с).

Резекция частей мочевого пузыря или дистального мочеточника с реимплантацией мочеточника. .

Удаление матки вместе с параметриями и влагалищной манжетой в сочетании с тазовой лимфаденэктомией обозначается как операция Вертгейма-Мейгса, данная операция выполняется в Германии чаще всего.

Если срочное гистологическое исследование тазовых лимфатических узлов показывает положительный результат, а также при более крупных карциномах, дополнительно необходимо выполнение парааортальной лимфаденэктомии. .

В случае с плоскоклеточной карциномой у женщин в предклимактерическом возрасте необходимости в удалении придатков нет. Однако при аденокарциноме необходимо задуматься о проведении данной процедуры. Причиной здесь является более высокая вероятность метастазирования.

Запомните: Аднексэктомия не является обязательной!

После радикальной гистерэктомии возможно развитие следующих осложнений: свищи (мочевой пузырь-влагалище, мочеточник-влагалище), лимфедемы, лимфоцеле, нарушения механизма опорожнения мочевого пузыря и стенозы мочеточников.

Альтернативные методы хирургического лечения

Менее инвазивную альтернативу представляет собой лапароскопическая лимфаденэктомия с последующей радикальной вагинальной гистерэктомией.

При небольших опухолях (менее 2 см), при лимфатических узлах без признаков злокачественности и при таком виде опухоли как плоскоклеточная карцинома для сохранения способности к деторождению может проводиться трахелэктомия. При этом матка и часть шейки матки оставляются и прикрепляются к влагалищу. Удаление лимфатических узлов выполняется лапароскопическим методом.

При стадии IV по классификации FIGO может рассматриваться возможность проведения экзентерации. При данной операции в зависимости от поражения органов удаляются влагалище, мочевой пузырь и матка (передняя экзентерация) или влагалище, прямая кишка, матка (задняя экзентерация) и устанавливается стома.

Лучевая терапия при раке шейки матки

При распространении опухоли за границы шейки матки (стадия FIGO III) целью не является первичная хирургическая терапия. В этом случае первоочередным методом лечения (“средством выбора”) является первичная лучевая терапия в сочетании с химиотерапией препаратами платины (Цисплатин). Такое лечение может быть показано уже начиная со стадии IIB.

Оптимальный эффект от лучевой терапии достигается при его комбинировании с телетерапией (чреcкожное облучение) и брахитерапией (контактной терапией).

При брахитерапии радионуклидный источник методом “афтерлодинг” (afterloading) вводится в полость матки. Это позволяет избежать поражения окружающих структур – мочевого пузыря и прямой кишки.

В случае с пациентками с неоперабельными опухолями или если пациентка не стремится сохранить функцию яичников, первичная лучевая терапия может проводиться и при карциномах меньшего размера, так как это равнозначно операции.

Проведение послеоперационного облучения показано в тех случаях, когда карцинома не была удалена полностью в ходе операции.

При лучевой терапии могут возникать, в том числе, следующие осложнения: кольпит, цистит, проктит, диспареуния, свищи (влагалище – мочевой пузырь, влагалище – прямая кишка) и потеря функции яичников.

Рак шейки матки в отличие от других карцином половых органов (например, карциномы яичников) менее хорошо реагирует на химиотерапию. На стадии IVB “средством выбора” является паллиативная системная терапия.

Для уменьшения размеров опухоли (снижения стадии заболевания (Down-Staging)) перед проведением операции или лучевой терапии может применяться неоадъювантная химиотерапия.

Диспансерное наблюдение онкологических больных при раке шейки матки

В отношении последующего наблюдения онкологических больных Положения рекомендательного характера S3 рекомендуют следующее: “Обязательные обследования необходимо проводить каждые 3 месяца в первые три года, затем каждые 6 месяцев в течение следующих 2 лет.

Объем обследования включает в себя сбор анамнеза, ректовагинальное обследование, обследование при помощи гинекологического зеркала и цитологическое исследование”. .

• кольпоскопия;
• вагинальное ультразвуковое исследование;
• ультразвуковое исследование мочевыводящей системы;
• анализ на ВПЧ;
• контроль онкомаркеров (антиген плоскоклеточной карциномы, раковый эмбриональный антиген) не рекомендован по причине отсутствия доказательств его эффективности.

Прогноз при раке шейки матки зависит от различных факторов, к таким относятся стадия опухоли, поражение лимфатических узлов, края резекции и размер опухоли.

Таким образом, показатели средней 5-летней выживаемости в зависимости от стадии опухоли можно распределить следующим образом:

Если же имеет место инвазия в кровеносные сосуды, то показатели 5-летней выживаемости снижаются с 80 % до 30 %, а при метастазировании в лимфатические узлы – с 85 % до 50 %. Юный возраст заболевшего также считается отрицательным фактором при прогнозировании.

Первичная профилактика рака шейки матки

Первичная профилактика рака шейки матки включает в себя предотвращение факторов риска (промискуитет, курение, инфекции) и возможность вакцинации против вирусов папилломы человека. Вакцинация должна быть проведена как можно раньше и до момента начала половой активности. Она показана в одинаковой степени девочкам и мальчикам.

В возрасте от 12 до 17 лет расходы на вакцинацию берут на себя больничные кассы в системе законодательно установленного страхования на случай болезни. .

На данный момент в распоряжении имеются следующие вакцины:

Вторичная профилактика рака шейки матки

Вторичная профилактика предназначена для распознавания уже имеющихся атипий. Сюда относится скрининговое обследование, которое 1 раз в год могут проходить женщины в возрасте после 20 лет и которое включает в себя, в том числе, цитологическое исследование мазка (см. выше).

Для диагностики и лечения рака шейки матки в Германии обращайтесь в нашу Клинику. Записаться на консультацию вы можете по телефонам отдела интернациональных пациентов:
Email: kontakt@international-office-solingen. de
Tel.

: +49 212 5476913
Viber | WhatsApp: +49 173-2034066 | +49 177-5404270
Для вашего удобства, пожалуйста, сохраните телефонный номер в записную книгу телефона и позвоните или напишите нам бесплатно в WhatsApp, Viber или Telegram. Заявки, сделанные в выходные или праздничные дни, будут обработаны в первый рабочий день.

При срочных случаях обработка запроса проводиться по выходным и праздничным дням.

Трахелэктомия – удаление шейки матки и верхней части влагалища в случаях инвазии (т.е. прорастания) рака в ткани органа. После удаления опухоли хирург сшивает и фиксирует здоровые ткани матки: эта манипуляция позволяет женщинам в будущем иметь детей. Трахелектомию могут провести трансвагинальным или лапароскопическим методом.
Гистерэктомия – удаление шейки и тела матки. Выделяют простую и радикальную гистерэктомию. Они отличаются объемом проводимой операции. В частности, при радикальном методе кроме матки удаляются окружающие ткани: параметрий, связки матки, верхняя часть влагалища, лимфатические узлы. Яичники стараются сохранить. Одним из главных минусов гистерэктомии является полное прекращение фертильности – возможности забеременеть. Гистерэктомию можно выполнить несколькими способами:
1. Трансабдоминальный – операция проходит через прямой доступ к матке, разрез от пупка до лобкового сочленения.
2. Трансвагинальный – удаление матки через разрез во влагалище без нарушения целостности кожи.
3. Лапароскопический – операция проводится через несколько разрезов на передней брюшной стенке, через которые хирург управляет специальными лапароскопическими инструментами, наблюдая через введенную камеру-эндоскоп.
4. Робот-ассистированный – операция проводится при помощи роботической системы da Vinci. Использование высокотехнологичного робота-ассистента da Vinci позволяет сделать операции малоинвазивными и снизить риск послеоперационных осложнений. Применение данного метода обеспечивает малую кровопотерю, снижение травматизации тканей, уменьшение рисков инфицирования, сокращаение периода реабилитации. 6-8

Лечение рака шейки матки: химеотерапия, лучевой метод, операция

Заболеваемость и смертность от рака шейки матки значительно снизилась за последние десятилетия и продолжает показывать тенденцию к снижению. В развитых странах, где особое внимание уделяют массовому скринингу, заявляют о победе над этим видом рака. В России заболеваемость постепенно снижается.

Удельный вес больных раком репродуктивных органов в РФ в 1970 г. и в 2017 г., % 10

Однако отмечается увеличение распространенности среди молодых женщин. 4

Динамика заболеваемости и смертности от рака шейки матки в возрастной группе 15–29 лет в РФ в 1990–2017 гг. (на 100 000 женщин) 10

В этой статье вы подробно узнаете о современных методиках, используемых для лечения рака шейки матки.

Лечением опухолей шейки матки занимается целая команда специалистов:

• Гинеколог – врач, ответственный за женскую репродуктивную систему;
• Гинеколог-онколог – доктор, специализирующийся в области злокачественных новообразований женской репродуктивной системы, который может выполнять хирургические операции, назначать химиотерапию и другие виды лечения;
• Онколог-радиолог – врач, определяющий необходимую лучевую терапию и осуществляющий профилактику радиологических осложнений;
• Онколог – врач, занимающийся диагностикой, лечением и профилактикой опухолевых заболеваний.

Команда врачей может быть дополнена другими специалистами. Например, психолог, врач-реабилитолог и социальный работник будут работать с пациенткой и ее семьей в определенных ситуациях. 1

Методы, используемые в лечении рака шейки матки

Команда специалистов должна собрать консилиум и определить тактику лечения пациентки. От их решения будет зависеть объем проводимых операций и манипуляций, направленных на устранение онкологии. Есть пять основных видов терапии:

Хирургические методы лечения рака шейки матки

При диагнозе рак шейки матки большинству женщин назначается инвазивная операция. Такой вид вмешательства используется для диагностики и радикального удаления опухоли. Существует много видов хирургических операций, направленных на удаление рака шейки матки.

Криохирургия – малоинвазивный метод удаления раковых клеток путем сильного охлаждения опухоли. Данная процедура часто используется, если обнаружена цервикальная интраэпителиальная неоплазия (или дисплазия шейки матки) при нулевой стадии, то есть раке in situ. Жидкий азот или аргон подается по специальному зонду. Экстремальное охлаждение приводит к разрушению клеток.
Лазерная абляция – прижигание новообразования концентрированным лазерным лучом под местной анестезией. Лазер направляют на опухоль через влагалище и прижигают измененные клетки. Применяется наравне с криохирургией, но вызывает больший дискомфорт, поэтому операцию проводят под местной или общей анестезией.
Конизация – удаление конусовидного участка ткани шейки матки, содержащие измененные клетки. Эту операцию используют в качестве диагностики и лечении ранних стадий рака. В зависимости от используемого инструмента конизация может быть скальпельной, лазерной и электрохирургической.

Трахелэктомия – удаление шейки матки и верхней части влагалища в случаях инвазии (т.е. прорастания) рака в ткани органа. После удаления опухоли хирург сшивает и фиксирует здоровые ткани матки: эта манипуляция позволяет женщинам в будущем иметь детей. Трахелектомию могут провести трансвагинальным или лапароскопическим методом.
Гистерэктомия – удаление шейки и тела матки. Выделяют простую и радикальную гистерэктомию. Они отличаются объемом проводимой операции. В частности, при радикальном методе кроме матки удаляются окружающие ткани: параметрий, связки матки, верхняя часть влагалища, лимфатические узлы. Яичники стараются сохранить. Одним из главных минусов гистерэктомии является полное прекращение фертильности – возможности забеременеть. Гистерэктомию можно выполнить несколькими способами:
1. Трансабдоминальный – операция проходит через прямой доступ к матке, разрез от пупка до лобкового сочленения.
2. Трансвагинальный – удаление матки через разрез во влагалище без нарушения целостности кожи.
3. Лапароскопический – операция проводится через несколько разрезов на передней брюшной стенке, через которые хирург управляет специальными лапароскопическими инструментами, наблюдая через введенную камеру-эндоскоп.
4. Робот-ассистированный – операция проводится при помощи роботической системы da Vinci. Использование высокотехнологичного робота-ассистента da Vinci позволяет сделать операции малоинвазивными и снизить риск послеоперационных осложнений. Применение данного метода обеспечивает малую кровопотерю, снижение травматизации тканей, уменьшение рисков инфицирования, сокращаение периода реабилитации. 6-8

Для любого из этих методов нужна общая анестезия, но предпочтение отдается малоинвазивным (лапароскопическим и робот-ассистированным) операциям.

Слева: разрез при открытой операции, справа –при робот-ассистированной операции. Одним из преимуществ малоинвазивных методик является отсутствие видимых постоперационных шрамов.

Экзентерация органов малого таза – специальная операция по удалению органов желудочно-кишечного тракта (части прямой кишки) и репродуктивной системы. Данный метод применяется в случаях повторного развития рака, если его клетки распространились на соседние органы и ткани. После удаления органов малого таза хирурги пытаются восстановить органы (влагалище, уретра, мочевой пузырь и прямая кишка) из имеющихся тканей. Это очень серьезная операция, восстановление после которой может длиться годами. 1,2

Лучевой метод лечения рака шейки матки

Использование рентгеновских лучей в терапии рака довольно распространено. На поздних стадиях это предпочтительный метод лечения, иногда облучение комбинируют с хирургией. Лучевой метод применяют в случаях неконтролируемого распространения рака или рецидивов. Выделяют два вида облучения:

• внешнее облучение проводится короткими сеансами высокодозного облучения в область малого таза;
• брахитерапия (внутреннее облучение). При брахитерапии радиоктивный металл направляют прямо на опухоль, располагая инструменты внутри влагалища.

У лучевой терапии много побочных эффектов, таких как утомляемость, расстройства желудка, покраснение и шелушение кожи. Стоит помнить, что курение значительно усугубляет побочные эффекты и негативно влияет на результативность лечения. Поэтому врачи рекомендуют отказаться от курения на время лечения от рака.

Химиотерапия

Химиотерапия применяется не каждый раз, но может быть назначена в дополнение к лучевой терапии в случаях нахождения отдаленных метастазов и рецидива рака. Химиотерапия усиливает действие облучения, улучшая прогноз на выздоровление. Препараты, используемые при данном виде терапии, могут быть в инъекционной и таблетированной форме. Попадая в кровь, они разносятся по всему организму и убивают опухолевые клетки. Но вместе с тем эти вещества останавливают жизнедеятельность здоровых клеток, в связи с этим развиваются побочные эффекты: тошнота, рвота, потеря волос, язвы слизистых, изменение аппетита и быстрая утомляемость. Препараты влияют на костный мозг и приводят к уменьшению клеток крови. Это повышает риск инфекций, увеличивает кровоточивости и вызывает анемию.

Таргетная терапия

Таргетная терапия направлена на уменьшение опухолевого роста за счет подавления развития новых сосудов, питающих рак. Препараты таргетной терапии – это моноклональные антитела, которые сокращают питание опухоли и препятствуют ее дальнейшему развитию. 1,2 Это направление в лечении РШМ продолжает изучаться.

Иммунотерапия

Иммунотерапия – это стимуляция собственной иммунной системы человека для разрушения опухоли. Существуют иммуноонкологические препараты, способные настраивать клетки иммунитета на уничтожение онкологии. Этот вид терапии распространен в отношении неоперабельных или метастатических опухолей. 1

Все эти методы имеют свои плюсы и минусы. Каждый подходит в определенном случае, поэтому врачам необходимо определить, какая терапия будет наиболее эффективна в конкретном случае.

Факторы, влияющие на выбор тактики лечения

Чтобы определить объем необходимых манипуляций, нужно учесть определенные факторы. Большое значение имеет стадия рака. Ее определяют по объему опухоли, инвазии в ткань шейки матки и другие органы, а также наличию метастазов. Желание женщины сохранить фертильность влияет на объем хирургического вмешательства. При выборе методов терапии врачи рассматривают локализацию рака, его тип (плоскоклеточный рак или аденокарцинома), возраст пациентки, сопутствующие заболевание, наличие вируса папилломы человека или беременность в момент обнаружения рака. 1,3

Зависимость метода лечения от стадии рака

Стадия 0 или рак in situ – рак находиться только на поверхности шейки матки. На данной стадии заболевания предпочтительным методом является хирургический, а именно конизация (скальпельная, электрохирургическая или лазерная). Если женщина не планирует иметь детей, рассматривают гистерэктомию. При наличии тяжелых сопутствующих заболеваний выбирают лучевую терапию как основной метод борьбы с раком. 3

Стадия 1. При данной стадии выбор метода лечения сильно зависит от объема опухоли. При малых объемах врачи используют конизацию, при распространенных процессах – радикальную трахелэктомию или тотальную гистерэктомию. При инвазии рака в лимфатическую систему удаляются также близлежащие лимфатические узлы. В дополнение или при неэффективности хирургических методов рекомендуется назначить лучевую терапию.

Стадия 2. На данном этапе рассматривается применение нескольких методов лечения одновременно:

• трахелэктомия и удаление нескольких групп лимфатических узлов, в которые с наибольшей вероятностью происходит метастазирование;
• радикальная гистерэктомия;
• химиотерапия;
• лучевая терапия.

Стадия 3. При распространении рака на органы малого таза и регионарные лимфатические узлы врачи рассматривают химиотерапию и лучевые методы лечения рака. Одним из рассматриваемых методов на третьей стадии является высокоточный контактный метод лучевой терапии – брахитерапия радиоактивным цезием. 3

Стадия 4. На данном этапе применяют комбинированное химиолучевое лечение. На сегодняшний день существует лишь несколько случаев полного излечения рака на четвертой стадии, чаще всего лечение носит паллиативный характер, чтобы избавить женщину от боли и симптомов. Пациенткам на этой стадии развития рака назначают системную платиносодержащую химиотерапию. 3

Чем раньше будет обнаружено новообразование, тем легче его будет устранить. До 2 стадии болезнь может протекать бессимптомно, поэтому важно вовремя проходить плановые осмотры в гинекологическом кресле, регулярно сдавать анализы, проверять себя и полового партнера на наличие ВПЧ, а также других заболеваний, передающихся половым путем. Важно помнить, что назначить лечение может только квалифицированный врач, которому необходимо будет определить объем хирургического вмешательства, необходимость химиотерапии и облучения, оценить риски и возможности в каждом конкретном случае. Одной из причин позднего обращения женщин является недоверие к врачам и приверженность народным методам лечения.

Альтернативные методы борьбы с раком шейки матки, народные средства

Существует множество методов альтернативной медицины, которые обещают чудесное избавление от рака. Среди них есть акупунктура, фитотерапия, гомеопатия, детокстерапия и другие. Эти методы не имеют доказанной эффективности в борьбе с раком, поэтому прежде, чем прибегнуть к одному из них, лучше проконсультироваться с врачом. 1 Не стоит верить историям исцеления из социальных сетей и рекламам БАДов, они могут не только потратить ценное время, но и ухудшить состояние здоровья.

Прогноз результатов лечения и исходов заболевания

Существует несколько аспектов, определяющих прогноз для пациентки с раком шейки матки:

• размер и распространение опухоли;
• глубина инвазии;
• степень дифференцировки клеток опухоли;
• статус регионарных и периферических лимфатических сосудов;
• объем проводимой операции.

Сопутствующие заболевания и различные метаболические нарушения влияют на выбор метода лечения, ограничивая возможности хирургов, и его исход, складывая менее благоприятную картину. 1

Сколько живут с раком шейки матки?

Выживаемость женщин с раком рейки матки в значительной степени зависит от стадии рака. Лечение рака in situ (стадия 0) показывает отличные результаты. Врачам удается добиться полного излечения органосохраняющими и преинвазивными операциями. На первой стадии пятилетняя выживаемость варьируется от 80 до 93%. Этот же показатель для женщин со второй стадией составляет лишь 74%. С увеличением стадии растет и риск летального исхода: для третьей и четвертой стадии рака шейки матки соответствуют показатели 51% и 8% пятилетней выживаемости. Снижение продолжительности жизни на 3 и 4 стадии рака шейки матки – результат распространения опухолевого процесса в соседние органы, поражение пищеварительной и мочевыделительной системы. 9

Кумулятивная скорректированная выживаемость больных злокачественными новообразованиями шейки матки (С53) основной группы с учетом стадии заболевания 11

Подводя итог, лечение рака шейки матки включает в себя много разных подходов и методов. Команда врачей подбирает тактику лечения индивидуально для каждой женщины. Существует множество факторов, определяющих стратегию лечения и влияющих на исход заболевания, самый важный из которых – стадия рака. Среди методов лечения рака самыми распространенными являются хирургический, химиотерапевтический и метод облучения. Хирургия предоставляет возможность выбора операции в зависимости от состояния и потребности пациентки. Около 80% женщин после проведенной роботической гистерэктомии могут покинуть стационар в этот же день, остальные – на следующие сутки, это зависит от объема кровопотери, наличия послеоперационных осложнений или неадекватной болевой реакции. 5

Решающим моментом для благоприятного прогноза будет раннее выявление рака. Именно поэтому важны своевременные осмотры специалистами раз в год и чаще.

При ранних стадиях рака шейки матки результаты хирургического лечения эффективны.

Рак шейки матки

Рак шейки матки – это злокачественная опухоль. Рак шейки матки при определенных условиях образуется из клеток, которыми покрыта шейка матки.

Причины рака шейки матки:

• наличие вируса папилломы человека высококанцерогенного риска (типы 16,18,31,33,35,39,45,52,53,56,58,59,66,70),
• высокая «вирусная нагрузка», т. е. большое число серотипов и их высокая концентрация в тканях одновременно,
• частые случайные половые связи,
• раннее начало половой жизни,
• заболеваемость высока в группах с плохим социальным положением,
• курение и длительное применение оральных контрацептивов.

Признаки рака шейки матки

• кровянистые выделения после полового акта, между менструациями,
• боль в спине, ногах, отек ног,
• нарушение мочеиспускания и дефекации,
• свищи, соединяющие кишечник и влагалище (при прогрессировании).

На ранней стадии рака шейки матки симптомы могут отсутствовать.

Степени рака шейки матки

Преклинические формы

Клинические формы

Диагностика рака шейки матки

• осмотр врача-гинеколога,
• выяснение жалоб пациентки,
• пальцевое исследование влагалища,
• осмотр с помощью гинекологических зеркал,
• диагностика состояния шейки матки,
• забор соскоба на ВПЧ (вирус папилломы человека),
• биопсия с последующим гистологическим исследованием,
• микроскопическое исследование на присутствие/отсутствие раковых клеток (тест Папаниколау),
• ультразвуковое исследование органов малого таза и брюшной полости,
• кольпоскопия.

Лечение рака шейки матки

На ранних стадиях рака шейки матки возможно проведение хирургического лечения (диатермоконизация – электрохирургическое конусовидное иссечение патологически измененных тканей; лазерное воздействие (использование нефокусированного пучка лазерного излучения минимальной мощности); радиоволновое лечение – наиболее эффективная хирургическая техника, использующая в качестве ножа радиоволны).

При ранних стадиях рака шейки матки результаты хирургического лечения эффективны.

Рак шейки матки прогноз

Прогноз при раке шейки матки во многом зависит от стадии, на которой было диагностировано заболевание и проведено лечение. При 1 стадии большинство больных живет 5 и более лет без признаков заболевания. И, напротив, при 4 стадии большинство больных не доживает до 5-ти летнего рубежа, умирая от распространения опухоли или осложнений, которые она вызвала.

Профилактика рака шейки матки

Каждая женщина после 40 лет 1 раз в 2 года должна проходить цитологическое исследование мазка с поверхности шейки матки (тест по Папаниколау). Систематическое наблюдение позволит врачу выявить заболевание на начальной стадии, назначить необходимое лечение и предотвратить злокачественный процесс.

Подобная схема позволяет с минимальными затратами обнаружить или исключить ВПЧ при дисплазиях шейки матки, что в свою очередь будет способствовать более корректному выбору метода лечения предраковых заболеваний. Выявление уреаплазм, находящихся на шейке матки или в цервикальном канале необходимо для того, чтобы при их наличии назначить специальную терапию, так как, согласно полученным данным, в 79,1% они встречаются при дисплазиях одновременно с ВПЧ.

Алгоритмы раннего выявления рака шейки матки

Ежегодно в мире регистрируется около 0,5 млн новых случаев рака шейки матки. Будучи в большинстве случаев предотвращаемым, он поражает 0,25 млн женщин в год. Очень высока заболеваемость раком шейки матки в странах Восточной Европы (30 человек на 100 тыс. населения Сербии, Румынии), в то время как в странах Европейского Союза заболеваемость составляет 8,3 на 100 тыс.

В Республике Беларусь заболеваемость раком шейки матки составила 14,7 на 100 тыс. в 1990 г., к 2006 г. заболеваемость возросла до 16,7 на 100 тыс., изменилась возрастная структура заболевших раком шейки матки, увеличилась заболеваемость у женщин репродуктивного возраста.

Согласно статистическим данным, в Республике Беларусь ежегодно регистрируется более 100 тыс. случаев различных инфекций, передающихся половым путем (ИППП). Половину всех пациентов составляют женщины, причем 80% из них – в возрасте до 30 лет. Эти данные свидетельствуют о том, что ИППП чаще всего поражают женщин молодого возраста.

В 2004 г. в РБ заболело сифилисом 4 038 женщин, гонореей – 6 012, трихомониозом – 28 814, хламидиозом – 20 108, генитальным герпесом – 2 067 и ВПЧ – 1 439. Каждое из этих заболеваний крайне редко встречается в виде моноинфекций, гораздо чаще – их сочетания. Изучение кольпоскопических и цитологических данных у больных ИППП представляет определенный интерес, так как позволяет диагностировать у них диспластические изменения на шейке матки.

Обследованы 2 группы женщин. Первая группа (n = 610) – пациентки венерологической клиники. Подавляющее большинство находилось в возрастной группе 20-29 лет (46,6%). Наибольшее число инфекций (86,5%) у пациенток I группы было зарегистрировано в репродуктивном возрасте (20-45 лет).

Во II группу включены результаты обследования и лечения 574 женщин – сотрудниц одного из государственных учреждений системы Министерства здравоохранения РБ.

Пациентки анализируемой группы распределялись по возрасту следующим образом:

В репродуктивном возрасте (18-45 лет) находились 73,5% женщин исследуемой группы.

• комплексное клиническое (анамнез, жалобы, особенности репродуктивной системы, перенесенные ИППП, клинический диагноз, проведенное лечение),
• эндоскопическое (кольпоскопия),
• лабораторные исследования (цитологическое исследование мазков с эндо- и экзоцервикса, определение ИППП с помощью ПЦР, бактериологическое исследования влагалищной микрофлоры и определение ее чувствительности к антибиотикам).

ПЦР выполнялась в лаборатории клинической и молекулярной генетики ГУ НИИ ОМР им. Н. Н. Александрова. Для диагностики ИППП методом ПЦР использовались тест-системы фирмы «АмплиСенс» ЦНИИ эпидемиологии МЗ РФ. Чувствительность выявления ДНК в ПЦР у данных тест-систем с 1-й парой праймеров составляет около 1000 копий генома в 1 мл исследуемой пробы.

Анализ анкетных данных позволил установить, что у всех пациенток I группы имелись кофакторы, способствующие активации ВПЧ в случаях его наличия. Больные ИППП в 12-15 лет начали половую жизнь, имели нескольких сексуальных партнеров, курили и крайне редко использовали презервативы.

Моноинфекция была диагностирована у 74,3% обследованных, две инфекции – у 19,8% пациентки, сочетание трех и более инфекций – у 5,9% женщин.

Сифилис выявлен у 33,4% больных, уреаплазмоз – у 33,1%, гонорея – у 14,9%, хламидиоз – у 13,1%, гарднереллез – у 9,3%, трихомониаз – у 7,7%, кандидоз – у 92,3%, микоплазмоз – у 0,08% пациенток. Диагноз папилломавирусной инфекции установлен у 17% женщин. У 13,1% обследованных обнаружены остроконечные кондиломы перигенитальной области, которые обусловлены наличием вирусов 6 и 11 типов. У 32,7% из 52 больных ИППП с помощью ПЦР выявлены высокоонкогенные штаммы ВПЧ: у 14 (26,9%) – ВПЧ 16, у 3 (5,8%) – ВПЧ 18 типов.

Нормальная кольпоскопическая картина (оригинальный сквамозный эпителий, положительная проба Шиллера) обнаружена у 31%.

В основном обнаружены изменения в виде зоны эктопии у 38,2%, зоны трансформации – у 17,9%, воспаления – у 18,7% больных. Диспластические кольпоскопические изменения в виде «пунктуации» диагностированы у 8,9%, «мозаики» – у 6,4%, участков ацетобелого эпителия – у 4,1% пациенток. Атипические сосуды встречались на шейке матки у 1,8% женщин, страдающих ИППП. Йоднегативые участки на шейке матки обнаружены у 52%. Наличие положительной пробы Шиллера у 52% с ИППП свидетельствовало о возможном присутствии ВПЧ в многослойном плоском эпителии шейки матки других онкогенных штаммов, кроме 16 и 18. Более того, выполненное прицельное взятие мазков для цитологического исследования позволило подтвердить в йоднегативных зонах наличие очагов дисплазии.

Детальное изучение клеточного состава цитологических мазков, взятых у женщин с ИППП, не выявило каких-либо существенных патологических изменений у 30,0% пациенток. В цитограммах 15,0% женщин присутствовали в значительном количестве элементы воспаления: поля лейкоцитов при остром процессе, наличие гистиоцитов, лимфоидных и плазматических клеток – при хроническом. Изменения эпителия реактивного характера отмечены в мазках у 28,0% пациенток. Диспластические изменения эпителия различной степени выраженности диагностированы у 30 (4,92%), что в 70 раз превышало аналогичный показатель (0,065-0,07%) выявления CIN при ежегодных профилактических осмотрах женщин в Республике Беларусь. Дисплазии I степени выявлены у 15 (2,5%), II степени – у 13 (2,1%), III степени – у 2 (0,33%) пациенток с ИППП, при этом диагноз удалось верифицировать гистологическим методом у 9 (30%) больных. Моноинфекция обнаружена у 15 (50%) женщин с, а у остальных отмечено сочетание 2, 3 и даже 4 ИППП. Дисплазии шейки матки были выявлены у 10 пациенток, имеющих сифилис, у 6 – гонорею, у 2 – уреаплазмы, у 6 – ВПЧ 16 и 18. Из 30 пациенток с дисплазией шейки матки I-II степени у 6 (20%) выявлены онкогенные типы ВПЧ: 16 – у 5 (16,7%) женщин, 18 тип – у одной (3,3%).

Сочетание признаков, характерных для ВПЧ (койлоцитарная атипия, дискератоз, двухъядерные клетки, клетки с васкуляризацией и деструкцией ядра, васкуляризация цитоплазмы) отмечено только в 10% случаев.

ПЦР была выполнена 55 больным ИППП, включенным в исследование, в возрасте от 18 до 35 лет. При дополнительном обследовании были выявлены следующие инфекции: сифилис (11,8%), гонорея (12,8%), хламидиоз (9,8%), уреаплазмоз (33,3%), трихомоноз (3,9%), кандидоз (0,9%), остроконечные кондиломы (4,9%), герпетическая инфекция (0,9%). У 4 пациенток патологии обнаружено не было, у 51 женщины диагностировано 102 инфекции. У 21 больной выявлено одно заболевание, у 14 – два, у 16 – три, у 1 – четыре. У 14 (25,5%) больных был выявлен ВПЧ-16 и у 4 (7,3%) – ВПЧ-18. При цитологическом скрининге у 6 (10,9%) пациенток этой группы была обнаружена дисплазия шейки матки (CIN I – у 2 женщин, CIN II – у 4). При гистологическом исследовании биоптатов у 4 пациенток верифицирована CIN II.

Полученные в результате исследований на базе венерологической клиники данные свидетельствуют о необходимости специального дополнительного обследования больных впервые выявленным сифилисом и уреаплазмозом для исключения у них дисплазии шейки матки. Предлагаемая схема обследования должна выглядеть следующим образом:

В последние годы во всем мире для выявления рака шейки матки пытаются в качестве скринингового метода вместо цитологического исследования использовать ПЦР. Безусловно, для развитых стран с институтом страховой медицины этот дорогой метод обследования женщин приемлем, хотя, на наш взгляд, он не лучше цитологического. В РБ на I этапе целесообразнее диагностировать дисплазию шейки матки, а затем у этих больных для проведения этиопатогенетической терапии использовать ПЦР для выявления ВПЧ. Для подтверждения необходимости подобного рода обследований проведено молекулярно-генетическое тестирование на ВПЧ с одновременным взятием цитологических мазков с шейки матки у большой группы женщин (n = 505).

При цитологическом исследовании материала из шейки матки и цервикального канала получены следующие результаты: в 64,6% образцов патологии не выявлено. Воспалительный тип цитограммы обнаружен у 9,8% обследуемых, 34% из которых сопровождались реактивными изменениями в плоском эпителии. Реактивные изменения в плоском эпителии без сопутствующего воспалительного компонента отмечены у 8,4% пациенток. Дисплазия плоского эпителия I и II степени обнаружена у 5 (0,9%) обследуемых женщин и атипические изменения в призматическом эпителии – у 3. В 35 случаях (6,1%) выявлены «ключевые клетки», свидетельствующие о наличии бактериального вагиноза у обследуемых пациенток. У 12 женщин (2,1%) обнаружены Trichomonas vaginalis и элементы грибов рода Candida albicans.

В результате молекулярно-генетического обследования пациенток выявлена следующая патология (табл. 1, 2).

Таблица 1.
Количество ИППП, выявленных методом ПЦР

Таблица 2.
Количество сочетанных форм ИППП, выявленных методом ПЦР

Из представленных в таблицах сведений видно, что у 8,5% обследуемых женщин диагностированы высокоонкогенные штаммы ВПЧ (16/18). У 8 (21%) женщин ВПЧ представлен как моноинфекция, у 35 (79%) сочетается с другими инфекционными агентами (хламидиями, уреаплазмами, микоплазмами и гарднереллами), что свидетельствует о глубоких нарушениях биоценоза влагалища у обследуемых женщин. Отмечен очень высокий уровень инфицированности уреаплазмами обследуемых женщин – 272 (54,0%) и сочетание различных инфекций, передаваемых половым путем у 35, из которых у 29 (67,5%) вирус встречался одновременно с уреаплазмами. Таким образом из 43 женщин, имеющих ВПЧ, у 8 (18,6%) он диагностирован в виде моноинфекции, у 29 (67,5%) в сочетании с уреаплазмами, у 3 – с хламидиями и уреаплазмами (7,0%), у 1 (2,3%) с уреаплазмами и горднереллами, у 1 (2,3%) с мико- и уреаплазмами, у 1 (2,3%) с хламидиями.

У 31 (72,1%) женщины из инфицированных ВПЧ онкогенными типами 16 и 18 были выявлены заболевания со стороны женских половых органов. Дисплазии шейки матки I-II степени у 5 (16,1%), эндоцервикозы шейки матки – у 7 (22,6%), хронический цервицит – у 7 (22,6%) и хронический сальпингоофорит у 12 (38,7%). Наличие дисплазий шейки матки было верифицировано гистологическим методом. Таким образом, в результате исследований было установлено, что ВПЧ встречается наиболее часто в сочетании с уреаплазмами (79,1%) при определенных заболеваниях женских половых органов (дисплазия в 100% случаев, хронический цервицит – 5,1%, эндоцервикоз – 10,3%, хронический сальпингоофорит – 10,4%).

Для выявления частоты сочетаемости ВПЧ, ИППП с дисплазией шейки матки нами было проведено изучение вышеупомянутых инфекций у этой группы больных с помощью молекулярно-генетического метода (ПЦР). В исследование включено 34 женщины, страдающие дисплазиями I-III степени, наличие которых верифицировано гистологическим методом, которые лечились в ГУ НИИО и МР им. Н. Н. Александрова.

У всех пациенток были взяты мазки из шейки матки и цервикального канала для определения с помощью ПЦР некоторых ИППП (уреаплазмы, хламидии, ВПЧ-16/18, вирус простого герпеса, микоплазмы). Вышеперечисленные ИППП были выявлены у 28 (82,4%) женщин, а у 6 (17,6%) они не были обнаружены. У 11 (32,3%) больных дисплазиями шейки матки отмечено сочетание нескольких инфекционных агентов: у 9 (26,5%) – двух, у 2 (5,9%) – трех. Среди 28 больных дисплазиями шейки матки у 15 (53,5%) женщин в материале из шейки матки и цервикального канала были найдены уреаплазмы, у 15 (53,5%) – ВПЧ-16, у 2 (7,1%) – ВПЧ-18,у 4 (14,3%) – хламидии, у 2 (7,1%) – микоплазмы. Вирус простого герпеса в исследуемом материале обнаружен не был. Следует отметить, что у всех больных ИППП, инфекция была выявлена как в материале, взятом из шейки матки, так и в мазках из цервикального канала. У 7 (25,0%) пациенток одновременно на шейке матки и в цервикальном канале встречались уреаплазмы и ВПЧ-16, у 2 (7,1%) – хламидии и ВПЧ-16. Три инфекции диагностированы у 2 (7,1%) женщин: хламидии, ВПЧ-16 и уреаплазмы. Таким образом, в результате исследований было установлено, что:

• при дисплазиях шейки матки у 50,0% больных диагностируется ВПЧ (ВПЧ-16 в 44,1% случаев и в 5,9% – ВПЧ-18);
• уреаплазмы выявляются при дисплазиях шейки матки у 44,1% больных, хламидии – у 11,7%, микоплазмы – у 5,9%;
• у 26,5% больных дисплазиями шейки матки обнаружено одновременно две инфекции, в 77,7% случаев – это уреаплазмы и ВПЧ-16;
• три ИППП при дисплазиях шейки матки встречаются крайне редко – в 5,8% случаев (хламидии, ВПЧ-16 и уреаплазмы).

В результате проведенных исследований и анализа полученных данных был разработан комплексный метод обследования больных дисплазиями шейки матки, который должен начинаться с цитологического скрининга. Взятие мазков с шейки матки и цервикального канала следует производить у женщин РБ с момента начала половой жизни (для несовершеннолетних – при условии информированного согласия законных представителей), 1 раз в три года. После цитологического выявления дисплазии I-III степени пациенткам следует выполнить простую и расширенную кольпоскопию с пробой Шиллера. На следующем этапе после обнаружения наиболее подозрительных участков на шейке матки, таких как ацетобелый эпителий, пунктуация, мозаика, лейкоплакия, атипические сосуды и йоднегативные зоны необходимо взять в этих участках прицельные мазки для цитологии, а также произвести ножевую биопсию и выскабливание слизистой цервикального канала. При отсутствии в мазках и биоптате косвенных данных о наличии ВПЧ у обследуемых женщин следует взять материал из слизистой цервикального канала и шейки матки для ПЦР.

Предлагаемая схема обследования женщин РБ с целью выявления дисплазий шейки матки представлена на рисунке 2.

Подобная схема позволяет с минимальными затратами обнаружить или исключить ВПЧ при дисплазиях шейки матки, что в свою очередь будет способствовать более корректному выбору метода лечения предраковых заболеваний. Выявление уреаплазм, находящихся на шейке матки или в цервикальном канале необходимо для того, чтобы при их наличии назначить специальную терапию, так как, согласно полученным данным, в 79,1% они встречаются при дисплазиях одновременно с ВПЧ.

1. Показанием к применению ПЦР диагностики ВПЧ является наличие верифицированной цитологическим и гистологическим методами дисплазии шейки матки, а также отсутствие в мазках и биоптате косвенных признаков инфицирования ВПЧ плоского и цилиндрического эпителия.
2. Предлагаемые схемы обследования в полном объеме следует применять у пациенток, страдающих сифилисом, гонореей и уреаплазмозом, которые обращаются не только в венерологические клиники, но и в учреждения общей лечебной сети.

Антоненкова Наталья Николаевна, Залуцкий И. В., Барабанов Л. Г., Литвинова Т. М. ГУ НИИ ОМР им. Н. Н. Александрова.
Опубликовано: журнал «Медицинская панорама» № 5, апрель 2007 года.

Другие статьи из блога:

• Лазерная вапоризация шейки матки послеоперационный период
• Дисплазия шейки матки цена операции
• Внутренний зев шейки матки воронкообразный
• Длина шейки матки перед родами у повторнородящих
• Воспаление клеток шейки матки
• Как быстро распространяется рак шейки матки
• Как делается операция дисплазия шейки матки
• Лимфоваскулярная инвазия при раке шейки матки
• Зашивали шейку матки после родов
• Инвалидность при раке шейки матки 2 стадии

Источники и связанные статьи: