Локализация влагалище шейка матки уретра

Во многих медицинских учреждениях практикуется приём пациенток с одноразовыми диагностическими наборами. Например, часто используется набор “Юнона”, предназначенный специально для взятия проб различного характера (венерологические, гинекологические). Все предметы асептично упакованы, и имеют разный состав в зависимости от характера осмотра.

Гинекологические мазки на флору: как берут, что показывают, как расшифровываются

Процедура взятия мазка на флору известна каждой женщине, посетившей смотровой кабинет. Так как анализ позволяет определить микробиологический состав, выявить гормональные нарушения и воспалительные процессы, мазок берётся независимо от того, имеет ли женщина жалобы на здоровье или нет.

СТОИМОСТЬ МАЗКА НА ФЛОРУ В НАШЕЙ КЛИНИКЕ В САНКТ-ПЕТЕРБУРГЕ

Виды мазков

Как берут мазок из половых органов

С половых губ мазок берётся редко, если только для этого имеются особые показания, например, наличие воспалённых участков. В этом случае мазок заменяют соскобом. Чаще гинекологу нужен влагалищный мазок. Он берётся шпателем из заднего свода влагалища, при воспалении — с видимого участка.

Полученный материал наносится на стекло, подсушивается, сверху наносится несколько капель этанола. Образец маркируется и отправляется в закрытой ёмкости в лабораторию.

При выявлении ИППП (ЗППП) мазок берётся с помощью тампона, который помещается в стерильную пробирку и передаётся на исследование.

Во многих медицинских учреждениях практикуется приём пациенток с одноразовыми диагностическими наборами. Например, часто используется набор “Юнона”, предназначенный специально для взятия проб различного характера (венерологические, гинекологические). Все предметы асептично упакованы, и имеют разный состав в зависимости от характера осмотра.

• Набор “Юнона-0” состоит из смотровых перчаток, пелёнки и ложки Фолькмана, которой берётся образец слизистой поверхности влагалища, уретры или шейки матки.
• “Юнона-1” включает вместо ложки Фолькмана зеркало Куско. С его помощью область осмотра увеличивается в 2 раза, можно увидеть отёки, окраску тканей, рубцы. Руки доктора свободны, и он может проводить любую манипуляцию.
• “Юнона №3” имеет как зеркало Куско, так и ложку Фолькмана. Это нужно для того, чтобы была возможность взять мазки как из влагалища, так и из шейки матки или уретры без боязни случайного переноса микрофлоры.
• Набор “Юнона” №4 имеет дополнительно цитощётку, с помощью которой безболезненно берётся мазок из цервикального канала.
• “Юнона-5” дополнена шпателем Эйра с микропорами на конце, с его помощью берётся мазок с любой поверхности. Предметные стёкла нужны для переноса на них материала мазка, но обычно стёкла имеются в каждом смотровом кабинете.

В клинике Диана все одноразовые расходные материалы уже включены в стоимость приема или анализов, поэтому с собой ничего нести не нужно.

Как берут мазок из уретры

• Ложка Фолькмана вводится в уретру на несколько сантиметров, делается соскоб эпителиальных клеток путём прижимания аппликатора к стенкам уретры и вращая его в разные стороны. Это довольно болезненная процедура, если имеется травма или воспаление мочеиспускательного канала.
• При сильных выделениях размещать ложку Фолькмана внутрь уретры не нужно. Достаточно надавить а переднюю стенку влагалища, чтобы содержимое мочеиспускательного канала вышло наружу. Затем оно собирается аппликатором и помещается в пробирку.

Как берут мазок из шейки матки

Мазок на флору из шейки матки выявляет не только болезнетворные бактерии, но и патогенные эпителиальные клетки.

Процедура проводится с помощью зеркала Куско. Это зеркало не в привычном понимании этого слова. Оно больше похоже на прозрачные щипцы, которые раздвигают стенки влагалища, освобождая доступ к шейке матки. Затем шпателем или цитощёткой делается соскоб, по которому оценивается состояние эпителиальных клеток.

Расшифровка результатов анализов гинекологического мазка. Норма

Плоский эпителий	5-10	5-10	5-10
Лейкоциты	0-10	0-5	0-30
Эритроциты	0-2	0-2	0-2
Слизь	умеренное количество	отсутствует	умеренное количество
Гонококки Gn	отсутствует	отсутствует	отсутствует
Трихомонада Trich	отсутствует	отсутствует	отсутствует
Ключевые клетки	отсутствуют	отсутствуют	отсутствуют

Что означают отклонения в мазке из влагалища

Отклонения от нормы в мазке из влагалища говорят о следующем:

Низкое содержание палочек Дедерлейна указывает на плохой микробиоценоз с преобладанием болезнетворной микрофлоры. Палочки Дедерлейна — это вытянутые по форме лактобактерии, которые в качестве продукта жизнедеятельности образуют молочную кислоту. Благодаря им поддерживается кислая среда во влагалище, защищающая от проникновения патогенных микроорганизмов. Молочная кислота активизирует иммунные клетки, ведущие борьбу с микробами.

При снижении числа палочек Дедерлейна у женщины развивается влагалищный дисбактериоз. Это случается во время болезни, гормональной терапии, приёме антибиотиков и гормонов, сильном или затяжном стрессе, заражении ЗППП.

При обнаружении малого количества лактобактерий женщине дополнительно назначают ПАП-тест на скрытые инфекции. Если он не даст положительного ответа, то пациентки прописывают вагинальные свечи, которые подавляют патогенную микрофлору, помогая палочкам Дедерлейна.

Высокое содержание кокковой флоры и снижение палочковый флоры указывает на ослабление иммунитета или активизацию условно-патогенной микрофлоры. Степень чистоты влагалища определяется от нормоциноза до вагинита.

• При 1 степени (нормоценоз) кислотность влагалища составляет рН 3,8 ̶ 4,2, много палочек Дедерлейна, нет лейкоцитов, имеются единичные клетки эпителия.
• При 2 степени чистоты количество лейкоцитов увеличивается до 10, а клеток эпителия имеется довольно много. Кислотность увеличивается до рН 4,0 ̶ 4,5.
• При 3 степени чистоты кислотная среда сменяется слабощелочной (рН 5,0 ̶ 5,5), кокковая микрофлора доминирует над лактобактериями, лейкоциты в пределах норма. 4 степень чистоты лактобактерий нет вообще, среда во влагалище щелочная (рН 6,0 ̶ 6,5). Помимо различных кокков, встречаются единичные трихомонады и ключевые клетки.

Нормальный мазок соответствует 1 и 2-й степеням чистоты. В этом случае “население” слизистой поверхности влагалища должно соответствовать параметрам:

• лактобактерии в количестве 107— 109 КОЕ/мл (КОЕ – это одна микробная клетка (колониеобразующая единица), которая в питательной среде активно размножается и образует колонию);
• стрептококки до 105 КОЕ/МЛ;
• кандида, клостридии, стафилококки, превотеллы – до 104 КОЕ/мл;
• уреаплазма, микоплазма – до 103 КОЕ/мл;

При 3 степени чистоты у женщины диагностируется бактериальный вагиноз — нарушение естественного баланса при снижении количества лактобактерий и увеличении содержания грамотрицательных палочек.

Также при 3 и 4 степени чистоты влагалища характерен вагинит (кольпит) — увеличение количества условно-патогенной микрофлоры, сопровождающееся воспалением поверхности влагалища.

Какие патогены и отклонения обнаруживаются в плохих мазках

• Кандида — это грибковое поражение влагалища, уретры или шейки матки, вызванное снижением иммунитета, дисбактериозом влагалища. С заболеванием сталкивалась хотя бы раз каждая женщина. Оно достаточно легко и быстро лечится, но иногда свидетельствует о более серьёзной патологии — сахарном диабете.
• Повышение числа эпителиальный клеток свидетельствует о воспалительном процессе, а полное отсутствие — об атрофии стенок влагалища или дефиците эстрогена. Плоский эпителий -— это отмершие, слущенные с поверхности стенок влагалища слизистые клетки. Они постоянно отпадают, и на их месте зарождаются новые клетки. В норме в мазке не должно быть более 10 эпителиальных клеток.
• Лейкоциты. Это иммунные клетки, которые ведут борьбу с патогенной микрофлорой. В мазке у небеременной женщины их не более 10, у беременной — до 30 штук. Увеличение лейкоцитов выше нормы свидетельствует как о неспецифическом воспалении (при кольпите, вагинозе), так и специфическом (при ИППП). Обязательно нужно найти источник воспаления. Это может быть аднексит (воспаление придатков), эндометрит (воспаление эндометрия), дисбактериоз влагалища, острая форма кандидоза.
• Повышение эритроцитов свидетельствует о сильном воспалении. Эритроциты — это красные кровяные тельца, в норме их количество не должно превышать 2 штуки. Если их больше, это означает, что при соприкосновении цитощётки со стенкой влагалища были повреждены мелкие сосуды. Также число эритроцитов повышается сразу после менструации.
• Большое количество слизи в мазке указывает на воспаление шейки матки, потому что слизь выделяется именно там (влагалище не имеет желез). В норме в сутки у женщины истекает 4 мл слизи. Если она розоватого цвета, и при анализе в ней обнаруживаются лейкоциты, это свидетельствует о воспалении цервикального канала. Также количество слизи увеличивается у беременных женщин.
• Гонококки. Это микроорганизмы, передающиеся половым путём. Этой бактерии в мазке быть не должно. Если к тому же лейкоциты и эритроциты также высоки, то пациентке требуется сдать ПАП-тест и пройти ПРЦ-диагностику на выявление ДНК микроба.
• Трихомонада. Это ИППП, свидетельствующая о заражении трихомониазом. Даже один микроб требует срочного лечения.
• Ключевые клетки указывают на воспалительный процесс, вызванный попаданием внутрь организма ИППП, а также развитием заболеваний детородной системы – эрозии шейки матки, эктопии, полипов эндометрия. Они появляются при изменении кислотной среды влагалища на щелочную. Ключевые клетки (это обычный плоский эпителий, окружённый патогенными микроорганизмами) имеют свойство перерождаться, поэтому при выявлении хотя бы одной из них женщине следует регулярно проходить обследование.

Нормальные показатели мазков из уретры

При взятии мазка из уретры норма мазка является таковой:

• В норме 95% микрофлору уретры должны составлять лактобактерии. Если условно-патогенная микрофлора доминирует, это говорит об ослаблении иммунитета или о болезнях органов малого таза.
• Большое количество плоского эпителия указывает на перенесённые ранее заболевания воспалительного характера (цистит, болезни почек).
• Эритроциты свидетельствуют о сильном отёке, вызванном воспалительном процессе, а также о повреждении мочеиспускательного канала.
• Лейкоциты выше нормы бывают при воспалении, вызванным переохлаждением, падением иммунитета или инфекцией.
• Дрожжи, в частности, кандида, является следствием переноса инфекции из влагалища, когда заболевание достигает серьёзной формы. В норме никаких дрожжей в уретре быть не должно. Как и слизи, появление которой в мочеиспускательном канале указывает на инфицирование.

Чтобы узнать возбудителя инфекции, у пациентки берётся бактериальный посев — лабораторный анализ, позволяющий найти грамотный антибиотик, к которому имеется хорошая чувствительность.

Нормы мазка из цервикального канала

Мазок из цервикального канала и соскоб с шейки матки имеют разное значение.

Соскоб относится к области цитологии — выявление патологического размножения клеток, способных перерождаться или уже переродившихся в рак. Процедуру проводят девушкам старше 18 лет.

Мазок проводится из самого цервикального канала. Для этого с помощью зеркала раздвигаются стенки влагалища, и из канала берётся биоматериал. Процедура довольно неприятная, но очень информативна.

• Эпителий (отмершие клетки слизистой оболочки) возможен, но не более 10 единиц. Если его больше, это говорит о прогрессивном воспалительном процессе, причём не только на шейке матки, но и в фаллопиевых трубах или самой матке.
• Если во влагалище количество лейкоцитов не должно превышать 10 штук, то в цервикальном канале их число увеличивается до 30. Фагоцитоз (повышенная активность лейкоцитов) указывает на активную деятельность болезнетворных бактерий.
• Палочки Дедерлейна в цервикальном канале отсутствуют.
• Слизь вырабатывается желёзками шейки матки, поэтому содержится в небольшом количестве в цервикальном канале

Что делать, если результаты мазка плохие?

Результаты анализов выдаются на руки или приходят лечащему гинекологу. При наличии отклонений от норм, доктор назначает лечение или дополнительную диагностику.

После прохождения курса лечения, нужно ещё раз сдать анализы, чтобы убедиться, что болезнь полностью ушла. Недолеченные заболевания заканчиваются осложнениями и хроническими формами. Хронические заболевания можно только гасить, а вот полностью избавиться от них нельзя.

Автори: Marian Stanisław Migda, Michał Migda, Rafał Słapa, Robert Krzysztof Mlosek, Bartosz Migda Вступление УЗИ – метод визуализации, используемый в различных областях медицины для диагностических целей, для руководства во время интервенционных процедур и для оценки эффектов лечения. Частоты, используемые в гинекологическом и акушерском ультразвуковом исследовании, находятся в диапазоне от 3–5 МГц до 4–8 МГц в трансабдоминальных датчиках, до 5–11 МГц и 6–9 МГц в эндовагинальных и трансректальных. Обычный ультразвук в диапазоне частот 7–15 МГц позволяет получать изображения на глубину до 70 мм с осевым и пространственным разрешением на уровне 0,2 мм. В дерматологии этот метод появился в 1979 году, когда Alexander и другие использовал его, чтобы исследовать состояния кожи. В последующие годы и в настоящее время ультразвуковые методы развиваются быстрыми темпами, и новые высокочастотные датчики предлагают высокодетализированные изображения. Именно поэтому, помимо обычного ультразвука, высокочастотная ультрасонография (ВЧУЗИ) с частотным диапазоном 20–50 МГц может использоваться для диагностики поражений кожи, предлагая новое качество ультразвука в дерматологии. Изображения, полученные в этом диапазоне частот, характеризуются превосходным осевым и боковым разрешением, где значения для 20–25 МГц составляют 80 и 200 мкм соответственно. Это, однако, вызывает определенные ограничения в виде уменьшения глубины проникновения, в данном случае, до 8 мм. Материал и методы Исследование было разработано и проведено в сотрудничестве с кафедрой медицинской визуализации Второго медицинского факультета Варшавского медицинского университета. Пилотное исследование было одобрено Комитетом по этике Медицинского университета Варшавы (№ KB / 220/2012), и все пациенты выразили информированное согласие на участие. ВЧУЗИ проводилось тремя врачами, имеющими опыт работы с обычным УЗИ (с 30-, 10- и 9-летним опытом). В исследовании приняли участие 50 женщин в возрасте 20–80 лет, которые периодически проходили гинекологическое обследование, и не имели патологических изменений. Пациентки прошли обследование органов малого таза и трансвагинальное УЗИ с использованием аппарата Voluson E8. Вульварные структуры: протокол и техника сканирования Оценка структур вульвы проводилась в соответствии с протоколом, описанным ниже, с использованием аппарата Episcan. Следующие структуры были оценены в последовательном порядке: лобковые мышцы, большие и малые половые губы, клитор, большие и малые железы Скене. Все структуры были визуализированы под прямым углом по отношению к поверхности кожи При сканировании датчик перемещался перпендикулярно исследуемой структуре. При оценке больших и малых половых губ применялся дополнительный толстый слой геля, если необходимо, чтобы увеличить расстояние до исследуемой структуры и улучшить качество изображения. Рисунок 1: Гистопатологическое изображение кожи лобка (A) с соответствующим изображением УЗИ(B). Эпидермис (маленькая стрелка), дерма (большая стрелка), датчик 50 МГц Рисунок 2: A.УЗИ кожи больших и малых половых губ с видимыми волосами (звездочкой) и отмеченным волосяным фолликулом (большая стрелка). B. Изображение больших половых губ с удаленными волосами и видимой субэпидермальной полосой низкой эхогенности (толстая стрелка), потовой железой (наконечник стрелки) и кровеносным сосудом (маленькая стрелка) Рисунок 3: A. УЗИ наружного отверстия уретры у многоплодной женщины с видимой периуретральной железой Скене (маленькая стрелка) и B. наружное отверстие уретры у первородящей женщины (большая стрелка) с видимыми периуретральными складками (звездочка) Рисунок 4: Межэпителиальная граница – линия Харта (стрелка) Рисунок 5: УЗИ малых половых губ с «гелевой подушечкой» (стрелка) Рисунок 6: Клитор с клиторальным капюшоном (стрела) Вагинальные структуры: протокол и техника сканирования Оценка влагалищных структур проводилась в соответствии с протоколом, описанным ниже, с использованием датчика DermaView. Следующие структуры были оценены последовательно: передняя стенка влагалища и прилегающий фрагмент мочевого пузыря, задняя стенка влагалища, прилегающая стенка прямой кишки и наружное отверстие влагалища. Чтобы минимизировать ошибки, каждая структура была оценена три раза, и лучший результат был использован для анализа. Когда была визуализирована шейка матки, датчик был перемещен вверх по направлению к передней стенке влагалища, чтобы получить его изображение вместе с изображением задней стенки мочевого пузыря. Впоследствии датчик был перемещен к задней стенке влагалища и прилегающей прямой кишке. После этого датчик был отведен к наружному влагалищному отверстию. Оценка каждой стенки (передней и задней) проводилась на трех уровнях: на уровне шейки матки и переднего свода (передней стенки влагалища), в центре влагалища и перед наружным отверстием: в области уретры и заднего свода влагалища (задняя стенка влагалища) и перед областью заднего прохода. .

Использование высокочастотного УЗИ в оценке отдельных женских репродуктивных структур: вульвы, влагалища и шейки матки

Автори: Marian Stanisław Migda, Michał Migda, Rafał Słapa, Robert Krzysztof Mlosek, Bartosz Migda Вступление УЗИ – метод визуализации, используемый в различных областях медицины для диагностических целей, для руководства во время интервенционных процедур и для оценки эффектов лечения. Частоты, используемые в гинекологическом и акушерском ультразвуковом исследовании, находятся в диапазоне от 3–5 МГц до 4–8 МГц в трансабдоминальных датчиках, до 5–11 МГц и 6–9 МГц в эндовагинальных и трансректальных. Обычный ультразвук в диапазоне частот 7–15 МГц позволяет получать изображения на глубину до 70 мм с осевым и пространственным разрешением на уровне 0,2 мм. В дерматологии этот метод появился в 1979 году, когда Alexander и другие использовал его, чтобы исследовать состояния кожи. В последующие годы и в настоящее время ультразвуковые методы развиваются быстрыми темпами, и новые высокочастотные датчики предлагают высокодетализированные изображения. Именно поэтому, помимо обычного ультразвука, высокочастотная ультрасонография (ВЧУЗИ) с частотным диапазоном 20–50 МГц может использоваться для диагностики поражений кожи, предлагая новое качество ультразвука в дерматологии. Изображения, полученные в этом диапазоне частот, характеризуются превосходным осевым и боковым разрешением, где значения для 20–25 МГц составляют 80 и 200 мкм соответственно. Это, однако, вызывает определенные ограничения в виде уменьшения глубины проникновения, в данном случае, до 8 мм. Материал и методы Исследование было разработано и проведено в сотрудничестве с кафедрой медицинской визуализации Второго медицинского факультета Варшавского медицинского университета. Пилотное исследование было одобрено Комитетом по этике Медицинского университета Варшавы (№ KB / 220/2012), и все пациенты выразили информированное согласие на участие. ВЧУЗИ проводилось тремя врачами, имеющими опыт работы с обычным УЗИ (с 30-, 10- и 9-летним опытом). В исследовании приняли участие 50 женщин в возрасте 20–80 лет, которые периодически проходили гинекологическое обследование, и не имели патологических изменений. Пациентки прошли обследование органов малого таза и трансвагинальное УЗИ с использованием аппарата Voluson E8. Вульварные структуры: протокол и техника сканирования Оценка структур вульвы проводилась в соответствии с протоколом, описанным ниже, с использованием аппарата Episcan. Следующие структуры были оценены в последовательном порядке: лобковые мышцы, большие и малые половые губы, клитор, большие и малые железы Скене. Все структуры были визуализированы под прямым углом по отношению к поверхности кожи При сканировании датчик перемещался перпендикулярно исследуемой структуре. При оценке больших и малых половых губ применялся дополнительный толстый слой геля, если необходимо, чтобы увеличить расстояние до исследуемой структуры и улучшить качество изображения. Рисунок 1: Гистопатологическое изображение кожи лобка (A) с соответствующим изображением УЗИ(B). Эпидермис (маленькая стрелка), дерма (большая стрелка), датчик 50 МГц Рисунок 2: A.УЗИ кожи больших и малых половых губ с видимыми волосами (звездочкой) и отмеченным волосяным фолликулом (большая стрелка). B. Изображение больших половых губ с удаленными волосами и видимой субэпидермальной полосой низкой эхогенности (толстая стрелка), потовой железой (наконечник стрелки) и кровеносным сосудом (маленькая стрелка) Рисунок 3: A. УЗИ наружного отверстия уретры у многоплодной женщины с видимой периуретральной железой Скене (маленькая стрелка) и B. наружное отверстие уретры у первородящей женщины (большая стрелка) с видимыми периуретральными складками (звездочка) Рисунок 4: Межэпителиальная граница – линия Харта (стрелка) Рисунок 5: УЗИ малых половых губ с «гелевой подушечкой» (стрелка) Рисунок 6: Клитор с клиторальным капюшоном (стрела) Вагинальные структуры: протокол и техника сканирования Оценка влагалищных структур проводилась в соответствии с протоколом, описанным ниже, с использованием датчика DermaView. Следующие структуры были оценены последовательно: передняя стенка влагалища и прилегающий фрагмент мочевого пузыря, задняя стенка влагалища, прилегающая стенка прямой кишки и наружное отверстие влагалища. Чтобы минимизировать ошибки, каждая структура была оценена три раза, и лучший результат был использован для анализа. Когда была визуализирована шейка матки, датчик был перемещен вверх по направлению к передней стенке влагалища, чтобы получить его изображение вместе с изображением задней стенки мочевого пузыря. Впоследствии датчик был перемещен к задней стенке влагалища и прилегающей прямой кишке. После этого датчик был отведен к наружному влагалищному отверстию. Оценка каждой стенки (передней и задней) проводилась на трех уровнях: на уровне шейки матки и переднего свода (передней стенки влагалища), в центре влагалища и перед наружным отверстием: в области уретры и заднего свода влагалища (задняя стенка влагалища) и перед областью заднего прохода. .

Предраковыми называют процессы, при которых возникают изменения в строении и росте клеток с нарушением дифференцирования. К этим процессам относятся: CIN,
лейкоплакия с атипией, эритроплакия, аденоматоз. Это группа патологических изменений, занимающая промежуточное положение между нормальным эпителием шейки и раком.

Классификация патологии шейки матки

Существует несколько классификаций патологий шейки матки:

Различают три основные группы заболеваний шейки матки: фоновые, предраковые и рак.

Фоновые или доброкачественные процессы – состояния, при которых изменений в клетках нет, т.е., сохраняется так называемая нормоплазия эпителия. Клетки правильно
размножаются, растут, дифференцируются. К этим заболеваниям относятся: эктопия шейки матки, эктропион, полип, эндометриоз, лейкоплакия, папиллома, цервициты, истинная эрозия.

Эктопия шейки матки или эктопия цилиндрического эпителия. Это особенный диагноз и требует специального акцента. Состояние эктопии выявляется примерно у половины
гинекологических пациенток. Представляет собой смещение границ эпителия, то есть внутренняя часть клеток как бы сползает вниз. Это не болезнь, а
скорее нарушение клеточных границ. Обычно стык внутренних и внешних клеток шейки (зона трансформации) располагается во внутренней части канала и не
видна. Но если граница смещается на влагалищную часть шейки, то это визуализируется при осмотре.

Врожденная неосложненная форма эктопии в номенклатуру патологий не внесена, болезнью не является и представляет собой физиологическое состояние. Буквально еще несколько
лет назад любое красное пятно на шейке называлось «эрозией» и нещадно залечивалось. Именно поэтому эрозией болели огромное количество советских и
российских женщин, и это был лидирующий диагноз! На сегодняшний день правильным определением смещения цилиндрического эпителия является «эктопия цилиндрического эпителия». Физиологическая
эктопия шейки матки является вариантом нормы у молодых женщин до 25 лет, в более зрелом возрасте требует регулярного осмотра, цитологического
и кольпоскопического контроля. Риск развития рака на фоне эктопии возникает при сочетании с другой патологией – воспаления, лейкоплакии, плоских кондилом.
Осложненная форма эктопии сочетается с воспалительными и предраковыми процессами и требует тщательного подхода к обследованию и лечению.

Эктропион – выворот слизистой оболочки канала. Он возникает после разрывов и/или неправильного ушивания шейки матки. Это последствие послеродовых травм или
абортов. То есть приобретенный эктропион всегда имеет травматический генез; врожденный встречается крайне редко и обычно сочетается с нарушением менструального цикла.

Полип шейки матки – разрастание слизистой оболочки округлой формы, с гладкой поверхностью. При расположении полипа внутри цервикального канала никаких симптомов
не бывает, но если он разрастается и выглядывает из шеечного канала, то может себя проявить кровянистыми выделениями вне менструации и/или
во время полового контакта.

Эндометриоз шейки матки характеризуется появлением очагов эндометриоза на шейке. Обычно протекает бессимптомно и выявляется только при осмотре в виде красных
точек, так называемых «глазков». Редко проявляет себя кровянистыми выделениями или ощущением дискомфорта. Эндометриоз шейки возникает после хирургических вмешательств с использованием
острых инструментов – в место прокола или надреза проникают клетки эндометрия и приживаются там, как при любом экстрагенитальном эндометриозе. Эндометриоз
шейки, как правило, не представляет никакой опасности и требует обычного наблюдения и цитологической диспансеризации.

Лейкоплакия – это ороговение (уплотнение) поверхностного слоя клеток шейки матки. Кстати, это самый древний диагноз и название лейкоплакия – «белая
бляшка» – не менялось с 1887 года. Лейкоплакия никак себя не проявляет и обнаруживается исключительно при осмотре, кольпоскопия и ПАП-тест
подтверждают диагноз. Если лейкоплакия простая, то есть не имеет никаких измененных клеток и не сочетается с иной патологией, она требует
обычной скрининговой методики обследования, и не более того.

Эрозия шейки матки. Речь идет об истинной эрозии, то есть дефекте слизистой с обнажением нижележащих тканей (стромы). Синоним – язва
шейки матки. Довольно редкое заболевание, выявляется не более чем у 2% женщин. Истинные эрозии подразделяют на трофические, травматические, ожоговые, раковые,
сифилитические, туберкулезные.

Кондиломы и папилломы – ВПЧ (HPV) – называют ассоциированными патологиями. Проявляются разрастаниями эпителия, являясь следствием инфицирования вирусом папилломы человека. Остроконечные
кондиломы (папилломы) представляют собой отдельные прозрачные сосочки, имеют складчатость, выросты и ворсинки. Плоская кондилома выглядит как контур неправильной формы, слегка
возвышающийся над слизистой. Эти образования могут располагаться как на шейке, так и в складках влагалища, на промежности и в перианальной
зоне.

Предраковыми называют процессы, при которых возникают изменения в строении и росте клеток с нарушением дифференцирования. К этим процессам относятся: CIN,
лейкоплакия с атипией, эритроплакия, аденоматоз. Это группа патологических изменений, занимающая промежуточное положение между нормальным эпителием шейки и раком.

Внимание! СIN – цервикальная интраэпителиальная неоплазия, синоним – дисплазия шейки матки.

По Международной классификации болезней выделяют следующие виды дисплазий:

CIN III – резко выраженная, а также карцинома in situ

Распространенность дисплазии в мире чрезвычайно высока. Этот диагноз поставлен миллионам женщин в мире. Наиболее часто регистрируется CIN II, ежегодно около
10 миллионов случаев. Но не каждая дисплазия переходит в рак и об этом важно знать! Скрининг, своевременная диагностика и лечение
значительно (!) снижают вероятность перехода дисплазии в рак.

Дисплазии слабой и умеренной степени часто сочетаются с воспалительным процессом. Качественное лечение воспаления позволяет не только предотвратить переход дисплазии в
следующую фазу, но и восстановить нормальную структуру тканей и избавиться от самой дисплазии. Важно обращать внимание на самочувствие, регулярно сдавать
гинекологический мазок на микрофлору и половые инфекции, и своевременное обнаружение проблем и лечение позволят содержать флору влагалища в устойчивом состоянии,
и снизит вероятность возникновения дисплазии.

Рак шейки матки никогда не возникает «вдруг», это заболевание обязательно должно пройти все стадии своего развития. И на каждом этапе
правильные диагностика и лечение в состоянии прервать процесс развития рака. Именно поэтому столь важно относиться к диагностике внимательно – цитология,
кольпоскопия, своевременная (!) биопсия могут дать быстрое обнаружение предраковых процессов.

Парауретральные кисты являются превосходным резервуаром, в котором вместе с секретом железы может скапливаться застойная моча и развиваться микроорганизмы. Кроме того, у данной категории пациенток часто присутствуют инфекции нижних мочевых путей.

Методы обследования больных с доброкачественными парауретральными образованиями

Первым и зачастую одним из основных является гинекологический осмотр и пальпация периуретральной зоны, которые в большинстве случаев позволяют поста­вить правильный диагноз. Как правило, при этом можно увидеть опухолевидные образования шарообразной формы около 2-4 см в диаметре, мягко-эластической консистенции с четкими границами, по­верхность их напряженная, располагаются они преимущественно у наруж­ного отверстия уретры, нередко смещая или деформируя его. При отсутствии активного воспаления они безболезненны при пальпации. При надавливании на кисту можно отметить появление выделения содержимого кистозной полости из наружного отверстия уретры.

Парауретральные кисты являются превосходным резервуаром, в котором вместе с секретом железы может скапливаться застойная моча и развиваться микроорганизмы. Кроме того, у данной категории пациенток часто присутствуют инфекции нижних мочевых путей.

При бактериологическом исследовании выделений из парауретральных кист можно получить самую разнообразную флору. Могут быть обна­ружены гонококки внутри- и внеклеточно в сочетании с любой дру­гой гноеродной флорой. Бактериальная флора в мазках, взятых у наружного отверстия уретры или у входа в парауретральные железы, часто содержит микроорганизмы, идентичные флоре промежности, влагалища и шейки матки. Наиболее частыми микроорганизмами являются кишечная палочка, стафилококки, стрептококки, энтеробактерии. В то же время многие авторы отмечают, что при кистозных заболеваниях мочеиспускательного ка­нала у женщин посевы из уретры бывают и отрицательными. Посевы мочи на питательные среды могут быть стерильными, однако, после массажа уретры моча может быть инфицированной.

Наличие гематурии, при отсутствии данных о наличии инфекции нижних мочевых путей, может указать на наличие камня или опухоли в пределах кистозного образования.

Цитология мочи, хотя и не является рутинным тестом, может быть применима у пациенток с непонятным диагнозом или при обнаружении тканевого компонента в полости кисты при других исследованиях или при наличии необъясненной гематурии. Положительный результат цитологического исследования в данном случае позволяет заподозрить опухоль и более тщательно обследовать пациенток, однако, отрицательный результат не может полностью исключить опухолевый процесс.

Из эндоскопических методов исследования применяют сухую уретроскопию по Валентину и цистоуретроскопию, однако, они дают не полную информацию, поскольку малые размеры отверстий выводных протоков желез зачас­тую не позволяют их заметить на воспалительной слизистой оболоч­ке уретры. Многие авторы предпочитают цистоуретроскопию. Уретроскопия может быть полезным диагностическим тестом при подозрении на наличие соустья между кистозной полостью и уретрой, а так же позволяет выявить сопутствующую патологию, о которой врач мог не подозревать.

Обычно, отверстие расположено на задней или заднебоковой стенке уретры. Одновременный массаж уретры иногда может привести к выделению содержимого кисты в уретру, что облегчает определение локализации отверстия. Кроме того, создание положительного давления в уретре при уретроскопии с применением физиологического раствора или углекислого газа, путем сдавления проксимального ее отдела пальцем, может улучшить визуализацию, за счет расправления складок слизистой и растяжения самого соустья. Инструмент медленно продвигается по уретре для более тщательного осмотра ее на предмет наличия дефектов.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) для диагностики парауретральных кистозных образований может быть выполнено с использованием трансабдоминального, эндовагинальнного, трансперинеального и трансректальнного методов. Не так давно появились и совсем новые типы датчиков, открыв возможность эндоуретрального исследования. УЗИ может обеспечить точные измерения размеров образования, их числа, и расположения относительно мочеиспускательного канала. В некоторых случаях, с помощью УЗИ удается визуализировать соустье между кистозной полостью и уретрой.

Кроме того, данный метод исследования может использоваться для того, чтобы дифференцировать солидные и кистозные парауретральные образования, идентифицировать камни в пределах последних, а так же визуализировать возможный опухолевый процесс внутри кисты. Относительная простота, неинвазивность и низкая цена этого метода визуализации являются потенциальными преимуществами ультразвукового исследования. Все ультразвуковые методы обследования лишены радиационной нагрузки и связаны с гораздо меньшим риском инфекционных осложнений, чем диагностические процедуры, требующие катетеризации мочевого пузыря.

До настоящего времени не определен оптимальный метод ультразвукового исследования больных с парауретральными кистозными образованиями. Трансабдоминальное УЗИ, не может быть оптимальным в связи с тем, что не дает достаточно четкой визуализации небольших образований, размеры которых меньше 2 см. В некоторых случаях может оказаться полезным трансвагинальное УЗИ, однако, прямая компрессия уретры и самого парауретрального образования является нежелательной при визуализации данных образований. У трансректального метода есть много положительных моментов и одним из основных является улучшенная визуализация периуретральной области. Трансперинеальное УЗИ выполняется, помещая датчик между малыми половыми губами непосредственно у наружного отверстия уретры.

Это может быть методом выбора у пациенток с образованиями, расположенными в области дистальной части уретры, хотя, при наличии проксимально расположенного образования, трансректальный метод позволяет расположить датчик ближе к месту локализации патологического процесса. Применение доплеровского сканирования в процессе выполнения УЗИ позволяет выявить атипичный кровоток в периуретральной зоне и самих парауретральных образованиях в случаях наличия опухолевого поражения.

УЗИ является многообещающим диагностическим методом в случаях, когда есть подозрение на наличие парауретрального образования. Данное исследование также может оказаться полезным в определении анатомии парауретрального образования и периуретральной зоны перед оперативным пособием. Некоторые исследователи утверждают, что УЗИ должно быть методом выбора для первоначальной визуализации парауретральных кистозных образований.

Для выявления наличия сообщения парауретральных кистозных образований с уретрой и диагностики дивертикулов уретры предложены микционная цистоуретрография и уретрография с созданием в уретре положительного давления.
Микционная цистоуретрография является одним из наиболее часто используемых исследований для визуализации парауретральных кистозных образований, имеющих сообщение с уретрой. Диапазон диагностической точности, о которой сообщают в литературе, составляет 44 – 95.2 %.

Процедура выполняется в вертикальном положении. Предварительно мочевой пузырь наполняется контрастным веществом. Рентгеновские снимки выполняются до, во время и после мочеиспускания. Иногда, парауретральные образования заполняются контрастным веществом во время мочеиспускания, и лучше всего они визуализируется на снимках, выполненных после мочеиспускания.

Поскольку тест является простым, относительно неинвазивным, и безболезненным, многие из экспертов рекомендуют выполнять это исследование в первую очередь, оставляя уретрографию с созданием в уретре положительного давления для тех случаев, в которых результаты микционной цистоуретрографии отрицательные, а подозрение на наличие сообщения парауретрального образования с уретрой все еще остается.

В одном из исследований, используя этот подход, врачи диагностировали 90 % дивертикулов, используя микционную цистоуретрографию. Дополнительно был найден еще один дивертикул, используя уретрографию с созданием в уретре положительного давления как резервный тест. Другие же авторы утверждают, что диагностическая точность уретрографии с созданием в уретре положительного давления 90 % и более, делает это исследование методом выбора во всех случаях, когда существует подозрение наличия сообщения парауретрального кистозного образования с уретрой.

Двухбалонная уретрография с созданием в уретре положительного давления была основным методом в диагностике дивертикулов уретры с 1950-ых. В недавнем исследовании 32 женщин уретрография с созданием в уретре положительного давления была на 100 % чувствительной в диагностике дивертикулов уретры, против 44 % для микционной цистоуретрографии.

Технически процедура выполнения данного исследования относительно проста. После опорожнения мочевого пузыря в мочеиспускательный канал вводят трехходовой двухбаллонный катетер Траттнера или Дэвиса. Оба баллона раздувают воздухом или разведенным контрастным веществом. В первую очередь заполняют внутрипузырный баллон, который затем подтягивают и прижимают к шейке мочевого пузыря и затем заполняют наружный баллон, который плотно примыкает к наружному отверстию уретры. По катетеру в уретру вводят 5-7 мл контрастного вещества. Контрастное вещество заполняет уретру и, при наличии соустья с уретрой, парауретральные образования. Исследование проводится под рентгеновским контролем. Для уменьшения дискомфорта и болевых ощущений во время исследования, последнее выполняют с использованием гелей с анестезирующими препаратами.

Несколько исследований продемонстрировали, что с помощью этого метода удается визуализировать даже минимальные образования (несколько миллиметров в диаметре). Большая часть образований в этих исследованиях были с минимальным количеством симптомов или бессимптомными. Следует отметить, что предполагаемые маленькие парауретральные образования могут представлять искусственно раздутые во время исследования нормальные парауретральные железы. Это в свою очередь может привести к гипердиагностике и необоснованному лечению ряда пациентов.

Для сравнения ультразвукового исследования с микционной урографией и уретрографией с созданием в уретре положительного давления был проведен ряд исследований. Все парауретральные образования, выявленные первоначально с помощью рентгенологических методов, могли визуализироваться при помощи УЗИ. Позже, в ряду 19 женщин, использование микционной урографии и УЗИ позволило диагностировать 13 из 15 пациентов с дивертикулами уретры. Кроме того, УЗИ позволило выявить 2 парауретральных кисты и парауретральную лейомиому. В этом исследовании использовалось трансвагинальное и трансперинеальное УЗИ. Кроме того, в некоторых случаях использовалось эндоуретральное УЗИ. Так же важно, что при УЗИ сообщение парауретрального образования с уретрой было выявлено в 13 из 15 случаев, и это было идентифицировано, используя микционную урографию, только в 2 случаях.

В последнее время в мировой литературе все чаще встречаются сообщения об использовании магнитно-резонансной томографии в диагностике и дифференциальной диагностике парауретральных кистозных образований. Магнитно-резонансная томография (МРТ) является выскочувствствительным методом диагностики парауретральных кист и дивертикулов уретры. MРТ – превосходный метод визуализации, когда традиционный набор обследований не привел к окончательным результатам и вопрос дифференциальной диагностики парауретральных образований открыт.

Существуют различные методики выполнения магнитно-резонансной диагностики парауретральных кистозных образований с применением внутриполостной, эндовагинальной, эндоректальной и наружной МР-катушки. К главным преимуществам МРТ относится высокое разрешение метода, позволяющее добиться идеальной визуализации анатомии и патологических изменений уретры, что позволяет более детально планировать ход операции. Кроме того, МРТ не требует катетеризации мочевого пузыря, не подвергает пациента радиационной нагрузке. Во время проведения исследования нет необходимости просить пациента помочиться, что зачастую является существенной проблемой, и она позволяет быстро получить серию снимков на высоте вдоха. Изначально применение МРТ было ограничено в связи с высокой стоимостью метода, однако сегодня она становится методом выбора во многих центрах.

В вопросах использования МРТ в женской урологии остается ряд открытых вопросов относительно того какой режим Т1 или Т2 позволяет достичь лучшей визуализации, и противоречий в вопросе о необходимости использования эндокатушек в то время, как некоторые исследования показывают, что снимки, полученные без их использования, не уступают по качеству. Открыт вопрос о возможности визуализации соустья между парауретральным образованием и уретрой. Многие исследователи отмечают, что даже высокого разрешения, которое достигается при применении эндокатушки, часто бывает недостаточно для вивуализации соустья. Применение внутриполостных датчиков особенно полезно при визуализации образований, окружающих уретру.

Использование контрастного вещества в процессе исследования позволяет более четко оценить архитектонику тканей. МРТ может помочь в дифференциальной диагностике кистозных и солидных образований, определить наличие опухолевого процесса и его стадию, что является особенно важным для оперативного лечения больных.

Хотя зачастую описываются единичные случаи применения МРТ, зарубежная литература насчитывает довольно много сообщений о применении данного метода в диагностике парауретральных кистозных образований, в то время как в русскоязычной литературе таких сообщений нам встретить не удалось.

Некоторые авторы отмечают необходимость проведения уродинамических исследований при заболеваниях мочеиспускательного кана­ла у женщин с целью диагностики, а в дальнейшем и профилактики возможных послеоперационных осложнений, например, недержания мо­чи.

При выполнении профилометрии уретры больным с дивертикулами уретры в 30-100 % случаев удается зарегистрировать характерную двугорбую кривую. Данный характер кривой обусловлен падением регистрируемого внутриуретрального давления, в то время как датчик проходит в том отделе уретры, где располагается соустье между уретрой и дивертикулом. Падение внутриуретрального давления не может быть зарегистрировано, если парауретральное образование не сообщается с уретрой или датчик располагается далеко от соустья. Кроме того, считается, что профилометрия уретры может помочь в картографии анатомического положения соустья вдоль анатомической и функциональной длины уретры, а это, в свою очередь, помогает в выборе оптимального метода хирургического лечения больных.

В одном из исследований авторы сравнили результаты профилометрии уретры с данными уретроскопии, по определению в какой трети уретры расположено соустье между парауретральным образованием и уретрой, и пришли к выводу, что этот метод не может использоваться, для точного определения расположения соустья. Они утверждают, что, по крайней мере, часть случаев падения внутриуретрального давления, наблюдаемого на профилометрии уретры, происходила из-за мышечного дефекта в стенке мочеиспускательного канала на уровне парауретральных образований, который сопровождает меньший дефект слизистой оболочки, представленный соустьем. Кроме того, они нашли, что у 2 из 3 пациентов, у которых в конечном счете было доказано отсутствие дивертикула уретры, были подозрительные депрессии давления.

В результате этого был сделан вывод о том, что профилометрия уретры не должна использоваться в диагностике парауретральных кистозных образований, дивертикулов уретры в частности, из-за неприемлемо высокого количества ложно-положительных результатов и относительно низкой специфичности (80 %) для данной патологии. Они также утверждают, что у профилометрии уретры нет никаких преимуществ по сравнению с уретроскопией, как у вспомогательного метода для хирургического планирования.

Несмотря на широкое использование различных методов исследования, о чем сказано выше, довольно часто отмечаются диагностические ошибки. В связи с чем необходимо проводить дифференци­альный анализ с различными заболеваниями (опухоли передней стенки влагалища, уретро- и цистоцеле, кисты влагалища, дивертикул уретры). Парауретральные кисты часто смешивают с указанными заболеваниями, вследствие чего проводят неадекватное лечение, которое не дает положитель­ного результата. При известной неосторожности во время операции можно нарушить целостность уретры и мочевого пузыря.

Гистологические изменения в удаленных парауретральных образованиях могут быть довольно неспецифичными. Как правило, присутствует различной степени воспалительная инфильтрация вплоть до подслизистого и мышечного слоев уретры.

Эпителиальная выстилка, если она определяется, чаще всего представлена переходным эпителием. Так же встречается цилиндрический и плоский эпителий. Некоторые специалисты считают, что тип эпителия, выстилающий парауретральные образования, должен отражать тип эпителия в соседнем сегменте уретры. Используя эту концепцию, для дистально расположенных парауретральных образований должен быть характерным плоский эпителий, в то время как в проксимально расположенных образованиях должен присутствовать переходный эпителий. Однако на практике такое соответствие удается выявить далеко не всегда. Вследствие того, что в парауретральных образованиях зачастую присутствует острое или хроническое воспаление, отсутствие эпителиальной выстилки при гистологическом исследовании удаленного материала не является редкостью.

Итак, в диагностике парауретральных кистозных образований у женщин широко используются различные диагностические методы, включающие клинико-лабораторный комплекс, эндоскопические, рентгенологические, а иногда и морфологические методы исследования различных отделов уретры.

Другие статьи из блога:

• Деформация шейки матки форум
• Больно прижигать кисты на шейке матки
• Лечение рака шейки матки в 2021 году
• Лечение эрозии шейки матки травами
• Кольпоскопия шейки матки цена самара
• Выделения при миоме шейки матки
• Вредна ли биопсия шейки матки
• Биопсия шейки матки брянск
• Как готовят шейку матки в роддоме
• Бобровая струя при раке шейки матки

Источники и связанные статьи: