Рак шейки матки случаи

Вирус папилломы человека — единственная причина развития дисплазий шейки матки. Обнаружив вирус и вылечив дисплазию, мы прерываем естественную историю течения болезни от дисплазии до рака.

Хороший, плохой, злой: что такое рак шейки матки

Мы запускаем цикл текстов о заболеваниях шейки матки. В этом материале врач-онкогинеколог, резидент Высшей школы онкологии Павел Сорокин рассказал, почему развивается рак шейки матки (РШМ), как и когда обследоваться, чтобы его не пропустить, а также чем скрининг РШМ может навредить.

Шейка матки — часть этого органа, которую видит доктор при гинекологическом осмотре. Шейка матки подвержена ряду заболеваний, например, деформации после родов, удлинению из-за опущения половых органов или аномалиям развития. Но чаще встречаются доброкачественные изменения шейки матки и дисплазии — предраковые состояния

Дисплазия — изменения клеток шейки матки, причина которых — вирус папилломы человека (ВПЧ). ВПЧ чрезвычайно распространен — до 80% населения сталкивались
с ним хотя бы раз в жизни. Естественная история течения инфекции такова, что у 9 из 10 женщин вирус href=”https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17471427/”>исчезает спонтанно в течение двух лет после заражения. Если этого не произошло, вирус внедряется в геном клетки, что может href=”https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28820433/”>привести к развитию дисплазии. Но есть и хорошие новости: во-первых, дисплазия может исчезнуть самостоятельно, во-вторых, от дисплазии до развития
рака проходит в среднем около 10 лет. Кроме того, дисплазии успешно лечатся.

В зависимости от того, насколько глубоко эпителий шейки матки поврежден вирусом, выделяют легкую, умеренную и тяжелую дисплазии. Чем тяжелее дисплазия,
тем выше вероятность ее прогрессирования до рака и ниже вероятность самопроизвольного излечения. Это состояние практически никогда не вызывает симптомов.
Дисплазия может быть обнаружена случайно — при осмотре гинекологом или скрининге.

Скрининг — набор обследований для людей из условной «группы риска», которых ничего не беспокоит. Цель скрининга— обнаружить заболевание на ранней стадии, тем
самым продлить человеку жизнь и в целом снизить смертность от определенного заболевания. В этом смысле скрининг на рак шейки матки
оказался успешным: согласно зарубежным исследованиям, смертность от рака шейки матки начала прогрессивно снижаться после запуска государственных скрининговых программ.

Скрининг на рак шейки матки включает мазок на онкоцитологию (Пап-тест) — врач с помощью специальной щеточки собирает клетки с влагалищной части шейки матки и отправляет их на исследование — и тест на ВПЧ.

Возраст начала скрининга на рак шейки матки отличается в разных странах. Например, в США скрининг начинается с 21 года. Каждая
женщина 1 раз в 3 года сдает мазки на онкоцитологию. Однако не все эксперты считают целесообразным начинать скрининг в 21
год: заболеваемость раком шейки матки до 25 лет низкая, и вред от скрининга РШМ в этом случае может перевешивать пользу.
Чтобы предотвратить 1 случай РШМ в этой возрастной группе, необходимо выполнить 12-40 тысяч Пап-тестов, а также пролечить 300-900 пациенток.
При этом у лечения шейки матки тоже есть свои риски — увеличивается вероятность преждевременных родов и рождения недоношенных детей. По
этой причине во многих европейских странах скрининг рака шейки матки начинается в 25-30 лет.

А как же тест на ВПЧ? До 30 лет его лучше не делать. Высока вероятность, что результат будет положительным — вирус
выявляется у каждой третьей пациентки. Но также скорее всего через некоторое время вирус уйдет из организма сам. По этим
причинам ВПЧ-тестирование рекомендовано с 30 лет одновременно с онкоцитологией. Если результаты этих тестов нормальные, следующий скрининг нужен через 5
лет.

Если врач обнаружит атипичные клетки в мазке, потребуются дополнительные исследования, чтобы установить степень дисплазии и определиться с планом действий. Степень
дисплазии можно установить и по результатам цитологии, но результат при этом неточный. Поэтому за цитологией следует биопсия: с помощью кольпоскопа
(специальный микроскоп) врач осматривает шейку матки и определяет наиболее подозрительные на дисплазию участки. Затем берет кусочек ткани, помещает его в
раствор формалина и отправляет в лабораторию на исследование.

Вирус папилломы человека — единственная причина развития дисплазий шейки матки. Обнаружив вирус и вылечив дисплазию, мы прерываем естественную историю течения болезни от дисплазии до рака.

К сожалению, не существует лекарств, которые могут подействовать на ВПЧ. В России для лечения папилломавирусной инфекции применяют множество препаратов — инозина
пранобекс, интерфероны, панавир и другие. Продажи активно поддерживают производители, хотя убедительных доказательств эффективности этих лекарств нет. Проведенные исследования публикуются
исключительно в отечественных журналах.

Современные подходы к лечению ВПЧ основаны на устранении последствий инфекции. Стратегии лечения дисплазий шейки матки: наблюдение, хирургическое удаление или разрушение (прижигание)
пораженных участков — например, с помощью воздействия низких температур (криодеструкция). У молодых пациенток с дисплазией легкой степени допустимо наблюдение.
Деструктивные методы не позволяют получить материал для гистологического исследования, и врач не знает, разрушен ли весь пораженный участок, поэтому прижигание
дисплазий можно предложить только женщинам с очень низким риском инвазивного рака – когда все подозрительные участки видны при кольпоскопии, а
степень тяжести дисплазии – легкая.

Золотым стандартом лечения дисплазии шейки матки остается удаление всего поврежденного эпителия. Конизация или петлевая электроэксцизия позволяют вылечить дисплазию, а также
установить окончательный диагноз. Во время этих процедур врач с помощью скальпеля или электродов удаляет часть шейки матки и отправляет на
гистологическое исследование.

У хирургического лечения дисплазии шейки матки есть и негативные стороны. Они связаны с увеличением риска преждевременных родов и, как
следствие, с увеличением перинатальной смертности. В норме шейка матки остается сомкнутой практически до начала родов. Если беременности предшествовали операции на
шейке матки, в частности, удаление ее части, увеличивается риск несостоятельности этого органа — удерживающая функция шейки матки нарушается. В результате
повышаются риски преждевременного излития околоплодных вод, преждевременных родов, снижения веса рожденных детей.

Подходы к скринингу и лечению дисплазий становятся более сдержанными: возраст начала скрининга и интервалы между обследованиями увеличиваются, часть дисплазий допустимо наблюдать. Задача врача — определить, каким пациенткам лечение действительно необходимо, а кто может безопасно ожидать очередного скринингового исследования.

Диагностика рака шейки матки состоит из нескольких этапов:

Рак шейки матки

Основная классификация РШМ вытекает из типа тканей, пораженных опухолью. Самым верхним и защитным слоем является плоский эпителий. В этом случае можно говорить о следующих формах:

Непосредственно у плоскоклеточного рака шейки могут проявляться следующие разновидности:

Опухоли, поразившие секретирующий эпителий называют аденокарциномами. Они могут быть:

Нередко процесс сопровождается образованием сопутствующих опухолей других этиологий:

Классификация форм протекания рака

Различают рак по месту расположения (влагалищная часть шейки и внутренняя часть). Помимо этого, выделяют несколько форм роста:

• Преинвазивная. В этом случае присваивается нулевая стадия. Злокачественный процесс развивается строго внутри эпителия;
• Микроинвазивная. Глубина поражения не превышает 0,5 см, без метастазов;
• Неинвазивная (1 стадия). Клетки рака шейки не имеют широкого распространения, прогрессирует очень медленно;
• Экзофитная. Самый часто встречающийся тип, при котором опухоль разрастается в просвете влагалища. Внешне напоминает вилок цветной капусты. Это 3 стадия (с поражением тканей влагалища). На 4 стадии могут наблюдаться метастазы в различные органы;
• Эндофитная. Опухоль разрастается скрытно в цервикальном канале. Заметной становится только на поздних стадиях распада опухоли, приводя к рыхлости и неровности шейки матки. Внешне определяется как кровоточащая язва, разрастающаяся вглубь тканей матки;
• Смешанная. Это довольно редкий вариант, поскольку предусматривает наличие сразу нескольких опухолей различных видов.

Причины

Основной угрозой возникновения рака шейки матки у женщин являются вирусы, приводящие к мутациям и перерождению здоровых клеток тканей в злокачественные образования. Фактором риска № 1 является вирус человеческой папилломы (ВПЧ). А ведь у данного вируса больше 100 разновидностей с различной степенью риска развития онкологии. Именно из-за этой особенности развивается свыше 90% случаев появления рака шейки матки. После попадания в организм, вирус ВПЧ может протекать в 3 формах:

Самыми опасными и с высоким уровнем онкогенного риска являются штаммы ВПЧ, носящие маркеры 16, 18, 45 и 46. Средним уровнем риска развития раковых перерождений шейки матки являются штаммы 31, 33, 51, 52 и 58 типа.

• Предрасположенность. Если у женщин среди родственников были случаи рака шейки матки, то стоит крайне аккуратно относиться к своему здоровью и регулярно обследоваться;
• Вирусы — генитальный герпес, ВИЧ, хламидиоз, цитомегаловирус;
• Невылеченные или недолеченные до конца инфекции половой сферы;
• Болезни шейки матки, сопровождающиеся изменениями в тканях (эрозии, дисплазия, лейкоплакия);
• Наличие доброкачественных опухолей (миомы, фибромиомы), которые при долгосрочных неблагоприятных условиях могут переродиться в злокачественные,другие новообразования;
• Сильное ослабление иммунитета;
• Бесконтрольное воздействие на человека радиации, химические токсины;
• Частые аборты или выскабливания, а также осложнения, связанные с этими и другими хирургическими процедурами;
• Часто повторяющиеся беременности и роды;
• Микротравмы шейки или самой матки, а также цервикального канала;
• Раннее начало половой жизни;
• Смена партнеров чаще 2 — 3 раз за год;
• Долгосрочные стрессы;
• Бесконтрольный прием оральных комбинированных контрацептивов;
• Длительное курение или пристрастие к алкоголю;
• Наличие хронических воспалений в области малого таза без должного лечения. Другие хронические болезни, связанные с воспалительными процессами.

Симптомы

• Непредвиденные и частые кровотечения (после визита к гинекологу, после половых актов, между нормальными месячными, в период климакса);
• Менструальные кровотечения по продолжительности длятся больше недели;
• Выделения с кровью, они могут иметь неприятный запах и сигнализировать о начале опухолевого распада;
• Гнойные выделения с резким и неприятным запахом;
• Продолжительные рези (низ живота и область матки);
• Боль, носящая спазматический характер. При этом часть боли может отдавать в поясницу;
• Излишняя сухость влагалища и болевые ощущения во время половых актов;
• Резкая потеря веса (от 10 до 15 кг за несколько недель). Этот симптом является безусловным и требует быстрого обращения к врачу;
• Постоянные запоры и боль во время опорожнения кишечника. Другие болезни, связанные с кишечником;
• Резкое учащение или наоборот, серьезные задержки в мочеиспускании. Это связано с разрастанием опухоли, которая сдавливает мочевой пузырь. В моче может присутствовать кровь;
• Постоянная сильная слабость;
• Излишне быстрая утомляемость;
• Слишком высокая потливость без видимых причин;
• Незначительное повышение температуры без признаков простуды (от 37°C до 37,8°C);
• Постоянная отечность конечностей. Особенно это касается ног и ступней;

Перечисленные выше симптомы не являются обязательным условием, но, их наличие может говорить и о других серьезных заболеваниях, в том числе и гинекологических или венерических. Поэтому, не стоит откладывать визит к врачу-гинекологу.

Диагностика

Диагностика рака шейки матки состоит из нескольких этапов:

• Обследование у гинеколога с целью выявления онкологии. Проходить его нужно 2 раза в год обязательно;
• Соскоб с поверхности шейки для проведения цитологического исследования (мазок по Папаниколау);
• Кольпоскопия. Обследование с использованием специального прибора, помогающего увеличить и приблизить изображение тканей шейки матки;
• Биопсия – при помощи этого микроинвазивного метода происходит взятие биоматериала для гистологического исследования;
• Процедура выскабливания цервикального канала. Нужна и проводится только в том случае, когда цитология показывает онкологию или дисплазию, а кольпоскопия ничего не выявляет;
• Пробы на тест Шиллера (с уксусом или йодом);
• Обследование органов малого таза при помощи УЗИ. Позволяет довольно точно выявить наличие или отсутствие опухолевых образований. Если УЗИ оказывается недостаточно для определения точного расположения и качества опухоли, то могут назначить МРТ тазовых органов.

При наличии сразу нескольких симптомов и серьезных подозрений на рак шейки матки, гинекологом могут назначаться и смежные обследования, касающиеся других органов на предмет обнаружения метастазов:

• УЗИ печени и почек;
• Исследование ультразвуком мочевого пузыря;
• Рентгенография легких. Так выявляют отдаленные метастазы в грудную клетку;
• Рентген толстой кишки (ирригоскопия);
• Назначение цистоскопии и ректоскопии. Данные обследования мочевого пузыря и прямой кишки позволяют выяснить наличие метастаз или опухолей, проникших в их стенки;
• Внутривенная урография. Рак шейки нередко сопровождается сдавливанием мочеточников и приводит к серьезным нарушениям в работе почек. Вплоть до развития атрофии почечных тканей или мочеточников. Этот метод позволяет выявить такие нарушения.

К каким врачам обращаться

Основным врачом, проводящим осмотры и назначающим лечение, является гинеколог. Если в процессе обнаружится рак, то дополнительно надо будет наблюдаться у онколога. Врачи другого профиля (терапевт, эндокринолог) посещаются по мере необходимости или в случаях обнаружения или развития других заболеваний.

Лечение

Способы лечения во многом зависят от степени развития заболевания. Здесь нужно помнить, что, хотя стадий рака всего 5 (включая нулевую), но у каждой из них есть по 2 — 3 степени сложности (категории А или B). Обозначение зависит от размера и дислокации опухоли:

• Стадия 1А1. (инвазивная стадия). Опухоль выявляется только при микроскопическом исследовании. Поражена область только шейки матки (без метастаз). Размеры не превышают 7 мм в объеме и 3 мм поражения в глубину эпителия. Лечением являются конизация (иссечение пораженных тканей) у молодых пациенток или традиционная гистерэктомия (удаление) матки у женщин после наступления менопаузы. При сопутствующем поражении лимфоузлов или кровеносных сосудов назначается лимфаденэктомия (удаляются лимфатические узлы) области таза. После проведения операции назначают лучевую терапию (может быть с химиотерапией или без);
• Стадия 1А2 (инвазивная стадия с осложнениями). Опухоль также невозможно обнаружить визуально, но при обнаружении выясняется, что ее размеры превышают 7 мм по ширине поражении и 3 мм в глубину. Лечением для пациенток детородного возраста становится иссечение шейки или ее конизация, а для пожилых – назначается гистерэктомия. Тазовая лимфаденэктомия проводится обязательно. При выявлении метастаз проводят химиотерапию и лучевую терапию;
• Стадия 1B Опухоль видна визуально, а ее размеры не превышают 4 см. Способа лечения может быть 2: хирургическое вмешательство с наружным облучением. В первом случае проводится радикальная гистерэктомия (удаление матки полностью с придатками и трубами) и двусторонняя овариоэктомия. Обязательно назначается и проводится тазовая лимфаденэктомия. В особо благоприятных случаях хирургическое лечение проводят с сохранением всех органов. Во втором случае проблема решается радиохирургическим способом. Сначала проводят брахитерапию, а через 1,5 — 2 месяца — непосредственно операцию;
• Стадии 1B2 — 5А. опухоль обнаруживается визуально, а ее размеры равны или чуть превышают 4 см. в такой ситуации возможны поражения опухолью влагалища, прямой кишки с мочевым пузырем. Самым оптимальным лечением является лучевая терапия и химиотерапия. ;
• Стадия 5B. Область поражения и общие размеры опухоли могут быть любыми. Также в этой стадии присутствуют отдаленные метастазы. На этой стадии проводится паллиативное лечение.

Наблюдение после лечения

Всем пациенткам, которым был диагностирован рак шейки матки и проводилось соответствующее лечение, необходимо регулярно посещать гинеколога и проходить необходимую инструментальную и лабораторную диагностику.

В течение 2 лет после лечения, каждые 3 месяца необходимо проводить анализ на цитограмму. Еще 3 года после этого мазок берется раз в полгода. Всю последующую жизнь цитограмма сдается ежегодно. Это необходимо для того, чтобы избежать рецидивов заболевания.

Для контроля над появлением или развитием метастаз, а также для их раннего обнаружения применяют МРТ, КТ и ПЭТ органов брюшной полости и области таза.

Профилактика

Самой эффективной профилактикой признана вакцинация от вируса папилломы (ВПЧ), как основного первоисточника развития рака. Ее можно делать с 9 — 11 лет, поскольку наивысшей эффективностью препараты обладают если прививка сделана до начала сексуальной жизни. А значит до заражения вирусом, который передается половым путем. Также есть смысл прививаться от этого вируса всем женщинам до 45 лет.

Самым изученным и эффективным средством иммунизации является вакцина Gardasil (Гардасил). Препарат эффективно защищает от вируса 4 года после вакцинации. Потом процедуру нужно повторять.

При радикальной гистерэктомии по поводу райка шейки матки удаляют матку, шейку матки, верхнюю треть влагалища, левые и правые пучки тазовых лимфоузлов и окружающие их ткани. В зависимости от возраста и состояния здоровья женщины в ходе операции могут также удаляться яичники.

Рак шейки матки: симптомы, диагностика, лечение

Среди причин рака шейки матки выделяют травматизацию в результате многочисленных абортов или разрывов во время родов, хроническое воспаление и эрозию, наследственную предрасположенность. Особенное внимание в качестве триггера в развитии заболевания уделяют ВПЧ или вирусу папилломы человека.

Рак шейки матки: симптомы

На начальных этапах заболевание никак не проявляет себя и обнаруживается случайно во время плановых визитов к гинекологу. По мере роста новообразования появляется характерные симптомы и признаки рака шейки матки: бели, кровотечения, боль.

1. Бели – выделения при раке шейки матки, обычно светлые, слизистые, иногда окрашенные кровью в межменструальный период.
2. Кровотечения чаще всего не связаны с менструальным циклом и могут иметь разную интенсивность – от мажущих до обильных. Тревожным симптомом, практически всегда говорящем о злокачественном новообразовании, являются кровотечения в менопаузе.
3. Боль, которая может возникать внизу живота, в пояснице или крестце, отдавать в прямую кишку или левое бедро.

При дальнейшем росте опухоли страдают соседние органы:

1. Мочевой пузырь и мочеточники: учащенное мочеиспускание, неполное опорожнение мочевого пузыря, образование влагалищно-пузырных свищей;
2. Прямая кишка: кишечные кровотечения и образование кишечно-влагалищных свищей.

Диагностика рака шейки матки

Заподозрить рак тела матки врач может во время осмотра, для подтверждения диагноза и определения особенностей новообразования проводится биопсия – забор небольшого кусочка патологической ткани при кольпоскопии с последующим исследованием под микроскопом.

Стадии рака шейки матки

Атипичные клетки пока только на поверхности канала шейки. При отсутствии своевременного лечения они начинают размножаться и проникают вглубь шейки матки. Метастазы отсутствуют.

Очаг атипических клеток прорастает в тело матки и выход за ее пределы. Метастазы отсутствуют.

Опухолевые клетки обнаруживаются на стенках малого таза и нижнего сегмента влагалища. Диагностируется поражение регионарных лимфатических узлов.

Опухолевый процесс поражает практически все органы малого таза. Обнаруживаются отдаленные метастазы.

Лечение рака шейки матки

План лечения пациентки с диагнозом рак шейки матки подбирается индивидуально в зависимости от размера опухоли и стадии злокачественного процесса, возраста и состояния здоровья пациентки, наличия сопутствующих заболеваний.

В составе комплексной терапии могут быть использованы: химиотерапия, иммунотерапия, лучевая терапия и операция по удалению пораженного органа и лимфатических узлов.

При радикальной гистерэктомии по поводу райка шейки матки удаляют матку, шейку матки, верхнюю треть влагалища, левые и правые пучки тазовых лимфоузлов и окружающие их ткани. В зависимости от возраста и состояния здоровья женщины в ходе операции могут также удаляться яичники.

Оперативное лечение может осуществляться одним из трех способов:

1. Открытая операция, требующая большого разреза в животе,
2. Лапароскопия — вмешательство с помощью эндоскопических инструментов через небольшие разрезы в брюшной стенке,
3. Высокотехнологичная операция с помощью хирургического робота da Vinci.

Как работает робот da Vinci

Работа хирургического робота da Vinci полностью контролируется опытным врачом и осуществляется через разрезы около 1 см. Видеокамера-эндоскоп транслирует хирургу подробное 3D изображение органа, что помогает ему тщательно продумывать свои действия. Специалист использует особые оперирующие инструменты: они имеют всего 8 мм в диаметре и 7 степеней свободы движения благодаря технологии “EndoWrist”, что позволяет им совершать больший объем движений, чем человеческое запястье. Координация работы инструментов внутри тела пациента осуществляется с помощью специальных джойстиков. Проведение операции с использованием робота da Vinci требует высокой квалификации хирурга и специальных навыков.

За последнее десятилетие c помощью хирургического робота da Vinci успешно проведено более 7 000 000 операций по всему миру.

Преимущества операции с da Vinci при раке шейки матки

Хирургическое лечение рака шейки матки с помощью робота da Vinci позволяет:

1. Уменьшить повреждение здоровых тканей в ходе операци
2. Снизить интенсивность боли и дискомфорта в постоперационный период
3. Свести к минимуму кровопотерю и необходимость в переливании крови
4. Минимизировать риск инфицирования и других осложнений 8-11
5. Избежать больших разрезов и заметных постоперационных шрамов и рубцов
6. Ускорить реабилитационный период 8,10-11
7. Быстро вернуться к привычной активности
8. Получить высокий результат от проведенного лечения

Как и в отношении любой операции, никто не может гарантировать наличие перечисленных преимуществ в каждом случае, поскольку каждый случай уникален. Пациенты должны обсуждать соответствующие хирургические риски со своими врачами.

Некоторые виды лечения считаются стандартными, то есть рутинного использования, в то время как другие исследуются. Последние представляют терапевтические варианты на стадии оценки, чтобы получить полезную информацию для улучшения результатов текущего лечения.

Рак шейки матки

Рак шейки матки – это заболевание, вызванное неконтролируемым размножением некоторых клеток, расположенных в сквамолонарном соединении, которые превращаются в злокачественные клетки. Карцинома шейки матки представляет собой ведущую причину смерти от гинекологического рака в мире, и почти половина случаев происходит среди женщин в возрасте от 35 до 55 лет. Ранняя диагностика важна для лечения заболевания на ранних стадиях, когда шансы на выздоровление выше.

К сожалению, эту инфекцию трудно предотвратить взрослым, ведущим активную половую жизнь, также учитывая недостаточную эффективность презерватива в предотвращении распространения этого вируса. На сегодняшний день известно почти 100 различных генотипов ВПЧ; из них около 40 имеют предрасположенность (тропизм) к размножению в типичной среде половых путей.

• Раннее начало половой жизни (в раннем подростковом возрасте, который заканчивается примерно в возрасте 16 лет) и половая распущенность человека или его партнера должны рассматриваться как факторы риска заражения ВПЧ и другими инфекциями. половых путей, в основном ответственных за рак шейки матки.
• Родив много раз или в раннем возрасте (в подростковом возрасте).
• Инфекции простого герпеса, которым способствует, например, недостаточная сексуальная гигиена.
• Применение оральных контрацептивов, особенно если их пролонгируют с течением времени, не соответствует показаниям лечащего врача. Факты показывают, что прием оральных контрацептивов в течение более 5 лет значительно увеличивает риск.
• Ослабление иммунной системы (иммунодепрессивные синдромы).

Рак шейки матки, по крайней мере на ранних стадиях, часто протекает бессимптомно, поэтому важно проводить гинекологические проверки и ежегодные осмотры (такие как PAP-тест), которые в большинстве случаев позволяют диагностировать это заболевание на ранней стадии его развития. Симптомы, если они присутствуют, могут подвергаться различным интерпретациям, поскольку они являются общими для многих заболеваний половой системы и иногда встречаются даже у здоровых людей. Если происходит одно или несколько явлений, перечисленных ниже, важно выполнить гинекологическую проверку, чтобы исключить другие патологии.

• Ненормальное влагалищное кровотечение (вне менструального цикла)
• Необычные выделения из влагалища (по цвету и консистенции)
• Тазовая боль
• Боль или кровотечение во время полового акта

• Тест на ДНК ВПЧ
  Это лабораторный тест, который позволяет пациентам с признаками инфекции ВПЧ, определить вирусный штамм, ответственный за инфекцию. Семейство HPV включает в себя десятки и десятки вирусных вариантов, которые обеспечивают различный уровень риска (высокий, средний или низкий), вызывающий рак шейки матки.
• Гинекологическое обследование с обследованием таза
  У пациентов с подозрением или диагнозом рак шейки матки необходимо провести тщательное обследование таза, чтобы установить: размер опухоли на уровне шейки матки, если опухоль ограничена уровнем шейка матки или местно развита, то есть, если она проникла во влагалище, боковые параметры (связки матки), мочевой пузырь спереди или прямая кишка сзади.
• Кольпоскопия с биопсией
  Это процедура, которая включает в себя использование кольпоскопа, инструмента, который позволяет просматривать шейку матки и влагалище в увеличенном и хорошо освещенном виде. Он используется для выявления возможного присутствия аномальных участков, выделенных благодаря использованию специфических красителей (уксусная кислота и раствор Люголя). При выявлении подозрительных участков врач может провести целевую биопсию: собранные таким образом фрагменты ткани анализируются с помощью гистологического исследования.
• Магнитно-резонансная томография таза
  Магнитно-резонансная томография является неинвазивным методом, в котором не используется ионизирующее излучение. Это диагностический инструмент большей анатомической детализации для изучения таза, способный оценить местную степень заболевания (размер опухоли, расширение соседних структур, поражение лимфатических узлов).
• КТ грудной
  компьютерной томографии (КТ) представляет собой методкоторый использует ионизирующее излучение, и очень важночтобы исключитьчто опухоль вторглась отдаленные органы (отдаленные метастазы) от шейки маткикак, например, легкие.
• Осевая позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ).
  Это исследование, которое выявляет активные раковые клетки. Может использоваться в сомнительных случаях отдаленных мест расположения опухоли.

По данным Международной федерации гинекологии и акушерства (FIGO), рак шейки матки делится на 4 стадии.

• Говорят о «стадии 0», когда раковые клетки идентифицируются только на уровне самого поверхностного слоя шейки матки. Без обработки эти клетки могут проникать в подлежащие ткани и стать инвазивной опухолью.
• Стадия I «Первая стадия» определяет опухоли, ограниченные шейкой матки. В группу опухолей ранней стадии входят как микроскопические (AI), так и более крупные опухоли, которые также можно увидеть невооруженным глазом (IB).
• Этап II Когда опухоль начинает проникать в ближайшие ткани для непрерывности, это называется «второй стадией». Органами, которые могут быть вовлечены, являются верхняя часть влагалища (IIA) или начальное растяжение параметров, то есть связки, которые прикрепляют матку к костной стенке таза (IIB).

• Стадия III
  Если опухоль распространяется дальше, она называется «третья стадия». В этих случаях может быть большее вовлечение на уровне влагалища (IIIA) или на всем протяжении параметров; в этих случаях также может быть поражение мочеточника с нарушением функции почек (IIIB).
• Стадия IV
  «Четвертая стадия» идентифицирует ситуацию, в которой опухоль очень велика и уже вовлекла стенку мочевого пузыря или прямой кишки (НДС) или развила метастазы в отдаленные органы (IVB)

Существует несколько способов лечения пациентов с раком шейки матки: хирургическое вмешательство, лучевая терапия и химиотерапия могут применяться индивидуально или в синергии. Стадия заболевания является основным элементом, определяющим выбор лечения.

Некоторые виды лечения считаются стандартными, то есть рутинного использования, в то время как другие исследуются. Последние представляют терапевтические варианты на стадии оценки, чтобы получить полезную информацию для улучшения результатов текущего лечения.

Он включает удаление опухолевой ткани с помощью хирургического вмешательства с помощью одного из следующих методов:

• Конизация : это процедура, которая включает удаление части шейки матки в форме конуса и может использоваться одновременно для диагностических (таких как расширенная биопсия) и терапевтических целей, поскольку она способна полностью удалить и, следовательно, вылечить, опухоли in situ и меньшие опухоли (стадия I).
• Радикальная гистерэктомия : включает удаление матки (тела и шеи) вместе с окружающими соединительными тканями (параметрами) и верхним воротником влагалища. Радикальная гистерэктомия часто сопровождается тазовой лимфаденэктомией, которая включает удаление жировой ткани, окружающей кровеносные сосуды таза, где находятся лимфатические узлы. Кроме того, во время этого вмешательства, исходя из факторов риска и возраста женщины, также может быть полезно удалить приложения (трубки и яичники). Традиционно эта операция проводится через разрез брюшной полости (лапаротомия), однако в настоящее время на международном уровне признано, что опытные операторы могут выполнять радикальную гистерэктомию даже при лапароскопическом доступе.

Лучевая терапия – это метод лечения, который включает использование ионизирующего излучения, направленного непосредственно на уровень опухолевой ткани, для уничтожения раковых клеток. Для рака шейки матки это лечение также может использоваться в сочетании с химиотерапией.
В этом случае химиотерапия используется, чтобы сделать раковые клетки более чувствительными к канцерогенному эффекту лучевой терапии.
Существует два основных типа лучевой терапии: внешняя лучевая терапия, при которой излучение исходит от источника (специальные терапевтические устройства, называемые линейными ускорителями), размещенного вне пациента, и внутренний или брахитерапия, при которой источник излучения помещается непосредственно в контакт. с заболеванием с помощью зонда.
Во время лучевого лечения пациент следует по программе визитов к онкологу-радиотерапевту для клинической оценки продолжающегося лечения.

Было показано, что некоторые лекарства активны при лечении рака шейки матки. В некоторых случаях целесообразно назначать монохимиотерапию (то есть только одно лекарство), в других случаях – полихимиотерапию (то есть комбинацию нескольких лекарств).

Вторичная профилактика рака шейки матки

Рак шейки матки: стадии и прогнозы

Благодаря программе раннего выявления онкологических заболеваний частота заболеваемости раком шейки матки снижается. Каждая женщина в возрасте старше 20 лет один раз в год может воспользоваться данной программой, которая включает в себя различные обследования.

В случае наличия подозрения на злокачественное заболевание необходимо предпринять дальнейшие шаги по диагностике и разработать план лечения, который адаптирован для каждой конкретной пациентки. Благодаря этой статье Вы узнаете, как можно безопасно диагностировать рак шейки матки и предпринять правильные шаги относительно терапии. .

Анамнез и клиническая картина при раке шейки матки:

при сборе анамнеза речь идет о том, чтобы узнать у пациентки о симптомах. Так как предшествующие и ранние стадии рака шейки матки, как правило, протекают бессимптомно, в большинстве случаев они обнаруживаются случайно.

Карциномы на поздних стадиях, напротив, в 90 % случаев проявляются в виде контактных кровотечений, лимфедемы нижних конечностей, стеноза мочеточников, симптомов непроходимости кишечника или болей в спине.

Гинекологическое обследование при раке шейки матки

Каждая женщина в возрасте после 20 лет 1 раз в год может воспользоваться услугами программы раннего распознавания рака (скрининговое исследование) в рамках законодательного медицинского страхования, которая включает в себя обследование при помощи гинекологического зеркала для оценки атипий эпителия на поверхности влагалищной части шейки матки или в цервикальном канале, а также цитологическую диагностику мазка.

При этом берутся мазки из эндоцервикса и эктоцервикса, а затем, после окрашивания по методу Папаниколау (“ПАП-мазок”), проводится их микроскопическое исследование.

Дополнительно может быть проведена колоноскопия, при которой влагалищная часть шейки матки осматривается при помощи колоноскопа с увеличением в 6-40 раз. В качестве дополнения в ходе исследования на влагалищную часть шейки матки может быть нанесена уксусная кислота или йодный раствор люголя (йодная проба по Шиллеру).

При проведении такой пробы в нормальных случаях эпителий окрашивается в коричневый цвет, а атипично измененный эпителий остается светлым. .

Следующие обнаруженные отклонения от нормы указывают на имеющиеся атипии:

Метод диагностики/Обнаруженные отклонения

Цитологический мазок / Изменение ядра (например, полиморфные, многоядерные), изменения плазмы, смещение соотношения ядро-плазма в пользу размера ядра

Колоноскопия / Ацетобелый эпителий, мозаичность, крапинки, кровоточащая узелковая поверхность влагалищной шейки матки, язва, экзофитная / эндофитная опухоль

Дополнительные методы обследования при раке шейки матки:

• диагностика на вирус папилломы человека (ВПЧ);
• при помощи исследования ПЦР можно обнаружить инфекцию ВПЧ. Так как в 98% инвазивных карцином обнаруживается вирус папилломы человека, то отрицательный результат анализа практически полностью исключает опасность развития онкологического заболевания.

Однако положительный результат теста указывает лишь на потенциальный риск заболевания. Таким образом, диагностика ВПЧ подходит в качестве дополнительного обследования при обнаружении подозрительных изменений, однако не является самостоятельным методом скрининга.

При обнаружении подозрительных изменений необходимо подтвердить их в рамках гистологического исследования:

• для этого берется ткань из подозрительных участков;
  забор ткани может осуществляться в рамках прицельной биопсии под колоноскопическим контролем или в ходе
• цервикального выскабливания;
• конизация: в этом случае патологическая ткань, которую может содержать как эндоцервикс, так и экзоцервикс, удаляется либо при помощи скальпеля (ножевая конизация) либо с использованием электрической петли (петлевая конизация, петлевая электроэксцизия шейки матки (LEEP));
• по причине типичной локализации опухоли (половозрелые женщины: поверхность влагалищной части шейки матки, женщины старшего возраста: цервикальный канал) удаленный конус у женщин в возрасте перед менопаузой должен быть плоским, а у женщин в возрасте после менопаузы – высоким, с узким основанием.

Недостатком данного метода является опасность возникновения кровотечений или отсроченных осложнений, таких как стеноз и недостаточность шейки матки.

Определение стадии заболевания перед лечением

В качестве дополнения к обследованию при помощи гинекологического зеркала и пальпации при карциноме, подтвержденной в рамках гистологического исследования, проводится еще оценка распространения опухоли. Для этого проводится трансвагинальное ультразвуковое исследование и УЗИ почек.

Также может применяться исследование МРТ: “Пациенткам с раком шейки матки, подтвержденным по результатам гистологического исследования, на стадии по классификации FIGO (Международная федерация акушерства и гинекологии) от IB2 до III включительно необходимо проводить МРТ таза для оценки местно-регионарного распространения опухоли”.

При необходимости также может быть проведена ректоскопия или цистоскопия, а при стадии FIGO IB2 также КТ органов грудной клетки и брюшной полости с целью оценки распространения опухоли во внетазовой области.

Терапия рака шейки матки заключается в планировании комплексного индивидуального лечения, которое является подходящим для каждого конкретного случая. Наряду с определением стадии большую роль играют, в том числе, такие факторы как желание иметь детей, возраст пациентки и факторы риска.

Запомните: Лечение рака шейки матки должно разрабатываться индивидуально для каждой пациентки!

Лечение цервикальной интраэпителиальной неоплазии (CIN)

Процент спонтанного регресса цервикальной интраэпителиальной неоплазии на стадиях I и II является высоким, поэтому в этих случаях контрольное цитологическое исследование для начала проводится через три месяца.

Если изменения сохраняются в течение 12 месяцев или же имеет место цервикальная интраэпителиальная неоплазия на стадии III, то в этом случае необходимо рассмотреть вопрос о проведении хирургического лечения. .

Чаще всего проводится конизация (см. выше). После этого проводится гистологическое исследование краев резекции: Если они не содержат атипий, то вероятность повторного развития цервикальной интраэпителиальной неоплазии составляет 1-2%, если же атипии все еще обнаруживаются, то в этом случае вероятность составляет 15-20%.

Еще одним методом является лазерная хирургия, при которой патологическая ткань разрушается при помощи лазерного луча, глубина поражения составляет от 5 до 7 мм. Данный метод является малоинвазивным, однако при этом невозможно провести гистологическое исследование.

В случае с женщинами в возрасте после менопаузы, с завершенным планированием семьи или имеющими другие заболевания матки в качестве метода лечения рассматривается гистерэктомия.

Лечение рака шейки матки на ранних стадиях

Карцинома с ранней инвазией стромы излечима на 100% при помощи гистерэктомии. При микрокарциноме (стадия FIGO IA2) дополнительно рассматривается необходимость удаления тазовых лимфатических узлов. Если же пациентка планирует иметь детей, то в этом случае достаточно проведения конизации.

Хирургическое лечение инвазивной карциномы шейки матки

Хирургическая терапия при стадиях согласно классификации FIGO IB-IIB является «терапией выбора». Стандартно здесь применяется радикальная гистерэктомия (радикальная абдоминальная операция).
В зависимости от имеющейся опухоли может отличаться радикальность операции. Согласно классификации Пивера и др. (см.

Положения рекомендательного характера) выделяются следующие стадии:

Ограниченная радикальность: Экстрафасциальная гистерэктомия без полной мобилизации мочеточников

Модифицированная радикальная гистерэктомия = экстрафасциальная гистерэктомия с резекцией параметриев медиальнее мочеточников: Отсечение маточной артерии в месте пересечения мочеточника и маточно-крестцовых / кардинальных связок на полпути к крестцу / стенке таза. Резекция верхней трети влагалища и препарирование мочеточников (без извлечения лобково-пузырной связки).

“Классическая” радикальная гистерэктомия (соответствует операции Вертгейма-Мейгса): Отсечение маточной артерии в месте выхода, а также маточно-крестцовых / кардинальных связок вблизи их начала (крестец, стенка таза).

Резекция верхней трети влагалища (до половины влагалища) и препарирование мочеточников (до места впадения в мочевой пузырь с сохранением небольшой латеральной части лобково-пузырной связки).

Операция как и при стадии III, дополнительно полное извлечение мочеточников из лобково-пузырной связки (а).

Резекция верхней пузырной артерии (b) и до 3/4 влагалища (с).

Резекция частей мочевого пузыря или дистального мочеточника с реимплантацией мочеточника. .

Удаление матки вместе с параметриями и влагалищной манжетой в сочетании с тазовой лимфаденэктомией обозначается как операция Вертгейма-Мейгса, данная операция выполняется в Германии чаще всего.

Если срочное гистологическое исследование тазовых лимфатических узлов показывает положительный результат, а также при более крупных карциномах, дополнительно необходимо выполнение парааортальной лимфаденэктомии. .

В случае с плоскоклеточной карциномой у женщин в предклимактерическом возрасте необходимости в удалении придатков нет. Однако при аденокарциноме необходимо задуматься о проведении данной процедуры. Причиной здесь является более высокая вероятность метастазирования.

Запомните: Аднексэктомия не является обязательной!

После радикальной гистерэктомии возможно развитие следующих осложнений: свищи (мочевой пузырь-влагалище, мочеточник-влагалище), лимфедемы, лимфоцеле, нарушения механизма опорожнения мочевого пузыря и стенозы мочеточников.

Альтернативные методы хирургического лечения

Менее инвазивную альтернативу представляет собой лапароскопическая лимфаденэктомия с последующей радикальной вагинальной гистерэктомией.

При небольших опухолях (менее 2 см), при лимфатических узлах без признаков злокачественности и при таком виде опухоли как плоскоклеточная карцинома для сохранения способности к деторождению может проводиться трахелэктомия. При этом матка и часть шейки матки оставляются и прикрепляются к влагалищу. Удаление лимфатических узлов выполняется лапароскопическим методом.

При стадии IV по классификации FIGO может рассматриваться возможность проведения экзентерации. При данной операции в зависимости от поражения органов удаляются влагалище, мочевой пузырь и матка (передняя экзентерация) или влагалище, прямая кишка, матка (задняя экзентерация) и устанавливается стома.

Лучевая терапия при раке шейки матки

При распространении опухоли за границы шейки матки (стадия FIGO III) целью не является первичная хирургическая терапия. В этом случае первоочередным методом лечения (“средством выбора”) является первичная лучевая терапия в сочетании с химиотерапией препаратами платины (Цисплатин). Такое лечение может быть показано уже начиная со стадии IIB.

Оптимальный эффект от лучевой терапии достигается при его комбинировании с телетерапией (чреcкожное облучение) и брахитерапией (контактной терапией).

При брахитерапии радионуклидный источник методом “афтерлодинг” (afterloading) вводится в полость матки. Это позволяет избежать поражения окружающих структур – мочевого пузыря и прямой кишки.

В случае с пациентками с неоперабельными опухолями или если пациентка не стремится сохранить функцию яичников, первичная лучевая терапия может проводиться и при карциномах меньшего размера, так как это равнозначно операции.

Проведение послеоперационного облучения показано в тех случаях, когда карцинома не была удалена полностью в ходе операции.

При лучевой терапии могут возникать, в том числе, следующие осложнения: кольпит, цистит, проктит, диспареуния, свищи (влагалище – мочевой пузырь, влагалище – прямая кишка) и потеря функции яичников.

Рак шейки матки в отличие от других карцином половых органов (например, карциномы яичников) менее хорошо реагирует на химиотерапию. На стадии IVB “средством выбора” является паллиативная системная терапия.

Для уменьшения размеров опухоли (снижения стадии заболевания (Down-Staging)) перед проведением операции или лучевой терапии может применяться неоадъювантная химиотерапия.

Диспансерное наблюдение онкологических больных при раке шейки матки

В отношении последующего наблюдения онкологических больных Положения рекомендательного характера S3 рекомендуют следующее: “Обязательные обследования необходимо проводить каждые 3 месяца в первые три года, затем каждые 6 месяцев в течение следующих 2 лет.

Объем обследования включает в себя сбор анамнеза, ректовагинальное обследование, обследование при помощи гинекологического зеркала и цитологическое исследование”. .

• кольпоскопия;
• вагинальное ультразвуковое исследование;
• ультразвуковое исследование мочевыводящей системы;
• анализ на ВПЧ;
• контроль онкомаркеров (антиген плоскоклеточной карциномы, раковый эмбриональный антиген) не рекомендован по причине отсутствия доказательств его эффективности.

Прогноз при раке шейки матки зависит от различных факторов, к таким относятся стадия опухоли, поражение лимфатических узлов, края резекции и размер опухоли.

Таким образом, показатели средней 5-летней выживаемости в зависимости от стадии опухоли можно распределить следующим образом:

Если же имеет место инвазия в кровеносные сосуды, то показатели 5-летней выживаемости снижаются с 80 % до 30 %, а при метастазировании в лимфатические узлы – с 85 % до 50 %. Юный возраст заболевшего также считается отрицательным фактором при прогнозировании.

Первичная профилактика рака шейки матки

Первичная профилактика рака шейки матки включает в себя предотвращение факторов риска (промискуитет, курение, инфекции) и возможность вакцинации против вирусов папилломы человека. Вакцинация должна быть проведена как можно раньше и до момента начала половой активности. Она показана в одинаковой степени девочкам и мальчикам.

В возрасте от 12 до 17 лет расходы на вакцинацию берут на себя больничные кассы в системе законодательно установленного страхования на случай болезни. .

На данный момент в распоряжении имеются следующие вакцины:

Вторичная профилактика рака шейки матки

Вторичная профилактика предназначена для распознавания уже имеющихся атипий. Сюда относится скрининговое обследование, которое 1 раз в год могут проходить женщины в возрасте после 20 лет и которое включает в себя, в том числе, цитологическое исследование мазка (см. выше).

Для диагностики и лечения рака шейки матки в Германии обращайтесь в нашу Клинику. Записаться на консультацию вы можете по телефонам отдела интернациональных пациентов:
Email: kontakt@international-office-solingen. de
Tel.

: +49 212 5476913
Viber | WhatsApp: +49 173-2034066 | +49 177-5404270
Для вашего удобства, пожалуйста, сохраните телефонный номер в записную книгу телефона и позвоните или напишите нам бесплатно в WhatsApp, Viber или Telegram. Заявки, сделанные в выходные или праздничные дни, будут обработаны в первый рабочий день.

При срочных случаях обработка запроса проводиться по выходным и праздничным дням.

Другие статьи из блога:

• Могут ли кисты шейки матки рассосаться
• Месячные при опущении шейки матки
• Признаки короткой шейки матки при беременности
• Рак шейки матки обязательно ли удалять матку
• Засунул палец в шейку матки
• Осмотр шейки матки в зеркалах у беременной
• Размягчение шейки матки в домашних условиях
• Атипичные сосуды на шейке матки отзывы
• Красная шейка матки при осмотре что
• Высоко поднята шейка матки

Источники и связанные статьи: