Экзофитная форма рака шейки матки

Чем раньше будет обнаружено новообразование, тем легче его будет устранить. До 2 стадии болезнь может протекать бессимптомно, поэтому важно вовремя проходить плановые осмотры в гинекологическом кресле, регулярно сдавать анализы, проверять себя и полового партнера на наличие ВПЧ, а также других заболеваний, передающихся половым путем. Важно помнить, что назначить лечение может только квалифицированный врач, которому необходимо будет определить объем хирургического вмешательства, необходимость химиотерапии и облучения, оценить риски и возможности в каждом конкретном случае. Одной из причин позднего обращения женщин является недоверие к врачам и приверженность народным методам лечения.

Лечение рака шейки матки: химеотерапия, лучевой метод, операция

Заболеваемость и смертность от рака шейки матки значительно снизилась за последние десятилетия и продолжает показывать тенденцию к снижению. В развитых странах, где особое внимание уделяют массовому скринингу, заявляют о победе над этим видом рака. В России заболеваемость постепенно снижается.

Удельный вес больных раком репродуктивных органов в РФ в 1970 г. и в 2017 г., % 10

Однако отмечается увеличение распространенности среди молодых женщин. 4

Динамика заболеваемости и смертности от рака шейки матки в возрастной группе 15–29 лет в РФ в 1990–2017 гг. (на 100 000 женщин) 10

В этой статье вы подробно узнаете о современных методиках, используемых для лечения рака шейки матки.

Лечением опухолей шейки матки занимается целая команда специалистов:

• Гинеколог – врач, ответственный за женскую репродуктивную систему;
• Гинеколог-онколог – доктор, специализирующийся в области злокачественных новообразований женской репродуктивной системы, который может выполнять хирургические операции, назначать химиотерапию и другие виды лечения;
• Онколог-радиолог – врач, определяющий необходимую лучевую терапию и осуществляющий профилактику радиологических осложнений;
• Онколог – врач, занимающийся диагностикой, лечением и профилактикой опухолевых заболеваний.

Команда врачей может быть дополнена другими специалистами. Например, психолог, врач-реабилитолог и социальный работник будут работать с пациенткой и ее семьей в определенных ситуациях. 1

Методы, используемые в лечении рака шейки матки

Команда специалистов должна собрать консилиум и определить тактику лечения пациентки. От их решения будет зависеть объем проводимых операций и манипуляций, направленных на устранение онкологии. Есть пять основных видов терапии:

Хирургические методы лечения рака шейки матки

При диагнозе рак шейки матки большинству женщин назначается инвазивная операция. Такой вид вмешательства используется для диагностики и радикального удаления опухоли. Существует много видов хирургических операций, направленных на удаление рака шейки матки.

Криохирургия – малоинвазивный метод удаления раковых клеток путем сильного охлаждения опухоли. Данная процедура часто используется, если обнаружена цервикальная интраэпителиальная неоплазия (или дисплазия шейки матки) при нулевой стадии, то есть раке in situ. Жидкий азот или аргон подается по специальному зонду. Экстремальное охлаждение приводит к разрушению клеток.
Лазерная абляция – прижигание новообразования концентрированным лазерным лучом под местной анестезией. Лазер направляют на опухоль через влагалище и прижигают измененные клетки. Применяется наравне с криохирургией, но вызывает больший дискомфорт, поэтому операцию проводят под местной или общей анестезией.
Конизация – удаление конусовидного участка ткани шейки матки, содержащие измененные клетки. Эту операцию используют в качестве диагностики и лечении ранних стадий рака. В зависимости от используемого инструмента конизация может быть скальпельной, лазерной и электрохирургической.

Трахелэктомия – удаление шейки матки и верхней части влагалища в случаях инвазии (т.е. прорастания) рака в ткани органа. После удаления опухоли хирург сшивает и фиксирует здоровые ткани матки: эта манипуляция позволяет женщинам в будущем иметь детей. Трахелектомию могут провести трансвагинальным или лапароскопическим методом.
Гистерэктомия – удаление шейки и тела матки. Выделяют простую и радикальную гистерэктомию. Они отличаются объемом проводимой операции. В частности, при радикальном методе кроме матки удаляются окружающие ткани: параметрий, связки матки, верхняя часть влагалища, лимфатические узлы. Яичники стараются сохранить. Одним из главных минусов гистерэктомии является полное прекращение фертильности – возможности забеременеть. Гистерэктомию можно выполнить несколькими способами:
1. Трансабдоминальный – операция проходит через прямой доступ к матке, разрез от пупка до лобкового сочленения.
2. Трансвагинальный – удаление матки через разрез во влагалище без нарушения целостности кожи.
3. Лапароскопический – операция проводится через несколько разрезов на передней брюшной стенке, через которые хирург управляет специальными лапароскопическими инструментами, наблюдая через введенную камеру-эндоскоп.
4. Робот-ассистированный – операция проводится при помощи роботической системы da Vinci. Использование высокотехнологичного робота-ассистента da Vinci позволяет сделать операции малоинвазивными и снизить риск послеоперационных осложнений. Применение данного метода обеспечивает малую кровопотерю, снижение травматизации тканей, уменьшение рисков инфицирования, сокращаение периода реабилитации. 6-8

Для любого из этих методов нужна общая анестезия, но предпочтение отдается малоинвазивным (лапароскопическим и робот-ассистированным) операциям.

Слева: разрез при открытой операции, справа –при робот-ассистированной операции. Одним из преимуществ малоинвазивных методик является отсутствие видимых постоперационных шрамов.

Экзентерация органов малого таза – специальная операция по удалению органов желудочно-кишечного тракта (части прямой кишки) и репродуктивной системы. Данный метод применяется в случаях повторного развития рака, если его клетки распространились на соседние органы и ткани. После удаления органов малого таза хирурги пытаются восстановить органы (влагалище, уретра, мочевой пузырь и прямая кишка) из имеющихся тканей. Это очень серьезная операция, восстановление после которой может длиться годами. 1,2

Лучевой метод лечения рака шейки матки

Использование рентгеновских лучей в терапии рака довольно распространено. На поздних стадиях это предпочтительный метод лечения, иногда облучение комбинируют с хирургией. Лучевой метод применяют в случаях неконтролируемого распространения рака или рецидивов. Выделяют два вида облучения:

• внешнее облучение проводится короткими сеансами высокодозного облучения в область малого таза;
• брахитерапия (внутреннее облучение). При брахитерапии радиоктивный металл направляют прямо на опухоль, располагая инструменты внутри влагалища.

У лучевой терапии много побочных эффектов, таких как утомляемость, расстройства желудка, покраснение и шелушение кожи. Стоит помнить, что курение значительно усугубляет побочные эффекты и негативно влияет на результативность лечения. Поэтому врачи рекомендуют отказаться от курения на время лечения от рака.

Химиотерапия

Химиотерапия применяется не каждый раз, но может быть назначена в дополнение к лучевой терапии в случаях нахождения отдаленных метастазов и рецидива рака. Химиотерапия усиливает действие облучения, улучшая прогноз на выздоровление. Препараты, используемые при данном виде терапии, могут быть в инъекционной и таблетированной форме. Попадая в кровь, они разносятся по всему организму и убивают опухолевые клетки. Но вместе с тем эти вещества останавливают жизнедеятельность здоровых клеток, в связи с этим развиваются побочные эффекты: тошнота, рвота, потеря волос, язвы слизистых, изменение аппетита и быстрая утомляемость. Препараты влияют на костный мозг и приводят к уменьшению клеток крови. Это повышает риск инфекций, увеличивает кровоточивости и вызывает анемию.

Таргетная терапия

Таргетная терапия направлена на уменьшение опухолевого роста за счет подавления развития новых сосудов, питающих рак. Препараты таргетной терапии – это моноклональные антитела, которые сокращают питание опухоли и препятствуют ее дальнейшему развитию. 1,2 Это направление в лечении РШМ продолжает изучаться.

Иммунотерапия

Иммунотерапия – это стимуляция собственной иммунной системы человека для разрушения опухоли. Существуют иммуноонкологические препараты, способные настраивать клетки иммунитета на уничтожение онкологии. Этот вид терапии распространен в отношении неоперабельных или метастатических опухолей. 1

Все эти методы имеют свои плюсы и минусы. Каждый подходит в определенном случае, поэтому врачам необходимо определить, какая терапия будет наиболее эффективна в конкретном случае.

Факторы, влияющие на выбор тактики лечения

Чтобы определить объем необходимых манипуляций, нужно учесть определенные факторы. Большое значение имеет стадия рака. Ее определяют по объему опухоли, инвазии в ткань шейки матки и другие органы, а также наличию метастазов. Желание женщины сохранить фертильность влияет на объем хирургического вмешательства. При выборе методов терапии врачи рассматривают локализацию рака, его тип (плоскоклеточный рак или аденокарцинома), возраст пациентки, сопутствующие заболевание, наличие вируса папилломы человека или беременность в момент обнаружения рака. 1,3

Зависимость метода лечения от стадии рака

Стадия 0 или рак in situ – рак находиться только на поверхности шейки матки. На данной стадии заболевания предпочтительным методом является хирургический, а именно конизация (скальпельная, электрохирургическая или лазерная). Если женщина не планирует иметь детей, рассматривают гистерэктомию. При наличии тяжелых сопутствующих заболеваний выбирают лучевую терапию как основной метод борьбы с раком. 3

Стадия 1. При данной стадии выбор метода лечения сильно зависит от объема опухоли. При малых объемах врачи используют конизацию, при распространенных процессах – радикальную трахелэктомию или тотальную гистерэктомию. При инвазии рака в лимфатическую систему удаляются также близлежащие лимфатические узлы. В дополнение или при неэффективности хирургических методов рекомендуется назначить лучевую терапию.

Стадия 2. На данном этапе рассматривается применение нескольких методов лечения одновременно:

• трахелэктомия и удаление нескольких групп лимфатических узлов, в которые с наибольшей вероятностью происходит метастазирование;
• радикальная гистерэктомия;
• химиотерапия;
• лучевая терапия.

Стадия 3. При распространении рака на органы малого таза и регионарные лимфатические узлы врачи рассматривают химиотерапию и лучевые методы лечения рака. Одним из рассматриваемых методов на третьей стадии является высокоточный контактный метод лучевой терапии – брахитерапия радиоактивным цезием. 3

Стадия 4. На данном этапе применяют комбинированное химиолучевое лечение. На сегодняшний день существует лишь несколько случаев полного излечения рака на четвертой стадии, чаще всего лечение носит паллиативный характер, чтобы избавить женщину от боли и симптомов. Пациенткам на этой стадии развития рака назначают системную платиносодержащую химиотерапию. 3

Чем раньше будет обнаружено новообразование, тем легче его будет устранить. До 2 стадии болезнь может протекать бессимптомно, поэтому важно вовремя проходить плановые осмотры в гинекологическом кресле, регулярно сдавать анализы, проверять себя и полового партнера на наличие ВПЧ, а также других заболеваний, передающихся половым путем. Важно помнить, что назначить лечение может только квалифицированный врач, которому необходимо будет определить объем хирургического вмешательства, необходимость химиотерапии и облучения, оценить риски и возможности в каждом конкретном случае. Одной из причин позднего обращения женщин является недоверие к врачам и приверженность народным методам лечения.

Альтернативные методы борьбы с раком шейки матки, народные средства

Существует множество методов альтернативной медицины, которые обещают чудесное избавление от рака. Среди них есть акупунктура, фитотерапия, гомеопатия, детокстерапия и другие. Эти методы не имеют доказанной эффективности в борьбе с раком, поэтому прежде, чем прибегнуть к одному из них, лучше проконсультироваться с врачом. 1 Не стоит верить историям исцеления из социальных сетей и рекламам БАДов, они могут не только потратить ценное время, но и ухудшить состояние здоровья.

Прогноз результатов лечения и исходов заболевания

Существует несколько аспектов, определяющих прогноз для пациентки с раком шейки матки:

• размер и распространение опухоли;
• глубина инвазии;
• степень дифференцировки клеток опухоли;
• статус регионарных и периферических лимфатических сосудов;
• объем проводимой операции.

Сопутствующие заболевания и различные метаболические нарушения влияют на выбор метода лечения, ограничивая возможности хирургов, и его исход, складывая менее благоприятную картину. 1

Сколько живут с раком шейки матки?

Выживаемость женщин с раком рейки матки в значительной степени зависит от стадии рака. Лечение рака in situ (стадия 0) показывает отличные результаты. Врачам удается добиться полного излечения органосохраняющими и преинвазивными операциями. На первой стадии пятилетняя выживаемость варьируется от 80 до 93%. Этот же показатель для женщин со второй стадией составляет лишь 74%. С увеличением стадии растет и риск летального исхода: для третьей и четвертой стадии рака шейки матки соответствуют показатели 51% и 8% пятилетней выживаемости. Снижение продолжительности жизни на 3 и 4 стадии рака шейки матки – результат распространения опухолевого процесса в соседние органы, поражение пищеварительной и мочевыделительной системы. 9

Кумулятивная скорректированная выживаемость больных злокачественными новообразованиями шейки матки (С53) основной группы с учетом стадии заболевания 11

Подводя итог, лечение рака шейки матки включает в себя много разных подходов и методов. Команда врачей подбирает тактику лечения индивидуально для каждой женщины. Существует множество факторов, определяющих стратегию лечения и влияющих на исход заболевания, самый важный из которых – стадия рака. Среди методов лечения рака самыми распространенными являются хирургический, химиотерапевтический и метод облучения. Хирургия предоставляет возможность выбора операции в зависимости от состояния и потребности пациентки. Около 80% женщин после проведенной роботической гистерэктомии могут покинуть стационар в этот же день, остальные – на следующие сутки, это зависит от объема кровопотери, наличия послеоперационных осложнений или неадекватной болевой реакции. 5

Решающим моментом для благоприятного прогноза будет раннее выявление рака. Именно поэтому важны своевременные осмотры специалистами раз в год и чаще.

Чтобы своевременно поставить правильный диагноз при подозрении на онкологическое заболевание и незамедлительно назначить лечение, показан целый спектр диагностических исследований:

Рак шейки матки лечение

В XXI веке тема онкологических заболеваний едва ли не самая обсуждаемая. А раку шейки матки уверенно присуждают третье место среди всех злокачественных новообразований женской половой сферы. Патология уступает место лишь раку молочной железы и раку эндометрия. Онкологию на первой стадии обнаруживают чуть более чем у 15% женщин. При этом около 40% случаев рака можно предотвратить. Рано выявленный рак шейки матки в разы лучше поддается лечению, а значит, появляется больше шансов на сохранение оптимального качества жизни пациентки. Именно поэтому, каждая женщина должна обладать максимум информации о лечении рака шейки матки.

Тайна раскрыта

Рак шейки матки считается, пожалуй, единственной злокачественной опухолью с хорошо изученной причиной формирования. Немецкий ученый Харальд цур Хаузен в 1983 году установил, что в первую очередь в развитии рака шейки матки виновны вирусы. Главным провокатором опухолевого процесса медик назвал вирус папилломы человека (ВПЧ) 16 типа. За данное открытие Хаузен в 2008 году получил Нобелевскую премию в области медицины. Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ) также официально признала ВПЧ причиной рака шейки матки.

В настоящее время вирус папилломы человека изучен еще более досконально. Известно уже 150 подтипов, 40 из которых поражают слизистую шейки и кожу гениталий. Их разделяют на две основные группы – вирусы с высоким онкогенным риском и с низким онкогенным риском. К первой группе кроме 16 типа, причисляют 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 56, 68, 73, 82, 26, 52, 53 типы. Вторая группа, прежде всего, опасна тем, что патогены способны провоцировать фоновые нарушения (лейкоплакию, эрозию), создавая предпосылки для злокачественного перерождения клеток шейки.

При инфицировании вирусом папилломы человека гинеколога и пациентку в первую очередь должно насторожить выявление таких подтипов, как 16, 18, 45, 31, 33, 35, 52, 58. Именно они подтверждаются у 90% пациенток с раком шейки матки. Шокирует и тот факт, что ВПЧ усиливает негативный прогноз по развитию онкологического заболевания в 200 раз. Однако сразу паниковать не стоит. От общего числа женщин, заразившихся вирусом, только у 5% впоследствии находят рак шейки матки. Врачи также отмечают, что процесс развития рака шейки матки может быть очень длительным, после внедрения вируса в клетки может проходить от 10 до 40 лет. Важно, что адекватное лечение инфекции, регулярное посещение гинеколога способно значительно снизить риски.

Вирусная природа рака шейки матки определяет и тот факт, что заболевание часто диагностируется у довольно молодых женщин – в возрасте до 29 лет. Хотя основной пик выявления заболевания наблюдается среди дам после 40-50 лет.

• Считается, что рост случаев заболеваемости раком шейки матки связан, прежде всего, с сексуальной закрепощенностью подростков. Ранее начало половой жизни, частая смена партнеров, первые роды в юном возрасте, аборты увеличивают риски рака шейки матки. Данные факторы ведут к снижению местного иммунитета тканей, вызывают частую травматизацию слизистой шейки матки, что позволяет вирусам быстрее проникнуть в ткани и активизироваться в них.
• Установлено также, что табакокурение способно стать дополнительным триггером рака шейки матки на фоне сопутствующего заражения ВПЧ. Канцерогены, которые попадают в организм женщины, могут воздействовать на клетки слизистой оболочки шейки матки (на многослойный плоский эпителий), снижая его защитные функции и приводя к увеличению количества клеток вируса. Ученые выяснили, что риск развития рака шейки матки возрастает в 5 раз, если женщина выкуривает в день 10 сигарет.
• Еще одна опасность – фоновые заболевания, которые в том числе ведут и к образованию доброкачественных опухолей шейки, участков с измененной клеточной структурой. К таким патологиям относят: лейкоплакию, полипы матки, папилломы, кондиломы, хронический эндоцервицит, эндометриоз, эрозию, разрывы шейки матки вследствие родов, травм. Как правило, развитие рака идет из метаплазированного эпителия. Он появляется в результате нарастания клеток многослойного плоского эпителия на клетки цилиндрического эпителия. Такую зону специалисты называют зоной превращения. Она может определяться в цервикальном канале, на влагалищной части шейки матки.

О важности профилактики

Для выявления онкологического заболевания на ранней стадии разработаны скрининговые программы. Прежде всего, это обязательное цитологическое исследование мазков с шейки матки и цервикального канала. Выявление рака после проведения данного обследования составляет 85-95%. Начинать сдавать данный анализ пациенткам необходимо не позже, чем в 21 год. При отрицательных данных, повторять процедуру каждые 2-3 года. Последний скрининг делают дамам по достижении 70 лет, при условии, что все остальные пробы в течение 10 лет не вызвали подозрений на наличие раковых клеток на шейке.

Также к методам профилактики рака шейки матки относят методы барьерной контрацепции, снижающие риски инфицирования вирусом папилломы человека.

Не упустить момент

Симптомы рака шейки матки разделяют на два вида: ранние и поздние. Важно обратить внимание именно на первые, что может спасти жизнь.

• обильные водянистые выделения из половых путей, без запаха (лимфорея). Появляются из-за поражения лимфатических узлов злокачественными клетками;
• кровянистые выделения, наиболее часто наблюдаются после полового контакта, подъема тяжестей;
• ациклические кровотечения;
• появление кровянистых выделений после наступления менопаузы.

• болевые ощущения внизу живота, пояснице, отдающие в нижние конечности. Часто возникают ночью, что позволяет дифференцировать их от болей при заболеваниях опорно-двигательного аппарата;
• отеки ног, вызываемые опухолевым инфильтратом;
• наличие гнилостного запаха из половых путей (признак разрушения опухоли и застоя выделений);
• обильное кровотечение при распаде опухоли;
• нарушение (учащенное, анурия) мочеиспускания из-за давления опухоли на органы малого таза;
• похудение.

На поздних стадиях рак шейки матки дает метастазы. Чаще всего клетки рака «путешествуют» по организму с током лимфы. Удаленные метастазы наиболее часто обнаруживаются в костях, печени, легких.

Клиническая картина рака шейки матки

Выделяют три формы рака в зависимости от локализации:

Для классификации рака также используют две системы описания опухолевого процесса: TNM и FIGO.

Так, обозначение Т1N0M0 – можно прочитать, как первая стадия рака шейки матки, при которой опухоль ограничена шейкой матки, метастазы в лимфоузлах и удаленные метастазы отсутствуют. Показатель наличия метастазов N1 и М1.

Рак шейки матки становится визуально различимым при уже достаточно выраженном онкологическом процессе. А именно, на стадиях:

Опухоль может представлять собой очаги с отмершей тканью, изъязвлениями, кровоточащими участками. При обнаружении рака в цервикальном канале, на влагалищной части шейки опухоли, как правило, нет, но она становится более плотной, увеличивается в размерах.

По степени дифференцировки рака идет подразделение на высокодифференцированный (G1), умеренно дифференцированный (G2), низкодифференцированный (G3) и недифференцированный (G4). Два последних типа рака шейки матки считаются наиболее опасными.

Гистологические типы опухоли

Исследование поврежденных болезнью тканей необходимо для выбора правильной схемы терапии. Выделяют следующие разновидности опухолей:

• Плоскоклеточная форма (преобразование клеток многослойного плоского эпителия) – встречается наиболее часто – 85% случаев.
• Аденокарцинома (опухоль из железистых клеток) – 15-20% случаев.
• Светлоклеточная, мукоэпидермоидная, мелкоклеточная формы рака встречается редко – 1-1,5% случаев.

Нужна консультация специалиста?

Оставьте заявку и мы свяжемся с Вами в течение 30 минут.

Методы диагностики

Чтобы своевременно поставить правильный диагноз при подозрении на онкологическое заболевание и незамедлительно назначить лечение, показан целый спектр диагностических исследований:

• Общий осмотр. Включает в себя также оценку состояния лимфатических узлов, легких, сердца, пальпацию живота, печени, осмотр женских половых органов, прямой кишки. Берутся мазки для цитологического исследования, обнаружения вируса папилломы человека, проводится расширенная кольпоскопия. Назначается общий, биохимический анализ крови, мочи, анализ для определения опухолевого маркера SCC.
• Неинвазивные диагностические процедуры: УЗИ (ультразвуковое исследование) органов малого таза, брюшной полости, забрюшинного пространства, лимфоузлов, КТ (компьютерная томография) брюшной полости, рентгенография грудной клетки, колоноскопия, внутривенная урография, остеосцинтиграфия (оценка состояния костной ткани), МРТ органов малого таза. В настоящее время именно магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяет наиболее точно установить локализацию, размеры опухоли, визуализировать ее прорастание в ткани других органов, определить метастатическое поражение лимфоузлов. Противопоказаниями к проведению процедуры могут стать клаустрофобия, наличие кардиостимулятора.
• Инвазивные диагностические процедуры. Представляют собой мероприятия по взятию биоптата для подтверждения злокачественной природы опухоли. Часто биопсия может сочетаться с диагностическим выскабливанием. Врач также, скорее всего, назначит лапароскопию при обнаружении метастазирования рака шейки матки в яичники.

Важно обратиться к квалифицированному гинекологу для прохождения первичного обследования при подозрении на возможность развития рака шейки матки. Не редки случаи ошибок при сборе анализов, когда врач берет мазок на цитологию неправильно. Из-за чего патологические клетки оказываются вне соскоба, не попадают на стекло.

Избежать путаницы

Дифференциальную диагностику рака шейки матки особенно на первых стадиях формирования опухоли проводят с фоновыми, инфекционными, венерическими заболеваниями, с эктопией. При подтверждении диагноза гинеколог созывает консилиум или направляет пациентку на консультации к онкологу, онкогинекологу, радиологу, химиотерапевту для составления оптимального плана лечения рака шейки матки.

Методы лечения

Стратегия терапии разрабатывается коллективом специалистов, индивидуально для каждой пациентки. Обязательно учитывается возраст женщины, общее физическое состояние, наличие или отсутствие хронических заболеваний. Факторами, которые могут уменьшить успех лечения, считаются:

Основные стратегии

Хирургический метод часто становится составной частью комплексного лечения. Может выполняться:

• Ножевая конизация шейки матки – удаление части слизистой оболочки шейки матки с последующим выскабливанием сохранной слизистой оболочки. Допускается проведение лазерной конизации. В том числе лечение может выполняться с помощью современного высокотехнологичного СО2-лазера. Как правило, конизация проводится на начальных стадиях развития болезни.
• Ампутация – иссечение влагалищной части органа с сохранением матки.
• Радикальная трахелэктомия (влагалищная или абдоминальная) — лапароскопическая операция, позволяющая вырезать часть тканей или орган целиком, верхнюю треть влагалища, при этом сохранить матку, яичники, маточные трубы.
• Гистерэктомия – удаление матки, придатков. Может быть показано при распространенном злокачественном процессе.
• Экзентерация таза. Радикальная операция по удалению матки и прилегающих структур, проводимая на последних стадиях болезни. Прорастание рака наблюдается уже за пределами репродуктивных органов. В процессе манипуляции иссекаются, в том числе и пораженный мочевой пузырь, прямая кишка.

Лучевая терапия – может быть самостоятельным методом лечения или использоваться как часть комплексной терапии:

• Радикальная лучевая терапия – направлена на полное устранение опухоли и регионарных метастазов за счет специально подобранных высоких доз радиоволнового излучения.
• Паллиативная лучевая терапия – лечение, направленное на уменьшение размеров опухоли и метастаз. Применяются меньшие дозы излучения, чем при радикальной терапии.
• Симптоматическая лучевая терапия – позволяет бороться с болевым синдромом, как правило, связанным с метастазами в костях спины. Для рака шейки матки характерны боли в области поясничного отдела.

Применяют два типа облучения – дистанционное и внутриполостное. Лучевая терапия может назначаться как в процессе подготовки к хирургическому вмешательству, так и после, для профилактики рецидивов и борьбы с метастазами. После операции, как правило, облучают область таза и лимфоузлы.

Химиотерапия – при данном типе заболевания считается сопутствующим методом лечения:

• Неоадъювантная химиотерпапия – назначается до оперативного вмешательства или лучевой терапии с целью уменьшить размеры опухоли для облегчения ее последующего удаления. Могут быть выписаны препараты цитостатики.
• Адъювантная химиотерпапия – показана после операции для профилактики рецидивов, устранения опухолевых клеток, которые не удалось иссечь.

Химиотерапия проводится несколькими курсами. Может быть средством паллиативной помощи пациенткам, которым противопоказано оперативное вмешательство или облучение.

Какой прогноз?

Успех борьбы во многом зависит от стадии, на которой было диагностировано заболевание. Чем раньше это произошло, тем лучшие прогнозы дают специалисты. Так, после устранения опухоли Т1 или IA пятилетняя выживаемость может составлять почти 100%. Однако, не стоит забывать, что в течение полугода после прохождения терапии болезнь может заявить о себе снова. Рецидив часто возникает в зоне первичной локализации опухоли, либо напоминает о себе метастазами в других органах. Отсюда важность постоянного контакта с врачами, бережного отношения к здоровью, необходимость изменения образа жизни и, главное, развитие способности радоваться мелочам.

Все врачи признают, что один из важнейших факторов успешного прохождения курса терапии рака шейки матки – положительный настрой пациентки, а именно, желание жить полноценной жизнью. Для чего еще на этапе обследования, когда диагноз уточняется, важно найти именно того врача, которому можно доверять. Такого специалиста, кто сможет мотивировать на прохождение сложного, но необходимого лечения, к кому будет приятно приходить на регулярные профилактические осмотры после завершения курса терапии.

Важно для каждой мамы

Опасное заболевание можно предотвратить. Для этого показано вакцинирование от ВПЧ. ВОЗ рекомендует делать прививки девочкам уже в возрасте 9-13 лет.

Частота местнораспространенного рака шейки матки (МРШМ), по данным различных исследований, колеблется от 41,2% до 70%[1, 2]. Несмотря на
определенные успехи в его лечении, в этой области онкологической практики имеется целый ряд проблем и ограничений [1–5]. Прогресс в понимании причин и механизмов развития РШМ не позволил достигнуть сколько­нибудь значительного снижения показателя запущенности. Почти 50%
женщин умирают в течение первого года в связи с поздней диагностикой и высоким (более 48%) удельным весом заболевания IIb–IV стадии data-library=”6 7″>[6, 7]. Сохраняется тенденция к росту числа больных молодого возраста. В возрасте 25–39 лет находятся более 60% пациенток, в
этой группе РШМ занимает 2­е место среди злокачественных новообразований — 11,8%[4, 7, 8].

Роль селективной химиоэмболизации маточных артерий в комплексном лечении местнораспространенного рака шейки матки

Частота местнораспространенного рака шейки матки (МРШМ), по данным различных исследований, колеблется от 41,2% до 70%[1, 2]. Несмотря на
определенные успехи в его лечении, в этой области онкологической практики имеется целый ряд проблем и ограничений [1–5]. Прогресс в понимании причин и механизмов развития РШМ не позволил достигнуть сколько­нибудь значительного снижения показателя запущенности. Почти 50%
женщин умирают в течение первого года в связи с поздней диагностикой и высоким (более 48%) удельным весом заболевания IIb–IV стадии data-library=”6 7″>[6, 7]. Сохраняется тенденция к росту числа больных молодого возраста. В возрасте 25–39 лет находятся более 60% пациенток, в
этой группе РШМ занимает 2­е место среди злокачественных новообразований — 11,8%[4, 7, 8].

В клинике Российского научного центра рентгенорадиологии в течение последних 20 лет проводятся исследования, направленные на формирование концепции многокомпонентного лечения МРШМ
с использованием неоадъювантной полихимиотерапии и последующим хирургическим вмешательством[1, 6], 199 больных получили неоадъювантную полихимиотерапию с включением препаратов таксанового
ряда и платины. Из этой группы у 139 (69,8%) пациенток установлена IIIВ стадия по классификации International Federation of Gynecology and
Obstetrics (FIGO). Целесообразность включения лекарственной терапии на начальных этапах лечения МРШМ обусловлена влиянием неоадъювантной полихимиотерапии на первичный опухолевый очаг, метастазы
и опухолевые эмболы[2–4, 8].

Применение неоадъювантной полихимиотерапии способствует максимальному уменьшению объема опухоли и параметральной инфильтрации, что позволяет более адекватно удалить первичную опухоль, регионарные метастазы
и потенциально резистентные очаги, облегчает возможность полноценного стадирования, снижает риск интраоперационной диссеминации опухолевых клеток[4]. Подобные комплексные подходы[1, 3, 6] позволили повысить средние показатели общей (до 70,4%) и безрецидивной (до 62,8%) выживаемости больных МРШМ.

У значительной части пациенток при распространенном РШМ, особенно с экзофитными формами роста, заболевание сопровождается кровотечением из опухоли, объем которого может угрожать жизни больной. Резкое и значительное снижение уровня гемоглобина ограничивает возможности проведения специальной терапии.

Одним из методов остановки кровотечения является эмболизация маточных артерий (ЭМА). Селективная эмболизация маточных сосудов снижает скорость кровотока и вследствие этого
— кровопотерю, благодаря гипоксии уменьшается объем опухоли, а также происходит частичный некроз в ткани новообразования. В сочетании с внутриартериальной химиотерапией
методика позволяет в 1,5 раза повысить концентрацию лекарственных препаратов в опухоли и в то же время снизить токсичность химиотерапии (рис.
1)[9, 10].

Рис. 1. Химиоэмболизация маточных артерий (ХЭМА) у пациентки В., 55 лет, с раком шейки матки IIIB стадии (Т2bN1М0): А —
правая маточная артерия до ХЭМА; Б — правая маточная артерия после ХЭМА; В — левая маточная артерия до ХЭМА; Г
— левая маточная артерия после ХЭМА. Здесь и далее в статье фото из архива Российского научного центра рентгенорадиологии

Эндоваскулярные вмешательства применяются уже более 100 лет. Основополагающими в этой области были исследования S. I. Seldinger (1953), который разработал методику
чрескожной пункции сосудов[11], и P. Oedman, который в 1959 г. предложил использовать рентгеноконтрастные катетеры. С 1990­х гг. рентгеноэндоваскулярные вмешательства
начали применяться и в онкологии для лечения больных со злокачественными поражениями печени, почек, мочевого пузыря, а также РШМ[12,
13]. J. A. Oliver (1979) впервые применил ЭМА для остановки профузного кровотечения после родов. С 1997 г. ЭМА — один
из основных эффективных методов лечения больных миомой матки.

Внутриартериальная химиотерапия при РШМ используется более 20 лет. При внутриартериальном введении высокая концентрация химиопрепарата создается не только в самой опухоли, но и в регионарных лимфатических узлах и параметральной клетчатке[14].

По данным литературных источников[14–17], проведение внутриартериальной химиотерапии в сочетании с ЭМА улучшает результаты комплексного лечения и оптимизирует условия хирургических вмешательств.

Важным фактором, определяющим эффективность рентгеноэндоваскулярной окклюзии артерий, является выбор эмболизирующих препаратов. В рамках настоящего исследования были использованы эмболизационные материалы нового
поколения, способные загружать, транспортировать и высвобождать цитостатики непосредственно в опухолевую ткань, что улучшает результаты лечения, создавая более высокую концентрацию препаратов
в опухоли. При применении загружаемых микросфер — гепасфер, представляющих собой кополимер акрилата натрия и этилового спирта, — связывание химиопрепарата происходит
как за счет ионообменного механизма, так и за счет абсорбции (рис. 2).

Рис. 2. Сравнение различных механизмов действия эмболизирующих материалов

В настоящее время нет четко обоснованного и однозначного представления специалистов об особенностях воздействия и необходимой дозировке лекарственных препаратов, применяемых для
химиоэмболизации маточных артерий (ХЭМА). В большинстве исследований представлены результаты использования препаратов платины (в основном цисплатина) в различных дозировках: гемцитабин, доксорубицин,
цисплатин — 75 мг/м 2 , доцетаксел — 75 мг/м 2 , доцетаксел 75 мг/м 2 + цисплатин 100 мг/м 2 по 2 цикла с интервалом 4–5 недель,
карбоплатин, цисплатин 100 мг/м 2 + доксорубицин 40 мг/м 2 [5, 18–22].
Цель исследования: оценка эффективности и целесообразности селективной ХЭМА в комплексном лечении МРШМ.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В Российском центре рентгенорадиологии и в Национальном медицинском исследовательском центре акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В. И. Кулакова накоплен
собственный опыт проведения ХЭМА. С 2014 по 2017 г. произведена селективная ХЭМА 49 больным МРШМ IB–IIIB стадий: 16 (32,7%) со
стадией Ib­2а по FIGO (Т1b­2аN0М0), 18 (36,7%) со стадией IIb (Т2bN0М0), 15 (30,6%) со стадией IIIа­b (Т1bN1V0, Т2aN1М0, Т2bN1М0, Т3bN0М0,
Т3bN1М0).
Средний возраст пациенток — 45,8 года. Средний объем шейки матки до лечения составил 88,3 см 3 . Среди участниц преобладали больные с
экзофитными формами роста опухоли (44%), смешанная форма роста опухоли имела место у 24% пациенток и эндофитная форма — у 32%.
Морфологически структура опухолей была представлена плоскоклеточным раком в подавляющем большинстве наблюдений (89,7%, из них низкодифференцированный рак — 26,9%). У остальных
10,3% женщин диагностирована аденокарцинома.

Все пациентки были комплексно обследованы до начала лечения.
Проведены цистоскопия, ректороманоскопия/колоноскопия, МРТ органов малого таза с внутривенным контрастированием, ультразвуковое 3D­исследование органов малого таза, измерение уровня онкомаркера SCC. Для
оценки характера и интенсивности васкуляризации опухолевого очага использовали методики ультразвуковой ангиографии с трехмерной реконструкцией сосудов, изображение которых было получено в
режиме энергетического доплеровского картирования. Проводилась также оценка гемодинамических показателей внутриопухолевого кровотока и кровотока в маточных и яичниковых артериях в динамике:
до начала лечения и на 7­й, 14­й, 21­й день после ХЭМА.

Всем пациенткам была произведена селективная ХЭМА с использованием карбоплатина AUC 4. После операции осуществляли еженедельный мониторинг объема шейки матки и кровотока в опухоли.

1) возраст не менее 18 лет;
2) наличие гистологически подтвержденного РШМ;
3) объем шейки матки 50 см 3 и более и/или кровотечение из опухоли.

1) объем шейки матки менее 50 см 3 при отсутствии кровотечения из опухоли;
2) тяжелые соматические заболевания;
3) непереносимость используемых препаратов;
4) технические сложности, анатомические особенности, выявленные интраоперационно (в процессе проведения ангиографии):

• дистальные анастомозы между маточной и пузырной артериями, требующие использования для эмболизации с целью остановки кровотечения спиралей Gianturco;
• стеноз маточной артерии (в данном случае пациентке проводится химиоэмболизация с одной стороны);

Методика эмболизации. В условиях рентгенооперационной под спинномозговой анестезией производят пункцию бедренной артерии. Поэтапно катетер типа Робертс 5F проводят и устанавливают
селективно в левую внутреннюю подвздошную артерию. Выполняют ангиографию для уточнения рентгеноанатомии левой маточной артерии, после чего катетер Робертс устанавливают суперселективно
в левую маточную артерию. Выполняют селективное медленное введение химиопрепарата карбоплатина AUC 4 и сразу же — химиоэмболизацию артерии микросферами Hepasphere
2 мл (размер микросфер подбирают индивидуально в зависимости от диаметра маточных артерий), заранее загруженными химиопрепаратом карбоплатином 50 мг. После эмболизации
артерии осуществляют контрольную ангиографию для подтверждения отсутствия кровотока в маточной артерии, а также выявления дополнительных источников кровоснабжения опухоли. При их
отсутствии катетер Робертс проводят по проводнику с гидрофильным покрытием на ипсилатеральную сторону, и процедура повторяется (рис. 3).

Рис. 3. Левая маточная артерия до (А) и после (Б) проведения химиоэмболизации маточной артерии

РЕЗУЛЬТАТЫ
У всех пациенток в течение недели после операции удалось добиться остановки или значительного снижения интенсивности кровотечения из опухоли.
При контрольном обследовании установлено значительное уменьшение объема опухоли после ХЭМА — он составил от 16 см 3 до 63 см 3 , в
среднем — 36,6 см 3 . При этом наибольшее снижение объема (на 76,3%) отмечено у пациенток с экзофитными формами заболевания. При использовании
режима энергетического доплеровского картирования было выявлено существенное снижение количества внутриопухолевых сосудов и скорости кровотока, повышение индекса резистентности.

Наибольший эффект от проведенного лечения отмечен через 14 дней после ХЭМА, что позволило именно в этот промежуток времени определить дальнейшую тактику ведения пациенток (рис. 4, 5).

Рис. 4. Пациентка В. Рак шейки матки IIА стадии (до лечения): А — осмотр в зеркалах, первичный объем опухоли шейки
матки — 203 см 3 ; Б — ультразвуковое исследование в режиме серой шкалы; В — ультразвуковое исследование в режиме энергетического доплеровского
картирования с трехмерной реконструкцией; Г — магнитно-резонансная томограмма органов малого таза (саггитальный срез)

Рис. 5. Пациентка В. Рак шейки матки IIА стадии (после химиоэмболизации маточных артерий): А — осмотр в зеркалах, объем шейки
матки — 25 см 3 ; Б — ультразвуковое исследование в режиме серой шкалы; В — ультразвуковое исследование в режиме энергетического доплеровского
картирования с трехмерной реконструкцией; Г — магнитно-резонансная томограмма органов малого таза (саггитальный срез)

Через 21 день после ХЭМА 10 (20,4%) пациенткам, у которых отсутствовала инфильтрация параметральной клетчатки и объем опухоли уменьшился на 50%
и более, было произведено хирургическое лечение в объеме расширенной экстирпации матки с придатками/без придатков. У 39 участниц продолжено проведение неоадъювантной
полихимиотерапии — 2 курса в таксано­платиновом режиме с интервалом 21 день. После завершения 2 курсов полихимиотерапии осуществили радикальное хирургическое лечение
еще 25 (51,0%) пациенткам, у которых после комплексной неоадъювантной терапии удалось добиться значительного уменьшения объема опухоли и резорбции параметральных инфильтратов.
У 14 (28,6%) участниц с остаточной параметральной инфильтрацией или уменьшением объема опухоли шейки матки менее чем на 50% провели курс
сочетанной лучевой терапии.
По данным гистологического исследования послеоперационного материала прооперированных больных, лечебный патоморфоз в опухоли был выявлен во всех 35 наблюдениях. Патоморфоз 1­й
степени отмечен у 42,8%, 2­й степени — у 31,4 %, 3–4­й степени — у 25,8% женщин. Таким образом, у большинства
пациенток имел место выраженный ответ на проведенное неоадъювантное лечение (рис. 6).

Рис. 6. Патоморфоз опухоли после химиоэмболизации маточных артерий: А — эмболизат в сосудах миометрия и стромы шейки матки (макроперапарат); Б
— эмболизат в просвете артерий (окраска гематоксилином и эозином); В — жировая эмульсия в просвете артерий стромы шейки матки (окраска
гематоксилином и эозином); Г — комплексы дистрофичных клеток плоскоклеточного рака в строме шейки матки, лечебный патоморфоз 2-й степени (окраска гематоксилином
и эозином)

ОБСУЖДЕНИЕ
Несмотря на широкий спектр мнений различных авторов и существенные различия в трактовке полученных результатов лечения с использованием ХЭМА при РШМ, следует подчеркнуть значительную роль и большие перспективы данного метода.

Для достижения наибольшего эффекта в виде уменьшения объема первичной опухоли предпочтительно выполнение ХЭМА. При использовании этой методики достигаются мощный противоопухолевый
лекарственный и гемостатический эффекты. При отсутствии массивного кровотечения из опухоли предпочтение следует отдать системной химиотерапии с последующей, через 14–21 день,
селективной ХЭМА. Эффективность данного метода необходимо оценивать по результатам комплексного обследования (МРТ, УЗИ органов малого таза), а также на основании
общего состояния пациентки, восстановления уровня гемоглобина за счет остановки или значительного снижения интенсивности кровотечения из опухоли, уменьшения объема опухоли шейки
матки.
Быстрое восстановление показателей крови и уменьшение опухоли за счет снижения ее кровоснабжения после селективной ХЭМА при МРШМ позволяют не только продолжить лечение в оптимальные сроки, но и выполнить радикальную хирургическую операцию у большинства больных с последующим полноценным курсом лучевой терапии.

Отдаленные результаты общей и безрецидивной выживаемости оценить пока не представляется возможным, но все пациентки находятся под динамическим наблюдением, прогрессирование заболевания на настоящий момент выявлено лишь у 4 (8,2%) больных с IIIB стадией в виде местного рецидива.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Результаты проведенного исследования свидетельствуют о целесообразности включения в комплексное лечение больных местнораспространенным раком шейки матки селективной химиоэмболизации маточных артерий. Применение
этого метода представляется особенно перспективным у пациенток с экзофитной формой роста опухоли, сопровождающейся кровотечением, поскольку оно позволяет существенно расширить возможности
последующего специального лечения.

Другие статьи из блога:

• Раскрылась шейка матки на ранних сроках
• Причины увеличения длины шейки матки
• Можно ли купаться после биопсии шейки матки
• Как лечат рак шейки матки 2 стадии
• Миома и дисплазия шейки матки
• Врач гинеколог шейки матки
• Упражнения для шейки матки при опущении
• Жидкостная цитология шейки матки цена нижний новгород
• Что нельзя делать при эрозии шейки матки
• Цервикальная эктопия шейки матки с плоскоклеточной метаплазией

Источники и связанные статьи: