Методы профилактики рака шейки матки

Цитология — исследование, которое помогает понять, насколько изменен эпителий шейки матки под воздействием ВПЧ. Существует несколько методов цитологического исследования, однако
самым достоверным из них считается жидкостная цитология. Этот метод диагностики рака шейки матки (Пап-тест /РАР-тест) рекомендован Всемирной организацией здравоохранения как
один из самых достоверных: точность его результатов равна 95%, в то время как верность результатов других цитологических исследований составляет не
более 40%. Жидкостная цитология помогает выявить болезнь на самых ранних стадиях, задолго до клинических проявлений. С того времени, как жидкостная
цитология была введена в диагностическую практику, смертность от рака шейки матки снизилась в 10 раз.
Выявление рака in situ, на так называемой нулевой стадии, позволяет назначить эффективное «сберегающее» лечение, которое не даст онкологии развиться.
Способ взятия мазка простой и безболезненный: на гинекологическом кресле у пациентки для исследования берут соскоб с поверхности шейки матки и
цервикального канала, а также с зоны трансформации, в которой, собственно, и возникает патологический процесс.

Рак шейки матки и методы его профилактики

Рак шейки матки (РШМ) — злокачественное новообразование, возникающее на слизистой оболочке. Каждый год в нашей стране регистрируют более 15 тысяч
случаев РШМ. Он занимает пятое место среди опасных женских болезней и первое по смертности в возрасте менее 45 лет.

Причиной этого опасного заболевания, как правило, является вирус папилломы человека (ВПЧ). Современные методы исследований позволяют выявить наличие вируса в организме
задолго до развития заболевания и предотвратить рак.
В профилактике РШМ существует два направления:

• вакцина против ВПЧ. Она действительно способна предотвратить рак шейки матки. Но максимально эффективной вакцина будет, если она сделана девочке до начала
  половой жизни, то есть пока вирус не успел попасть в организм. Позднее вакцинацию тоже можно провести, но после контакта организма
  с вирусом она не будет настолько эффективной.
• скрининг предрака и рака шейки матки, включающий кольпоскопию, цитологическое исследование и тест на ВПЧ.

Чтобы понять, что собой представляет скрининг, необходимо более подробно рассказать о перечисленных исследованиях.

Кольпоскопия — это инструментальное визуальное исследование шейки матки, для которого используется прибор кольпоскоп. В OXY-сenter всегда проводится расширенное исследование,
наиболее информативное. Оно позволяет детально рассмотреть слизистые оболочки, увеличив картинку в несколько раз, и определить степень изменения клеток. Рекомендуется проходить
кольпоскопию каждый год, это даст возможность своевременно выявить наличие клеточных аномалий (дискариоза), распознать и предотвратить развитие рака шейки матки на
самой ранней стадии. При расширенной кольпоскопии используются специальные тесты для оценки реакции здоровых и пораженных тканей с помощью воздействия специальных
диагностических растворов. При обнаружении подозрительных участков рекомендуется проведение биопсии (забор участков тканей для гистологического исследования).
Проводится кольпоскопия в любой день менструального цикла, кроме периода менструального кровотечения, которое может снизить эффективность процедуры. Таким образом, провести кольпоскопию
можно в OXY-сenter уже на первичном приеме у врача акушера-гинеколога.

Цитология — исследование, которое помогает понять, насколько изменен эпителий шейки матки под воздействием ВПЧ. Существует несколько методов цитологического исследования, однако
самым достоверным из них считается жидкостная цитология. Этот метод диагностики рака шейки матки (Пап-тест /РАР-тест) рекомендован Всемирной организацией здравоохранения как
один из самых достоверных: точность его результатов равна 95%, в то время как верность результатов других цитологических исследований составляет не
более 40%. Жидкостная цитология помогает выявить болезнь на самых ранних стадиях, задолго до клинических проявлений. С того времени, как жидкостная
цитология была введена в диагностическую практику, смертность от рака шейки матки снизилась в 10 раз.
Выявление рака in situ, на так называемой нулевой стадии, позволяет назначить эффективное «сберегающее» лечение, которое не даст онкологии развиться.
Способ взятия мазка простой и безболезненный: на гинекологическом кресле у пациентки для исследования берут соскоб с поверхности шейки матки и
цервикального канала, а также с зоны трансформации, в которой, собственно, и возникает патологический процесс.

Тест на ВПЧ с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) позволяет выявить наличие ДНК вируса папилломы человека в тканях, определить тип
вируса и его концентрацию. В настоящее время известно более 200 типов ВПЧ, которые подразделяются на неонкогенные, низкоонкогенные и высокоонкогенные. 13
из них — самые опасные, вызывающие злокачественные новообразования. При раке шейки матки практически всегда обнаруживается ВПЧ высокоонкогенных типов, как правило,16
и 18 типы.
Материалом для этого исследования является кровь, взятая у пациента из вены.
Также для раннего выявления ВПЧ используется Digene-тест — новый и очень точный метод анализа на ВПЧ, который отображает концентрацию вируса,
его тип и онкогенность. В качестве материала используется соскоб со слизистой влагалища или уретры. Digene-тест часто назначают вместе с цитологическим
исследованием, так повышается эффективность исследования и точность результатов.

Кому рекомендован скрининг предрака и рака шейки матки?

Всем женщинам и девушкам с начала половой жизни необходимо ежегодно обследоваться с целью профилактики рака шейки матки и раннего выявления признаков
инфицирования вирусом папилломы человека.

Кострикова Оксана Юрьевна, врач акушер-гинеколог высшей категории, кандидат медицинских наук клиники репродукции OXY-center

Да, вакцины бывают двух-, четырёх- и девятивалентные. Некоторые вакцины имеет перекрестную чувствительность еще к двум-четырем типам вируса, то есть их спектр шире. И если у пациентки обнаружен ВПЧ одного типа, то благодаря вакцине ее можно защитить от остальных.

Рак шейки матки: как себя обезопасить?

По данным Международного агентства по изучению рака при Всемирной организации здравоохранения, в 2018 году во всем мире было диагностировано 570 000 новых случаев рака шейки матки, что делает его четвертым по распространенности онкологическим заболеванием среди женщин. Более того, специалисты отмечают, что рак шейки матки «молодеет», и многие девушки не успевают реализовать свою репродуктивную функцию до постановки диагноза. Мы поговорили с Екатериной Юрьевной Твороговой, онкологом, акушером-гинекологом НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова о причинах распространения заболевания, его профилактике и методах лечения.

В настоящее время вирус папилломы человека (ВПЧ) крайне распространен – это основная причина развития рака шейки матки. Различают три группы ВПЧ – низкого, среднего и высокого онкогенного риска. Вирусы группы низкого риска могут вызывать появление кондилом и папиллом на коже тела и гениталиях.
Группа высокого риска связана с возникновением онкологических заболеваний. Онкогенные подтипы ВПЧ 16/18 обнаруживаются у большинства больных РШМ.
При заражении ВПЧ высокого онкогенного риска (в клинически значимом количестве) женщина попадает в группу риска по развитию патологии шейки матки, вплоть до злокачественной. Это говорит о том, что лечащий врач наблюдает её чаще, следит за динамикой, при необходимости, проводит дополнительные обследования и своевременно применяет необходимые методы лечения для предотвращения развития серьезной патологии.

Нужно проводить вакцинацию мальчикам и девочкам с 9 до 17 лет, в идеале, до начала половой жизни. Если прививки не были сделаны в юности, то сейчас можно вакцинировать женщин до 40-45 лет. Доказано, что вакцина абсолютно безопасна и эффективна. На данный момент в мире накоплен большой опыт успешного применения двух- и четырехвалентных вакцин. Не так давно появилась и девятивалентная. ВПЧ вакцинация включена в национальные программы иммунизации в более, чем 86 странах, она является одним из эффективных методов профилактики ВПЧ-ассоциированных и онкологических заболеваний, включая рак шейки матки.

С начала половой жизни раз в год обязательно нужно посещать гинеколога. Сделать ПАП-тест (соскоб на атипию с поверхности шейки матки и цервикального канала), определить свой ВПЧ статус, пройти УЗИ и совместно с гинекологом выработать индивидуальный план обследования и динамического наблюдения. В нашем центре разработаны и успешно применяются программы скрининга для женщин разных возрастных групп.

На данный момент в мире не существует лекарственного средства, которое бы уничтожило ВПЧ. Лечить ли вирус? Этим вопросом задаются ученые всего мира. В нашем научно-медицинском исследовательском центре онкологии применяются методы лечения ВПЧ-ассоциированных заболеваний, которые основаны на многочисленных исследованиях и доказали свою эффективность.

Узнав, что у пациентки есть ВПЧ, врач устанавливает, какое количество вирусных частиц присутствует в организме, от этого зависит его агрессивность.

С помощью дополнительных методов исследования важно определить, успел ли вирус видоизменить клетки таким образом, что пора применить хирургические методы лечения. Если женщина является бессимптомным носителем, в таком случае врач выбирает тактику динамического наблюдения, потому что противовирусная и иммуномодулирующая терапии в данной клинической ситуации неэффективны.

Насколько эффективна терапия иммуномодуляторами при поражении ВПЧ?

У достаточно большой группы носителей вирус может самостоятельно покинуть организм. Но если имеются клинические проявления болезни, тогда применяется сочетание различных методов лечения, в том числе, по показаниям, иммуномодуляторы и противовирусные препараты. В некоторых случаях нам на помощь приходят иммунологи, специалисты нашего центра. Определив какое звено иммунитета нуждается в поддержке, подбирается индивидуальная терапия препаратами данной группы.

Вакцинация эффективна, если в организме уже был обнаружен один из типов ВПЧ?

Да, вакцины бывают двух-, четырёх- и девятивалентные. Некоторые вакцины имеет перекрестную чувствительность еще к двум-четырем типам вируса, то есть их спектр шире. И если у пациентки обнаружен ВПЧ одного типа, то благодаря вакцине ее можно защитить от остальных.

Что бы Вы ещё посоветовали для сохранения женского здоровья?

При регулярном посещении гинеколога кроме осмотра, цитологического исследования с шейки матки, ВПЧ тестирования, кольпоскопии и УЗИ органов малого таза также важно проводить обследования молочных желез. До 40 лет это обязательное УЗИ раз в год с профилактической целью, после 40 лет – маммография («золотой стандарт» диагностики), даже если пациентку ничего не беспокоит.
Наряду с раком шейки матки также существует не менее актуальная и грозная проблема рака яичников. Только регулярные гинекологические обследования в сочетании с УЗИ могут своевременно выявить объемные образования в яичниках. Важно вовремя провести дополнительные методы обследования, принять решение по тактике ведения данной патологии.

В нашем центре применяются современные методы и есть все необходимые оборудование для полноценного профилактического обследования и лечения женщин всех возрастных групп, а также пациенток, входящих в группы риска по развитию гинекологических заболеваний и онкопатологии.

Как правило, в группу риска входят пациентки, у которых:

• рано началась половая жизнь и сменилось большое количество половых партнеров;
• запущенные стадии хронических воспалительных заболеваний органов малого таза;
• необследованные «эрозии», особенно при сочетании с ВПЧ группы высокого онкогенного риска
  не было половой жизни или родов или они не кормили ребенка грудью;
• было бесконтрольное применение эстрогенов, гормональных оральных контрацептивов и неадекватно подобранная заместительная менопаузальная терапия;
• были кровотечения, особенно в менопаузе;
• есть заболевание, на фоне которого повышается риск развития онкопатологии (нарушение менструального цикла – обильные, нерегулярные, межменструальные кровотечения; ановуляция; ожирение; сахарный диабет; поздний климакс (после 55 лет), длительное наблюдение за опухолями и кистами яичников).

Если у кого-то из родственников было или есть онкологическое заболевание, используются дополнительные методы обследования, при необходимости назначается консультация генетика. В случае, когда у пациентки есть наследственные мутации, например BRCA, как у Анджелины Джоли, то необходимо проводить ежемесячное самообследование молочных желез с 18 лет, МРТ и маммографию с 25 лет, трансвагинальное УЗИ и контролировать онкомаркеры для своевременной диагностики возможного заболевания.

Необходимость определения мутаций и дополнительных методов обследования, а также их периодичность определяет врач онколог-гинеколог и, в зависимости от результата, в нашем центре составляется индивидуальная программа обследования и наблюдения.

Если пациентке поставили диагноз «рак шейки матки», какие есть способы лечения?

В зависимости от стадии, после дообследования принимается решение о наиболее приемлемом методе лечения.

При раке in situ (CINIII) и при I-й стадии применяется метод конизации шейки матки, когда удаляют ткань в виде конуса, шейка укорачивается, но в процессе заживления она восстанавливает свою форму. В дальнейшем это не помешает пациентке забеременеть, выносить беременность и родить. Конус мы отправляем гистологам, которые делают подробное заключение с применением самых передовых современных методик.

В НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова выполняется также органосохраняющая операция, трахелэктомия, которая заключаются в удалении шейки матки с сохранением матки. Это не является радикальным методом лечения, но если пациентка хочет забеременеть, родить и степень распространения рака позволяет сделать такой объем, то после реализации детородной функции она снова обращается к онкологу.

Что касается заболеваний шейки матки, какие обследования необходимо проводить?

Если женщине поставили диагноз, например, «эрозия шейки матки», какая именно патология скрывается под словом «эрозия» на самом деле, неизвестно, до обследований у гинеколога. Этот орган даже при злокачественных изменениях не болит до достаточно поздней стадии. Прежде всего, нужно сделать ПАП-тест или жидкостную цитологию и определить свой ВПЧ статус. Дополнительно проводится кольпоскопия. Это осмотр шейки матки в кольпоскоп под увеличением с использованием специальных красителей, которые позволяют увидеть изменения на слизистой шейки матки и влагалища, которые не видны при обычном осмотре на кресле. По показаниям врач на приеме берет биопсию с последующим гистологическим исследованием. Данные методы помогают поставить точный диагноз по заболеванию шейки матки и определить дальнейшую тактику ведения пациентки.

В зависимости от результатов обследования врач может дальше наблюдать за пациенткой, назначая приемы через 3-6 месяцев, либо, по показаниям, он переходит к хирургическому лечению и решает проблему радикально.

В нашем Центре в условиях малой операционной под внутривенным наркозом проводится конизация шейки матки и хирургическое лечение онкологических заболеваний по квотам в условиях стационара.

Важно, найти «своего» врача, когда у пациентки и гинеколога складываются доверительные отношения, специалист знает всю историю заболеваний женщины, ее наследственность – это способствует точной постановке диагноза и назначению правильного лечения.

Ежегодно в России регистрируется 12,3 тысячи заболевших раком шейки матки, показатели заболеваемости составляют около 14 на 100000 человек. Более 6 тысяч больных ежегодно умирает от рака шейки матки в России (4,8% среди всех злокачественных новообразований у женщин). Средний возраст умерших составляет 61 год. 5 К сожалению, многие пациентки обращаются за помощью тогда, когда стадия злокачественного процесса уже необратима и с трудом поддается лечению.

Профилактика рака шейки матки: ВПЧ, как предотвратить рак шейки матки

Рак шейки матки – это вирусозависимая злокачественная опухоль, возникающая в области шейки матки. Гистологически различают две его основные разновидности: аденокарцинома (перерожденная железистая ткань) и плоскоклеточный рак эпителия органа.

По статистике рак шейки матки находится на 4 месте среди всех онкологических заболеваний и случаев летальности от них у женщин. 4

Ежегодно в России регистрируется 12,3 тысячи заболевших раком шейки матки, показатели заболеваемости составляют около 14 на 100000 человек. Более 6 тысяч больных ежегодно умирает от рака шейки матки в России (4,8% среди всех злокачественных новообразований у женщин). Средний возраст умерших составляет 61 год. 5 К сожалению, многие пациентки обращаются за помощью тогда, когда стадия злокачественного процесса уже необратима и с трудом поддается лечению.

При этом терапия рака шейки матки очень эффективна в случае своевременного обнаружения. Поэтому оптимальным решением для предотвращения заболевания является скриннинг для раннего выявление опухолей у женщин, ощущающих себя здоровыми и не имеющих симптомов.

Причины возникновения: ВПЧ

Основным фактором развития рака шейки матки (РШМ) является вирус папилломы человека (ВПЧ) 16 и 18 типов 1 . Наличие вируса в организме со временем вызывает дисплазию шейки матки и развитие ракового процесса в дальнейшем. За обнаружение связи рака шейки матки и вируса папилломы человека немецкий ученый Харальд цур Хаузен получил Нобелевскую премию в 2008 году 3 .

Поскольку ВПЧ является наиболее распространенной причиной развития рака шейки матки, диагностика вируса является важнейшим элементом профилактики заболевания. Динамическое наблюдение за ВПЧ инфекцией показало, что более чем в 80% случаев ВПЧ носит транзиторный (т.е. проходящий) характер. Развитие тяжелой дисплазии (предрак) возможно только у женщин с персистирующей (постоянно присутствующей) ВПЧ-инфекцией.

Прочие причины

Помимо ВПЧ среди факторов риска развития рака шейки матки можно выделить:

1. Наличие эрозии шейки матки,
2. Длительное отсутствие лечения хламидийной инфекции,
3. Многочисленные аборты,
4. Раннее начало половой жизни,
5. Ранний первый аборт,
6. Беспорядочные половые связи,
7. Гормональный дисбаланс,
8. Курение,
9. Ожирение,
10. Нерациональное использование оральных контрацептивов ,
11. Наследственную отягощенность.

Предотвращение рака шейки матки

Все профилактические меры можно разделить на первичные, вторичные и третичные.

Начнем с того, что всех женщин с диагностированным раком была обнаружена инфекция – вирус папилломы человека или ВПЧ. Сегодня ВПЧ – самая распространенна инфекция, передающаяся половым путем. Поэтому одним из важнейших способов профилактики является вакцинация от вируса папилломы человека, создающая надежный барьер для вторжения инфекции и снижающая риск онкологических поражений репродуктивных органов женщины. Вакцинация осуществляется в три этапа, потребуется 3 введения вакцины с интервалом от одного до шести месяцев. Максимально эффективной такая прививка считается в раннем возрасте, до того момента, когда девушка начнет вести половую жизнь и появится высокая вероятность инфицирования ВПЧ. Однако даже во взрослом возрасте такая вакцинация значительно снижает риск возникновения рака шейки матки.

ВПЧ – самая распространенна инфекция, передающаяся половым путем

При обнаружении ВПЧ показано наблюдение и повторное обследование через 6-12 месяцев с генотипированием и определением вирусной нагрузки.

Помимо этого первичную профилактику входит отказ от курения, ведение здорового образа жизни, своевременное лечение заболеваний репродуктивных органов, применение барьерных методов контрацепции.

Ее целью является раннее выявление и своевременное лечение фоновых и предраковых заболеваний шейки матки. Поэтому очень важны регулярные посещения гинеколога с осмотром. Так, например, специалист на профилактическом осмотре может распознать зачатки дисплазии по первым изменениям. На осмотре гинеколог проводит кольпоскопию, которая позволяет диагностировать предраковое состояние и подтвердить его цитологическим анализом. Качественное лечение таких патологий дает высокие результаты и максимально повышает благоприятный исход заболевания.

Рекомендована следующая частота профилактического посещения гинеколога 2 :

Начиная с 2004 года, Международное агентство по изучению рака рекомендовало проводить следующий план цитологического скрининга населения для своевременной диагностики рака шейки матки:

Третичная профилактика касается тех пациенток, которым ранее был поставлен диагноз РШМ и которые уже прошли лечение. Он подразумевает хирургическое, комбинированное, комплексное лучевое лечение, направленное на предупреждение и предотвращение рецидива или возникновения метастазов. Решение о проведении третичной профилактики принимает лечащий врач на основе проведенных анализов.

Таким образом, профилактика рака шейки зависит от состояния пациентки и подразделяется на первичную, вторичную и третичную. Первичная профилактика направлена на предотвращение основных факторов развития рака шейки матки – инфицирования ВПЧ и другими заболеваниями, способными вызвать фоновые состояния. Вторичная профилактика направлена да диагностику и раннее выявление фоновых и предраковых состояний. Третичная профилактика нацелена на предупреждение рецидивов или метастазирования рака.

Важно проводить регулярную профилактику рака шейки матки, чтобы вовремя заметить тревожные симптомы и начать лечение. После поведения тщательной диагностики пациентке могут назначить лучевую терапию, химиотерапию, комбинированное лечение на основе сразу нескольких методик или операцию. Хирургическое вмешательство, позволяющее снизить риски, сохранить орган и его функции, быстро восстановиться после операции и избежать шрамов, проводится с использованием высокотехнологичного робота da Vinci.

Решение о применении той или иной тактики лечения принимает лечащий врач, опираясь на данные заключений и пожелания пациента.

Возможные побочные реакции на вакцинацию от ВПЧ. Прививки от ВПЧ выполняются вакцинами, которые не содержат живых вирусов, и вследствие этого риск развития осложнения после них остается низким. В большинстве случаев они не вызывают бурных иммунных реакций и выражаются местными проявлениями. Местные побочные реакции на введение Гардасила и Церварикса: ощущение легкого зуда в месте инъекции; припухлость; болезненность; покраснение. Такие побочные реакции не требуют специфического лечения и устраняются самостоятельно в течение нескольких дней. Эффективность вакцин Гардасил и Церварикс: в процессе исследований вакцинация от ВПЧ показала высокую эффективность в защите от инфицирования вирусами тех штаммов, против которых были разработаны препараты Гардасил и Церварикс. Максимальная продолжительность действия этих вакцин со дня последней ревакцинации составляет около 8 лет. После вакцинации риск инфицирования теми типами ВПЧ, против которых она направлена, сводится к нулю, но от заражения другими его разновидностями не предохраняет. Введение Гардасила или Церварикса значительно снижает вероятность развития злокачественного перерождения клеток слизистого слоя шейки матки, но не гарантирует 100% защиты от рака, т. к. эти вакцины способны предотвращать инфицирование двумя онкогенными типами (16 и 18) ВПЧ. Около 30% этих раковых заболеваний провоцируются другими разновидностями вируса и против них прививки еще не разработаны. Принять решение о целесообразности вакцинирования от рака шейки матки вам поможет наша статья и рекомендации вашего гинеколога. По данным исследований, введение Гардасила и Церварикса обеспечивает выработку необходимого количества антител в 99% случаев. Эти вакцины одобрены ВОЗ и Европейским Союзом и включены в график прививок большинства развитых стран мира.

ПРОФИЛАКТИКА РАКА ШЕЙКИ МАТКИ

Эффективная профилактика рака шейки матки, одного из самых частых онкологических заболеваний – важнейшее направление зарубежной и отечественной медицины, благодаря которому уровень смертности от этого онкологического недуга в странах с развитой системой здравоохранения существенно снизился. Благодаря тому, что патологические изменения выявляются на раннем этапе, лечение злокачественного поражения шейки матки проходит результативно, причем используются в основном щадящие и малотравматичные методики.

Первым способом профилактики рака шейки матки (РШМ) является скрининг женщин, входящих в группу риска, так как этот вид опухолей – один из немногих онкологических недугов, развитие которого можно предупредить, если вовремя выявить предраковые изменения и своевременно их вылечить.

Несмотря на возможности вторичной профилактики рака шейки матки (цитологический скрининг), ежегодно в мире 273 505 женщин погибает от этой злокачественной опухоли, занимающей 7е место в структуре онкологической заболеваемости. В России рак шейки матки (РШМ) входит в десятку ведущих причин смертности от злокачественных опухолей у женщин (5е место). Около 90% случаев рака шейки матки индуцировано вирусом папилломы человека (ВПЧ). По меньшей мере, 30 различных генотипов ВПЧ инфицируют слизистую генитального тракта, при этом 15 типов являются онкогенными. До 80% женщин будут инфицированы вирусом папилломы человека в течение жизни. ВПЧ 16 и 18 серотипов наиболее распространенные генотипы (70%), приводящие к злокачественной трансформации на шейке матки.

Вирусы папилломы человека (ВПЧ) – это единственная группа вирусов, которые индуцируют образование опухолей в естественных условиях. Способность конкогенности ВПЧ резко возрастает у больных с иммунодепрессией. Способность к неограниченно долгому персистированию в организме больного обусловлена особенностями жизненной стратегии этих вирусов, основанной на блокировании механизмов врожденного и адаптивного антивирусного иммунитета. Иммунная система здорового человека ограничивает вирусную экспансию, однако в большинстве случаев неспособна элиминировать скрытую вирусную инфекцию. Вирус передается при прямом контакте кожи с кожей. Первичным событием в патогенезе рака шейки матки является инфицирование ВПЧ при половом контакте. Большинство случаев инфицирования заканчиваются спонтанным выздоровлением. Однако в некоторых случаях развивается персистирующая инфекция, которая и запускает механизмы трансформации эпителиальных клеток.

Согласно рекомендациям ВОЗ, рекомендуется проводить обследование раз в три года всем женщинам, а женщинам, входящим в группу риска – один раз в год. В группу риска входят те женщины, чьи родственницы первой линии (мать, сестра) болели данным заболеванием.

Главным скрининговым исследованием является ПАП-тест – эффективная, при этом простая и проверенная временем методика. Анализ этот совершенно безболезненный и представляет собой взятие биоматериала с шейки матки при помощи специальной щеточки и последующее исследование его в лабораторных условиях.

Учитывая роль инфекции ВПЧ, разработаны специальные методы (ВПЧ-тесты), позволяющие обнаружить наличие онкогенных его штаммов в организме женщины.

•инфицирование вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) и хламидийной инфекцией;

• длительное (в течение 5 и более лет) применение противозачаточных препаратов;

Факторы риска увеличивают вероятность развития рака, однако наличие одного или даже нескольких факторов риска еще не означает вероятность развития заболевания (РШМ). Вероятность приобретения ВПЧ увеличивается в случае: начала половой жизни в очень молодом возрасте; наличия многих половых партнеров. Презервативы не защищают от ВПЧ.
(!) Для инфицирования ВПЧ не обязателен полноценный половой акт; для инфицирования порой достаточно даже попадания вируса на поврежденные слизистые оболочки или кожу. Профилактика и ранняя диагностика предрака и РШМ основана на проведении первичной и вторичной профилактики.

Первичная профилактика основана на применении системы мер по выявлению факторов риска развития РШМ и их устранении:

• повышение образования населения, в том числе образование девочек и подростков в отношении гигиены сексуальных отношений, особенно раннего начала половой жизни;

•профилактика и выявление факторов риска распространения папилломавирусной инфекции (ПВИ) и других инфекций, передаваемых половым путем (ИППП);

Вторичная профилактика предопухолевых состояний эпителия шейки матки, а также РШМ заключается в проведении и организации цервикального скрининга (при помощи простого унифицированного метода – диспансеризация и/или профилактические осмотры) с последующим направлением на лечение женщин, которые нуждаются в такой помощи.

Согласно рекомендациям Противоракового общества России ежегодный скрининг на РШМ (досимптомное обследование) должны проходить все женщины через 3 года после начала половой жизни (но не позже 21 года).

Значимость открытия роли ВПЧ на развитие РШМ невозможно переоценить, ведь именно это знание послужило толчком к созданию вакцины от ВПЧ, к которой прибегают уже во многих развитых странах. Вакцину следует применять у женщин, у которых в организме этот вирус не обнаружен, т.е., у девушек и женщин, не начавших жить половой жизнью, а также у тех, у кого тест-ВПЧ оказался отрицательным. Оптимальным возрастом для вакцинации является 10-13 лет, процедура проводится в три этапа с интервалом в несколько месяцев.

Вакцинация эффективно предотвращает инфицирование онкогенными штаммами вируса, которые в большинстве случаев являются причиной развития рака шейки матки, а также предупреждает развитие атипичных цервикальных клеток.

Несмотря на то, что преимущества вакцинации очевидны, она не способна заменить скрининг. На сегодня наиболее оптимальным методом профилактики РШМ является сочетание этих двух методов – скрининга и вакцинации. Вакцинация позволяет начинать цитологический скрининг в более старшем возрасте и реже обследоваться у гинеколога.

Созданы два типа профилактических вакцин: квадривалентная – направлена на 4 типа (6, 11, 16, 18) вируса папилломы человека (Гардасил), и бивалентная – направлен на 2 типа (16, 18) вируса папилломы человека (Церварикс), которые в проведенных рандомизированных плацебо-контролируемых, двойных слепых исследованиях с участием девушек-подростков и молодых женщин показали хорошие результаты.

Использование профилактических вакцин высокоэффективно у пациенток 16 – 26 лет, не инфицированных ВПЧ на момент вакцинации. Доказано, что проведение вакцинации (применение вакцины с целью профилакткики) может предотвратить развитие РШМ у 70% женщин (по некоторым данным «профилактическая активность» вакцин в отношении развития дисплазии шейки матки и рака шейки матки – почти 100%).

Механизм действия вакцин состоит в том, что они состоят из вирусоподобных частиц – «оболочек» вируса, без генетического материала самого вируса папилломы человека. Т.е. заражения после вакцинации не происходит. Иммунная система вырабатывает антитела к этим «оболочкам» вируса, и эти антитела борются с вирусом папилломы человека в случае заражения.

Препарат Церварикс® по показаниями применяют у девочек и женщин в возрасте от 10 до 25 лет. Вакцину вводят только в/м, в область дельтовидной мышцы. Рекомендуемая разовая доза для девочек старше 10 лет и женщин – 0,5 мл. Схема первичной иммунизации включает введение трех доз вакцины по схеме 0–1–6 мес. Необходимость ревакцинации к настоящему времени не установлена.

Препарат Гардасил® по показаниями применяют у детей и подростков в возрасте от 9 до 17 лет и у молодых женщин в возрасте от 18 до 26 лет; разовая доза вакцины составляет 0,5 мл в/м, в дельтовидную мышцу или переднелатеральную область бедра. Рекомендуемый курс вакцинации состоит из 3 доз и проводится по схеме: 1-я доза – в назначенный день; 2-я доза – через 2 месяца после первой; 3-я доза – через 6 месяцев после первой.

Возможные побочные реакции на вакцинацию от ВПЧ. Прививки от ВПЧ выполняются вакцинами, которые не содержат живых вирусов, и вследствие этого риск развития осложнения после них остается низким. В большинстве случаев они не вызывают бурных иммунных реакций и выражаются местными проявлениями. Местные побочные реакции на введение Гардасила и Церварикса: ощущение легкого зуда в месте инъекции; припухлость; болезненность; покраснение. Такие побочные реакции не требуют специфического лечения и устраняются самостоятельно в течение нескольких дней. Эффективность вакцин Гардасил и Церварикс: в процессе исследований вакцинация от ВПЧ показала высокую эффективность в защите от инфицирования вирусами тех штаммов, против которых были разработаны препараты Гардасил и Церварикс. Максимальная продолжительность действия этих вакцин со дня последней ревакцинации составляет около 8 лет. После вакцинации риск инфицирования теми типами ВПЧ, против которых она направлена, сводится к нулю, но от заражения другими его разновидностями не предохраняет. Введение Гардасила или Церварикса значительно снижает вероятность развития злокачественного перерождения клеток слизистого слоя шейки матки, но не гарантирует 100% защиты от рака, т. к. эти вакцины способны предотвращать инфицирование двумя онкогенными типами (16 и 18) ВПЧ. Около 30% этих раковых заболеваний провоцируются другими разновидностями вируса и против них прививки еще не разработаны. Принять решение о целесообразности вакцинирования от рака шейки матки вам поможет наша статья и рекомендации вашего гинеколога. По данным исследований, введение Гардасила и Церварикса обеспечивает выработку необходимого количества антител в 99% случаев. Эти вакцины одобрены ВОЗ и Европейским Союзом и включены в график прививок большинства развитых стран мира.

Никакой приказ не заставит женщину обратиться к гинекологу; прежде всего, необходимо осознать важность сохранения своего здоровья и приложить к этому небольшие усилия; в развитых странах плановый визит к гинекологу и сдача мазка для цитологического анализа стали для большинства женщин практически рефлекторными действиями.

Для определения стадии заболевания при раке шейки матки и степени поражения соседних органов, а также выбора правильной тактики хирургического лечения Вы можете прислать мне на личный электронный адрес puchkovkv@mail.ru описание УЗИ органов малого таза и брюшной полости, данные МРТ малого таза с контрастом, результаты гистероскопии и гистологии, указать возраст и основные жалобы. Тогда я смогу дать более точный ответ по вашей ситуации.

Рак шейки матки

Мой опыт составляет более 400 лапароскопических операций при раке шейки матки с положительными результатами. Ежегодно я провожу мастер-классы для гинекологов и онкологов по проблемам хирургического лечения рака шейки матки.

Актуальность проблемы рака шейки матки.

Рак шейки матки — злокачественное заболевание, возникающее в шейке матки. Различают две его основные разновидности: аденокарцинома и плоскоклеточный рак. В настоящее время, считается доказанной связь заболеваемости вирусом папилломы человека и риском развития рака шейки матки.

По данным ВОЗ в мире выявляется около 500 000 впервые заболевших раком шейки матки.

Причины и механизмы возникновения рака шейки матки

В настоящее время основной причиной возникновения рака шейки матки является вирус папилломы человека.

Инфекция вызывает нарушение морфологической структуры шейки матки воспалительным процессом, а также угнетение местного и системного иммунитета.

Большую роль играет травма шейки матки при родах, медицинских абортах и внутриматочных оперативных вмешательствах.

Для определения стадии заболевания при раке шейки матки и степени поражения соседних органов, а также выбора правильной тактики хирургического лечения Вы можете прислать мне на личный электронный адрес puchkovkv@mail.ru описание УЗИ органов малого таза и брюшной полости, данные МРТ малого таза с контрастом, результаты гистероскопии и гистологии, указать возраст и основные жалобы. Тогда я смогу дать более точный ответ по вашей ситуации.

Факторы риска развития рака шейки матки

• Раннее начало половой жизни (до 18 лет)
• Роды в возрасте до 20 лет и после 40 лет
• Неоднократные аборты и травмы шейки матки в анамнезе
• Частая смена половых партнеров
• Наличие папилломавирусной инфекции
• Отсутствие половой гигиены
• Курение
• Отягощенная наследственность
• Иммунодефицитные состояния
• Длительный прием оральных контрацептивов

Клинико-морфологическая классификация (Бохман Я.В., 1976)

1. Фоновые заболевания: эктопия (псевдоэрозия, эндоцервикоз), лейкоплакия, эритроплакия, полип, остроконечные кондиломы; посттравматические изменения: деформация шейки матки, эктропион, фистулы;
2. Предраковый процесс – дисплазия: слабая, умеренная, тяжелая; лейкоплакия с атипией.
3. Преинвазивный рак – внутриэпителиальный рак (Ca in situ, внутриэпителиальный рак);
4. Микроинвазивный рак;
5. Инвазивный рак: плоскоклеточный ороговевающий, плоскоклеточный неороговевающий, аденокарцинома, железисто-плоскоклеточный (мукоэпидермоидный), низкодифференцированный.

Международная классификация болезней Х пересмотра (1995г.)

N87 Дисплазия шейки матки N87.0 Слабовыраженная дисплазия шейки матки N87.1 Умеренная дисплазия шейки матки N87.2 Резко выраженная дисплазия шейки матки, не классифицированная в других рубриках

Рекомендации к проведению скрининга на рак шейки матки

Все женщины должны проходить скрининг на рак шейки матки через 3 года после начала половой жизни, но не позже 21 года. Скрининг нужно проводить ежегодно с исследованием мазков из шейки матки.

Начиная с 30-летнего возраста, женщины, имевшие три последовательных отрицательных результата при исследовании мазков из шейки матки, могут проходить скрининг каждые 2-3 года. Женщины с ВПЧ или ослабленной иммунной системой в результате трансплантации, химиотерапии или длительного применения стероидных гормонов, должны продолжить ежегодный скрининг.

Женщины 70 лет и старше, с тремя и более нормальными результатами исследования мазков из шейки матки за последние 10 лет, могут не участвовать в скрининге.

Женщины, перенесшие удаление матки и шейки матки, могут не участвовать в скрининге, если операция была выполнена не по поводу рака или предракового состояния шейки матки.

Женщины, которым произведено удаление матки без удаления шейки матки, должны продолжать участие в скрининге.

Для скринингового исследования я использую метод жидкостной цитологии, так как он является наиболее информативным на данный период времени. При этом полученный из шейки матки материал помещается в пробирку со специальной жидкостью, обладающей свойствами консерванта и стабилизатора. При подозрении на ВПЧ или его наличии в прошлом из этого же материала можно дополнительно получить уточняющие сведения о вирусе: наличие в данный момент, тип и количество, – что позволит отслеживать процесс лечения в динамике.

Клиническая картина рака шейки матки проявляется следующими симптомами:

• патологические выделения из половых путей (бели);
• сукровичные или контактные кровянистые выделения
• нарушение менструальной функции;
• боль;
• нарушение функции соседних органов.

ДИАГНОСТИКА РАКА ШЕЙКИ МАТКИ

Современные методы диагностики рака шейки матки включают:

Методы выявления HPV:

Онкогенные серотипы вируса папилломы человека

Молекулярно-биологические методы диагностики

• PCR – многократное копирование определенного участка вирусной ДНК
• Hybrid Capture II – формирование специфических ДНК-ДНК гибридов, улавливаемых антителами, фиксированными на лунках планшета
• Обратно-транскриптазная PCR

Иммуноцитохимические методы диагностики

Диагностический алгоритм обследование пациентки при подозрении на рак шейки матки включает два этапа:

I этап – первичное обследование: анамнез, общий осмотр, гинекологический осмотр в зеркалах, простая кольпоскопия (осмотр шейки под микроскопом), цитологическое исследование соскоба из шейки матки

• расширенная кольпоскопия: осмотр под микроскопом с обработкой шейки маткираствором уксусной кислоты (VIA), раствором Люголя (VILI)
• обследование на ВПЧ
• УЗИ органов малого таза
• исследования крови на онкомаркер SCC
• прицельная биопсия подозрительных участков шейки матки с последующим выскабливанием слизистой цервикального канала и проведением гистологического исследования
• цервикогистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием (по показаниям)
• цистоскопия – при наличии опухоли шейки матки более 4 см, при переходе на передний свод влагалища, при наличии жалоб
• ректороманоскопия – при наличии опухоли шейки матки более 4 см, переходе на задний свод влагалища, наличии жалоб
• МРТ органов малого таза с внутривенным контрастированием – для оценки глубины инвазии опухоли, перехода на тело матки, параметрий и смежные органы
• КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства с внутривенным контрастированием
• КТ органов грудной клетки
• ПЭТ/ПЭТ-КТ (по показаниям – для выявления метастатического поражения лимфатических узлов и отдаленных метастазов)
• Остеосцинтиграфия (при подозрении на метастатическое поражение костей скелета)
• МРТ/КТ головного мозга с внутривенным контрастированием (при подозрении на метастатическое поражение)

Показания для направления на кольпоскопию

• Высокая степень аномалий, выявленных при цитологии.
• Постоянная низкая степень или неудовлетворительные результаты цитологии.
• Цитология показала наличие AGUS (атипичных гландулоцитов неопределенной значимости).
• Подозрительный вид шейки матки при визуальном осмотре.

Основные инструменты для кольпоскопии

• Кольпоскоп, увеличивающий в 6-16 раз
• Яркое освещение с регулируемым положением
• Фокусное расстояние длиной 250 мм для инструментов
• Растворы:
• физиологический раствор, 3-5% уксусная кислота, раствор Люголя

Клинические группы по цитологии и тактика лечения:

Цитология без особенностей – обычный осмотр, лечение и контроль по показаниям

Воспалительный тип мазка – противовоспалительное лечение, цитологический и бактериальный контроль

Воспаление, легкая дисплазия – противовоспалительное лечение, затем цитологический, бактериальный, кольпоскопический контроль:

– при отсутствии изменений: цитологическое исследование и расширенна кольпоскопия каждые 3 месяца в течение 1 года, затем ежегодно;

– при сохраняющихся изменениях – обследование на ВПЧ, биопсия шейки матки.

Умеренная дисплазия – обследование на ВПЧ, биопсия шейки матки. Лечение (по результатам биопсии), цитологический и кольпоскопический контроль через 3 месяца в течение 1 года, затем ежегодно.

Выраженная дисплазия – обследование на ВПЧ, биопсия шейки матки. Лечение (по результатам биопсии), цитологический и кольпоскопический контроль через 3 месяца в течение 1 года, затем ежегодно.

Подозрение на рак – углубленное обследование и лечение в стационаре.

Рак – направление в стационар для специального лечения.

Лечение дисплазии CIN 1-2

В этой ситуации показано хирургическое удаление измененных тканей с последующим гистологическим исследованием, позволяющим достоверно оценить степень и глубину поражения шейки и определить тактику ведения.

Первым этапом проводится процедура электрохирургической петлевой эксцизии (LEEP) поражения внешней части шейки матки при одноразовом пропуске при визуально определяемой зоне трансформации и последующим выскабливанием слизистой цервикального канала.

При нахождении зоны трансформации в глубине цервикального канала необходимо проводить циркулярную (конусовидную) биопсию, так как изменения слизистой в виде дисплазии в большинстве случаев определяются именно в зоне перехода плоского эпителия в цилиндрический; затем также проводят выскабливание слизистой цервикального канала. Циркулярная (конусовидная) биопсия отличается от конизации объемом удаляемых тканей – в первом случае производится удаление минимальной необходимой части шейки, необходимой для подтверждения диагноза. Обосновывается более чадящий подход тем, что дисплазию хоть и относят к предраковым состояниям, все же она является доброкачественным состоянием. Вторым этапом проводится терапия, направленная на улучшение регенерации тканей и элиминацию вируса.

Конусовидная электроэксцизия шейки матки (конизация)

Применяется при тяжелой дисплазии и внутриэпительальном раке шейки матки. Большой катет конизатора вводится точно по оси шеечного канала до внутреннего маточного зева. Вся операция выполняется одним плавным вращением конизатора. Конизация должна быть достаточно широкой и высокой. Ее следует считать радикальной, если удаленный препарат содержит всю патологически измененную ткань эктоцервиса, со здоровыми тканями в пределах 1 см и ¾ эндоцервикса. После конизации проводят выскабливание слизистой оставшейся части цервикального каналаи по показаниям – полости матки. Материал направляется на гистологическое исследование. При отсутствии опухолевых клеток в краях резекции и соскобе из оставшейся части цервикального канала объем проведенной операции считается адекватным.

Среднее время прогрессии дисплазии шейки матки

Преинвазивный рак – 5-8 лет Микроинвазивный рак – 7-10 лет Клинический рак – 10-15 лет

Классификация Международного противоракового союза (TNM) и международной федерации акушеров и гинекологов (FIGO)

ЛЕЧЕНИЕ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ

1. Расширенная экстрафасциальная экстирпация матки III типа – операция Вертгейма-Мейгса (с придатками матки, верхней третью влагалища, подвздошно-тазовой лимфаденэктомией). При наличии метастазов в тазовых лимфоузлах обязательно выполнение поясничной лимфаденэктомии. Адъювантное лечение проводится в зависимости от наличия факторов прогрессирования.
2. Химиолучевая терапия по радикальной схеме.
3. Первым этапом проводится неоадъювантная химиотерапия препаратами, содержащими платину, вторым этапом – операция Вертгейма-Мейгса. Адъювантное лечение проводится в зависимости от наличия факторов прогрессирования.

Особенности лечения рака шейки матки

При каждой стадии заболевания выбор тактики определяется для каждого пациента консилиумом 3 врачей: хирурга-онколога, химиотерапевта и радиолога с учетом индивидуальных особенностей, таких как возраст, общее состояние, наличие сопутствующей патологии.

При возможности радикального оперативного лечения предпочтение отдается операции. Пациенткам репродуктивного возраста я стараюсь проводить максимально органосохраняющее лечение, при необходимости проведения лучевой терапии предварительно провожу транспозицию яичников. Стоит отметить, что это лечение выполняется по очень строгим показаниям и ограниченному кругу лиц.

Пациенты, у которых диагностировано онкологическое заболевание зачастую пребывают в состоянии депрессии, они спрашивают о прогнозах их заболевания и очень волнуются перед предстоящей операцией. Большой объем оперативного вмешательства, особенно если оно проводится полостным доступом (с широким разрезом передней брюшной стенки) с установкой дренажных трубок добавляет к имеющимся психоэмоциональным переживаниям физические страдания. Все это в комплексе не ускоряет процесс реабилитации. Постоянная работа с большим количеством таких пациентов помогла мне решить задачи по улучшению качества их жизни и самочувствия: я провожу оперативное вмешательство лапароскопическимдоступом, благодаря чему активизация пациентки происходит уже в день операции.Для максимального и при этом бережного удаления окружающей органы клетчатки, несущей в себе лимфатические узлы и сосуды, я использую аппарат Thunderbeat(Olympus, Япония), сочетающий в себе ультразвуковую и биполярную энергии, за счет чего удается добиться абсолютно сухого поля. Во время операции я использую и другие электрохирургические аппараты, например, LigaSure (Covidien, Швейцария). Выбор инструмента зависит от ткани, на которой происходит работа в данный момент, и поставленных задач. Благодаря лапароскопическому доступу и использованию самого современного оборудования мне удается добиться максимальной эффективности, безопасности и быстроты выполнения вмешательства, отсутствует потребность в установке дренажей, в результате техника операции получается максимально щадящей, а реабилитация – ускоренной. Ну и конечно, весь окружающий медицинский персонал старается максимально окружить пациентов заботой и вниманием, смягчить их душевные страдания, а в случаях, когда пациенты хотят получить профессиональную психологическую помощь рядом всегда есть доктор-психотерапевт, который поможет настроиться на правильный лад. Благодаря комплексному подходу – разработке системы Fast Track хирургии – хирургии быстрого восстановления, – удается добиться снижения стрессорных реакций организма и сократить стационарный этап лечения.

Регионарные лимфатические узлы на пути метастазирования

наружные подвздошные, внутренние подвздошные, запирательные общие подвздошные поясничные

Диспансерное наблюдение

• Анализ крови на SCC (при плоскоклеточном раке), осмотр гинеколога, цитологическое исследование мазков, УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза – 1 раз в 3 месяца в течение первых 2 лет, каждые 6 месяцев в течение 3-го и 4-го года, затем ежегодно.
• Рентгенография органов грудной клетки ежегодно.
• КТ/МРТ брюшной полости и малого таза, КТ грудной клетки – при росте SCC, появлении жалоб или наличии находок при гинекологическом осмотр или по данным УЗИ.

Пятилетняя выживаемость

Профилактика рака шейки матки

Первичная:

Вторичная:

• Раннее выявление и лечение фоновых и предраковых заболеваний шейки матки с последующей реабилитацией;
• Профилактические осмотры женщин всех возрастных групп с цитологическим исследованием ежегодно;
• Вакцинопрофилактика – метод на протяжении нескольких десятилетий широко использующийся в США и странах Европы, благодаря которому удается добиться снижения уровня заболеваемости раком шейки матки у женщин и раком полового члена и прямой кишки у мужчин.

Больше информации по теме рак шейки матки:

Задать вопросы или записаться на консультацию

«Когда вы пишете письмо, знайте: оно попадает мне на мою личную электронную почту. На все ваши письма я отвечаю всегда только сам. Я помню, что вы доверяете мне самое ценное – свое здоровье, свою судьбу, свою семью, своих близких и делаю все возможное, чтобы оправдать ваше доверие.

Каждый день я по нескольку часов отвечаю на ваши письма.

Направляя мне письмо с вопросом, вы можете быть уверены, что я внимательно изучу вашу ситуацию, при необходимости запрошу дополнительные медицинские документы.

Огромный клинический опыт и десятки тысяч успешных операций помогут мне разобраться в вашей проблеме даже на расстоянии. Многим пациентам требуется не хирургическая помощь, а правильно подобранное консервативное лечение, в то время как другие нуждаются в срочной операции. И в том, и в другом случае я намечаю тактику действий и при необходимости порекомендую прохождение дополнительных обследований или неотложную госпитализацию. Важно помнить, что некоторым больным для успешной операции требуется предварительное лечение сопутствующих заболеваний и правильная предоперационная подготовка.

В письме обязательно (!) укажите возраст, основные жалобы, место проживания, контактный телефон и адрес электронной почты для прямой связи.

Чтобы я мог детально ответить на все ваши вопросы, прошу высылать вместе с вашим запросом сканированные заключения УЗИ, КТ, МРТ и консультаций других специалистов. После изучения вашего случая, я направлю вам либо подробный ответ, либо письмо с дополнительными вопросами. В любом случае я постараюсь вам помочь и оправдать ваше доверие, которое является для меня наивысшей ценностью.

Другие статьи из блога:

• Как выглядит швы на шейке матки
• Конизация шейки матки москва цена трит
• Дисплазия шейки матки симптомы и признаки отзывы
• Беременность после дэк шейки матки
• Мелкоклеточный нейроэндокринный рак шейки матки
• Как проверить открытие шейки матки дома самой
• Биопсия шейки матки болит шейка матки
• Лечится ли рак эрозии шейки матки
• Биопсия шейки матки обезболивают или нет
• Как долго шейка матки готовится к родам

Источники и связанные статьи: