Жидкостная цитология шейки матки c pink16

Мазок смешанный из цервикального канала и поверхности шейки матки.

Иммуноцитохимическое исследование соскобов шейки матки с определением белка р16 (включая жидкостную цитологию – окрашивание по Папаниколау)

Обследование проводится в целях ранней диагностики предраковых состояний и рака шейки матки у женщин. Белок p16 является непрямым маркером развития онкопатологии шейки матки и позволяет выявить клетки, инфицированные ВПЧ с онкогенной трансформацией. Иммуноцитохимическое исследование позволяет с высокой чувствительностью выявить атипичные клетки в мазке и диагностировать ранние предраковые изменения эпителия и рак шейки матки, а также дифференцировать вирусную составляющую дисплазии шейки матки.

Иммуногистохимический скрининг рака шейки матки – исследование маркера для ранней диагностики дисплазии с высокой степенью риска озлокачествления: p16INK4a (включая жидкостную цитологию – окрашивание по Папаниколау).

Immunocytochemical study of cervical scrapings with the determination of p16 protein (including fluid cytology-Papanicolaou staining).

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Мазок смешанный из цервикального канала и поверхности шейки матки.

Гистологически различают две основные разновидности рака шейки матки: аденокарцинома и плоскоклеточный рак. В настоящее время доказана связь наличия вируса папилломы человека и риска развития рака шейки матки. В России в 2002 году было зарегистрировано 12 285 случаев заболевания раком шейки матки. Данное заболевание наиболее часто встречается у женщин среднего возраста (35–55 лет), в 20 % случаев обнаруживается в возрасте старше 65 лет, в молодом возрасте встречается относительно редко. Следует отметить, что заболеваемость раком шейки матки значительно превышает заболеваемость другими опухолями женской половой системы. В настоящее время выявлены факторы, которые повышают риск заболевания раком шейки матки. К ним относятся:

В большинстве случаев фактором риска развития рака является вирус папилломы человека 16-го и 18-го серотипов. Вирусы данных серотипов ответственны за 65–75 % случаев возникновения рака шейки матки. Заражение вирусом происходит преимущественно половым путём (при отсутствии барьерных средств контрацепции).

Несмотря на то что инфицирование при половом контакте с носителем ВПЧ достигает 75 %, в 90 % случаев вирус достаточно быстро уничтожается иммунной системой, и, только если ему удаётся преодолеть иммунную защиту, развивается персистирующее течение заболевания, сопровождающееся изменениями в эпителии шейки матки.

В связи со стёртостью клинических проявлений и отсутствием специфической клиники, наиболее эффективным методом диагностики являются регулярные гинекологические осмотры, призванные выявить ранние стадии злокачественных новообразований. Скрининговым методом, позволяющим выявить рак шейки матки на разных стадиях развития, является цитологическое исследование. Следует отметить, что достаточно часто поздняя диагностика заболевания связана с несвоевременным обращением за медицинской помощью самого пациента при обнаружении им бессимптомно текущего рака шейки матки. Эффективность терапии опухоли на 3-4 стадии в разы ниже, чем на ранних. Организация цитологического скрининга позволила существенно снизить заболеваемость и смертность от рака шейки матки.

Одной из самых современных методик ранней диагностики предраковых состояний и рака шейки матки у женщин является иммуноцитохимическое исследование, которое позволяет с высокой чувствительностью выявить атипичные клетки в мазке и диагностировать ранние предраковые изменения эпителия и рак шейки матки, а также дифференцировать вирусную составляющую дисплазии шейки матки.

Методика иммуноцитохимического исследования соскобов шейки матки с определением белка р16 (включая жидкостную цитологию – окрашивание по Папаниколау) начинается со взятия биоматериала, которое осуществляется даже при отсутствии видимой патологии. Материал берется со всей поверхности шейки матки и из шеечного канала. Так как рак чаще всего развивается в месте соединения плоского эпителия шейки матки с цилиндрическим эпителием цервикального канала, по периметру маточного зева (так называемая зона превращения), соскоб для взятия материала при скрининге должен обязательно включать эту зону и эпителий шеечного канала.

В данном исследовании применяется современная технология приготовления цитопрепаратов – жидкостная цитология. Важной технологической особенностью метода жидкостной цитологии, улучшающей качество исследования, является то, что исследуемый материал берется в специальный стабилизирующий раствор, который обеспечивает его сохранность без разрушения и потери клеток. При этом весь клеточный материал сохраняет без изменения свои морфологические и иммуноцитохимические свойства. Проводилось много исследований, в которых сравнивалась эффективность традиционной техники и жидкостной цитологии, с использованием для подтверждения диагнозов гистологической экспертизы как “золотого стандарта” и оценкой цитопрепаратов согласно классификации TBS (The Bethesda System). Чувствительность традиционного метода колеблется в широком диапазоне значений: 34,5-89 %, а у метода жидкостной цитологии более стабильные значения: 71,4-95 %. На основании этого видно, что метод жидкостной цитологии является более надежным лабораторным тестом, уменьшает количество ложноотрицательных результатов, количество неудовлетворительных для анализа препаратов и время, необходимое цитологу для оценки препарата.

Также причиной большинства (около 2/3) ложных результатов, снижающих точность результатов, является ошибка взятия или переноса материала для приготовления мазков. При переносе материала на стекло традиционным способом клетки целого области шейки матки могут не попасть в препарат. Подсушивание и потеря прилипших к инструменту клеток значительно уменьшает диагностическую информативность микропрепаратов. Метод жидкостной цитологии позволяет исключить эти негативные факторы. Преимущество жидкостной цитологии состоит в том, что она из одного взятия материала способна дать до 5-6 “серийных” (то есть одинаковых по клеточному составу) мазков. Это дает возможность применения дополнительных методов исследований.

Экспрессия р16 связана с низкой, умеренной и тяжелой дисплазией (с внутриэпителиальными плоскоклеточными поражениями шейки матки как высокого, так и низкого Grade, LSIL и HSIL, соответственно классификации ВОЗ), причем экспрессия р16 не встречалась в плоском эпителии без признаков дисплазии. В то же время, хотя отмечалась четкая корреляция обнаружения ДНК вируса папилломы человека с дисплазиями, имелось также большое количество ПЦР-позитивных на HPV случаев (с эписомальной локализацией HPV), в которых при последующем гистологическом исследовании отсутствовал предрак и рак. Данное явление подтверждалось негативной иммуноцитохимической реакцией на р16ink4α в диспластических клетках.

Таким образом, иммуноцитохимическое определение экспрессии р16 на мазках, приготовленных при помощи жидкостной цитологии, может позволить:

  • достоверно оценивать потенциал дисплазии в отношении развития рака шейки матки и, соответственно, выбирать более консервативную или более агрессивную тактику лечения;
  • уточнять заключения цитолога; дополнительному исследованию на р16 подлежат случаи атипической цитологии (кроме инвазивного рака шейки матки), неопределенные цитологические заключения (атипические клетки плоского эпителия неясного значения-ASCUS) и все изменения железистого эпителия;
  • разрешать спорные вопросы при выявлении гинекологом высокоаномальной кольпоскопической картины, не сопровождающейся изменениями в цитологическом мазке;
  • во многих случаях обоснованно отказаться от биопсии;
  • у большинства пациенток пожилого возраста с цитологической картиной дисплазии на фоне атрофического цервицита обоснованно избрать выжидательную тактику, отказавшись не только от лечения, но и от биопсий, и увеличить интервалы между диспансерными осмотрами; у небольшого числа р16-позитивных пациенток этой возрастной группы, напротив, обоснованно избрать более активную тактику;
  • определять индивидуальную тактику в отношении пациенток, инфицированных штаммами вируса папилломы человека высокого онкогенного потенциала, если у них нет цитологических и кольпоскопических изменений; у женщин с позитивной ПЦР на HPV выделить группу пациенток, у которых уже инициирован канцерогенез в эпителии шейке матки, и назначить им необходимое лечение; соответственно, в более многочисленной группе р16-негативных женщин необходимо продолжить мониторинг;
  • усовершенствовать мониторинг пациенток, прошедших органосохраняющее лечение по поводу “тяжелой дисплазии” или “рака in situ”, добавив определение р16 к рутинному цитологическому исследованию, это позволит у пациенток наибольшего риска повысить чувствительность цитологического исследования и тестировать персистирующую папиллома-вирусную инфекцию до появления морфологических изменений.

В странах северной Европы, где хорошо организованы скрининговые исследования, лечение предопухолевых состояний и ранних форм рака позволило уменьшить смертность от инвазивной цервикальной карциномы на 50-70 %. При этом около 4 млн женщин в год проходили цитологическое скрининговое исследование цервикальных мазков. В настоящее время выявление группы риска при цитологическом исследовании цервикальных мазков во время профилактических осмотров и дальнейшего наблюдения позволяют установить процесс озлокачествления на самых ранних стадиях.

  • Плановое обследование женщин независимо от наличия или отсутствия патологии шейки матки необходимо проводить всем живущим половой жизнью женщинам в возрасте от 21 до 64 лет. Впервые ПАП-тест рекомендуют делать в 21 год или через 3 года от начала половой жизни, затем, по рекомендации ВОЗ, 1 раз в год при ежегодном визите к гинекологу; при 3-кратном отрицательном результате – через 2-3 года до 65 лет.
  • При наличии патологии шейки матки.
  • При контроле за эффективностью лечения патологии шейки матки.
  • Для исследования при наличии клинико-анамнестических признаков (эрозия, лабораторно подтвержденное инфицирование ВПЧ), позволяющих заподозрить онкологический процесс в шеечной части матки.
  • Для исследования во всех случаях атипической цитологии (кроме инвазивного рака шейки матки), неопределенных цитологических заключениях (атипические клетки плоского эпителия неясного значения) и всех изменений железистого эпителия.
  • Для исследования при выявлении высокоаномальной кольпоскопической картины, не сопровождающейся изменениями в цитологическом мазке.
  • Для наблюдения за пациентками, прошедшими органосохраняющее лечение по поводу “тяжелой дисплазии” или “рака in situ”, в целях повышения чувствительности цитологического исследования.

Заключение включает в себя два подраздела: иммуноцитохимическое исследование на р16ink4a и жидкостную цитологию.

Заключение по жидкостной цитологии выдается в соответствии с Международной цитологической классификацией.

Интерпретация заключения по жидкостной цитологии проводится в зависимости от выявления онкомаркера р16ink4a.

Экспрессия белка р16 выявляется в 16 % случаев при CIN1, в 64 % при CIN2, в 90 % случаев при CIN3 и в 100 % при плоскоклеточном раке шейки матки, где CIN – цервикальная интраэпителиальная неоплазия – SIL (плоскоклеточное интраэпителиальное поражение) – предраковое состояние.

«Золотым стандартом» цитологической диагностики рака шейки матки в мире является жидкостная онкоцитология – модифицированный метод цитологического мазка, когда биоматериал перемещают не на стекло, как делали раньше, а целиком, вместе с цитощеткой, в контейнер с жидкостной средой, после чего специальным методом состав отмывается от элементов, затрудняющих цитологическую диагностику (слизи, лейкоцитов, эритроцитов, детрита, элементов воспаления) и образец подвергается микроскопическому изучению. И также, что немаловажно, врачу-цитологу поступает 100% собранного материала, что делает исследование более корректным. Повышение точности цитологической диагностики при выполнении жидкостного ПАП-теста достигают за счёт преодоления всех погрешностей, связанных с приготовлением мазка.

Блог – H-Clinic Экспертная помощь при инфекционных заболеваниях

Мазок на онкоцитологию (мазок по Папаниколау, Пап-тест в гинекологии, анализ Папаниколау, скрининг на рак шейки матки, мазок на цитологию, мазок на атипичные клетки) – ведущий скрининговый, метод диагностики заболеваний шейки матки, позволяющий оценить состояние слизистой оболочки шейки матки, наличие фоновых изменений эпителия, а также атипичных, предраковых клеток и рака шейки матки.

«Золотым стандартом» цитологической диагностики рака шейки матки в мире является жидкостная онкоцитология – модифицированный метод цитологического мазка, когда биоматериал перемещают не на стекло, как делали раньше, а целиком, вместе с цитощеткой, в контейнер с жидкостной средой, после чего специальным методом состав отмывается от элементов, затрудняющих цитологическую диагностику (слизи, лейкоцитов, эритроцитов, детрита, элементов воспаления) и образец подвергается микроскопическому изучению. И также, что немаловажно, врачу-цитологу поступает 100% собранного материала, что делает исследование более корректным. Повышение точности цитологической диагностики при выполнении жидкостного ПАП-теста достигают за счёт преодоления всех погрешностей, связанных с приготовлением мазка.

Преимущества этого метода в том, что его чувствительность значительно превышает традиционный мазок на стекло и составляет 98%. Все это делает цитологическое исследование более информативным, а заключение более достоверным. В результате уменьшается доля ложноотрицательных результатов цитологического исследования и значительно повышается надежность диагностики заболеваний шейки матки.

Ведущим фактором развития рака шейки матки является наличие онкогенных типов вируса папилломы человека в эпителии шейки (в 99,7% случаев рака шейки матки из образцов опухолей выделяли ДНК папилломавирусов). В связи с этим в настоящее время используют сочетанный жидкостной ВПЧ-ПАП тест, который позволяет оценить не только состояние шейки матки на клеточном уровне, но и выявить наличие папилломавирусов, с указанием их типа и вирусной нагрузки, ведь именно от неё зависит активность вируса и степень риска.

С помощью молекулярно-биологических методов идентифицируют более 100 серотипов вирусов папилломы человека, но к вирусам онкогенного риска в настоящее время относят не менее 19 типов: 16, 18 типы – которые являются самыми высокоонкогенными, на их долю приходится 70% всех случаев выявленного рака шейки матки, кроме того, к папилломавирусам высокого риска относятся 31, 33 типы, среднего риска – 30, 35, 39, 45, 52, 53, 56, 58 типы, низкого риска – 6, 11, 40, 42, 43, 44, 61 типы.

На протяжении длительного времени рак шейки матки стабильно занимает 5-е место в структуре онкологической заболеваемости женщин России. В 2018 году было выявлено 17766 случаев. Причем с годами темп роста случаев рака шейки матки только набирает обороты. За 10 лет этот показатель вырос на 4,47% процента и средний уровень прироста составил около 2,19% в год. В том же 2018 году от рака шейки матки умерли 6392 женщин. Более того, четко прослеживается рост смертности в возрастной группе среди женщин 35-59 лет. Тем самым, картина складывается более, чем печальная – ежедневно мы теряем 17 молодых женщин от рака шейки матки. Весь цивилизованный мир на протяжении более 15 лет вакцинирует свое население против ВПЧ, критически снижая риски рака шейки матки (вакцинация против вируса папилломы человека в более 100 странах мира входит в национальный Календарь прививок). В России вакцина вводится по желанию пациентки (или согласию матери девочки), в список обязательной вакцинации (национальный Календарь прививок), данная вакцинация пока не включена.

Учитывая этиологический фактор рака шейки матки и цифры заболеваемости и смертности в России, трудно переоценить вакцинопрофилактику папилломавирусной инфекции. Вакцинация устраняет первопричину, а скрининг снижает не только смертность, но и заболеваемость рака шейки матки, так как благодаря современным методам диагностики врач может выявить не только фоновые процессы, которые могут привести к раку, но и диагностировать предраковые состояния шейки матки и вовремя провести необходимое лечение.

Итак, какие показания для сдачи жидкостного ВПЧ-ПАП теста?

По современным рекомендациям, скрининг рака шейки матки необходимо начинать в течение 1 года с момента начала половой жизни, но не позднее 21 года. Женщины в возрасте от 21 до 29 лет должны проходить скрининг не реже, чем 1 раз в 3 года только с помощью цитологического исследования (при условии, если результаты 3-х последовательных мазков без атипичных и интраэпителиальных изменений). Женщины в возрасте от 30 до 65 лет должны проходить сочетанный цитологический скрининг плюс скрининг на ВПЧ – типирование не реже одного раза в 1-5 лет или не реже, чем каждые 1-3 года, если скрининг включает только цитологическое исследование (также при наличии 3-х последовательных отрицательных мазков на цитологию (ПАП-тест) и на ВПЧ).

Скрининг у женщин старше 65 лет по рекомендациям можно прекратить, при условии:

➢ если имеется три и более зарегистрированных последовательных отрицательных результата за последние 10 лет,

▪ иммунокомпроментирующие заболевания или состояния, например, наличие ВИЧ-инфекции, тяжелые аутоиммунные заболевания;

ВИЧ-позитивным женщинам необходимо сдать ПАП-тест в ближайшее время после постановки диагноза. Также, скрининг женщинам с ВИЧ-инфекцией необходимо начинать в течение 1 года с момента начала половой жизни, независимо от способа передачи ВИЧ-инфекции, но не позднее 21 года.

Далее, при отрицательном ПАП-тесте (отсутствии интраэпителиальных и/или злокачественных изменений), следующий мазок по Папаниколау должен проводиться не реже, чем через 6-12 месяцев.

Если результаты 3-х зарегистрированных последовательных мазков без атипичных и эпителиальных изменений, повторные цитологические мазки должны проводиться не реже, чем через 3 года.

Сочетанное ВПЧ-ПАП тестирование, по данным современных рекомендаций, необходимо проводить у женщин с 30 лет и старше.

Также по рекомендациям, при отрицательном ПАП-тесте и анализе на ВПЧ-инфекцию, женщинам старше 30 лет допустимо проходить ВПЧ-ПАП тест каждые 3 года.

При отрицательном ПАП-тесте, но наличии папилломавирусной инфекции (за исключением 16 или 16/18 типов), женщинам с ВИЧ-позитивным статусом необходимо проходить жидкостной ВПЧ-ПАП тест не реже 1 раза в 12 месяцев.

Женщины с ВИЧ-позитивным статусом должны проходить скрининг на онкоцитологию и ВПЧ-типирование на протяжении всей жизни.

При обнаружении ВПЧ 16 или 18 типов и/или атипичных эпителиальных изменений, необходимо проведение кольпоскопии – визуальное изучение эпителия шейки матки при 7,5—40-кратном увеличении. Правильно оцененная кольпоскопическая картина позволяет выявить зону поражения и выполнить прицельную биопсию подозрительного участка шейки матки. В дальнейшем, после получения гистологического результата, врач принимает решение о дальнейшей тактике и алгоритме ведения и лечения.

Подготовка к сдаче цитологического мазка из шейки матки проста и не составляет трудностей:

· Не рекомендуется сдавать ПАП-тест во время менструации и менее, чем за 5 дней до неё

· Исключить половую активность в течение 48 часов до исследования

· Не проводить в течение 24 часов до исследования УЗИ с вагинальным доступом

· Не следует применять вагинальные формы медикаментов/средств в течение 24-48 часов до исследования

· Не рекомендуется сдавать ПАП-тест при наличии инфекций, передаваемых половым путём, нарушения микрофлоры и воспалении слизистой влагалища, а также во время лечения перечисленных заболеваний

Всегда следует помнить, что существует вероятность ложноотрицательных цитологических результатов ПАП-теста, поэтому очень важно регулярно проводить повторные исследования и соблюдать рекомендации вашего врача – гинеколога.

Автор: врач-инфекционист Университетской клиники H-Clinic Юлия Сергеевна Рукавцова

Медицинский редактор: руководитель Университетской клиники, к.м.н., врач-инфекционист Данила Сергеевич Коннов .

Общие правила подготовки к взятию материала для цитологического исследования у женщин (атипичные клетки, мазок на стекле, цитологическое исследование , кольпоцитологическое исследование):

Маркеры пролиферации р16 и кі-67

Код услуги: 4041 . Маркеры пролиферации р16 и кі-67

Вирус папилломы человека (ВПЧ) признан этиологическим фактором развития рака шейки матки, поэтому выявление данного вируса свидетельствует о наличии риска развития данной онкологической патологии или уже наличии злокачественной трансформации эпителия шейки матки. Это положено в основу мировых алгоритмов использования в рамках цервикального скрининга совместно с цитологическим исследованием для сортировки всех аномальных мазков и в рамках первичного скрининга. Значительно повышая диагностическую чувствительность цервикального скрининга (до 98%), имеет недостаточно высокую диагностическую специфичность, что обусловлено, прежде всего, высокой распространенностью данного вируса, особенно в молодом возрасте. Вирус папилломы человека, попадая в клетки эпителия шейки матки, сначала находится в эписомальной форме — стадии, когда происходит репликация вируса, способствующая распространению инфекции. Именно на этой стадии возможна самоэлиминация вируса благодаря особенностям защитных сил организма. При неблагоприятных факторах вирус продолжает персистировать в клетках и переходит в интегрированную форму — это стадия злокачественной трансформации клеток эпителия и развития РШМ, которая связана с интеграцией вируса в геном клетки и экспрессией онкобелков Е6, Е7, которые обеспечивают неконтролируемый рост клеток. Именно эта стадия является предраковой, и все методы, позволяющие ее определить, являются очень важными в скрининге РШМ — на данном этапе лечение путем удаления пораженного участка обеспечивает предупреждение развития РШМ. Одним из методов выявления данной стадии является определение маркеров пролиферации, которые отражают экспрессию онкобелков.
Это определение:

Определение в одной клетке маркеров пролиферации отражает наличие нарушения контроля над клеточным делением и позволяет выявить клетки, инфицированные ВПЧ с онкогенной трансформацией.

Диагностические вопросы, которые решает определение маркеров пролиферации:

  • 15–20% женщин с LSIL в. мазке Папаниколау могут иметь HSIL (положительный результат р16/ будет свидетельствовать о HSIL);
  • при нормальных мазках Папаниколау и положительных результатах ВПЧ ВКР у женщины может быть HSIL (маркеры пролиферации позволят уточнить характер изменений в клетках эпителия: в 25% случаев будет положительный результат p16/, из них в 31% -это HSIL);
  • положительный результат при аномальных мазках Папаниколау не позволит оценить наличие HSIL (ДС ВПЧ ВКР для ЦИН2+ — 19%, CINtecPlus — 96% при одинаковой ДЧ 96%).

Общие правила подготовки к взятию материала для цитологического исследования у женщин (атипичные клетки, мазок на стекле, цитологическое исследование , кольпоцитологическое исследование):

  • В течение трех часов воздержаться от мочеиспускания.
  • В течение трех суток воздерживаться от половых контактов.
  • В течение 14 дней не принимать антибактериальные, противомикотические препараты.
  • Забор клинического материала оптимально осуществлять с 10 по 20 день менструального цикла.
  • Женщинам в течение трех дней исключить спринцевания и постановку вагинальных свечей, мазей, тампонов, материал нельзя сдавать во время менструации (только через три дня после ее окончания).
  • Взятие материала не раннее чем через 24 часа после осмотра гинеколога, использования проб с раствором Люголя, уксусной кислоты, проведения кольпоскопии.
  • Забор урогенитального материала у детей до 18 лет, беременных, девственниц в лабораторном центре не проводится (только приносной материал).
  • Забор материала проводится только у женщин.
  • Взятие клинического материала проводится на , , и день менструального цикла, с указанием даты менструального цикла (или согласно рекомендациям лечащего доктора).

Общие правила подготовки к взятию материала для цитологического исследования у женщин (атипичные клетки, мазок на стекле, цитологическое исследование , кольпоцитологическое исследование):

  • В течение трех часов воздержаться от мочеиспускания.
  • В течение трех суток воздерживаться от половых контактов.
  • В течение 14 дней не принимать антибактериальные, противомикотические препараты.
  • Забор клинического материала оптимально осуществлять с 10 по 20 день менструального цикла.
  • Женщинам в течение трех дней исключить спринцевания и постановку вагинальных свечей, мазей, тампонов, материал нельзя сдавать во время менструации (только через три дня после ее окончания).
  • Взятие материала не раннее чем через 24 часа после осмотра гинеколога, использования проб с раствором Люголя, уксусной кислоты, проведения кольпоскопии.
  • Забор урогенитального материала у детей до 18 лет, беременных, девственниц в лабораторном центре не проводится (только приносной материал).
  • Забор материала проводится только у женщин.
  • Взятие клинического материала проводится на , , и день менструального цикла, с указанием даты менструального цикла (или согласно рекомендациям лечащего доктора).
  • Исключение наличия злокачественной трансформации эпителия шейки матки в случаях выявления инфицирования ВПЧ высокого канцерогенного риска;
  • персистенция ВПЧ более года, особенно на фоне лечения;
  • высокая вирусная нагрузка, выявленная при ВПЧ-тестировании;
  • наличие изменений в ПАП-тесте, особенно на фоне обнаружения ВПЧ;
  • персистенция изменений шейки матки по данным цитологического исследования на фоне проводимого леченияууййй
  • наличие злокачественной трансформации в клетках эпителия шейки матки
  • Исключение наличия злокачественной трансформации эпителия шейки матки в случаях выявления инфицирования ВПЧ высокого канцерогенного риска;
  • персистенция ВПЧ более года, особенно на фоне лечения;
  • высокая вирусная нагрузка, выявленная при ВПЧ-тестировании;
  • наличие изменений в ПАП-тесте, особенно на фоне обнаружения ВПЧ;
  • персистенция изменений шейки матки по данным цитологического исследования на фоне проводимого леченияууййй

Цитологическое исследование эпителия шейки матки

Рак шейки матки (РШМ) занимает второе место по распространенности среди онкологических заболеваний в мире и первое место среди причин женской смертности от рака в развивающихся странах. В настоящее время считается доказанной связь инфицирования вирусом папилломы человека (ВПЧ) и риском развития РШМ, ВПЧ обнаруживается в 99% случаев онкологической патологии шейки матки (ШМ). Считается, что для реализации онкогенного потенциала вирусу необходимо, в среднем, 5–7 лет — это время диагностических возможностей выявления предраковых стадий и своевременного лечения, что является основой предотвращения развития РШМ. Выделяют два основных гистологических типа РШМ: аденокарцинома (10%) и плоскоклеточный рак (90%), в последнее время отмечается рост процента аденокарцином в структуре рака шейки матки (до 20%), что связано с более злокачественным течением и сложностями своевременного выявления (прежде всего, цитологического исследования).

На сегодняшний день в мире разработаны меры первичной (вакцинация против ВПЧ) и вторичной профилактики, которые могут привести, при правильной организации, к полной ликвидации данного злокачественного новообразования.

Лабораторные методы составляют основу цервикального скрининга и постоянно совершенствуются. Основополагающим методом проведения цервикального скрининга на протяжении многих лет в мире признано цитологическое исследование, которое со времени его предложения Дж. Папаниколау в 1943 г. позволило в некоторых странах мира снизить заболеваемость и смертность на 50%-70%. Он предложил использовать цитологию как метод скрининга РШМ и разработал метод окрашивания, который до настоящего времени связывают с его именем — окраска по Папаниколау. — цитологическое исследование препаратов, окрашенных по методу Папаниколау — основной скрининговый метод выявления предраковых заболеваний и рака шейки матки.

Однако широкое использование цитологического мазка на стекле показало и имеющиеся недостатки — достаточно высокий процент получения некачественных мазков, что требовало повторного забора материала, сложности для просмотра мазка и возможности рассмотреть все структурные элементы клетки. Диагностическая чувствительность, которая обеспечивала бы своевременную выявляемость предраковых состояний, оставляла желать лучшего: в среднем, колебалась около 60%. Это привело к поиску более эффективных методов получения мазка. Жидкостной цитологический анализ (Liquid Based Cytology — LBC) был разработан и предложен в США в 1996 г. Данный метод основан на том, что собранные клетки эпителия шейки матки помещают в специальную жидкую среду, которая обеспечивает сохранение клеток, длительное хранение полученного материала и проведение дополнительных методов тестирования — выявление вируса папилломы человека, маркеров пролиферации р16/. На сегодняшний день данные две разновидности цитологического исследования: традиционная цитология (мазок на стекле) и цитология на жидкой основе () могут быть использованы в рамках цервикального скрининга РШМ.

Цитологические исследования мазков, взятых с поверхности шейки матки (зоны трансформации и цервикального канала), позволяют оценить клеточный состав эпителия и выявить атипичные клетки. При направлении на данное исследование необходимо в направлении указать: предварительный диагноз, дату последних месячных или длительность менопаузы, операции и даты их проведения, прием гормональной терапии (КОК, ЗГТ).

Одним из важных факторов получения качественного материала для исследования является строгое соблюдение правил подготовки к взятию материала из шейки матки: оптимально проводить исследование на 10–20 день менструального цикла, желательно при отсутствии воспалительных процессов в шейке матки, не раннее 24 часов после любых внутривагинальных вмешательств (осмотр гинеколога, кольпоскопия, применение местных препаратов, орошений), коитуса. Оптимально повторное исследование проводить не раннее чем через 3 недели после предыдущего цитологического исследования и 3 месяцев после хирургических вмешательств на шейке матки. Взятие материала осуществляется с 2 точек: зона трансформации и цервикальный канал. Материал должен быть взят специальными инструментами: щетка Валлаха/, цитобраш (щетка эндоцервикальная). Для адекватной оценки состояния эпителия шейки матки требуется наличие в мазке не менее 10000 хорошо визуализируемых клеток плоского эпителия (для традиционной цитологии) и 5000 для жидкостной цитологии, не менее 10 клеток цилиндрического эпителия цервикального канала и/или метаплазированного эпителия переходной зоны, что свидетельствует о правильном заборе материала для цитологического исследования. Особенно это важно при взятии материала у женщин с 3 типом зоны трансформации (когда зона первичного стыка эпителия располагается глубоко в цервикальном канале) в соответствии с требованиями международной классификации The Bathesda System (TBS, 2001). Неинформативным считается мазок, в котором мало клеток плоского эпителия, материал занимает менее 10% поверхности предметного стекла, более 75% клеточного состава лизировано или плохо просматривается (преобладает детрит, лейкоциты, «толстый» мазок), нет цилиндрического и/или метаплазированого эпителия в мазках женщин репродуктивного возраста. Небрежно выполненный мазок (большое количество слизи, крови, влагалищных выделений; малая площадь мазка; толстый мазок) влияет на качество интерпретации результата исследования.

В случае традиционной цитологии (на стекле) материал наносится на предметное стекло, предварительно промаркированное, и высушивается на воздухе. В случае (цитология на жидкостной основе) материал (две щеточки) помещается в специальный контейнер с консервирующей жидкостью. Затем в лаборатории с помощью специального оборудования готовят стандартизированные тонкослойные препараты, что позволяет снизить процент некачественных мазков, получаемых при традиционном нанесении на стекло, а цитологу — качественно оценить клеточный материал. Кроме того, оставшийся материал в дальнейшем может быть использован для проведения (выявление маркеров инфицирования ВПЧ), цитохимических исследований (p16, и других маркеров пролиферации), молекулярных методов выявления урогенитальных инфекций.

Полученные мазки окрашиваются по методу Папаниколау и оцениваются цитологом с выдачей заключения: в случае традиционной цитологии — по Папаниколау с указанием степени дисплазии, в случае на жидкостной основе — по системе Bethesda (TBS, 2001 г.). Корреляции между различными системами классификации представлены в таблице.

Другие статьи из блога:

Источники и связанные статьи:

Оцените статью
Добавить комментарий

Adblock
detector