Рак шейки матки вич

Однако, человеку с ВИЧ и его амбулаторному врачу-инфекционисту необходимо учитывать несколько факторов риска развития этой опухоли:

Онкологические заболевания при ВИЧ-инфекции

ВИЧ-инфекция — один из факторов, который во много раз повышает вероятность развития рака. Выяснили, какие именно онкозаболевания чаще всего могут возникать при положительном ВИЧ-статусе, как их вовремя обнаружить, и на какие факторы риска еще нужно обратить внимание людям, живущим с ВИЧ.

ВИЧ-инфекция вызывается рок-звездой вирусной концертной сцены, ретровирусом со сложной белковой оболочкой, которая позволяет «хозяину» мутировать и оставаться невидимым для иммунитета. Это одна из самых неуправляемых инфекций: несмотря на наличие доступной терапии, сохраняется высокий риск развития различных онкологических заболеваний.

Главная мишень вируса — CD4-Т-лимфоциты. Они передают сигнал другим клеткам, которые защищают организм от рака. В результате вмешательства вируса количество
CD4-T-лимфоцитов постепенно уменьшается. Критически низкий уровень этих клеток - одна из причин отсутствия согласованной работы между звеньями иммунитета и главный
механизм, приводящий к развитию СПИДа.

Иммунитет человека с ВИЧ-инфекцией перестает контролировать процессы избыточного клеточного деления и злокачественной трансформации клеток. Вместе с уменьшением количества CD4-T-лимфоцитов происходит
накопление раковых клеток. В результате у человека развиваются несколько видов опухолей, которые называют СПИД-индикаторными: появление такого вида рака с очень
большой вероятностью означает наличие у человека СПИДа.

Однако повышается риск появления не только СПИД-индикаторных опухолей, но и тех видов рака, которые развиваются из-за потери иммунного контроля
над несколькими онкогенными инфекциями: вирусом герпеса человека 8 типа (ВГЧ-8), вирусом папилломы человека (ВПЧ), вирусами гепатита В и С (ВГВ,
ВГС), вирусом Эпштейна-Барр (ВЭБ) и другими.

Все эти состояния развиваются у людей с ВИЧ-инфекцией преимущественно на фоне снижения количества CD4-T-лимфоцитов до уровня менее 200 клеток/мкл (при разбросе в норме от 500 до 1100 клеток), но также могут возникать при нормальном или близком к нормальному уровню CD4-T-лимфоцитов.

Саркома Капоши (СК) — СПИД-индикаторная опухоль, при которой происходит злокачественная трансформация клеток лимфатических и кровеносных сосудов. Риск развития СК
у пациентов с ВИЧ-инфекцией увеличивается в несколько сотен раз. Различные белки ВИЧ-1 способны усиливать воспаление и нарушать регуляцию в
эндотелиальных клетках. Это приводит к тому, что саркома Капоши может развиться до того, как уровень CD4-T-лимфоцитов упадет ниже 200 клеток/мкл.
Еще одно обязательное условие для возникновения СК — наличие в организме вируса герпеса человека 8 типа.

Саркома Капоши развивается в виде папулы, пятна, узелка, бляшки коричневого, розового, красного или темно-красного цвета от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров в диаметре. Обычно высыпания концентрируются на ногах, голове, шее, на слизистой оболочке — в области неба, десен, конъюнктивы.

До эры внедрения лекарств от ВИЧ — антиретровирусной терапии (АРТ) 5-летняя выживаемость (с момента диагностики опухоли) пациентов с саркомой Капоши составляла менее 10%. Применение АРТ значительно улучшило ситуацию — сейчас речь идет о 74%, — а также позволило снизить риск развития СК.

Более половины случаев СК (56%) диагностируются сейчас в локальной форме — до того, как опухоль распространится на лимфатические узлы,
слизистую ЖКТ, печень, селезенку и другие органы. Прием антиретровирусной терапии помогает значительно замедлить прогрессию болезни и предотвратить распространение СК по
всему организму.

К сожалению, обнаружить саркому Капоши до появления симптомов не получится

Однако, человеку с ВИЧ и его амбулаторному врачу-инфекционисту необходимо учитывать несколько факторов риска развития этой опухоли:

1. Этническая принадлежность: люди еврейского или средиземноморского происхождения, а также экваториальные африканцы;
2. Мужской пол;
3. Иммунодефицит: Люди с уровнем CD4-клеток менее 200 кл/мкл, те, кто перенес трансплантацию органов или костного мозга или постоянно принимает глюкокортикостероиды;
4. Сексуальная ориентация: мужчины, имеющие секс с мужчинами(МСМ), подвержены более высокому риску развития СК.

К онкологическим заболеваниям, ассоциированным с вирусом папилломы человека, относятся инвазивный рак шейки матки (ИРШМ), сквамозный (чешуйчатый) рак головы/шеи, рак анального канала, вульвы и влагалища. СПИД-индикаторной из них является только ИРШМ.

Распространенность генитальной онкогенной инфекции ВПЧ среди женщин, живущих с ВИЧ, в целом выше, чем у остального населения.

Вирус папилломы человека способен к самопроизвольной элиминации — исчезновению из организма. У ВИЧ-положительных женщин этот процесс занимает больше времени, что
увеличивает вероятность появления патологических изменений в шейке матки.

Продолжительный прием АРТ приводит к более низкой распространенности ВПЧ высокого риска и поражений шейки матки и даже предотвращает новые случаи ИРШМ.

Раннее начало антиретровирусной терапии, приверженность лечению обеспечивают снижение вирусной нагрузки — количества вируса в крови. Эти меры очень эффективны в
отношении местного иммунитета слизистой оболочки и профилактики ИРШМ.

Скрининг ИРШМ заключается в проведении ПАП-теста и ВПЧ-теста (ПЦР). Женщины с ВИЧ-инфекцией в возрасте от 21 до 29 лет должны
пройти ПАП-тест во время первичной диагностики ВИЧ, затем — через 12 месяцев, если анализ не показал патологии. Некоторые эксперты рекомендуют
делать следующий ПАП-тест через 6 месяцев после первого. Если результаты трех последовательных мазков без отклонений, повторные тесты следует проводить каждые
3 года. ВПЧ-тест не рекомендуется подключать к ПАП-тесту до 30 лет — высока вероятность положительного результата, при этом оснований для
активных действий нет. Лечения ВПЧ не существует, а для развития РШМ требуется, как правило, от 10 лет.

Также для предотвращения ИРШМ девочкам с сопутствующей ВИЧ-инфекцией старше 9 лет и до 26 лет крайне рекомендуется вакцинация от ВПЧ-инфекции
(вакцины: 2-валентный Церварикс, 4-валентный Гардасил, в Европе/США - 9-валентный Гардасил-9). Кроме ИРШМ и дисплазии вульвы и влагалища у женщин, вакцинация
предотвращает развитие рака анального канала. У ВИЧ+ гетеросексуальных мужчин и МСМ риск этого вида рака возрастает в 19 раз.
О чем еще нужно знать

У пациентов с ВИЧ-инфекцией повышается риск развития:

1. гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК), связанной с вирусами гепатита С и В (ВГВ и ВГС) — в три раза;
2. рака желудка, ассоциированного с инфекцией H.pylori;
3. лимфомы Ходжкина — 8-13 раз. Риск связан с сопутствующей Эпштейн-Барр-инфекцией. Важно, что повсеместное внедрение АРТ не повлияло на показатели заболеваемости лимфомой Ходжкина в популяции людей с ВИЧ.

К факторам риска развития ГЦК у пациентов с ВИЧ относятся: цирроз печени, ожирение, диабет, возраст старше 60 лет, мужской пол.

Скрининг ГЦК проводится с помощью анализа крови на альфа-фетопротеин (АФП), который может продуцироваться раковыми клетками, или инструментальных методик диагностики — УЗИ, КТ, МРТ.

В последние годы всё чаще используется фиброскан для оценки стадии фиброза и близости к циррозу, независимому фактору риска ГЦК.

Предотвратить появление гепатоцеллюлярной карциномы можно с помощью своевременной вакцинации и ревакцинации от вирусного гепатита В и контроля вирусной нагрузки.

Несмотря на появление АРТ, НХЛ остаются актуальной проблемой для людей, длительное время живущих с ВИЧ. Хотя в
большом количестве случаев неходжкинские лимфомы являются СПИД-индикаторными, они способны развиваться при нормальном уровне CD4-клеток и являются одной из наиболее
частых причин смерти среди ВИЧ-положительных.

Общая выживаемость у пациентов с этим диагнозом низкая: более половины умирают в течение пяти лет от момента постановки диагноза

Одними из причин развития лимфом у ВИЧ-позитивных пациентов считаются состояние «хронического воспаления» во время какой-либо длительной инфекции (например, инфекции
Helicobacter pylori, вирусного гепатита C) и аутоиммунные заболевания, предшествующие диагнозу.

1. наличие ко-инфекции вирусными гепатитами В, C, H.pylori;
2. наличие вирусной нагрузки вируса Эпштейна-Барр или цитомегаловируса;
3. наличие аутоиммунных заболеваний до постановки диагноза ВИЧ-инфекция;
4. наличие специфических изменений в протеинограмме до или во время ВИЧ-инфекции;
5. наличие минимальной вирусной нагрузки ВИЧ, несмотря на АРТ;
6. снижение CD4-Т-лимфоцитов.

К скринингу неходжкинских лимфом относятся мониторинг вирусной нагрузки ВЭБ, ВГС, ВГВ и проведение инструментальной диагностики (КТ, МРТ, УЗИ, ФГДС).

С помощью контроля факторов риска и своевременного скрининга можно не только найти опухоль на ранней стадии, но и предотвратить заболевание.

Если рак все же обнаружили, ни в коем случае нельзя прерывать антиретровирусную терапию — она проводится по жизненным показаниям, что означает высокую вероятность неблагоприятного исхода противоопухолевой терапии без сопутствующего противовирусного лечения.
Памятка по основным факторам риска и скринингу основного перечня онкологических заболеваний, возникающих на фоне ВИЧ-инфекции

Морфологические признаки заболеваний шейки матки выявлялись при цитологическом исследовании стандартных препаратов экто- и эндоцервикса. Оценка цитологических результатов проводилась по системе Бетесда пересмотра 2001года. Согласно этой системе неинвазивные плоскоклеточные забо-

Факторы риска развития дисплазии и рака шейки матки у ВИЧ-инфицированных женщин в Санкт-Петербурге Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

Аннотация научной статьи по наукам о здоровье, автор научной работы — Мартиросян Маргарита Мехаковна, Ниаури Дарико Александровна, Степанова Елена Владимировна, Самарина Анна Валентиновна

Обследовано 126 ВИЧ-инфицированных женщин. Оценена цитологическая характеристика эктои эндоцервикса в зависимости от инфицирования онкогенными типами вируса папилломы человека и другими возбудителями инфекций, передающихся половым путем, курения, возраста начала половой жизни, потребления инъекционных наркотиков, наличия гепатитов В и С, выраженности иммуносупрессии , величины вирусной нагрузки ВИЧ, стадии ВИЧ-инфекции , применения высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ). Общая распространенность плоскоклеточных интраэпителиальных поражений и рака шейки матки среди ВИЧ-инфицированных женщин составила 16,7 %. Факторами, при наличии которых была выявлена достоверно большая распространенность дисплазий и рака шейки матки среди ВИЧ-инфицированных женщин, являлись инфицирование онкогенными типами вируса папилломы человека, курение, прогрессирование ВИЧинфекции; общая распространенность плоскоклеточных интраэпителиальных поражений и рака шейки матки среди ВИЧ-инфицированных женщин имела прямую зависимость от выраженности иммуносупрессии и была наиболее высокой среди участниц исследования с количеством CD4-лимфоцитов менее 200 кл/мкл. Не было получено достоверных данных о влиянии величины вирусной нагрузки ВИЧ и применения ВААРТ на общую распространенность плоскоклеточных интраэпителиальных поражений и рака шейки матки среди ВИЧ-инфицированных женщин.

Похожие темы научных работ по наукам о здоровье , автор научной работы — Мартиросян Маргарита Мехаковна, Ниаури Дарико Александровна, Степанова Елена Владимировна, Самарина Анна Валентиновна

Risk factors for cervical squamous intraepithelial lesions and invasive cervical cancer among HIV-infected women in Saint -Petersburg

The study enrolled 126 HIV-infected women. The relationship between cervical cytologic test results on the presence of oncogenic types of HPV and other sexually transmitted diseases, smoking, age at first sex, injection drug use, presence of viral hepatitis B and C, immune suppression, HIV RNA viral load, stages of HIV-infection and highly active antiretroviral therapy (HAART) use were evaluated. The prevalence of squamous intraepithelial lesions (SILs) and cervical cancer were detected in 16.7 % of HIVinfected women. Risk of incident cervical dysplasia and cervical cancer were increased among HIV-seropositive women with oncogenic human papillomavirus infection, smoking, progression of HIV-infection ; the prevalence of SILs and cervical cancer in our cohort of HIV-infected women was significantly associated with immunosuppression and was highest among women with low CD4 cell count (

Текст научной работы на тему «Факторы риска развития дисплазии и рака шейки матки у ВИЧ-инфицированных женщин в Санкт-Петербурге»

© М. М. Мартиросян1, Д. А. Ниаури1, Е. В. Степанова1, А. В. Самарина 1,

1 Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями, Санкт-Петербург

2 Санкт-Петербургский государственный университет, Санкт-Петербург

факторы риска развития дисплазии и рака шейки матки у вич-инфицированных женщин в санкт-петербурге

■ Обследовано 126 ВИЧ-инфицированных женщин. Оценена цитологическая характеристика экто- и эндоцервикса в зависимости от инфицирования он-когенными типами вируса папилломы человека и другими возбудителями инфекций, передающихся половым путем, курения, возраста начала половой жизни, потребления инъекционных наркотиков, наличия гепатитов В и С, выраженности иммуносупрессии, величины вирусной нагрузки ВИЧ, стадии ВИЧ-инфекции, применения высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ). Общая распространенность плоскоклеточных интраэпителиаль-ных поражений и рака шейки матки среди ВИЧ-инфицированных женщин составила 16,7 %. Факторами, при наличии которых была выявлена достоверно большая распространенность дисплазий и рака шейки матки среди ВИЧ-инфицированных женщин, являлись инфицирование онкогенными типами вируса папилломы человека, курение, прогрессирование ВИЧ-инфекции; общая распространенность плоскоклеточных интраэпителиальных поражений и рака шейки матки среди ВИЧ-инфицированных женщин имела прямую зависимость от выраженности иммуносупрессии и была наиболее высокой среди участниц исследования с количеством CD4-лимфоцитов менее 200 кл/мкл. Не было получено достоверных данных о влиянии величины вирусной нагрузки ВИЧ и применения ВААРТ на общую распространенность плоскоклеточных интраэпителиальных поражений и рака шейки матки среди ВИЧ-инфицированных женщин.

■ Ключевые слова: ВИЧ-инфекция; дисплазия шейки матки; рак шейки матки; иммуносупрессия.

По данным ВОЗ (2008), ежегодно в мире регистрируется более 500 000 новых случаев рака шейки матки (85 % в развивающихся странах); 275 000 женщин умерли от этого заболевания в 2008 г. (88 % в развивающихся странах). В России рак шейки матки занимает 5-е место в структуре заболеваемости женщин злокачественными заболеваниями и 2-е место (после рака тела матки) в структуре заболеваемости злокачественными опухолями гениталий. Заболеваемость раком шейки матки в России не имеет тенденции к снижению в течение последних нескольких лет и составила в 2008 году 13,3 на 100 000 населения, смертность — 5,9 на 100 000 населения (по данным Международного агенства по исследованию рака) [1, 3, 4,].

Высокая распространенность персистирующей папилло-мавирусной инфекции (ПВИ) среди ВИЧ-инфицированных обуславливает повышение риска рака шейки матки у этой категории женщин. По данным ряда исследований, рак шейки матки выявляется почти в 10 раз чаще среди женщин с ВИЧ-инфекцией, чем в общей популяции [5, 6, 8, 9, 10, 11, 7].

В России с начала эпидемии ВИЧ-инфекции до настоящего времени общее число зарегистрированных ВИЧ-инфицированных лиц непрерывно растет, наблюдается увеличение количества женщин в структуре ВИЧ-инфицированных [2].

Частота выявляемости дисплазий и рака шейки матки, факторы риска этих заболеваний среди ВИЧ-инфицированных женщин в Санкт-Петербурге не оценивались. Отсутствие знаний, необходимых для создания системы эффективной первичной профилактики рака шейки матки и скрининга этой патологии у ВИЧ-инфицированных женщин как группы риска, определяет цель исследования.

Исследование было выполнено с 2009 по 2011 гг. в Санкт-Петербургском «Центре по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями». Проведено обследование 126 ВИЧ-инфицированных женщин. Критерием включения женщин в исследование являлось только наличие у них ВИЧ-инфекции, подтвержденной методом иммунного блоттинга. Возраст, наличие беременности, курение, зависимость от психически активных веществ, наличие сопутствующих заболеваний, применение высокоактивной антиретровирусной терапии либо отсутствие лечения ВИЧ-инфекции не являлись ограничением для включения женщин в исследование.

Морфологические признаки заболеваний шейки матки выявлялись при цитологическом исследовании стандартных препаратов экто- и эндоцервикса. Оценка цитологических результатов проводилась по системе Бетесда пересмотра 2001года. Согласно этой системе неинвазивные плоскоклеточные забо-

левания шейки матки, обозначенные как «плоскоклеточные интраэпителиальные поражения» или SIL (squamous intraepithelial lesions), классифицируются на SIL низкой и высокой степени — LSIL и HSIL. LSIL включают в себя койлоцитоз и CIN I, HSIL — CIN II и CIN III.

Проведено клинико-анамнестическое обследование, тестирование на 12 онкогенных типов вируса папилломы человека (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59) методом ПЦР с применением диагностических систем «АмплиСенс® ВПЧ ВКР генотип-FL» производства «ИнтерЛабСервис», тестирование на HSV I и II типов, Mycoplasma genitalium, Chlamydia trachomatis, Trichomonas vaginalis, Neisseria gonorrhoeae методом ПЦР, определение уровня CD4-лимфоцитов методом проточной цитофлюориметрии и вирусной нагрузки (количественная оценка копий РНК ВИЧ в миллилитре крови) методом ПЦР.

Гепатит С диагностировали, выявляя в сыворотке крови антитела к вирусу гепатита С (anti-HCV IgG) методом ИФА, основанием для установления гепатита В являлось обнаружение HBsAg.

Определение стадий ВИЧ-инфекции проводилось с использованием российской клинической классификации заболевания (приказ МЗ СР РФ от 17.03.2006 № 166).

Полученные в процессе исследования данные обрабатывались c использованием программной системы STATISTICA for Windows (версия 8). Критерием статистической достоверности получаемых выводов считали величину Р < 0,05.

Возраст участниц исследования составил от 19 до 40 лет, средний возраст 28,3 года (стандартное отклонение — 3,85).

Общая распространенность плоскоклеточных интраэпителиальных поражений и рака шейки матки среди ВИЧ-инфицированных женщин составила 16,7 % (n = 21).

Онкогенные типы вируса папилломы человека (ВПЧ) были выявлены у 100 ВИЧ-инфицированных женщин (79,4 %). 16 и/или 18 типы обнаружены почти в половине всех случаев инфицирования ВПЧ (48 %). Наиболее часто встречались 16, 33, 39, 56 типы (табл. 1).

Все женщины с патологическими результатами цитологического исследования были инфицированы одним или несколькими онкогенными типами ВПЧ. Почти у каждой второй женщины с дисплазией или раком шейки матки выявлялся 16 тип ВПЧ, другими наиболее распространенными типами были 31, 33, 56 (табл. 2).

Типоспецифическая распространенность онкогенных типов ВПЧ среди ВИЧ-инфицированных женщин в Санкт-Петербурге (п = 126)

Хирургическое лечение рака шейки матки с помощью робота da Vinci позволяет:

Рак шейки матки: симптомы, диагностика, лечение

Среди причин рака шейки матки выделяют травматизацию в результате многочисленных абортов или разрывов во время родов, хроническое воспаление и эрозию, наследственную предрасположенность. Особенное внимание в качестве триггера в развитии заболевания уделяют ВПЧ или вирусу папилломы человека.

Рак шейки матки: симптомы

На начальных этапах заболевание никак не проявляет себя и обнаруживается случайно во время плановых визитов к гинекологу. По мере роста новообразования появляется характерные симптомы и признаки рака шейки матки: бели, кровотечения, боль.

1. Бели – выделения при раке шейки матки, обычно светлые, слизистые, иногда окрашенные кровью в межменструальный период.
2. Кровотечения чаще всего не связаны с менструальным циклом и могут иметь разную интенсивность – от мажущих до обильных. Тревожным симптомом, практически всегда говорящем о злокачественном новообразовании, являются кровотечения в менопаузе.
3. Боль, которая может возникать внизу живота, в пояснице или крестце, отдавать в прямую кишку или левое бедро.

При дальнейшем росте опухоли страдают соседние органы:

1. Мочевой пузырь и мочеточники: учащенное мочеиспускание, неполное опорожнение мочевого пузыря, образование влагалищно-пузырных свищей;
2. Прямая кишка: кишечные кровотечения и образование кишечно-влагалищных свищей.

Диагностика рака шейки матки

Заподозрить рак тела матки врач может во время осмотра, для подтверждения диагноза и определения особенностей новообразования проводится биопсия – забор небольшого кусочка патологической ткани при кольпоскопии с последующим исследованием под микроскопом.

Стадии рака шейки матки

Атипичные клетки пока только на поверхности канала шейки. При отсутствии своевременного лечения они начинают размножаться и проникают вглубь шейки матки. Метастазы отсутствуют.

Очаг атипических клеток прорастает в тело матки и выход за ее пределы. Метастазы отсутствуют.

Опухолевые клетки обнаруживаются на стенках малого таза и нижнего сегмента влагалища. Диагностируется поражение регионарных лимфатических узлов.

Опухолевый процесс поражает практически все органы малого таза. Обнаруживаются отдаленные метастазы.

Лечение рака шейки матки

План лечения пациентки с диагнозом рак шейки матки подбирается индивидуально в зависимости от размера опухоли и стадии злокачественного процесса, возраста и состояния здоровья пациентки, наличия сопутствующих заболеваний.

В составе комплексной терапии могут быть использованы: химиотерапия, иммунотерапия, лучевая терапия и операция по удалению пораженного органа и лимфатических узлов.

При радикальной гистерэктомии по поводу райка шейки матки удаляют матку, шейку матки, верхнюю треть влагалища, левые и правые пучки тазовых лимфоузлов и окружающие их ткани. В зависимости от возраста и состояния здоровья женщины в ходе операции могут также удаляться яичники.

Оперативное лечение может осуществляться одним из трех способов:

1. Открытая операция, требующая большого разреза в животе,
2. Лапароскопия — вмешательство с помощью эндоскопических инструментов через небольшие разрезы в брюшной стенке,
3. Высокотехнологичная операция с помощью хирургического робота da Vinci.

Как работает робот da Vinci

Работа хирургического робота da Vinci полностью контролируется опытным врачом и осуществляется через разрезы около 1 см. Видеокамера-эндоскоп транслирует хирургу подробное 3D изображение органа, что помогает ему тщательно продумывать свои действия. Специалист использует особые оперирующие инструменты: они имеют всего 8 мм в диаметре и 7 степеней свободы движения благодаря технологии "EndoWrist", что позволяет им совершать больший объем движений, чем человеческое запястье. Координация работы инструментов внутри тела пациента осуществляется с помощью специальных джойстиков. Проведение операции с использованием робота da Vinci требует высокой квалификации хирурга и специальных навыков.

За последнее десятилетие c помощью хирургического робота da Vinci успешно проведено более 7 000 000 операций по всему миру.

Преимущества операции с da Vinci при раке шейки матки

Хирургическое лечение рака шейки матки с помощью робота da Vinci позволяет:

1. Уменьшить повреждение здоровых тканей в ходе операци
2. Снизить интенсивность боли и дискомфорта в постоперационный период
3. Свести к минимуму кровопотерю и необходимость в переливании крови
4. Минимизировать риск инфицирования и других осложнений 8-11
5. Избежать больших разрезов и заметных постоперационных шрамов и рубцов
6. Ускорить реабилитационный период 8,10-11
7. Быстро вернуться к привычной активности
8. Получить высокий результат от проведенного лечения

Как и в отношении любой операции, никто не может гарантировать наличие перечисленных преимуществ в каждом случае, поскольку каждый случай уникален. Пациенты должны обсуждать соответствующие хирургические риски со своими врачами.

Считается, что инкубационный период до клинического проявления ВПЧ-ассоциированных заболеваний может составлять 1—8 месяцев. Кондиломы представляют собой экзофитные образования, иногда напоминающие цветную капусту, на коже, слизистой промежности и перианальной области, а также на слизистых оболочках. Могут быть множественными, асимметричными и полиморфными. Возможно изменение размеров и числа генитальных кондилом, нередко завершающееся исчезновением высыпаний. У женщин ВПЧ чаще всего поражает шейку матки, влагалище, вульву и перианальную область.

Симптомы вируса папилломы человека ВПЧ

Генитальная папилломавирусная инфекция вызывается вирусом папилломы человека (ВПЧ) и характеризуется поражением кожных покровов и слизистых оболочек.

Симптомы вируса папилломы человека (ВПЧ):

• бородавки (генитальные бородавки, венерические бородавки, остроконечные кондиломы, экзофитные кондиломы),
• плоские поражения эпителия, большинство которых считается предраком.

Вирус папилломы человека поражает кожу и слизистые, обладая высоким сродством к эпителиальным тканям половых органов, пищевода, анального канала и дыхательных путей. Выделяют более 130 типов вируса папилломы человека, около 40 типов из них могут поражать аногенитальную область.

Существуют высоко- и низкоонкогенные типы вируса, различающиеся способностью вызывать рак шейки матки. Большинство случаев ВПЧ-инфицирования бессимптомны (субклинические формы или интраэпителиальные плоскоклеточные поражения). Меньшая их часть представлена генитальными кондиломами, характеризующимися экзофитными разрастаниями эпителия. Поражения, вызываемые онкогенными типами, строго ассоциируются с цервикальной неоплазией и в меньшей степени — с неоплазией влагалища, вульвы, перианальной области (30—50%). Выделены 13 высокоонкогенных типов ВПЧ, вызывающих рак шейки матки. Другие типы вируса папилломы человека играют определенную роль в развитии рака кожи, ротоглотки, заднепроходного канала и полового члена.

Рак шейки матки диагностируют в среднем через 20 лет после заражения высокоонкогенным типом ВПЧ, но в последние годы нередко отмечают более быструю малигнизацию.

У 5—30% женщин выявляются одновременно несколько типов ВПЧ. Согласно официальной статистике, в РФ ежегодно регистрируется примерно 50 тысяч новых случаев папилломавирусной инфекции. По данным международных исследований, распространенность ВПЧ среди молодых женщин достигает 30%.

Пути передачи

Клиническая картина

Считается, что инкубационный период до клинического проявления ВПЧ-ассоциированных заболеваний может составлять 1—8 месяцев. Кондиломы представляют собой экзофитные образования, иногда напоминающие цветную капусту, на коже, слизистой промежности и перианальной области, а также на слизистых оболочках. Могут быть множественными, асимметричными и полиморфными. Возможно изменение размеров и числа генитальных кондилом, нередко завершающееся исчезновением высыпаний. У женщин ВПЧ чаще всего поражает шейку матки, влагалище, вульву и перианальную область.

Классификация ВПЧ-ассоциированных заболеваний представлена следующим образом:

• изменения плоского эпителия низкой степени злокачественности (аногенитальные кондиломы шейки матки, легкая дисплазия);
• изменения плоского эпителия высокой степени злокачественности (умеренная и тяжелая дисплазия и рак);
• инвазивный рак.

Субъективные симптомы ВПЧ-инфекции половых органов и анального канала обычно отсутствуют. Характерно быстрое увеличение размеров и числа остроконечных кондилом, особенно во время беременности. Изредка выявляются такие проблемы пациентки, как кровотечение, отделяемое и зуд в очагах поражения.

Лабораторные исследования

Эпителиальные клетки с влагалищной части шейки матки получают с помощью шпателя. Для получения клеток с переходной части шейки матки и цервикального канала можно использовать щеточку, тампон или другой инструмент. Имеются различные коммерческие наборы для выявления ДНК вируса папилломы человека, к которым прилагаются инструменты для получения проб. Для исследования спинномозговой жидкости, содержимого материала везикул и язв все чаще применяют МАНК, главным образом ПЦР.

Чувствительность

Специфичность ПЦР — практически 100%, результат готов очень быстро. Метод позволяет определить тип ВПЧ.

Цитологическое исследование материала с шейки матки

• Регулярное проведение цитологического исследования позволяет своевременно выявить и вылечить предрак шейки матки.
• Для выявления рака шейки матки и предраковых заболеваний применяют два метода: фиксация мазка на предметном стекле с помощью аэрозольного фиксатора (классический Пап-тест) и цитологическое исследование тонкослойных мазков жидких препаратов (в России этот метод доступен в некоторых лабораториях).
• Цитологическое исследование тонкослойных мазков жидких препаратов у женщин, не относящихся к группе высокого риска, чувствительнее обычного исследования мазка на предметном стекле; такие мазки реже оказываются непригодными Регулярное цитологическое исследование мазков с шейки матки необходимо всем женщинам, ведущим половую жизнь (через 3 года после начала половой жизни, согласно североамериканским рекомендациям, и с возраста 25 лет, согласно европейским рекомендациям).
• Существуют рекомендации «Сети по профилактике рака шейки матки», согласно которым при нормальном иммунитете цитологическое исследование следует выполнять ежегодно или каждые 3—5 лет.
• Больные с иммунодефицитом, особенно ВИЧ-инфицированные, требуют более пристального внимания. Ведение больных планируется индивидуально. Рак шейки матки чаще встречается у ВИЧ-инфицированных женщин и тех, кто не проходил регулярного обследования.

Типирование вируса папилломы человека

• Канадский форум по профилактике рака шейки матки также рекомендует типирование вируса папилломы человека, которое эффективнее повторных цитологических исследований мазков с шейки матки.
• В США для предварительной диагностики одобрено цитологическое исследование тонкослойных мазков жидких препаратов в сочетании с типированием вируса папилломы человека у женщин старше 30 лет.

Кольпоскопическое исследование

Кольпоскопия показана в следующих случаях:

1. Видимые кондиломы и подозрительные изменения эпителия шейки матки. Изменения при цитологическом исследовании мазка с шейки матки.
2. Двукратное (с интервалом 6—12 месяцев) выявление ДНК вируса папилломы человека высокоонкогенных типов даже в отсутствие цитологических изменений в мазке с шейки матки.

Проба с уксусной кислотой

• На кожу промежности или на шейку матки наносят 5% раствор уксусной кислоты. Через 1—3 минуты эпителий, пораженный вирусом папилломы человека, приобретает белую окраску. Проба часто дает ложноположительные результаты у больных обоего пола.
• Пробу с уксусной кислотой применяют при кольпоскопии для выявления поражения на доклинической стадии.

Аноскопия

• Применяется_при остроконечных кондиломах анального канала.
• Для предварительной диагностики рака анального канала проводят цитологическое исследование мазков и определение ДНК вируса. При положительных результатах показана аноскопия с высоким разрешением (особенно важно для ВИЧ-инфицированных).

Уретроскопия

Особого внимания требуют:

• атипичные или незаживающие кондиломы;
• признаки, заставляющие заподозрить злокачественное новообразование:
  • пигментация высыпаний;
  • кровоточивость;
  • длительно незаживающие язвы;
  • длительный зуд;
  • высыпания, не поддающиеся лечению.

  При подозрительных высыпаниях необходима консультация опытного специалиста и, возможно, биопсия.

  Лечение аногенитальных бородавок

  Для генитальных кондилом характерно упорное рецидивирующее течение, но у 90% больных они полностью проходят без лечения в течение 2 лет, особенно в молодом возрасте за счет клеточного иммунитета. ВПЧ-поражения шейки матки разрешаются в 90—95% случаев. Однако исчезновение кондилом не означает полной элиминации вируса папилломы человека. Независимо от схемы лечения, в 20—30% случаев кондиломы появляются вновь на тех же участках или в других местах. Все схемы лечения приводят к развитию местных кожных реакций, которые обычно требуют уменьшения интенсивности лечения.

  Методы лечения:

  1. применяемые больными самостоятельно (наносят на высыпания имиквимод, подофиллотоксин);
  2. применяемые врачом:
     1. криодеструкция (можно применять во время беременности),
     2. дихлоруксусная или трихлоруксусная кислота (можно применять во время беременности),
     3. солкодерм (смесь кислот),
     4. фульгурация, деструкция электрическим током, углекислотным лазером, хирургическое лечение.

     Лечение половых партнеров в отсутствие симптомов не показано.

     При беременности Пап-тест является частью рутинного наблюдения. Особое внимание у беременных с ВПЧ-инфекцией уделяется санации влагалища и коррекции микробиоценоза. Если кондиломы являются препятствием для рождения ребенка, проводится кесарево сечение. В 50% случаев кондиломы, появившиеся во время беременности, исчезают в течение 3 месяцев после родов. При обнаружении генитальных кондилом у детей старше 18 месяцев (в особенности в возрасте старше 2 лет) следует исключить сексуальное насилие.

     Наблюдение

     • После исчезновения генитальных кондилом женщинам продолжают ежегодно проводить регулярные цитологические исследования мазков с шейки матки (возможно, с типированием вируса).
     • При выявлении изменений в цитологических мазках с шейки матки пациентки должны наблюдаться 1 раз в 6—12 месяцев в зависимости от ситуации до полного разрешения процесса.
     • Женщинам с наличием онкогенных типов ВПЧ необходимо проводить цитологическое и кольпоскопическое обследование (при наличии показаний — консультирование усоответствующих специалистов и дополнительное обследование).

     Первичная профилактика ВПЧ-инфекции:

     1. Снижение факторов риска благодаря информированию населения о методах профилактики ИППП.
     2. Вакцинация. ВПЧ-инфекция отличается эпителиофильностью вируса, который не проникает в кровь и не вызывает активной реакции иммунной системы.
     3. Вакцина имеет только профилактический эффект, не обладая лечебным действием.
     4. «Гардасил» направлена против четырех типов ВПЧ (16, 18, 6,11). В РФ эта вакцина рекомендуется к использованию у девочек и мальчиков до начала половой жизни, начиная с возраста 9 лет, и у женщин до 26 лет195.
     5. Бивалентная вакцина «Церварикс» направлена против ВПЧ 16-го и 18-го типов. Разрешено использование этой вакцины у девочек начиная с возраста 9 лет и у женщин до 25 лет.

     Вакцины эффективны в профилактике тяжелых форм предрака и рака шейки матки, вульвы и вагины, а также экзофитных кондилом (генитальных бородавок).

     Использование презерватива снижает, хотя полностью и не исключает, риск заражения ВПЧ.

     Достоверный фактор риска ВПЧ-инфекции — большое число половых партнеров.

     Предполагаемые факторы риска рака шейки матки:

     • курение (в том числе пассивное);
     • длительный прием пероральных контрацептивов (более 5 лет);
     • большое число беременностей;
     • другие ИППП (вызванные Chlamydia trachomatis, вирусом простого герпеса типа 2,ВИЧ);
     • неполноценное питание (особенно с малым количеством антиоксидантов в рационе);
     • иммунодефицит (СПИД, трансплантация органов, иммуносупрессивная терапия);
     • большое число половых партнеров, раннее начало половой жизни, половые контакты с лицами, инфицированными ВПЧ;
     • генетическая предрасположенность: полиморфизм некоторых генов, которые кодируют белки, регулирующие клеточный цикл.

     Вторичная профилактика ВПЧ-инфекции включает скрининг населения с целью выявления заболевания на стадии предрака и его своевременного излечения.

     Другие статьи из блога:

     • Почему увеличилась шейка матки
     • Радиоволновая коагуляция шейки матки аппаратом сургитрон
     • Осмотр шейки матки зеркалом куско алгоритм
     • Незрелая шейка матки при родах
     • Выделения после выскабливания полипа шейки матки форум
     • Как лечится эндометриоз шейки матки отзывы
     • Подготовка шейки матки клинический протокол 2017
     • Дисплазия шейки матки влияет ли на
     • Причины укорочения шейки матки при беременности
     • Выделения при прижигании эрозии шейки матки

     Источники и связанные статьи: