Зрелость шейки матки по хечинашвили

3. Не полностью созревшая шейка матки – размягчена почти полностью, лишь в области внутреннего зева определяется участок плотноватой ткани, канал проходим для 1 пальца за внутренний зев. Отсутствует плавный переход шеечного канала на нижний сегмент. Предлежащая часть пальпируется через своды отчетливо. Стенка влагалищной части шейки матки истончена (до 1 см), шейка располагается ближе к проводной оси таза. Наружный зев определяется на уровне нижнего края симфиза, но не доходит до уровня седалищных остей.

Классификация зрелости шейки матки (проф. Хечинашвили г.Г.)

1. Незрелая шейка матки – размягчена только по периферии и плотноватая по ходу цервикального канала или во всех отделах шейки матки. Влагалищная часть сохранена или слегка укорочена, отклонена кзади. Наружный зев закрыт или пропускает кончик пальца, определяется на уровне, соответствующем середине между верхним и нижним краем лонного сочленения.

2. Созревающая шейка матки – Размягчена не полностью, определяется участок плотноватой ткани по ходу шеечного канала, особенно в области внутреннего зева. Влагалищная часть шейки матки слегка укорочена, у первородящих наружный зев пропускает кончик пальца или шеечный канал проходим до внутреннего зева, либо с трудом за внутренний зев. Разница между длиной влагалищной части шейки матки и длиной шеечного канала более 1 см. В области внутреннего зева имеется резкий переход шеечного канала на нижний сегмент. Предлежащая часть пальпируется через своды не отчетливо. Стенка влагалищной части шейки матки толстая (до 1,5 см), шейка располагается в стороне от проводной оси таза. Наружный зев определяется на уровне нижнего края симфиза или несколько выше.

3. Не полностью созревшая шейка матки – размягчена почти полностью, лишь в области внутреннего зева определяется участок плотноватой ткани, канал проходим для 1 пальца за внутренний зев. Отсутствует плавный переход шеечного канала на нижний сегмент. Предлежащая часть пальпируется через своды отчетливо. Стенка влагалищной части шейки матки истончена (до 1 см), шейка располагается ближе к проводной оси таза. Наружный зев определяется на уровне нижнего края симфиза, но не доходит до уровня седалищных остей.

4. Зрелая шейка матки – полностью размягчена, укорочена или резко укорочена, шеечный канал свободно пропускает 1 палец и более, плавно переходит на нижний сегмент матки в области внутреннего зева. Через своды отчетливо пальпируется предлежащая часть плода. Стенка влагалищной части шейки матки истончена (до 4-5 мм), шейка расположена строго по проводной оси таза, наружный зев определяется на уровне седалищных остей.

Таким образом, большая часть аномалий родовой деятельности, в том числе и ятрогенных, связана именно с отсутствием хорошей готовности матки и шейки к началу родовой деятельности.

Началу родов предшествует развитие (с 37 нед.) ряда изменений в организме беременной, определяемых понятием «прелиминарный (подготовительный) период», который может протекать нормально и патологически, предопределяя характер предстоящих родов.

Нормальный прелиминарный период характеризуется возникновением в организме следующих изменений.

Изменение соотношения тонуса симпатической и парасимпатической нервной системы с преобладанием функции симпатической.

Структурные изменения шейки матки (состояние «зрелости»).

«Зрелая» шейка матки имеет следующие признаки: расположена по проводной оси таза, укорочена до 1,5-2 см, размягчена, цервикальный канал свободно пропускает палец, длина влагалищной части шейки соответствует длине цервикального канала.

Предвестники родов – невыраженные боли продолжительностью не более 6 час.

Тут вы можете оставить комментарий к выбранному абзацу или сообщить об ошибке.

Различают три основные группы заболеваний шейки матки: фоновые, предраковые и рак.

Классификация патологии шейки матки

Существует несколько классификаций патологий шейки матки:

Различают три основные группы заболеваний шейки матки: фоновые, предраковые и рак.

Фоновые или доброкачественные процессы – состояния, при которых изменений в клетках нет, т.е., сохраняется так называемая нормоплазия эпителия. Клетки правильно
размножаются, растут, дифференцируются. К этим заболеваниям относятся: эктопия шейки матки, эктропион, полип, эндометриоз, лейкоплакия, папиллома, цервициты, истинная эрозия.

Эктопия шейки матки или эктопия цилиндрического эпителия. Это особенный диагноз и требует специального акцента. Состояние эктопии выявляется примерно у половины
гинекологических пациенток. Представляет собой смещение границ эпителия, то есть внутренняя часть клеток как бы сползает вниз. Это не болезнь, а
скорее нарушение клеточных границ. Обычно стык внутренних и внешних клеток шейки (зона трансформации) располагается во внутренней части канала и не
видна. Но если граница смещается на влагалищную часть шейки, то это визуализируется при осмотре.

Врожденная неосложненная форма эктопии в номенклатуру патологий не внесена, болезнью не является и представляет собой физиологическое состояние. Буквально еще несколько
лет назад любое красное пятно на шейке называлось «эрозией» и нещадно залечивалось. Именно поэтому эрозией болели огромное количество советских и
российских женщин, и это был лидирующий диагноз! На сегодняшний день правильным определением смещения цилиндрического эпителия является «эктопия цилиндрического эпителия». Физиологическая
эктопия шейки матки является вариантом нормы у молодых женщин до 25 лет, в более зрелом возрасте требует регулярного осмотра, цитологического
и кольпоскопического контроля. Риск развития рака на фоне эктопии возникает при сочетании с другой патологией – воспаления, лейкоплакии, плоских кондилом.
Осложненная форма эктопии сочетается с воспалительными и предраковыми процессами и требует тщательного подхода к обследованию и лечению.

Эктропион – выворот слизистой оболочки канала. Он возникает после разрывов и/или неправильного ушивания шейки матки. Это последствие послеродовых травм или
абортов. То есть приобретенный эктропион всегда имеет травматический генез; врожденный встречается крайне редко и обычно сочетается с нарушением менструального цикла.

Полип шейки матки – разрастание слизистой оболочки округлой формы, с гладкой поверхностью. При расположении полипа внутри цервикального канала никаких симптомов
не бывает, но если он разрастается и выглядывает из шеечного канала, то может себя проявить кровянистыми выделениями вне менструации и/или
во время полового контакта.

Эндометриоз шейки матки характеризуется появлением очагов эндометриоза на шейке. Обычно протекает бессимптомно и выявляется только при осмотре в виде красных
точек, так называемых «глазков». Редко проявляет себя кровянистыми выделениями или ощущением дискомфорта. Эндометриоз шейки возникает после хирургических вмешательств с использованием
острых инструментов – в место прокола или надреза проникают клетки эндометрия и приживаются там, как при любом экстрагенитальном эндометриозе. Эндометриоз
шейки, как правило, не представляет никакой опасности и требует обычного наблюдения и цитологической диспансеризации.

Лейкоплакия – это ороговение (уплотнение) поверхностного слоя клеток шейки матки. Кстати, это самый древний диагноз и название лейкоплакия – «белая
бляшка» – не менялось с 1887 года. Лейкоплакия никак себя не проявляет и обнаруживается исключительно при осмотре, кольпоскопия и ПАП-тест
подтверждают диагноз. Если лейкоплакия простая, то есть не имеет никаких измененных клеток и не сочетается с иной патологией, она требует
обычной скрининговой методики обследования, и не более того.

Эрозия шейки матки. Речь идет об истинной эрозии, то есть дефекте слизистой с обнажением нижележащих тканей (стромы). Синоним – язва
шейки матки. Довольно редкое заболевание, выявляется не более чем у 2% женщин. Истинные эрозии подразделяют на трофические, травматические, ожоговые, раковые,
сифилитические, туберкулезные.

Кондиломы и папилломы – ВПЧ (HPV) – называют ассоциированными патологиями. Проявляются разрастаниями эпителия, являясь следствием инфицирования вирусом папилломы человека. Остроконечные
кондиломы (папилломы) представляют собой отдельные прозрачные сосочки, имеют складчатость, выросты и ворсинки. Плоская кондилома выглядит как контур неправильной формы, слегка
возвышающийся над слизистой. Эти образования могут располагаться как на шейке, так и в складках влагалища, на промежности и в перианальной
зоне.

Предраковыми называют процессы, при которых возникают изменения в строении и росте клеток с нарушением дифференцирования. К этим процессам относятся: CIN,
лейкоплакия с атипией, эритроплакия, аденоматоз. Это группа патологических изменений, занимающая промежуточное положение между нормальным эпителием шейки и раком.

Внимание! СIN – цервикальная интраэпителиальная неоплазия, синоним – дисплазия шейки матки.

По Международной классификации болезней выделяют следующие виды дисплазий:

CIN III – резко выраженная, а также карцинома in situ

Распространенность дисплазии в мире чрезвычайно высока. Этот диагноз поставлен миллионам женщин в мире. Наиболее часто регистрируется CIN II, ежегодно около
10 миллионов случаев. Но не каждая дисплазия переходит в рак и об этом важно знать! Скрининг, своевременная диагностика и лечение
значительно (!) снижают вероятность перехода дисплазии в рак.

Дисплазии слабой и умеренной степени часто сочетаются с воспалительным процессом. Качественное лечение воспаления позволяет не только предотвратить переход дисплазии в
следующую фазу, но и восстановить нормальную структуру тканей и избавиться от самой дисплазии. Важно обращать внимание на самочувствие, регулярно сдавать
гинекологический мазок на микрофлору и половые инфекции, и своевременное обнаружение проблем и лечение позволят содержать флору влагалища в устойчивом состоянии,
и снизит вероятность возникновения дисплазии.

Рак шейки матки никогда не возникает «вдруг», это заболевание обязательно должно пройти все стадии своего развития. И на каждом этапе
правильные диагностика и лечение в состоянии прервать процесс развития рака. Именно поэтому столь важно относиться к диагностике внимательно – цитология,
кольпоскопия, своевременная (!) биопсия могут дать быстрое обнаружение предраковых процессов.

С другой стороны, применение с целью преиндукции родов простагландинов Е2 (интравагинальное введение геля) прогнозируемо по значительной частоте патологического прелиминарного периода и непродуктивной родовой деятельности при недостаточно «зрелой» шейке матки, по риску развития гипертонуса миометрия, дискоординации родовой деятельности (ДРД), разрыву матки, ПОНРП, внутриутробной гипоксии плода, особенно при попадании геля в полость матки [11]. В случае недоношенной беременности данные осложнения усугубляют прогноз для новорожденного, тем более при ПРПО.

Зрелость шейки матки по хечинашвили

Современные возможности преиндукции преждевременных родов в сроке беременности 34–36 недель при преждевременном разрыве плодных оболочек

Преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО) является особой проблемой в акушерстве и гинекологии. Рассмотрены различные тактики ведения пациенток при ПРПО, обсуждено применение препаратов, применяемых для преиндукции родов.

За последние 20 лет частота индуцированных родов значительно возросла [1]. В России из 1 860 317 родов индуцированы были 91 736 родов (4,9%) [2]. По данным отечественных и зарубежных исследователей частота индуцированных родов составляет до 25% при доношенной беременности и 20–30% при недоношенной [3, 4]. Индукция родов (родовозбуждение) — это вмешательство, направленное на инициирование родов до самопроизвольного начала с целью достижения влагалищного родоразрешения. В мире существует понятие программированных, или элективных, родов — завершение беременности по достижении 39 недель беременности при зрелом плоде и подготовленной шейке матки в произвольно выбранное время, оптимальное для матери, плода, акушерского учреждения [5]. «Зрелость» шейки матки является ключевым фактором благоприятного прогноза исхода родов, как спонтанных, так и индуцированных [6–11]. Биологическая неготовность организма к родам способствует преждевременному разрыву плодных оболочек в 75,6%, дискоординации родовой деятельности в 16%, слабости родовой деятельности в 28,1% [12]. Преиндукция родов («созревание шейки матки», cervical ripening) — это подготовка шейки матки к родам методами, недостаточными для того, чтобы самостоятельно индуцировать роды [5, 13, 14].

Показания для индукции родов подразделяются на материнские (преэклампсия, прогрессирующая или резистентная к терапии, преждевременный разрыв плодных оболочек, иммунный конфликт по резус- и/или АВО-факторам, заболевания почек, сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания и др., не поддающиеся терапии) и плодовые (гипотрофия плода, хроническая гипоксия плода, а также внутриутробная гибель плода, анэнцефалия и другие аномалии его развития) [1, 4, 14–17]. Кроме того, выделяют логистические факторы: риск быстрых родов, отдаленность от лечебного учреждения, и психосоциальные показания, макросомию, наличие в анамнезе мертворождений, маловодие неясной этиологии [18].

Особой проблемой в акушерстве и гинекологии является преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО) [3, 5, 13, 19–31].

Известны различные факторы риска по преждевременному излитию околоплодных вод [29]. Причинами ПРПО могут быть бактериальный вагиноз, многоплодная беременность, многоводие, преждевременное сокращение миометрия, кровотечение в I триместре беременности, никотиновая зависимость, преждевременные роды (ПР) или ПРПО в анамнезе [5, 26, 28]. ПРПО происходит вследствие снижения устойчивости амниона к давлению. Неповрежденный амнион с достаточным количеством амниотической жидкости необходим не только для развития плода (легких, движений), а также защищает плод от восходящей инфекции. Начиная с 20 недель беременности отмечается снижение синтеза коллагена (уменьшение коллагена-мРНК) и выработки коллаген-стабилизирующих ферментов (лизилоксидаза). Другим механизмом является усиление разрушения коллагена матричными металлопротеиназами (ММП), в основном, MMP-1, 8 и 9. Повышенная способность коллагена к растворению приводит к разрушению амниона и, следовательно, к снижению сопротивления мембраны [29, 32].

При ПРПО в клетках хориона, амниона и децидуа вырабатываются провоспалительные цитокины, способствующие повышенному образованию утеротонинов в децидуа, миометрии и плаценте, инициирующие ремоделирование миометрия [30]. Однако остается неясным, почему при ПРПО и высоком риске угрожающих ПР регулярная сократительная деятельность матки развивается не во всех случаях, и безводный промежуток может продолжаться дни и месяцы.

При доношенном сроке беременности ПРПО сопровождается началом родов в течение последующих 24 часов в 90% случаев, а при недоношенной — лишь в 50%. В пределах первых суток после ПРПО спонтанные роды в 26% случаев начинаются при массе плода 500–1000 грамм, в 51% — при массе плода 1000–2500 г, в 81% — при массе плода более 2500 г [3, 13].

ПРПО при недоношенной беременности требует выбора тактики ведения беременности. Учитывая то, что при ПР недоношенность, гипоплазия легких могут привести к неонатальной смертности, при ПРПО возможна выжидательная тактика. Тактика пролонгирования беременности зависит от гестационного срока. Действительно, для гестационного срока в 28–31 неделю — ценна каждая неделя, в 32–34 недели — каждые 2–3 дня), после 34 недель беременности выжидательная тактика не оправдана [3, 13, 33]. Действительно, при преждевременных родах и ПРПО необходимо оценивать риски: 1) риск выжидательной тактики (плодовые риски — недоношенность, неонатальный сепсис, легочная гипоплазия, респираторный дистресс-синдром, контрактуры и деформации, компрессия пуповины; материнские риски — преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты (ПОНРП), хорионамнионит, сепсис, послеродовая гипотония матки, лихорадка и эндометрит в пуэрперии); 2) риск активно-выжидательной тактики (преиндукция, индукция родов); 3) риск активной тактики (кесарево сечение) [3, 21, 22, 26–28, 34, 35].

При ПРПО в сроке беременности 34 недели и более длительная выжидательная тактика (12–24 часа и более) не показана [13]. Необходимость индивидуального принятия решения о тактике ведения беременности диктуется тем, что ПРПО может обусловить такие неонатальные осложнения, как недоношенность (67,3%), респираторный дистресс-синдром плода (22,6%), асфиксию (8,6%), менингит (5,2%), сепсис (4%), пневмонию (1,3%) и смерть плода (4,6%) [24].

В 2010 г. в Кокрановской библиотеке был опубликован единственный сравнительный анализ исхода родов при ПРПО в сроке беременности ранее 37 недель при немедленном родоразрешении и выжидательной тактике [25]. В обзор включены результаты семи исследований, проведенных в США в период 1977–1994 гг. (690 женщин, срок беременности от 25 до 36 недель). Не было выявлено достоверного отличия в частоте неонатального сепсиса, респираторного дистресс-синдрома у новорожденного, перинатальной смертности, неонатальной заболеваемости, включая внутрижелудочковое кровоизлияние, некротический энтероколит, и в длительности неонатальной госпитализации. Раннее родоразрешение было сопряжено с увеличением частоты кесарева сечения. При оценке исходов для матери выяснилось, что раннее родоразрешение сопряжено с увеличением частоты эндометрита, но не хориоамнионита и характеризуется значительным снижением длительности госпитализации. В заключение обзора авторы подчеркивают, что все исследования отличались методологическим недочетами.

В случае выжидательной тактики в сроке беременности 34 недель и более женщина должна быть родоразрешена не позднее, чем в 36 недель и 6 дней [26]. В одном из проспективных рандомизированных исследований (120 женщин с ПРПО в сроках беременности от 34 до 37 недель) при выжидательной тактике частота хориоамнионита определена достоверно чаще (16%) в сравнении с активной тактикой (2%, p < 0,05). Частота сепсиса при выжидательной тактике составила 5% в сравнении с 0% при активной (S. Carroll, S. Knowles, 2013).

Немаловажную роль при ПРПО играет количество околоплодных вод. Исходы родов у женщин при ПРПО в сроки беременности 28–34 недель зависят от количества околоплодных вод [36]. При индексе амниотической жидкости менее 5 см отмечено значительное укорочение безводного периода, более высокая частота родоразрешения путем операции кесарева сечения, более низкая оценка состояния новорожденного на первой минуте рождения и более высокая частота неонатальной смерти в течение первой недели жизни.

Исход родов при ПРПО зависит также и от длительности безводного периода (БП). P. Frenette и соавт. (2013) сравнили риски осложненного исхода родов у женщин с ПРПО при недоношенной беременности вследствие инфекции или недоношенности [37]. В исследование были включены 4329 женщин с ПРПО и сроком беременности от 24 недель до 36 недель 6 дней беременности. Оказалось, что в сроки беременности 24 недели — 33 недели 6 дней заболеваемость новорожденного, обусловленная недоношенностью, была значительно ниже при БП 48 часов и более, чем при БП менее 24 часа. В сроки беременности 34 недели — 36 недели 6 дней выявлена аналогичная тенденция: при БП более 48 часов и менее 7 дней заболеваемость новорожденных, обусловленная недоношенностью, была меньшей, чем при БП менее 24 часа. Следовательно, отсрочка родоразрешения при ПРПО и недоношенной беременности может снизить частоту заболеваемости новорожденного вследствие недоношенности, не подвергая мать или новорожденного значительному риску инфекционных осложнений. Однако исследователи подчеркивают необходимость взвешенной оценки наличия инфекции у матери, плода, в стационаре.

Например, в Кокрановском обзоре описаны различные методы индукции родов при доношенном сроке беременности в амбулаторных условиях [35]. Проведен анализ 28 исследований, включающих 2616 женщин, которым произведена индукция родов с применением различных методов, при этом женщины получали лечение дома или были отправлены домой после индукции родов и обследования в стационаре. С целью индукции родов применялись: простагландины Е2 (ПГЕ2) с вагинальным и интрацервикальным введением, мизопостол с вагинальным и пероральным введением, изосорбида мононитрат, мифепристон, эстрогены и акупунктура. Выяснилось, что в целом индукция родов в амбулаторных условиях возможна и что серьезные побочные эффекты встречаются редко. Также отмечено, что невозможно выделить какой-то метод как наилучший при индукции родов в амбулаторных условиях.

С другой стороны, имеются сведения о том, что частота инфекции возрастает после 72-часового безводного периода [21].

Согласно исследованиям B. Jacobsson (2003) у женщин с преждевременными родами микробная инвазия амниотической полости выявлена в 16%, а при ПРПО — в 25%. Помимо этого отмечено значительное увеличение уровней интерлейкинов (ИЛ) ИЛ-6, ИЛ-8 и ИЛ-18. Была выявлена связь между клиническим хориоамнионитом, пиелонефритом, длительным безводным периодом, антенатальной инфекцией/воспалительным процессом и церебральным инсультом у новорожденного.

Активная тактика также характеризуется возможными рисками: необходимостью родовозбуждения, которое может осложниться: гиперстимуляцией матки, увеличением частоты кесарева сечения (КС), болью, дискомфортом; недоношенностью с возможными осложнениями для новорожденного (респираторный дистресс-синдром, внутричерепное кровоизлияние, некротизирующий энтероколит); развитием септических осложнений у матери [14, 16, 17, 24, 26]. Однако преимуществом активной тактики является предупреждение инфекции. Необходимо учитывать, что частота КС также возрастает в случае родовозбуждения после 72-часового безводного периода [21]. Выжидательная тактика не может считаться оправданной, если она приводит к материнской и перинатальной заболеваемости [38].

Преиндукция родов при ПРПО прогнозируема по возможным осложнениям: гиперстимуляции матки, увеличению частоты родоразрешения путем операции КС [11, 15]. Преиндукция родов необходима и обязательна при биологически незрелой шейке матки [6, 7, 9, 11, 38, 39].

При оценке роли преиндукции или индукции родов с применением мизопростола (вагинальное, пероральное введение) и других простагландинов (ПГЕ2, вагинальное введение), окситоцина (внутривенная инфузия), мифепристона (пероральный прием), разведения плодных оболочек в мертворождениии выяснилось, что ни один из перечисленных методов индукции или преиндукции родов не влияет на перинатальную смертность [40].

Преиндукция родов при недоношенной беременности особо дискутабельна, так как необходимо соизмерять риски недоношенности, ПРПО, безводного промежутка, олигогидрамниона и др. с возможными рисками преиндукции родов.

При биологической «незрелости» шейки матки с целью ее созревания и вызывания родов применяют ПГЕ2 [1, 4, 6, 7, 14, 16, 26, 41–43]. Действительно, ПГЕ2 играет ключевую роль в наступлении беременности и в развитии регулярной родовой деятельности. Влияние ПГЕ2 на сократительную активность миометрия осуществляется благодаря экспрессии в миометрии подтипов рецепторов EP1, EP2, EP3 и EP4 с различной локализацией и экспрессией [44].

Е. А. Чернуха (2005), систематизируя результаты исследований по данному вопросу в мире, указывает, что у многорожавших женщин при двукратном введении препарата ПГЕ2 реже проводится амниотомия и используется окситоцин, что отсутствует у первородящих [15]. Отмечено, что длительность родов, особенности их течения не зависели от числа родов в анамнезе. Однако Е. А. Чернуху настораживает, что меконий в околоплодных водах чаще отмечен при использовании двух доз ПГЕ2, что требует специального наблюдения за плодом/новорожденным. Имеются сведения о 57% частоты наступления родов в течение 12 ч наблюдения; при этом 78% женщин родили per vias naturalis, 22% были родоразрешены операцией кесарева сечения. Ввиду отсутствия эффекта от родовозбуждения кесарево сечение произведено только у 3,3–4,5% беременных. Гиперстимуляция матки наблюдалась в 5–6% случаев.

С другой стороны, применение с целью преиндукции родов простагландинов Е2 (интравагинальное введение геля) прогнозируемо по значительной частоте патологического прелиминарного периода и непродуктивной родовой деятельности при недостаточно «зрелой» шейке матки, по риску развития гипертонуса миометрия, дискоординации родовой деятельности (ДРД), разрыву матки, ПОНРП, внутриутробной гипоксии плода, особенно при попадании геля в полость матки [11]. В случае недоношенной беременности данные осложнения усугубляют прогноз для новорожденного, тем более при ПРПО.

Необходимо отметить, что индукция и преиндукция родов до настоящего времени остается поводом для острой дискуссии. Так, в рекомендациях Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) (2011) с целью индукции родов предлагается применение мизопростола, простагландина E1 (ПГЕ1) [4]. Так, описываются возможности применения мизопростола вагинально (проведено 5 исследований с включением 769 женщин), перорально (1 исследование, 96 женщин), сравнительно оценивается эффективность вагинального и перорального применения (14 исследований, 3270 женщин), вагинального и сублингвального/буккального введения препарата (9 исследований, 2385 женщин). Рекомендовано с целью индукции родов применение мизопростола орально по 25 мкг с интервалом 2 часа, вагинально по 25 мкг с интервалом 6 часов. Максимальная суточная и курсовая доза не указывается. Применение мизопостола (ПГЕ1) с различными путями введения (пероральным, сублингвальным, буккальным, вагинальным, растворенным в стакане воды с титрованием дозы от 20 мкг до 40 мкг) также широко освещено в Кокрановских обзорах и других зарубежных публикациях [45–51]. Несмотря на то, что в большинстве стран мизопростол не лицензирован для применения при беременности, он нелицензированно применяется в связи с его невысокой стоимостью, возможностью приема внутрь. Тем не менее подчеркивается, что его высокие дозы могут вызывать чрезмерную стимуляцию матки и ее разрыв, который может быть опасен для жизни и матери, и плода. Пероральное применение мизопростола оказалось эффективней плацебо и не менее эффективным, чем влагалищное применение динопростона. Однако остаются вопросы относительно его безопасности, учитывая сравнительно высокую частоту гиперстимуляции матки и отсутствие адекватных исследований различных доз препарата. В странах, в которых применение мизопростола (Миролют, Артротек) для индукции родов остается нелицензированным, многие врачи предпочтут юридически защищенное применение лицензированных препаратов, например, динопростона (Препидил, Простин Е2). Не выявлено данных, доказывающих, что пероральное применение мизопростола менее эффективно, чем влагалищное применение, и что оно обеспечивает меньшую частоту чрезмерной стимуляции матки. Если мизопростол принимают перорально, его доза не должна превышать 50 мкг.

Имеются отечественные исследования по использованию мизопростола для преиндукции родов [21, 52]. Например, разработаны схемы применения Миролюта для подготовки шейки матки к родам при доношенном сроке беременности по 25 мкг с 3-часовым интервалом. Максимальная концентрация препарата в плазме при вагинальном введении достигается через 80 минут, а его биодоступность в три раза выше, чем при приеме внутрь. Применение Миролюта приводило к более частому и полноценному созреванию шейки матки по сравнению с вагинальным введением динопростона (аналога ПГE2). Использование разработанной схемы позволяет снизить частоту осложнений родов (аномалий сократительной деятельности матки, кровотечений, гипоксии плода), снизить частоту оперативного родоразрешения. Проведены клинические испытания. Внедрено в практику работы НИИ акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта СЗО РАМН.

Согласно информации о влиянии некоторых препаратов на беременных женщин и плод, в результате применения ПГЕ1 (Сайтотек) в акушерской практике были зарегистрированы такие нежелательные эффекты (в том числе и серьезные — летальные исходы у плода и матери), как гиперстимуляция матки, разрывы и перфорации матки, потребовавшие хирургического вмешательства, гистерэктомии и удаления придатков, фаллопиевых труб и яичников, тяжелые вагинальные кровотечения, задержка отхождения плаценты, шок, брадикардия у плода [53].

Применение другого препарата для преиндукции родов — мифепристона — также нашло применение во всем мире [8–11, 38, 41, 54–60]. При «незрелой» шейке матки (0–5 баллов по шкале E. H. Bishop в модификации J. Burnett) обладает требуемой эффективностью, обеспечивает готовность матки к действию утеротонинов, характеризуется наименьшей частотой развития ДРД, чрезмерно сильной сократительной деятельностью матки, наименьшей вероятностью родового травматизма матери и интранатального повреждения (гипоксии) плода. Мифепристон рекомендуется применять при нарушенном биоценозе влагалища [11].

Однако до настоящего времени рекомендаций по применению мифепристона при недоношенной беременности нет. Например, в рекомендациях ВОЗ (2011) по индукции родов мифепристон вообще не заявлен [4].

Более того, в многочисленных исследованиях указывается, что применение мифепристона рекомендуется только при мертвом плоде [14, 16].

Также на основании одного систематического обзора J. P. Neilson (Cochrane Database of Systematic Reviews, 2000) описываются серьезные побочные эффекты для новорожденного, связанные с применением мифепристона [14]. Согласно этому обзору (7 рандомизированных контролируемых исследований, включающих 594 женщины с различным паритетом, «зрелостью» шейки матки менее 6 баллов по шкале E. H. Bishop) произведена сравнительная оценка эффективности индукции родов при использовании мифепристона/плацебо в доношенном сроке беременности. Выяснилось, что недостаточно имеющейся информации для применения мифепристона в качестве индуктора родов. На основании другого исследования представляются сведения о том, что при индукции родов с применением мифепристона отмечены ишемические гипоксические изменения в ультраструктуре почек плода [61]. При этом указывается, что индукция родов осуществлялась в сроке беременности 16–28 недель. В обобщении сказано, что существует опасение в том, что с применением мифепристона может быть связано повреждение почки плода. Далее указывается, что эффективность и безопасность применения мифепристона в качестве индуктора родов должна быть изучена далее и мифепристон должен быть использован только как метод индукции родов для женщин с внутриутробной гибелью плода [14, п. 5.1.9].

Данные сведения вызывают массу вопросов у любого исследователя, потому что, во-первых, аналогичных исследований в сроках беременности 16–28 недель с применением других препаратов по преиндукции или индукции родов не производилось, а, во-вторых, срок беременности до 22 недель не подразумевает понятие индукции родов. Следовательно, подобная интерпретация данных как минимум дискутабельна.

В отечественном клиническом протоколе, предложенном Институтом здоровья семьи в 2011 г., указывается, что мифепристон (RU-486) не должен использоваться для индукции родов при наличии живого плода из-за отсутствия доказательств безопасности для плода. Может быть включен в схему для прерывания беременности при антенатальной гибели плода. При этом данная рекомендация основывается на исследованиях D. Hapangama и J. P. Neilson [56]. Такая интерпретация данного исследования с категорическим и однозначным отрицанием применения мифепристона с целью преиндукции родов вызывает недоумение. В действительности, в Кокрановском обзоре (Cochrane Database of Systematic Reviews) в 2009 г. представлены убедительные сведения об эффективности мифепристона в плане преиндукции родов в третьем триместре беременности [56]. В обзоре изложены результаты исследований по преиндукции родов мифепристоном с различной разовой дозой (50 мг; 100 мг; 200 мг; 400 мг; 600 мг). Проведен анализ 10 исследований (включено 1108 женщин). Выяснилось, что в сравнении с плацебо мифепристон эффективен в «созревании» шейки матки или развитии регулярной родовой деятельности в течение 48 часов, с сохранением эффективности до 96 часов от момента приема препарата. После применения мифепристона снижалась необходимость в родоусилении окситоцином, уменьшалась частота родоразрешения путем операции кесарева сечения, но увеличивалась частота инструментальных родов. Несмотря на то, что недостаточна доказательная база по идеальной дозе мифепристона, необходимого для преиндукции родов, разовая дозировка 200 мг может считаться минимально эффективной для подготовки шейки матки к родам. Подчеркивается, что при приеме мифепристона чаще выявляются нарушения ритма сердца плода, но отсутствует убедительная доказательная база по различиям в исходах родов для новорожденного. Авторы данного обзора [56] в заключении подчеркивают, что в связи с недостаточностью сведений об эффективности мифепристона для индукции родов требуются дальнейшие исследования по сравнению мифепристона с другими рутинными методами преиндукции родов.

Необходимо отметить, что отечественные исследователи начиная с 90-х годов прошлого столетия с целью преиндукции и индукции родов предлагали использовать препарат с антигестагенной активностью — мифепристон (RU-486) [62]. В 2003 г. Министерство здравоохранения Российской Федерации в дополнение к письму от 15.05.2002 № 2510/4854–02–32 направило информационное письмо «О применении препарата Мифегин в акушерской практике с целью подготовки к родам и родовозбуждения» для использования в работе. Учитывая частоту слабости родовой деятельности с тенденцией к росту от 8% до 17% от числа всех родов, увеличение частоты экстренного абдоминального родоразрешения вследствие аномалии родовой деятельности, вариантом воздействия на родовую деятельность явилось применение антигестагенов. Имеющиеся в арсенале методы преиндукции и индукции родов далеко не всегда дают желаемый результат, что определяет необходимость поиска новых, эффективных, патогенетически обоснованных методов подготовки к родам. Указывается, что прогестерон предотвращает развитие генерализованных сокращений матки при беременности, блокируя синтез белков межклеточных контактов. В родах действие прогестерона компенсируется выработкой эндогенных (натуральных) антигестагенов. Ближайшие метаболиты прогестерона (5α-дигидропрогестерон) обладают выраженной антигестагенной активностью. При слабости родовой деятельности содержание 5α-дигидропрогестерона в плазме в 2 раза выше накануне родов и в латентную фазу родов, что свидетельствует о нарушении чувствительности к нему миометрия. Значит, нарушение сократительной деятельности матки может быть обусловлено изменением чувствительности миометрия к стимулирующему действию натурального антигестагена. Схема подготовки беременных к родам антипрогестиновым препаратом Мифегин при доношенной беременности (патент на изобретение от 10.02.02 № 2179024) прошла клинические испытания, одобрена Фармакологическим комитетом Министерства здравоохранения Российской Федерации, зарегистрирована и разрешена к клиническому применению 28 июля 2002 года [11].

Кроме того, эффективность преиндукции родов мифепристоном описана другими исследователями. Например, D. A. Wing и соавт. еще в 2000 г. представили результаты рандомизируемого плацебо-контролируемого исследования по преиндукции родов у женщин со сроком беременности 41 неделя. Из 187 женщин 97 был назначен мифепристон [60]. Время от приема мифепристона до родов составило 2209 ± 698 минут, при приеме плацебо — 2671 ± 884 минут (р < 0,001). Двенадцать (13,6%) женщин, которым был назначен мифепристон, и семь (10,8%) женщин, которые принимали плацебо, были родоразрешены через естественные родовые пути в день приема препарата (мифепристона или плацебо) (р = 0,60). Через 24 часа зрелость шейки матки по шкале Е. Н. Bishop в обеих группах составила 3 балла (0–11) (р = 0,51). 131 женщина потребовала последующего применения мизопростола, 65 (67,0%) женщин, которым был назначен мифепристон, и 66 (79,5%) женщин, которые принимали плацебо (р = 0,06). 77 (87,5%) женщин, которым был назначен мифепристон, и 46 (70,8%) женщин, которые принимали плацебо, были родоразрешены через естественные родовые пути в течение 48 часов от приема препарата (мифепристона или плацебо) (р = 0,01). Кесарево сечение выполнено у 9 женщин, которым был назначен мифепристон, и 18 в группе плацебо (р = 0,02). У женщин, которым был назначен мифепристон, чаще выявлялись нарушения ритма сердца плода и сократительной активности матки. Достоверного отличия в состоянии новорожденных у женщин обеих групп не выявлено.

В 2007 г. Н. М. Миляева, В. В. Ковалев, Л. М. Лебедева представили собственную оценку эффективности и безопасности применения мифепристона для преиндукции и индукции родов [38]. Расширение показаний к абдоминальному родоразрешению путем операции кесарева сечения приводит к другой проблеме — увеличению числа женщин с рубцом на матке. Показаниями для проведения программированных родов в исследовании явились прогрессирующее течение гестоза у 2 (6,6%) и 3 (10%) пациенток; плацентарная недостаточность в стадии субкомпенсации — у 21 (70%) и 19 (63,3%); задержка внутриутробного развития — у 6 (20%) и 6 (20%); многоводие — у 1 (3,3%) и 2 (6,6%) беременных соответственно. Обоснованием к применению мифепристона называется наличие противопоказаний для применения геля Препидил, ламинарий: дисбиоз влагалища, наличие внутриматочной инфекции, многоводие, маловодие, гипоксия плода. В связи с чем применение новых альтернативных методов подготовки шейки матки и индукции родов является крайне актуальным.

Благодаря исследованиям отечественного ученого О. Р. Баева [6–10] в клиническую практику внедрен опыт применения мифепристона при подготовке шейки матки к родам. В 2013 г. предложен Клинический протокол по медикаментозной подготовке шейки матки к родам и родовозбуждению, в котором учитываются гестационный срок, биологическая зрелость шейки матки, указывается последовательность выполнения протокола индукции родов, условия, методики его выполнения, возможные осложнения при использовании преиндукции и индукции родов и способы их устранения, описана эффективность применения протокола. Предложены методики преиндукции родов мифепристоном и динопростоном [7].

До настоящего времени достоверной доказательной базы по конкретной методике преиндукции родов при ПРПО и недоношенной беременности, по отдаленным эффектам действия различных методов преиндукции родов на состояние матери и ребенка нет. При изучении ресурсов MEDLINE и Cochrane Library за период 1980–2008 гг. выяснилось, что из 34 исследований (метаанализ или рандомизированное контролируемое исследование) преиндукции и индукции родов при ПРПО и недоношенной беременности посвящено только одно исследование — метаанализ, выполненный L. Hartling и соавт. в 2006 г. (E. Mozurkewich и соавт., 2011).

В многочисленных публикациях, обзорах, посвященных преиндукции/индукции родов при ПРПО и ПР, подчеркивается, что исследования по данному вопросу продолжают проводиться, т. к. отсутствует доказательная база для однозначно трактуемых выводов. Таким образом, проблема выбора выжидательной, активно-выжидательной или активной тактики при ПРПО и недоношенной беременности актуальна до настоящего времени.

Заключение

Очевидна острая необходимость дальнейших исследований по определению рецептивности матки к утеротропинам и утеротонинам для прогнозирования спонтанного начала регулярной родовой деятельности, эффективности преиндукции родов и титрования дозы преиндуктора при ПРПО, особенно при недоношенной беременности. Требуются многоцентровые исследования по данному вопросу с позиций доказательной медицины, которые позволят проанализировать исходы спонтанных и индуцированных родов при ПРПО и недоношенной беременности в зависимости от срока гестации, длительности безводного промежутка, количества околоплодных вод, наличия инфекции, биологической зрелости шейки матки, функционального состояния плода, наличия сопутствующей акушерской и экстрагенитальной патологии, возраста женщины, акушерского анамнеза и т. д. Индивидуализация преиндукции родов при ПРПО при недоношенной беременности является залогом улучшения исходов родов для матери и плода.

При ASCUS — повторная цитология ежегодно, немедленная кольпоскопия не показана. При повторном ASCUS или положительном ВПЧ-тесте — кольпоскопия, в соответствии с результатми кольпоскопии — биопсия.

Дисплазия шейки матки

— Да, действительно, заболеваний шейки матки много, но основной патологией шейки матки, опасной для жизни женщины, является рак шейки матки (РШМ). Поэтому все диагностические методы и методики обследования шейки матки разрабатывались для ранней и дифференциальной диагностики именно этого заболевания и его облигатного предрака.

Дисплазии или по международной терминалогии цервикальные интраэпителиальные неоплазии (Cervical Intraepithelial Neoplasia, CIN) трех степеней инициируются персистирующей инфекцией, вызванной вирусами папилломы человека высокого канцерогенного риска (ВПЧ ВКР), которая поддерживает прогрессию повреждений до инвазии. CIN I с высокой вероятностью регрессии в CIN II-III — истинные предраковые поражения. Они предшествуют РШМ на протяжении нескольких лет и даже десятилетий.

— Чем отличается дисплазия 1 от ,2 и 3 ? И правильно я понимаю что дисплазия и Сin это одно и то же ?

— ДА действительно, дисплазия применяется в Россйской терминологии при цитологическом исследовании шейки матки а cin (цин) в гистологами и международной классификации.

  1. CIN I — недифференцированные клетки занимают нижнюю треть эпителиального пласта.
  2. CIN II — незрелые клетки занимают нижние две трети толщины эпителия;
  3. CIN III — незрелые аномальные клетки занимают более чем двух третей толщи эпителиального пласта или всю его толщину, но инвазия в подлежащую строму отсутствует

Все три нижеперечисленные классификации существуют на сегодняшний день.

Соотношение классификаций предраковых поражений шейки матки

Система Папаниколау Описательная система ВОЗ CIN ТБС (Терминологическая система Бетесда)
Класс 1 (норма) Отсутствие злокачественных клеток Отсутствие неопластических изменений Норма
Класс 2 (метаплазия эпителия, воспалительный тип) Атипия, связанная с воспалением Реактивные изменения клеток ASC: ASC — US; ASC – Н
Класс 3 («дискариоз») Слабая дисплазия CIN I Койлоцитоз LSIL
Умеренная дисплазия CIN II HSIL
Тяжелая дисплазия CIN III
Класс 4 (клетки, подозрительные на рак или карцинома in situ) Карцинома in situ
Класс 5 (рак) Инвазивная карцинома Карцинома Карцинома

— Как же определить эти клетки у себя и предотвратить или «поймать» раннюю стадию злокачественного процесса?

— Для определения нужно сдать мазок на онкоцитологиюиз шейки матки по

Папаниколау или Бетеста, и делать кольпоскопию раз в год

— Нет, нпециальной подготовки не нужно, но лучше мазок не сдавать:

  • ранее 48 часов после полового контакта;
  • во время менструации;
  • в период лечения генитальных инфекций;
  • ранее 48 часов после расширенной кольпоскопии с обработкой 3-5% растворами уксусной кислоты или Люголя, после использования любрикантов, тампонов или спермицидов;
  • после вагинального исследования или спринцевания.

-Чем отличается анализ на цитологию от биопсии?

Биопсия это уже последний этап обследования шейки матки после цитологии, кольпоскопии. Цитология это исследование клеток а биопсия это исследование ткани шейки матки.

Показаниями к выполнению биопсии являются

— расхождение результатов цитологического метода исследования и расширенной кольпоскопии

— Если у вас обнаружены отклонения в анализе?

ASC-US ( сомнительный результат) Женщинам от 25 и старше

ASC-US — самый частый аномальный результат цитологического исследования, при этом сопряженный с самым низким риском CIN3+, отчасти еще и из-за того, что примерно в трети случаев ASC-US не ассоциирован с ВПЧ-инфекцией. Риск CIN3+ у женщин с ASC-US не превышает 2%, в связи, с чем возможно наблюдение с повтором цитологического исследования через год, или ВПЧ-тестирование, что предпочтительнее.

При обнаружении ВПЧ — кольпоскопия: при выявлении аномальных картин — биопсия, при их отсутствии — ко-тестирование через год.

При ASCUS с положительным ВПЧ-тестом может быть целесообразна сортировка женщин с помощью иммуноцитохимических тестов с окрашиванием на Р16 и РrоЕхС.

При этом у женщин с положительным анализом на ВПЧ 16 и/или 18 типов общий риск развития CIN III или микроинвазии в течение последующих 3 лет составляет около 21%, а при других типах — не более 5%

Женщинам 21-24 лет

При ASCUS — повторная цитология ежегодно, немедленная кольпоскопия не показана. При повторном ASCUS или положительном ВПЧ-тесте — кольпоскопия, в соответствии с результатми кольпоскопии — биопсия.

Женщины, наблюдающиеся после хирургического лечения CIN

ASCUS у женщин, наблюдающихся после лечения CIN, — кольпоскопия.

Беременные

Кольпоскопию можно отложить на послеродовый период (через 6 недель после родов).

женщинам с LSIL (плоскоклеточное интраэпителиальное поражение низкой степени)

LSIL значительно чаще ассоциированы с ВПЧ-инфекцией, чем ASC-US (ВПЧ имеется у 77% женщин с LSIL)

Женщинам с LSIL и положительным ВПЧ — кольпоскопия при:

— Отрицательном ВПЧ — повторное ко-тестирование через 1 год,

— Положительном ВПЧ или патологии в мазках — кольпоскопия, биопсия по показаниям,

— Отрицательных результатах обоих тестов — повторный скрининг через 3 года.

Беременные

При LSIL — кольпоскопия. При отсутствии подозрения на тяжелые повреждения — повторное обследование после родов.

Женщины в постменопаузе

Показано ВПЧ-тестирование и кольпоскопия при любых результатах теста.

Риск CIN 3+ при ASC-H выше, чем при ASC-US или LSIL, но ниже, чем при HSIL. Этот риск увеличивается с возрастом. Всем больным показана кольпоскопия вне зависимости от ВПЧ-статуса, в том числе у женщин моложе 25 лет.

Женщинам HSIL ( плоскоклеточное порожение высокой степени )

При HSIL показана срочная кольпоскопия. При этом сортировка на основании результатов повторных мазков или ВПЧ-статуса недопустима. А при полной видимости ЗТ сразу же проводят эксцизию обнаруженных очагов CIN не только с диагностической, но и с лечебной целью — подход «see and treat» («смотри и лечи»). При неполной видимости ЗТ показана LLETZ с диагностической целью. Деструкции очагов поражения недопустимы!

При обнаружении AGC или AIS показана кольпоскопия с выскабливанием цервикального канала вне зависимости от результатов ВПЧ-тестирования. Кстати, у женщин старше 35 лет показано взятие аспирата из полости матки для исключения патологии эндометрия.

Диспансерное наблюдение.

При всех доброкачественных (фоновых) заболеваниях шейки матки (1-я диспансерная группа) показано динамическое наблюдение 1 раз в год с проведением расширенной кольпоскопии; цитологическим исследованием, контролем ПЦР отделяемого из цервикального канала на ВПЧ ВКР. А дальнейшая тактика после хирургического лечения CIN II-III/CIS (интенсивное наблюдение или, в случае рецидива, повторная эксцизия) определяется с учетом результатов Пап-теста и ВПЧ-теста, типа ЗТ, возраста женщины, ее репродуктивных планов. В случае рецидива CIN II-/CIS выполнение повторных конизаций (2-3) с высокой вероятностью позволяет излечить больную и избежать гистерэктомии.

Данные клинические рекомендации, по данным приказа от 2 ноября 2017 года, определяют основные направления диагностики и ведения пациенток с доброкачественными и предраковыми заболеваниями шейки матки, однако обоснованное отступление от данного протокола с расширением объема обследования не является ошибкой.

Другие статьи из блога:

Источники и связанные статьи:

Оцените статью
Добавить комментарий

Adblock
detector