Разрыв шейки матки мкб 10

В России Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) принята как единый нормативный документ для учета заболеваемости, причин обращений населения в медицинские учреждения всех ведомств, причин смерти.

Акушерский разрыв шейки матки (O71.3)

Внешние причины травм — термины в этом разделе представляют собой не медицинские диагнозы, а описание обстоятельств, при которых произошло событие (Класс XX. Внешние причины заболеваемости и смертности. Коды рубрик V01-Y98).

Лекарственные средства и химические вещества — таблица лекарственных средств и химических веществ, вызвавших отравление или другие неблагоприятные реакции.

В России Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) принята как единый нормативный документ для учета заболеваемости, причин обращений населения в медицинские учреждения всех ведомств, причин смерти.

МКБ-10 внедрена в практику здравоохранения на всей территории РФ в 1999 году приказом Минздрава России от 27.05.97 г. №170

Выход в свет нового пересмотра (МКБ-11) планируется ВОЗ в 2022 году.

Сокращения и условные обозначения в Международой классификации болезней 10-го пересмотра

НКДР — не классифицированный(ая)(ое) в других рубриках.

† — код основной болезни. Главный код в системе двойного кодирования, содержит информацию основной генерализованной болезни.

* — факультативный код. Дополнительный код в системе двойного кодирования, содержит информацию о проявлении основной генерализованной болезни в отдельном органе или области тела.

Чтобы понять опасность такого состояния, нужно представить расположение и строение шейки матки. Эта часть органа выступает в половые пути и имеет длину примерно 3–4 см. Внутри нее проходит цервикальный канал, через который вытекают менструальная кровь и маточные выделения, а во время родов выходит плод. Этот проход ограничен двумя губами – верхней и нижней. У рожавших женщин шеечное отверстие – маточный зев – имеет щелевидную форму, а у нерожавших – точечную или полукруглую.

Рубцовые изменения шейки

При нарушении процесса заживления в зоне разрывов появляется грубая и плохо растяжимая соединительная ткань. Поэтому это практически всегда сопровождается рубцовыми изменениями шейки, а иногда и всей нижней части половых путей.

Ткани могут срастись в виде лоскутов – в этом случае сформируется эктропион – выворот шейки. При этом осложнении слизистая цервикального канала, которая должна находиться внутри матки, оказывается снаружи. В неподходящей среде половых путей она быстро воспаляется и начинает кровоточить. Женщину беспокоят кровянистые или обильные сукровичные выделения, а также дискомфорт в интимной зоне.

Зачастую появление рубцовой ткани вызвано неправильным поведением пациентки в послеоперационном и послеродовом периодах. Такое осложнение нередко возникает у женщин, которые нарушают предписания врача – подвергают организм физическим нагрузкам, слишком рано возобновляют интимные отношения, занимаются самолечением.

В этом случае восстановление тканей нарушается, что приводит к рубцовым изменениям и незажившим разрывам.

Чем опасны рубцовые изменения шейки матки

Чтобы понять опасность такого состояния, нужно представить расположение и строение шейки матки. Эта часть органа выступает в половые пути и имеет длину примерно 3–4 см. Внутри нее проходит цервикальный канал, через который вытекают менструальная кровь и маточные выделения, а во время родов выходит плод. Этот проход ограничен двумя губами – верхней и нижней. У рожавших женщин шеечное отверстие – маточный зев – имеет щелевидную форму, а у нерожавших – точечную или полукруглую.

В норме цервикальный канал сомкнут и закрыт слизистой пробкой. Это предохраняет матку, придатки и трубы от проникновения инфекции из половых путей.

Во время беременности это отверстие остается закрытым практически до самых родов. Это предохраняет от проникновения инфекции внутрь матки и дает возможность женщине выносить ребенка.

Сбоку шейка матки соединена с влагалищем при помощи специальных соединений (сводов) – короткого переднего, более глубокого заднего и двух боковых. Такое строение обеспечивает оптимальное функционирование матки.

При рубцовых изменениях вся эта система рушится. Неэластичные рубцы не дают цервикальному каналу сомкнуться, и он остаётся открытым – зияющим. В результате в маточную полость попадают микроорганизмы, что приводит к воспалительному процессу – эндометриту. В дальнейшем инфекция проникает в глубокие маточные слои. Возникает воспаление маточных мышц – метрит – и окружающих орган тканей – параметрит и периметрит.

Воспалительный процесс с матки переходит на маточные трубы, приводя к их непроходимости. У женщины может возникнуть внематочная беременность и развиться бесплодие.

Рубцы деформируют маточные своды, что ведет к появлению неприятных ощущений во время интимной близости. Поскольку семенная жидкость в норме должна попадать в задний свод, а оттуда – в шейку матки, рубцовые изменения способствуют развитию бесплодия.

Однако даже если беременность наступит, выносить её будет сложно. При этой патологии часто возникает истмико-цервикальная недостаточность, при которой ткани шейки и перешейка матки не выдерживают вес растущего ребенка, что вызывает преждевременные роды.

У таких женщин возникают и проблемы с контрацепцией – при этом нарушении невозможно установить внутриматочную спираль или использовать цервикальные колпачки.

Постоянное раздражение несросшихся краев тканей приводит к воспалительному процессу, на фоне которого развиваются эрозии, полипы и кисты. Часто возникают предраковые состояния лейкоплакия и эритроплакия, сопровождающиеся появлением белых и красных пятен на шейке. Всё это приводит к развитию рака шейки матки.

Воспалительные процессы в других областях репродуктивной системы также являются провоцирующим фактором для онкологических патологий.

Поэтому заболевание нужно лечить сразу после его обнаружения. Огрубевшие рубцы убираются сложнее «свежих». При запущенной форме болезни придётся долго лечить её последствия.

Степени рубцовых изменений шейки матки

• Первая – наружный зев не сомкнут и пропускает кончик пальца врача. Однако форма цервикального канала сохранена, а глубина разрывов не превышает 2 см. Имеются признаки выворота тканей – эктропиона.
• Вторая – шейка матки расщеплена, на ней имеются старые разрывы. Губы шейки матки разделены, цервикальный канал вывернут.
• Третья – на шейке имеются глубокие разрывы, доходящие до влагалищных сводов. Из-за разрывов наружный зев практически невозможно определить. Имеются признаки воспалительного процесса.
• Четвёртая – тяжёлая форма, сопровождающаяся глубокими разрывами и неполноценностью шейки, приведшими к нарушению работы мышц тазового дна и выраженному воспалению.

Симптомы рубцовых изменений шейки матки

В легких случаях женщина жалуется на обильные выделения и рецидивирующие воспаления органов малого таза.

В более тяжелых случаях возникают жалобы на боли внизу живота, пояснице, крестцовой области, усиливающиеся при поднятии тяжестей, половых контактах и во время менструации. Присоединение инфекции вызывает обильные мутные гнойные или кровянистые бели.

Раздражение гнойными выделениями половых путей приводит к зуду и жжению. Вялотекущая инфекция вызывает регулярный подъем температуры до 37.2-37.5 градусов. Возможно развитие тяжелого воспалительного процесса, сопровождающегося высокой лихорадкой, ухудшением общего состояния, сильными болями внизу живота. Часто наблюдаются бесплодие и невынашивание.

Диагностика рубцовых изменений шейки матки

Рубцы на тканях органа видны во время гинекологического исследования. Однако для более детального осмотра применяется кольпоскопия – процедура, во время которой шеечную область осматривают с помощью прибора кольпоскопа, снабженного источником света и системой оптики. Это дает возможность выявить все имеющиеся нарушения и патологии.

Женщине проводится УЗИ малого таза, во время которого врач выявляет состояние матки и яичников. Берутся мазки с шеечной поверхности на предраковые и раковые патологии для исключения начавшегося злокачественного перерождения.

Лечение рубцовых изменений шейки матки

Основное лечение этой болезни – хирургическое, во время которого врач иссекает рубцы и восстанавливает физиологическую форму этой части органа.

При наличии эрозий, эктропиона, кист, других патологий проводится их лечение с помощью лазера, радионожа, фотодинамического метода (воздействия светом).

При сочетании предраковых патологий и обширных рубцов осуществляется конизация – удаление конусообразного участка шеечной ткани с захватом цервикального канала и области вокруг него.

После хирургического лечения назначаются ранозаживляющие препараты, противовоспалительные средства и витаминные комплексы, позволяющие ткани быстро восстановиться. При наличии инфекции показаны антибиотики.

Специалисты по патологиям шейки матки Университетской клиники, в арсенале которых имеются современные методы пластической гинекологии, а также другие способы лечения, могут устранить рубцовые изменения на шейке матки даже в достаточно сложных случаях. Своевременное лечение позволит предотвратить осложнения этой патологии.

Диагноз ставится на основании клинической картины, результатов ручного обследования стенок матки, УЗИ.

Протокол ведения Разрывы матки.

Разрывы матки – нарушение целостности стенки матки во время беременности или в родах.

Разрывы матки составляют 0,05-0,1% от общего числа родов и чаще встречаются у повторнобеременных.

перерастяжение нижнего сегмента матки вследствие узкого таза, крупного плода, неблагоприятного вставления головки, гидроцефалии, опухолей родовых путей;

рубцы на матке после ранее проведенных хирургических вмешательств.

Наиболее часто разрывы матки возникают при одновременном существовании патологических процессов в матке и каких-либо затруднений изгнания плода.

патологические изменения в стенке матки являются предрасполагающими, а механические – непосредственно воздействующими факторами.

нижний маточный сегмент перерастянут, истончен, болезненный;

отек краев шейки матки, отек может распространиться на влагалище, промежность;

возбужденное состояние роженицы (чувство страха, сильная боль в животе);

ухудшение состояния плода (учащение или урежение ЧСС, повышение двигательной активности).

в момент разрыва возникает чрезвычайно сильная боль в животе;

сразу после разрыва матки – родовая деятельность внезапно прекращается;

развивается картина шока и нарастающей кровопотери;

при пальпации части плода определяются непосредственно под брюшиной. Сердцебиение плода не выслушивается;

наружное кровотечение обычно незначительное, кровотечение происходит в брюшную полость.

При наличии рубца на матке разрыв может происходить постепенно, путем расползания, поэтому острая, внезапная боль может отсутствовать. Схватки прекращаются постепенно. Все другие признаки разрыва матки выражены отчетливо.

Диагноз ставится на основании клинической картины, результатов ручного обследования стенок матки, УЗИ.

Начавшийся разрыв матки следует дифференцировать от преждевременной отслойки плаценты, от внутрибрюшного кровотечения, связанного с разрывом органов брюшной полости.

Угрожающий разрыв матки следует дифференцировать с острым аппендицитом.

При угрожающем разрыве матки проводится срочное родоразрешение путем операции кесарева сечения. На период подготовки операционной проводится наркоз для снятия родовой деятельности.

При начавшемся и свершившемся разрыве матки срочно проводится лапаротомия. После удаления плода и плаценты проводится ревизия краев разрыва и органов брюшной полости.

Разрыв целесообразно ушить. Швы накладываются следующим образом: непрерывный викриловый шов. Перитонизация серо-серозный шов или отдельные викриловые швы.

Со стороны разрыва целесообразно провести перевязку a.v. uterinae.

При повреждении сосудистого пучка при разрыве матки, развитии геморрагического шока – показана экстирпация матки.

Эффективность лечения определяется сохранением жизни и здоровья матери и плода.

При наличии факторов риска – родоразрешение в учреждениях II и III уровня.

Разрывы матки являются серьезной угрозой для жизни матери и плода.

Разрывы шейки матки – разрывы по направлению от наружнего зева к внутреннему.

I степень – разрыв шейки матки с 1 или 2 сторон длиной не более 2 см.

II степень – разрыв шейки матки с 1 или 2 сторон длиной более 2 см, но на 1см не доходит до свода влагалища.

III степень – разрыв шейки матки с 1 или 2 сторон, доходящий до свода влагалища или переходит на него.

сопровождаются кровотечением различной интенсивности. При повреждении нисходящей шеечной ветви маточной артерии кровотечение бывает обильным. Кровь вытекает постоянной струйкой при хорошо сократившейся матке.

Для установления диагноза проводят осмотр в зеркалах всех краев шейки матки в первые 2 часа после родов, а при кровотечении – сразу после отделения последа.

При обнаружении травмы шейки матки - накладываются двухрядные швы: 1 ряд – восстанавливающий целостность слизистой оболочки и мышечного слоя цервикального канала: 2 ряд – швы накладывают на слизистую оболочку влагалищной части шейки матки и оставшуюся часть мышечного слоя.

Разрыв шейки матки III степени является показанием к ручному обследованию стенок полости матки для исключения разрыва нижнего сегмента матки.

Антибактериальная терапия при разрыве шейки матки III степени.

Амоксициллин клавуланат в/в или в/м, 1,2 г 4 раза/сутки – 5 дней или

Длительность терапии зависит от величины кровопотери, устанавливается индивидуально по контролю анализов крови.

МКБ-10: О71.4 Акушерский разрыв только верхнего отдела влагалища

Разрывы влагалища проявляются кровотечением из поврежденной стенки или образованием гематомы.

Диагноз устанавливается при осмотре родовых путей в зеркалах.

При разрыве верхней трети влагалища и переходящего на своды – всегда необходимо исключить разрыв матки в нижнем сегменте.

Ушивание разрывов влагалища проводится отдельными швами или непрерывным швом. Первый шов накладывают выше угла разрыва

гематомы вскрываются и опорожняются. Прошивание кровоточащих сосудов проводится с подлежащими тканями;

опорожненные гематомы больших размеров дренируются. Дренаж перчаточный на 2-3 дня;

швы накладывают на слизистую влагалища сверху – вниз. Необходимо проводить лигатуру под дном раны, что позволит исключить формирование неушитых «карманов».

Местное – Лидокаин 2% раствор, 5-10 мл или внутривенный наркоз.

При глубоких разрывах влагалища и больших опорожненных гематомах проводят курс 72 часа антибактериальной терапии:

Амоксициллин клавуланат в/в или в/м, 1,2 г 4 раза/сутки – 72 часа или

Через сутки влагалище обрабатывается 0,02% водным раствором хлоргексидина.

Частота разрывов влагалища, промежности составляет 10-12%.

Различают самопроизвольные и насильственные разрывы промежности.

По глубине повреждения разрывы делятся на 4 степени:

I степень - разрывы задней спайки (небольшой участок кожи промежности и стенки влагалища), мышцы промежности остаются неповрежденными;

II степень - повреждение кожи промежности, стенок влагалища и мышц промежности, кроме наружного сфинктера прямой кишки;

III степень - глубокое повреждение с вовлечением наружного сфинктера прямой кишки;

IV степень - глубокие повреждения с вовлечением наружного сфинктера и части прямой кишки.

Клинические признаки угрожающего разрыва промежности:

бережное проведение родоразрешающих операций (акушерские щипцы).

Лечение разрывов промежности состоит в восстановлении целостности поврежденных тканей путем наложение швов (викрил, дексон, монокрил, хромированный кетгут), непосредственно после рождения последа.

На кожу накладывается косметический шов. В ряде случаев возможны узловые швы.

При разрыве промежности III-IV степени проводится антибиотикотерапия:

Амоксициллин клавуланат в/в или в/м, 1,2 г 4 раза/сутки – 5 дней или

При адекватном хирургическом восстановлении поврежденных родовых путей прогноз благоприятный.

Разрывы вульвы – это травмы малых половых губ и клитора.

Разрывы родового канала наиболее часто встречаются у первородящих.

Разрывы в области клитора сопровождаются кровотечением, иногда значительным.

Разрывы в области малых половых губ зашивают тонким кетгутом узловыми швами или непрерывным швом.

При зашивании разрыва в области клитора предварительно в уретру вводят катетер.

Область клитора ушивают отдельными швами без захвата подлежащих тканей, во избежание кровотечения из кавернозных тел.

МКБ-10: О71.6 акушерские травмы тазовых суставов и связок

Во время беременности иногда происходит чрезмерное размягчение сочленений таза вследствие усиленного кровенаполнения и серозного пропитывания хрящей и связок, и чрезмерного давления головки на костное кольцо таза или оперативные вмешательства приводят к расхождению или разрыву лонного сочленения.

при пальпации в области лона определяются отечность, болезненность и углубление между разошедшимися концами;

боль в области лона, которая усиливается при движении ногами. Особенно боль усиливается при разведении ног, согнутых в коленных и тазобедренных суставах.

рентгенографии костей таза или магнитно-резонансной томографии.

постельный режим 3-5 недель в положении на спине, перекрестное бинтование в области таза;

для оценки эффективности лечения контрольное проведение рентгенографии костей таза.

Гематомы мягких тканей родовых путей – ограниченное скопление крови при закрытых повреждениях, сопровождающихся разрывом сосуда и излитием крови в окружающие ткани.

при неадекватном гемостазе при ушивании разрывов родовых путей.

напряжение тканей над кровоизлиянием и болезненность,

Клинические данные и осмотр родовых путей в зеркалах. Гематомы влагалища распространяются в паравагинальное пространство и седалищно-прямокишечную ямку. Гематома околовлагалищной клетчатки не всегда распознается сразу, чаще диагноз ставится после появления гематомы влагалища.

Обычно они проявляются через несколько часов после родов – появляется интенсивная боль и чувство давления на прямую кишку.

Гематомы широкой связки забрюшинного пространства определяются при влагалищном исследовании. Пальпируется тугоэластическое образование, смещающее матку в сторону.

При гематомах малого таза – необходимо исключить разрыв матки.

небольшие гематомы не требуют лечения, они постепенно рассасываются и полностью исчезают.

Если гематома больших размеров или быстро нарастает – показано хирургическое лечение: разрез покровов гематомы, удаление сгустков крови, перевязка сосудов.

Хирургическое лечение проводится с предварительной инфузионной терапией: солевые растворы, растворы крахмала.

По показаниям может проводиться тампонада влагалища (после опорожнения гематомы).

Хирургическое вмешательство может оказаться длительным из-за множества кровоточащих сосудов.

До начала лечения и затем в качестве контроля терапии проводится простая и расширенная кольпоскопия.

Церцевит шейки матки в МКБ 10

Цервицит редко бывает самостоятельным заболеванием. Какие уществуют методы диагностики и лечения расскажем в информационной памятке для врачей.

Причинами воспаления могут выступать как специфические инфекционные агенты, так и неспецифические, а также ассоциации микробов.

Более половины цервицитов обусловлено бактериальным воспалением.

Проявления патологического процесса на шейке матки во многом зависят от состояния ее эпителия.

Особенно склонны к цервицитам женщины репродуктивного периода из-за физиологической эктопии шейки матки.

Коды по МКБ-10

В МКБ-10 цервицит относится к рубрике воспалительных заболеваний шейки матки под кодом N72.

Сюда входят цервицит, эндоцервицит, экзоцервицит с наличием эрозии или эктропиона или без них.

Отдельные варианты цервицитов имеют свои шифровки: А56.0 — хламидийное поражение нижних половых путей и А54.0 — гонококковое поражение нижних половых путей.

Факторы риска

Повышена вероятность заболеть у женщин со следующими факторами риска:

• травмы шейки матки во время родов, при абортах, выкидышах, во время выскабливаний и других инвазивных процедур;
• воспалительные заболевания других отделов половой системы (специфические и неспецифические кольпиты, эндометриты, сальпингоофориты и пр.);
• многочисленные половые связи без барьерного предохранения;
• раннее начало половой жизни;
• снижение иммунологический реактивности;
• бесконтрольное применение антибактериальных препаратов;
• длительное системное использование гормональных лекарств;
• нейроэндокринные нарушения (поликистоз, дисфункция яичников, а также сахарный диабет и подобные заболевания).

Классификация

В зависимости от локализации воспалительного процесса выделяют экзоцервицит и эндоцервицит (внутри цервикального канала).

Клинически значимо разделение цервицита по этиологии на неспецифический, специфический (хламидийный, уреаплазменный, микоплазменный, гонорейный, трихомонадный, вызванный ВПЧ или ВПГ и пр.).

Отдельно стоит атрофический цервицит, который встречается у женщин в менопаузе. В зависимости от клинического течения выделяют острый и хронический цервицит.

Механизм развития воспаления

В результате колонизации слизистой оболочки патогенными или условно-патогенными микроорганизмами запускается каскад воспалительных реакций, который приводит к повреждению эпителия шейки матки.

Неспецифическое поражение обычно протекает без глубокой инвазии патогенных организмов в подслизистую оболочку.

Хронические цервициты и характерное для них длительное вялотекущее воспаление сопровождаются повреждением базальных и парабазальных слоев слизистой оболочки шейки матки.

Это состояние является фоновым для развития предраковых заболеваний.

На фоне хронического цервицита снижается местный иммунитет, нарушаются процессы регенерации эпителия, возрастает вероятность восходящей инфекции с поражением слизистой оболочки полости матки и яичников.

Используйте интерактивный конструктор, чтобы получить готовый протокол ведения пациента на основе последних клинических рекомендаций Минздрава РФ.

Симптомы и признаки

Проявления цервицита во многом зависят от клинического течения инфекции.

В остром периоде женщину могут беспокоить обильные слизистые или гнойные выделения, зуд, дискомфорт в области гениталий, возможна отечность наружных половых органов, покраснение.

Дополнительно могут быть жалобы, связанные с распространением инфекции на мочевую систему (боль, жжение при мочеиспускании и прочие дизурические проявления).

Хронический цервицит (код по МКБ-10 N72) чаще не имеет явных симптомов.

Могут беспокоить тянущие боли внизу живота, в области крестца, проблемы с зачатием, хроническая рецидивирующая молочница, нарушение цикла и прочие отклонения, связанные с персистенцией инфекции в гениталиях.

Диагностика

Диагностика цервицита начинается со сбора жалоб и осмотра шейки матки в зеркалах. Острое воспаление обычно сопровождается гиперемией слизистой, патологическими выделениями, возможны петехии на слизистой шейки матки.

1. Микроскопия содержимого влагалища, шейки матки и уретры по Граму. Возможно выявление некоторых возбудителей инфекции (кандид, гонококков, трихомонад), увеличение количества лейкоцитов.
2. Цитологическое исследование эпителия.
3. Бактериологическое исследование флоры влагалища и шейки матки. Позволяет обнаружить условно-патогенную и некоторую патогенную флору, а также чувствительность выявленных микробов к антибактериальным препаратам.
4. ПЦР содержимого цервикального канала (при необходимости и уретры). Особенно актуального для обнаружения ВПЧ и ВПГ, микоплазм, уреаплазм, хламидий.

До начала лечения и затем в качестве контроля терапии проводится простая и расширенная кольпоскопия.

При цервиците обнаруживается отек, гиперемия тканей, йод-негативные участки с нечеткими границами, эрозии.

В некоторых случаях целесообразно проведение биопсии доступным способом, в том числе для контроля излеченности и исключения фоновых и предраковых заболеваний шейки матки.

В январе вступил в силу закон о клинических рекомендациях. Пять положений клиники должны учесть уже в 2019 году.

Кто будет создавать рекомендации, как их применять в работе и что станет обязанностью начмеда, читайте в журнале «Заместитель главного врача»

Лечение

Для эффективного лечения необходима идентификация возбудителя воспаления. Рекомендуется использование системных лекарственных средств и местной терапии.

Для профилактики рецидива хронического цервицита (код по МКБ-10 N72) необходимо устранение провоцирующих воспаление факторов.

Хирургическое малоинвазивное лечение может понадобиться при наличии эрозий или выраженного эктропиона шейки матки.

Основное место в лечении цервицитов принадлежит антибактериальной терапии. Используются препараты согласно установленной чувствительности микробов.

• Амоксициллин клавуланат 625 мг по й таблетке 2 раза в день в течение 5-7 суток;
• Доксициклин по 100 мг по 1 капсуле два раза в сутки 5-7 дней;
• Офлоксацин 200 мг дважды в сутки 5-7 дней;
• Ципрофлоксацин 250 мг 2 раза в сутки 7 дней.

Назначение сульфаниламидов и препаратов на основе ампициллина считается нерациональным из-за высокого процента обнаружения устойчивых штаммов микробов к данным лекарствам.

Специфические цервициты имеют свое лечение согласно установленному агенту.

Дополнительно во всех случаях для санации назначаются вагинальные свечи/таблетки или крема на основе метронидазола, неомицина, клиндамицина, тернидазола, хлоргексидина, повидон-йода как в составе монопрепаратов, так и комбинированных.

При хронических цервицитах рекомендуется иммунотерапия с помощью неспецифических иммуномодуляторов (Иммунал, Полиоксидоний, препараты интерферона и прочие внутрь, внутримышечно или в виде вагинальных/ректальных свечей.).

Для восстановления флоры сразу после окончания курса антибактериальной терапии рекомендуется курс местных пробиотиков или пребиотиков.

Лечение считается удачным при идеальной цитологической картине из шейки матки, при контрольном мазке из влагалища 1-2 степени чистоты, при кольпоскопической картине шейки матки без признаков активного воспалительного процесса а также при отсутствии клинических проявлений и жалоб со стороны женщины.

Расширенная кольпоскопия для определения наиболее измененного участка шейки и его биопсии.

📕 Клинические рекомендации Рак шейки матки (сокращённый вариант)

Рак шейки матки (РШМ) – злокачественная опухоль, исходящая из слизистой оболочки шейки матки.

1.2 Этиология и патогенез

• раннее начало половой жизни
• ранние первые роды
• частая смена половых партнеров
• отказ от контрацептивов «барьерного» типа
• курение
• применение оральных контрацептивов
• иммуносупрессия.

1.3 Эпидемиология

• 15 427 новых случаев;
• доля в структуре ЗНО 5,3% (5 место);
• прирост с 2007 г. 12,2%;
• максимальный прирост в группе 15-39 лет - 22,3%;
• в структуре смертности от ЗНО 4,7% (8 место);
• 1-годичная летальность 17%;
• максимальная смертность группе 15-39 лет 21,1%.

1.4 Кодирование по МКБ 10

C53.8 Поражение шейки матки, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций

1.5 Классификация

1.5.1 Международная гистологическая классификация (ВОЗ, 4 изд., 2014 г.)

Плоcкоклеточные интраэпителиальные поражения (поражение плоского эпителия (SIL)):

• 8071/3 ороговевающий;
• 8072/3 неороговевающий;
• 8052/3 папиллярный;
• 8083/3 базалоидный;
• 8051/3кондиломатозный;
• 8051/3веррукозный;
• 8120/3 плоскоклеточно-переходноклеточный;
• 8082/3 лимфоэпителиальный;

• 8140/2 Аденокарцинома in situ;
• 8140/3 Аденокарцинома:
• 8140/3Эндоцервикальная аденокарцинома, обычный типа;
• 8480/3 Муцинозная:
• 8482/3 желудочного типа;
• 8144/3 кишечного типа;
• 8490/3 перстневидноклеточного типа;
• 8263/3 Виллогландулярная;
• 8380/3Эндометриоидная;
• 8310/3 Светлоклеточная;
• 8441/3Серозная;
• 9110/3Мезонефральная;
• 8574/3 Аденокарцинома смешанная с нейроэндокринной карциномой;

• 8560/3 Железисто-плоскоклеточный рак;
• 8015/3стекловидноклеточный рак;
• 8096/3 Аденобазальный рак;
• 8200/3 Аденокистозный рак;
• 8020/3 Недифференцированный рак
• Нейроэндокринные опухоли:
• Нейроэндокринные опухоли низкой степени злокачественности
• 8240/3карциноид;
• 8249/3 атипичный карциноид;

Нейроэндокринные опухоли высокой степени злокачественности

1.6 Стадирование

Диагноз устанавливается только на основании гистологического исследования.

РШМ стадируется клинически до начала специальной терапии и никогда не изменяется.

При затруднении точного определения стадии устанавливается более ранняя.

Морфологические находки при хирургии не изменяют клиническую стадию, но отмечаются в TNM.

Стадирование по классификации FIGO (2009г.) и TNM (7 изд, 2009г.)

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

Сбор жалоб и анамнеза для выявления факторов, влияющих на выбор тактики.

Дисплазия и преинвазивный РШМ не имеют патогномоничных клинических проявлений и диагностируются только морфологически.

• обильные водянистые бели (ранний признак)
• «контактные» кровянистые выделения из половых путей (ранний признак)
• ациклических кровянистых выделений в репродуктивный период (ранний признак)
• периодические или постоянные кровотечения в постменопаузе (ранний признак)
• боли, дизурия и затруднения дефекации при местно-регионарном распространении
• выделения из половых путей мутные, с неприятным запахом при присоединении бактериальной инфекции
• ректовагинальные и мочепузырновагинальные свищи
• метастазы в паховых и надключичных лимфоузлах
• отек одной из нижних конечностей.

2.2 Физикальное обследование:

2.3 Лабораторная диагностика

• Развернутый клинический анализ крови
• Развернутый биохимический анализ крови с показателями функции печени, почек
• Анализ крови на онкомаркер SCC (при плоскоклеточном раке)
• Исследование свёртывающей системы крови
• Общий анализ мочи.

2.4 Инструментальная диагностика

Биопсия всех подозрительных участков шейки матки, одной цитологии для диагноза недостаточно.

Расширенная кольпоскопия для определения наиболее измененного участка шейки и его биопсии.

УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза и шейно-надключичной области.

МРТ малого таза с контрастированием (точность определения глубины инвазии 71-97%)

КТ малого таза и забрюшинного пространства с контрастированием при невозможности МРТ.

ПЭТ или ПЭТ-КТ наиболее информативна для выявления метастазов.

Рентгенография костей скелета или остеосцинтиграфия при подозрении на метастазы.

МРТ или КТ головного мозга с контрастированием при подозрении на метастазы в ЦНС.

2.5 Иная диагностика

1. Гистологический тип опухоли;
2. Степень дифференцировки опухоли
3. Размеры опухоли;
4. Глубина инвазии опухоли
5. Толщина шейки матки в месте наибольшей инвазии опухоли
6. Опухолевые эмболы в кровеносных и лимфатических сосудах
7. Опухоль в крае резекции влагалища, параметриев, по границе резекции шейки матки (при конизации/ампутации или трахелэктомии)
8. Переход опухоли на влагалище
9. Опухолевое поражение параметрия справа, слева
10. Общее число удаленных и поражённых тазовых лимфоузлов справа, слева;
11. Общее число удаленных и поражённых лимфоузлов параметрия справа, слева
12. Общее число удаленных и поражённых поясничных лимфоузлов
13. Переход опухоли на тело матки
14. Метастатическое поражение яичников
15. Прорастание опухоли в стенку мочевого пузыря, прямой кишки (при выполнении экзентерации или резекции смежных органов)
16. Степень лечебного патоморфоза первичной опухоли и метастазов в лимфоузлах в случае предоперационной терапии.

Дополнительное обследование при подготовке к лечению:

• эхокардиография,
• холтеровское мониторирование,
• исследование ФВД,
• УЗДГ сосудов шеи и нижних конечностей,
• забор мазков с шейки матки и из канала шейки матки,
• забор аспирата из полости матки,
• цервикогистероскопия,
• раздельное диагностическое выскабливание полости мат­ки и цервикального канала,
• экскреторная урография,
• МРТ / КТ брюшной полости с контрастным усилением,
• ирригоскопия,
• колоноскопия,
• диагностическая лапароскопия,
• ренография,
• консультации специалистов (уролога, терапевта, эндокринолога, невролога и др.).

3. Лечение

3.1 Хирургическое лечение

Тяжелая дисплазия (CIN III) и внутриэпителиальный РШМ (рак in situ)

РШМ IA1 ст. (инвазия ≤ 3 мм и ≤7 мм по горизонтали)

• Конизация шейки матки с последующим выскабливанием оставшейся части цервикального канала и, по показаниям, полости матки.
• Экстирпации матки I типа при сопутствующей гинекологической патологии или отсутствии необходимости сохранения репродуктивной функции.
• Реконизация при дисплазии или клетках рака в краях резекции шейки матки или в соскобе из оставшейся части цервикального канала.
• При невозможности реконизации лечат как IB1 ст. РШМ.
• Модифицированная расширенная экстирпация матки II типа при глубине инвазии в строму до 3 мм, раковых эмболах в сосудах.

РШМ IA2 ст. (инвазия>3 мм и ≤ 5 мм и ≤ 7 мм по горизонтали)

• Модифицированная расширенная экстирпации матки II типа.
• ЛТ при противопоказаниях к хирургическому лечению.
• Широкая конизация шейки матки с экстраперитонеальной или лапароскопической тазовой лимфаденэктомией либо расширенная трахелэктомия тип II при необходимости сохранения детородной функции.

• Расширенная экстирпация матки III типа.
• ЛТ / химиолучевая терапия по радикальной программе.
• Комбинации операции с ЛТ достоверно увеличивает частоту осложнений, поэтому не показана.
• Обязательная поясничная лимфодиссекция при метастазах в тазовых лимфоузлах.

Группы риска прогрессирования после расширенной экстирпации матки:

• высокий - при одном факторе высокого риска (метастазы в ЛУ, поражение параметрия или опухоль в краях резекции влагалища) адъювантное ХЛТ с ЛТ + еженедельно цисплатин 40 мг/м 2 ; при метастазах в поясничных ЛУ - облучение расширенным полем
• промежуточный - при отсутствии факторов высокого риска, но при 2-х из 3-х факторов (инвазия более 1/3 миометрия шейки; инвазия сосудов; опухоль более 4 см) - адъювантная ЛТ.
• низкий -при отсутствии факторов высокого риска, но при 1 из 3 факторов (инвазия более 1/3 миометрия шейки; инвазия сосудов; опухоль более 4 см) адъювантное лечениене показано.

• Расширенная экстирпация матки III типа - стандарт.
• Поясничная лимфодиссекция при метастазах в тазовых лимфоузлах.
• Адъювантное лечение как при IB1 и IIА1 ст. РШМ.
• Облучение расширенным полем при метастазах в поясничных лимфоузлах.
• Химиолучевое лечение по радикальной программе: сочетанная ЛТ + еженедельно цисплатин 40 мг/м 2 – альтернатива экстирпации.
• Адъювантная гистерэктомия после химиолучевой терапии не рекомендуется.
• Неоадъювантная ХТ препаратами платины с последующей расширенной экстирпацией матки III типа – альтернатива стандарту.

• Химиолучевое лечение по радикальной программе не более 6-7 недель: сочетанная ЛТ + еженедельно цисплатин 40 мг/м2 – стандарт.
• Хирургического вмешательства при IIB ст. РШМ - 1 этап комбинированного лечения или после неоадъювантной ХТ при благоприятном прогнозе. При метастазах в ЛУ транспозиция яичников из зоны облучения.
• Экстраперитонеальная лимфаденэктомиия с последующим ХЛТ по радикальной программе при метастазах в тазовые и/или поясничные ЛУ.
• Облучение расширенным полем при метастазах в поясничных лимфоузлах.
• Альтернатива ХЛТ при IVA ст. – экзентерация малого таза и редко - передняя/задняя экзентерация.

Отдаленные метастазы (IVВ ст. РШМ)

Экзентерация малого таза и редко передняя/задняя экзентерация при центральном рецидиве:

Расширенная экстирпация матки после ЛТ/ХЛТ по радикальной программе, если размер рецидивной опухоли в шейке матки не превышает 2 см.
Паллиативное лечение при триаде - односторонние отек нижней конечности, ишиалгия и блок мочеточника в большинстве случаев диагностируется переход опухоли на стенку таза, не подлежащий хирургическому лечению.

3.2 Лучевое лечение

Конформная ЛТ - стандарт при проведении курса дистанционного облучения.

• первичную опухоль (при отсутствии хирургического этапа);
• параметральную область;
• крестцово-маточные связки;
• оптимальный уровень резекции влагалища – более 3 см от опухоли;
• группу тазовых лимфатических узлов;
• при отсутствии метастазов в подвздошных ЛУ облучаются группа наружных, внутренних подвздошных и запирательные лимфатические узлы;
• при метастазах в подвздошных и/или парааортальных ЛУ - верхняя граница поля достигать уровня L1–L2, или с учетом уровня поражения группы параортальных лимфатических узлов, соответственно, верхняя граница поля может достигать уровня Th12.

При микроскопических метастазах в региональных ЛУ при РОД 2 Гр достаточна СОД до 46 Гр.

При поражении региональных ЛУ увеличение СОД на 10-15 Гр в виде локального буста.

При облучении парааортальной областиIMRT и другие методологии конформного облучения помогают уменьшению дозовых нагрузок на кишечник и другие органы риска.

Конформное облучение (IMRT) при распространенных формах РШМ не заменяет брахитерапии.

Для конформного облучения и методологии IMRT определены:

Внутриполостное облучение (брахитерапия) - определяющий и обязательный этап лечения, проведение контактного облучения - основной прогностический фактор в локальном контроле РШМ.

Внутриполостное облучение проводят после полного курса ДГТ, при хорошей регрессии опухоли и формировании шейки - на 4-5 неделе облучения в дни, свободные от дистанционного облучения.

Методика сочетанной лучевой терапии по радикальной программе, СОД сочетанной ЛТ:

Конформная ЛТ малого таза и зон регионарного метастазирования СОД 46-50 Гр при РОД 2 Гр ежедневно 5 раз в неделю.

1. Внутриполостная лучевая терапия (на брахитерапевтических аппаратах): HDR ( 192 Ir, 60 Co)

Дозиметрическое планирование исходя из технического оснащения клиники:

Через 21–28 дней после хирургического вмешательства методика послеоперационной СЛТ:

1. ДГТ на ложе опухоли и зоны регионарного метастазирования РОД 2 Гр ежедневно 5 раз в неделю, СОД 46-50 Гр (4-польное, IMRT).
1. Внутриполостная лучевая терапия (на брахитерапевтических аппаратах): HDR ( 192 Ir, 60 Co) РОД 3–5 Гр. 2–3 раза в неделю, СОД 21–25 Гр.

3.3 Лекарственное лечение

АХТ при IB—IIВ ст. в группе высокого риска прогрессирования – цисплатин 40 мг/м 2 1 раз в неделю до 6 недель на фоне ЛТ.

ХЛТ по радикальной программе при IB—IVA ст. - цисплатин 40 мг/м 2 1 раз в неделю до 6 недель на фоне ЛТ.

Роль АХТ после химиолучевого лечения по радикальной программе не ясна, возможны на фоне ЛТ по радикальной программе цисплатин 40 мг/м 2 + гемцитабин 125 мг/м 2 еженедельно и 2 курса АХТ после окончания ЛТ цисплатин 50 мг/м 2 1 день + гемцитабин 1000 мг/м 2 1 и 8 дни с интервалом в 3 недели.

При IB2 и IIА2 (опухоль >4 см) и IIB ст. возможна 2-3 курса неоадъювантной ХТ: паклитаксел 175 мг/м² + цисплатин 75 мг/м² или карбоплатин AUC 6 в 1 день с интервалом 3 недели.

При IVВ ст. РШМ или при прогрессировании заболевания - системная ХТ до 6 курсов по режимам:

• цисплатин 50 мг/м 2 1 раз каждый 21 день (не проводится при анамнезе ХЛТ);
• цисплатин 50 мг/м 2 1 день + 5-фторурацил 500 мг/м 2 1-3 дни с интервалом в 21 день;
• паклитаксел 175 мг/м² + цисплатин 75 мг/м² 1 день с интервалом 3 недели, (при анамнезе ЛТ на малый таз возможна редукция цисплатина до 60 мг/м 2 и паклитаксела до 150 мг/м 2 , с последующим повышением при удовлетворительной переносимости);
• паклитаксел 175 мг/м 2 + карбоплатин AUC 5–6 1 день с интервалом 3 недели;
• цисплатин 50 мг/м 2 1 день + топотекан 0,75 мг/м 2 1– 3 дни с интервалом 3 недели;
• цисплатин 50 мг/м 2 1 день + ифосфамид 5000 мг/м 2 24-часовая инфузия с месной 400 мг/м 2 3 раза в день в 1 день каждые 3 недели;
• цисплатин 50 мг/м 2 1 день + гемцитабин 1000 мг/м 2 1 и 8 дни с интервалом 3 недели;
• цисплатин 40 мг/м 2 1 и 8 дни + иринотекан 60 мг/м 2 1 и 8 дни с интервалом 3 недели;
• паклитаксел 175 мг/м 2 1 день + топотекан 0,75 мг/м 2 1-3 дни с интервалом 3 недели (при невозможности применения платины).

Добавление к ХТ бевацизумаба 15 мг/кг с интервалом 3 недели до прогрессирования.

При прогрессировании РШМ на одной линии ХТ возможна 2-я линия:

• митомицин 7,5 мг/м 2 1 раз в 6 недели;
• иринотекан 125 мг/м 2 1, 8, 15 дни с интервалом 3 недели;
• гемцитабин 1000 мг/м 2 1, 8, 15 дни с интервалом 3 недели;
• доцетаксел 75 мг/м 2 с интервалом 3 недели;
• капецитабин 2500 мг/м 2 1-14 дни с интервалом 3 недели.

При интервале от последней ХТ более 6 месяцев возможны платиносодержащие режимы.

Возможно добавление бевацизумаба 15 мг/кг к режимам ХТ.

3.4 Лечение прогрессирования

При рецидиве в малом тазу (без отдаленных метастазов) с анамнезом ЛТ, возможны:

1. системная ХТ;
2. экзентерация малого таза;
3. симптоматическая терапия.

При рецидиве в малом тазу (без отдаленных метастазов) без ЛТ, возможны:

1. химиолучевая терапия;
2. экзентерация малого таза.

При прогрессировании РШМ (при наличии отдаленных метастазов) с анамнезом ХЛТ монотерапия цисплатином менее эффективна, чем комбинация цитостатиков.

4. Реабилитация

Общие принципы реабилитации после хирургических вмешательств и/или ХТ и/или ЛТ.

5. Профилактика

1 раз в 3 месяца в течение первых 2 лет, каждые 6 месяцев в течение 3-го и 4-го года, затем ежегодно:

ежегодно рентгенография органов грудной клетки;
при росте SCC, появлении жалоб или находок при гинекологическом осмотре или УЗИ – углубленное обследование (КТ/МРТ брюшной полости и малого таза, рентгенография/КТ грудной клетки).

Другие статьи из блога:

• День борьбы с раком шейки матки
• Месячные после радиоволновой коагуляции шейки матки отзывы
• Выделения и шейка матки после оплодотворения
• Диагноз разрыв шейки матки
• Можно ли рожать с раком шейки матки
• Кольпоскопия шейки матки на какой день проводится
• Злокачественное новообразование наружной части шейки матки
• Дисплазия шейки матки 3 степени фдт
• Ощущения после прижигания эрозии шейки матки
• Матка без шейки и придатков

Источники и связанные статьи: