Протокол подготовки шейки матки и родовозбуждение

Ряд акушеров (Vengalil S.R. et al, 1998; Goldman J.В. н WigLon T.R., 1999; Guinn D.A. et al., 2000) для созревания шейки и индукции родов с успехом используют экстраамниальное введение изотонического раствора хлорида натрия через катетер Фолея, баллон которого наполнен 30 мл раствора.

Протокол подготовки шейки матки и родовозбуждение

При спонтанном развитии родовой деятельности у женщин со зрелой шейкой матки и наличием симптомов гипоксии плода допустимо ведение родов через естественные родовые пути под тщательным мониторным контролем и при условии лечения гипоксии.

При удовлетворительном состоянии плода, целом плодном пузыре проводят подготовку беременной к родам. С этой целью обычно используют простагландин Е2 в виде геля или вагинальных свечей, реже применяют простагландин F2, внутривенно (Савельева Г.М., 2000; Чернуха Е.А., 1999; Alexander J.M., et al. 2000).

M.J. Fassett el al. (2000) приводят предварительные данные об успешном использовании мефипристона ( RU 486) для подготовки шейки матки к родам.

За рубежом многие акушеры для подготовки шейки матки и родовозбуждения назначают мизопростол (ПГЕ). В нашей стране имеются единичные исследования по использованию мизопростола и мифегина в акушерской практике (Краснопольский В.И. и Гаспарян Н.Д., 2002) .

Заслуживает внимания применение для родовозбуждения отслаивания плодного пузыря. По данным S.W. Mc Col-gin et al. (1993), отслаивание плодных оболочек приводит к повышению уровня простагландинов в плазме крови, M.Boulvain et al. (1999) провели обзор 13 исследований, посвященных этому методу. Установлено, что отслаивание плодного пузыря привело к вызыванию родов и предотвращению перенашивания беременности почти у 2000 беременных. Роды обычно наступали в течение 48 ч. Осложнении не наблюдалось, частота кесарева сечения была не выше, чем в контрольной группе.

Ряд акушеров (Vengalil S.R. et al, 1998; Goldman J.В. н WigLon T.R., 1999; Guinn D.A. et al., 2000) для созревания шейки и индукции родов с успехом используют экстраамниальное введение изотонического раствора хлорида натрия через катетер Фолея, баллон которого наполнен 30 мл раствора.

Имеются сообщения об успешном использовании ламинарий, вводимых интрацервикально, для подготовки шейки матки к родам и родовозбуждеиию. Полагают, что созревание шейки матки связано с усилением синтеза простагландинов (Guinn D.A. et al. 2000).

В нашей стране с этой целью используется фолликулин или эстрадиола дипропинат ( 20 000-30 000 ЕД) внутримышечно в течение 3-х дней и более, витамины С, B6, глюкоза, кокарбоксилаза и др.

С целью родоразрешения применяют медикаментозные, хирургические (амниотомия, отслаивание оболочек и др.) или комбинированные методы родовозбуждения. Родовозбуждение следует проводить под тщательным мониторным контролем за сократительной деятельностью матки, сердечной деятельностью плода, динамикой раскрытия шейки матки (ведение партограммы), характером вставления и продвижением предлежащей части плода.

При оценке любого метода родовозбуждения следует учитывать не только его эффективность, но и особенности течения родов и влияние метода на плод. Эффективность родовозбуждения зависит, в основном, от готовности организма беременной к родам и меньше - от используемых медикаментозных средств. Необосновано мнение врачей начинать родовозбужденпе (родостимуляцию) с использования слабых сокращающих матку средств и при необходимости переходить к более эффективным. При такой тактике ведения теряется, прежде всего, фактор времени, особенно при преждевременном излитии околоплодных вод и наступает утомление роженицы. Многократное применение одной и той же медикаментозной схемы является нецелесообразным.

Так, при наличии готовности к родам у женщин с переношенной беременностью, умеренном количестве околоплодных вод, хорошем состоянии плода родовозбуждение целесообразно начинать при целом плодном пузыре путем внутривенного введения окситоцина или простагландина F2a или их комбинации и при установившейся регулярной родовой деятельности (открытие шейки матки 3-4 см) произвести амниотомию.

В родах следует проводить обезболивание, методом выбора является эпидуральная аналгезия. Каждые 3-4 ч проводят профилактику гипоксии плода.

При небольшом количестве околоплодных вод, гестозе и некоторых других патологических состояниях, сочетающихся с перенашиванием беременности, родовозбуждение следует начинать с аминотомии с последующим введением оксито-тических средств.

При отсутствии эффекта от родовозбуждения в течение 3 - 5 часов, особенно при преждевременном излитии околоплодных вод или выявлении другой акушерской патологии в родах, при развитии гипоксии плода показано кесарево сечение.

При ПРПО в клетках хориона, амниона и децидуа вырабатываются провоспалительные цитокины, способствующие повышенному образованию утеротонинов в децидуа, миометрии и плаценте, инициирующие ремоделирование миометрия [30]. Однако остается неясным, почему при ПРПО и высоком риске угрожающих ПР регулярная сократительная деятельность матки развивается не во всех случаях, и безводный промежуток может продолжаться дни и месяцы.

Протокол подготовки шейки матки и родовозбуждение

Современные возможности преиндукции преждевременных родов в сроке беременности 34–36 недель при преждевременном разрыве плодных оболочек

Преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО) является особой проблемой в акушерстве и гинекологии. Рассмотрены различные тактики ведения пациенток при ПРПО, обсуждено применение препаратов, применяемых для преиндукции родов.

За последние 20 лет частота индуцированных родов значительно возросла [1]. В России из 1 860 317 родов индуцированы были 91 736 родов (4,9%) [2]. По данным отечественных и зарубежных исследователей частота индуцированных родов составляет до 25% при доношенной беременности и 20–30% при недоношенной [3, 4]. Индукция родов (родовозбуждение) — это вмешательство, направленное на инициирование родов до самопроизвольного начала с целью достижения влагалищного родоразрешения. В мире существует понятие программированных, или элективных, родов — завершение беременности по достижении 39 недель беременности при зрелом плоде и подготовленной шейке матки в произвольно выбранное время, оптимальное для матери, плода, акушерского учреждения [5]. «Зрелость» шейки матки является ключевым фактором благоприятного прогноза исхода родов, как спонтанных, так и индуцированных [6–11]. Биологическая неготовность организма к родам способствует преждевременному разрыву плодных оболочек в 75,6%, дискоординации родовой деятельности в 16%, слабости родовой деятельности в 28,1% [12]. Преиндукция родов («созревание шейки матки», cervical ripening) — это подготовка шейки матки к родам методами, недостаточными для того, чтобы самостоятельно индуцировать роды [5, 13, 14].

Показания для индукции родов подразделяются на материнские (преэклампсия, прогрессирующая или резистентная к терапии, преждевременный разрыв плодных оболочек, иммунный конфликт по резус- и/или АВО-факторам, заболевания почек, сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания и др., не поддающиеся терапии) и плодовые (гипотрофия плода, хроническая гипоксия плода, а также внутриутробная гибель плода, анэнцефалия и другие аномалии его развития) [1, 4, 14–17]. Кроме того, выделяют логистические факторы: риск быстрых родов, отдаленность от лечебного учреждения, и психосоциальные показания, макросомию, наличие в анамнезе мертворождений, маловодие неясной этиологии [18].

Особой проблемой в акушерстве и гинекологии является преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО) [3, 5, 13, 19–31].

Известны различные факторы риска по преждевременному излитию околоплодных вод [29]. Причинами ПРПО могут быть бактериальный вагиноз, многоплодная беременность, многоводие, преждевременное сокращение миометрия, кровотечение в I триместре беременности, никотиновая зависимость, преждевременные роды (ПР) или ПРПО в анамнезе [5, 26, 28]. ПРПО происходит вследствие снижения устойчивости амниона к давлению. Неповрежденный амнион с достаточным количеством амниотической жидкости необходим не только для развития плода (легких, движений), а также защищает плод от восходящей инфекции. Начиная с 20 недель беременности отмечается снижение синтеза коллагена (уменьшение коллагена-мРНК) и выработки коллаген-стабилизирующих ферментов (лизилоксидаза). Другим механизмом является усиление разрушения коллагена матричными металлопротеиназами (ММП), в основном, MMP-1, 8 и 9. Повышенная способность коллагена к растворению приводит к разрушению амниона и, следовательно, к снижению сопротивления мембраны [29, 32].

При ПРПО в клетках хориона, амниона и децидуа вырабатываются провоспалительные цитокины, способствующие повышенному образованию утеротонинов в децидуа, миометрии и плаценте, инициирующие ремоделирование миометрия [30]. Однако остается неясным, почему при ПРПО и высоком риске угрожающих ПР регулярная сократительная деятельность матки развивается не во всех случаях, и безводный промежуток может продолжаться дни и месяцы.

При доношенном сроке беременности ПРПО сопровождается началом родов в течение последующих 24 часов в 90% случаев, а при недоношенной — лишь в 50%. В пределах первых суток после ПРПО спонтанные роды в 26% случаев начинаются при массе плода 500–1000 грамм, в 51% — при массе плода 1000–2500 г, в 81% — при массе плода более 2500 г [3, 13].

ПРПО при недоношенной беременности требует выбора тактики ведения беременности. Учитывая то, что при ПР недоношенность, гипоплазия легких могут привести к неонатальной смертности, при ПРПО возможна выжидательная тактика. Тактика пролонгирования беременности зависит от гестационного срока. Действительно, для гестационного срока в 28–31 неделю — ценна каждая неделя, в 32–34 недели — каждые 2–3 дня), после 34 недель беременности выжидательная тактика не оправдана [3, 13, 33]. Действительно, при преждевременных родах и ПРПО необходимо оценивать риски: 1) риск выжидательной тактики (плодовые риски — недоношенность, неонатальный сепсис, легочная гипоплазия, респираторный дистресс-синдром, контрактуры и деформации, компрессия пуповины; материнские риски — преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты (ПОНРП), хорионамнионит, сепсис, послеродовая гипотония матки, лихорадка и эндометрит в пуэрперии); 2) риск активно-выжидательной тактики (преиндукция, индукция родов); 3) риск активной тактики (кесарево сечение) [3, 21, 22, 26–28, 34, 35].

При ПРПО в сроке беременности 34 недели и более длительная выжидательная тактика (12–24 часа и более) не показана [13]. Необходимость индивидуального принятия решения о тактике ведения беременности диктуется тем, что ПРПО может обусловить такие неонатальные осложнения, как недоношенность (67,3%), респираторный дистресс-синдром плода (22,6%), асфиксию (8,6%), менингит (5,2%), сепсис (4%), пневмонию (1,3%) и смерть плода (4,6%) [24].

В 2010 г. в Кокрановской библиотеке был опубликован единственный сравнительный анализ исхода родов при ПРПО в сроке беременности ранее 37 недель при немедленном родоразрешении и выжидательной тактике [25]. В обзор включены результаты семи исследований, проведенных в США в период 1977–1994 гг. (690 женщин, срок беременности от 25 до 36 недель). Не было выявлено достоверного отличия в частоте неонатального сепсиса, респираторного дистресс-синдрома у новорожденного, перинатальной смертности, неонатальной заболеваемости, включая внутрижелудочковое кровоизлияние, некротический энтероколит, и в длительности неонатальной госпитализации. Раннее родоразрешение было сопряжено с увеличением частоты кесарева сечения. При оценке исходов для матери выяснилось, что раннее родоразрешение сопряжено с увеличением частоты эндометрита, но не хориоамнионита и характеризуется значительным снижением длительности госпитализации. В заключение обзора авторы подчеркивают, что все исследования отличались методологическим недочетами.

В случае выжидательной тактики в сроке беременности 34 недель и более женщина должна быть родоразрешена не позднее, чем в 36 недель и 6 дней [26]. В одном из проспективных рандомизированных исследований (120 женщин с ПРПО в сроках беременности от 34 до 37 недель) при выжидательной тактике частота хориоамнионита определена достоверно чаще (16%) в сравнении с активной тактикой (2%, p < 0,05). Частота сепсиса при выжидательной тактике составила 5% в сравнении с 0% при активной (S. Carroll, S. Knowles, 2013).

Немаловажную роль при ПРПО играет количество околоплодных вод. Исходы родов у женщин при ПРПО в сроки беременности 28–34 недель зависят от количества околоплодных вод [36]. При индексе амниотической жидкости менее 5 см отмечено значительное укорочение безводного периода, более высокая частота родоразрешения путем операции кесарева сечения, более низкая оценка состояния новорожденного на первой минуте рождения и более высокая частота неонатальной смерти в течение первой недели жизни.

Исход родов при ПРПО зависит также и от длительности безводного периода (БП). P. Frenette и соавт. (2013) сравнили риски осложненного исхода родов у женщин с ПРПО при недоношенной беременности вследствие инфекции или недоношенности [37]. В исследование были включены 4329 женщин с ПРПО и сроком беременности от 24 недель до 36 недель 6 дней беременности. Оказалось, что в сроки беременности 24 недели — 33 недели 6 дней заболеваемость новорожденного, обусловленная недоношенностью, была значительно ниже при БП 48 часов и более, чем при БП менее 24 часа. В сроки беременности 34 недели — 36 недели 6 дней выявлена аналогичная тенденция: при БП более 48 часов и менее 7 дней заболеваемость новорожденных, обусловленная недоношенностью, была меньшей, чем при БП менее 24 часа. Следовательно, отсрочка родоразрешения при ПРПО и недоношенной беременности может снизить частоту заболеваемости новорожденного вследствие недоношенности, не подвергая мать или новорожденного значительному риску инфекционных осложнений. Однако исследователи подчеркивают необходимость взвешенной оценки наличия инфекции у матери, плода, в стационаре.

Например, в Кокрановском обзоре описаны различные методы индукции родов при доношенном сроке беременности в амбулаторных условиях [35]. Проведен анализ 28 исследований, включающих 2616 женщин, которым произведена индукция родов с применением различных методов, при этом женщины получали лечение дома или были отправлены домой после индукции родов и обследования в стационаре. С целью индукции родов применялись: простагландины Е₂ (ПГЕ₂) с вагинальным и интрацервикальным введением, мизопостол с вагинальным и пероральным введением, изосорбида мононитрат, мифепристон, эстрогены и акупунктура. Выяснилось, что в целом индукция родов в амбулаторных условиях возможна и что серьезные побочные эффекты встречаются редко. Также отмечено, что невозможно выделить какой-то метод как наилучший при индукции родов в амбулаторных условиях.

С другой стороны, имеются сведения о том, что частота инфекции возрастает после 72-часового безводного периода [21].

Согласно исследованиям B. Jacobsson (2003) у женщин с преждевременными родами микробная инвазия амниотической полости выявлена в 16%, а при ПРПО — в 25%. Помимо этого отмечено значительное увеличение уровней интерлейкинов (ИЛ) ИЛ-6, ИЛ-8 и ИЛ-18. Была выявлена связь между клиническим хориоамнионитом, пиелонефритом, длительным безводным периодом, антенатальной инфекцией/воспалительным процессом и церебральным инсультом у новорожденного.

Активная тактика также характеризуется возможными рисками: необходимостью родовозбуждения, которое может осложниться: гиперстимуляцией матки, увеличением частоты кесарева сечения (КС), болью, дискомфортом; недоношенностью с возможными осложнениями для новорожденного (респираторный дистресс-синдром, внутричерепное кровоизлияние, некротизирующий энтероколит); развитием септических осложнений у матери [14, 16, 17, 24, 26]. Однако преимуществом активной тактики является предупреждение инфекции. Необходимо учитывать, что частота КС также возрастает в случае родовозбуждения после 72-часового безводного периода [21]. Выжидательная тактика не может считаться оправданной, если она приводит к материнской и перинатальной заболеваемости [38].

Преиндукция родов при ПРПО прогнозируема по возможным осложнениям: гиперстимуляции матки, увеличению частоты родоразрешения путем операции КС [11, 15]. Преиндукция родов необходима и обязательна при биологически незрелой шейке матки [6, 7, 9, 11, 38, 39].

При оценке роли преиндукции или индукции родов с применением мизопростола (вагинальное, пероральное введение) и других простагландинов (ПГЕ₂, вагинальное введение), окситоцина (внутривенная инфузия), мифепристона (пероральный прием), разведения плодных оболочек в мертворождениии выяснилось, что ни один из перечисленных методов индукции или преиндукции родов не влияет на перинатальную смертность [40].

Преиндукция родов при недоношенной беременности особо дискутабельна, так как необходимо соизмерять риски недоношенности, ПРПО, безводного промежутка, олигогидрамниона и др. с возможными рисками преиндукции родов.

При биологической «незрелости» шейки матки с целью ее созревания и вызывания родов применяют ПГЕ₂ [1, 4, 6, 7, 14, 16, 26, 41–43]. Действительно, ПГЕ₂ играет ключевую роль в наступлении беременности и в развитии регулярной родовой деятельности. Влияние ПГЕ₂ на сократительную активность миометрия осуществляется благодаря экспрессии в миометрии подтипов рецепторов EP1, EP2, EP3 и EP4 с различной локализацией и экспрессией [44].

Е. А. Чернуха (2005), систематизируя результаты исследований по данному вопросу в мире, указывает, что у многорожавших женщин при двукратном введении препарата ПГЕ₂ реже проводится амниотомия и используется окситоцин, что отсутствует у первородящих [15]. Отмечено, что длительность родов, особенности их течения не зависели от числа родов в анамнезе. Однако Е. А. Чернуху настораживает, что меконий в околоплодных водах чаще отмечен при использовании двух доз ПГЕ₂, что требует специального наблюдения за плодом/новорожденным. Имеются сведения о 57% частоты наступления родов в течение 12 ч наблюдения; при этом 78% женщин родили per vias naturalis, 22% были родоразрешены операцией кесарева сечения. Ввиду отсутствия эффекта от родовозбуждения кесарево сечение произведено только у 3,3–4,5% беременных. Гиперстимуляция матки наблюдалась в 5–6% случаев.

С другой стороны, применение с целью преиндукции родов простагландинов Е₂ (интравагинальное введение геля) прогнозируемо по значительной частоте патологического прелиминарного периода и непродуктивной родовой деятельности при недостаточно «зрелой» шейке матки, по риску развития гипертонуса миометрия, дискоординации родовой деятельности (ДРД), разрыву матки, ПОНРП, внутриутробной гипоксии плода, особенно при попадании геля в полость матки [11]. В случае недоношенной беременности данные осложнения усугубляют прогноз для новорожденного, тем более при ПРПО.

Необходимо отметить, что индукция и преиндукция родов до настоящего времени остается поводом для острой дискуссии. Так, в рекомендациях Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) (2011) с целью индукции родов предлагается применение мизопростола, простагландина E₁ (ПГЕ₁) [4]. Так, описываются возможности применения мизопростола вагинально (проведено 5 исследований с включением 769 женщин), перорально (1 исследование, 96 женщин), сравнительно оценивается эффективность вагинального и перорального применения (14 исследований, 3270 женщин), вагинального и сублингвального/буккального введения препарата (9 исследований, 2385 женщин). Рекомендовано с целью индукции родов применение мизопростола орально по 25 мкг с интервалом 2 часа, вагинально по 25 мкг с интервалом 6 часов. Максимальная суточная и курсовая доза не указывается. Применение мизопостола (ПГЕ₁) с различными путями введения (пероральным, сублингвальным, буккальным, вагинальным, растворенным в стакане воды с титрованием дозы от 20 мкг до 40 мкг) также широко освещено в Кокрановских обзорах и других зарубежных публикациях [45–51]. Несмотря на то, что в большинстве стран мизопростол не лицензирован для применения при беременности, он нелицензированно применяется в связи с его невысокой стоимостью, возможностью приема внутрь. Тем не менее подчеркивается, что его высокие дозы могут вызывать чрезмерную стимуляцию матки и ее разрыв, который может быть опасен для жизни и матери, и плода. Пероральное применение мизопростола оказалось эффективней плацебо и не менее эффективным, чем влагалищное применение динопростона. Однако остаются вопросы относительно его безопасности, учитывая сравнительно высокую частоту гиперстимуляции матки и отсутствие адекватных исследований различных доз препарата. В странах, в которых применение мизопростола (Миролют, Артротек) для индукции родов остается нелицензированным, многие врачи предпочтут юридически защищенное применение лицензированных препаратов, например, динопростона (Препидил, Простин Е₂). Не выявлено данных, доказывающих, что пероральное применение мизопростола менее эффективно, чем влагалищное применение, и что оно обеспечивает меньшую частоту чрезмерной стимуляции матки. Если мизопростол принимают перорально, его доза не должна превышать 50 мкг.

Имеются отечественные исследования по использованию мизопростола для преиндукции родов [21, 52]. Например, разработаны схемы применения Миролюта для подготовки шейки матки к родам при доношенном сроке беременности по 25 мкг с 3-часовым интервалом. Максимальная концентрация препарата в плазме при вагинальном введении достигается через 80 минут, а его биодоступность в три раза выше, чем при приеме внутрь. Применение Миролюта приводило к более частому и полноценному созреванию шейки матки по сравнению с вагинальным введением динопростона (аналога ПГE2). Использование разработанной схемы позволяет снизить частоту осложнений родов (аномалий сократительной деятельности матки, кровотечений, гипоксии плода), снизить частоту оперативного родоразрешения. Проведены клинические испытания. Внедрено в практику работы НИИ акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта СЗО РАМН.

Согласно информации о влиянии некоторых препаратов на беременных женщин и плод, в результате применения ПГЕ₁ (Сайтотек) в акушерской практике были зарегистрированы такие нежелательные эффекты (в том числе и серьезные — летальные исходы у плода и матери), как гиперстимуляция матки, разрывы и перфорации матки, потребовавшие хирургического вмешательства, гистерэктомии и удаления придатков, фаллопиевых труб и яичников, тяжелые вагинальные кровотечения, задержка отхождения плаценты, шок, брадикардия у плода [53].

Применение другого препарата для преиндукции родов — мифепристона — также нашло применение во всем мире [8–11, 38, 41, 54–60]. При «незрелой» шейке матки (0–5 баллов по шкале E. H. Bishop в модификации J. Burnett) обладает требуемой эффективностью, обеспечивает готовность матки к действию утеротонинов, характеризуется наименьшей частотой развития ДРД, чрезмерно сильной сократительной деятельностью матки, наименьшей вероятностью родового травматизма матери и интранатального повреждения (гипоксии) плода. Мифепристон рекомендуется применять при нарушенном биоценозе влагалища [11].

Однако до настоящего времени рекомендаций по применению мифепристона при недоношенной беременности нет. Например, в рекомендациях ВОЗ (2011) по индукции родов мифепристон вообще не заявлен [4].

Более того, в многочисленных исследованиях указывается, что применение мифепристона рекомендуется только при мертвом плоде [14, 16].

Также на основании одного систематического обзора J. P. Neilson (Cochrane Database of Systematic Reviews, 2000) описываются серьезные побочные эффекты для новорожденного, связанные с применением мифепристона [14]. Согласно этому обзору (7 рандомизированных контролируемых исследований, включающих 594 женщины с различным паритетом, «зрелостью» шейки матки менее 6 баллов по шкале E. H. Bishop) произведена сравнительная оценка эффективности индукции родов при использовании мифепристона/плацебо в доношенном сроке беременности. Выяснилось, что недостаточно имеющейся информации для применения мифепристона в качестве индуктора родов. На основании другого исследования представляются сведения о том, что при индукции родов с применением мифепристона отмечены ишемические гипоксические изменения в ультраструктуре почек плода [61]. При этом указывается, что индукция родов осуществлялась в сроке беременности 16–28 недель. В обобщении сказано, что существует опасение в том, что с применением мифепристона может быть связано повреждение почки плода. Далее указывается, что эффективность и безопасность применения мифепристона в качестве индуктора родов должна быть изучена далее и мифепристон должен быть использован только как метод индукции родов для женщин с внутриутробной гибелью плода [14, п. 5.1.9].

Данные сведения вызывают массу вопросов у любого исследователя, потому что, во-первых, аналогичных исследований в сроках беременности 16–28 недель с применением других препаратов по преиндукции или индукции родов не производилось, а, во-вторых, срок беременности до 22 недель не подразумевает понятие индукции родов. Следовательно, подобная интерпретация данных как минимум дискутабельна.

В отечественном клиническом протоколе, предложенном Институтом здоровья семьи в 2011 г., указывается, что мифепристон (RU-486) не должен использоваться для индукции родов при наличии живого плода из-за отсутствия доказательств безопасности для плода. Может быть включен в схему для прерывания беременности при антенатальной гибели плода. При этом данная рекомендация основывается на исследованиях D. Hapangama и J. P. Neilson [56]. Такая интерпретация данного исследования с категорическим и однозначным отрицанием применения мифепристона с целью преиндукции родов вызывает недоумение. В действительности, в Кокрановском обзоре (Cochrane Database of Systematic Reviews) в 2009 г. представлены убедительные сведения об эффективности мифепристона в плане преиндукции родов в третьем триместре беременности [56]. В обзоре изложены результаты исследований по преиндукции родов мифепристоном с различной разовой дозой (50 мг; 100 мг; 200 мг; 400 мг; 600 мг). Проведен анализ 10 исследований (включено 1108 женщин). Выяснилось, что в сравнении с плацебо мифепристон эффективен в «созревании» шейки матки или развитии регулярной родовой деятельности в течение 48 часов, с сохранением эффективности до 96 часов от момента приема препарата. После применения мифепристона снижалась необходимость в родоусилении окситоцином, уменьшалась частота родоразрешения путем операции кесарева сечения, но увеличивалась частота инструментальных родов. Несмотря на то, что недостаточна доказательная база по идеальной дозе мифепристона, необходимого для преиндукции родов, разовая дозировка 200 мг может считаться минимально эффективной для подготовки шейки матки к родам. Подчеркивается, что при приеме мифепристона чаще выявляются нарушения ритма сердца плода, но отсутствует убедительная доказательная база по различиям в исходах родов для новорожденного. Авторы данного обзора [56] в заключении подчеркивают, что в связи с недостаточностью сведений об эффективности мифепристона для индукции родов требуются дальнейшие исследования по сравнению мифепристона с другими рутинными методами преиндукции родов.

Необходимо отметить, что отечественные исследователи начиная с 90-х годов прошлого столетия с целью преиндукции и индукции родов предлагали использовать препарат с антигестагенной активностью — мифепристон (RU-486) [62]. В 2003 г. Министерство здравоохранения Российской Федерации в дополнение к письму от 15.05.2002 № 2510/4854–02–32 направило информационное письмо «О применении препарата Мифегин в акушерской практике с целью подготовки к родам и родовозбуждения» для использования в работе. Учитывая частоту слабости родовой деятельности с тенденцией к росту от 8% до 17% от числа всех родов, увеличение частоты экстренного абдоминального родоразрешения вследствие аномалии родовой деятельности, вариантом воздействия на родовую деятельность явилось применение антигестагенов. Имеющиеся в арсенале методы преиндукции и индукции родов далеко не всегда дают желаемый результат, что определяет необходимость поиска новых, эффективных, патогенетически обоснованных методов подготовки к родам. Указывается, что прогестерон предотвращает развитие генерализованных сокращений матки при беременности, блокируя синтез белков межклеточных контактов. В родах действие прогестерона компенсируется выработкой эндогенных (натуральных) антигестагенов. Ближайшие метаболиты прогестерона (5α-дигидропрогестерон) обладают выраженной антигестагенной активностью. При слабости родовой деятельности содержание 5α-дигидропрогестерона в плазме в 2 раза выше накануне родов и в латентную фазу родов, что свидетельствует о нарушении чувствительности к нему миометрия. Значит, нарушение сократительной деятельности матки может быть обусловлено изменением чувствительности миометрия к стимулирующему действию натурального антигестагена. Схема подготовки беременных к родам антипрогестиновым препаратом Мифегин при доношенной беременности (патент на изобретение от 10.02.02 № 2179024) прошла клинические испытания, одобрена Фармакологическим комитетом Министерства здравоохранения Российской Федерации, зарегистрирована и разрешена к клиническому применению 28 июля 2002 года [11].

Кроме того, эффективность преиндукции родов мифепристоном описана другими исследователями. Например, D. A. Wing и соавт. еще в 2000 г. представили результаты рандомизируемого плацебо-контролируемого исследования по преиндукции родов у женщин со сроком беременности 41 неделя. Из 187 женщин 97 был назначен мифепристон [60]. Время от приема мифепристона до родов составило 2209 ± 698 минут, при приеме плацебо — 2671 ± 884 минут (р < 0,001). Двенадцать (13,6%) женщин, которым был назначен мифепристон, и семь (10,8%) женщин, которые принимали плацебо, были родоразрешены через естественные родовые пути в день приема препарата (мифепристона или плацебо) (р = 0,60). Через 24 часа зрелость шейки матки по шкале Е. Н. Bishop в обеих группах составила 3 балла (0–11) (р = 0,51). 131 женщина потребовала последующего применения мизопростола, 65 (67,0%) женщин, которым был назначен мифепристон, и 66 (79,5%) женщин, которые принимали плацебо (р = 0,06). 77 (87,5%) женщин, которым был назначен мифепристон, и 46 (70,8%) женщин, которые принимали плацебо, были родоразрешены через естественные родовые пути в течение 48 часов от приема препарата (мифепристона или плацебо) (р = 0,01). Кесарево сечение выполнено у 9 женщин, которым был назначен мифепристон, и 18 в группе плацебо (р = 0,02). У женщин, которым был назначен мифепристон, чаще выявлялись нарушения ритма сердца плода и сократительной активности матки. Достоверного отличия в состоянии новорожденных у женщин обеих групп не выявлено.

В 2007 г. Н. М. Миляева, В. В. Ковалев, Л. М. Лебедева представили собственную оценку эффективности и безопасности применения мифепристона для преиндукции и индукции родов [38]. Расширение показаний к абдоминальному родоразрешению путем операции кесарева сечения приводит к другой проблеме — увеличению числа женщин с рубцом на матке. Показаниями для проведения программированных родов в исследовании явились прогрессирующее течение гестоза у 2 (6,6%) и 3 (10%) пациенток; плацентарная недостаточность в стадии субкомпенсации — у 21 (70%) и 19 (63,3%); задержка внутриутробного развития — у 6 (20%) и 6 (20%); многоводие — у 1 (3,3%) и 2 (6,6%) беременных соответственно. Обоснованием к применению мифепристона называется наличие противопоказаний для применения геля Препидил, ламинарий: дисбиоз влагалища, наличие внутриматочной инфекции, многоводие, маловодие, гипоксия плода. В связи с чем применение новых альтернативных методов подготовки шейки матки и индукции родов является крайне актуальным.

Благодаря исследованиям отечественного ученого О. Р. Баева [6–10] в клиническую практику внедрен опыт применения мифепристона при подготовке шейки матки к родам. В 2013 г. предложен Клинический протокол по медикаментозной подготовке шейки матки к родам и родовозбуждению, в котором учитываются гестационный срок, биологическая зрелость шейки матки, указывается последовательность выполнения протокола индукции родов, условия, методики его выполнения, возможные осложнения при использовании преиндукции и индукции родов и способы их устранения, описана эффективность применения протокола. Предложены методики преиндукции родов мифепристоном и динопростоном [7].

До настоящего времени достоверной доказательной базы по конкретной методике преиндукции родов при ПРПО и недоношенной беременности, по отдаленным эффектам действия различных методов преиндукции родов на состояние матери и ребенка нет. При изучении ресурсов MEDLINE и Cochrane Library за период 1980–2008 гг. выяснилось, что из 34 исследований (метаанализ или рандомизированное контролируемое исследование) преиндукции и индукции родов при ПРПО и недоношенной беременности посвящено только одно исследование — метаанализ, выполненный L. Hartling и соавт. в 2006 г. (E. Mozurkewich и соавт., 2011).

В многочисленных публикациях, обзорах, посвященных преиндукции/индукции родов при ПРПО и ПР, подчеркивается, что исследования по данному вопросу продолжают проводиться, т. к. отсутствует доказательная база для однозначно трактуемых выводов. Таким образом, проблема выбора выжидательной, активно-выжидательной или активной тактики при ПРПО и недоношенной беременности актуальна до настоящего времени.

Заключение

Очевидна острая необходимость дальнейших исследований по определению рецептивности матки к утеротропинам и утеротонинам для прогнозирования спонтанного начала регулярной родовой деятельности, эффективности преиндукции родов и титрования дозы преиндуктора при ПРПО, особенно при недоношенной беременности. Требуются многоцентровые исследования по данному вопросу с позиций доказательной медицины, которые позволят проанализировать исходы спонтанных и индуцированных родов при ПРПО и недоношенной беременности в зависимости от срока гестации, длительности безводного промежутка, количества околоплодных вод, наличия инфекции, биологической зрелости шейки матки, функционального состояния плода, наличия сопутствующей акушерской и экстрагенитальной патологии, возраста женщины, акушерского анамнеза и т. д. Индивидуализация преиндукции родов при ПРПО при недоношенной беременности является залогом улучшения исходов родов для матери и плода.

В настоящее время четко не определено, что считать отсутствием эффекта от подготовки шейки матки и родовозбуждения. Если отсутствие эффекта от подготовки шейки матки может быть определено при оценке по шкале Бишопа, то для индукции родов наиболее точным критерием должно служить развитие родовой деятельности. Эффективность мифепристона в подготовке шейки матки следует оценивать с интервалом времени 24часа от начала проведения схемы 200мг №2 (до 72 часов), интрацервикального геля простагландина Е 2 с интервалом 6 часов (третья доза может быть введена через 12 часов) по схеме

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Баев О.Р., Румянцева В.П., Кан Н.Е., Тетруашвили Н.К., Тютюнник В.Л., Ходжаева З.С., Адамян Л.В., Сухих Г.Т.

Доказательства, использованные в данном протоколе, распределены в категориям согласно представленной ниже таблице.

Родовозбуждение (induction of labor) – искусственное индуцирование родовой деятельности с целью родоразрешения через естественные родовые пути.

Подготовка шейки матки к родам (preinduction, cervical ripening) – мероприятия,

направленные на созревание шейки матки при отсутствии или недостаточной ее готовности к родам.

Цель подготовки шейки матки и родовозбуждения: предотвращение неблагоприятных материнских и перинатальных исходов при родах через естественные родовые пути в клинические ситуациях, когда продолжение беременности и ожидание спонтанного начала родовой деятельности представляет более высокий риск, чем процедура родовозбуждения.

В последние годы в акушерстве наблюдается увеличение частоты индукции родов (родовозбуждения) и в развитых странах частота индуцированных родов достигает 20-25% (MacKenzie I.Z., 2006; WHO recommendations for induction of labour, 2011). Индукция родов не является безопасной процедурой, а эффективность зависит от правильного выбора показаний и противопоказаний, времени проведения, метода или последовательности применения методов, обоснованных в конкретной клинической ситуации. Данное положение

обусловливает необходимость оптимизации подходов к подготовке шейки матки и родовозбуждению, а также создание алгоритмов их проведения.

В настоящее время общепризнанными показаниями к проведению родовозбуждения являются преждевременное излитие околоплодных вод в доношенном сроке беременности, перенашивание беременности, изосенсибилизация крови матери и плода, внутриутробная гибель плода. В некоторых странах в качестве показаний к индукции родов рассматривают синдром задержки роста плода, преждевременная отслойка плаценты, хориоамнионит, предшествующее кесарево сечение, осложнение беременности гипертензией или преэклампсией (Calder A. et al., 2008; ACOG, 2009). Показанием

к досрочному завершению беременности путем родовозбуждения может служить соматическое заболевание беременной. К таким состояниям эксперты ACOG относят сахарный диабет, заболевания почек, хронические заболевания легких, хроническую артериальную гипертензию, антифосфолипидный синдром (ACOG).

Кроме того, нередко проводят элективное родовозбуждение (по желанию женщины, при наличии логистических причин - доступность родовспомогательного учреждения, риск быстрых или стремительных родов, психосоциальные причины).

В настоящее время гестационный диабет обычно не рассматривают как показание к индукции родов, исключение составляет его сочетание с плацентарной недостаточностью или неконтролируемая форма (ВОЗ, 2011). Также не выявлено различий в исходах индуцированных родов и выжидательной тактики со спонтанным развитием родовой деятельности при крупном плоде (1a) Irion,2000). До настоящего времени нет окончательного мнения относительно преимуществ родовозбуждения перед выжидательной тактикой при синдроме задержки роста плода (СЗРП) (1b) (GRIT 2003, Thornton 2004, van den Hove 2006).

Вместе с тем, учитывая связь задержки роста плода с плацентарной недостаточностью и высокий риск перинатальной смертности, рекомендуется рассматривать вопрос о родоразрешении путем кесарева сечения (RCOG). Тазовое предлежание плода не является показанием к индукции родов и ее проведение представляет повышенный риск осложнений. Однако, в редких ситуациях (неудача или отказ от наружного поворота в 36 недель и кесарева сечения в доношенном сроке) при необходимости родоразрешения возможно проведение родовозбуждения после обсуждения с беременной ассоциированных с ним рисков (RCOG). Немногочисленные данные о сравнении исходов индуцированных родов по требованию беременной и выжидательной тактики показали отсутствие

различий в неонатальных исходах. Вместе с тем, в группе женщин с индуцированными родами чаще встречались влагалищные родоразрешающие операции, но реже кесарево сечение (1a)( Gülmezoglu AM, 2006). В связи с этим не рекомендуется проведение индукции родов по требованию женщины, но в особых ситуациях (психосоциального характера) – возможно в сроке 40 недель беременности и более (RCOG). В литературе нет исследований о исходах родов

при родовозбуждении у женщин, в анамнезе у которых были стремительные роды.

Тенденция к перенашиванию беременности является одним из ведущих показаний к преиндукции и индукции родов. Это связано с тем, что при сроке гестации 41 неделя и более возрастает частота осложнений со стороны матери и плода: асфиксии в родах (OR-1,81, 95% CI 1,5-2,2), мекониальной аспирации, дистоции плечиков, влагалищных родоразрешающих операций (OR-1,15, 95%CI 1,09-1,22), разрывов промежности 3 и 4 степени (OR-1,2, 95% CI 1,06-1,24) (1b)(Caughey A.B. et al., 2007; Bruckner TA. et al., 2008). Кроме того, имеется повышение перинатальной заболеваемости, смертности и частоты мертворождения (2а-2b) (Hilder L.et al., 1998; Olesen AW , 2003; Стрижаков А.Н. и

соавт., 2006; Чернуха Е.А., 2007). Следовательно, преиндукция и индукция родов в данной группе пациенток является способом профилактики этих осложнений. В связи с этим ряд ассоциаций акушеров-гинекологов развитых стран разработали руководства в которых рекомендуют предлагать беременным индукцию родов при достижении срока 41 неделя, так как с увеличением срока возрастает перинатальная заболеваемость и смертность (1a) (Gülmezoglu AM, 2007;ACOG, 2004; RCOG, 2008; SOGC, 2008).

Противопоказания к индукции родов в целом идентичны таковым при спонтанных родах через естественные родовые пути. Они могут носить абсолютный характер (предлежание плаценты, поперечное положение плода и др.) или быть относительными, проявляющимися в особых ситуациях. Так не показано проведение родовозбуждения при расположении головки плода над входом в таз, но в этой ситуации возможно проведение преиндукции, в процессе которой можно рассчитывать на фиксацию головки к плоскости входа в малый таз. При признаках хориоамнионита не рекомендовано применение влагалищных методов пре- и индукции родов, но возможно использование других.

При принятии решения о индукции родов важное значение приобретает точное определение срока, что позволяет избежать ошибок как при недоношенной, так и переношенной беременности. Так как классическое представление о продолжительности беременности 280 дней предполагает начало отсчета от первого дня менструации, то у женщин с регулярным, нормальным циклом определение расчетной даты родов прежде всего базируется на известной дате последней менструации, считая первый ее день первым днем беременности.

Наиболее точным является расчет предполагаемой даты родов по зачатию. Важно учитывать, что истинная продолжительность нормальной беременности, в отличие от классического представления, составляет не 280, а 266 дней.

При определении даты родов по овуляции следует учитывать, что при регулярном 28-дневном менструальном цикле дата родов по менструации и овуляции должны совпадать и расчет по овуляции в данном случае не имеет смысла. Однако, при длительности цикла равном или более 32 дней с учетом более поздней овуляции в расчетный срок следует вносить поправку в сторону

уменьшения срока. При длительности цикла 24-26 дней и менее и, следовательно, более ранней овуляции – в сторону увеличения.

При расчете предполагаемой даты родов и наличии точных данных о дате овуляции (при определении с помощью теста базальной температуры или теста на овуляцию), также как при расчете по зачатию, следует прибавлять 266 дней. По этому же принципу проводится расчет предполагаемого срока беременности и даты родов на основе известной даты пункции фолликула, оплодотворения и переноса эмбриона в программе экстракорпорального оплодотворения.

Установление предполагаемого срока беременности и даты родов следует считать завершенным при подтверждении сведений полученных по дате менструации с помощью изучения данных ультразвуковых исследований. Всем женщинам рекомендуется проведение ультразвукового исследования в первом триместре в 11-14 недель, так как это более точный метод установления срока беременности, чем по дате последней менструации (1a)(Whitworth, 2010). При подозрении на перенашивание беременности Эксперты RCOG рекомендуют при расчете срока ориентироваться на узи проведенное не позднее 16 недель. Если различие между сроком по менструации и результатами узи, проведенного в первом триместре, составляет более 5 дней или более 10 дней во втором триместре, то предполагаемую дату родов следует рассчитывать по результатам ультразвукового исследования (1b). При наличии результатов узи в первом и втором триместре, срок рассчитывают по более раннему (1b ) ( Blondel B, 2002; Bukowski R., 2001; Bennett KA, 2004; Crowley P ., 2000).

Оценка состояния матери подразумевает определение соматического и акушерско-гинекологического статуса с точки зрения возможности и целесообразности проведения мероприятий по подготовке и индукции родов. В связи с этим оценка ее состояния должна включать полное клиническое обследование и определение основных лабораторных показателей крови (клинический анализ крови, гемостазиограмма) и мочи, при необходимости (наличие соматической патологии) – консультации смежных специалистов. Акушерско-гинекологическое обследование, кроме клинических данных должно учитывать результаты последнего ультразвукового исследования сроком давности не более 7-14 дней, фокусируя внимание на положении, предлежании, массе плода, топографо-анатомических особенностях локализации плаценты, пуповины и ее сосудов. Особое внимание следует уделить оценке размеров и формы таза матери. При уменьшении наружных размеров таза возможно уточнение его емкости при помощи рентген - или МРТ – пельвиометрии (после 38 недель беременности).

При влагалищном исследовании прицельно оценивается состояние шейки матки, плодного пузыря, высота расположения предлежащей части, емкость таза, характер выделений из половых путей. Осуществляется мазок на флору и степень чистоты влагалища для исключения инфекционного процесса. Степень зрелости шейки матки определяется в соответствии со шкалой Бишопа (Bishop EH, 1964).

Балльная оценка степени зрелости шейки мат ки по шкале Б ишопа*

* Royal College of Obstetricians and Gynaecologists; RCOG Clinical Effectiveness Support Unit. Induction of labour. Evidence-based Clinical Guideline Number 9. London: RCOG Press; 2001.

В последние годы изучается вопрос о прогностической роли ультразвукового исследования в определении состояния шейки матки перед индукцией родов. Полученные данные свидетельствуют о более высокой вероятности развития родовой деятельности при длине шейке матки 25мм и менее

Кроме вышеизложенных данных о положении, предлежании и предполагаемой массе плода, полученных при ультразвуковом исследовании, важные сведения для определения тактики имеет уточнение признаков его зрелости, перенашивания беременности, оценка функционального состояния с помощью допплерометрического и кардиотокографического исследования.

В настоящее время существует спектр механических и медикаментозных методов подготовки шейки матки к родам и родовозбуждения. К механическим методам подготовки к родам относят: пальцевое отслоение плодных оболочек, введение в шейку матки баллона (катетера Фолея), ламинарий или гигроскопических дилататоров. Среди этих методов ВОЗ рекомендовано использование баллона (WHO, 2011). Вместе с тем, доступный метод пальцевой отслойки плодных оболочек является методом снижающим вероятность перенашивания, продолжительность родов, частоту применения окситотических препаратов (1b) (de Miranda, 2006; Tan, 2006). Медикаментозные методы включают: применение аналогов простагландина Е 1 (мизопростол), простагландина Е 2 (динопростон), антигестагена (мифепристон) и окситоцина. Вместе с тем, следует учитывать, что эффективность индукции родов при использовании механических методов по сравнению с плацебо/отсутствием лечения или применением простагландинов не подтверждена данными систематических обзоров (1а) (Boulvain M. et al., 2009), имеются сведения об увеличении частоты инфекционных осложнений при их применении (1а) (Heinemann J, 2008). Аналог ПГЕ 1 в Российской Федерации не лицензирован к применению для родовозбуждения. Следовательно, в настоящее время для проведения медикаментозной преиндукции и индукции родов в нашей стране

можно применять динопростон, антигестаген – мифепристон и с целью родовозбуждения - окситоцин.

Наиболее разработанными и распространенными путями введения простагландинов с целью подготовки шейки матки к родам являются интрацервикальный и влагалищный. В сравнении с плацебо или отсутствием лечения интрацервикальное введение простагландина Е2 достоверно чаще приводит к созреванию шейки матки и развитию родовой деятельности (1a). Некоторые исследования показали более высокую эффективность влагалищного пути введения по сравнению с интрацервикальным (1a)(Boulvain M. et a., 2008). Однако, следует учитывать, что при влагалищном введении используют препараты, содержащие простагландин Е 2 в значительно большей дозе, чем для интрацервикального введения. Так, общая доза простагландина в специальном влагалищном пессарии (insert), постепенно освобождающем активное вещество (0,3мг/час в течение 12 часов), составляет 10мг; влагалищной таблетке – 3мг; влагалищном геле – 1-2мг по сравнению с интрацервикальным гелем, одна доза которого содержит 0,5мг.

Сравнение двух режимов введения влагалищного геля, содержащего динопростон: по 0,5мг каждые 6 часов (№3) или 12 часов (№3) показало, лучшие показатели созревания шейки матки, частоты родоразрешения в течение 24 часов от начала подготовки были в группе женщин, получавших гель каждые 6 часов. Частота побочных эффектов составила 8,1% и 1,4%, соответственно (1b) M. Fekih

Несмотря на относительно высокий процент созревания шейки матки при применении динопростона, у достаточно большого числа женщин он оказывается неэффективным. К независимым и значимым факторам, влияющим на неэффективность простагландина Е2 для подготовки шейки матки, относятся возраст беременной более 30 лет, первые предстоящие роды, индекс массы тела до беременности более 25 кг/м 2 , раскрытие шейки матки 1см и менее, укорочение шейки матки на 50% и менее, срок беременности 37 недель и менее (2b) N. Melamed и соавт. (2010).

Систематический обзор базы данных Cochrane показал, что применение мифепристона значительно чаще, чем плацебо вызывает созревание шейки матки или развитие родовой деятельности в течение 48 часов (RR 2.41, 95% CI 1.70-3.42) и этот эффект сохраняется в течение 96 часов (1а). Частота влагалищных родоразрешающих операций выше в группе женщин, получавших мифепристон

(RR 1.43, 95% CI 1.04-1.96), но частота кесарева сечения ниже (RR 0.74, 95% CI 0.60-0.92), у них реже отсутствует эффект от родовозбуждения или развивается слабость родовой деятельности (RR 0.80, 95% CI 0.66-0.97). Несмотря на более высокую частоту изменений сердечного ритма плода по данным кардиотокограммы, различий в неонатальных исходах не зафиксировано (1а) (Hapangama D. et al., 2009). Также нет различий в частоте разрыва матки или расхождения рубца.

Мифепристон эффективно готовит шейку матки к завершению беременности, как при живом плоде, так и мертвом, а также при наличии рубца на матке (3b) (Mazouni C. et al., 2006; Zhonghua Fu. et al., 2010). Предварительная

подготовка мифепристоном повышает эффективность индукции простагландином и снижает необходимую для достижения результата дозу (3b) (Vayrynen W. et al., 2007).

Амниотомия является традиционным методом индукции родов, однако по данным базы Cochrane современные статистически подтвержденные исследования эффективности этой манипуляции отсутствуют. Имеются данные о возрастании потребности в применении окситоцина после амниотомии в сравнении с использованием простагландинов (RR 2.85, 95% CI 1.82-4.46) (1b) Bricker L. et al., 2000.

Окситоцин наиболее распространенный в мире препарат для индукции родов. Его используют как единственный препарат, так и в комбинации с амниотомией или после подготовки шейки матки другими препаратами. Применение окситоцина для индукции родов повышает частоту родоразрешения в течение 24 часов, хотя сочетается с более высокой частотой кесарева сечения (1a) (Kelly AJ, 2001). Сравнение окситоцина с простагландинами показало, что он значительно уступает им в эффективности, особенно при незрелой шейке матки.

Также, несмотря на широкое распространение последовательного применения амниотомии и окситоцина для индукции родов, доказательные данные относительно технологии проведения и эффективности этой методики отсутствуют. В тоже время показано, что ее применение сопровождается увеличением риска послеродовых кровотечений (RR 5.5, CI 1.26-24.07) (1b) (Howarth G.R., Botha D.J. 2001). Современное руководство по индукции родов Королевского колледжа акушеров-гинекологов (RCOG, 2008) не рекомендует применение амниотомии или инфузии окситоцина или сочетания амниотомии с последующей инфузией окситоцина как метод первого выбора в связи с меньшей эффективностью по сравнению с простагландином Е 2 и риском гиперстимуляции матки.

Вместе с тем в большинстве стран окситоцин по-прежнему остается ведущим средством индукции родов и его эффективность напрямую зависит от методики применения. Существующие схемы его применения с целью индукции родов при живом плоде различаются дозой и интервалом ее увеличения. Различают низкодозированные и высокодозированные схемы. Низкодозированные схемы реже приводят к развитию тахисистолии (гиперстимуляции матки) и связанными с ней изменениями показателей КТГ, тогда как высокодозированные сокращают продолжительность родов и снижают частоту кесарева сечения, а также инфекционных осложнений (1a) ( Shu-Qin, 2010) Оптимально использовать специальные помпы – инфузоматы. Низкодозированная схема предполагает введение окситоцина в начальной дозе 0,5-2мЕд/мин с увеличением на 1-2мЕд каждые 15-40мин. Высокодозированная схема начинается с 6мЕд/мин с увеличением на 3-6мЕд каждые 15-40мин (Acog,2009). Увеличение осуществляют до достижения частоты схваток 3 за 10 минут при минимально возможной дозе и при постоянном сопоставлении с индивидуальной реакцией роженицы и плода. Целесообразен постоянный кардиомониторный контроль. Обычно достаточно 12мЕд/мин, не более 20мЕд/мин. При высокодозированной схеме не допускаетсяь превышения скорости 32мЕд/мин.

Наблюдение за женщиной и плодом в процессе пре- и индукции родов.

Мероприятия по преиндукции и индукции родов должны осуществляться в учреждении не ниже 2 уровня регионализации акушерско-гинекологической помощи. В зависимости от выбранного метода и разработанного в лечебном учреждении протокола подготовка шейки матки к родам может осуществляться в условиях поликлинического кабинета, стационара одного дня (для мифепристона и некоторых механических методов) (3b) (McGill, 2007; ACOG 2009; RCOG 2008),

отделения патологии беременности или родильного отделения (для механических методов, мифепристона и простагландина). Индукция родов должна осуществляться в условиях родильного отделения. Обязательным для начала мероприятий по подготовке шейки матки и индукции родов является определение показаний, противопоказаний, наличия условий для проведения, оценка состояния матери и плода (см выше).

В зависимости от примененного метода для подготовки шейки матки в течение первых 30мин – 2 часов пациентка должна находится под постоянным медицинским наблюдением; при индукции родов – непрерывно. Проводится клиническая оценка жалоб, общего состояния, пульса, артериального давления, тонуса матки, положения и сердцебиения плода, диуреза, выделений из половых путей в соответствии с протоколом ведения родов.

Перед проведением следующего этапа преиндукции показана повторная клиническая оценка состояния матери и плода, динамики созревания шейки матки, проведение кардиотокографического исследования для решения вопроса о возможности и целесообразности дальнейших мероприятий.

При появлении схваток на фоне преиндукции и с момента начала индукции родов показано проведение кардиомониторного наблюдения за состоянием плода. Если показатели кардиотокограммы нормальные рекомендован переход на прерывистый режим наблюдения за состоянием сердечной деятельности плода в соответствии с протоколом ведения родов. При проведении индукции инфузией окситоцина предпочтительно продолжение электронного мониторинга.

Необходимым условием для проведения подготовки шейки матки к родам и родовозбуждения является получение информированного согласия пациентки. Беременную следует информировать, что большинство женщин вступают в роды самостоятельно к 42 неделям. Также она должна знать, что продолжение беременности более 41 недели, а тем более сверх 42 недель сочетается с увеличением частоты осложнений: асфиксии плода в родах, мекониальной аспирации, дистоции плечиков, влагалищных родоразрешающих операций, разрывов промежности 3 и 4 степени, а также повышением перинатальной смертности и частоты мертворождения.

Беременная должна знать, что является показанием для проведения подготовки шейки матки и индукции родов, ей необходимо разъяснить преимущества и недостатки выжидательной и активной тактик в конкретной

ситуации для предоставления возможности осознанного выбора между ними; познакомить с планируемыми методами подготовки и индукции родов, объяснить методику их применения, возможные осложнения и исходы. Свое решение беременная должна подтвердить подписью.

Отсутствие эффекта от подготовки шейки матки и родовозбуждения.

В настоящее время четко не определено, что считать отсутствием эффекта от подготовки шейки матки и родовозбуждения. Если отсутствие эффекта от подготовки шейки матки может быть определено при оценке по шкале Бишопа, то для индукции родов наиболее точным критерием должно служить развитие родовой деятельности. Эффективность мифепристона в подготовке шейки матки следует оценивать с интервалом времени 24часа от начала проведения схемы 200мг №2 (до 72 часов), интрацервикального геля простагландина Е 2 с интервалом 6 часов (третья доза может быть введена через 12 часов) по схеме

Следует обратить внимание, что если через три дня от начала приема мифепристона в сроке беременности более 41 недели не наблюдается достаточной зрелости шейки матки или развития родовой деятельности, то также высока вероятность неудачи попыток применения простагландинов для родовозбуждения

Как показывает анализ применения простагландинов, отсутствие эффекта от индукции при наличии незрелости шейки матки составляет 15% (Rayburn W.F., 1989. Рекомендации RCOG определяют отсутствие эффекта от индукции если в течение 24 часов после одного цикла лечения, состоящего из влагалищного введения двух таблеток простагландина Е 2 (3мг) или геля (1-2мг) с 6-часовым интервалом или одного влагалищного пессария с контролируемым выделение простагландина (10мг) не развивается родовая деятельность.

При наличии зрелой шейки матки и индукции родов окситоцином отсутствие эффекта констатируют если к моменту достижения максимально допустимой дозы препарата и введении ее в течение 1 часа не развилась адекватная родовая деятельность (не менее 3-4 и не более 5 схваток за 10 минут продолжительностью не менее 40 сек) и не имеется соответствующей динамики раскрытия шейки матки (1см в час).

Вместе с тем имеются данные о рекомендуемом минимальном 12-18часовом периоде наблюдения при индукции окситоцином после амниотомии, что обосновано возможным длительным течением латентного периода. При данном подходе значительно повышаются шансы родоразрешения через естественные родовые пути (1b) (Rouse, 2011, Simon CE, 2005). Однако при этом выше частота инфекционных осложнений у матери.

При отсутствии эффекта от пре- и индукции родов необходимо вновь оценить клиническую ситуацию, состояние матери и плода. Выработка дальнейшего плана (изменение тактики и продолжение индукции или кесарево сечение) должна учитывать желание беременной.

При наличии в анамнезе беременной стремительных родов показана госпитализация в родильный дом до наступления родовой деятельности.

Клинические протоколы

Протокол ведения нормальных родов. Виды и клинические проявления нарушений родовой деятельности, осложнений родов и родоразрешения. Протокол ведения гипертензивных нарушений во время беременности, родов и в послеродовом периоде. Акушерский травматизм.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Следует выделять два основных варианта акушерской ситуации при ППП:

Дискоординация родовой деятельности (гипертоническая дисфункция сократительной деятельности матки)

Эти формы аномалий родовой деятельности имеют различные клинические проявления и названия:

Причины гипертонической дисфункции матки (дискоординация родовой деятельности):

- нарушение функционального равновесия вегетативной нервной системы;

- снижение защитного действия антистрессовой системы;

- нейроэндокринные и соматические заболевания матери, сопровождающиеся гормональными нарушениями;

Основные клинические симптомы, предшествующие дискоординации родовой деятельности (ДРД):

- «незрелая», «недостаточно зрелая» шейка матки при доношенной беременности (38-40 недель), которая остается «незрелой» с началом родовой деятельности;

- дородовое излитие вод при плотной, «незрелой» шейке или малом открытии шейки матки;

- повышенный тонус матки до начала родовой деятельности;

- отсутствие прижатия головки плода во входе малого таза;

- схватки неравномерные по частоте, силе и продолжительности;

- отмечается резкая болезненность схватки (по типу спазма);

- поведение роженицы беспокойное, беспокоят боли в области крестца, в пояснице;

- между схватками матка в достаточной степени не расслабляется;

- замедление процессов укорачивания, сглаживания и раскрытия шейки матки;

- изменяется характер раскрытия шейки матки: вместо растяжения - размозжение, разрывы;

- нарушается синхронность продвижения головки, головка долго стоит в каждой плоскости;

- нарушается биомеханизм родов (задний вид, разгибание головки);

- дистоция шейки матки (плотные, толстые, ригидные края шейки матки);

- симптом Шикеля (в схватку плотность шейки возрастает);

- плодные оболочки плотно предлежат к головке, ощущаются как плотные;

- сегментарные сокращения матки - вызывают внутричерепные кровоизлияния, травмы спинного мозга;

2. ДРД II степени тяжести (спастическая сегментарная дистоция матки)

3. ДРД III степени (спастическая тотальная дистоция матки).

Дискоординация сократительной деятельности матки (I степени):

- структурные изменения шейки матки происходят не постепенно, а то медленно, то слишком быстро;

- напряжение, утолщение краев шейки матки во время схватки;

- плодный пузырь имеет плоскую форму, оболочки плотные.

Дискоординация сократительной деятельности матки (II степени):

- несмотря на длительную родовую деятельность (8-10 часов), шейка остается плотной, длиной;

- шеечный канал и влагалищная часть шейки имеют неодинаковую длину с разницей в 1-2 см;

- предлежащая часть долго остается под входом в малый таз;

- имеется спазм круговой мускулатуры не только в области внутреннего зева, но и в области нижнего сегмента;

- повышение тонуса мышц тазового дна, узкое влагалище;

Дискоординация сократительной деятельности матки III степени:

- схватки становятся редкими, короткими, но сохраняется гипертонус миометрия;

- суженное влагалище, отечные, толстые края шейки матки;

- определяется выраженная родовая опухоль на головке.

1. Сокращение функционально неполноценного пузыря может привести при ДРД к эмболии околоплодными водами или преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты.

- динамика структурных изменений шейки матки - открытие шейки матки, состояние краев шейки матки, состояние краев маточного зева во время схватки;

- измерение базального тонуса миометрия во время схватки и вне схватки;

- провести дифференциальный диагноз со слабостью родовой деятельности.

Прежде, чем вести роды через естественные родовые пути при ДРД, необходимо составить прогноз родов, предусматривая исходы родов для матери и плода.

- образование родовой опухоли при высоком стоянии головки и открытии маточного зева на 4-5 см;

При наличии неблагоприятных факторов - кесарево сечение является операцией выбора.

- Но-шпа 2,0 в/в каждые 3 часа или Баралгин 5 мл в/в или Ганглерон 2 мл в/в

- Гинипрал, Алупент, Бреканил: лечебную дозу растворяют в 300 мл 5% растворе глюкозы в/в вводят с 5-8 капель в минуту, увеличивая каждые 15 минут капели на 5-8, максимальная частота 35-40 капель/минуту. Токолиз проводят до полного прекращения родовой деятельности и через 30 минут его прекращают. Перед амниотомией вводят Баралгин 5 мл в/м или Но-шпу 4 мл;

- при раскрытии маточного зева до 4 см - перидуральная анестезия;

Первичная слабость родовой деятельности - это гипоактивность матки, которая возникает с самого начала родов и продолжается в течение периода раскрытия и до окончания родов.

Вторичная слабость родовой деятельности - состояние, возникающее после периода длительной хорошей родовой деятельности, при котором интенсивность, продолжительность и частота схваток недостаточны. Прекращение схваток в активную фазу родов.

Основные причины, вызывающие нарушения сократительной деятельности матки:

- чрезмерное нервно-психическое напряжение роженицы (волнение, отрицательные эмоции, неблагоприятные следовые реакции);

- эндокринные и обменные нарушения в организме беременной;

- патологические изменения миометрия (эндометриты, склеротические и дистрофические изменения, неполноценный рубец на матке, пороки развития, гипоплазия матки);

- перерастяжение матки вследствие многоводия, многоплодия, крупного плода;

- генетическая патология миоцитов, при которой отсутствуют или резко снижена возбудимость клеток миометрия;

- возраст первородящей 30 лет и старше, или юный возраст (до 18 лет);

- механические препятствия при раскрытии шейки матки и продвижении плода;

- ятрогенные факторы (необоснованное или недозированное применение родостимулирующих токолитических и анальгезирующих средств).

В патогенезе слабости родовой деятельности важную роль играют снижение в организме уровня эстрогенной насыщенности, нарушение белкового, углеводного, липидного и минерального обменов.

Диагноз первичной слабости родовой деятельности устанавливают на основании анализа характера и частоты схваток, тонуса матки, динамики раскрытия шейки матки. О слабости родовой деятельности свидетельствуют увеличение продолжительности латентной фазы родов до 6 часов и более и снижение скорости раскрытия шейки матки во время активной фазы до 1,2 см/час у первородящих, 1,5 см/час у повторнородящих.

Все эти изменения особенно легко заметить, используя партограмму.

- предлежащая часть плода остается прижатой ко входу в малый таз;

- плодный пузырь вялый, во время схватки наливается слабо;

- при влагалищном исследовании во время схватки края маточного зева не напрягаются, легко растягиваются пальцами, но не силой схватки.

Дифференциальную диагностику первичной слабости родовой деятельности следует проводить с:

- клиническим несоответствием между размерами таза матери и головки плода.

Вторичная слабость родовых сил как в первом периоде, так и в периоде изгнания, возникает, как правило, на фоне нормальной родовой деятельности. Схватки вначале достаточной силы, регулярного характера постепенно ослабевают, становясь реже и короче. Раскрытие зева, достигнув 4-6 см, далее не происходит; продвижение плода по родовому каналу замедляется.

Вторичную слабость родовой деятельности очень важно дифференцировать от клинического несоответствия размеров таза матери и головки плода.

Лечение аномалий родовой деятельности заключается в правильном определении причин и выборе в соответствии с этим дифференцированных методов терапии.

- узкий таз, ту или иную степень клинического несоответствия;

При этих видах патологии какая-либо стимулирующая матку терапия противопоказана!

Успех лечения слабости родовой деятельности во многом зависит от своевременной постановки диагноза.

После установления диагноза слабости родовой деятельности возможна следующая акушерская тактика:

- консервативные мероприятия (проведение физической и психоэмоциональной поддержки);

Амниотомия - в течение последующих 2 часов за пациенткой проводят строгий клинический и мониторный контроль.

Если через 2 часа не происходит усиление родовой деятельности и при влагалищном исследовании не отмечается прогресс в раскрытии шейки матки, необходимо решить вопрос об активации родов утеротониками.

Перед введением утеротонических средств первоначально необходимо оценить общее состояние роженицы.

Если пациентка утомлена, предъявляет жалобы на усталость, целесообразно перед активацией родовой деятельности предоставить медицинский сон-отдых. Продолжительность сна 2 часа.

1. При незначительных болях применяют: в/м Промедол 2% раствор, 2 мл, Дормикум 0,5% раствор 5 мл, Димедрол 1% раствор, 1 мл;

При выраженном болевом синдроме: в/м Промедол 2% раствор, 2 мл,

Димедрол 1% раствор, 1мл, в/в - Дормикум 0,5% раствор, 5 мл.

Действие указанных препаратов продолжается около 2 - 2,5 часов.

2. Премедикация: в/м - Промедол 2% раствор, 2 мл, Димедрол 1% раствор, 1мл через 10-20 минут В/в - Натрия оксибутират 50-60 мг/кг.

Сон наступает через 3-8 минут и продолжается 2,5 часа.

После пробуждения пациентки необходимо повторно произвести влагалищное исследование для оценки акушерской ситуации.

Если динамики в раскрытии шейки матки нет, начинают активизацию родовой деятельности.

Основным методом лечения как первичной, так и вторичной слабости родовых сил является стимуляция сократительной деятельности матки путем внутривенного введения раствора окситоцина.

Окситоцин оказывает сильное утеротоническое влияние на гладкие мышечные клетки матки, повышает её тонус, синхронизирует действие мышечных пучков, стимулирует синтез ПГF₂ децидуальной тканью миометрия.

Чрезвычайно важным является строго дозированное введение окситоцина.

Протокол применения окситоцина в интранатальный период.

1. Возбуждение родовой деятельности после искусственного или самопризвольного разрыва плодного пузыря.

2. Стимуляция родовой деятельности при слабости родовых сил (только после амниотомии!).

Цель: Достижение регулярных эффективных схваток без гиперстимуляции матки.

Адекватными схватками можно считать 4-5 маточных сокращений за 10 минут, при длительности сокращений в 45-60 секунд.

Доза: Вводимый окситоцин дозируется в миллиединицах в минуту с помощью шприцевого насоса.

1 мл окситоцина (5 ЕД) разводят в 50 мл 0,9% раствора хлорида натрия. Введение начинают с 1,2 мл/час, увеличивая количество через каждые 15 минут.

Доза окситоцина 5 ЕД разводят в 50 мл 0,9% раствора хлорида натрия.

Эффект ниже, чем при использовании дозатора (шприцевого насоса).

5 ЕД (1мл) окситоцина разводят в 400 мл 5% раствора глюкозы или 0,9% раствора хлорида натрия.

Смесь вводят капельно, начиная с 8 капель/минуту, постепенно увеличивая количество капель каждые 5-10 минут на 5 капель до получения желаемого эффекта. Максимальное количество капель доводят до 40 капель/минуту (максимальная дозировка).

5 ЕД окситоцина разводят в 50 мл 0,9% раствора хлорида натрия . Введение раствора производят шприцевым насосом.

10 ЕД окситоцина разводят в 50 мл 0,9% раствора хлорида натрия

Введение окситоцина продолжают на протяжении всего родового акта, включая ранний послеродовой период. Более раннее прекращение введение окситоцина может вызвать ослабление родовой деятельности и развитие затяжных родов.

Если при влагалищном исследовании до начала введения окситоцина шейка матки была ригидна, плохо растяжима, то родостимуляцию целесообразно проводить на фоне введения спазмолитиков или перидуральной анестезии.

Через 2 часа от начала активации родовой деятельности необходимо повторить влагалищное исследование.

Если при этом отмечается положительная динамика в раскрытии шейки матки (скорость раскрытия 2 см/час), то концентрацию раствора не увеличивают.

Если выявлена незначительная динамика в раскрытии шейки матки, ригидные края шейки матки, то проводят перидуральную анестезию, после чего увеличивают концентрацию и скорость введения окситоцина (схема 4).

Через 2 часа проводят влагалищное исследование. При раскрытии маточного зева 8-10 см, роды продолжают вести консервативно; если же раскрытие менее чем на 7 см, роды целесообразно закончить путем операции кесарева сечения.

У первородящих во II периоде родов при потужной деятельности, если в течение 30 минут не наблюдается продвижения головки, целесообразно назначение окситоцина.

Показания: регулярная родовая деятельность, открытие маточного зева на 3-4 см.

Папаверина гидрохлорид 2% раствор, 2 мл в/м однократно

Простагландины - применяют для созревания шейки матки или для лечения первичной слабости родовой деятельности.

Динопрост или Динопростон в/в капельно с 6-8 капель/минуту, в среднем 25-30 капель/минуту. Можно дозу увеличивать до 1 мл/час.

Длительность стимуляции не должна превышать 3-6 часов.

- скорость раскрытия шейки матки в латентную фазу 0,35 см/час, в активной 1,5 - см/час.

Если в/в введение окситоцина в течение 2-4 часов не усиливает сокращение матки и не способствует увеличению раскрытия шейки матки, при выполнении схем введения (увеличение концентрации), то дальнейшая инфузия нецелесообразна.

При лечении слабости родовой деятельности необходимо помнить, что ребёнок должен родиться живым и здоровым, без ишемических и травматических повреждений ЦНС и позвоночника.

При высоком риске затяжных родов в пользу кесарева сечения должен быть решен вопрос у следующих пациенток:

- предшествующий патологический прелиминарный период.

Стремительные роды - роды, которые сопровождаются чрезмерно сильной родовой деятельностью и продолжаются у первородящих менее 4 часов, у повторнородящих - менее 2 часов.

Причина стремительных родов неясна. Стремительные роды чаще всего наблюдаются у повторнородящих женщин с повышенной общей возбудимостью нервной системы.

- наличие в анамнезе быстрых родов, родовой травмы и мертворождений;

Для стремительных родов характерно внезапное, бурное начало родовой деятельности. Очень сильные схватки следуют одна за другой и через короткие паузы и быстро приводят к полному раскрытию маточного зева. После излития вод немедленно начинаются бурные и стремительные потуги.

Подобное течение родов угрожает матери опасностью преждевременной отслойки плаценты, часто сопровождается глубокими разрывами шейки матки.

Быстрое опорожнение матки может привести к её атонии, реже - к эмболии околоплодными водами.

Со стороны плода - высокий риск гипоксии и травматизма, внутричерепных кровоизлияний.

Диагноз ставится на основании клинической картины. При ведении стремительных родов требуется тщательное наблюдение за характером сократительной деятельности матки и сердцебиением плода.

Токолитическая терапия до нормализации родовой деятельности.

Гексопреналин в/в капельно (с 5-8 капель/минуту, постоянно увеличивая дозу) 50 мл в 400 мл 0,9% раствора натрия хлорида

или Ритадрин в/в капельно 50мг в 400 мл 0,9% раствора натрия хлорида

или Фенотерол 0,5 мл в 250 мл 0,9% раствора натрия хлорида.

Метамизол натрия 5 мл в/в или Тримеперидин 2% раствор, 1 мл в/в однократно.

Положение роженицы на боку, противоположному позиции плода, и принимать роды тоже на боку.

При наличии в анамнезе беременной стремительных родов показана госпитализация в родильный дом до наступления родовой деятельности.

Если предыдущие роды были стремительные и закончились неблагоприятно для плода - необходимо своевременно решить вопрос о плановом кесаревом сечении в интересах плода.

Слабость потуг характеризуется их недостаточностью вследствие слабости мышц брюшного пресса или утомлении.

Слабость потуг подразделяется на первичную и вторичную.

Тормозит развитие потуг переполнение мочевого пузыря, желудка, кишечника. Слабость потуг нередко возникает у рожениц, у которых с целью ускорения родов стараются вызвать так называемые преждевременные потуги.

Клинически слабость потуг выражается в удлинении периода изгнания. Потуги становятся кратковременными, слабыми и редкими. Продвижение предлежащей части плода задерживается или приостанавливается.

- клинического несоответствия размеров таза матери и головки плода.

При слабости потуг используют стимулирующие матку средства - окситоцин:

в/в 5 ЕД окситоцина в 400 мл 0,9% раствора хлорида натрия вводят с 8-10 капель/минуту, каждые 5-10 минут увеличивают на 5 капель. Скорость введения окситоцина доводят до 40 капель/минуту.

Клиническая эффективность введения окситоцина сопровождается частотой потуг до 5 за 10 минут, удлинении до 90 секунд.

Аскорбиновая кислота 5% раствор 3 мл в 2о мл 25-40% растворе глюкозы;

Если введение окситоцина в течение 1 часа не усиливает сокращение матки, то дальнейшая стимуляция потуг нецелесообразна.

Родоразрешение проводится в зависимости от акушерской ситуации: кесарево сечение, акушерские щипцы.

- подтверждаются наличие показаний для родовозбуждения;

- определяются противопоказания к родам через естественные родовые пути;

- определяется масса плода (клинически и с помощью УЗИ);

- оценивают размеры таза и его соответствие размерам головки плода;

o неудовлетворительные результаты исследований состояния плода

- сопутствующие соматические заболевания тяжелой степени

- рубец на матке после корпорального кесарева сечения

Родовозбуждение - вмешательство, направленное на инициирование родов до их самостоятельного начала с целью достижения влагалищного родоразрешения.

Приемлемым сроком начала родовозбуждения считают период, при котором положительный эффект для беременной или плода от прерывания беременности превышает таковой от её продолжения, что зависит от срока гестации.

Успех родовозбуждения в значительной степени зависит от состояния шейки матки.

Оценка состояния шейки матки проводится по шкале Бишопа: благоприятное (6 или более) - вероятность успешного родовозбуждения высока, при менее 6 баллов - показано ускорение созревания шейки матки

Шкала оценки степени «зрелости» шейки матки (Е.Н.Bishop)

Наиболее физиологически обоснованным методом является применением простагландинов:

Препедил-гель - наконечники вводят в цервикальный канал до внутреннего зева. После введения пациентка остается лежать в положении на спине 30 минут.

Если в течение 6 часов не наступает зрелость шейки матки, то препарат вводят повторно через 6 или 12 часов

Простин Е₂, вагинальный гель - 1,0 вводится в задний свод. Положение лежа на спине 30 минут. Повторное введение через 6 или 12 часов.

Простин, влагалищные таблетки (содержат 0,5 мг динопроста) - вводят в задний свод влагалища с перерывом в 1 час.

Простенон-гель - вводят в цервикальный канал до внутреннего зева. Повторное введение через 12 часов.

В 80% случаев при введении простагландинов через 6 - 12 часов определяется созревание шейки матки.

А при введении простагландинов при зрелой шейки матки развивается родовая деятельность.

1. Назначение простагландинов Pr Е₂ - повышает вероятность влагалищных родов (Препедил-гель, простенон-гель вводят в цервикальный канал);

3. Антагонисты рецепторов прогестерона (мифепристон) - ускоряют созревание шейки матки и могут применяться до родовозбуждения;

4. Амниотомия - сама по себе способствует родовозбуждению.

Применение окситоцина в интранатальный период.

Доза: Вводимый окситоцин дозируется в миллиединицах в минуту с помощью шприцевого насоса.

1 мл окситоцина (5 ЕД) разводят в 50 мл 0,9% раствора хлорида натрия. Введение начинают с 1,2 мл/час, увеличивая количество через каждые 15 минут.

Доза окситоцина 5 ЕД разводят в 50 мл 0,9% раствора хлорида натрия.

Эффект ниже, чем при использовании дозатора (шприцевого насоса).

5 ЕД (1мл) окситоцина разводят в 400 мл 5% раствора глюкозы или 0,9% раствора хлорида натрия.

Смесь вводят капельно, начиная с 8 капель/минуту, постепенно увеличивая количество капель каждые 5-10 минут на 5 капель до получения желаемого эффекта. Максимальное количество капель доводят до 40 капель/минуту (максимальная дозировка).

5 ЕД окситоцина разводят в 50 мл 0,9% раствора хлорида натрия . Введение раствора производят шприцевым насосом.

10 ЕД окситоцина разводят в 50 мл 0,9% раствора хлорида натрия

Индукция родов - это искусственная стимуляция начала родового процесса до спонтанного начала изгнания фетоплацентарного комплекса.

- переношенная беременность - 42 полных недели гестации, 41 полная неделя гестации является сроком, при котором необходимо коллегиально принять решение по поводу дальнейшего ведения беременности, возможно, индукции родов;

- заболевания матери, влияющие на её жизненные функции:

§ социальные или географические причины (быстрые роды в анамнезе, удаленность от родильного отделения, психосоциальные причины).

Индукция родов целесообразна, когда риск от пролонгирования беременности превышает риск самой индукции или преимущества вагинального родоразрешения значительно превышают возможные осложнения со стороны матери и плода.

Эти вопросы преимущества и потенциального риска требуют обязательного обсуждения с беременной и желательно с членами её семьи.

Индукция родов проводится только при наличии информированного согласия женщины.

- выпадения пуповины во время производства амниотомии.

- более точный подсчет гестационного срока (УЗИ 12-14 недель)

- «зрелая» шейка матки (оценка по шкале Бишопа > 6 баллов).

Шкала оценки степени «зрелости» шейки матки (Е.Н.Bishop)

Расположение предлежащей части плода относительно седалищных остей, см

1. Методом выбора индукции родов при «зрелой» шейки матки является амнитомия + окситоцин.

- выжидательная тактика в течение 3-х часов, свободное поведение пациентки

- при отсутствии родовой деятельности после 3 часов - окситоцин в/в

- родоусиление проводится методом титрования до получения эффекта 3-4 схватки за 10 минут по 40 сек продолжительностью.

- 5 ЕД Окситоцина развести в 400 мл 0,9% раствора Хлорида натрия

- увеличивать скорость инфузии каждые 30 минут на 4 капли/минуту, до 3-4 схваток за 10 минут

- поддерживать дозу Окситоцина той концентрации, которая оказалась достаточной

- продолжительность введения Окситоцина до родоразрешения и первые 30 минут после родов

- обязательна периодическая КТГ: каждый час продолжительностью не менее 20 минут, исключая случаи, когда показано постоянное мониторирование

- в случае гиперстимуляции (любые схватки продолжительностью более 60 см с частотой 5 и более за 10 минут)

- в/в медленно в течение 10 минут вести Гинипрал в дозе 10 мкг

- адекватные схватки чаще достигаются при скорости введения 12 мЕд/минут, что соответствует 20 каплям/минуту

- максимально допустимая скорость введения Окситоцина 20 мЕд/мин/32 капель/минуту

- в исключительных случаях она не может превышать 50 капель/минуту/32 мЕд/минуту

- эффективность индукции оценивается через 3 часа с начала введения окситоцина по достижении дозы 12 мЕд/минуту

- при неэффективности индукции роды закончить операцией кесарева сечения

2. Методы выбора индукции родов при «незрелой» шейки матки является индукция простагландинами.

Схема применения Мизопростола (Сайтотека) в таблетках, вводимых интравагинально

- при отсутствии эффекта следующая доза может быть повышена до 50 мкг, вводимая также через 6 часов

- не использовать более 50 мкг при родовом введении и более 200 мкг в общей дозировке

- использование окситоцина возможно через 6 часов после введения последней дозы Мизопростола

3. Схема применения простагландина Е₂ в гелевых формах, вводимых интравагинально и интрацервикально

- поместить дозу простагландина Е₂ в цервикальный канал

- при отсутствии эффекта повторить введение в той же дозе через 6 часов после введения последней дозы

Не используйте внутривенные формы простагландинов для индукции родов.

МКБ-10: О80.1 Самопроизвольные роды в ягодичном предлежании

Тазовое предлежание плода - внутриутробное положение плода, при котором его тазовый конец предлежит ко входу в таз матери. Формируется к 34-36 неделе беременности. Роды в тазовом предлежании относятся к патологическим, требуют наблюдения квалифицированного специалиста.

При доношенной беременности частота родов в тазовом предлежании наблюдаются в 3-5% случаев.

Предрасполагающие факторы к формированию тазового предлежания:

- материнские: аномалии развития матки, опухоли матки, рубец на матке, узкий таз, снижение или повышение тонуса матки, многочисленные беременности и другие;

- плодовые: врожденные аномалии развития плода, недоношенность, многоплодие;

- плацентарные: предлежание плаценты, локализация её в области дна, многоводие, короткая пуповина.

- УЗИ - позволяет точно диагностировать предлежание, позицию плода, разновидность тазового предлежания, размеры плода, локализация плаценты, исключить или подтвердить обвитие пуповины

- окончательный диагноз тазового предлежания можно установить только в родах при раскрытии маточного зева 4-5 см, в отсутствии плодного пузыря и при прижатом тазовом конце

Позиция и вид - определяются по расположению межягодичной складки и крестца плода.

С 32-33 недели тактика направлена на исправление тазового предлежания. Проводят гимнастические упражнения по методике И.Ф. Диканя.

При сроке 35-37 недель проводят наружный профилактический поворот на головку.

Наружный поворот проводят в условиях стационара, высококвалифицированный врач. Необходимо быть готовым к оказанию неотложной помощи матери и ребёнку. Наружный поворот проводится на фоне токолиза, под контролем УЗИ.

те же, что и к корригирующей гимнастике. Они так же включают: низкое расположение предлежащей части плода, ожирение, локализацию плаценты по передней стенке матки, расположение спинки плода кпереди или кзади.

При проведении наружного поворота оформляется информированное согласие пациентки.

В 36-38 недель при тазовом предлежании проводится УЗИ для установления степени разгибания головки плода.

Угол разгибания головки определяют между нижней челюстью и шейным отделом позвоночника или между затылочной костью и позвоночником.

При этом различают 4 варианта положения головки при тазовом предлежании:

- головка слабо разогнута, угол от 100 до 110 градусов - 1 степень разгибания;

- головка умеренно разогнута, угол от 90 до 100 градусов - 2 степень разгибания;

- чрезмерное разгибание головки, угол меньше 90 градусов - 3 степень разгибания.

Разгибание 2 и 3 степени чаще наблюдается при чистоягодичном предлежании.

Пациенток с тазовым предлежанием плода необходимо госпитализировать в стационар в 38-39 недель для дополнительного обследования и выбора рациональной тактики ведения родов.

Госпитализация проводится в стационар, который обеспечен хорошо подготовленными кадрами, оснащен современным оборудованием, имеет круглосуточную анестезиологическую и неонатологическую службу, в том числе и реанимацию новорожденных.

Тактика родоразрешения при тазовом предлежании зависит от числа предшествующих родов, акушерского анамнеза, срока беременности, готовности к родам, размеров таза и плода, степени разгибания головки.

В 38-39 недель в акушерском стационаре проводится обследование:

- УЗИ- предполагаемая масса плода, локализация плаценты, вид и позиция плода, степень разгибания головки, наличие патологии пуповины,

Показания к кесареву сечению в плановом порядке при доношенной беременности:

- экстрагенитальные заболевания, требующие выключения потуг,

- предполагаемая масса плода более 3600 грамм у первородящих и более 4000 грамм у повторнородящих,

При хорошем состоянии беременной и плода, доношенной беременности, нормальных размерах таза, средних размерах плода, согнутой головки или её незначительном разгибании, наличии зрелой шейки матки при чистоягодичном или смешанном ягодичном предлежании плода - роды следует вести через естественные родовые пути

При необходимости досрочного родоразрешения при сроке беременности более 28 недель и менее 37 недель, массе плода от 1000 до 2000 грамм и тазовом предлежании - методом выбора является кесарево сечение.

Роженица при тазовом предлежании должна соблюдать полупостельный режим. Положение на боку, в сторону которого обращена спинка плода.

В первом периоде родов ЧСС плода 125-170 уд/мин. Скорость раскрытия маточного зева у первородящих не менее 1 см/час и не менее 1,5 см/час у повторнородящих.

Во втором периоде родов с целью профилактики слабости потуг показано в/в введение окситоцина (5 ЕД окситоцина 400 мл 5% раствора глюкозы с 10-12 капель/минуту до 40 капель/минуту)

Для предупреждения спазма шейки матки - в/в введение спазмолитиков.

В родах оказывается пособие по Цовьянову - сохранение нормального членорасположения, способствует предупреждению запрокидывания ручек и разгибания головки.

Во втором периоде родов в родильном блоке оказывают помощь родильнице два врача акушера-гинеколога, акушерка, врач неонатолог. Все должны быть готовы для проведения реанимационных мероприятий.

Классическое ручное пособие проводится при запрокидывании ручек. Головка выводится приемом Морисо-Левре-Лашапелль.

При извлечении головки через родовые пути необходимо следовать механизму родов.

Во вход в таз головка входит в поперечном или косом размере; в полость таза - в косом размере; в выходе - в прямом.

В случаях затрудненного выведения головки необходимо провести наркоз и уже под наркозом головку перевести в поперечный размер таза, сгибая её.

Во втором периоде родов во время выведения головки ассистент оказывает давление на дно матки сверху через брюшную стенку, что поддерживает головку в согнутом состоянии.

Показания к экстренному кесареву сечению в родах при тазовом предлежании плода:

- излитие околоплодных вод при неподготовленной шейке матки;

- аномалии родовой деятельности (слабость, дискоординация);

- признаки гипоксии плода по данным кардиомониторного наблюдения;

- отсутствие продвижения тазового конца и «вклинивание» тазового конца плода;

- предлежание или выпадение петель пуповины в I периоде родов;

- выпадение ножки (ножек) плода при неполном открытии шейки матки у первородящих.

Нахождение тазового конца плода в широкой части полости малого таза не является противопоказанием для проведения кесарева сечения.

Во время операции кесарева сечения ребёнка необходимо извлекать за ножку или паховый сгиб. При чрезмерном разгибании головки, чтобы избежать её травмы, требуется особая осторожность при её выведении (использовать прием Морисо-Левре-Лашапелль). При недоношенной беременности, когда не сформирован нижний сегмент матки, и предполагаемой массе плода до 2000 грамм предпочтительно производить корпоральное кесарево сечение.

В настоящее время при ножном предлежании плода, особенно при выпадении ножки (или ножек) плода при неполном открытии маточного зева, методом выбора родоразрешения считают кесарево сечение.

Роды в тазовом предлежании принимает опытный акушер-гинеколог, ему ассистирует врач или акушерка. В родильном зале должны быть неонатолог, владеющий реанимационными приемами, и анестезиолог.

В случае острой гипоксии плода и, реже, в случае слабости потуг при наличии условий прибегают к экстракции плода, хотя данная операция является для него крайне травматичной.

При прорезывании ягодиц производят срединно-латеральную эпизиотомию.

В третьем периоде родов следует проводить профилактику кровотечения метилэргометрином и окситоцином.

Оптимальная длительность родов у первородящих женщин с тазовым предлежанием плода колеблется от 6 до 14 часов, у повторнородящих - от 4 до 12 часов.

Выпадение петель пуповины во втором периоде родов, особенно при ножном предлежании, не является показанием к кесареву сечению.

Дети, рожденные в тазовом предлежании, относятся к группе повышенного риска, в ряде случаев им требуется проведение реанимационных мероприятий, а в дальнейшем - интенсивной терапии.

Перинатальная заболеваемость и смертность при тазовом предлежании плода обусловлены гипоксией, внутричерепными кровоизлияниями, повреждениями спинного мозга, разрывами мозжечкового намета, недоношенностью, аномалиями развития плода, разрывами внутренних органов, повреждениями плечевых сплетений, переломами и вывихами конечностей и другим. Среди детей, рожденных в тазовом предлежании, имеют место неблагоприятные отдаленные результаты, которые проявляются в виде церебральных параличей, парезов, эпилепсии, гидроцефалии, отставаний в умственном развитии, врожденных вывихов тазобедренных суставов. Материнская смертность при тазовом предлежании плода значительно выше, чем при головном. Она обычно связана с осложнениями: травматическими повреждениями (вплоть до разрыва матки), кровотечениями, инфекциями.

При целом плодном пузыре и недостаточно «зрелой» шейке матки для подготовки к родам используют введение простагландинов Е2 и F2 альфа в/в, интрацервикально или интравагинально:

Динопрост 5 мг в 400 мл 0,9% раствора натрия хлорида в/в капельно, через день, 2 введения ИЛИ

Динопрост в задний свод влагалища 0,5 мг 1 раз в сутки, через день, 2 введения.

В ряде случаев при тазовом предлежании плода (преждевременное излитие околоплодных вод, иммуноконфликт, аномалии развития плода, отказ от абдоминального родоразрешения и другое) возникает необходимость родовозбуждения.

При тазовом предлежании плода, даже чистоягодичном, не следует начинать родовозбуждение с амниотомии. Наиболее целесообразно проводить родовозбуждение путем в/в капельного введения утеротонических средств:

Динопрост 2,5 мг + окситоцин 2,5 ЕД (в 500 мл 0,9% раствора натрия хлорида) в/в капельно, начиная с 10-15 капель/минуту и увеличивая скорость введения каждые 15-20 минут на 4-5 капель до 40 капель/минуту, до развития родовой деятельности.

При развитии регулярной родовой деятельности целесообразно произвести амниотомию.

В отсутствие эффекта в течение 5-6 часов повторное родовозбуждение при тазовом предлежании проводить не рекомендуется. В таком случае ставить вопрос о родоразрешении путем кесарева сечения.

Для родовозбуждения также применяют ламинарии, которые вводят интрацервикально в количестве, необходимом для заполнения канала шейки матки.

При преждевременном излитии околоплодных вод у беременных с тазовым предлежанием плода и «незрелой» шейкой матки методом выбора является кесарево сечение. В этой же ситуации, но при «зрелой» шейке матки, родовозбуждение следует начать через 2-3 часа после излития околоплодных вод путем введения окситоцина или простагландина, или их сочетания в/в капельно:

Динопрост 2,5 мг + окситоцин 2,5 ЕД (в 400 мл 0,9% раствора натрия хлорида) в/в капельно со скоростью 8-10 капель/минуту, до развития родовой деятельности.

В первом периоде родов применяют обезболивающую и спазмолитическую терапию:

Дротаверин 2% раствор, в/в 2-4 мл каждые 3-4 часа ИЛИ

Папаверина гидрохлорид, 2% раствор в/м каждые 3-4 часа

Во втором периоде родов с целью профилактики вторичной родовой слабости показано введение окситоцина:

Окситоцин 5 ЕД в 400 мл 0,9% раствора хлорида натрия в/в капельно со скоростью 20-30 капель/минуту, в течение всего второго периода.

К концу второго периода родов для предупреждения спазма шейки матки на фоне продолжающегося введения утеротонических средства следует ввести одно из спазмолитических лекарственных средств:

Атропина сульфат 0,1% раствор, в/в 1 мл, однократно, ИЛИ

В третьем периоде родов следует проводить профилактику кровотечения:

Метилэргометрин 0,02% раствор, в/в 1 мл, однократно

Окситоцин 5ЕД в 0,9% растворе хлорида натрия в/в капельно со скоростью 20 капель/минуту, однократно.

При правильном ведении родов прогноз благоприятный.

Роды в ягодичном предлежании через естественные родовые пути - безопасная альтернатива кесареву сечению при следующих условиях:

- возможность проведения неотложного кесарева сечения;

- Позвольте ягодицам рождаться самостоятельно до нижнего угла лопаток;

- Произведите эпизиотомию при плохо растяжимой промежности;

- Рождение головки приемом Морисо-Смелли-Вейта. Ассистент должен осуществлять давление над лонным сочленением матери. Это поможет удержать головку ребёнка согнутой.

Влагалищные роды при ножном предлежании проводится в следующих случаях:

- женщина поступила с активной родовой деятельностью при полностью раскрытой шейке матки;

- роды преждевременные, если ребёнок не может быть жизнеспособным после рождения.

Алгоритм действий при тазовом предлежании:

- наружный поворот на головку при доношенной беременности;

- плановое кесарево сечение при массе плода менее 1500 грамм и ножном предлежании;

- роды через естественные родовые пути, возможны при соблюдении определенных условий и подготовленного врача.

Согласно рекомендациям ВОЗ, преждевременными родами называют рождение ребёнка с 22-ой по 37-ю полную неделю беременности.

В нашей стране преждевременные роды - роды, наступившие при сроке беременности от 28 до 37 недель, при этом масса плода составляет от 1000 до 2500 грамм.

Частота преждевременных родов составляет 7-10% от всех родов. На долю недоношенных детей приходится 60-70% ранней неонатальной смертности и 65% младенческой смертности. Мертворождение при преждевременных родах наблюдается в 8-15 раз чаще, чем при своевременных.

В связи с особенностями акушерской тактики, разным исходом для плода преждевременные роды разделяют на три группы:

Новорожденные с экстремально низкой массой тела и весом менее 1500 грамм - составляют группу риска развития параличей, тяжелых неврологических расстройств, слепоты, глухоты, дисфункциональных нарушений со стороны дыхательной, мочеполовой систем.

- самопроизвольные преждевременные роды, начинающиеся с регулярной родовой деятельности при целом плодном пузыре (40-50%);

- преждевременные роды, начинающиеся с излития околоплодных вод при отсутствии родовой деятельности (30-40%);

Другие статьи из блога:

• Как жить после рака шейки матки форум
• Покраснение шейки матки форум
• Миома шейки матки код по мкб 10
• Курс химиотерапии при раке шейки матки
• Анализ биопсия шейки матки отзывы
• Воды при незрелой шейке матки
• От рака шейки матки умирают люди
• Боли после осмотра шейки матки
• Биопсия шейки матки во время беременности
• Дисплазия шейки матки этиология

Источники и связанные статьи: