Рак шейки матки акушерство

Рак шейки матки относится к опухолям визуальной локализации.

Рак шейки матки

Одним из самых распространенных и опасных онкологических заболеваний у женщин является рак шейки матки, затрагивающий наиболее молодую часть женского населения в возрасте от 20 до 45 лет.

По данным всемирной статистической онкологической службы рак шейки матки занимает 4-е место в мире среди злокачественных новообразований. Ежегодно в России регистрируется более 16000 первичных случаев, в Санкт-Петербурге около 500 случаев. На территории Российской Федерации рак шейки матки является причиной смерти 24% женщин в возрасте от 30 до 39 лет и 14% женщин в возрасте от 40 до 49 лет.

Факторы риска рака шейки матки

Причинами развития рака шейки матки и предшествующих диспластических изменений является ряд следующих факторов:

• раннее начало половой жизни (14-18 лет);
• частая смена половых партнеров (более 5), в т.ч. партнерами мужчинами;
• травмы шейки матки после родов и медицинских манипуляций (аборты, выскабливания);
• фоновые заболевания шейки матки (эктопия, дисплазия средней и тяжелой степени);
• прием оральных контрацептивов и, как следствие, отказ от барьерных методов контрацепции, тем самым повышенный риск заражения инфекциями, передающимися половым путем, в том числе вирусом папилломы человека (ВПЧ).

Наиболее опасными из онкогенной группы вирусов являются 16 и 18 тип. Длительное присутствие данного типа вируса в клетках шейки матки приводит к мутациям, которые являются основой для появления раковой клетки. Важно понимать, что человек может заразиться несколькими типами вируса одновременно.

Симптомы и первые признаки рака шейки матки

Это злокачественное заболевание длительный период времени может протекать бессимптомно и не диагностироваться на ранних стадиях из-за отсутствия своевременной диспансеризации.

• кровянистые выделения из половых путей, часто усиливающиеся после полового контакта
• изменения характера и длительности менструации
• боли внизу живота, с иррадиацией в спину и заднюю поверхность бедра.

При запущенных стадиях возможно прорастание опухоли в близлежащие органы — прямую кишку, мочевой пузырь, сдавление мочеточников с нарушением отхождения мочи и появлением болей в области почек. Поэтому ежегодный осмотр онкогинеколога своевременно позволит верифицировать патологический процесс и выполнить весь комплекс необходимых диагностических манипуляций.

Диагностика рака шейки матки

Рак шейки матки относится к опухолям визуальной локализации.

Кроме того это единственная опухоль, для которой существует доступный скрининг-тест — цитологическое исследование мазков с поверхности шейки матки и цервикального канала, также известный как мазок на онкоцитологию или PAP-тест. Данный вид исследования является весьма чувствительным для диагностики фоновых предраковых изменений (дисплазий) и начальных стадий рака шейки матки.

Часто диагноз устанавливается на основании гистологического исследования материала, взятого методом биопсии пораженного участка, после выявления атипичных клеток при цитологическом скрининге. Нередко в качестве достоверного гистологического подтверждения осуществляется минимальное хирургическое вмешательство — конизация шейки матки (электро/лазеро/радиоволновая, холодно/ножевая), позволяющая адекватно диагностировать глубину и протяженность опухолевого процесса шейки матки.

Кроме исследования непосредственно опухолевой ткани, также необходимо оценить состояние регионарных лимфооузлов и распространенность онкологического процесса на соседние и отдаленные органы — печень, легкие, головной мозг, кости.

• Цистоскопия (исследование мочевого пузыря);
• Колоноскопия (исследование прямой кишки);
• Рентгенографии органов грудной полости;
• Магнитно-резонансной томография (МРТ) органов малого таза; (рис 4.)
• Компьютерная томография (КТ) органов брюшной полости

Данные выполненных исследований позволяют установить стадию рака шейки матки и определить индивидуальную тактику лечения.

Лечение рака шейки матки

Анатомическая сложность локализации опухолевого процесса объясняет и не менее сложные методы лечения рака шейки матки. Планирование терапии рака шейки матки включает консервативное лечение в виде химиотерапии и лучевой терапии, однако ведущим и эффективным методом лечения рака шейки матки остается хирургический. Нередка комбинация этих методов. Радикально выполненная операция обуславливает большую эффективность химиотерапии и лучевой терапии, что улучшает прогноз заболевания и общую выживаемость.

Объем операции определяется для каждой пациентки индивидуально в соответствии со стадией заболевания и гистологической характеристикой опухоли. Возраст женщины играет немало важную роль в определении тактики лечения, поскольку большая часть пациенток, страдающих данным заболеванием, находится в репродуктивном периоде и активно заинтересованы в дальнейшем планировании беременности. Поэтому важно выполнять лечение только в специализированных учреждениях, где активно используются все возможности современной хирургии (Рис.5).

Рис. 5 Типичное положение троакаров при выполнении лапароскопических операций .

В ФГБУ «НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова» квалифицированными хирургами с использованием новейшей видео-эндоскопической аппаратуры, а также стандартного открытого лапаротомного доступа выполняется любой и самый сложный объем операций при раке шейки матки.

Уровни хирургических вмешательств включают нервосберегающие расширенные экстирпации матки с тазовой лимфодиссекцией — удаление матки с регионарными лимфатическими узлами. (Рис. 6)

Рис. 6 Макропрепарат после лапароскопической нервосберегающей радикальной гистерэктомии с тазовой лимфодиссекцией и транспозицией яичников у пациентки 37 лет.

Данный объем операции при высокой радикальности характеризуется сохранением иннервации тазовых органов, в том числе мочевого пузыря, что позволяет более чем на 90% избежать послеоперационного нарушения мочеиспускания.

Также у пациенток молодого возраста, нереализовавших детородную функцию, выполняется такая операция, как трахелэктомия — удаление шейки матки с сохранением тела матки. Трахелэктомия как высокотехнологичный перспективный метод хирургического лечения рака шейки матки у женщин молодого возраста при I стадии заболевания заключается в сохранении тела матки и формирования анастомоза с влагалищем, что в дальнейшем способствует возможности планирования беременности и реализации репродуктивной функции.

Прогноз заболевания и динамическое наблюдение

Злокачественные опухоли шейки матки начальных стадий можно отнести к заболеваниям с относительно благоприятным прогнозом. Однако общая 5-летняя выживаемость больных, получивших лечение в специализированных клиниках, достигает не более 65% .

Поэтому после завершения всех этапов лечения пациенту необходимо находится под строгим динамическим наблюдением врача онколога-гинеколога и проходить регулярные обследования для исключения рецидива заболевания.

Большинство больных раком шейки матки, узнает свой диагноз в достаточно молодом возрасте, и с последствиями болезни и лечения им приходится жить много лет.

В этой статье вы подробно узнаете о современных методиках, используемых для лечения рака шейки матки.

Лечение рака шейки матки: химеотерапия, лучевой метод, операция

Заболеваемость и смертность от рака шейки матки значительно снизилась за последние десятилетия и продолжает показывать тенденцию к снижению. В развитых странах, где особое внимание уделяют массовому скринингу, заявляют о победе над этим видом рака. В России заболеваемость постепенно снижается.

Удельный вес больных раком репродуктивных органов в РФ в 1970 г. и в 2017 г., % 10

Однако отмечается увеличение распространенности среди молодых женщин. 4

Динамика заболеваемости и смертности от рака шейки матки в возрастной группе 15–29 лет в РФ в 1990–2017 гг. (на 100 000 женщин) 10

В этой статье вы подробно узнаете о современных методиках, используемых для лечения рака шейки матки.

Лечением опухолей шейки матки занимается целая команда специалистов:

• Гинеколог – врач, ответственный за женскую репродуктивную систему;
• Гинеколог-онколог – доктор, специализирующийся в области злокачественных новообразований женской репродуктивной системы, который может выполнять хирургические операции, назначать химиотерапию и другие виды лечения;
• Онколог-радиолог – врач, определяющий необходимую лучевую терапию и осуществляющий профилактику радиологических осложнений;
• Онколог – врач, занимающийся диагностикой, лечением и профилактикой опухолевых заболеваний.

Команда врачей может быть дополнена другими специалистами. Например, психолог, врач-реабилитолог и социальный работник будут работать с пациенткой и ее семьей в определенных ситуациях. 1

Методы, используемые в лечении рака шейки матки

Команда специалистов должна собрать консилиум и определить тактику лечения пациентки. От их решения будет зависеть объем проводимых операций и манипуляций, направленных на устранение онкологии. Есть пять основных видов терапии:

Хирургические методы лечения рака шейки матки

При диагнозе рак шейки матки большинству женщин назначается инвазивная операция. Такой вид вмешательства используется для диагностики и радикального удаления опухоли. Существует много видов хирургических операций, направленных на удаление рака шейки матки.

Криохирургия – малоинвазивный метод удаления раковых клеток путем сильного охлаждения опухоли. Данная процедура часто используется, если обнаружена цервикальная интраэпителиальная неоплазия (или дисплазия шейки матки) при нулевой стадии, то есть раке in situ. Жидкий азот или аргон подается по специальному зонду. Экстремальное охлаждение приводит к разрушению клеток.
Лазерная абляция – прижигание новообразования концентрированным лазерным лучом под местной анестезией. Лазер направляют на опухоль через влагалище и прижигают измененные клетки. Применяется наравне с криохирургией, но вызывает больший дискомфорт, поэтому операцию проводят под местной или общей анестезией.
Конизация – удаление конусовидного участка ткани шейки матки, содержащие измененные клетки. Эту операцию используют в качестве диагностики и лечении ранних стадий рака. В зависимости от используемого инструмента конизация может быть скальпельной, лазерной и электрохирургической.

Трахелэктомия – удаление шейки матки и верхней части влагалища в случаях инвазии (т.е. прорастания) рака в ткани органа. После удаления опухоли хирург сшивает и фиксирует здоровые ткани матки: эта манипуляция позволяет женщинам в будущем иметь детей. Трахелектомию могут провести трансвагинальным или лапароскопическим методом.
Гистерэктомия – удаление шейки и тела матки. Выделяют простую и радикальную гистерэктомию. Они отличаются объемом проводимой операции. В частности, при радикальном методе кроме матки удаляются окружающие ткани: параметрий, связки матки, верхняя часть влагалища, лимфатические узлы. Яичники стараются сохранить. Одним из главных минусов гистерэктомии является полное прекращение фертильности – возможности забеременеть. Гистерэктомию можно выполнить несколькими способами:
1. Трансабдоминальный – операция проходит через прямой доступ к матке, разрез от пупка до лобкового сочленения.
2. Трансвагинальный – удаление матки через разрез во влагалище без нарушения целостности кожи.
3. Лапароскопический – операция проводится через несколько разрезов на передней брюшной стенке, через которые хирург управляет специальными лапароскопическими инструментами, наблюдая через введенную камеру-эндоскоп.
4. Робот-ассистированный – операция проводится при помощи роботической системы da Vinci. Использование высокотехнологичного робота-ассистента da Vinci позволяет сделать операции малоинвазивными и снизить риск послеоперационных осложнений. Применение данного метода обеспечивает малую кровопотерю, снижение травматизации тканей, уменьшение рисков инфицирования, сокращаение периода реабилитации. 6-8

Для любого из этих методов нужна общая анестезия, но предпочтение отдается малоинвазивным (лапароскопическим и робот-ассистированным) операциям.

Слева: разрез при открытой операции, справа –при робот-ассистированной операции. Одним из преимуществ малоинвазивных методик является отсутствие видимых постоперационных шрамов.

Экзентерация органов малого таза – специальная операция по удалению органов желудочно-кишечного тракта (части прямой кишки) и репродуктивной системы. Данный метод применяется в случаях повторного развития рака, если его клетки распространились на соседние органы и ткани. После удаления органов малого таза хирурги пытаются восстановить органы (влагалище, уретра, мочевой пузырь и прямая кишка) из имеющихся тканей. Это очень серьезная операция, восстановление после которой может длиться годами. 1,2

Лучевой метод лечения рака шейки матки

Использование рентгеновских лучей в терапии рака довольно распространено. На поздних стадиях это предпочтительный метод лечения, иногда облучение комбинируют с хирургией. Лучевой метод применяют в случаях неконтролируемого распространения рака или рецидивов. Выделяют два вида облучения:

• внешнее облучение проводится короткими сеансами высокодозного облучения в область малого таза;
• брахитерапия (внутреннее облучение). При брахитерапии радиоктивный металл направляют прямо на опухоль, располагая инструменты внутри влагалища.

У лучевой терапии много побочных эффектов, таких как утомляемость, расстройства желудка, покраснение и шелушение кожи. Стоит помнить, что курение значительно усугубляет побочные эффекты и негативно влияет на результативность лечения. Поэтому врачи рекомендуют отказаться от курения на время лечения от рака.

Химиотерапия

Химиотерапия применяется не каждый раз, но может быть назначена в дополнение к лучевой терапии в случаях нахождения отдаленных метастазов и рецидива рака. Химиотерапия усиливает действие облучения, улучшая прогноз на выздоровление. Препараты, используемые при данном виде терапии, могут быть в инъекционной и таблетированной форме. Попадая в кровь, они разносятся по всему организму и убивают опухолевые клетки. Но вместе с тем эти вещества останавливают жизнедеятельность здоровых клеток, в связи с этим развиваются побочные эффекты: тошнота, рвота, потеря волос, язвы слизистых, изменение аппетита и быстрая утомляемость. Препараты влияют на костный мозг и приводят к уменьшению клеток крови. Это повышает риск инфекций, увеличивает кровоточивости и вызывает анемию.

Таргетная терапия

Таргетная терапия направлена на уменьшение опухолевого роста за счет подавления развития новых сосудов, питающих рак. Препараты таргетной терапии – это моноклональные антитела, которые сокращают питание опухоли и препятствуют ее дальнейшему развитию. 1,2 Это направление в лечении РШМ продолжает изучаться.

Иммунотерапия

Иммунотерапия – это стимуляция собственной иммунной системы человека для разрушения опухоли. Существуют иммуноонкологические препараты, способные настраивать клетки иммунитета на уничтожение онкологии. Этот вид терапии распространен в отношении неоперабельных или метастатических опухолей. 1

Все эти методы имеют свои плюсы и минусы. Каждый подходит в определенном случае, поэтому врачам необходимо определить, какая терапия будет наиболее эффективна в конкретном случае.

Факторы, влияющие на выбор тактики лечения

Чтобы определить объем необходимых манипуляций, нужно учесть определенные факторы. Большое значение имеет стадия рака. Ее определяют по объему опухоли, инвазии в ткань шейки матки и другие органы, а также наличию метастазов. Желание женщины сохранить фертильность влияет на объем хирургического вмешательства. При выборе методов терапии врачи рассматривают локализацию рака, его тип (плоскоклеточный рак или аденокарцинома), возраст пациентки, сопутствующие заболевание, наличие вируса папилломы человека или беременность в момент обнаружения рака. 1,3

Зависимость метода лечения от стадии рака

Стадия 0 или рак in situ – рак находиться только на поверхности шейки матки. На данной стадии заболевания предпочтительным методом является хирургический, а именно конизация (скальпельная, электрохирургическая или лазерная). Если женщина не планирует иметь детей, рассматривают гистерэктомию. При наличии тяжелых сопутствующих заболеваний выбирают лучевую терапию как основной метод борьбы с раком. 3

Стадия 1. При данной стадии выбор метода лечения сильно зависит от объема опухоли. При малых объемах врачи используют конизацию, при распространенных процессах – радикальную трахелэктомию или тотальную гистерэктомию. При инвазии рака в лимфатическую систему удаляются также близлежащие лимфатические узлы. В дополнение или при неэффективности хирургических методов рекомендуется назначить лучевую терапию.

Стадия 2. На данном этапе рассматривается применение нескольких методов лечения одновременно:

• трахелэктомия и удаление нескольких групп лимфатических узлов, в которые с наибольшей вероятностью происходит метастазирование;
• радикальная гистерэктомия;
• химиотерапия;
• лучевая терапия.

Стадия 3. При распространении рака на органы малого таза и регионарные лимфатические узлы врачи рассматривают химиотерапию и лучевые методы лечения рака. Одним из рассматриваемых методов на третьей стадии является высокоточный контактный метод лучевой терапии – брахитерапия радиоактивным цезием. 3

Стадия 4. На данном этапе применяют комбинированное химиолучевое лечение. На сегодняшний день существует лишь несколько случаев полного излечения рака на четвертой стадии, чаще всего лечение носит паллиативный характер, чтобы избавить женщину от боли и симптомов. Пациенткам на этой стадии развития рака назначают системную платиносодержащую химиотерапию. 3

Чем раньше будет обнаружено новообразование, тем легче его будет устранить. До 2 стадии болезнь может протекать бессимптомно, поэтому важно вовремя проходить плановые осмотры в гинекологическом кресле, регулярно сдавать анализы, проверять себя и полового партнера на наличие ВПЧ, а также других заболеваний, передающихся половым путем. Важно помнить, что назначить лечение может только квалифицированный врач, которому необходимо будет определить объем хирургического вмешательства, необходимость химиотерапии и облучения, оценить риски и возможности в каждом конкретном случае. Одной из причин позднего обращения женщин является недоверие к врачам и приверженность народным методам лечения.

Альтернативные методы борьбы с раком шейки матки, народные средства

Существует множество методов альтернативной медицины, которые обещают чудесное избавление от рака. Среди них есть акупунктура, фитотерапия, гомеопатия, детокстерапия и другие. Эти методы не имеют доказанной эффективности в борьбе с раком, поэтому прежде, чем прибегнуть к одному из них, лучше проконсультироваться с врачом. 1 Не стоит верить историям исцеления из социальных сетей и рекламам БАДов, они могут не только потратить ценное время, но и ухудшить состояние здоровья.

Прогноз результатов лечения и исходов заболевания

Существует несколько аспектов, определяющих прогноз для пациентки с раком шейки матки:

• размер и распространение опухоли;
• глубина инвазии;
• степень дифференцировки клеток опухоли;
• статус регионарных и периферических лимфатических сосудов;
• объем проводимой операции.

Сопутствующие заболевания и различные метаболические нарушения влияют на выбор метода лечения, ограничивая возможности хирургов, и его исход, складывая менее благоприятную картину. 1

Сколько живут с раком шейки матки?

Выживаемость женщин с раком рейки матки в значительной степени зависит от стадии рака. Лечение рака in situ (стадия 0) показывает отличные результаты. Врачам удается добиться полного излечения органосохраняющими и преинвазивными операциями. На первой стадии пятилетняя выживаемость варьируется от 80 до 93%. Этот же показатель для женщин со второй стадией составляет лишь 74%. С увеличением стадии растет и риск летального исхода: для третьей и четвертой стадии рака шейки матки соответствуют показатели 51% и 8% пятилетней выживаемости. Снижение продолжительности жизни на 3 и 4 стадии рака шейки матки – результат распространения опухолевого процесса в соседние органы, поражение пищеварительной и мочевыделительной системы. 9

Кумулятивная скорректированная выживаемость больных злокачественными новообразованиями шейки матки (С53) основной группы с учетом стадии заболевания 11

Подводя итог, лечение рака шейки матки включает в себя много разных подходов и методов. Команда врачей подбирает тактику лечения индивидуально для каждой женщины. Существует множество факторов, определяющих стратегию лечения и влияющих на исход заболевания, самый важный из которых – стадия рака. Среди методов лечения рака самыми распространенными являются хирургический, химиотерапевтический и метод облучения. Хирургия предоставляет возможность выбора операции в зависимости от состояния и потребности пациентки. Около 80% женщин после проведенной роботической гистерэктомии могут покинуть стационар в этот же день, остальные – на следующие сутки, это зависит от объема кровопотери, наличия послеоперационных осложнений или неадекватной болевой реакции. 5

Решающим моментом для благоприятного прогноза будет раннее выявление рака. Именно поэтому важны своевременные осмотры специалистами раз в год и чаще.

Осмотр области таза может обнаружить экзофитную некротическую опухоль шейки матки.

Рак шейки матки

Рак шейки матки занимает третье место среди рака женских половых органов и восьмое место среди всех видов рака по распространенности у женщин в США. Средний возраст диагностирования – 50 лет, но рак может развиться уже в возрасте 20 лет. По оценкам Американского общества борьбы с раковыми заболеваниями [American Cancer Society] в США в 2019 году будет диагностировано около 13 170 новых случаев рака эндометрия и около 4 250 женщин умрут от этого рака.

Рак шейки матки является результатом цервикальной интраэпителиальной неоплазии (CIN), вызванной вирусом папилломы человека (ВПЧ) типов 16, 18, 31, 33, 35 или 39.

Факторами риска развития рака шейки матки являются:

Независимо от анамнеза половой жизни клиницисты должны предположить, что женщины контактировали с лицом с наличием ВПЧ, так как это заболевание встречается повсеместно.

Патология

Внутриэпителиальная неоплазия шейки матки (CIN) разделяется на

ЦИН 3 редко регрессирует спонтанно; если не проводить лечение данной патологии, то в течение месяцев или лет дисплазия проникает сквозь базальную мембрану, развиваясь в инвазивную карциному.

Приблизительно 80–85% всех случаев рака шейки матки составляет сквамозная карцинома, остальные приходятся в основном на аденокарциному. Саркомы и мелкоклеточные нейроэндокринные опухоли редки.

Инвазивный цервикальный рак обычно развивается путем прямого распространения в окружающие ткани или лимфатическим путем к тазовым и парааортальным лимфатическим узлам. Гематогенное распространение опухоли возможно, но встречается редко.

Если рак шейки матки распространяется на тазовые или парааортальные лимфатические узлы, то прогноз хуже и влияет на локализацию и размер области облучения.

Клинические проявления

Рак шейки матки на ранних стадиях может протекать бессимптомно.

Когда появляются симптомы, они обычно включают нерегулярные влагалищные кровотечения, которые могут быть посткоитальными, или иногда спонтанно случаться между менструациями. Более крупные опухоли чаще проявляются спонтанными кровотечениями, а также могут вызвать выделения с неприятным запахом или тазовые боли. При более обширном распространении рака может произойти обструкция мочевыводящих путей, появиться боли в спине, отечность нижних конечностей из-за венозной или лимфатической обструкции.

Осмотр области таза может обнаружить экзофитную некротическую опухоль шейки матки.

Диагностика

Клиническое стадирование, как правило, посредством биопсии, обследования органов тазовой области, рентгенографии органов грудной клетки

Рак шейки матки может быть заподозрен при рутинном гинекологическом обследовании. Его предполагают у женщин со следующими проявлениями:

Результаты цитологического исследования мазка из шейки матки представляют в стандартизированном виде (см. таблицу Классификация цервикальной цитологии Бетесда [1]). Дальнейшая диагностика проводится при обнаружении атипичных или злокачественных клеток, особенно у женщин в группе риска. Если результаты цитологического исследования однозначно не подтверждают рак, выполняется кольпоскопия (осмотр влагалища и шейки матки с помощи увеличительных линз) для определения участков для взятия биопсии. Биопсия под контролем кальпоскопии с выскабливанием эндоцервикса, как правило, является информативной. В противном случае, требуется выполнение конусовидной биопсии (конизация) шейки матки; конус ткани удаляют путем петлевой электрической эксцизии (LEEP), воздействия лазера или криоиссечения.

Классификация цервикальной цитологии Бетесда*

Обычный (Папаниколау [Пап]), препарат на жидкой основе или другой

Описываются любые качественные показатели (например, присутствие или отсутствие компонентов эндоцервикса или зоны трансформации, частично скрытая кровь, воспаление).

Результаты исследования изложены или интерпретированы ниже.

Интерпретация незлокачественных патологических изменений †

Изменения во влагалищной флоре, предполагающие бактериальный вагиноз

Бактерии, морфологически сходные с Actinomyces sp

Клеточные изменения, указывающие на вирус простого герпеса

Неопухолевые результаты (отчетность не является обязательной)

Неопухолевые клеточные вариации (плоскоклеточная метаплазия, кератотические изменения, трубная метаплазия, атрофия или изменения, связанные с беременностью)

Реактивные клеточные изменения, связанные с воспалением (лимфоцитарный цервицит), облучением или использованием ВМУ

Интерпретация патологических изменений клеток эпителия

Атипичные сквамозные клетки неопределенной значимости (ASC-US)

Атипичные сквамозные клетки, для которых наличие очага высокой степени злокачественности не исключено (ASC-H)

Интраэпителиальный сквамозный очаг низкой степени злокачественности, связанный с ВПЧ ‡ инфекцией или слабой дисплазией (CIN 1)

Интраэпителиальный сквамозный очаг высокой степени злокачественности, связанный с умеренной (CIN 2) и тяжелой дисплазией (CIN3/CIS); отмечается, есть ли в очагах признаки инвазии

Атипичные клетки: Эндоцервикальные, эндометриальные, железистые

Атипичные клетки, вероятно, злокачественные: Эндоцервикальные или железистые

Аденокарцинома: Эндоцервикальная, эндометриальная, внематочная или БДУ

Определяется наличие сквамозного интраэпителиального поражения.

*Необходимо сообщить об использовании автоматизированного устройства для сканирования, а также о дополнительных тестах (например, на ВПЧ) и их результатах.

† Если нет клеточных признаков неоплазии, клиницисты должны указывать отрицательный результат на предмет внутриэпителиального поражения или злокачественности здесь или в общей категоризации.

‡ Клеточные изменения при ВПЧ-инфекции, называемые ранее: койлоцитоз, койлоцитозная атипия и кондиломатозная атипия — включены в категорию сквамозных интраэпителиальных опухолей с низким потенциалом злокачественности.

CIN = цервикальная интраэпителиальная неоплазия; CIS = карцинома in situ; ВПЧ = вирус папилломы человека; ВМС = внутриматочная спираль; БДУ = без дополнительных уточнений.

По материалам the Bethesda System 2014, National Institutes of Health.

Стадирование

Клиническое стадирование рака шейки матки основывается на данных биопсии, объективного осмотра и рентгенографии органов грудной клетки (см. таблицу Классификация цервикальной цитологии Бетесда). В системе стадирования Международной федерации гинекологии и акушерства (International Federation of Gynecology and Obstetrics [FIGO]) стадии не включают информацию о состоянии лимфатических узлов. Хотя он не включен в стадирование, статус лимфатических узлов является одним из важнейших прогностических факторов при ранней стадии рака шейки матки (стадии от IA1 до IB1); он необходим для планирования лечения и влияет на поле лучевой терапии.

Если стадия > IА2, выполняется КТ или МРТ брюшной полости и таза для выявления метастазов, хотя результаты не используют для стадирования. ПЭТ с КТ (ПЭТ/КТ) используется все более широко для проверки распространения за пределами шейки матки. При невозможности выполнения ПЭТ/КТ, МРТ или КТ для клинического стадирования заболевания можно использовать цистоскопию, сигмоидоскопию и внутривенную урографию.

Клиническое стадирование карциномы шейки матки по FIGO*

Карцинома, ограниченная шейкой матки (не следует учитывать распространение на тело матки)

Карцинома диагностируется только с помощью микроскопии, с инвазией стромы на 5 мм в глубину *

Измеренная инвазия ≥ 5 мм (больше, чем при стадии IA) с поражением, ограниченным шейкой матки.

Расширение за пределы матки, но не на стенки таза или нижнюю треть влагалища

Ограниченное верхними 2/3 влагалища без очевидного околоматочного поражения

Расширение за пределы шейки матки, но не на стенки таза или нижней трети влагалища, и/или вызывает гидронефроз или нефункционирование почки и/или вовлекает тазовые и/или парааортальные лимфатические узлы.

Распространение на нижнюю треть влагалища, но не на тазовую стенку

Распространение на тазовую стенку и/или вызывает гидронефроз или нефункционирующую почку (до тех пор, пока не установлена иная причина)

Вовлечены тазовые и/или парааортальные лимфатические узлы, независимо от размера и распространения опухоли (с обозначениями r и p) †

Распространение за пределы малого таза или подтвержденное биопсией вовлечение мочевого пузыря или слизистой оболочки прямой кишки

*Если есть сомнения в определении стадии опухолевого процесса, то следует отнести его к более низкой стадии. Снимки и данные лабораторных методов исследования, если таковые имеются, могут быть использованы в качестве дополнения к клиническим данным при определении размера и распространенности опухоли на всех стадиях. Глубина инвазии измеряется от основания эпителия (поверхности или железы), где он берет начало. Васкулярная инвазия (венозная или лимфатическая) не принимается во внимание при стадировании. Латеральное расширение поражения больше не рассматривается.

† Должны быть добавлены обозначения r (визуализация) и/или p (патогистологическое исследование) для указания методов, используемых для установления стадии IIIC (например, стадия IIICp). Тип используемого метода визуализации или метода патологии всегда должен быть задокументирован.

На основе FIGO Cancer Report 2018 (Neerja Bhatla N, Aoki D, Sharma DN, Sankaranarayanan, R, et al: Cancer of the cervix uteri. International Journal of Gynecology and Obstetrics 143 (S2):22–36, 2018. https://doi.org/10.1002/ijgo.12611.

Целью данной системы стадирования является установление единого стандарта и единой классификации диагнозов во всех регионах мира. Система исключает результаты исследований, которые, вероятно, могут быть доступны не повсеместно (например, МРТ), потому что большинство случаев рака шейки матки приходится на развивающиеся страны. Вследствие того, что подобные тесты не используются, такие проявления, как параметральная инвазия и метастазы в лимфоузлы, могут остаться необнаруженными, в связи с чем возможно неверное стадирование.

Если данные, полученные с помощью средств визуализации, позволяют предположить значительное увеличение тазовых или пара-аортальных лимфатических узлов ( > 2 см), иногда назначают диагностическую операцию, как правило, с забрюшинным доступом. Ее единственная цель – удалить увеличенные лимфоузлы, чтобы применение лучевой терапии было более направленным и эффективным.

Справочные материалы по диагностике

1. Nayar R, Wilbur DC: The Pap test and Bethesda 2014. Cancer Cytopathology , 123: 271–281, 2015.

Прогноз

При развитии сквамозной карциномы отдаленные метастазы, как правило, возникают только на поздней стадии или при рецидивах. Статистически пятилетняя выживаемость выглядит следующим образом:

Лечение

Иссечение или радикальная лучевая терапия, если нет распространения в параметрий или глубже

Лучевая терапия и химиотерапия при распространении в параметрий или глубже

Химиотерапия при метастазирующем и рецидивирующем раке

Лечение рака шейки матки может включать хирургическое вмешательство, лучевую терапию и химиотерапию. Если показана гистерэктомия, но пациентка может ее не перенести, используется лучевая терапия в сочетании с химиотерапией.

Цервикальная интраэпителиальная неоплазия (ЦИН) и сквамозная карцинома в стадии IA1

Микроинвазивный рак шейки матки, определяемый Международной федерацией акушерства и гинекологии (FIGO) как стадия IA1 без инвазии лимфососудистого пространства (LVSI), имеет < 1% -ный риск развития метастазов в лимфатических узлах и может лечиться консервативно с помощью конизации с использованием петлевой электрической эксцизии (LEEP), лазера или крионожа. Конизация показана пациенткам, заинтересованным в сохранении фертильности. Простую гистерэктомию нужно проводить, если пациенты не заинтересованы в сохранении фертильности или если края остаются положительными после конизации.

При стадии IA1 с инвазией лимфоваскулярного пространства разумной стратегией является конизация (с отрицательными краями) и лапароскопическое тазовое картирование сигнального лимфатического узла (SLN) плюс лимфаденэктомия (диссекция лимфатических узлов).

Стадии IA2-IIA

При стадии рака шейки матки IA2 или IB1 стандартной рекомендацией является

Радикальная гистерэктомия с двусторонней тазовой лимфаденэктомией (с картированием сигнального лимфатического узла (SLN) или без него)

Радикальная гистерэктомия включает в себя резекцию матки (включая шейку матки), части кардинальных и маточно-крестцовых связок, верхних 1-2 см влагалища и тазовых лимфатических узлов. Последние результаты проспективного рандомизированного исследования III фазы (1) показывают, что малоинвазивная хирургия (MИХ) сопровождается более низкими показателями общей выживаемости и более высокой частотой рецидивов, чем тотальная абдоминальная радикальная гистерэктомия (TAРГ). Поэтому, на практике сейчас чаще применяется открытый доступ, а не МИХ.

Система классификации Querleu & Morrow описывает 4 основных типа радикальной гистерэктомии с несколькими подтипами, которые учитывают сохранение нервов и парацервикальную лимфаденэктомию (2).

При стадии рака шейки матки IB2-IIA наиболее распространенным подходом является

Комбинированная химиотерапия и облучение тазовой области

Другим вариантом лечения является радикальная гистерэктомия и двусторонняя тазовая лимфаденэктомия, иногда с лучевой терапией (см. таблицу Критерии Седлиса для проведения наружного облучения тазовой области после радикальной гистерэктомии).

Если при выполнении хирургического вмешательства отмечается распространение опухоли за пределы шейки матки, радикальная гистерэктомия не проводится, а назначение послеоперационной лучевой терапии одновременно с химиотерапией рекомендовано для предотвращения локального рецидива.

Некоторым пациенткам с раком ранней стадии, желающим сохранить фертильность, может быть выполнена радикальная трахелэктомия. Может быть использован абдоминальный, вагинальный, лапароскопический или роботизированный подход. При этой процедуре удаляют шейку матки, прилегающие к ней параметрии, верхние 2 см влагалища и тазовые лимфоузлы. Оставшуюся часть матки подшивают к верхней части влагалища, при этом пациентка сохраняет фертильность. Идеальными кандидатами на данное хирургическое вмешательство являются пациентки со следующими проявлениями:

Такие гистологические подвиды рака, как сквамозная плоскоклеточная карцинома, аденокарцинома или аденосквамозная карцинома

Стадии IA1/степени 2 или 3 с лимфоваскулярной инвазией

Следует исключить инвазию в верхнюю часть шейки матки и нижнюю часть матки посредством МРТ до операции. Показатели частоты рецидивов и смертности близки к показателям среди пациенток, которым была выполнена радикальная гистерэктомия. Если пациентки после данной процедуры планируют деторождение, показано родоразрешение путем кесарева сечения. После радикальной трахелектомии коэффициент фертильности колеблется от 50 до 70%, а частота рецидивов составляет от 5 до 10%.

Стадии IIB-IVA

При стадиях IIB-IVA цервикального рака стандартной терапией является

Лучевая терапия в сочетании с химиотерапией (например, цисплатином)

Следует рассмотреть целесообразность хирургического стадирования для выявления поражения парааортальных лимфатических узлов и решения вопроса о назначении лучевой терапии с расширенным полем облучения, особенно у пациентов с положительными тазовыми лимфатическими узлами, выявленными при визуализации до лечения. Рекомендуется лапароскопический забрюшинный доступ.

Когда рак ограничен шейкой матки и/или тазовыми лимфатическими узлами, стандартной рекомендацией будет

Наружная дистанционная лучевая терапия, сопровождаемая брахитерапией (локальные радиоактивные имплантаты, обычно с цезием) шейки матки

Лучевая терапия может вызывать острые осложнения (например, радиационный проктит и цистит), а иногда и поздние осложнения (например, вагинальный стеноз, непроходимость кишечника, образование ректовагинальных и везиковагинальных свищей).

Химиотерапию, как правило, сочетают с лучевой терапией, часто для того, чтобы усилить чувствительность опухоли к облучению.

При раке в стадии IVA лечение обычно начинают с лучевой терапии, также решается вопрос об экзентерации органов малого таза (удалении всех тазовых органов). Если после лучевой терапии рак остается, но не выходит за пределы центральной тазовой области, то показана экзентерация, что приводит к излечению до 40% пациентов. Эта процедура также может включать континетную или неконтинентную уростомию, низкий передний ректальный анастомоз без колостомии или с наложением колостомы выходного типа, закрытие тазового дна сальниковым лоскутом (J-flap) и выполнение реконструкции влагалища с использованием мышечно-кожных лоскутов из тонкой или прямой мышц живота.

Стадия IVB и рецидивирующий рак

Первичное лечение включает химиотерапию, но положительный результат достигается только в 15–25% случаев.

В недавнем исследовании добавление бевацизумаба к комбинированной химиотерапии (цисплатин плюс паклитаксел или топотекан плюс паклитаксел) привело к улучшению медианы общей выживаемости на 3,7 месяца у пациентов с рецидивирующим, стойким или метастатическим раком шейки матки (3).

Метастазы вне поля лучевой терапии отвечают на химиотерапию лучше, чем предварительно облученная опухоль или метастазы в тазовую область.

Картирование сигнальных лимфатических узлов на наличие рака шейки матки

Картирование сигнального лимфатического узла (СЛУ) является альтернативой полной тазовой лимфаденэктомии для пациентов с ранней стадией (IA1 с инвазией лимфоваскулярного пространства или IB1) рака шейки матки (4), так как только от 15 до 20% этих пациентов имеют положительные узлы. Таким образом, картирование СЛУ уменьшает количество полных тазовых лимфаденэктомий, которые могут иметь побочные эффекты (например, лимфедему, повреждение нерва).

Для картирования сигнального лимфоузла (SLN) синий краситель или технеций-99 ( 99 Tc) вводят непосредственно в шейку матки, обычно в области 3 и 9 часов. В последнее время при проведении открытой или минимально инвазивной хирургии используют краситель индоцианин зеленый (ИЦЗ). Во время операции сигнальные лимфоузлы идентифицируются путем прямой визуализации синего красителя, с помощью камеры для обнаружения флуоресценции ICG или с помощью гамма-зонда для обнаружения 99 Тс. Сигнальные лимфоузлы обычно расположены медиально по отношению к внешним подвздошным сосудам, вентрально по отношению к подчеревным сосудам или в верхней части запирательного пространства.

Для обнаружения микрометастаз и изолированных опухолевых клеток проводят ультрастадирование всех сигнальных лимфоузлов. Любой подозрительный узел должен быть удален независимо от результатов картирования. Если нет картирования на гемипельвисе, проводят лимфаденэктомию в зависимости от стороны.

Частота обнаружения при картировании сигнальных лимфоузлов лучше при опухолях <2 см.

Критерии для проведения лучевой терапии после радикальной гистерэктомии

Критерии, используемые для определения того, следует ли делать облучение тазовой области с одновременной химиотерапией после радикальной гистерэктомии, включают следующие (см. таблицу Критерии Седлиса для проведения наружного облучения тазовой области после радикальной гистерэктомии):

ректо-вагинальное исследование для выявления прорастания опухоли в ректальную область;

Рак шейки матки

Рак шейки матки, или цервикальный рак – распространенное и крайне опасное опухолевое заболевание, характеризующееся злокачественным перерождением клеток слизистой оболочки цервикального канала. Оно находится на третьем месте по частоте обнаружения среди заболеваний женских репродуктивных органов. Несмотря на совершенствование диагностических методов, в последние десятилетия возросло количество больных, у которых опухоль обнаружена на поздних стадиях: их доля в настоящее время составляет, по разным сведениям, от 37 до 47%.

С точки зрения гистологии различают две основные формы опухолей: плоскоклеточную, составляющую около 90% всех случаев, и аденокарциному, на долю которой приходится около 10% случаев заболевания. Кроме того, плоскоклеточная карцинома, в свою очередь, делится на:

Светлоклеточные, мукоэпидермоидные, мелкоклеточные и другие разновидности встречаются крайне редко.

Симптомы

На начальных стадиях какие-либо проявления патологии полностью отсутствуют. Заболевание выявляют случайно при обследовании по поводу других гинекологических проблем. Первые признаки рака шейки матки появляются при распространении опухоли за пределы органа:

• увеличивается продолжительность и интенсивность месячных;
• появляются незначительные промежуточные кровотечения;
• обильные прозрачные или желтоватые водянистые бели;
• снижение работоспособности, слабость, недомогание.

В дальнейшем симптомы рака шейки матки становятся более специфичными и узнаваемыми. У пациенток появляются:

• болезненные ощущения в подлонной области, в крестце или в животе во время полового акта;
• выделения цвета мясных помоев (грязно-розового) с неприятным запахом;
• отеки наружных половых органов и ног;
• нарушения процессов мочеиспускания или дефекации, примеси крови в моче или каловых массах;
• резкое и беспричинное снижение веса, тошнота, лихорадка.

Причины и факторы риска

В настоящее время достоверно не известно, почему у некоторых женщин появляются признаки рака шейки матки, однако онкологам удалось обнаружить факторы, способствующие появлению опухоли. Среди наиболее значимых и опасных:

• некоторые серотипы папилломавируса, присутствующие в организме у 35% взрослых женщин в возрасте от 20 до 60 лет;
• сочетание папилломавируса с вирусами генитального герпеса, цитомегаловируса, гепатита, вируса Эпштейна-Барра;
• присутствие в скрытом виде хламидий, трихомонад, уреаплазмы;
• начало половой жизни до 16 лет, первая беременность до 18 лет;
• сменяемость половых партнеров более двух или трех в течение года;
• унаследованная предрасположенность;
• длительный прием гормональных контрацептивов;
• курение табака.

Основное число пациенток приходится на женщин средней возрастной группы от 35 до 55 лет. Больные после 65 лет составляют около 20% от общего количества. В детском и юношеском возрасте заболевание встречается крайне редко.

Стадии

Общепринятая классификация рака шейки матки базируется на выделении пяти основных стадий.

• На нулевой – измененные клетки остаются в пределах эпителия (рак in situ, или «на месте»).
• На первой – опухоль развивается в тканях цервикального канала.
• На второй – начинается инфильтрация злокачественных клеток в стенки тазовой полости и влагалищный свод.
• На третьей – опухоль разрастается, проникает в нижнюю треть влагалища и в стенку таза. Возможно распространение в ткани почки.
• На четвертой – процесс охватывает смежные органы либо распространяется за пределы таза. Метастазы достигают отдаленных органов и тканей.

Диагностика

Чтобы вовремя обнаружить появление опухоли, необходимо регулярно обследоваться у гинеколога. Наиболее часто рак шейки матки 0 стадии выявляют у женщин 30-40-летнего возраста, которые дважды в год проходят кольпоскопическое обследование. Гинеколог регистрирует настораживающие признаки (мозаичность слизистых, ороговение, появление поверхностных сосудов и остроконечных кондилом) и назначает диагностические процедуры.

Расширенная кольпоскопия для детального обследования стенок влагалища и шейки матки.

Мазок измененных участков слизистых оболочек для цитологического исследования клеток.

Типирование папилломавируса для выявления наиболее опасных серотипов 16, 18, 33.

МРТ шейки матки для обнаружения опухолевого процесса, его локализации, определения размеров патологии.

При обнаружении разрастания опухоли могут понадобиться исследования прилегающих органов:

УЗИ малого таза для обнаружения патологических изменений в соседних органах и тканях;

УЗИ дыхательной системы, чтобы обнаружить метастазы в легких и других органах;

ректо-вагинальное исследование для выявления прорастания опухоли в ректальную область;

колоноскопия, позволяющая обнаружить злокачественные изменения тканей толстого кишечника.

Чтобы получить наиболее подробную и четкую картину злокачественного процесса, пациентке назначают магнитно-резонансную томографию органов, пораженных опухолью, и компьютерную томографию костных структур, в которые могло произойти метастазирование.

Лечение

После диагностирования рака шейки матки лечение определяется в зависимости от распространенности процесса и других признаков. Наилучший эффект дают комплексные схемы, сочетающие применение нескольких основных методов.

Хирургический метод. При проведении хирургической операции пациентке удаляют пораженную опухолью матку, придатки и часть влагалищной трубки. Возможно удаление некоторых других тканей – мезометрия, регионарных лимфоузлов и др. На начальных стадиях возможна операция конизации – частичное удаление шейки матки в виде конуса, в основании которого расположен зев цервикального канала.

Лучевая терапия. На третьей или четвертой стадии опухолевого процесса лучевой метод является основным, так как хирургическое вмешательство в это время уже невозможно. Кроме того, метод применяют после хирургической операции для удаления остаточных злокачественных клеток, в этом случае длительность курса лечения не превышает двух месяцев.

Химиотерапия. Как правило, лечение цитостатическими препаратами необходимо для повышения эффективности лучевой терапии и уменьшения рисков появления вторичных опухолей, спровоцированных облучением. Кроме того, ее назначают после операции для предупреждения рецидивов опухоли.

Прогнозы

При раке шейки матки прогноз выживаемости находится в прямой зависимости от стадии болезни.

• На нулевой и первой стадии пятилетняя выживаемость достигается у 80-90% больных.
• На второй стадии выживаемость составляет от 60 до 75% пациенток.
• На третьей стадии после пяти лет болезни выживают порядка 30-40%.
• На четвертой стадии шансы сохраняются примерно у 10% больных.

Если операция проводится на начальной стадии, женщина сохраняет способность к деторождению, так как у нее удаляется лишь часть тканей шейки матки. Но даже в самых запущенных случаях остаются определенные шансы на выздоровление, поэтому никогда не следует отказываться от предлагаемого лечения.

Профилактика

Основные меры профилактики рака шейки матки направлены на раннее выявление новообразований и на предотвращение папилломавирусной инфекции.

• Регулярные скрининговые исследования у гинеколога позволяют обнаруживать опухоль на начальной стадии, когда лечение наиболее эффективно и проводится по щадящей схеме.
• Прививки против ВПЧ позволяют исключить заражение папилломавирусом для неинфицированных женщин. Вакцинация показана для девочек и молодых женщин в возрасте от 9 до 26 лет.
• Использование презервативов при случайных половых контактах снижает риск заражения ВПЧ.
• Избегание беспорядочных половых связей – лучший способ защиты от инфицирования ВПЧ и другими опасными инфекциями.

Реабилитация

После интенсивного лечения рака шейки матки клинические рекомендации онкогинекологов направлены на предупреждение рецидива и восстановление иммунной защиты пациенток. В течение восстановительного периода необходимо:

• полностью отказаться от алкоголя и курения;
• придерживаться здорового образа жизни – соблюдать диету и режим дня, выполнять посильные упражнения, часто гулять;
• избегать стрессов и эмоциональных нагрузок;
• избегать контакта с аллергенами, токсинами, канцерогенными веществами.

Следует тщательно выполнять рекомендации лечащего врача, вовремя проходить обследования, принимать назначенные лекарства.

Диагностика и лечение рака шейки матки в Москве

Клиника «Медицина» осуществляет все виды диагностики рака шейки матки, необходимые для обнаружения опухоли, выявления ее типа, стадии болезни и других показаний. По результатам диагностических исследований квалифицированные онкогинекологи назначают и проводят лечение в соответствии с современными протоколами ведущих клиник мира. Услуги лечения рака шейки матки в нашей клинике доступны по ОМС. Позвоните нам, чтобы получить более подробную информацию и записаться на консультацию к специалисту.

Вопросы и ответы

Продолжительность жизни после обнаружения опухоли зависит от степени поражения тканей и от того, насколько быстро начато лечение. Если новообразование обнаружено на первой стадии, шансы прожить более пяти лет после его лечения для пациенток превышают 90%. Но даже на последней стадии у больных сохраняется возможность излечения.

Современные методы лечения, применяемые лекарственные препараты, медицинская техника и методики позволяют существенно повысить вероятность выздоровления даже в запущенных случаях. Если же опухоль обнаружена на ранней стадии, вероятность полного излечения почти стопроцентна.

На начальной стадии болезни клинические проявления полностью отсутствуют. Ранние симптомы рака шейки матки легко спутать с признаками других гинекологических патологий. Чтобы своевременно обнаружить опухоль, необходимо не реже раза в полгода проходить скрининговое обследование у гинеколога.

Другие статьи из блога:

• Как понять что идет открытие шейки матки
• Радиоволновое лечение шейки матки цена краснодар
• Протокол биопсии шейки матки
• Когда начинается раскрытие шейки матки перед родами
• Для диагностики эндометриоза шейки матки применяется
• Очаговый кератоз шейки матки
• Неполное выпадение шейки матки лечение форумы
• Признаки эндометриоза шейки матки
• Кровяные выделения после конизации шейки матки
• Причина появления полипов на шейке матки

Источники и связанные статьи: