Впч ассоциированные заболевания шейки матки

При таком методе исследования врачи-цитологи проводят оценку только чистых клеток шейки матки без наличия воспалительных элементов или крови, которые при обычных скрининговых цитологических исследованиях закрывают имеющиеся нормальные или пораженные клетки (вследствие техники проведения анализа). При получении результатов цитологии шейки матки, с целью исключения или подтверждения диагноза рекомендуется проведение кольпоскопического исследования (осмотр шейки матки под увеличением с использованием специальных реакций). Кольпоскопия в медицинском центре «Юнимед-С» (Ясенево) — совершенно безболезненный метод диагностики, который не требует от женщины никакой специальной подготовки и проводится на гинекологическом кресле (имеет сходство с обычным гинекологическим исследованием). При проведении этого метода диагностики можно выявить или подтвердить наличие воспаления, эрозии, наличие полипов, злокачественных процессов шейки матки или выявить процесс, который может быть обусловлен возрастными изменениями в организме и не потребует дальнейшего специфического лечения ( эктопии).

Заболевания шейки матки на фоне ВПЧ-инфекции.

Частота выявления различных типов вирусов папилломы человека (ВПЧ) у женщин увеличивается с каждым годом. Многие из них, прочитав информацию в интернете о взаимосвязи наличия ВПЧ и возможном развитии рака шейки матки или услышав о таком диагнозе в разговоре от знакомых, сразу впадают в панику и считают, что они теперь обязательно заболеют раком шейки матки или же почти наполовину больны. Это не совсем так. Обратившиесь за консультацией гинеколога в Москве в нашу клинику, вы сможете узнать, каковы риски усугубления заболевания в вашем случае и что можно сделать, чтобы их снизить.

На деле же, проблема, конечно же, является достаточно серьезной, но риск развития такой патологии, как рак шейки матки, все же невелик. Давайте для начала немного разберемся в условиях развития злокачественных процессов не только для шейки матки, но также и для других локализаций. При попадании в организм человека, вирус (ВПЧ) проникает внутрь клетки и начинает там размножаться. Если у человека иммунитет достаточно сильный, то он не даст вирусным частицам быстро увеличиваться в количестве и поражать другие клетки, кроме тех, куда он попал изначально. При снижении иммунных защитных процессов в организме, вирусы выходят за пределы первичных клеток и начинают поражать другие. Временной фактор здесь также имеет немаловажное значение, так как процесс размножения вирусных частиц ( ВПЧ) и поражение и дальнейшее видоизменение клеток шейки матки не происходит за один день. Это могут быть месяцы, а то и годы.

Методиы диагностики ВПЧ

Диагностика ВПЧ по наличию или отсутствию таких измененных клеток в настоящее время в нашем центре «Юнимед-С» в ЮЗАО осуществляется по методу жидкостной цитологии, который является чувствительным и достоверным для верификации патологий шейки матки. В европейских странах и в ведущих центрах по акушерству и гинекологии нашей страны уже давно перешли на данный метод диагностики, который во многом показательнее, чем обычный мазок из шейки матки, используемый в смотровых кабинетах и женских консультациях.

При таком методе исследования врачи-цитологи проводят оценку только чистых клеток шейки матки без наличия воспалительных элементов или крови, которые при обычных скрининговых цитологических исследованиях закрывают имеющиеся нормальные или пораженные клетки (вследствие техники проведения анализа). При получении результатов цитологии шейки матки, с целью исключения или подтверждения диагноза рекомендуется проведение кольпоскопического исследования (осмотр шейки матки под увеличением с использованием специальных реакций). Кольпоскопия в медицинском центре «Юнимед-С» (Ясенево) — совершенно безболезненный метод диагностики, который не требует от женщины никакой специальной подготовки и проводится на гинекологическом кресле (имеет сходство с обычным гинекологическим исследованием). При проведении этого метода диагностики можно выявить или подтвердить наличие воспаления, эрозии, наличие полипов, злокачественных процессов шейки матки или выявить процесс, который может быть обусловлен возрастными изменениями в организме и не потребует дальнейшего специфического лечения ( эктопии).

Выявление только вирусов папилломы человека (ВПЧ) без каких-либо других проявлений в других методах диагностики не является поводом для проведения агрессивного лечения таких пациенток.

После сопоставления результатов цитологического и кольпоскопического обследования шейки матки, можно определяться с более точным диагнозом и выбором необходимого дальнейшего метода лечения. Конечно , подтверждение дисплазии различных степеней («предрак», как часто называют его пациентки) вызывает чувство страха у пациенток. Такие выявленные изменения шейки матки требуют проведения терапии, по окончании которой в некоторых случаях может быть полное выздоровление без использования каких-либо деструктивных хирургических манипуляций (лазеро-, электроволновое и криолечение).

Методы лечения ВПЧ

Хотелось бы дополнительно отметить, что все препараты, имеющиеся в арсенале врачей на сегодняшний день в отношении лечения патологий шейки матки, ассоциированных с ВПЧ, к сожалению, не дают 100% гарантии излеченности от вирусов на всю оставшуюся жизнь. Они лишь усиливают иммунитет настолько, чтобы ваш организм смог прекратить размножение вирусных частиц и тем самым остановил появление изменений, которые ВПЧ мог бы спровоцировать в дальнейшем.

Одним из последних достижений мировой медицины в отношении профилактики заражения ВПЧ, предрака и рака шейки матки являются вакцины. На сегодняшний день они представляют синтетические аналоги вирусных частиц наиболее распространенных типов вирусов, поражающих шейку матки. При попадании в организм на них вырабатываются защитные реакции и, тем самым, предупреждают инфицирование тканями шейки матки вирусами, которые могли бы вызвать в каком-то проценте случаев злокачественные заболевание шейки матки. При этом, вакцинация вируса папиломмы рекомендуется не только школьницам и девушкам до 25 лет с подтвержденными отрицательными тестами на ВПЧ, но и женщинам более старшего возраста, даже имеющими ВПЧ высокого онкологического риска. Это объясняется тем, что при вакцинации искусственными прототипами вирусных частиц, организм пациентки начинает вырабатывать стойкий иммунный ответ не только на введение искусственных частиц, но и препятствующий размножению и способствующий снижению количества имеющихся злокачественных типов вирусов (ВПЧ).

Таким образом, выявляемость патологии шейки матки в последнее время является достаточно частой причиной записи к гинекологу в Москве. Для исключения такого рода заболеваний необходимо проведение комплексного обследования (ПЦР на ВПЧ высокого канцерогенного риска, жидкостная цитология, кольпоскопия), которое вы можете пройти в клинике «Юнимед-С» на Юго-Западной. После него в дальнейшем можно будет определиться с необходимостью проведения какого-либо лечения заболеваний шейки матки у пациенток. Некоторым пациенткам может быть рекомендовано только динамическое наблюдение.

Все представленные материалы являются собственностью медицинского центра и автора. Частичное или полное копирование материалов без согласия автора запрещено.

– Какова статистика по заболеваемости раком шейки матки?

ВПЧ у женщин: как сохранить здоровье шейки матки

Более 660 миллионов людей в мире инфицированы вирусом папилломы человека. Главная опасность этого вируса в том, что некоторые его штаммы с высоким онкогенным риском могут привести к развитию онкологических заболеваний, в том числе к раку шейки матки. О том, какие меры нужно предпринять, чтобы сохранить свое здоровье, рассказала врач-онколог, акушер-гинеколог НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова, к.м.н. Ольга Алексеевна Смирнова.

– Ольга Алексеевна, в чем главная опасность вируса папилломы человека?

– ВПЧ – это вирус, который опасен для обоих полов, поскольку и у мужчин, и у женщин он вызывает определенные ассоциированные с ним процессы. Сегодня известно о существовании около 200 типов этого вируса, какие-то из них не несут серьезной угрозы здоровью, а некоторые могут стать фактором риска развития онкологического процесса. Типы ВПЧ с высоким риском онкогенности могут вызвать ассоциированные процессы в орофарингеальной зоне, т.е. слизистых ротовой полости и глотки, и аногенитальной зоне – это анальный канал и влагалище, шейка матки, вульва, половой член. К сожалению, заболеваемость ВПЧ-ассоциированными злокачественными новообразованиями выросла как среди мужского, так и среди женского населения, при этом среди женщин она в 2,6-3,5 раза выше. Проблема стоит очень остро. Это самая распространенная инфекция, передающаяся половым путем. В Центральной Америке, странах Африки и Восточной Европы, куда мы относим и Санкт-Петербург территориально, заболеваемость составляет 20%. Если посмотреть по частоте встречаемости, то наиболее частые – это 16, 18 типы. К сожалению, самый агрессивный 16 тип лидирует по заболеваемости. От момента заражения примерно через 2-3 года ВПЧ 16 типа приводит к преинвназивной патологии (онкологический процесс на начальной стадии развития).

– Рак шейки матки напрямую зависит от наличия ВПЧ у женщины?

– Если говорить о развитии самого онкологического процесса, то он не происходит одномоментно – этому предшествует череда определенных патогенетических факторов. На базе нашего Центра создан центр патологии шейки матки и ВПЧ-ассоциированных заболеваний, а также ведется исследование, результаты которого готовятся к публикации. Мы изучали наличие вируса папилломы человека у здорового населения и у женщин с уже преинвназивной патологией (онкологический процесс в начальной стадии).

– Какова статистика по заболеваемости раком шейки матки?

– Рак шейки матки – это бич современности. Ежегодно в мире регистрируется 555 100 новых случаев этого заболевания, и умирают от него 309 800 женщин. Но если во всем мире отмечается тенденция к снижению смертности от рака шейки матки, то в Российской Федерации и Южной Африке смертность от данной патологии продолжает расти.
Сегодня рак шейки матки является одной из лидирующих опухолей женского населения России и составляет 5,3 % (пятое место), в возрасте 30-59 лет – 10 % (второе место). В возрастной группе 30-39 лет – это период наибольшей репродуктивной активности – рак шейки матки является основной причиной смертности –24,4 %, а в возрастной группе 40-49 лет составляет 15,9 %, уступая лишь новообразованиям молочной железы (22,6 %). То есть раку шейки матки наиболее подвержены молодые женщины репродуктивного возраста с максимальным потенциалом трудоспособности. Смертность от рака шейки матки уже превышает смертность от рака молочной железы, который лидировал среди женщин младше 45 лет.

– Самый частый механизм передачи – половой путь, также возможны контактный и вертикальный, то есть от матери к ребенку. ВПЧ низкоонкогенного риска, которые приводят к развитию генитальных кандилом, имеют самую высокую степень контагенозности – вероятность заражения для потенциально контактирующего – 75-85 %.

– Забирается анализ на вирус папилломы человека достаточно просто: берется мазок из влагалища, это может быть сделано параллельно с традиционными цитологическими исследованиями так называемое Ко-тестирование. Цитологическое исследование дает полное представление о здоровье шейки матки на настоящий момент, а исходя из ВПЧ-статуса, определяется прогностическая группа, то есть вероятность развития патологии. Наиболее часто на территории России применяется ПЦР исследование, которое определяет наличие вируса вне зависимости от его клинического проявления. Также существуют сигнальные амплификационные тесты, которые определяют клинически значимую концентрацию вируса, то есть угрожающий уровень инфекции, приводящий к развитию неоплазии шейки матки.

– Каким образом можно получить направление на ВПЧ-тестирование?

– Обследование на ВПЧ должно быть инициировано доктором согласно новому приказу по профилю «акушерство и гинекология», который вступает в силу в 2021 году. Следует знать, что тестирование на ВПЧ не показано в качестве скринингового метода женщинам моложе 30 лет. Также оно не может быть самостоятельным скрининговым методом в России. На самом деле любая женщина должна знать свой ВПЧ-статус, это крайне важно, поскольку помогает сформировать программу динамического наблюдения и в дальнейшем не упустить развитие патологии.

– С какой периодичностью женщине необходимо проходить обследование на ВПЧ?

– Согласно общемировым рекомендациям периодичность обследования составляет один раз в 3-5 лет в зависимости от возраста. Но зачастую вопрос решается индивидуально и зависит от семейного статуса женщины и активности половой жизни.

– Каким образом проводится исследование мужчин на ВПЧ и как часто им это нужно делать?

– У мужчин забирается анализ на вирус папилломы человека также достаточно просто: берется мазок из мочеиспускательного и/или анального канала. Определенной периодичности выполнения ВПЧ-тестирования у мужчин не прописано, так как в данном случае это не метод скрининга, а лишь метод определения мужчины в группы риска, но скорость развития патологии в мужском организме не отличается от женского. Оправданным считается интервал 3-5 лет, но он также зависит от активности половой жизни.

– Правда ли, что ВПЧ может самостоятельно удалиться из организма?

– Да, в среднем на это уходит от 12 до 36 месяцев, поэтому при выявлении ВПЧ женщина находится под наблюдением с периодичностью 6-12 месяцев в зависимости от типа ВПЧ.

– Ни одного лекарства с доказанной эффективностью от папилломавирусной инфекции на настоящий момент не существует. Есть иммуностимулирующие препараты, но полноценной доказанной эффективности у них нет. Единственное, что мы можем сделать для профилактики – это вакцинация. Она наиболее эффективна в возрасте 9-13 лет, т.е. до начала половой жизни. Это гендерно-нейтральная вакцинация – проводится и мальчикам, и девочкам. Потому что ВПЧ-ассоциированные заболевания могут развиться у обоих полов, а также мужчины могут быть переносчиками ВПЧ. Наша цель – элиминация, т.е. уничтожение вируса папилломы человека в популяции, тогда мы сможем элиминировать и рак шейки матки. Вторичная и третичная профилактика – это скрининг и лечение. Вакцинация девочек включена в 86 странах в национальный календарь прививок, 23 страны дополнили свои программы вакцинацией мальчиков. Считается, что вакцинация – это слишком дорогое мероприятие. На самом деле, если мы посмотрим на эти страны, то, например, Малайзия, Бутан, Бруней – это не самые богатые страны, а охват вакцинации там достигает 96-98 %. Для примера, во Франции охват вакцинации – всего 20 %.

– Бытует мнение, что данная вакцина приводит к бесплодию, заражает вирусом. Насколько это основательно?

– Это не так. Вакцина от ВПЧ – это рекомбинантная вакцина, она не содержит живых вирусов и не может заразить вас вирусом папилломы человека. Она зарегистрирована в 129 странах, одобрена известными всемирными организациями – ВОЗ, Международной федерацией акушеров-гинекологов, FDA (Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных препаратов США). Она считается наиболее безопасной и эффективной вакциной. По поводу бесплодия – вакцина предохраняет женщин от рака шейки матки, таким образом, наоборот, сохраняет репродуктивную функцию у женщин.

– В настоящий момент по обновленной инструкции вакцинация показана мужчинам и женщинам в возрасте от 9 до 45 лет. Сама вакцинация от папилломавирусной инфекции состоит из 2-3 этапов, в зависимости от возраста. Сегодня на российском рынке присутствует только вакцина Gardasil- 4, она защищает от 16, 18, 6, 11 типа. В мире уже есть вакцина Gardasil-9, но на территории Российской Федерации она пока не разрешена к применению. Перед вакцинацией и женщинам, и мужчинам необходимо пройти исследование на вирус папилломы человека, а женщинам еще и цитологическое исследование.

– Если у человека есть ВПЧ, является ли это противопоказанием для вакцинации?

– Согласно инструкции к препарату Gardasil- 4 наличие ВПЧ не является противопоказанием для вакцинации, но при 16 типа ВПЧ принципиального клинического значения вакцинация уже может не иметь, но решается этот вопрос индивидуально.

– Показана ли вакцинация тем, у кого уже диагностирован рак шейки матки?

– Вакцинация снижает риск развития ВПЧ-ассоциированных заболеваний практически на 90%, для данных заболеваний популяционного скрининга не существует. Но в России вакцинация не входит в национальный календарь прививок, поэтому проводится только за счет собственных средств граждан. Что важно: государственному учету не подлежит как таковая связь носителя вируса папилломы человека и развития онкологического заболевания, учитываются только аногенитальные кондиломы, либо злокачественные процессы. Скрининг рака шейки матки – процесс крайне важный, но он никаким образом не сможет снизить распространение вируса папилломы человека. Растущая смертность женщин младше 45 лет говорит о неуклонном росте распространения рака шейки матки и папилломавирусной инфекции. Решение этой проблемы лежит во внедрении программ профилактики и скрининга. Поэтому наши исследования и просветительская работа должны быть направлены на повышение осведомленности о наличии ВПЧ, о возможности вакцинации, профилактики данной патологии как у мужчин, так и у женщин.

Экзофитные формы включают в себя разнообразные по внешнему виду и размеру остроконечные, опухолеподобные и папуловидные образования, частота которых, по данным Минздрава РФ (2001), составляет 26 на 100 тыс. населения. Эндофитные формы (субклиническая ПВИ) представляют собой различные морфологические изменения плоского эпителия без наружных разрастаний, иногда расположенных в криптах под слоем эпителия. Их частота, по разным данным широко варьирует. Цервикальные интраэпителиальные неоплазии, микроинвазивную карциному шейки матки также считают следствием инфицирования ВПЧ.

Современные представления о заболеваниях шейки матки, ассоциированных с вирусом папилломы человека

Основные положения: Одной из причин возникновения заболеваний шейки матки, как доброкачественных, так и предраковых, является рост инфицирования населения вирусом папилломы человека, способным инициировать злокачественную патологию. Основными методами диагностики ВПЧ на сегодняшний день являются: расширенная кольпоскопия, цитологический, молекулярно-биологический (Digene-тест), патоморфологический методы.

Заключение: своевременное выявление и адекватное лечение как фоновых процессов, так и предраковых заболеваний шейки матки позволят предотвратить возникновение рака шейки матки. При этом главную роль в клинической практике должны играть первичная и вторичная профилактика, ранняя диагностика и усовершенствование методов диагностики.

Проблема ранней диагностики и лечения патологических состояний шейки матки в настоящее время сохраняет свою актуальность в аспекте охраны здоровья женщины. Общеизвестно, что данные патологические процессы в органе-мишени репродуктивной системы занимают значительное место, отмечаясь у 15-20% женщин репродуктивного и у 5-9% женщин менопаузального возраста [1].

Среди всех случаев обращения за гинекологической помощью доброкачественные заболевания шейки матки составляют по разным данным 35-80% и не имеют тенденции к снижению. В последние годы наблюдается увеличение количества доброкачественных заболеваний шейки матки как у женщин репродуктивного, так и менопаузального возраста. Причиной тому является рост инфицирования населения вирусом папилломы человека, который высоко контагиозен, способен инициировать злокачественную патологию. Установлено, что в 99,7% случаев цервикального рака выявляют ВПЧ высокого канцерогенного риска [2,3]. По данным ВОЗ ежегодно в мире регистрируется около 600000 случаев рака шейки матки, и, несмотря на проводимые лечебные мероприятия, 45-50% больных умирают от этого заболевания [3,4]. В Российской Федерации, по данным Минздрава РФ, показатели заболеваемости РШМ составляют 15,2 на 100000 женщин и летальности – 5 на 100000 женщин. Последний показатель остается стабильным на протяжении последнего десятилетия и меняется незначительно [2].

В Европе ежегодно регистрируется более 25000 новых случаев, в США -11000. Смертность от этого заболевания, как указывалось выше, остается высокой и составляет по разным данным 45-50%. Заболеваемость раком шейки матки ниже в развитых странах и является очень высокой в развивающихся странах, например в Латинской Америке, Африке, Азии и др.[4]

Широкое внедрение скрининговых программ во многих развитых странах позволило своевременно выявить доброкачественные поражения и предопухолевые состояния шейки матки, определить этиологические факторы, приводящие к развитию последних, и проводить адекватное лечение [3].

Современные подходы к тактике ведения больных с доброкачественными заболеваниями шейки матки обсуждались в 2001 году на Международной конференции по кольпоскопии и цервикальной патологии и были оформлены в соответствующее руководство. Но исследования и полемика относительно тактики ведения пациенток с цервикальной патологией до сих пор продолжаются [3].

Обобщая научный опыт последних десятилетий, можно однозначно говорить о том, что создание вакцин представляет собой одно из величайших достижений медицинской науки. Вакцинация эффективно снижает заболеваемость различными инфекционными болезнями и проводит их профилактику. Одним из самых последних достижений науки явилось создание вакцин против рака шейки матки немецким ученым Харольдом Хаузеном, завоевавших одну из самых престижных наград в мире – Нобелевскую премию.

С учетом вышесказанного, особенно важно своевременное выявление и адекватное лечение не только фоновых процессов, но и предраковых заболеваний, а также преинвазивного рака шейки матки [5]. При этом главную роль в клинической практике должны играть первичная и вторичная профилактика, ранняя диагностика и усовершенствование методов лечения больных с указанной патологией.

Нельзя не отметить тот факт, что именно вирусы играют первостепенную роль в возникновении заболеваний шейки матки, а именно вирусы папилломы человека. Они вызывают сначала воспалительную реакцию, а далее при высокой активности вируса формирование фоновых и предраковых заболеваний [1,5].

Известно, что вирусы, в отличие от бактерий, характеризуются значительно меньшими размерами, неклеточной организацией, наличием в геноме только одного типа нуклеиновой кислоты, неспособностью к репродукции вне клетки хозяина [1].

Согласно проведенным во всем мире исследованиям, инфицированность папилломавирусом превалирует в группе молодых женщин, уменьшаясь с возрастом. Максимум заражения ВПЧ-инфекцией приходится на возраст 18-25 лет и снижается после 30 лет, когда существенно возрастает частота дисплазий и рака шейки матки, пик которого приходится на 45 лет.

Зарубежными учеными установлено, что средний срок элиминации ВПЧ у молодых женщин составляет в среднем 8-9 месяцев [3,4]. Эти данные несколько не совпадают с результатами отечественных исследований. По результатам наблюдения за пациентками 18-25 лет установлено, что прекращение носительства ВПЧ происходит в среднем за 1,5-2 года [2,6].

Принимая во внимание динамичность ПВИ у молодых женщин, в большинстве зарубежных практических рекомендаций призывают к более щадящей тактике ведения подростков, инфицированных ВПЧ, с предпочтением наблюдения, а не деструктивных методов лечения.

Результаты обследования женщин более старшего возраста неоднозначны, а частота инфицирования пациенток после 50 лет составляет по разным данным от 3,5 до 18,3% [3]. Из-за выраженных атрофических изменений слизистой влагалища и шейки матки у пациенток старшей возрастной группы при кольпоскопическом исследовании бывает достаточно сложно оценить наличие или отсутствие вирусного поражения шейки матки. Поэтому этот контингент необходимо включать в скрининговое обследование и проводить, в том числе, ДНК-тестирование [7]. Поскольку регрессия вируса у этих женщин наблюдается очень редко, тактика их ведения должна быть более активной, с предпочтением лечения, а не наблюдения.

Данные литературы о скорости и частоте перехода CIN в рак шейки матки неоднозначны. После обобщения результатов различных исследований женщин с СIN в зависимости от возраста Американское общество по раку (ACS, 2002) установило, что время перехода СIN II в рак у женщин до 25 лет составляет в среднем 54-60 мес., у женщин 26-50 лет 41-42 мес., а после 51 года 70-80 мес. Описаны также случаи «молниеносного» развития рака шейки матки из CIN I-II в молодом возрасте (до 25 лет) за 3-4 года [4].

Установлено, что папилломавирусы обладают ткане- и типоспецифичностью, т.е. каждый тип ВПЧ поражает свою ткань-мишень. По данным 2 масштабных скрининговых исследований, проведенных за рубежом в 1992-1994 годах, установлены наиболее часто встречающиеся типы ПВИ гениталий, которые были распределены в группы низкого и высокоонкогенного риска (De Villiers E-M 1994). По данным Международного Агентства по исследованию рака, в 98% случаев рака шейки матки обнаруживаются ВПЧ 16 и 18 типов. Давно известно, что наиболее вероятным путем передачи ВПЧ является непосредственный контакт кожных покровов и слизистых оболочек.

Экзофитные (клинически выраженные) и эндофитные (субклинические, или «плоские») поражения различных участков эпителия вульвы, влагалища, шейки матки, а также окружающих кожных покровов и слизистых оболочек рассматривают как возможные проявления активности вируса папилломы человека..

Экзофитные формы включают в себя разнообразные по внешнему виду и размеру остроконечные, опухолеподобные и папуловидные образования, частота которых, по данным Минздрава РФ (2001), составляет 26 на 100 тыс. населения. Эндофитные формы (субклиническая ПВИ) представляют собой различные морфологические изменения плоского эпителия без наружных разрастаний, иногда расположенных в криптах под слоем эпителия. Их частота, по разным данным широко варьирует. Цервикальные интраэпителиальные неоплазии, микроинвазивную карциному шейки матки также считают следствием инфицирования ВПЧ.

Морфологическая систематизация заболеваний шейки матки, использующая термин «дисплазия», была принята и утверждена ВОЗ в качестве цитологической и гистологической классификации и идентифицировала 4 интраэпителиальные стадии: слабая (CIN I), умеренная(CIN II), тяжелая дисплазия (CIN III) и carcinoma in situ.(CIS)

В зарубежной литературе CIN объединены под названием плоскоклеточные интраэпителиальные поражения (SIL). Наименование SIL предложено Национальным институтом по изучению рака США (система Bethesda, 1988), пересмотрена в 1991г. В этой классификации обращает на себя внимание использование наименования CIN I степени в отношении так называемой плоской кондиломы, связанной с ПВИ. Что касается лейкоплакии с атипией, которую в отечественной литературе относят к предраковому поражению, то за рубежом в отношении морфологической картины при данной патологии используется наименование дисплазия (СIN) с кератинизацией [3]. Согласно определению Роговской С.Н.(2004), дисплазия – патологический процесс, при котором наблюдается нарушение дифференцировки клеток эпителия в результате пролиферации камбиальных элементов с развитием их атипии, утратой полярности и нарушением гистоструктуры. При дисплазии не происходит инвазии базальной мембраны, имеется возможность обратного развития процесса. По определению Кондрикова Н.И.(1999), дисплазия – патологический процесс, при котором наблюдается нарушение дифференцировки клеток эпителия в сочетании с их пролиферацией, развитием атипии, утратой полярности, нарушением структурных особенностей эпителиального пласта с сохранением базальной мембраны и возможностью инволюции. Диспластические изменения возникают как в многослойном плоском эпителии влагалищной части шейки матки, так и в участках плоскоклеточной метаплазии. В участках метаплазии сначала наблюдаются изменения в области перехода между плоским и цилиндрическим эпителием (в зоне трансформации), а затем происходит распространение на влагалищную часть и или в цервикальный канал. Дисплазия может развиваться одновременно в нескольких участках, при этом изменения могут быть разной степени выраженности.

В настоящее время система Bethesda рекомендована ВОЗ и широко в мире не только цитологами, но и клиницистами [3,4].

Многочисленными работами показано, что клинические проявления ПВИ сопровождаются, как правило, изменениями системного и локального иммунитета, предрасполагающего к развитию вируса. Это обуславливает целесообразность исследования иммунной системы с индивидуальным подбором иммуномодуляторов по чувствительности клеток крови. Многие исследователи считают, что назначение таких средств является эффективным и снижает частоту рецидивов инфекции [7].

Важное значение имеет обследование пациентки с целью выявления факторов риска инфекции, диагностики сопутствующей патологии, усугубляющей течение ПВИ, а также характера и глубины папилломавирусного поражения тканей. Поэтому обследование женщин с ПВИ осуществляют комплексно и поэтапно.

Специальные методы обследования используют для определения типа ВПЧ, локализации и морфологических особенностей инфекционного процесса. Обязательным этапом исследования является проведение расширенной кольпоскопии, взятие РАР-мазков, ВПЧ – тестирование (выявление типа вируса), морфологическое исследование [5,8].

Целью кольпоскопического исследования является выявление патологического участка эпителия. Специфическими признаками ПВИ являются ацетобелый эпителий, «мозаика», «пунктация», атипические сосуды.

Цитологический метод обладает низкой чувствительностью (50,5%), но высокой прогностической ценностью (94%). Наиболее приемлема окраска мазков по методу Папаниколау, Папенгейму, основанная на различной реакции клеточных структур на кислые и основные красители. Основной признак ПВИ при цитологическом исследовании – наличие койлоцитов и дискариоза. Это клетки промежуточного или поверхностного слоев МПЭ, имеющие большую, прозрачную, отчетливо ограниченную перинуклеарную зону. Также к цитологическим признакам ПВИ относятся дискератоз, двуядерные клетки, клетки с атипичными ядрами [5].

Из молекулярно-биологических методов наиболее распространенным в нашей стране является метод ПЦР. Это достаточно высокочувствительный метод, который позволяет определить наличие 10-100 геномов в образце материала.

Но вместе с тем такая высокая чувствительность этого метода сыграла и некоторую негативную роль в формировании своеобразной «панической» позиции врачей и пациенток в отношении данной инфекции и излишне агрессивному лечению в ряде случаев.

Но только наличие ДНК вируса, выявленное при ПЦР исследовании, не дает возможности оценить клиническую ситуацию и определить прогноз, поэтому возникла необходимость в количественном определении ДНК вируса в материале.

В развитых странах на первое место в диагностике ПВИ при клинических исследованиях и в практике скрининговых программ выходит метод Digene Captur II (метод «двойной генной ловушки»), который позволяет определить ту критическую концентрацию вируса (вирусную нагрузку), которая напрямую связана с потенциалом малигнизации. Для этого теста можно использовать клеточный материал, собранный с помощью специальной щеточки и нанесенный на стекло, а также образец биопсийного материала.

Система гибридизации в растворе Hybrid Captur System благодаря жестким стандартам в контрольных пробах дает возможность объективного количественного определения ДНК в единице материала и его клинически значимых пороговых концентрациях (5000 геномов, или 10*4 пг/мл). Сегодня принято считать, что при показателях уровня ДНК ВПЧ выше этой границы вероятность развития патологического процесса достаточно высока [3].

Высокая стоимость метода пока не позволяет внедрить его также широко, как ПЦР, поэтому в ближайшее время в практике будут использоваться обе методики, достоинства и недостатки каждой из которых врачу следует оценивать и понимать.

Раннее выявление ВПЧ с помощью ПЦР или Digene-теста является обязательным при обследовании женщин с патологическими изменениями на шейке матки, особенно при наличии факторов риска: активная половая жизнь, много партнеров, наличие других инфекций, передаваемых половым путем, рецидивирующие воспалительные заболевания половой системы, курение, длительный прием оральных контрацептивов и др. Необходимо подчеркнуть, что только комплексное применение современных методов исследования снижает вероятность ложноположительных и ложноотрицательных заключений одного метода диагностики и должно использоваться в разумном сочетании в зависимости от ситуации и возможностей врача и пациентки.

Тактика ведения женщин с ПВИ зависит от результатов обследования.

При латентных формах ПВИ показано диспансерное наблюдение (при наличии высокоонкогенных типов 1 раз в 6 месяцев, при инфицировании низкоонкогенными типами – 1 раз в год). При выявлении клинических и субклинических признаков инфекции и СIN I-II, проводится лечение с учетом локализации очагов и данных иммунограммы [6]. За рубежом пациенток с СIN I динамически наблюдают, считая хирургический метод в этом случае агрессивным лечением. По данным Guidelines (2004), в 15% случаев CIN I подвергается обратному развитию.

Деструкцию атипически измененного эпителия (эксцизию или конизацию) следует проводить в ранние сроки после менструации. Но, к сожалению, деструктивное лечение не всегда эффективно и сопровождается рецидивами и даже резкой манифестацией процесса.

По данным Европейских стандартов качества лечения СIN, показаниями для аблации являются случаи, когда: зона трансформации полностью визуализируется; нет данных о железистой патологии; нет данных об инвазивном заболевании; нет расхождения в данных цитологии и гистологии.

Эксцизия или конизация шейки матки должна быть выполнена в следующих случаях: при положительном Digene–тесте, наличии ПАП-мазков III-IV степени, атипической кольпоскопической картине.

Поскольку нет доказанных приоритетных консервативных методов лечения СIN, радиоволновая эксцизия или конизация является предпочтительной ввиду возможности наилучшей гистологической оценки. Когда для лечения применяется техника эксцизии, следует пытаться удалить очаг одним образцом. Гистологическое заключение должно содержать информацию о размере образца и статусе его краев. При лечении экзоцервикального поражения технически ткань должна быть удалена на глубину не менее 7 мм. Наличие СIN в краях удаленного образца свидетельствует о высоком риске рецидива, но не является поводом для повторной эксцизии, если: зона трансформации полностью визуализируется, нет признаков железистой патологии, нет признаков инвазии, возраст женщины менее 50 лет.

Женщины старше 50 лет с неполной эксцизией СIN и позитивными эндоцервикальными краями – группа риска по возникновению рецидива заболевания. Адекватное наблюдение за эндоцервикальной цитологией – минимальное требование в данной ситуации. Альтернативой является повторная эксцизия.

Доказано, что разумная иммунокоррекция повышает эффективность хирургического лечения и снижает вероятность рецидива [6].

Ее рекомендуют при обширных поражениях под контролем иммунограммы за 7-10 дней до деструктивного лечения. В комплекс иммунотерапии включают препараты локального действия для стимуляции иммунитета в области очагов поражения и препараты системного действия (интерфероны и их индукторы, синтетические иммуномодуляторы). Вместе с тем, анализ зарубежных исследований показывает, что лечение интерферонами не оправдало тех надежд, которые на него возлагались.

Учитывая сложность и длительность лечения ПВИ, необходимо комплексное воздействие, направленное на микро-, так и на макроорганизм. Необходимо проводить терапию других имеющихся инфекционных заболеваний и коррекцию микробиоценоза влагалища. В связи с тем, что ВПЧ – инфекция, передаваемая половым путем, проводится лечение обоих партнеров, во время и после терапии в течение 6 месяцев рекомендуется использование барьерной контрацепции.

• повышение уровня образования населения;
• выявление факторов риска распространения инфекции и их искоренение, т.е. предотвращение заболеваемости;
• пропаганда барьерной контрацепции;
• раннее выявление рака шейки матки предраковых заболеваний с помощью современных методов обследования;
• своевременное излечение и снижение рецидивов болезни;
• широкое внедрение лицензированных профилактических вакцин.

Выводы: Среди гинекологических заболеваний доминирующее положение занимают доброкачественные, в том числе и предраковые заболевания шейки матки. Чаще всего, цервикальная патология вызывается вирусной инфекцией, в частности, вирусом папилломы человека. Использование количественного определения титра ВПЧ является наиболее перспективным методом диагностики и определяет в дальнейшем тактику ведения пациентки и наиболее эффективный метод лечения.

Federal State Budgetary Institution «National Medical Research Center of Obstetrics, Gynecology and Perinatology named after Academician V.I. Kulakov» of the Ministry of Health of the Russian Federation: 117997, Russia, Moscow, 4 Oparina St.

ВПЧ-ассоциированные заболевания у женщин и мужчин: принципы диагностики, лечения, профилактики

Раздел только для специалистов в сфере медицины, фармации и здравоохранения!

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации:

Папилломавирусная инфекция у женщин и мужчин вызывает доброкачественные, предраковые и злокачественные заболевания аногенитальной области. Основную роль в раннем выявлении ВПЧ-ассоциированных заболеваний у женщин играет лаборатор­ная диагностика, однако для выявления ВПЧ-ассоциированных заболеваний у мужчин не существует утвержденных тестов. Обследование половых партнеров пациенток с ВПЧ-ассоциированными заболеваниями аногенитальной области является обо­снованным и важным звеном в профилактике рака.

Для цитирования: Назарова Н.М., Павлович С.В., Аттоева Д.И. ВПЧ-ассоциированные заболевания у женщин и мужчин: принципы диагностики, лечения, профилактики. Медицинский совет. 2019; 7: 82-86. DOI: https://doi.org/10.21518/2079-701X-2019-7-82-86.

Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

HPV-associated diseases in women and men: principles for diagnosis, treatment, prevention

Niso M. Nazarova, Stanislav V. Pavlovich, Dzhamilya I. Attoeva

Federal State Budgetary Institution «National Medical Research Center of Obstetrics, Gynecology and Perinatology named after Academician V.I. Kulakov» of the Ministry of Health of the Russian Federation: 117997, Russia, Moscow, 4 Oparina St.

Human papillomavirus infection in women and men causes benign, premalignant and malignant diseases of the anogenital area. Laboratory diagnosis plays a major role in early detection of HPV-associated diseases in women, but there are no approved screening modalities, which can detect HPV-associated diseases in men. Examination of the sexual partners of patients with anogenital HPV diseases is a substantiated and important link in a chain of cancer prevention methods.

For citing: Nazarova N.M., Pavlovich S.V., Attoeva D.I. HPV-associated diseases in women and men: principles for diagnosis, treatment, prevention Meditsinsky Sovet. 2019; 7: 82-86. DOI: https://doi.org/10.21518/2079-701X-2019-7-82-86.

Conflict of interest: The authors declare no conflict of interest.

Вирус папилломы человека (ВПЧ) является одним из самых распространенных вирусов, передава­емых половым путем [1, 2], а также причиной широкого спектра онкологических заболеваний как у жен­щин, так и у мужчин, в их числе рак шейки матки (РШМ), вульвы, влагалища, анального канала, пениса, головы и шеи. ВПЧ также является причиной развития аногенитальных (венерических) бородавок, респираторного рецидивирую­щего папилломатоза и других заболеваний [3]. В настоящее время продолжают оставаться актуальными вопросы периодичности наблюдения пациенток с выявленным ВПЧ высокоонкогенных типов, а также целесообразности про­ведения оценки ВПЧ-статуса мужчины.

Как известно, инфицирование ВПЧ характерно преиму­щественно для молодых, сексуально активных людей. Мно­гочисленные исследования свидетельствуют о значитель­ной распространенности ВПЧ высокого онкогенного риска (ВПЧ ВР) среди женщин и мужчин моложе 30 лет [1–3].

Факторами риска инфицирования ВПЧ являются: ран­ний возраст начала половой жизни, три и более половых партнера, сопутствующие генитальные инфекции, аналь­ные половые контакты, иммуносупрессивные заболевания.

В настоящее время выделен и описан 201 тип ВПЧ. В соответствии с международными эпидемиологически­ми исследованиями выделяют 18 высокоонкогенных типов ВПЧ, а именно: 16, 18, 26, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 53, 56, 58, 59, 66, 68, 73, и 82, связанных с развитием рака генитальной области. Низкоонкогенными типами являются ВПЧ 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 72 и 81, вызывающие доброкачественные изменения (остроконечные кондиломы) [4].

По результатам исследования, в котором было охваче­но 100% населения США (2004–2008), было выявлено, что за 1 год в США регистрируется около 33 300 случаев ВПЧ-ассоциированного рака. Ежегодно 21 300 случаев ВПЧ-ассоциированного рака диагностируется среди женщин, 12 100 – среди мужчин. Так, высокоонкогенные типы ВПЧ явились причиной 91% случаев РШМ и рака ануса, 69% – вульвы, 75% – влагалища, 63% – пениса [5, 6].

Структура ВПЧ-ассоциированных заболеваний у женщин представлена остроконечными и плоскими кондиломами, цервикальными интраэпителиальными неоплазиями разной степени тяжести, РШМ.

Остроконечные кондиломы (аногенитальные бородавки) – заболевание, характеризующееся появлением экзо-фитных и эндофитных разрастаний на коже и слизистых оболочках наружных половых органов, уретры, влагалища, шейки матки, перианальной области. Выделяют несколько клинических разновидностей аногенитальных бородавок: остроконечные кондиломы, бородавки в виде папул, по­ражения в виде пятен, внутриэпителиальную неоплазию, бовеноидный папулез и болезнь Боуэна, гигантскую кондилому Бушке – Левенштайна. На шейке матки чаще встреча­ются остроконечные и плоские кондиломы.

Цервикальные интраэпителиальные неоплазии (CIN)– заболевания, для которых характерно нарушение со­зревания и дифференцировки многослойного плоского эпителия. При CIN I клетки с атипией занимают менее 1/3 эпителиального пласта, при CIN II – 2/3, при CIN III – всю толщу эпителиального пласта, в котором уже не дифферен­цируются слои, однако прорастание в нижележащие ткани отсутствует. Заболевание часто протекает бессимптомно. В 15% случаев CIN I прогрессирует в CIN II–III, с последую­щей прогрессией в 30% случаев в CIS. Согласно междуна­родной гистологической классификации, CIS – опухоли из плоского эпителия и их предшественники: плоскоклеточ­ный рак, плоскоклеточный рак с началом инвазии (микро-инвазивный), дисплазия шейки матки и рак in situ; опухоли из железистого эпителия и их предшественники: аденокар-цинома, аденокарцинома с началом инвазии, аденокарци-нома in situ, дисплазия железистого эпителия.

Для диагностики ВПЧ-ассоциированных заболеваний шейки матки в практике используются следующие методы исследования: цитологический, молекулярно-генетические (генотипирование ВПЧ с определением вирусной нагруз­ки), расширенная кольпоскопия и вульво-вагиноскопия, биопсия шейки матки (по показаниям), гистологический, а также иммуноцитохимический и имунногистохимические методы (по показаниям).

Цитологический тест позволяет выявить как диспластические поражения разной степени выраженности, так и инвазивный рак.

В настоящее время с учетом этиологической роли ВПЧ в развитии дисплазии и РШМ особое внимание уделяется классификации Бетесда (2014). Ее значимость заключается в разделении цитологических мазков на три категории: норма (NILM); мазки неопределенного значения (ASCUS); внутриэпителиальные поражения низкой и высокой степе­ни (LSIL, HSIL).

В настоящее время в России цервикальный скрининг включает взятие цитологического мазка. Согласно приказу Минздрава России от 26.10.2017 г. № 869н «Об утвержде­нии порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения», обследование проводится в два этапа. Первый этап – цитологическое исследование мазка с шейки матки проводится для женщин в возрасте от 30 до 60 лет 1 раз в 3 года с целью выявления патологии шейки матки; второй этап – проводится с целью дополни­тельного обследования и уточнения диагноза и включает в себя консультацию врачом акушером-гинекологом жен­щин с аномальными результатами цитологического мазка.

Согласно рекомендациям Американского общества рака (ACS, American Cancer Society), Американского общества клинической онкологии (ASCP, American Society for Clinical Pathology), скрининг РШМ проводится с 21 года. Женщинам в возрасте от 21 до 29 лет цитологическое исследование должно проводиться 1 раз в 3 года. Женщинам от 30 до 65 лет рекомендовано проведение комбинированного теста (co-test), который включает в себя ВПЧ-тестирование 1 раз в 5 лет и цитологический мазок каждые 3 года. Доказано, что при применении co-test по сравнению с цитологическим исследованием риск заболеваемости РШМ снижается [7]. Цервикальный скрининг следует проводить женщинам до 65 лет при условии, что в течение последних 10 лет резуль­тат цитологического исследования соответствовал норме и предыдущий скрининг был проведен не более 5 лет назад. Женщинам с гистологическим диагнозом CIN II, CIN III или CIS в анамнезе проводится ежегодный комбинированный тест в течение последующих 20 лет с момента лечения [7].

Согласно новым рекомендациям ASCO (2017), в первичном скрининге РШМ ВПЧ-тест используется с 21 года каждые 5 лет. В случае положительного теста проводят­ся генотипирование ВПЧ, цитологическое исследование и кольпоскопия.

Выбор тактики ведения пациенток с цитологическими заключениями «плоскоклеточные интраэпителиальные поражения высокой степени тяжести (HSIL)» определен приказом Минздрава РФ от 07.11.2012 г. № 599н, в соот­ветствии с которым таким пациенткам проводятся ВПЧ-тестирование, расширенная кольпоскопия с последующим выполнением прицельной биопсии шейки матки и кюрета-жем цервикального канала (по показаниям). При гистологическом подтверждении CIN II / CIN III (HSIL) пациентке проводится конусовидное иссечение патологически из­мененных тканей шейки. Гистологическое заключение, помимо верификации основного диагноза, должно включать в себя информацию о состоянии краев гистологического материала. Так, наличие CIN в краях удаленного образца свидетельствует о высоком риске рецидива.

Целью лечения ВПЧ-ассоциированных заболеваний является удаление экзофитных кондилом области наружных половых органов, влагалища, шейки матки и атипически измененного эпителия шейки матки (CIN II–III).

Принципом лечения является комплексный подход, включающий использование различных методов деструкции неопластических образований (петлевая электроэксцизия (LEEP), радиоволновая, аргоноплазменная и CO2-лазерная аблация). Эксцизия является предпочтительной, поскольку при этом возможно гистологическое исследова­ние материала [7].

В настоящее время проводится поиск лекарственных средств, активизирующих иммунную систему и способствующих элиминации ВПЧ. Ряд исследователей полагают, что локальная деструкция очагов поражения не позволяет добиться полного излечения, т. к. направлена на удаление только видимых повреждений, в то время как в базальном слое может персистировать ВПЧ и в последующем вызвать рецидив заболевания.

Одним из современных противовирусных средств для местного применения, в т. ч. в качестве профилактики ре­цидивов аногенитальных кондилом, является спрей Эпиген Интим. В состав препарата входит активированная глицирризиновая кислота – вещество, получаемое путем экстракции из растительного сырья (корня солодки), которая оказывает комплексное противовирусное, иммуностиму­лирующее, противовоспалительное, противозудное и регенерирующее действие.

Механизм действия активированной глицирризиновой кислоты связан с ее способностью индуцировать синтез собственных (эндогенных) интерферонов. При примене­нии спрея Эпиген Интим отмечаются снижение уровня им­муноглобулина G и повышение уровня иммуноглобулинов M и A. Прямое противовирусное действие активирован­ной глицирризиновой кислоты обусловлено нарушением репликации вирусов на ранних стадиях, а также выходом вириона из капсида, что препятствует проникновению ви­руса в клетки и останавливает распространение инфекции.

Спрей Эпиген Интим стимулирует клеточные и гуморальные факторы иммунитета, оказывает выраженное противовоспалительное действие. Активный компонент препа­рата замедляет высвобождение кининов и синтез провос-палительных цитокинов в очаге воспаления, способствует быстрому восстановлению слизистой оболочки. Системная абсорбция активированной глицирризиновой кислоты незначительна. После местного применения в плазме крови активный компонент определяется в следовых количествах.

Проведенные исследования за последние годы показывают эффективность использования глицирризиновой кислоты при папилломавирусной инфекции (ПВИ) и ассо­циированных с ней заболеваниях у женщин.

Так, применение глицирризиновой кислоты изучено в одноцентровом слепом плацебо-контролируемом иссле­довании у 100 женщин репродуктивного возраста с гени-тальной вирусной инфекцией: 1-я группа – с ПВИ (n = 30), 2-я группа – с типичной формой генитального герпеса (n = 30), 3-я группа – с ЦМВ (n = 30), группа контроля (n = 10). В каждой группе проводилась монотерапия спреем Эпиген Интим (n = 20) или плацебо (n = 10). По сравнению с пла­цебо на фоне применения спрея Эпиген Интим отмечалось быстрое купирование симптомов ПВИ. Отмечено значительное уменьшение экзофитных образований в размере и общей площади поражения [8].

При анализе действия активированной глицирризиновой кислоты на уровень тканевых матриксных металлопротеиназ (ММР) после лечения выявлено достоверное сниже­ние уровня протеолитических ферментов до контрольных значений: в 1-й группе уровень ММР-1 снизился в 2,25 раза по сравнению с их исходными значениями, во 2-й группе – в 1,9 раза, в 3-й группе уровень снизился незначительно. Терапия спреем Эпиген Интим способствовала повышению протективных свойств слизистой вульвы за счет повышения до контрольных значений уровня тканевых ингибиторов металлопротеиназ (ТIMP): в 1-й группе уровень ТIМР-1 по­высился в 1,6 раза по сравнению с исходными значениями, во 2-й группе – на 20%, в 3-й группе повышение маркера было статистически незначимым. При применении плацебо во всех группах отмечено дальнейшее прогрессирование нарушений в системе ММР-1/ТIМР-1: отмечались повышение уровня ММР и снижение содержания ТIМР [8].

При применении активированной глицирризиновой кислоты после физиохирургического лечения заболеваний шейки матки, ассоциированных с ПВИ, отмечена полная эпителизация через 4–5 нед. у 2/3 пациенток. Отторжение струпа в 1-й группе происходило на 5–7-е сут у 70% жен­щин, во 2-й группе – только у 27%. Аллергических реакций или побочных эффектов, связанных с применением активированной глицирризиновой кислоты, не было отмечено [9].

В проведенном в 2007 г. исследовании С.В. Ключаревой и соавт. оценивалась эффективность монотерапии и ком­бинированного лечения остроконечных кондилом у 152 женщин репродуктивного возраста. В 1-й группе (n = 52) была проведена лазеротерапия, во 2-й (n = 46) – лазероте­рапия + системная иммунокоррекция, в 3-й (n = 54) – лазе ротерапия + системная иммунокоррекция + местно спрей Эпиген Интим. Авторы полагают, что комбинированное лечение с местной иммунотерапией значительно снижает риск возникновения рецидива заболевания. Так, в течение 12 мес. после лечения частота рецидивов в 1-й группе со­ставила 34,6%, во 2-й – 21,7%, в 3-й – 11,1%.

Сравнительное исследование с участием 56 женщин с персистенцией ВПЧ (1-я группа (n = 25), применяющая препарат активированной глицирризиновой кислоты, 2-я группа (n = 31) – контроля) показало, что на фоне лечения препаратом активированной глицирризиновой кисло­ты в течение 3 мес. количество больных с персистенцией ВПЧ-инфекции, предъявлявших жалобы на периодические зуд, жжение и/или обильные выделения из влагалища, уменьшилось почти в 2 раза (с 28% до 16,7%), по истечении 6 мес. подобные жалобы сохранились только у 2-х человек (10%). В контрольной группе количество человек с жалобами в течение 1 года достоверно не изменилось (p<0,05). По результатам цитологической картины в динамике в группе, получавшей лечение, улучшение отмечено у 29% в сравнении с исходными данными, что достоверно чаще, чем в контрольной группе (3,2%) [10].

По аналогии с женщинами, большинство мужчин, ко­торые инфицированы ВПЧ (независимо от типа), не имеют клинических симптомов заболеваний, связанных с инфекцией. ПВИ в большинстве случаев у мужчин также проходит транзиторно, и ВПЧ может не выявляться через 1–2 года, не вызывая проблем со здоровьем.

Низкоонкогенные типы ВПЧ у мужчин могут также являться причиной возникновения аногенитальных кондилом, высокоонкогенные типы ВПЧ могут вызывать рак полового члена, анальный рак, рак горла (Национальный центр по кон­тролю и профилактике заболеваний (CDC)) [11]. Результаты статистических исследований показали, что около 1% сексуально активных мужчин в США больны аногенитальными бородавками. По данным CDC (2015), ежегодно в США среди мужчин выявляются новые случаи ВПЧ-ассоциированного рака: полового члена – у 800, анальный рак – у 1100, рак горла – у 5700. Высокий риск развития ВПЧ-ассоциированных заболеваний имеют мужчины, имеющие контакты с мужчинами (частота анального рака в 17 раз выше по сравнению с мужчинами, имеющими контакты только с женщинами); мужчины, инфицированные вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), с большей вероятностью заболевают анальным раком и распространенными формами аногенитальных кондилом, которые трудно поддаются лечению.

У большинства мужчин, которые инфицированы ВПЧ, отсутствуют симптомы, у небольшой части мужчин, инфицированных вирусом, развиваются ВПЧ-ассоциированные заболевания: аногенитальные бородавки, анальный рак, рак полового члена, рак горла и др.

Клиническая картина при аногенитальных бородавках у мужчин характеризуется наличием образований на пенисе, яичках, в области паха, бедер, анальной области, которые могут появиться через нескольких недель или месяцев после сексуального контакта с инфицированным человеком.

Симптомами анального рака являются анальное кровотечение, боль, зуд, увеличение лимфатических узлов в анальной или паховой области, изменения функциониро­вания кишечника или формы стула.

Первыми признаками рака полового члена являются изменениe цвета, утолщение кожи, поздними признаками – эрозия или язва в области полового члена, в некоторых слу­чаях они могут быть болезненными и кровоточить.

Симптомами рака горла являются: боль в горле или ухе, которая не проходит длительное время; постоянный кашель; боль или нарушение глотания, дыхания; потеря веса; охри­плость голоса или его другие изменения длительностью бо­лее 2 нед.

ВПЧ передается половым путем, чаще всего во время ва­гинального или анального полового контакта. Инфицирова­ние ВПЧ обычно не вызывает никаких симптомов, большин­ство инфицированных мужчин могут передавать его своим половым партнерам. Мужчины могут быть инфицированы ВПЧ и оставаться носителями в течение как нескольких ме­сяцев, так и многих лет.

При скрининге анального рака у мужчин используется цитологическое исследование анального эпителия (аналь­ный Пап-тест). Не существует утвержденных тестов для вы­явления генитальных бородавок у мужчин. В большинстве случаев генитальные бородавки (остроконечные кондило­мы) видны невооруженным глазом, для выявления плоских бородавок используется тест с раствором уксусной кислоты. В настоящее время не существуют скрининговые тесты для выявления рака полового члена, следовательно, поиск теста для определения ВПЧ-статуса мужчин является актуальным.

Медикаментозное лечение ВПЧ-носительства как муж­чинам, так и женщинам не рекомендуется, проводится ле­чение только заболеваний, ассоциированных с ВПЧ. Аноге-нитальные бородавки можно удалить хирургическим путем или с помощью крио-, лазеро-, радиоволновой или медика­ментозной терапии.

Аногенитальные бородавки часто рецидивируют в тече­ние нескольких месяцев после лечения, поэтому возможно повторение процедуры их удаления. Исследования, про­веденные за последние годы, показывают эффективность использования активированной глицирризиновой кислоты при ПВИ и ассоциированных с ней заболеваниях у женщин, следовательно, ее использование у мужчин (половых пар­тнеров) в комплексной терапии кондилом может способствовать значительному снижению рецидива заболевания и риска передачи ВПЧ.

В настоящее время имеется безопасная и эффективная вакцина от ВПЧ (гардасил), которая предотвращает инфици­рование четырьмя типами ВПЧ, два из которых вызывают остроконечные кондиломы, а два являются причиной некоторых видов рака. В России зарегистрирована и приме­няется с 2007 г. четырехвалентная вакцина (гардасил) про­тив ВПЧ 6, 11, 16 и 18 типов. Согласно инструкции, вакцина защищает от РШМ, рака вульвы, рака влагалища, анального рака, аногенитальных кондилом, цервикальной, анальной, вульварной и вагинальной интраэпителиальных неоплазий и аденокарциномы in situ. Рекомендована девочкам и жен­щинам в возрасте от 9 до 45 лет, а также мальчикам и муж­чинам в возрасте от 9 до 26 лет. Вакцинация предотвращает инфицирование при первом половом контакте, вследствие этого ее наибольшая эффективность наблюдается при вак­цинации еще до начала половой жизни [12]. Презервативы при правильном применении могут снизить вероятность инфицирования ВПЧ и риск развития ВПЧ-ассоциированных заболеваний, однако не могут полностью защитить, т. к. вирус может находиться и в других областях, не защищенных презервативом.

Таким образом, ПВИ у женщин и мужчин вызывает доброкачественные, предраковые и злокачественные забо­левания различных отделов половых путей. Основную роль в раннем выявлении ВПЧ-ассоциированных заболеваний у женщин играет лабораторная диагностика. Следовательно, обследование половых партнеров пациенток с ВПЧ-ассоциированными заболеваниями аногенитальной обла­сти является обоснованным и важным звеном в профилактике рака.

Применение спрея Эпиген Интим в комплексной терапии доброкачественных ВПЧ-ассоциированных заболеваний, в частности аногенитальных кондилом, у женщин и мужчин может способствовать значительному снижению рецидива заболевания и риска передачи ВПЧ.

Другие статьи из блога:

• Биопсия шейки матки цена ставрополь
• Болит шейка матки после месячных
• Боли после прижигания эрозии шейки матки
• Болит эрозия шейки матки отзывы
• Sin 2 шейки матки
• Болит ли киста шейки матки
• Биопсия шейки матки кровит на 10 день
• Биопсия шейки матки больно ли делать последствия
• Болит начало шейки матки

Источники и связанные статьи:

• Интерстициально субсерозная миома матки и беременность