Шейка матки при повторной беременности

В норме при родах шеечная часть матки во время схваток раскрывается до 10-12 см. После этого начинаются потуги, и плод выталкивается. После родов шейка постепенно возвращается в исходное состояние.

Деформация шейки матки (послеродовые разрывы шейки матки)

В норме при родах шеечная часть матки во время схваток раскрывается до 10-12 см. После этого начинаются потуги, и плод выталкивается. После родов шейка постепенно возвращается в исходное состояние.

Прием гинеколога с высшей категорией 1000 руб.
Консультативный прием врача по результатам анализов, по результатам УЗИ 500 руб.
Расширенная кольпоскопия 1500 руб.
Амино-тест на бактериальный вагиноз 300 руб.
Медикаментозный аборт (все включено) 4500

Однако рождение ребенка не всегда проходит гладко: одно из часто встречающихся осложнений (6%) — разрывы шейки матки.

Если по какой-либо причине послеродовые разрывы не зашить или сделать это неправильно, после срастания тканей шейка матки деформируется. Патология требует лечения, так как дает осложнения — тяжелые воспаления, выкидыши, бесплодие.

Почему возникают тяжелые послеродовые разрывы шейки и деформация

Легкие разрывы шейки — норма при родах, они быстро срастаются, поэтому не нуждаются в лечении. Тяжелые разрывы — результат неправильного поведения роженицы (ранние потуги), неграмотного или травмирующего родовспоможения с наложением акушерских щипцов или вакуум-экстрактора, стремительных или поздних родов.

Шейка рвется и по другим причинам, например, если у женщины уже были роды с наложением швов.

При сочетании нескольких факторов возникают тяжелые разрывы шейки матки, которые сложно сшивать. Неопытные гинекологи накладывают грубые или неровные швы. А если роды произошли внезапно, в неприспособленных условиях, женщина вообще остается без медицинской помощи. В итоге шейка матки деформируется — утолщается, укорачивается и искривляется, внутренняя слизистая выворачивается наружу.

Что чувствует женщина при деформации шейки матки

На вывернутую слизистую влияет кислая среда влагалища, из-за этого возникает воспаление, эрозия, образуются влагалищно-шеечные свищи. Присоединяется истмико-цервикальная недостаточность — ткани становятся слабыми и во время следующей беременности не могут удержать плод. При грубой деформации зачатие невозможно из-за затруднения проникновения спермиев в маточную полость.

Ткани цервикального канала, в обычном состоянии покрытые защитной слизью, остаются незащищенными: создаются «ворота» для инфекций. Микробы легко проникают в матку из влагалища, провоцируя цервицит и эндометрит. Признаки инфицирования — сбои менструального цикла, боли внизу живота и в области поясницы, обильные дурно пахнущие выделения, раздражающие слизистую половых органов.

Деформация, укорочение шеечной части матки, грубые швы вызывают боль при половом акте. Сужение цервикального канала приводит к задержке менструальной крови в маточной полости и новым воспалительным процессам.

Доктор определяет рубцовые изменения шейки, вызванные послеродовыми разрывами, при влагалищном осмотре и кольпоскопии. В гинекологических зеркалах видны грубые швы и вывернутые участки слизистой.

Лечение деформации шейки

Изменение нормального анатомического состояния шейки матки встречается у женщин, которые пережили тяжелые роды, связанные с разрывами и трещинами родовых путей, и неудачные хирургические операции.

Лечение этого состояния нужно начать как можно раньше, так как деформации шейки матки повышают вероятность возникновения тяжелых воспалений женских органов, снижают детородную функцию пациентки и иногда сопровождаются злокачественным перерождением мест разрывов и повреждений тканей.

В легких случаях проблему устраняют с помощью электрокоагуляции, лазерного воздействия или криодеструкции. Это щадящие современные операции, при которых грубые ткани разрушаются электрическим током, низкотемпературным азотом или лазерным лучом.

Если ток и азот скорее “прижигают” ткани, то лазер действует иначе — он “выпаривает” клеточную жидкость, и клетка испаряется. Последний метод менее травматичен за счет прицельности луча — он действует только на ограниченный участок, не задевая здоровую ткань.

Грубые рубцы удаляют с помощью реконструктивной пластики. Оперируют сразу после окончания менструации. Перед вмешательством делают кольпоскопию (исследование влагалища прибором со встроенным микроскопом) для уточнения зоны и планирования разрезов.

При операции скальпелем удаляют поврежденные ткани, формируя новую шейку правильной формы. В местах соединения тканей накладывают саморассасывающиеся кетгутовые швы. В современных клиниках скальпель заменяют лазером или радионожом.

После операции, чтобы предупредить воспаление, доктор назначает антибиотики. Заживление тканей проходит медленно, поэтому 2-3 недели нельзя жить половой жизнью, принимать водные процедуры, поднимать тяжести и заниматься спортом.

После пластики обязательно проводится лечение сопутствующих болезней, вызванных послеродовыми разрывами. Только тогда женщина выздоравливает.

Врачи медицинского центра Диана владеют опытом и знаниями для лечения послеродовых и послеоперационных деформаций шейки матки. Обновленная аппаратная база клиники позволяет вернуть нормальную физиологию органа, сохранив способность женщины к рождению детей.

Профилактика

До родов выберите хороший роддом и опытного акушера-гинеколога, который будет вести беременность. Обязательно посещение курсов, обучающих правильному поведению во время родов. Поможет уберечься от послеродовых осложнений своевременное лечение половых инфекций.

Правда и ложь о лечении деформаций шейки матки

Гинекологи клиники Диана прокомментировали распространенные утверждения о методах лечения деформаций шейки матки и разделили их на правду и домыслы.

“Если патология не беспокоит, ее можно не лечить”. Это миф!

Деформация шейки матки сопровождается выворачиванием внутренней слизистой оболочки шеечного канала наружу — в область влагалища. Как результат, различия микрофлоры и рН-среды (кислотности) приводят к повреждениям тканей шейки и повышению риска инфицирования — микробы легко проникают внутрь тканей через трещины и эрозию. Если лечение не начать вовремя, женщина столкнется с острыми инфекционно-воспалительными заболеваниями.

Кроме того, послеродовые травмы и разрывы шейки при заживлении преобразуются в рубцы. Шрамы препятствуют нормальному продвижению сперматозоидов, снижая вероятность зачатия. Также рубцовые образования и эрозии при деформации шейки матки способны перерождаться в онкологию. В связи с рисками для здоровья женщины лечение деформаций шейки — обязательная мера.

“Лечение деформации шейки матки требует операции”. Это правда!

Таблетки и физиотерапевтические процедуры не в состоянии вернуть шейке нормальное физиологическое состояние. Чтобы восстановить ее первоначальное положение, удаляют травмированный участок и восстанавливают нормальную анатомию органа.

Добиться этого можно только оперативным вмешательством, которое проводится классическим хирургическим или малоинвазивным методами. При этом современные методы удаления участков деформации шейки легче переносятся пациентками и не требуют длительного послеоперационного восстановления.

“Классические хирургические операции устарели, и их всегда лучше заменить аппаратными методами”. Это миф!

Современные аппаратные методики — стандарт безопасности для женщины. Эти методы также называют деструктивными, так как они основаны не на вырезании тканей, а на их разрушении — током, кислотой, лазером.

Тем не менее, гинекологи по-прежнему проводят классическую хирургическую операцию, если требуется взять ткани на гистологическое исследование, исключающее или подтверждающее онкологию.

Кроме того, только классическая пластика шейки матки вернет нормальное состояние и положение сильно видоизмененному органу. Деструктивные же способы — приоритетное решение для лечения первичных изменений — например, небольших рубцов.

“Радиоволновая конизация шейки матки — безопасный способ лечения деформаций”. Это правда!

Иссечение поврежденных тканей шейки матки радиоволновым ножом позволяет одновременно избавиться от деформаций и рубцов и предотвратить дальнейшее разрастание соединительных тканей.

Достигается такая результативность воздействием радиоволнового излучения на ткани шейки. Во время процедуры клетки роста, как и сосуды, прижигаются и спаиваются, исключая развитие кровотечений и дальнейшее деформирование органа.

Кроме результативности радиоволновой конизации шейки, преимущества метода заключаются также в безболезненности и безопасности методики. Вероятность развития осложнений после использования радиоволнового ножа минимальна, а период восстановления длится несколько дней.

“Лазерная коррекция деформации шейки матки приводит к бесплодию”. Это миф!

В интернете размещено множество нелепых комментариев относительно лазерного способа лечения. На самом деле эта методика безопасна и эффективна при устранении небольших участков деформированной шейки. В этом случае лазерный луч направленно воздействует на места повреждений, испаряя рубцы и не задевая здоровые ткани.

“После лечения деформации шейки матки беременность невозможна”. Это миф!

Если операцию по устранению деформаций шейки матки проводит опытный гинеколог, удается добиться полного восстановления физиологии и функциональной активности слизистых оболочек. Это позволяет пациентке беременеть и вынашивать детей.

Врачи гинекологического отделения клиники Диана готовы выполнить комплекс мер по лечению деформации шейки матки, гарантируя для пациентки безопасность и сохранение детородной функции.

В редких случаях, при пороках развития матки может встречаться врожденная истмико-цервикальная недостаточность.

Истмико-цервикальная недостаточность

Невынашивание беременности является серьезной проблемой в современном акушерстве. Около 10-20 % беременностей заканчиваются самопроизвольными выкидышами или преждевременными родами. Возможных причин невынашивания беременности множество. Это и гормональные расстройства, и заболевания матери, и генетические нарушения, и воздействие факторов внешней среды. Одной из серьезных проблем, приводящих к невынашиванию беременности, является так называемая истмико-цервикальная недостаточность.

Матка по форме напоминает грушу. В ее строении выделяют тело и шейку. Во время беременности плод находится внутри тела матки, а благодаря наличию мышечных клеток, тело матки значительно увеличивается в течение беременности. Шейка матки имеет форму цилиндра. Со стороны тела матки она ограничена внутренним зевом, в области которого кроме мышечных клеток находится большое количество соединительной ткани, и формируется кольцо, способствующее удержанию плода в матке (сфинктер). Участок перехода тела матки в шейку называется перешейком (истмус). Во влагалище шейка матки открывается наружным зевом. Во время родов происходит сглаживание шейки матки, расслабление мышечных клеток и открытие шейки матки, которая формирует родовой канал.

При нарушении целостности или функции сфинктера и внутреннего зева шейки матки, недостаточной замыкательной функции истмуса, развивается так называемая истмико-цервикальная недостаточность.

При истмико-цервикальной недостаточности во время беременности происходит самопроизвольное сглаживание и раскрытие шейки матки, не связанное с сократительной активностью матки. Плодное яйцо при этом лишается необходимой опоры в нижнем маточном сегменте. При увеличении давления внутри матки плодные оболочки начинают выпячиваться в расширенный канал шейки матки, что приводит к преждевременным родам. Обычно роды начинаются с преждевременного излития околоплодных вод. Это происходит потому, что выбухающие в канал шейки матки плодные оболочки могут инфицироваться бактериями, находящимися в составе микрофлоры влагалища. Вследствие этого оболочки теряют эластичность, происходит их самопроизвольный разрыв, излитие околоплодных вод и инфицирование малыша внутриутробно бактериями, находящимися во влагалище беременной женщины.

Причины истмико-цервикальной недостаточности
Прежде всего, это предшествующие травмы. Они приводят к так называемой травматической или органической ИЦН. Чаще всего это травматичные роды, при которых происходит разрыв шейки матки, предшествующие аборты или диагностические выскабливания полости матки, во время которых производится инструментальное расширение шейки матки. При этом возможно нарушение целостности истмического кольца шейки и формирование в месте травмы грубой рубцовой ткани.
Функциональная истмико-цервикальная недостаточность формируется в результате гормональных нарушений в организме беременной женщины. Это могут быть выраженное недоразвитие внутренних половых органов, дефицит половых гормонов, снижение нормальной функции яичников, иногда ИЦН формируется при повышенном уровне мужских половых гормонов в крови. Все перечисленные причины приводят к нарушению соотношения мышечной и соединительной ткани в перешейке и шейке матки, изменяется реакция мышечных клеток шейки матки на нервные импульсы.

В редких случаях, при пороках развития матки может встречаться врожденная истмико-цервикальная недостаточность.

Специфических симптомов истмико-цервикальной недостаточности нет. Беременную женщину могут беспокоить тяжесть внизу живота или в поясничной области, могут участиться позывы к мочеиспусканию за счет давления плода на мочевой пузырь. Однако чаще всего будущую маму ничего не беспокоит.

Постановка диагноза истмико-цервикальной недостаточности производится преимущественно во время беременности, поскольку только во время беременности имеются объективные условия оценки функции шейки матки и ее истмического отдела. Вне беременности врачи предпринимают ряд специальных проб для выявления ИЦН. Проводится рентгенологическое исследование матки на 18-20 день цикла, производится оценка степени расширения канала шейки матки во вторую фазу менструального цикла с помощью специальных инструментов.
Во время беременности в качестве мониторинга состояния шейки матки используется трансвагинальное ультразвуковое исследование. При этом измеряется длина шейки матки. Длина шейки матки менее 3 см при сроке беременности менее 20 недель требует отнесения женщины в группу высокого риска по ИЦН и тщательного наблюдения за такой пациенткой. У женщин, вынашивающих двойню или тройню до 28 недель беременности нормальной считается длина шейки матки более 37 мм у первобеременных и более 45 мм у повторнобеременных пацеинток. У многорожавших женщин длина шейки матки в сроке 17-20 недель беременности должна быть более 29 мм. Абсолютным признаком наличия истмико-цервикальной недостаточности является укорочение шейки матки до 2 см и менее. На измерение длины шейки матки влияют различные факторы – к примеру, тонус матки и высота расположения плаценты. Кроме того, важно каким способом врач ультразвуковой диагностики оценивает длину шейки матки. Наиболее правильные результаты получаются при трансвагинальном (то есть осмотре датчиком, введенным во влагалище пациентки) доступе. Этот способ осмотра шейки матки абсолютно безопасен для дальнейшего течения беременности и не может вызывать угрозу прерывания или другие осложнения. При осмотре шейки матки через брюшную стенку, то есть трансабдоминально, измерения длины шейки примерно на полсантиметра превышают таковые при трансвагинальном осмотре, кроме того, на изменение ее длины влияет степень наполнения мочевого пузыря. Кроме длины шейки матки, при проведении ультразвукового исследования оценивается состояние внутреннего зева, имеется ли открытие зева и выбухание в канал шейки матки плодного пузыря.

Однако ставить диагноз истмико-цервикальной недостаточности только по результатам ультразвукового исследования не правильно. Более точную информацию дает осмотр шейки матки врачом-гинекологом. Осмотр производится в гинекологическом кресле. При этом врач оценивает длину влагалищной части шейки матки, ее плотность, степень открытия канала шейки матки.

Способы лечения
С целью профилактики преждевременных родов при истмико-цервикальной недостаточности с 20 по 34 недели беременности назначаются препараты прогестерона (ДЮФАСТОН, УТРОЖЕСТАН) – гормона, вырабатывающегося в плаценте и поддерживающего беременность.

Существуют два способа лечения истмико-цервикальной недостаточности. Это нехирургические методы и хирургические.

К нехирургическим методам относят введение во влагалище специальных акушерских пессариев – колец, которые надеваются на шейку матки и препятствуют ее дальнейшему раскрытию, поддерживая предлежащую часть плода. Нехирургические методы имеют ряд преимуществ – они не требую госпитализации в стационар, введения наркоза и просты в использовании. Применяют пессарии обычно после 28 недель беременности. Перед введением кольца обязательно берут мазок на флору для выявления и лечения возможного воспалительного процесса. После введения акушерского пессария необходимо каждые 2-3 недели проводить обработку влагалища и кольца антисептическими растворами для профилактики развития инфекции. Однако не всегда этот метод может быть применим. При выраженной истмико-цервикальной недостаточности применение колец неэффективно. Не используют их также при выбухании плодного пузыря в канал шейки матки.

В этих случаях лечение осуществляется путем зашивания шейки матки.

Показания к хирургической коррекции ИЦН:

  • наличие ранее самопроизвольных выкидышей и преждевременных родов во 2-3 триместрах
  • прогрессирующая по данным клинического обследования недостаточность шейки матки, длина шейки матки менее 25 мм по данным трансвагинального УЗИ.
  • повышенная возбудимость матки, тонус
  • заболевания, являющиеся противопоказанием для сохранения беременности, например тяжелые заболевания печени, сердечно-сосудистой системы, инфекционные, генетические заболевания,
  • кровотечение,
  • пороки развития плода,
  • наличие патогенной флоры во влагалище, воспаление влагалища.

Наложение швов на шейку матки обычно проводится с 13 до 27 недели беременности. Сроки проведения операции определяются индивидуально лечащим врачом. Наиболее благоприятны для оперативного лечения срок с 15 по 19 неделю беременности, когда открытие шейки матки не очень выражено и плодный пузырь не выбухает в канал.
Наложение швов на шейку матки производят под общим наркозом. В ряде случаев, например при выбухании нижнего полюса плодного яйца в канал шейки матки, после операции, в целях профилактики возможного инфицирования плодных оболочек, назначаются курс антибиотиков. При неосложненном течении послеоперационного периода беременная выписывается домой через 5-7 дней после операции. Однако каждые 2 недели врач женской консультации должен осматривать шейку матки и брать мазки на флору.

Самым частым осложнением после хирургической коррекции истмико-цервикальной недостаточности является прорезывание тканей шейки матки нитью. Это может наступить, если шейка поражена воспалительным процессом или если начинаются сокращения матки, то есть родовая деятельность. Чтобы избежать сокращений матки после наложения швов многим пациенткам назначаются токолитики – препараты снимающие тонус матки.

Швы с шейки матки снимают в 37 – 38 недель беременности. Это производят при осмотре шейки матки в гинекологическом кресле. Процедура снятия швов обычно совершенно безболезненна.

Прогноз
Своевременная диагностика истмико-цервикальной недостаточности и своевременная хирургическая или нехирургическая коррекция данного состояния способствуют пролонгированию беременности и прогноз для вынашивания плода благоприятный.

Профилактика
Профилактика ИЦН включает ведение здорового образа жизни, отказ от абортов, профилактику воспалительных заболеваний влагалища и шейки матки.

Многие пациентки искренне удивляются, когда на обычном осмотре гинеколог может определить беременность, были ли выкидыши или аборты, роды и другие важные подробности о состоянии здоровья женщины. Между тем, вся эта информация «считывается» специалистом по состоянию шейки матки. Так называется небольшой орган, соединяющий влагалище и матку. От того, насколько полноценно и качественно функционирует шейка матки, зависит сексуальная жизнь женщины, ее способность к зачатию, течение беременности, родовой процесс. Что же может узнать врач при внешнем осмотре шейки матки?

Состояние шейки матки как индикатор женского здоровья

Многие пациентки искренне удивляются, когда на обычном осмотре гинеколог может определить беременность, были ли выкидыши или аборты, роды и другие важные подробности о состоянии здоровья женщины. Между тем, вся эта информация «считывается» специалистом по состоянию шейки матки. Так называется небольшой орган, соединяющий влагалище и матку. От того, насколько полноценно и качественно функционирует шейка матки, зависит сексуальная жизнь женщины, ее способность к зачатию, течение беременности, родовой процесс. Что же может узнать врач при внешнем осмотре шейки матки?

  • Беременность вызывает цианостичность (посинение) шейки матки, и при осмотре врач обратит на это внимание, но со 100% уверенностью сказать о ее наступлении можно только после анализа ХГЧ.
  • Роды (даже путем кесарева сечения) меняют форму шейки матки. Так, у нерожавших женщин она коническая, вход в цервикальный канал — точечный. У рожавших пациенток шейка матки становится цилиндрической, вход в цервикальный канал — щелевидным. Если в процессе родов были разрывы, на шейке матки остается рубцовая деформация, которую также можно увидеть при внешнем осмотре.
  • Эрозия также легко обнаруживается при внешнем осмотре. Этот диагноз есть в амбулаторной карте у каждой второй женщины. Эрозия требует немедленного лечения только в крайних случаях, но наблюдать за ее состоянием необходимо, чтобы избежать возможных негативных последствий.
  • Воспалительные заболевания отражаются на состоянии шейки матки. Некоторые опасные патологии протекают бессимптомно, и только врач способен заметить отклонения от нормы. По результатам внешнего осмотра назначают дополнительные исследования — для уточнения диагноза и назначения лечения.

Регулярное посещение гинеколога помогает поддержать женское здоровье и вовремя устранить возможные патологии.

Вся информация носит ознакомительный характер. Если у вас возникли проблемы со здоровьем, то необходима консультация специалиста.

Эти изменения были связаны со значительно выраженной реакцией метапластического эпителия на воздействие разбавленной уксусной кислотой. С другой стороны, обильное отделение слизи может ослаблять реакцию измененного эпителия на воздействие уксусной кислотой, маскируя их (рис. 4Б).

Заболевания шейки матки и особенности кольпоскопической картины у беременных женщин

Признание того факта, что инфицирование ВПЧ — необходимое условие развития рака шейки матки (ШМ), имеет большое практическое значение, так как
привело к пересмотру концепции групп риска, стратегий скрининга и профилактики этого заболевания [1, 2]. Кольпоскопическое исследование является базовым
методом, определяющим дальнейшую диагностическую тактику и режим наблюдения пациенток с папилломавирусной инфекцией и заболеваниями ШМ (ЗШМ). Однако интерпретация кольпоскопической картины
у беременных женщин затруднена из-за изменений, обусловленных беременностью, которые недостаточно описаны и могут приводить к гипо- или гипердиагностике интраэпителиальных поражений,
что послужило основанием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования — определить частоту ЗШМ и особенности кольпоскопической картины у беременных женщин, инфицированных ВПЧ.

Проведено открытое неинтервенционное сравнительное когортное клиническое исследование. Оно было выполнено с 2014 по 2019 г. на клинических базах кафедры акушерства
и гинекологии с курсом перинатологии Медицинского института ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов» (женская консультация филиала «Родильный дом № 25»
Городской клинической больницы № 1 им. Н.И. Пирогова, женская консультация № 3 ГБУЗ «Центр планирования семьи и репродукции» Департамента здравоохранения
г. Москвы).

Общее количество участниц — 330. При создании протокола исследования учитывались положения Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации (пересмотр 2008 г.), а
также документа «Международные этические рекомендации по проведению биомедицинских исследований с участием людей». Протокол исследования одобрен этическим комитетом ФГАОУ ВО РУДН.
Все пациентки дали информированное согласие на участие в исследовании.

Отбор женщин производился в соответствии с критериями включения и исключения. Критерии включения: возраст 18–45 лет, беременность в сроке 10–22 недели. Критерии исключения: тяжелые соматические заболевания, отрицательный резус-фактор крови, преэклампсия, угроза прерывания беременности, психические заболевания и когнитивные расстройства.

Участницы были разделены на четыре группы: I (n = 73) — без ЗШМ и с отрицательными результатами теста на ВПЧ; II (n = 75) — с ЗШМ, но без ВПЧ; III (n = 96) — без ЗШМ и с наличием ВПЧ; IV (n = 86) — с ЗШМ и ВПЧ.

Применялись общеклинические методы исследования (изучение жалоб и анамнеза, объективное и акушерское обследование); лабораторные методы включали тестирование на ВПЧ с определением
серотипов методом ПЦР в режиме реального времени (тест «Квант-21»), цитологическое исследование мазков экто- и эндоцервикса по Папаниколау с оценкой по
классификации Бетесда (пересмотра 2014 г.) [3], функциональные — кольпоскопическое исследование по общепринятому протоколу с оценкой кольпоскопической картины по классификации,
предложенной Международной федерацией по патологии шейки матки и кольпоскопии, принятой в 2011 г. [4] и рекомендованной российскими клиническими рекомендациями
(протоколом лечения) от 02.11.2017 г. «Доброкачественные и предраковые заболевания шейки матки с позиции профилактики рака».

Статистический анализ данных выполнен с помощью пакета статистических программ Statistica 12. При анализе количественных признаков вычисляли среднее арифметическое (М), стандартное
отклонение (SD), качественных — фактические и процентные частоты наблюдений (n, %). Статистическую значимость различий между двумя средними показателями оценивали при
помощи непарного t-теста Стьюдента с поправкой Бонферрони, различия качественных признаков анализировали с использованием критерия ? 2 (различия считали статистически значимыми при
р ? 0,05).

В таблице 1 представлена общая клиническая характеристика обследованных женщин. Средний возраст пациенток составил 29 ± 2 года, большинство из них
находились в среднем репродуктивном возрасте (25–35 лет — 68,8%). Выявлено, что среди пациенток с ВПЧ и ЗШМ было больше всего
курящих или куривших до беременности и употребляющих алкогольные напитки (54,5% против 24,7% среди здоровых женщин (р = 0,0004) и 24,4%
против 5,5% соответственно, р = 0,006).

Общая клиническая характеристика обследованных женщин (n = 330), n (%)

* Отличия от группы I статистически значимы (при p & lt; 0,05 по критерию ? 2 ).

** Отличия от группы II статистически значимы (при p & lt; 0,05 по критерию ? 2 ).

*** Отличия от группы III статистически значимы (при p & lt; 0,05 по критерию ? 2 ).

Беременные с ВПЧ статистически значимо чаще были незамужними, чем ВПЧ-отрицательные, а пациентки с ЗШМ — чаще, чем женщины без них.

Разницы в количестве перво- и повторно беременных не было. Каждая участница исследования имела в анамнезе не менее двух инфекционных заболеваний, среди них преобладали микоплазменная инфекция (51,2%, 169/330) и бактериальный вагиноз (38,8%, 128/330). Среднее количество инфекций на одну беременную составило 2,8 ± 0,6.

ВПЧ-положительный статус был выявлен у 182 (55,2%) пациенток из 330. Генотипирование ВПЧ продемонстрировало присутствие вирусов 16-го/18-го типов у 44,5% из них (81/182).

Частота и структура поражений ШМ у беременных женщин, по данным кольпоскопии, приведены в таблице 2.

Частота и структура поражений шейки матки у беременных женщин, по данным кольпоскопического исследования (n = 330), n (%)

2. Отличия от групп I–III статистически значимы (по критерию ?2): (*) — р & lt; 0,05; (**) — р & lt; 0,001; (***) — р & lt; 0,0001.

У ВПЧ-отрицательных женщин ЗШМ представлены только воспалительными изменениями (28%), у остальных кольпоскопическая картина была нормальной. При наличии ВПЧ воспалительные заболевания
отмечались у 80,2% (р & lt; 0,0001; ОШ = 10,4; 95%-ный ДИ: 5,02–21,7). Интраэпителиальные поражения ШМ I и II степени встречались
с частотой 17,5% (р & lt; 0,001 при сравнении с ВПЧ-отрицательными пациентками, у которых кольпоскопических признаков поражения ШМ не было). Нормальная
кольпоскопическая картина у ВПЧ-инфицированных пациенток IV группы отсутствовала.

Наличие йод-негативных зон отмечалось с равной частотой в обеих группах с ЗШМ (5,3 и 2,3% соответственно, р = 0,56). Цитологическое
исследование ШМ подтвердило наличие LSIL у 5,8% (5/86) пациенток с ВПЧ, HSIL — у 3,5% (3/86), суммарно — у 9,3%
(8/86), что оказалось почти в 2 раза реже, чем по результатам кольпоскопии (р = 0,06). У одной пациентки без ВПЧ
обнаружено LSIL (1,3%, 1/75).

Таким образом, инфицированность ВПЧ оказывает существенное влияние на состояние ШМ у беременных женщин, способствуя развитию воспалительных заболеваний и интраэпительных поражений, характеризующихся различной интенсивностью (I и II степени).

Изучение кольпоскопических картин шейки матки у беременных женщин позволило выделить ряд особенностей.

Отличительные особенности кольпоскопической картины у беременных женщин по сравнению с небеременными

Повышенная васкуляризация эпителия и стромы обусловливали синюшную окраску ШМ (признак Чедвика), увеличение объема ШМ (за счет гипертрофии), отмечалось зияние цервикального канала, особенно у многорожавших, большое количество слизи, что иногда затрудняло визуализацию.

Усиленное кровоснабжение ШМ и выделение значительного количества слизи ослабляли выраженность ацетобелой реакции, маскируя тяжелые поражения, особенно у первобеременных, и давали кольпоскопическую картину легкой дисплазии (рис. 1А).

Рис. 1. Пациентка Н., 32 г. Повторная беременность 14 недель. Адекватная кольпоскопическая картина, ЗТ 2-го типа. А — большое количество слизи, покрывающей шейку матки. Б — хорошо визуализируется зона стыка вследствие эверсии цервикального канала. Здесь и далее в статье иллюстрации авторов

Физиологическое смещение зоны стыка на влагалищную часть ШМ. При беременности происходили эверсия («выворачивание») цервикального канала и формирование эктопии, что позволяло хорошо визуализировать зону стыка цилиндрического и плоского эпителиев (рис. 1Б).

Эверсия чаще всего наблюдалась и была наиболее выражена при первой беременности. Процесс эверсии эндоцервикса начинался с первых недель беременности и
становился выраженным в начале второго триместра, при этом визуализировалась значительная по площади зона незрелой плоскоклеточной метаплазии. Физиологическая эктопия при беременности
сопровождалась выраженной гипертрофией, отеком и васкуляризацией сосочков, в них были видны извитые терминальные сосуды, которые имитировали малигнизацию.

Метаплазия эпителия. Указанные выше изменения ШМ во время беременности, способствуя усилению метапластических процессов в области зоны стыка под влиянием кислой
среды влагалища, в некоторых наблюдениях демонстрируют картину интраэпителиальных поражений и имитируют LSIL (рис. 2, 3) или даже HSIL (рис. 4А),
что требует дифференциальной диагностики.

Рис. 2. А — пациентка Н., 32 г. Повторная беременность 21 неделя. Адекватная кольпоскопическая картина, ЗТ 3-го типа. Шейка матки
цианотичная. После обработки уксусной кислотой хорошо визуализируется широкая зона метапластического эпителия (норма). Б — пациентка Р., 25 лет. Не беременна.
Адекватная кольпоскопическая картина, ЗТ 1-го типа (в обоих случаях результат цитологического исследования — отсутствие изменений)

Рис. 3. Пациентка Ш., 29 лет. Первая беременность 21 неделя. Адекватная кольпоскопическая картина, стык полностью не визуализируется, ЗТ 3-го типа.
А — выраженная реакция метапластического эпителия шейки матки на воздействие уксусной кислотой имитирует картину low-grade squamous intraepithelial lesions. Б —
проба Шиллера с наличием йод-негативных зон небольшой площади (результат цитологического исследования — отсутствие изменений)

Рис. 4. А — пациентка С., 27 лет. Повторная беременность 18 недель. Адекватная кольпоскопическая картина, ЗТ 3-го типа (стык полностью
не визуализируется). Выраженная реакция метапластического эпителия шейки матки на уксусную пробу имитирует картину high-grade squamous intraepithelial lesions (HSIL) (цитологическое исследование
— отсутствие изменений). Б — пациентка М., 35 лет. Повторная беременность 18–19 недель. Адекватная кольпоскопическая картина, ЗТ 1-го типа. Слабая
реакция на уксусную пробу имитирует картину low-grade squamous intraepithelial lesions (цитологическое исследование — HSIL)

Эти изменения были связаны со значительно выраженной реакцией метапластического эпителия на воздействие разбавленной уксусной кислотой. С другой стороны, обильное отделение слизи может ослаблять реакцию измененного эпителия на воздействие уксусной кислотой, маскируя их (рис. 4Б).

Обычно участки метаплазии выглядели более бледными и с менее четкими контурами, чем очаги истинной дисплазии. Однако обширные участки незрелой метаплазии иногда трудно отличить от предраковых поражений.

Децидуализация стромы. По мере прогрессирования беременности иногда наблюдалась децидуализация стромы. Макроскопическая картина децидуальной реакции ШМ — это разрастание децидуальной ткани,
обусловленное гормональной перестройкой, которое спонтанно исчезает в течение нескольких недель после родов. При кольпоскопии децидуоз выглядел как плотные ацетобелые бляшкообразные
очаги с паутинообразным поверхностным сосудистым рисунком, сопровождался эктопией и иногда кровотечением. Децидуальные изменения были похожи на HSIL и рак (рис.
5
).

Рис. 5. Пациентка А., 27 лет. Первая беременность 16 недель. Адекватная кольпоскопическая картина, ЗТ 1-го типа. А и Б — децидуоз шейки матки (результат цитологического исследования — отсутствие изменений)

Согласно международной классификации кольпоскопических терминов, децидуоз при беременности относят к нормальной кольпоскопической картине.

Кольпоскопическая картина патологических изменений шейки матки во время беременности и ее интерпретация

Интраэпителиальные поражения ШМ. Выявляемые изменения, характерные для LSIL и HSIL, обычно имеют те же признаки, что и у небеременных женщин (рис. 6–8).

Рис. 6. А — пациентка Н., 26 лет. Повторная беременность 14–15 недель. Адекватная кольпоскопическая картина, ЗТ 1-го типа. Б —
пациентка Р., 27 лет. Не беременна. Адекватная кольпоскопическая картина, ЗТ 1-го типа. В обоих случаях после обработки уксусной кислотой имеет
место тонкий ацетобелый эпителий с неровной географической границей (I степень/слабовыраженное поражение) (результат цитологического исследования — low-grade squamous intraepithelial lesions)

Рис. 7. А — пациентка Н., 26 лет. Повторная беременность 17–18 недель. Неадекватная кольпоскопическая картина за счет кровянистых выделений, ЗТ
2-го типа. Б — пациентка С., 29 лет. Не беременна. Адекватная кольпоскопическая картина, ЗТ 2-го типа, однако стык полностью не
визуализируется. В обоих случаях после обработки уксусной кислотой имеет место грубый ацетобелый эпителий (поражение II степени) (результат цитологического исследования —
high-grade squamous intraepithelial lesions)

Рис. 8. Пациентка П., 29 лет. Повторная беременность 11–12 недель. Адекватная кольпоскопическая картина, ЗТ 2-го типа. А — после обработки
уксусной кислотой имеет место грубый ацетобелый эпителий в области стыка (поражение II степени). Б — проба Шиллера (йод-негативное окрашивание эпителия
в области стыка) (результат цитологического исследования — high-grade squamous intraepithelial lesions)

Воспаление ШМ. Кольпоскопическая картина при воспалении имела характерные признаки — рыхлость и отечность тканей ШМ, при этом цилиндрический эпителий был отечным, легко травмируемым, иногда незначительно кровоточил (рис. 9, 10).

Рис. 9. Пациентка С., 26 лет. Первая беременность 14–15 недель. Адекватная кольпоскопическая картина, ЗТ 1-го типа, стык визуализируется полностью. Поражение I степени. Воспаление. А — проба с уксусной кислотой (участки ацетобелого эпителия с нечеткой границей). Б — проба Шиллера (слабое неравномерное окрашивание)

Рис. 10. Пациентка М., 36 лет. Повторная беременность 17–18 недель. Адекватная кольпоскопическая картина, стык визуализируется полностью, ЗТ 1-го типа. Воспаление (цилиндрический эпителий отечный, контактное кровотечение незначительное). А — проба с уксусной кислотой (слабая реакция). Б — проба Шиллера (неравномерное слабое окрашивание)

В некоторых случаях воспалительная реакция ШМ способствовала усилению реакции эпителия на воздействие уксусной кислотой с образованием плотного ацетобелого пласта эпителия и имитировала поражение II степени при нормальной цитологической картине (рис. 11).

Рис. 11. Пациентка Н., 25 лет. Первая беременность 18 недель. Адекватная кольпоскопическая картина, ЗТ 2-го типа, стык полностью не визуализируется.
Поражение II степени. Воспаление (участки с некротическим эпителием). А — проба с уксусной кислотой (имеются участки ацетобелого эпителия с четкой
границей). Б — проба Шиллера (неравномерное окрашивание) (цитологическое исследование — воспаление)

В настоящем исследовании показано, что среди носительниц ВПЧ была больше доля беременных старшего возраста, аналогичные результаты получены M. Usyk и
соавт. [5]. Не обнаружено влияние паритета на частоту ВПЧ, однако некоторые исследователи отмечают, что паритет имеет обратную связь с
папилломавирусной инфекцией [6].

Выявлено, что носительство ВПЧ сопровождается значимо большей частотой воспалительных ЗШМ (80,2% (69/86) против 28% (21/75) среди неинфицированных женщин, р & lt;
0,0001). Статистически значимо выше была также частота интраэпителиальных поражений различной степени тяжести (р & lt; 0,001). Однако при цитологическом исследовании распространенность
LSIL составила 5,8%, HSIL — 3,5% у пациенток с ВПЧ и 1,3% — без ВПЧ. По данным других авторов, аномальные
результаты теста Папаниколау встречаются у беременных с частотой от 3,4% до 10% [7], HSIL — 0,7% [8].

О связи инфекционного процесса и персистенции ВПЧ может свидетельствовать тот факт, что практически каждая участница исследования имела не менее двух
инфекционных заболеваний в анамнезе, среди них преобладающими были микоплазменная инфекция (51,2%, 169/330) и бактериальный вагиноз (38,8%, 128/330). Исследование свидетельствует о
высоком риске папилломавирусной инфекции среди женщин, ранее перенесших ИППП (ОШ = 3,4; 95%-ный ДИ: 1,1–12,4) и бактериальный вагиноз (ОШ =
4,0; 95%-ный ДИ: 1,4–12,6) [9].

У пациенток с одним-двумя половыми партнерами и отсутствием ИППП в анамнезе в 5,6 раза чаще наблюдалась элиминация папилломавируса через 6 месяцев, чем у женщин с тем же количеством партнеров, но с ИППП в анамнезе [10].

Особенности кольпоскопической картины у беременных женщин в литературе описаны недостаточно. Я.Э. Коган и соавт. (2017) отмечают, что кольпоскопия при беременности
осложняется анатомическими особенностями ШМ, которые могут имитировать ее поражения [11]. A. Ciavattini и соавт. обнаружили совпадение результатов кольпоскопии и
гистологического исследования в 68,1% случаев, «кольпоскопическое завышение» — в 14,5% и «занижение» — в 17,4% [12]. В настоящем исследовании
общая частота несовпадений результатов кольпоскопии и цитологии у пациенток с ЗШМ независимо от инфицированности ВПЧ была значительно ниже и составила
3,7%.

Исследователями обнаружена более высокая надежность кольпоскопии у женщин в первых двух триместрах, в частности при сроке менее 20 недель беременности
(коэффициент каппа Коэна — 0,65) [12]. К аналогичному заключению пришли T. Freeman-Wang и соавт., указав, что кольпоскопия может быть
более сложной в интерпретации при увеличении срока беременности [13], что совпадает с результатами настоящего исследования.

Современные данные о естественном течении интраэпителиальных неоплазий, подтвержденные гистологическим исследованием в послеродовом периоде (объединенный анализ 8 рандомизированных контролируемых исследований), свидетельствуют
о том, что регресс, устойчивость и прогрессирование CIN наблюдается у 46,8%, 43,6% и 9,6% беременных женщин соответственно [14]. В
обзоре уточняется, что некоторые авторы сообщают о показателях регресса от 37% до 74% после родов и о прогрессии лишь в
5,9% и 14,3% случаев в группах CIN I и CIN II соответственно [14].

В исследовании M. Mailath-Pokorny и соавт. частота прогрессирования CIN была низкой (3,9%), прогрессирование до инвазивного рака не наблюдалось [14].
Л.И. Короленкова и соавт. на основании собственного исследования пришли к выводу, что при CIN II–III, включая преинвазивный рак, донашивание беременности
не ухудшает прогноз заболевания [15]. Эти данные позволили изменить тактику ведения беременных женщин на консервативную и отложить любые манипуляции
на ШМ до послеродового периода, если инвазивный процесс исключен [16, 17].

Учитывая отсутствие статистически значимой разницы между результатами кольпоскопии и цитологического исследования в выявлении интраэпителиальных неоплазий, низкую частоту их прогрессирования во
время беременности и отсутствие заболеваний шейки матки (ШМ) у большинства ВПЧ-отрицательных женщин, мы считаем достаточным выполнение ВПЧ-тестирования у всех беременных,
теста Папаниколау — у ВПЧ-инфицированных. Кольпоскопическое исследование (опытным врачом) должно осуществляться только в случаях выявления HSIL и при подозрении на
более тяжелое поражение, что позволит избежать ненужных манипуляций у беременных с низким риском рака ШМ.

Распространенность поражений на фоне ВПЧ составляет 17,5%, по данным кольпоскопии, и 9,3%, по данным цитологического исследования (р = 0,06). Интерпретация
кольпоскопической картины у беременных женщин иногда затруднена из-за особенностей, обусловленных изменениями ШМ в этот период. Определение ВПЧ может быть первым
скрининговым тестом у беременных женщин с последующим цитологическим тестированием у ВПЧ-положительных. Кольпоскопия может быть рекомендована только пациенткам с HSIL для
исключения инвазивного рака.

Другие статьи из блога:

Источники и связанные статьи:

Оцените статью
Добавить комментарий

Adblock
detector