Злокачественное новообразование шейки матки неуточненной части

Рак шейки матки — опухолевое образование, имеющее злокачественный характер. Локализуется в области шейки матки. Данная форма опухоли занимает лидирующее место среди всех онкологических заболеваний половых органов. Чаще всего диагностируется у женщин в возрасте 35-55 лет. Согласно международной классификации болезней МКБ-10 рак шейки матки имеет код С53. В зависимости от локализации выделяют опухоль:

Рак шейки матки

Рак шейки матки — опухолевое образование, имеющее злокачественный характер. Локализуется в области шейки матки. Данная форма опухоли занимает лидирующее место среди всех онкологических заболеваний половых органов. Чаще всего диагностируется у женщин в возрасте 35-55 лет. Согласно международной классификации болезней МКБ-10 рак шейки матки имеет код С53. В зависимости от локализации выделяют опухоль:

Юсуповская больница оснащена современным оборудованием, позволяющим быстро и эффективно диагностировать рак шейки матки даже на ранних этапах развития опухолевого процесса. Лечение онкологических заболеваний проводится согласно последним европейским стандартам. Для этого используются качественные лекарства, отвечающие критериям безопасности.

Риски возникновения рака шейки матки

Врачи выделяют предрасполагающие факторы, наличие которых повышает риск развития рака шейки матки. Среди них:

• Отягощенная наследственность. Если у кого-то в роду был диагностирован рак шейки матки, последующие поколения женщин попадают в группу риска.
• Курение. Хроническая интоксикация в несколько раз повышает риск развития онкологических заболеваний.
• Гормональный дисбаланс. Изменение концентрации гормонов может провоцировать формирование опухолевых очагов.
• Беспорядочные половые связи. Незащищенные частые половые связи с разными партнерами приводят к заражению ВПЧ.
• Иммунодефицит. Снижение защитных функций организма не позволяет ему самостоятельно справиться с вирусом ВПЧ. В результате повышается риск развития рака шейки матки.
• Длительный прием гормональных контрацептивов. При использовании КОК более 5 лет возможность формирования опухолевого образования в области шейки матки значительно возрастает. После отмены препаратов риски снижаются.
• Отягощенный акушерский анамнез. Чем больше родов у женщины в анамнезе, тем выше риск развития рака шейки матки.

Мнение эксперта

Рак шейки матки диагностируется у 7 % женщин и 20 % пожилых. Его признаки проявляются уже на начальной стадии. С ухудшением болезни возникает все больше симптомов. Если начать терапию на первой стадии, вероятность успешного избавления от болезни составляет 95 %. За последние несколько лет летальный исход от рака шейки матки снизился втрое. Женщинам старше 40 лет рекомендуется хотя бы раз в год проходить осмотр. Цитологическое обследование относится к наиболее эффективным способам предохранения от рака шейки матки. Также необходимы прививки от ВПЧ.

Диагностика появления опухоли затруднена тем, что нет четких признаков. Выздоровление напрямую зависит от скорости выявления новообразования, поэтому важно в случае появления первых симптомов болезни тут же обратиться в клинику. В Юсуповской больнице благодаря высокотехнологичному оборудованию выявляют рак уже на первых стадиях и оказывают комплексное лечение. После окончания терапии пациентка остается под наблюдением врачей, чтобы вовремя выявить возможные повторные метастазы.

Причины рака шейки матки

Вирус папилломы человека — один из этиологических факторов возникновения рака шейки матки. Возбудитель диагностируется у большинства населения. Половой — основной путь передачи ВПЧ. Его действие заключается в озлокачествлении клеток. В результате мутации происходит распространение опухолевого процесса с развитием рака шейки матки.

Врачи выделяют ряд предраковых состояний. Их несвоевременная диагностика и лечение повышают риск формирования опухоли. Рак шейки матки может возникнуть на фоне:

• Псевдоэрозии. В результате гормонального дисбаланса происходит замещение плоского эпителия вагинальной части шейки матки на железистый.
• Травмы. Шейка матки может травмироваться в результате родов или абортов. На месте повреждения формируются шрамы. Эти ткани имеет тенденцию к озлокачествлению со временем.
• Дисплазии. Изменения, происходящие с клетками, повышают риск возникновения рака.

Для выявления предраковых заболеваний необходимо регулярно посещать врача-гинеколога для профилактических осмотров.

Первые симптомы и признаки

Опасность рака шейки матки заключается в длительном бессимптомном течении. По мере роста опухолевого очага появляются первые клинические признаки. Обнаружить рак шейки матки на ранних стадиях удается в ходе регулярного профилактического осмотра или при обследовании по поводу другого заболевания. Основными симптомами карциномы являются:

• Увеличение периода менструальных кровотечений.
• Боли. Их характер определяется размерами опухолевого очага. Выраженность болевого синдрома варьируется от дискомфорта внизу живота до сильных болей, иррадиирущих в поясничную область.
• Кровотечение из влагалища. Возникает после наступления климакса, в период между менструациями, во время полового акта или после осмотра в гинекологическом кресле. От размеров опухоли зависит объем кровопотери.
• Патологическое отделяемое из влагалища. Рак шейки матки может сопровождаться появлением белей зловонного характера. Тяжелые стадии опухоли, когда происходит ее распад, характеризуются выделениями цвета мясных помоев.
• Снижение веса. Быстрая потеря массы тела происходит в результате снижения аппетита.
• Повышение температуры тела. Гипертермия обусловлена интоксикационным синдромом, возникающим на фоне роста опухолевого образования.
• Резкий упадок сил, слабость. Раковая интоксикация может сопровождаться головной болью, головокружением, мельканием «мушек» перед глазами.
• Снижение либидо. Происходит в связи с болезненностью во время полового акта.
• Отечный синдром. Возникает в связи с распространением ракового процесса на лимфатические узлы.

Диагностика рака шейки матки

Карцинома шейки матки требует проведения комплексной диагностики. От качества ее выполнения зависит точность диагноза. Юсуповская больница располагает оборудованием, которое позволяет быстро и эффективно установить локализацию опухоли, степень ее развития и прорастания в окружающие ткани. Диагностика рака шейки матки заключается в следующем:

• Физикальный осмотр. Врач проводит осмотр в гинекологическом кресле. Подобным образом удается установить наличие отклонений и заподозрить опухоль.
• Общий анализ крови и мочи. Назначаются с целью диагностики воспалительного процесса в организме, а также анемического синдрома.
• Кровь на онкомаркеры. SCC — специфический маркер плоскоклеточного рака шейки матки.
• УЗИ органов малого таза. Позволяет установить локализацию новообразования, его размеры и факт прорастания в окружающие ткани.
• КТ или МРТ. Назначаются с целью выявления метастатических очагов.
• Кольпоскопия. Исследование позволяет оценить состояние слизистых оболочек, а также размер опухолевого очага.
• Биопсия. Рак шейки матки не может быть определен без выполнения гистологического исследования биоптата. Подобным образом диагностируется вид опухоли.
• ПЭТ-КТ. С помощью контрастного исследования производится серия снимков. Они позволяют определить локализацию опухоли, ее размеры, метастатические очаги.

Виды рака шейки матки

Определение вида рака шейки матки необходимо для назначения корректного лечения. По гистологическому строению различают:

Лечение рака шейки матки

Комплексное лечение рака шейки матки включает в себя:

• Оперативное вмешательство. Объем операции определяется индивидуально в зависимости стадии и размеров опухоли.
• Лучевая терапия. Проводится в качестве самостоятельного метода лечения или в комбинации с другими методами. Цель — снижение размеров опухоли. Брахитерапия — современный метод облучения. Является наиболее щадящим способом лучевого воздействия.
• Химиотерапия. Может назначаться до или после оперативного вмешательства. Химиотерапия используется как средство паллиативной терапии при неоперабельном раке.
• Симптоматическая терапия. Ее основная цель заключается в облегчении общего состояния. Лекарства подбираются индивидуально в зависимости от имеющихся симптомов.
• Диета.

Стадии и прогноз

Определение стадии рака шейки матки необходимо для назначения эффективного лечения. В зависимости от основных характеристик опухоли выделяют:

Стадия 0 (Tis, N0, M0). Раковые клетки не проникают в нижележащие ткани, а находятся только на поверхности шейки матки.

Стадия I (T1, N0, M0). Опухоль не распространяется за пределы шейки матки. Раковый процесс не поражает близлежащие лимфатические узлы.

Стадия II (T2, N0, M0). Опухолевое образование распространяется за предел шейки матки, но не поражает стенки таза и нижнюю треть влагалища.

Стадия III (T3, N0, M0). Рак шейки матки затрагивает стенки таза или нижнюю треть влагалища. При этом поражаются регионарные лимфатические узлы. Метастатические очаги не обнаруживаются.

Стадия IV. Тяжелая стадия, для которой характерно выявление очагов метастазов. Опухоль прорастает за пределы малого таза и поражает близлежащие лимфатические узлы и органы (мочевой пузырь, прямую кишку).

Продолжительность жизни после постановки диагностика рак шейки матки зависит от многих факторов. Среди них:

При обнаружении заболевания на ранних этапах возможно полное выздоровление. К сожалению, установить рак шейки матки на первых стадиях удается крайне редко.

Рецидив и тактика лечения

Частота рецидивов рака шейки матки зависит от характера течения заболевания, стадии, на которой оно было диагностировано. Выполненное лечение играет немаловажную роль, уменьшая риски повторного возникновения заболевания. На ранних стадиях развития рака шейки матки возможно полное выздоровление. Тяжелые стадии часто предусматривают проведение паллиативного лечения.

Тактика лечения рецидивов ничем не отличается от лечения основного заболевания. Врачи ориентируются на локализацию очага, его размеры, стадию развития и степень разрастания в окружающие ткани.

Профилактика рака шейки матки

Для того чтобы минимизировать риск развития рака шейки матки, врачи разработали профилактические рекомендации. К ним относятся:

• Прохождение регулярного осмотра у гинеколога. Для своевременной диагностики патологий органов малого таза достаточно 2 раза в год посещать врача.
• Отказ от курения. Хроническая интоксикация негативно сказывается на состоянии всего организма, провоцируя развитие опухолей.
• Исключение беспорядочных половых связей. Регулярная половая жизнь с одним партнером снижает возможность возникновения рака шейки матки.
• Рациональное и сбалансированное питание. В ежедневном меню должны содержаться овощи, фрукты, зелень. Из рациона исключаются жирная и жареная пища.
• Соблюдение личной гигиены. Подобным образом удается минимизировать риск развития воспалительных заболеваний органов малого таза.
• Своевременная корректировка гормонального фона. Дисбаланс гормонов является провоцирующим фактором возникновения рака шейки матки. Поэтому нарушение необходимо вовремя диагностировать и лечить.

При необходимости пройти обследование по гинекологии в Москве, рекомендуем обратиться в Юсуповскую больницу. Клиника располагает современным оборудованием. Оно позволяет диагностировать рак шейки матки на ранних стадиях течения заболевания. Индивидуальный подход к каждому пациенту, доступные цены и качественные услуги — преимущества Юсуповской больницы. Для того, чтобы записаться на консультацию, звоните по телефону. Также можно оставить заявку на официальном сайте больницы. Администраторы свяжутся с вами для уточнения деталей записи.

Основу раннего выявления микроинвазивного цервикального рака составляют регулярные онкопрофилактические осмотры с цитологическим исследование соскоба шейки матки. Пап-тест (мазок по Папаниколау) позволяет выявлять предраковые процессы, раковые клетки при преинвазивном росте опухоли. Схема обследования включает:

Рак шейки матки

Рак шейки матки – опухолевое поражение нижнего отдела матки, характеризующееся злокачественной трансформацией покровного эпителия (экто- или эндоцервикса). Специфическим проявлениям рака шейки матки предшествует бессимптомное течение; в дальнейшем появляются контактные и межменструальные кровянистые выделения, боли в животе и крестце, отеки нижних конечностей, нарушения мочеиспускания и дефекации. Диагностика при раке шейки матки включает проведение осмотра в зеркалах, расширенной кольпоскопии, исследования цитологического соскоба, биопсии с гистологическим заключением, эндоцервикального кюретажа. Лечение рака шейки матки проводят с учетом гистологической формы и распространенности с помощью хирургического вмешательства, лучевой терапии, химиотерапии или их комбинации.

МКБ-10

Общие сведения

Рак шейки матки (цервикальный рак) составляет около 15% среди всех злокачественных поражений женской репродуктивной системы, занимая третье место вслед за раком молочной железы и раком эндометрия. Несмотря на то, что рак шейки матки относится к заболеваниям «визуальной локализации», у 40% женщин эта патология диагностируется на поздней (III – IV) стадии. В России ежегодно выявляется около 12000 случаев цервикального рака. Основной категорией служат пациентки в возрасте 40-50 лет, хотя в последние годы отмечается рост заболеваемости раком шейки матки среди женщин младше 40 лет.

Причины РШМ

Ключевая роль в канцерогенезе отводится папилломавирусной инфекции, обладающей тропностью к эпителию шейки матки. Серотипы ВПЧ высокого онкогенного риска (16, 18) обнаруживаются в 95% случаев рака шейки матки: при плоскоклеточном цервикальном раке чаще выявляется ВПЧ 16 типа; при аденокарциноме и низкодифференцированной форме – ВПЧ 18 типа. Серотипы ВПЧ «низкого» онкогенного риска (6, 11, 44) и среднего риска (31, 33, 35) преимущественно вызывают образование плоских и остроконечных кондилом, дисплазию и редко – рак шейки матки.

Среди других ИППП, повышающих риски развития рака шейки матки, выделяют генитальный герпес, цитомегаловирусную инфекцию, хламидиоз, ВИЧ. Из всего вышесказанного следует, что вероятность развития рака шейки матки больше у женщин, часто меняющих половых партнеров и пренебрегающих барьерными методами контрацепции. Кроме того, при раннем начале сексуальной жизни (в возрасте 14-18 лет) незрелый эпителий шейки матки обладает особой восприимчивостью к воздействию повреждающих агентов.

Факторы риска

К факторам риска по развитию рака шейки матки относят ослабление функции иммунной системы, курение, возраст старше 40 лет, диеты с малым содержанием фруктов и овощей, ожирение, недостаток витаминов А и С. Также доказано, что вероятность развития рака шейки матки увеличивается при длительном (свыше 5 лет) приеме оральных контрацептивов, многочисленных родах, частых абортах. Одним из факторов позднего обнаружения рака шейки матки является низкая медицинская культура, нерегулярное прохождение женщинами профилактических осмотров с исследованием мазка из цервикального канала на онкоцитологию.

К фоновым заболеваниям, предрасполагающим к развитию рака шейки матки, в гинекологии относят лейкоплакию (интраэпителиальную неоплазию, CIN), эритроплакию, кондиломы, полипы, истинную эрозию и псевдоэрозию шейки матки, цервициты.

Классификация

По гистологическому типу, в соответствии с двумя видами эпителия, выстилающего шейку матки, различают плоскоклеточный цервикальный рак с локализацией в эктоцервиксе (85-95%) и аденокарциному, развивающуюся из эндоцервикса (5-15%). Плоскоклеточный рак шейки матки, в зависимости от степени дифференцировки, может быть ороговевающим, неороговевающим и низкодифференцированным. К редким гистотипам рака шейки матки относятся светлоклеточная, мелкоклеточная, мукоэпидермоидная и др. формы. С учетом типа роста различают экзофитные формы рака шейки матки и эндофитные, встречающиеся реже и имеющие худший прогноз.

Для оценки распространенности в клинической гинекологии используются классификации рака шейки матки по двум системам: FIGO, принятой Международной федерацией акушеров и гинекологов, и ТNМ (где T – распространенность опухоли; N – вовлеченность регионарных лимфоузлов; M – наличие отдаленных метастазов).

Стадия 0 (FIGO) или Тis (ТNМ) расценивается как преинвазивный или внутриэпителиальный рак шейки матки (in situ).

Стадия I (FIGO) или T1 (ТNМ) – опухолевая инвазия ограничивается шейкой матки, без перехода на ее тело.

• I A1 (T1 А1) – микроскопически определяемый рак шейки матки с глубиной инвазии до 3 мм с горизонтальным распространением до 7 мм;
• I A2 (T1 А2) – прорастание опухоли в шейку матки на глубину от 3 до 5 мм с горизонтальным распространением до 7 мм.
• I B1 (T1 В1) – макроскопически определяемый цервикальный рак, ограниченный шейкой матки, либо микроскопически выявляемые поражения, превышающие IA2 (T1А), не превышающее в максимальном измерении 4 см;
• I B2 (T1 В2) – макроскопически определяемое поражение, превышающее в максимальном измерении 4 см.

Стадия II (FIGO) или T2 (ТNМ) характеризуется распространением рака за пределы шейки матки; нижняя треть влагалища и стенки таза интактны.

Стадия III (FIGO) или T3 (ТNМ) характеризуется распространением рака за пределы шейки матки с прорастанием параметрия до стенок таза либо вовлечением нижней трети влагалища, либо развитием гидронефроза.

• III A (T3 А) – опухоль захватывает нижнюю треть влагалища, но не прорастает в стенки таза;
• III B (T3 В) – опухоль переходит на стенки таза либо вызывает гидронефроз, или вторичное поражение почки.

Стадия IV А (FIGO) или T4 (ТNМ) характеризуется распространением рака шейки матки в смежные органы либо распространением за пределы таза. Стадия IV B (T4 M1) свидетельствует о наличии отдаленных метастазов.

Симптомы рака шейки матки

Клинические проявления при карциноме in situ и микроинвазивном раке шейки матки отсутствуют. Появление жалоб и симптоматики свидетельствует о прогрессировании опухолевой инвазии. Наиболее характерным проявлением рака шейки матки служат кровянистые выделения и кровотечения: межменструальные, постменопаузальные, контактные (после полового акта, осмотра гинекологом, спринцевания и т. д.), меноррагии. Больные отмечают появление белей – жидких, водянистых, желтоватого или прозрачного цвета влагалищных выделений, обусловленных лимфореей. При распаде раковой опухоли выделения принимают гноевидных характер, иногда имеют цвет «мясных помоев» и зловонный запах.

При прорастании опухоли в стенки таза или нервные сплетения появляются боли в животе, под лоном, в крестце в покое или во время полового акта. В случае метастазирования рака шейки матки в тазовые лимфоузлы и сдавливания венозных сосудов могут наблюдаться отеки ног и наружных гениталий.

Если опухолевая инфильтрация затрагивает кишечник или мочевой пузырь, развиваются нарушения дефекации и мочеиспускания; появляется гематурия или примесь крови в кале; иногда возникают влагалищно-кишечные и влагалищно-пузырные свищи. Механическая компрессия метастатическими лимфоузлами мочеточников приводит к задержке мочи, формированию гидронефроза с последующим развитием анурии и уремии. К общим симптомам рака шейки матки относятся общая слабость, повышенная утомляемость, лихорадка, похудание.

Диагностика

Основу раннего выявления микроинвазивного цервикального рака составляют регулярные онкопрофилактические осмотры с цитологическим исследование соскоба шейки матки. Пап-тест (мазок по Папаниколау) позволяет выявлять предраковые процессы, раковые клетки при преинвазивном росте опухоли. Схема обследования включает:

• Осмотр шейки матки в зеркалах. Визуальный гинекологический осмотр в ранней стадии позволяет обнаружить или заподозрить РШМ по внешнем признакам: изъязвлениям, изменению окраски шейки матки. В инвазивной стадии при экзофитном типе роста рака на поверхности шейки матки определяются фибринозные наложения, опухолевидные разрастания красноватого, белесоватого, розовато-серого цвета, которые легко кровоточат при прикосновении. В случае эндофитного роста цервикального рака шейка становится увеличенной, приобретает бочковидную форму, неровную бугристую поверхность, неравномерную розово-мраморную окраску. При ректо-вагинальном исследовании в параметрии и малом тазу могут определяться инфильтраты.
• Кольпоскопия. С помощью кольпоскопии при увеличении изображения в 7,5- 40 раз возможно более детально изучить шейку матки, обнаружить фоновые процессы (дисплазию, лейкоплакию) и начальные проявления рака шейки матки. Для исследования зоны трансформации эпителия используют проведение пробы с уксусной кислотой и Шиллер-теста (йодной пробы). Атипия при раке шейки матки выявляется по характерной извитости сосудов, менее интенсивному окрашиванию патологических йоднегативных очагов. При подозрении на рак шейки матки показано исследование опухолеассоциированного антигена плоскоклеточных карцином – онкомаркера SCC (в норме не превышает 1,5 нг/мл).
• Биопсия шейки матки. Кольпоскопия дает возможность выявить участок трансформации и произвести прицельную биопсию шейки матки для гистологического исследования забранных тканей. Ножевая биопсия шейки матки с выскабливанием цервикального канала обязательна при подозрении на цервикальный рак. Для определения степени инвазии рака производится конизация шейки матки – конусовидное иссечение кусочка тканей. Решающим и окончательным методом в диагностике рака шейки матки является морфологическая интерпретация результатов биопсии.

Дополнительно при раке шейки матки проводится УЗИ малого таза, позволяющее стадировать опухолевый процесс и планировать объем вмешательства. Для исключения прорастания опухоли в смежные органы и отдаленного метастазирования прибегают к выполнению УЗИ мочевого пузыря и почек, цистоскопии, внутривенной урографии, УЗИ брюшной полости, рентгенографии легких, ирригоскопии, ректоскопии. При необходимости пациентки с выявленным раком шейки матки должны быть проконсультированы урологом, пульмонологом, проктологом.

Лечение рака шейки матки

Хирургическое лечение

Все операции при раке шейки матки делятся на органосохраняющие и радикальные. Выбор тактики зависит от возраста женщины, репродуктивных планов, распространенности онкопроцесса. В онкогинекологии применяется:

• Органосохраняющая тактика. При преинвазивном раке у молодых женщин, планирующих деторождение, выполняются щадящие вмешательства с удалением начально измененных участков шейки матки в пределах здоровых тканей. К таким операциям относят конусовидную ампутацию (конизацию) шейки матки, электрохирургическую петлевую эксцизию, высокую ампутацию шейки матки. Экономные резекции при раке шейки матки позволяют соблюсти онкологическую радикальность и сохранить репродуктивную функцию.
• Радикальная тактика. При более выраженных изменениях и распространенности опухолевого процесса показано удаление матки с транспозицией яичников (выведением их за пределы таза) или с овариэктомией. При раке шейки матки в стадии I B1 стандартным хирургическим объемом является пангистерэктомия – экстирпация матки с аднексэктомией и тазовой лимфодиссекцией. При переходе опухоли на влагалище показано проведение радикальной гистерэктомии с удалением части влагалища, яичников, маточных труб, измененных лимфоузлов, парацервикальной клетчатки.

Противоопухолевое лечение

Хирургический этап лечения рака шейки матки может сочетаться с лучевой или химиотерапией, либо с их комбинацией. Химио- и радиотерапия могут проводиться на дооперационном этапе для уменьшения размеров опухоли (неоадъювантная терапия) или после операции для уничтожения возможно оставшихся опухолевых тканей (адъювантная терапия). При запущенных формах рака шейки матки выполняются паллиативные операции – выведение цистостомы, колостомы, формирование обходных кишечных анастомозов.

Прогноз

Лечение рака шейки матки, начатое на I стадии, обеспечивает 5-летнюю выживаемость у 80-90% пациенток; при II ст. выживаемость через пять лет составляет 60-75%; при III ст. – 30-40%; при IV ст. – менее 10%. При осуществлении органосберегающих операций по поводу рака шейки матки шансы на деторождение сохраняются. В случае проведения радикальных вмешательств, неоадъювантной или адъювантной терапии фертильность полностью утрачивается.

При выявлении рака шейки матки при беременности, тактика зависит от сроков гестации и распространенности опухолевого процесса. Если срок гестации соответствует II-III триместру, беременность возможно сохранить. Ведение беременности при раке шейки матки осуществляется под повышенным медицинским наблюдением. Методом родоразрешения в этом случае обычно служит кесарево сечение с одновременным удалением матки. При сроке гестации менее 3-х месяцев производится искусственное прерывание беременности с немедленным началом лечения рака шейки матки.

Профилактика

Основной профилактической мерой рака является массовый онкологический скрининг с помощью цитологического исследования соскобов с шейки матки и из цервикального канала. Обследование рекомендуется начинать после начала половой жизни, но не позднее возраста 21 года. В течение первых двух лет мазок сдается ежегодно; затем, при отрицательных результатах – 1 раз в 2-3 года.

Профилактика рака шейки матки требует раннего выявления и лечения фоновых заболеваний и половых инфекций, ограничения числа сексуальных партнеров, использования барьерной контрацепции при случайных половых связях. Пациенткам групп риска необходимо прохождения осмотра гинеколога не реже 1 раза в полгода с проведением расширенной кольпоскопии и цитологического мазка. Девочкам и молодым женщинам в возрасте от 9 до 26 лет показано проведение профилактической вакцинации против ВПЧ и рака шейки матки препаратами Церварикс или Гардасил.

Морфологические находки при хирургии не изменяют клиническую стадию, но отмечаются в TNM.

📕 Клинические рекомендации Рак шейки матки (сокращённый вариант)

Рак шейки матки (РШМ) – злокачественная опухоль, исходящая из слизистой оболочки шейки матки.

1.2 Этиология и патогенез

• раннее начало половой жизни
• ранние первые роды
• частая смена половых партнеров
• отказ от контрацептивов «барьерного» типа
• курение
• применение оральных контрацептивов
• иммуносупрессия.

1.3 Эпидемиология

• 15 427 новых случаев;
• доля в структуре ЗНО 5,3% (5 место);
• прирост с 2007 г. 12,2%;
• максимальный прирост в группе 15-39 лет – 22,3%;
• в структуре смертности от ЗНО 4,7% (8 место);
• 1-годичная летальность 17%;
• максимальная смертность группе 15-39 лет 21,1%.

1.4 Кодирование по МКБ 10

C53.8 Поражение шейки матки, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций

1.5 Классификация

1.5.1 Международная гистологическая классификация (ВОЗ, 4 изд., 2014 г.)

Плоcкоклеточные интраэпителиальные поражения (поражение плоского эпителия (SIL)):

• 8071/3 ороговевающий;
• 8072/3 неороговевающий;
• 8052/3 папиллярный;
• 8083/3 базалоидный;
• 8051/3кондиломатозный;
• 8051/3веррукозный;
• 8120/3 плоскоклеточно-переходноклеточный;
• 8082/3 лимфоэпителиальный;

• 8140/2 Аденокарцинома in situ;
• 8140/3 Аденокарцинома:
• 8140/3Эндоцервикальная аденокарцинома, обычный типа;
• 8480/3 Муцинозная:
• 8482/3 желудочного типа;
• 8144/3 кишечного типа;
• 8490/3 перстневидноклеточного типа;
• 8263/3 Виллогландулярная;
• 8380/3Эндометриоидная;
• 8310/3 Светлоклеточная;
• 8441/3Серозная;
• 9110/3Мезонефральная;
• 8574/3 Аденокарцинома смешанная с нейроэндокринной карциномой;

• 8560/3 Железисто-плоскоклеточный рак;
• 8015/3стекловидноклеточный рак;
• 8096/3 Аденобазальный рак;
• 8200/3 Аденокистозный рак;
• 8020/3 Недифференцированный рак
• Нейроэндокринные опухоли:
• Нейроэндокринные опухоли низкой степени злокачественности
• 8240/3карциноид;
• 8249/3 атипичный карциноид;

Нейроэндокринные опухоли высокой степени злокачественности

1.6 Стадирование

Диагноз устанавливается только на основании гистологического исследования.

РШМ стадируется клинически до начала специальной терапии и никогда не изменяется.

При затруднении точного определения стадии устанавливается более ранняя.

Морфологические находки при хирургии не изменяют клиническую стадию, но отмечаются в TNM.

Стадирование по классификации FIGO (2009г.) и TNM (7 изд, 2009г.)

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

Сбор жалоб и анамнеза для выявления факторов, влияющих на выбор тактики.

Дисплазия и преинвазивный РШМ не имеют патогномоничных клинических проявлений и диагностируются только морфологически.

• обильные водянистые бели (ранний признак)
• «контактные» кровянистые выделения из половых путей (ранний признак)
• ациклических кровянистых выделений в репродуктивный период (ранний признак)
• периодические или постоянные кровотечения в постменопаузе (ранний признак)
• боли, дизурия и затруднения дефекации при местно-регионарном распространении
• выделения из половых путей мутные, с неприятным запахом при присоединении бактериальной инфекции
• ректовагинальные и мочепузырновагинальные свищи
• метастазы в паховых и надключичных лимфоузлах
• отек одной из нижних конечностей.

2.2 Физикальное обследование:

2.3 Лабораторная диагностика

• Развернутый клинический анализ крови
• Развернутый биохимический анализ крови с показателями функции печени, почек
• Анализ крови на онкомаркер SCC (при плоскоклеточном раке)
• Исследование свёртывающей системы крови
• Общий анализ мочи.

2.4 Инструментальная диагностика

Биопсия всех подозрительных участков шейки матки, одной цитологии для диагноза недостаточно.

Расширенная кольпоскопия для определения наиболее измененного участка шейки и его биопсии.

УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза и шейно-надключичной области.

МРТ малого таза с контрастированием (точность определения глубины инвазии 71-97%)

КТ малого таза и забрюшинного пространства с контрастированием при невозможности МРТ.

ПЭТ или ПЭТ-КТ наиболее информативна для выявления метастазов.

Рентгенография костей скелета или остеосцинтиграфия при подозрении на метастазы.

МРТ или КТ головного мозга с контрастированием при подозрении на метастазы в ЦНС.

2.5 Иная диагностика

1. Гистологический тип опухоли;
2. Степень дифференцировки опухоли
3. Размеры опухоли;
4. Глубина инвазии опухоли
5. Толщина шейки матки в месте наибольшей инвазии опухоли
6. Опухолевые эмболы в кровеносных и лимфатических сосудах
7. Опухоль в крае резекции влагалища, параметриев, по границе резекции шейки матки (при конизации/ампутации или трахелэктомии)
8. Переход опухоли на влагалище
9. Опухолевое поражение параметрия справа, слева
10. Общее число удаленных и поражённых тазовых лимфоузлов справа, слева;
11. Общее число удаленных и поражённых лимфоузлов параметрия справа, слева
12. Общее число удаленных и поражённых поясничных лимфоузлов
13. Переход опухоли на тело матки
14. Метастатическое поражение яичников
15. Прорастание опухоли в стенку мочевого пузыря, прямой кишки (при выполнении экзентерации или резекции смежных органов)
16. Степень лечебного патоморфоза первичной опухоли и метастазов в лимфоузлах в случае предоперационной терапии.

Дополнительное обследование при подготовке к лечению:

• эхокардиография,
• холтеровское мониторирование,
• исследование ФВД,
• УЗДГ сосудов шеи и нижних конечностей,
• забор мазков с шейки матки и из канала шейки матки,
• забор аспирата из полости матки,
• цервикогистероскопия,
• раздельное диагностическое выскабливание полости мат­ки и цервикального канала,
• экскреторная урография,
• МРТ / КТ брюшной полости с контрастным усилением,
• ирригоскопия,
• колоноскопия,
• диагностическая лапароскопия,
• ренография,
• консультации специалистов (уролога, терапевта, эндокринолога, невролога и др.).

3. Лечение

3.1 Хирургическое лечение

Тяжелая дисплазия (CIN III) и внутриэпителиальный РШМ (рак in situ)

РШМ IA1 ст. (инвазия ≤ 3 мм и ≤7 мм по горизонтали)

• Конизация шейки матки с последующим выскабливанием оставшейся части цервикального канала и, по показаниям, полости матки.
• Экстирпации матки I типа при сопутствующей гинекологической патологии или отсутствии необходимости сохранения репродуктивной функции.
• Реконизация при дисплазии или клетках рака в краях резекции шейки матки или в соскобе из оставшейся части цервикального канала.
• При невозможности реконизации лечат как IB1 ст. РШМ.
• Модифицированная расширенная экстирпация матки II типа при глубине инвазии в строму до 3 мм, раковых эмболах в сосудах.

РШМ IA2 ст. (инвазия>3 мм и ≤ 5 мм и ≤ 7 мм по горизонтали)

• Модифицированная расширенная экстирпации матки II типа.
• ЛТ при противопоказаниях к хирургическому лечению.
• Широкая конизация шейки матки с экстраперитонеальной или лапароскопической тазовой лимфаденэктомией либо расширенная трахелэктомия тип II при необходимости сохранения детородной функции.

• Расширенная экстирпация матки III типа.
• ЛТ / химиолучевая терапия по радикальной программе.
• Комбинации операции с ЛТ достоверно увеличивает частоту осложнений, поэтому не показана.
• Обязательная поясничная лимфодиссекция при метастазах в тазовых лимфоузлах.

Группы риска прогрессирования после расширенной экстирпации матки:

• высокий – при одном факторе высокого риска (метастазы в ЛУ, поражение параметрия или опухоль в краях резекции влагалища) адъювантное ХЛТ с ЛТ + еженедельно цисплатин 40 мг/м 2 ; при метастазах в поясничных ЛУ – облучение расширенным полем
• промежуточный – при отсутствии факторов высокого риска, но при 2-х из 3-х факторов (инвазия более 1/3 миометрия шейки; инвазия сосудов; опухоль более 4 см) – адъювантная ЛТ.
• низкий –при отсутствии факторов высокого риска, но при 1 из 3 факторов (инвазия более 1/3 миометрия шейки; инвазия сосудов; опухоль более 4 см) адъювантное лечениене показано.

• Расширенная экстирпация матки III типа – стандарт.
• Поясничная лимфодиссекция при метастазах в тазовых лимфоузлах.
• Адъювантное лечение как при IB1 и IIА1 ст. РШМ.
• Облучение расширенным полем при метастазах в поясничных лимфоузлах.
• Химиолучевое лечение по радикальной программе: сочетанная ЛТ + еженедельно цисплатин 40 мг/м 2 – альтернатива экстирпации.
• Адъювантная гистерэктомия после химиолучевой терапии не рекомендуется.
• Неоадъювантная ХТ препаратами платины с последующей расширенной экстирпацией матки III типа – альтернатива стандарту.

• Химиолучевое лечение по радикальной программе не более 6-7 недель: сочетанная ЛТ + еженедельно цисплатин 40 мг/м2 – стандарт.
• Хирургического вмешательства при IIB ст. РШМ – 1 этап комбинированного лечения или после неоадъювантной ХТ при благоприятном прогнозе. При метастазах в ЛУ транспозиция яичников из зоны облучения.
• Экстраперитонеальная лимфаденэктомиия с последующим ХЛТ по радикальной программе при метастазах в тазовые и/или поясничные ЛУ.
• Облучение расширенным полем при метастазах в поясничных лимфоузлах.
• Альтернатива ХЛТ при IVA ст. – экзентерация малого таза и редко – передняя/задняя экзентерация.

Отдаленные метастазы (IVВ ст. РШМ)

Экзентерация малого таза и редко передняя/задняя экзентерация при центральном рецидиве:

Расширенная экстирпация матки после ЛТ/ХЛТ по радикальной программе, если размер рецидивной опухоли в шейке матки не превышает 2 см.
Паллиативное лечение при триаде – односторонние отек нижней конечности, ишиалгия и блок мочеточника в большинстве случаев диагностируется переход опухоли на стенку таза, не подлежащий хирургическому лечению.

3.2 Лучевое лечение

Конформная ЛТ – стандарт при проведении курса дистанционного облучения.

• первичную опухоль (при отсутствии хирургического этапа);
• параметральную область;
• крестцово-маточные связки;
• оптимальный уровень резекции влагалища – более 3 см от опухоли;
• группу тазовых лимфатических узлов;
• при отсутствии метастазов в подвздошных ЛУ облучаются группа наружных, внутренних подвздошных и запирательные лимфатические узлы;
• при метастазах в подвздошных и/или парааортальных ЛУ – верхняя граница поля достигать уровня L1–L2, или с учетом уровня поражения группы параортальных лимфатических узлов, соответственно, верхняя граница поля может достигать уровня Th12.

При микроскопических метастазах в региональных ЛУ при РОД 2 Гр достаточна СОД до 46 Гр.

При поражении региональных ЛУ увеличение СОД на 10-15 Гр в виде локального буста.

При облучении парааортальной областиIMRT и другие методологии конформного облучения помогают уменьшению дозовых нагрузок на кишечник и другие органы риска.

Конформное облучение (IMRT) при распространенных формах РШМ не заменяет брахитерапии.

Для конформного облучения и методологии IMRT определены:

Внутриполостное облучение (брахитерапия) – определяющий и обязательный этап лечения, проведение контактного облучения – основной прогностический фактор в локальном контроле РШМ.

Внутриполостное облучение проводят после полного курса ДГТ, при хорошей регрессии опухоли и формировании шейки – на 4-5 неделе облучения в дни, свободные от дистанционного облучения.

Методика сочетанной лучевой терапии по радикальной программе, СОД сочетанной ЛТ:

Конформная ЛТ малого таза и зон регионарного метастазирования СОД 46-50 Гр при РОД 2 Гр ежедневно 5 раз в неделю.

1. Внутриполостная лучевая терапия (на брахитерапевтических аппаратах): HDR ( 192 Ir, 60 Co)

Дозиметрическое планирование исходя из технического оснащения клиники:

Через 21–28 дней после хирургического вмешательства методика послеоперационной СЛТ:

1. ДГТ на ложе опухоли и зоны регионарного метастазирования РОД 2 Гр ежедневно 5 раз в неделю, СОД 46-50 Гр (4-польное, IMRT).
1. Внутриполостная лучевая терапия (на брахитерапевтических аппаратах): HDR ( 192 Ir, 60 Co) РОД 3–5 Гр. 2–3 раза в неделю, СОД 21–25 Гр.

3.3 Лекарственное лечение

АХТ при IB—IIВ ст. в группе высокого риска прогрессирования – цисплатин 40 мг/м 2 1 раз в неделю до 6 недель на фоне ЛТ.

ХЛТ по радикальной программе при IB—IVA ст. – цисплатин 40 мг/м 2 1 раз в неделю до 6 недель на фоне ЛТ.

Роль АХТ после химиолучевого лечения по радикальной программе не ясна, возможны на фоне ЛТ по радикальной программе цисплатин 40 мг/м 2 + гемцитабин 125 мг/м 2 еженедельно и 2 курса АХТ после окончания ЛТ цисплатин 50 мг/м 2 1 день + гемцитабин 1000 мг/м 2 1 и 8 дни с интервалом в 3 недели.

При IB2 и IIА2 (опухоль >4 см) и IIB ст. возможна 2-3 курса неоадъювантной ХТ: паклитаксел 175 мг/м² + цисплатин 75 мг/м² или карбоплатин AUC 6 в 1 день с интервалом 3 недели.

При IVВ ст. РШМ или при прогрессировании заболевания – системная ХТ до 6 курсов по режимам:

• цисплатин 50 мг/м 2 1 раз каждый 21 день (не проводится при анамнезе ХЛТ);
• цисплатин 50 мг/м 2 1 день + 5-фторурацил 500 мг/м 2 1-3 дни с интервалом в 21 день;
• паклитаксел 175 мг/м² + цисплатин 75 мг/м² 1 день с интервалом 3 недели, (при анамнезе ЛТ на малый таз возможна редукция цисплатина до 60 мг/м 2 и паклитаксела до 150 мг/м 2 , с последующим повышением при удовлетворительной переносимости);
• паклитаксел 175 мг/м 2 + карбоплатин AUC 5–6 1 день с интервалом 3 недели;
• цисплатин 50 мг/м 2 1 день + топотекан 0,75 мг/м 2 1– 3 дни с интервалом 3 недели;
• цисплатин 50 мг/м 2 1 день + ифосфамид 5000 мг/м 2 24-часовая инфузия с месной 400 мг/м 2 3 раза в день в 1 день каждые 3 недели;
• цисплатин 50 мг/м 2 1 день + гемцитабин 1000 мг/м 2 1 и 8 дни с интервалом 3 недели;
• цисплатин 40 мг/м 2 1 и 8 дни + иринотекан 60 мг/м 2 1 и 8 дни с интервалом 3 недели;
• паклитаксел 175 мг/м 2 1 день + топотекан 0,75 мг/м 2 1-3 дни с интервалом 3 недели (при невозможности применения платины).

Добавление к ХТ бевацизумаба 15 мг/кг с интервалом 3 недели до прогрессирования.

При прогрессировании РШМ на одной линии ХТ возможна 2-я линия:

• митомицин 7,5 мг/м 2 1 раз в 6 недели;
• иринотекан 125 мг/м 2 1, 8, 15 дни с интервалом 3 недели;
• гемцитабин 1000 мг/м 2 1, 8, 15 дни с интервалом 3 недели;
• доцетаксел 75 мг/м 2 с интервалом 3 недели;
• капецитабин 2500 мг/м 2 1-14 дни с интервалом 3 недели.

При интервале от последней ХТ более 6 месяцев возможны платиносодержащие режимы.

Возможно добавление бевацизумаба 15 мг/кг к режимам ХТ.

3.4 Лечение прогрессирования

При рецидиве в малом тазу (без отдаленных метастазов) с анамнезом ЛТ, возможны:

1. системная ХТ;
2. экзентерация малого таза;
3. симптоматическая терапия.

При рецидиве в малом тазу (без отдаленных метастазов) без ЛТ, возможны:

1. химиолучевая терапия;
2. экзентерация малого таза.

При прогрессировании РШМ (при наличии отдаленных метастазов) с анамнезом ХЛТ монотерапия цисплатином менее эффективна, чем комбинация цитостатиков.

4. Реабилитация

Общие принципы реабилитации после хирургических вмешательств и/или ХТ и/или ЛТ.

5. Профилактика

1 раз в 3 месяца в течение первых 2 лет, каждые 6 месяцев в течение 3-го и 4-го года, затем ежегодно:

ежегодно рентгенография органов грудной клетки;
при росте SCC, появлении жалоб или находок при гинекологическом осмотре или УЗИ – углубленное обследование (КТ/МРТ брюшной полости и малого таза, рентгенография/КТ грудной клетки).

Другие статьи из блога:

• Дисплазия шейки матки лечение 3 степени отзывы
• Зачем смотрят шейку матки при беременности
• Биопсия шейки матки конхотомом
• Глубокая эрозия шейки матки
• Зашивание разрывов промежности влагалища и шейки матки
• Длина шейки матки в зависимости от возраста
• Гиперплазия плоского эпителия шейки матки
• Ампутация шейки матки операция
• Впч воспаление шейки матки
• Болезненный осмотр шейки матки

Источники и связанные статьи:

• Радиоволновое лечение эрозии шейки матки трит