Впч инфекция шейки матки

Выявить отдельный тип вируса папилломы достоверно позволяет метод полимеразной цепной реакции, так называемый ПЦР. Для анализа достаточно мазка из влагалища в пробирку со специальной средой. ПЦР — это простой, но высокочувствительный способ.

Содержание
  1. Вирус папилломы человека у женщин
  2. Факторы риска ВПЧ
  3. Симптомы и первые признаки заболевания
  4. Диагностика ВПЧ у женщин
  5. Профилактика и лечение
  6. Вакцины против вируса папилломы человека
  7. Динамическое наблюдение
  8. Дисплазия шейки матки вызывается вирусом папилломы человека ВПЧ
  9. Содержание статьи
  10. Что такое дисплазия шейки матки
  11. Отличие дисплазии от эрозии
  12. Причины развития
  13. Как происходит заражение и образуется дисплазия
  14. Проявления дисплазии
  15. Степени развития
  16. Симптомы вируса папилломы человека ВПЧ
  17. Симптомы вируса папилломы человека (ВПЧ):
  18. Пути передачи
  19. Клиническая картина
  20. Лабораторные исследования
  21. Чувствительность
  22. Цитологическое исследование материала с шейки матки
  23. Типирование вируса папилломы человека
  24. Кольпоскопическое исследование
  25. Проба с уксусной кислотой
  26. Аноскопия
  27. Уретроскопия
  28. Особого внимания требуют:
  29. Лечение аногенитальных бородавок
  30. Методы лечения:
  31. Наблюдение
  32. Первичная профилактика ВПЧ-инфекции:
  33. Предполагаемые факторы риска рака шейки матки:
  34. Генитальная ВПЧ инфекция. Пути заражения.
  35. Возрастные группы зараженных генитальной ВПЧ-инфекцией
  36. Пути заражения генитальной ВПЧ-инфекцией
  37. Впч инфекция шейки матки
  38. Аногенитальная ВПЧ-инфекция и ассоциированные с ВПЧ заболевания
  39. Заключение

Вирус папилломы человека у женщин

Вирусов папилломы человека существует более ста различных видов.

На основании способности к активации опухолевых изменений в клетках организма все известные папилломавирусы можно разделить на три основных типа: неонкогенные, высокого онкогенного риска и низкого онкогенного риска. Важно понимать, что человек одновременно может заразиться несколькими типами вируса.

Неонкогенные папилломавирусы никогда не станут причиной злокачественного заболевания.

Вирусы низкого онкогенного риска вызывают появление вирусных бородавок на коже, а также аналогичных образований на слизистых – остроконечные кондиломы. Эти образования часто называют папилломы, но в медицинской терминологии это не принято. При определенных условиях они могут привести к озлокачествлению вызванного ими процесса, но это происходит сравнительно редко.

Вирусы высокого онкогенного риска более опасны, под влиянием различных факторов они могут спровоцировать появление злокачественной опухоли. Именно они являются причиной предраковых заболеваний и рака шейки матки — наиболее часто встречаемой злокачественной опухоли женской половой системы в репродуктивном периоде.

Попав в организм, вирус папилломы человека проникает в эпителий. Длительное присутствие вируса в клетках шейки матки вызывает изменения, приводящие к появлению раковых клеток. Ежегодно персистирующая инфекция вызывает более чем 500 000 случаев заболевания раком шейки матки. При этом практически половина женщин умирает в течение первого года в связи с поздним диагностированием III — IV стадий заболевания.

Факторы риска ВПЧ

Как передается вирус папилломы? Основным путём заражения является половой. Использование барьерной контрацепции (презервативы) снижает риск передачи, но не на 100%. Также существует контактный механизм передачи — через повреждения на коже, при контакте с зараженной поверхностью пораженные клетки могут проникать в организм человека.

Симптомы и первые признаки заболевания

Даже попав в организм человека, вирусы папилломы человека вначале могут никак себя не проявлять. При снижении иммунитета вирус активируется и начинает размножаться. На этой стадии возникают клинические проявления.

При заражении ВПЧ низкого онкогенного риска пациентов наиболее часто пациентов беспокоит визуальный дискомфорт, связанный с появлением бородавок на любом участке кожи и слизистых оболочек. Данные образования в аногенитальной области носят особое название – остроконечные кондиломы или аногенитальные бородавки. Они нередко сопровождаются кожным зудом. Как правило, это образования различных оттенков коричневого цвета, имеющие неровную поверхность, могут быть на узком основании (ножке).

Отличительной особенностью бородавок и кондилом является быстрый и мультицентрический рост. Наличие единичных бородавок на коже и слизистых является косвенным признаком ВПЧ инфекции и требует диагностики.

Большинство инфекций, которые вызваны высокоонкогенными типами ВПЧ, протекают бессимптомно. Возможно лишь общее снижение иммунитета. Зачастую вирус можно определить только после забора мазков. Однако длительное присутствие онкогенного типа вируса приводит к развитию предраковых патологий, которые без соответствующей терапии перерождаются в злокачественный процесс. Хорошо известно, что на ранних стадиях заболевания рак шейки матки практически бессимптомен, а специфические проявления (выделения и нерегулярные кровотечения, боли в спине, в области таза, в ногах; односторонняя отечность ног) возникают уже при большом распространении процесса.

Вирусы высокого онкогенного риска — HPV 16, 18, 31, 33, 39, 50, 59, 64, 68, 70. Наиболее изученные и агрессивные — 16 и 18 типов, эти ВПЧ у женщин являются причиной до 70% всех случаев предраковых состояний и рака шейки матки.

Диагностика ВПЧ у женщин

Выявить отдельный тип вируса папилломы достоверно позволяет метод полимеразной цепной реакции, так называемый ПЦР. Для анализа достаточно мазка из влагалища в пробирку со специальной средой. ПЦР — это простой, но высокочувствительный способ.

Положительный тест на ВПЧ 16 и 18 ассоциируется с более высоким риском злокачественного заболевания.

Пробирка типа Eppendorf для сбора материала для анализа на ВПЧ

Важно понимать, что изменения на шейке матки часто не видны невооруженным глазом, поэтому необходимо использовать специальные методы дообследования, такие как кольпоскопия и мазки с шейки матки и цервикального канала.

Кольпоскопияосмотр слизистой шейки матки с помощью специального прибора — кольпоскопа.

На основании полученных данных судят об удовлетоворительной или неудовлетворительной кольпоскопической картине. Это исследование проводят с использованием специальной окраски по методу Папаниколау, поэтому оно часто встречается под термином PAP test.

Выявление патологического типа мазка и неудовлетворительная кольпоскопическая картина являются показаниями для биопсии подозрительных очагов.

Профилактика и лечение

На настоящий момент активно обсуждается вопрос профилактики вируса папилломы человека.

Пациенты часто спрашивают, существует ли вакцина от рака шейки матки?

На самом деле такой вакцины не существует. Не существует лечения вируса папилломы, которое бы позволило полностью убрать вирус из организма человека. Лечению подлежит только результат воздействия вируса на клетки организма. Используются схемы, содержащие противовирусные препараты и иммуномодуляторы. Сами папилломы можно удалять хирургическим путем: радиоволновой методикой, лазерокоагуляцией, а также методами химической деструкции.

Все данные виды терапии активно применяются на базе Национального медицинского исследовательского центра онкологии имени Н.Н. Петрова после тщательного осмотра, обследования и индивидуального подбора лечения высококвалифицированными специалистами. Прохождение терапии в условиях неспециализированного учреждения может повлечь распространение вируса на окружающие ткани, повреждённые в процессе удаления поражённых участков.

Вакцины против вируса папилломы человека

На сегодняшний день используются 2 вакцины, рекомендованные к применению. Оптимальным считается проведение вакцинации девочек до начала половой жизни.

С 2006г применяется вакцина Gardasil (рис.4). Это квадривалентная вакцина, т.е. она направлена против ВПЧ 6, 11, 16 и 18 типов.

Рекомендуемый курс вакцинации состоит из 3 доз и проводится по схеме: первая доза — в назначенный день; вторая — через 2 мес после первой; третья — через 6 мес после первой. Проведение полного курса приводит у 99% вакцинированных к образованию стойкого иммунитета на период не менее 36 мес во всех возрастных группах. Вакцинации подлежат дети и подростки, а также молодые женщины в возрасте от 9 до до 26 лет.

Другая вакцина — Церварикс. Создана в 2007году для профилактики заболеваний, вызванных вирусами папилломы человека 16 и 18 типов. Полный курс вакцинации по схеме 0–1–6 мес приводит к образованию специфического иммунитета у 100% вакцинированных через 18 мес после введения последней дозы вакцины в возрастных группах от 10 до 25 лет. Необходимость ревакцинации к настоящему времени не установлена.

Вакцины против вируса папилломы человека а) Гардасил б) Церварикс

В ряде регионов РФ пациенток прививают бесплатно, в других же вакцинация осуществляется на коммерческой основе.

Динамическое наблюдение

На сегодняшний день скрининг рака шейки матки на территории РФ регламентирован Приказом № 572н Министерства здравоохранения: профилактические осмотры c проведением цитологического скрининга проводятся не реже 1 раза в год. Контроль ПЦР отделяемого из влагалища на наличие вируса папилломы человека в рамках профилактического медицинского осмотра не прописан. Однако, согласно мировым стандартам, определение ВПЧ является важным и неотъемлемым фактором прогноза заболеваний шейки матки. Первичное тестирование ВПЧ рекомендовано, как и рекомендован цитологический скрининг эпителия шейки матки. Интервал скрининга для пациентов с нормальными результата цитологического теста и отрицательным тестом на ВПЧ варьирует от 1 до 3х лет.

Однако дисплатические клетки, в отличие от раковых, не обладают способностью неконтролируемо делиться, поэтому при сильной иммунной системе (примерно у половины больных) процесс стихает, не переходя в рак.

Дисплазия шейки матки вызывается вирусом папилломы человека ВПЧ

Каждый день огромному количеству женщин ставят диагноз “дисплазия шейки матки”. Согласно статистике Всемирной организации здравоохранения, сегодня в мире более сорока миллионов людей страдают этой болезнью, из которых более половины имеют вторую и третью степень развития заболевания.

Содержание статьи

Что такое дисплазия шейки матки

Дисплазия (цервикальная интраэпителиальная неоплазия, ЦИН) шейки матки — патология, при которой в шеечных тканях обнаруживаются неправильно развитые нетипичные клетки.

Это состояние считается предраком, поскольку более, чем в половине случаев переходит в рак.

Отличие дисплазии от эрозии

Оба термина характеризуют предраковые состояния, но эрозия – наружное поражение шейки матки, а дисплазия – наличие в тканях аномальных клеток.

Однако при гинекологическом осмотре врач не может сказать, имеется ли у конкретной женщины это заболевание, поэтому берутся мазки на измененные клетки. Такое обследование позволяет выявить не только дисплазию, но и рак.

Причины развития

По данным последних исследований, дисплазия шейки матки вызывается вирусом папилломы человека. Этот возбудитель также провоцирует образование остроконечных кондилом на половых органах, мешающих дефекации, мочеиспусканию и половым контактам.

Вирус папилломы человека имеет более ста разновидностей, так называемых серотипов, часть которых отличается повышенной онкологической активностью. Самые опасные — 16 и 18 типы ВПЧ — под их влиянием возникает дисплазия шейки матки, в половине случаев перетекающая в злокачественные новообразования.

Необходимо отметить, что стать носителем папилломавируса может любая женщина, но в группе риска находятся те, кто часто меняет половых партнеров и предпочитает незащищённый интим.

Выше опасность заражения у пациенток, страдающих ЗППП и снижением иммунитета. В ослабленном организме инфекция развивается намного быстрее.

Кроме заражения вирусом папилломы человека (ВПЧ), развитию дисплазии способствуют:

  • начало половой жизни ранее 16 лет;
  • большое количество сексуальных партнеров;
  • заражение ЗППП;
  • большое количество родов;
  • наличие у родственников злокачественных новообразований;
  • иммунные нарушения;
  • недостаток витаминов А, Е, С.

Как происходит заражение и образуется дисплазия

Во время полового контакта вирус проникает в организм и внедряется в клетки плоского эпителия шейки матки. В процессе жизнедеятельности ВПЧ продуцирует вещества, разрушающие клеточные структуры.

В результате процесс клеточного деления нарушается, и образуются атипичные клетки, которые начинают делиться. Постепенно процесс проникает вглубь тканей. От уровня поражения зависит стадия заболевания.

Однако дисплатические клетки, в отличие от раковых, не обладают способностью неконтролируемо делиться, поэтому при сильной иммунной системе (примерно у половины больных) процесс стихает, не переходя в рак.

Проявления дисплазии

Согласно статистике, дисплазии подвержены женщины в возрасте от 25 до 35 лет, однако в настоящее время группа риска становится моложе.

К сожалению, патология на начальных стадиях развития никак себя не проявляет, и выявить ее можно, только посетив врача-гинеколога и сдав анализ на атипичные клетки (мазок Папаниколау или онкоцитологию). Поэтому женщины часто не обращаются к врачу, пока процесс не перейдет в запущенную форму или рак.

Дисплазия различной степени тяжести может косвенно проявляться в виде следующих признаков:

  • нерегулярность менструальных кровотечений;
  • боли в области поясницы;
  • большое количество белей;
  • неприятные ощущения во время сексуального контакта;
  • кровянистая «мазня».

Еще один тревожный признак — наличие остроконечных кондилом на половых органах, сигнализирующих о присутствии вируса организме.

Степени развития

Диспластический процесс может находиться на разных стадиях. Степень поражения тканей определяется путём взятия мазков и образцов тканей с шейки:

Использование презерватива снижает, хотя полностью и не исключает, риск заражения ВПЧ.

Симптомы вируса папилломы человека ВПЧ

Генитальная папилломавирусная инфекция вызывается вирусом папилломы человека (ВПЧ) и характеризуется поражением кожных покровов и слизистых оболочек.

Симптомы вируса папилломы человека (ВПЧ):

  • бородавки (генитальные бородавки, венерические бородавки, остроконечные кондиломы, экзофитные кондиломы),
  • плоские поражения эпителия, большинство которых считается предраком.

Вирус папилломы человека поражает кожу и слизистые, обладая высоким сродством к эпителиальным тканям половых органов, пищевода, анального канала и дыхательных путей. Выделяют более 130 типов вируса папилломы человека, около 40 типов из них могут поражать аногенитальную область.

Существуют высоко- и низкоонкогенные типы вируса, различающиеся способностью вызывать рак шейки матки. Большинство случаев ВПЧ-инфицирования бессимптомны (субклинические формы или интраэпителиальные плоскоклеточные поражения). Меньшая их часть представлена генитальными кондиломами, характеризующимися экзофитными разрастаниями эпителия. Поражения, вызываемые онкогенными типами, строго ассоциируются с цервикальной неоплазией и в меньшей степени — с неоплазией влагалища, вульвы, перианальной области (30—50%). Выделены 13 высокоонкогенных типов ВПЧ, вызывающих рак шейки матки. Другие типы вируса папилломы человека играют определенную роль в развитии рака кожи, ротоглотки, заднепроходного канала и полового члена.

Рак шейки матки диагностируют в среднем через 20 лет после заражения высокоонкогенным типом ВПЧ, но в последние годы нередко отмечают более быструю малигнизацию.

У 5—30% женщин выявляются одновременно несколько типов ВПЧ. Согласно официальной статистике, в РФ ежегодно регистрируется примерно 50 тысяч новых случаев папилломавирусной инфекции. По данным международных исследований, распространенность ВПЧ среди молодых женщин достигает 30%.

Пути передачи

Клиническая картина

Считается, что инкубационный период до клинического проявления ВПЧ-ассоциированных заболеваний может составлять 1—8 месяцев. Кондиломы представляют собой экзофитные образования, иногда напоминающие цветную капусту, на коже, слизистой промежности и перианальной области, а также на слизистых оболочках. Могут быть множественными, асимметричными и полиморфными. Возможно изменение размеров и числа генитальных кондилом, нередко завершающееся исчезновением высыпаний. У женщин ВПЧ чаще всего поражает шейку матки, влагалище, вульву и перианальную область.

Классификация ВПЧ-ассоциированных заболеваний представлена следующим образом:

  • изменения плоского эпителия низкой степени злокачественности (аногенитальные кондиломы шейки матки, легкая дисплазия);
  • изменения плоского эпителия высокой степени злокачественности (умеренная и тяжелая дисплазия и рак);
  • инвазивный рак.

Субъективные симптомы ВПЧ-инфекции половых органов и анального канала обычно отсутствуют. Характерно быстрое увеличение размеров и числа остроконечных кондилом, особенно во время беременности. Изредка выявляются такие проблемы пациентки, как кровотечение, отделяемое и зуд в очагах поражения.

Лабораторные исследования

Эпителиальные клетки с влагалищной части шейки матки получают с помощью шпателя. Для получения клеток с переходной части шейки матки и цервикального канала можно использовать щеточку, тампон или другой инструмент. Имеются различные коммерческие наборы для выявления ДНК вируса папилломы человека, к которым прилагаются инструменты для получения проб. Для исследования спинномозговой жидкости, содержимого материала везикул и язв все чаще применяют МАНК, главным образом ПЦР.

Чувствительность

Специфичность ПЦР — практически 100%, результат готов очень быстро. Метод позволяет определить тип ВПЧ.

Цитологическое исследование материала с шейки матки

  • Регулярное проведение цитологического исследования позволяет своевременно выявить и вылечить предрак шейки матки.
  • Для выявления рака шейки матки и предраковых заболеваний применяют два метода: фиксация мазка на предметном стекле с помощью аэрозольного фиксатора (классический Пап-тест) и цитологическое исследование тонкослойных мазков жидких препаратов (в России этот метод доступен в некоторых лабораториях).
  • Цитологическое исследование тонкослойных мазков жидких препаратов у женщин, не относящихся к группе высокого риска, чувствительнее обычного исследования мазка на предметном стекле; такие мазки реже оказываются непригодными Регулярное цитологическое исследование мазков с шейки матки необходимо всем женщинам, ведущим половую жизнь (через 3 года после начала половой жизни, согласно североамериканским рекомендациям, и с возраста 25 лет, согласно европейским рекомендациям).
  • Существуют рекомендации «Сети по профилактике рака шейки матки», согласно которым при нормальном иммунитете цитологическое исследование следует выполнять ежегодно или каждые 3—5 лет.
  • Больные с иммунодефицитом, особенно ВИЧ-инфицированные, требуют более пристального внимания. Ведение больных планируется индивидуально. Рак шейки матки чаще встречается у ВИЧ-инфицированных женщин и тех, кто не проходил регулярного обследования.

Типирование вируса папилломы человека

  • Канадский форум по профилактике рака шейки матки также рекомендует типирование вируса папилломы человека, которое эффективнее повторных цитологических исследований мазков с шейки матки.
  • В США для предварительной диагностики одобрено цитологическое исследование тонкослойных мазков жидких препаратов в сочетании с типированием вируса папилломы человека у женщин старше 30 лет.

Кольпоскопическое исследование

Кольпоскопия показана в следующих случаях:

  1. Видимые кондиломы и подозрительные изменения эпителия шейки матки. Изменения при цитологическом исследовании мазка с шейки матки.
  2. Двукратное (с интервалом 6—12 месяцев) выявление ДНК вируса папилломы человека высокоонкогенных типов даже в отсутствие цитологических изменений в мазке с шейки матки.

Проба с уксусной кислотой

  • На кожу промежности или на шейку матки наносят 5% раствор уксусной кислоты. Через 1—3 минуты эпителий, пораженный вирусом папилломы человека, приобретает белую окраску. Проба часто дает ложноположительные результаты у больных обоего пола.
  • Пробу с уксусной кислотой применяют при кольпоскопии для выявления поражения на доклинической стадии.

Аноскопия

  • Применяется_при остроконечных кондиломах анального канала.
  • Для предварительной диагностики рака анального канала проводят цитологическое исследование мазков и определение ДНК вируса. При положительных результатах показана аноскопия с высоким разрешением (особенно важно для ВИЧ-инфицированных).

Уретроскопия

Особого внимания требуют:

  • атипичные или незаживающие кондиломы;
  • признаки, заставляющие заподозрить злокачественное новообразование:
    • пигментация высыпаний;
    • кровоточивость;
    • длительно незаживающие язвы;
    • длительный зуд;
    • высыпания, не поддающиеся лечению.

    При подозрительных высыпаниях необходима консультация опытного специалиста и, возможно, биопсия.

    Лечение аногенитальных бородавок

    Для генитальных кондилом характерно упорное рецидивирующее течение, но у 90% больных они полностью проходят без лечения в течение 2 лет, особенно в молодом возрасте за счет клеточного иммунитета. ВПЧ-поражения шейки матки разрешаются в 90—95% случаев. Однако исчезновение кондилом не означает полной элиминации вируса папилломы человека. Независимо от схемы лечения, в 20—30% случаев кондиломы появляются вновь на тех же участках или в других местах. Все схемы лечения приводят к развитию местных кожных реакций, которые обычно требуют уменьшения интенсивности лечения.

    Методы лечения:

    1. применяемые больными самостоятельно (наносят на высыпания имиквимод, подофиллотоксин);
    2. применяемые врачом:
      1. криодеструкция (можно применять во время беременности),
      2. дихлоруксусная или трихлоруксусная кислота (можно применять во время беременности),
      3. солкодерм (смесь кислот),
      4. фульгурация, деструкция электрическим током, углекислотным лазером, хирургическое лечение.

      Лечение половых партнеров в отсутствие симптомов не показано.

      При беременности Пап-тест является частью рутинного наблюдения. Особое внимание у беременных с ВПЧ-инфекцией уделяется санации влагалища и коррекции микробиоценоза. Если кондиломы являются препятствием для рождения ребенка, проводится кесарево сечение. В 50% случаев кондиломы, появившиеся во время беременности, исчезают в течение 3 месяцев после родов. При обнаружении генитальных кондилом у детей старше 18 месяцев (в особенности в возрасте старше 2 лет) следует исключить сексуальное насилие.

      Наблюдение

      • После исчезновения генитальных кондилом женщинам продолжают ежегодно проводить регулярные цитологические исследования мазков с шейки матки (возможно, с типированием вируса).
      • При выявлении изменений в цитологических мазках с шейки матки пациентки должны наблюдаться 1 раз в 6—12 месяцев в зависимости от ситуации до полного разрешения процесса.
      • Женщинам с наличием онкогенных типов ВПЧ необходимо проводить цитологическое и кольпоскопическое обследование (при наличии показаний — консультирование усоответствующих специалистов и дополнительное обследование).

      Первичная профилактика ВПЧ-инфекции:

      1. Снижение факторов риска благодаря информированию населения о методах профилактики ИППП.
      2. Вакцинация. ВПЧ-инфекция отличается эпителиофильностью вируса, который не проникает в кровь и не вызывает активной реакции иммунной системы.
      3. Вакцина имеет только профилактический эффект, не обладая лечебным действием.
      4. «Гардасил» направлена против четырех типов ВПЧ (16, 18, 6,11). В РФ эта вакцина рекомендуется к использованию у девочек и мальчиков до начала половой жизни, начиная с возраста 9 лет, и у женщин до 26 лет195.
      5. Бивалентная вакцина «Церварикс» направлена против ВПЧ 16-го и 18-го типов. Разрешено использование этой вакцины у девочек начиная с возраста 9 лет и у женщин до 25 лет.

      Вакцины эффективны в профилактике тяжелых форм предрака и рака шейки матки, вульвы и вагины, а также экзофитных кондилом (генитальных бородавок).

      Использование презерватива снижает, хотя полностью и не исключает, риск заражения ВПЧ.

      Достоверный фактор риска ВПЧ-инфекции — большое число половых партнеров.

      Предполагаемые факторы риска рака шейки матки:

      • курение (в том числе пассивное);
      • длительный прием пероральных контрацептивов (более 5 лет);
      • большое число беременностей;
      • другие ИППП (вызванные Chlamydia trachomatis, вирусом простого герпеса типа 2,ВИЧ);
      • неполноценное питание (особенно с малым количеством антиоксидантов в рационе);
      • иммунодефицит (СПИД, трансплантация органов, иммуносупрессивная терапия);
      • большое число половых партнеров, раннее начало половой жизни, половые контакты с лицами, инфицированными ВПЧ;
      • генетическая предрасположенность: полиморфизм некоторых генов, которые кодируют белки, регулирующие клеточный цикл.

      Вторичная профилактика ВПЧ-инфекции включает скрининг населения с целью выявления заболевания на стадии предрака и его своевременного излечения.

      Большая опасность ВПЧ инфекции обусловлена ее ролью в развитии онкологических заболеваний:

      Генитальная ВПЧ инфекция. Пути заражения.

      Генитальная ВПЧ инфекция – одна из наиболее распространенных инфекций, передаваемых половым путем.
      Вирус папилломы человека заражает базальные клетки эпидермиса, трансформирует их, клетки начинают делиться и в результате образуется папиллома. Для запуска инфекционного процесса
      достаточно единичных частиц вируса. Инфицированные стволовые клетки базального слоя служат постоянным источником заражения вновь появляющихся эпителиальных клеток. Поэтому неэффективна терапия,
      направленная на удаление поверхностных слоев эпидермиса, без воздействия на клетки базального слоя.
      Вероятность и частота развития генитальной папилломавирусной инфекции во многом зависят от сексуального поведения человека. Риски заражения ВПЧ повышаются при:

      • раннем начале половой жизни (до 17 лет),
      • частой смене половых партнеров,
      • незащищенных половых актах,
      • наличии заболеваний урогенитального тракта
      • связи с партнерами, имеющими генитальные поражения, вызванные ВПЧ
      • гомосексуальной ориентации, как у мужчин (существенно повышена частота анального рака), так и у женщин.

      Большая опасность ВПЧ инфекции обусловлена ее ролью в развитии онкологических заболеваний:

      • практически всех случаев рака шейки матки,
      • инвазивных раков аногенитальной области (50% из них вызывается 16-м типом вируса).
      • нескольких разновидностей злокачественных новообразований верхних дыхательных путей и кожи.

      Важными особенностями инфекции является длительный инкубационный период (от нескольких месяцев до нескольких лет), что в значительной мере затрудняет ее диагностику и лечение.

      Возрастные группы зараженных генитальной ВПЧ-инфекцией

      Чаще всего, вирус папилломы человека (ВПЧ) передается половым путем, поэтому основной пик инфицирования приходится на людей молодого, сексуально активного возраста. Большинство случаев
      заражения ВПЧ приходится на возраст наивысшей половой активности – 16-30 лет.
      По данным различных исследований, частота инфицирования ВПЧ в возрастной группе 16 – 29 лет составляет 45 – 81%. Среди лиц, живущих
      активной половой жизнью, особенно в возрасте до 30 лет, ВПЧ-инфекция с одинаковой частотой поражает и мужчин, и женщин. Многолетние исследования
      показали, что папилломавирусные поражения шейки матки встречаются у 20-46% у женщин, живущих активной половой жизнью. С такой же частотой удается
      выявить поражения нижнего отдела полового тракта у сексуально активных мужчин.
      После 30 лет частота выявления вируса снижается, но возрастает частота дисплазий и рака шейки матки у женщин, и пик частоты приходится на 45 лет.

      Пути заражения генитальной ВПЧ-инфекцией

      Заражение ВПЧ происходит после контакта с больным человеком, а также вирусоносителем, не имеющим клинических проявлений. Воротами для вируса служат мелкие дефекты
      кожи и слизистых оболочек. Традиционными органами-мишенями для ВПЧ являются кожные покровы и слизистые оболочки аноурогенитальной области и верхних дыхательных путей.

      Генитальная инфекция имеет высокую контагиозность и приобретается во время нескольких первых половых контактов с зараженным партнером. Передача вируса может происходить при
      вагинальном и анальном сексе, а также при орально-генитальных контактах. При однократном половом контакте заражение происходит примерно в 60% случаев. В
      65-70% случаев папилломы (кондиломы, бородавки) выявляются у обоих половых партнеров. Инфицирование половых органов происходит при наличии микротравм в области гениталий
      (механическая травматизация, бактериальные микроповреждения и т.д.). Резервуаром ВПЧ могут служить уретра, семенная жидкость и секрет предстательной железы.
      Другой вид распространения инфекции – аутоинокуляция (перенос заражения), происходящая при бритье, эпиляции, обкусывании ногтей, расчесах кожи и т.п. Кроме того, заражение
      некоторыми видами ВПЧ может произойти при вдыхании его частиц, контактно-бытовым способом (через поверхности, контаминированные вирусом) или через медицинские инструменты.
      При половом заражении папилломавирусная инфекция чаще всего приводит к развитию аногенитальных бородавок, остроконечных кондилом, обычно обусловленных ВПЧ 6-го и 11-го типов.
      У одного больного может быть несколько типов ВПЧ одновременно – инфицирование может происходить как одним, так и несколькими типами этого вируса. Папилломавирусная
      инфекция гениталий часто бывает многоочаговой и ассоциированной более чем с одним типом вируса папилломы человека. Кроме того, среди инфицированных ВПЧ статистически
      значимо чаще выявляются различные ИППП.
      Инкубационный период при генитальной ВПЧ-инфекции обычно варьирует от нескольких месяцев до нескольких лет. Проявлениям папилломавирусной инфекции (ПВИ) аногенитальной локализации нередко в
      течение нескольких месяцев предшествуют негенитальные формы папиллом. Прогрессия инфекции высокого онкогенного риска в кожную дисплазию и рак обычно происходит в сроки
      от 5 до 30 лет, и редко в сроки, не превышающие 1 года. В большинстве случаев генитальная ВПЧ инфекция остается
      нераспознанной.

      Появление патологических изменений в цитологических мазках возрастает по мере персистенции ВПЧ высокого канцерогенного риска у большинства женщин. Согласно данным литературы после инфицирования ВПЧ CIN II–III развивается уже через 3 года у 27% женщин. При анализе исходов CIN, ассоциированных с ВПЧ, было показано, что при CIN I регрессия наблюдается в 57%, персистенция — в 32%, прогрессия — 11%, а развитие инвазивного рака — только в 1% случаев. При CIN II регрессия наблюдается в 43%, персистенция — в 35%, прогрессия — в 22%, а развитие инвазивного рака — в 5% случаев. В то же время при CIN III малигнизация происходит более чем в 12% случаев, а регрессия — лишь в 32% [26, 27].

      Впч инфекция шейки матки

      Лечение и профилактика прогрессирования заболеваний шейки матки, ассоциированных с вирусом папилломы человека

      Приведены основные профилактические мероприятия, направленные на раннее выявление и преодоление прогрессирования ВПЧ-ассоциированной патологии шейки матки. Применение препарата инозин пранобекс повышает эффективность терапии заболеваний шейки матки, ассоц

      Основными проблемами в тактике ведения женщин с заболеваниями шейки матки, ассоциированными с вирусом папилломы человека (ВПЧ), являются несвоевременная и некачественная диагностика, отсутствие четких алгоритмов при принятии решения, а также недостаточная приверженность пациенток к лечению, в основном связанная с полным или частичным невыполнением рекомендаций врача.

      По оценкам Центров по контролю заболеваемости (англ. Centers for Disease Control and Prevention, CDC) в США ВПЧ инфицируются до 5,5 млн человек в год [1]. В Европе в год регистрируется 554 000 случаев заболеваний, вызванных этими вирусами, в том числе: цервикальных внутриэпителиальных (интраэпителиалъных) неоплазий (cervical intraepithelial neoplasia — CIN) легкой степени (CIN I), генитальных бородавок, CIN средней и тяжелой степени (CIN II и III), рака шейки матки (РШМ). Несмотря на современные методы диагностики и лечения предраковых заболеваний шейки матки, ежегодно в мире фиксируют 470 тыс. новых случаев РШМ, из которых 233 тыс. заканчиваются смертельным исходом [2]. По данным российских ученых папилломавирусная инфекция (ПВИ) гениталий встречается у 44,3% женщин, обращающихся в гинекологические клиники [3], а заболевания шейки матки, ассоциированные с ВПЧ, встречаются у 50–80% населения и 99,7% случаев подтвержденного РШМ.

      Течение ВПЧ-инфекции зависит от состояния иммунной системы и может быть транзиторным, латентным и персистирующим [4–8]. Возможно самоизлечение латентных и начальных субклинических форм ПВИ, для чего важен врожденный компонент иммунной системы. Главное значение имеют клеточные, рецепторные и молекулярные механизмы защиты. Наиболее неблагоприятное течение — персистирующее. При этом ВПЧ «обманывает» иммунную систему макроорганизма, что позволяет ему длительно персистировать ввиду своих эволюционно приобретенных особенностей — репликационный цикл ограничен эпителием, нет виремии и цитолиза, имеется локальная иммуносупрессия за счет вирусных белков [9–11]. Длительная персистенция высокоонкогенных типов ВПЧ более двух лет является наиболее опасным фактором прогрессии предрака шейки матки [12]. При персистенции ВПЧ 16-го типа риск развития CIN составляет 40–50%, 26-го типа — 30–40%, 31-го, 58-го, 82-го типов — по 20–30%, 18-го, 33-го, 35-го, 51-го, 52-го типов — по 10–20% [12]. При обследовании молодых женщин с ПВИ персистенция ВПЧ через 1 год выявлялась у 30%, через 2 года — у 9%, в то время как у женщин старшего возраста — у 50% [13].

      В мировой практике используются различные классификации ПВИ и ассоциированных с ней заболеваний. Ориентировочная классификация ПВИ представлена J. Handley и соавт. [14]:

      Аногенитальная ВПЧ-инфекция и ассоциированные с ВПЧ заболевания

      1. Клинические формы (видимые невооруженным глазом или невидимые, но при наличии соответствующей симптоматики):

      2. Субклинические формы (невидимые невооруженным глазом и бессимптомные, выявляемые только при кольпоскопии и/или цитологическом или гистологическом исследовании):

      3. Латентные формы (отсутствие морфологических или гистологических изменений при обнаружении ДНК ВПЧ).

      Кроме этого, в литературе при описании поражений шейки матки, ассоциированных с ВПЧ, применяют классификацию по Папаниколау — в зависимости от степени изменений в мазках выделяют 5 классов. ВОЗ рекомендует использовать терминологическую систему Бетесда (The Bethesda System — TBS) — норма, ASCUS (Atypical squamous cells of undertermined significance (атипичные клетки плоского эпителия неясного значения)), LSIL (Low grade squamous intraepithelial lesion (интраэпителиальное плоскоклеточное поражение низкой степени тяжести)), HSIL (High grade squamous intraepithelial lesion (интра­эпителиальное плоскоклеточное поражение высокой степени тяжести)), карцинома. Однако TBS не исключает использование терминов CIN и «дисплазия».

      Согласно существующим принципам по ведению больных с клиническими проявлениями, связанными с ВПЧ, лечение аногенитальных ВПЧ-поражений направлено на разрушение тем или иным методом папилломатозных очагов, возникающих на месте внедрения вируса. Именно такой подход приведен во всех основных рекомендациях по ведению больных с ВПЧ-инфекцией (CDC, Европейских рекомендациях, рекомендациях ВОЗ). Такой подход представлен и в рекомендациях Российского общества дерматовенерологов и косметологов.

      Как для лечения клинических проявлений ВПЧ-инфекции, так и ассоциированных с ней заболеваний (в первую очередь это касается CIN II и CIN III), применяют деструктивные методы — хирургические, физические (крио-, электро- или лазеротерапия, радиоволновая хирургия) и химические.

      При CIN I тактика может различаться в зависимости от величины поражения шейки матки, наличия другой патологии и возможностей самой пациентки [15]. Также в этом вопросе нет единогласия и ввиду возможности регресса данного заболевания. Общеизвестно, что хирургическое лечение может повлечь за собой до 40% осложнений (шеечное кровотечение, стриктуры цервикального канала, экстравазаты и субэпителиальные гематомы, истмико-цервикальную недостаточность, эндометриоз и др.), поэтому однозначность такого подхода при CIN I у женщин, зачастую еще не реализовавших репродуктивный потенциал, подлежит сомнению [16]. Установили, что прогностическими критериями течения CIN I могут служить анамнестические данные (возраст пациенток, возраст начала половой жизни, интервал между возрастом менархе и возрастом начала половой жизни) и данные клинико-лабораторных методов исследования — уровни вирусной нагрузки ВПЧ 16/18, клинико-кольпоскопического и иммуногистохимического индекса p16ink4a [16].

      Одним из главных методов, позволяющих снизить заболеваемость РШМ, являются профилактические осмотры с проведением активного скрининга, направленного на выявление патологии шейки матки.

      В ходе профилактического осмотра основными диагностическими методиками являются цитологическое исследование, кольпоскопия и определение ВПЧ.

      С введения государственных программ ранней диагностики РШМ накоплен большой опыт по цитологическому скринингу, изложенный во множестве публикаций [17]. Одним из критериев оценки эффективности скрининга является изменение структуры патологии шейки матки за счет увеличения количества ранних предраковых состояний эпителия. Анализ литературы показывает, что при хорошо организованном цитологическом скрининге с широким охватом населения эффективность его очень высока и популяция женщин, прошедших обследование, имеет низкий риск развития РШМ. У них в 5 раз снижена вероятность обнаружения рака и в 10 раз — смертность по сравнению с группой необследованных женщин [18]. При этом вероятность пропуска заболевания на его начальном этапе составляет 1–2%, что связывают с недостаточной чувствительностью цитологических исследований [18]. Неправильный забор материала или недостаточная квалификация врача-цитолога могут приводить к большому количеству ложноотрицательных ответов, требующих дополнительных уточняющих методик. Накопленный опыт в нашей стране показал наилучшие результаты обследований в системах ведомственных лечебных учреждений, где охват прикрепленного контингента женщин достигает 100%, что в результате приводит к отсутствию случаев инвазивного РШМ в течение 2–5 лет [17].

      Следующим после цитологического исследования важным диагностическим методом профилактического осмотра женщин является кольпоскопия. Среди задач, поставленных Министерством здравоохранения РФ на ближайшие годы, по внедрению стандартов диагностики и лечения в повседневную клиническую практику кольпоскопическое исследование является обязательным для первичных пациенток женских консультаций с ненормальными цитологическими мазками, женщин с патологией шейки матки и любыми заболеваниями влагалища, вульвы, шейки (код кольпоскопии А03.20.001) [17]. Таким образом, кольпоскопия является одним из ведущих методов обследования женщин, дополняющих цитологическое исследование.

      Поскольку основная роль в генезе заболеваний шейки матки принадлежит ВПЧ, то тестирование на этот вирус является также важнейшим инструментом профилактических мероприятий. Особую озабоченность представляют пациентки с длительной персистенцией высокоонкогенных типов ВПЧ в сочетании с ASCUS. Женщинам, инфицированным ВПЧ, особенно типами высокого онкологического риска, требуется более активная диагностическая и терапевтическая тактика, соблюдение курсов терапии, строгий комплаенс.

      В ряде исследований предложено использовать вирусную нагрузку в качестве маркера, с помощью которого можно определить клинически значимую концентрацию вируса. На основании проведенных отечественных и зарубежных исследований были определены пороговые значения концентрации ВПЧ в образце: 3 логарифма (или 10 3 ) геномов ВПЧ на 100 тыс. клеток человека — порог клинической значимости, 5 логарифмов ВПЧ (или 10 5 ) на 100 тыс. клеток — порог прогрессии [19]. Данные о корреляции вирусной нагрузки и тяжести заболевания противоречивые. Так, P. Gravitt [20] доказал, что величина вирусной нагрузки ВПЧ 16-го типа ассоциируется со степенью CIN. В то же время показано, что значения величины вирусной нагрузки в мазках без цитологических изменений и с СIN сильно перекрываются, поэтому не применимы для клинических анализов [21, 22]. Ряд авторов полагают, что вирусная нагрузка может оказаться чувствительным, но неспеци­фичным маркером [23]. В исследовании C. Constandinou-Williams и соавт. [22] определено прогностическое значение изменения вирусной нагрузки: 10-кратное увеличение ВПЧ с течением времени ассоциируется со значительным увеличением риска развития CIN II. Однако стоит отметить, что это относится к периоду вирусоносительства до обнаружения цитологических изменений в мазках. В исследовании, проведенном в ФГБУ НЦАГиП им. акад. В. И. Кулакова [24], определена вирусная нагрузка при ВПЧ-ассоциированных заболеваниях шейки матки у 137 ВПЧ-позитивных женщин, которые были разделены на 5 групп: 1-я — 40 (21,2%) — ВПЧ-носительство, 2-я — 24 (12,7%) — с субклиническими формами ПВИ, 3-я — 34 (18%) — LSIL, 4-я — 53 (28%) — HSIL, 5-я — 11 (5,8%) — РШМ. Вирусная нагрузка была достоверно выше при РШМ по сравнению со всеми остальными группами (p < 0,01). При ВПЧ-носительстве вирусная нагрузка была достоверно ниже, чем при LSIL (p = 0,021), HSIL (p = 0,001) и РШМ (p = 7,0 × 10 -5 ). Таким образом, величина вирусной нагрузки ассоциируется со степенью тяжести поражения шейки матки, поскольку у женщин с субклиническими формами ПВИ, LSIL, HSIL и РШМ отмечено достоверное повышение вирусной нагрузки.

      При активном выявлении заболеваний шейки матки в ходе профилактических осмотров, а также при их ранней диагностике у женщин, самостоятельно обратившихся к гинекологу, чрезвычайно важным является выделение группы пациенток с минимальными субклиническими формами болезни для своевременного лечения и диспансерного наблюдения в женских консультациях [17]. В этой связи важное значение приобретает необходимость длительного контроля и фармакотерапии, направленной на подавление вируса, а также готовность пациентки следовать рекомендованному лечению.

      Ранняя диагностика и принципы лечения начальных проявлений CIN остаются одной из дискутабельных проблем в акушерско-гинекологической практике. При небольшом поражении чаще рекомендуют оставить женщину под наблюдением и периодически выполнять обследования — тесты на ВПЧ, кольпоскопию, цитологию. Очень важно при этом диагностировать и лечить воспалительные, дисгормональные и другие заболевания урогенитального тракта. Большую роль в определении тактики ведения больных в этих случаях имеет желание пациентки и ее возможность регулярного посещения врача для проведения обследования и желание следовать рекомендациям врача в выборе медикаментозной терапии. Выжидательная тактика при ПВИ часто связана с тем, что носительство и персистенция свидетельствуют не о предраковом процессе как таковом, а о многократно повышенном риске возникновения последнего, усугубляющегося при дополнительных факторах риска у ряда пациенток [25]. Так, G. Но и соавт. [10] показали, что персистенция ВПЧ более 6 мес встречалась с увеличением возраста женщины и обусловлена типом ВПЧ.

      Появление патологических изменений в цитологических мазках возрастает по мере персистенции ВПЧ высокого канцерогенного риска у большинства женщин. Согласно данным литературы после инфицирования ВПЧ CIN II–III развивается уже через 3 года у 27% женщин. При анализе исходов CIN, ассоциированных с ВПЧ, было показано, что при CIN I регрессия наблюдается в 57%, персистенция — в 32%, прогрессия — 11%, а развитие инвазивного рака — только в 1% случаев. При CIN II регрессия наблюдается в 43%, персистенция — в 35%, прогрессия — в 22%, а развитие инвазивного рака — в 5% случаев. В то же время при CIN III малигнизация происходит более чем в 12% случаев, а регрессия — лишь в 32% [26, 27].

      В связи с вышесказанным, другим подходом в тактике ведения пациенток с начальными проявлениями CIN может быть назначение противовирусной терапии и контроль со стороны врача за четким выполнением рекомендаций и схем медикаментозной терапии.

      Этиопатогенез минимальных изменений эпителия (легкая дисплазия или атипические изменения неясной причины) связан с ВПЧ, который на этой стадии заболевания еще находится в клетке в эписомальном состоянии и не повреждает ее геном. Следовательно, именно на этом этапе развития системный и местный иммунитет будет играть ведущую роль в прогнозе развития болезни. По данным биопсий шейки матки латентные формы инфекции выявляются у 8,1% женщин, а субклинические у 40–60% [25, 28]. Именно поэтому медикаментозная терапия при начальных формах поражения эпителия должна быть направлена на подавление вируса при соблюдении комплаенса, понимании пациенткой необходимости завершения курса для повышения эффективности лечения.

      В своем исследовании R. Richard и B. Barron [29] показали, что среднее время для развития карциномы in situ составляет примерно 5 лет для больных со слабой дисплазией, 3 года — с умеренной и 1 год — с выраженной дисплазией. Это позволило предположить, что 66% всех дисплазий будет прогрессировать до карциномы, но достаточно длительное время, которое необходимо использовать для раннего выявления и лечения. В клинической ситуации, несмотря на то, что имеется достаточный период безопасного времени для динамического наблюдения, многие врачи и пациентки после информирования о диагнозе не хотят длительно наблюдаться даже с начальной патологией эпителия. Женщины хотят быть излеченными сразу, что часто предопределяет активную тактику ведения больных, включая деструкцию активной зоны трансформации и иммуно/противовирусную терапию [29–33].

      Таким образом, у пациенток с «минимальным» повреждением эпителия шейки матки, например ASCUS, с наличием цитоплазматического эффекта ВПЧ (койлоцитоз при цитологическом исследовании) и положительном ВПЧ-тесте и его высоком титре, может оказаться актуальным применение препарата с двойным противовирусным действием — инозин пранобекс (Изопринозин).

      Это один из немногих иммунотропных и противовирусных препаратов, в инструкции по применению которого указана терапия заболеваний, вызванных ВПЧ. Он также входит в Европейскую классификацию методов лечения аногенитальных бородавок [34]. В настоящее время накоплен огромный опыт применения Изопринозина, так как используется он с 1970-х гг. и зарегистрирован в большинстве стран Европы.

      Изопринозин — иммуномодулятор, стимулирующий противовирусную защиту организма. Помимо иммунотропного, Изопринозин обладает прямым противовирусным действием, угнетая синтез вирусов путем встраивания инозин-оротовой кислоты в полирибосомы пораженной вирусом клетки и нарушая присоединение адениловой кислоты к вирусной РНК.

      Таким образом, обладая противовирусным действием и оказывая влияние на противовирусный иммунитет, Изопринозин прямо и косвенно способен подавлять репликацию ВПЧ и образование вирусных белков. Эти эффекты могут изменять механизм взаимодействия ВПЧ и макроорганизма, препятствуя переходу вируса из транзиторной в персистирующую форму, а также влияя на клиническую манифестацию инфекции.

      Одним из показаний применения препарата являются инфекции, вызванные вирусом папилломы человека: остроконечные кондиломы, ПВИ вульвы, вагины и шейки матки (в составе комплексной терапии).

      При инфекциях, вызванных ВПЧ, Изопринозин назначают по 3 г/сут (2 таблетки 3 раза в сутки) как дополнение к местной терапии или хирургическому вмешательству в течение 14–28 дней или 5 дней в неделю последовательно в течение 1–2 недель в месяц в течение 3 месяцев. При дисплазии шейки матки, ассоциированной с ВПЧ: по 2 таблетки (1000 мг) 3 раза в сутки в течение 10 дней, далее 2–3 курса с интервалом 10–14 дней.

      Улучшение морфологической картины эпителия вульвы показано в исследовании Sun Kuie Tay [32]. Инозин пранобекс назначали по 1 г 3 раза в сутки в течение 6 недель. Положительный эффект был достигнут у 63,5% больных, а в группе, принимавшей плацебо, — у 16,7%.

      В другом исследовании при монотерапии Изопринозином по 3 г в сутки у 44 женщин с CIN I (длительность лечения 10 дней) и CIN II (длительность лечения 21 день) установлено, что выраженный клинический эффект наблюдался у 88,6% пациенток — полностью исчезало поражение эпителия экзоцервикса, что подтверждалось кольпоскопически и гистологически [35].

      В работе Т. В. Клинышковой и соавт. [36] показана высокая частота регресса CIN I (70%) и прекращения выделения ВПЧ (83,3%) при использовании Изопринозина в режиме монотерапии и комбинированного лечения в сочетании с деструкцией у пациенток с ВПЧ-ассоциированными поражениями шейки матки. Изопринозин назначали по 3 г в сутки двумя 10-дневными курсами — за 1 месяц до деструкции и с 1-го дня деструкции при четком контроле за выполнением курса лечения.

      В. Н. Прилепская сообщает о прекращении выделения ВПЧ у 65,6% больных после комбинированной терапии (Изопринозин + деструкция очагов) CIN низкой степени [3]. При использовании только деструкции очагов этот результат был достигнут у 46,9% больных. Изопринозин назначали по 1 г 3 раза в сутки в течение 5 дней за 7–10 дней до проведения деструкции.

      Похожие результаты — прекращение выделения ВПЧ у 77% больных — показаны в исследовании И. В. Шевниной (2009 г.) при комбинированной терапии женщин с CIN и аногенитальными бородавками. Изопринозин назначали по 1 г 3 раза в сутки в течение 10 дней, затем по 0,5 грамма 3 раза в сутки в течение 20 дней.

      В другом исследовании Изопринозин назначали женщинам с патологией шейки матки, ассоциированной с ВПЧ [37]. Препарат назначали после проведения обследования и противовоспалительной терапии по 3 г в сутки в течение 10 дней. Элиминация ВПЧ достигнута у 95,3% пациенток.

      Есть и другие исследования, в которых показано прекращение выделения ВПЧ из очагов поражения у 69,6–97,8% женщин, принимавших Изопринозин [30, 38, 39].

      Представленные данные свидетельствуют о возможной эффективности монотерапии Изопринозином при бессимптомном вирусовыделении, когда применение деструктивных методик не показано.

      Сравнительная оценка лечения с применением Изопринозина и без него показала преимущество дополнительной лекарственной терапии вне зависимости от степени онкологического риска. Так, в группе женщин с начальными изменениями эпителия самостоятельное улучшение после санации влагалища достигнуто в 64,9% наблюдений, а при применении Изопринозина в 80,4% случаев [17]. У пациенток с изменениями легкой степени тяжести, выявленными при кольпоскопическом или цитологическом исследованиях, даже в случаях отсутствия самостоятельных улучшений более 3 мес Изопринозин был эффективен почти в 85% наблюдений [17].

      Результаты исследования, проведенного в ФГБУ НЦАГиП им. акад. В. И. Кулакова [40, 41], показали, что инозин пранобекс подавляет репликацию высокоонкогенных типов ВПЧ и способствует исчезновению койлоцитарной атипии у 94% пациенток с поражением эпителия шейки матки.

      При использовании Изопринозина в режиме монотерапии и в комбинации с деструкцией у пациенток с ВПЧ-ассоцированными поражениями низкой степени получена высокая частота регресса CIN I, прекращение выделения ВПЧ, снижение вирусной нагрузки, активация интерферонового ответа в сравнении с традиционными подходами [16]. Через 4 мес у пациенток, принимавших Изопринозин, в 2 раза снизилась частота экспрессии онкобелка Е7 по сравнению с контрольной группой. Кроме этого были отмечены и другие значимые позитивные изменения в отличие от контрольной группы, где имелась лишь тенденция к этому. Выявленные различия позволяют расценивать их как патогенетические предпосылки неполного клинического эффекта и отдаленного рецидивирования заболевания у пациенток контрольной группы. Эффективность лечения в группе пациенток, принимавших Изопринозин, по окончании лечения была в 1,4 раза выше, чем при традиционном лечении.

      Заключение

      Таким образом, основными профилактическими мероприятиями, направленными на раннее выявление и преодоление прогрессирования ВПЧ-ассоциированной патологии шейки матки, могут быть:

      • регулярный цитологический скрининг;
      • кольпоскопическое исследование;
      • определение ВПЧ и вирусной нагрузки;
      • противовирусная терапия Изоприно­зи­ном при начальных изменениях эпителия шейки матки, направленная на нормализацию цитологической картины и подавление вирусной активности.

      Многочисленные исследования, проведенные во многих странах мира, в том числе и в России, показали, что при применении Изопринозина (в комбинации с деструкцией или в виде монотерапии), благодаря его двойному противовирусному и иммуномодулирующему действию, подавляющему репликацию ВПЧ, повышается эффективность терапии заболеваний шейки матки, ассоциированных с ПВИ.

      Для достижения этих результатов важным является соблюдение дозировок и продолжительности лечения. Как было указано выше, наиболее опасной с точки зрения прогрессирования дисплазии является персистенция ВПЧ, при которой вирус встраивается в геном эпителиальной клетки. Противовирусное действие при этом должно продолжаться несколько месяцев, чтобы захватить несколько циклов полного обновления эпителия. Именно поэтому для консервативной терапии дисплазий предлагается длительное многокурсовое лечение — два-три 10-дневных курса с интервалом 10–14 дней. Такие курсы, как показали результаты многочисленных исследований, приведенные в данной работе, позволяют достичь высокой эффективности лечения. Чем ниже уровень выполнения пациентками предписаний врача, тем ниже уровень эффективности лечения и выше риск рецидивирования и прогрессирования патологии.

      1. Armstrong G. L. et al. // Am J Epidemiol. 2001; 153: 912–992.
      2. Pierry D., Weiss G., Lack B. et al. Intracellular Human Papillomavirus E6, E7 mRNA quantification predicts CIN 2+ in cervical biopsies Better than Papanicolaou Screening for women regardless of age // Arch Pathol Lab Med. 2012, 136: 956–960.
      3. Прилепская В. Н., Роговская С. И. Возможности Изопринозина в лечении хронических цервицитов и вагинитов // РМЖ. 2007; 16 (3): 14.
      4. Аполихина И. А., Кулаков В. И. Папилломавирусная инфекция гениталий: актуальная проблема современной гинекологии и пути ее решения. М., 2006.
      5. Ашрафян Л. А., Киселев В. И. Опухоли репродуктивных органов (этиология и патогенез). М.: Дмитрейд График Групп, 2008; с. 216.
      6. Прилепская В. Н. Заболевания шейки матки, влагалища, вульвы. М.: МЕДпресс-информ, 2005.
      7. Роговская С. И. Папилломавирусная инфекция у женщин и патология шейки матки: в помощь практикующему врачу. 2-е изд. М.: Гэотар-Медиа, 2008.
      8. Прилепская В. Н., Роговская С. И., Кондриков Н. И., Сухих Г. Т. Папилломавирусная инфекция: диагностика, лечение и профилактика. М.: МЕДпресс-информ, 2007.
      9. Стерн П. Л., Китченер Г. С. Пер. с англ. Под общ. ред. Г. Т. Сухих, В. Н. Прилепской. Вакцина для профилактики РШМ. М.: МЕДпресс-информ, 2009.
      10. Ho G., Bierman R., Beardsley L. et al. Natural history of cervicovaginal HPV infections in young women // NEJM. 1998; 338: 423–428.
      11. Philip J., Creasman W. T. Клиническая онкогинекология. Пер. с англ. Под ред. Е. Г. Новиковой. М.: Рид Элсивер, 2011. Т. 1.
      12. Wheeler C. M. et al. Human papillomavirus genotypes and the cumulative 2-year risk of cervical precancer // J Infect Dis. 2006: 194: 1291–1299.
      13. Saslow D. еt al. American Cancer Society Guideline for the Early Detection of Cervical Neoplasia and Cancer // CA Cancer J Clin. 2002; 52: 342–62.
      14. Handley J. M., Dinsmore W. // J Eur Acad Dermatol Venerol. 1994; 3 (3): 251–265.
      15. Роговская С. И. Папилломаиврусная инфекция у женщин и патология шейки матки. М.: Гэотар-медиа, 2011, 22 с.
      16. Клинышкова Т. В. Возможности терапии цервикального предрака, ассоциированного с папилломавирусной инфекцией // Женская консультация. 2012. 3: 13.
      17. Кедрова А. Г., Леваков С. А., Челнокова Н. Н. с соавт. Роль профилактических осмотров и первичного приема врача в женской консультации в выявлении субклинических и латентных форм папилломавирусной инфекции шейки матки и их мониторинг // Гинекология. 2011. Т. 14 (1): 56–62.
      18. Gilles C., Manigart Y., Konopnicki D. et al. Management and outcome of cervical intraepithelial neoplasia lesions: a study of matched cases according to HIV status // Gynecol Oncol. 2005; 96 (1): 112–118.
      19. Куевда Д. А., Шипулина О. Ю., Минкина Г. Н., Пиксасова О. Современные требования к диагностике генитальной папилломавирусной инфекции: количественный подход. Тезисы 2-го Всероссийского конгресса дерматовенерологов. СПб, 2007.
      20. Gravitt P. E., Kovacic M. B., Herrero R. et al. High load for most high risk human papillomavirus genotypes is associated with prevalent cervical cancer precursors but only HPV16 load predicts the development of incident disease // Int J Cancer. 2007; 121: 2787–2793.
      21. Boulet G. A., Horvath C. A., Berghmans S. et al. Human Papillomavirus in cervical cancer screening: important role as biomarker // Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2008; 17: 810–817.
      22. Constandinou-Williams C., Stuart I. Collins, Roberts S. et al. Is Human Papillomavirus Viral Load a Clinically Useful. Predictive Marker? A Longitudinal Study // Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2010; 19: 832–837.
      23. Hesselink A. T., Berkhof J., Heideman D. A. et al. High-risk human papillomavirus DNA load in a population-based cervical screening cohort in relation to the detection of high-grade cervical intraepithelial neoplasia and cervical cancer // Int J Cancer. 2009; 124: 381.
      24. Бестаева Н. В., Назарова Н. М., Прилепская В. Н. с соавт. Папилломавирусная инфекция: новые взгляды на диагностику и лечение (обзор литературы) // Гинекология. Т. 15 (1): 104–107.
      25. Александрова Ю. Н., Лыщев А. А., Сафронникова Н. Р. и др. Папилломавирусная инфекция у здоровых женщин Санкт-Петербурга // Вопр. онкол. 2000; 46 (2): 175–179.
      26. Кулаков В. И., Прилепская В. Н., Паавонен Й. Профилактика рака шейки матки. Руководство для врачей. М.: МЕДпресс-информ, 2008.
      27. Сухих Г. Т., Прилепская В. Н. Профилактика рака шейки матки. Руководство для врачей. 3-е изд. М.: МЕДпресс-информ, 2012.
      28. Russomano F., Reis A., Camargo M. et al. Efficacy in treatment of subclinical cervical HPV infections without CIN. Systemic review // San Paulo Mtd J Rev Paul Med. 2000; 118 (4): 109–15. К11.
      29. Richart R. M., Barron B. A. A follow-up study of patients with cervical dysplasya // Amer J Obstet Gynecol. 1969; 105: 386–393.
      30. Кедрова А. Г., Подистов Ю. И., Кузнецов В. В. и соавт. Роль противовирусной терапии в комплексном лечении больных эпителиальными дисплазиями и преинвазивным раком шейки матки // Гинекология. 2005; 7 (3): 170–174.
      31. Concalves M. A., Donadi E. A. Immune cellular response to HPV current concepts // Braz J Infect Dis. 2004; 8: 1–9.
      32. Tay S. K. Efficacy of inosine pranobex oral therapy in subclinical human papillomavirus infection of the vulva: a randomized double blinde placebo-controlled study // Int J STD & AIDS. 1996; 7: 276–280.
      33. Земсков В. М. Иммуномодулирующие свойства препаратов инозина и их аналогов // Успехи современной биологии. 1989; 107: 69–78.
      34. Кацамбас А. Д., Лотти Т. М. Европейское руководство по лечению дерматологических болезней. МЕДпресс-информ, 2009; 84–88.
      35. Потапов В. А., Демченко Т. В., Стрельцова Т. Р. и соавт. Клинико-лабораторная оценка эффективности Изопринозина в лечении папилломавирусной инфекции, ассоциированной с цервикальной интраэпителиальной неоплазией // Репродуктивное здоровье женщины. 2006; 1 (25).
      36. Клинышкова Т. В., Каратюк Т. И., Турчанинов Д. В. и соавт. Дифференцированный подход к ведению больных с цервикальной интраэпителиальной неоплазией с позиции прогнозирования // Гинекология. 2009; 13 (4): 40–44.
      37. Линаск Л. И., Григорьева Е. Е. Опыт применения Изопринозина при заболеваниях шейки матки на фоне папилломавирусной инфекции у подростков и молодых женщин // Русский медицинский журнал. 2008; 16 (19): 1–4.
      38. Долгушина В. Ф., Ахматова А. Н., Беренда М. А. Эффективность изопринозина в лечении хронического цервицита, ассоциированного с папилломавирусной инфекцией // Фарматека. 2009; 14: 73–76.
      39. Макаров И. О., Шеманаева Т. В., Шешукова Н. А. Опыт применения изопринозина в лечении патологии шейки матки воспалительной этиологии // Consilium Medicum. 2010; 13 (6): 16–18.
      40. Костава М. Н., Прилепская В. Н. Возможности терапии папилломавирусной инфекции // Рус. мед. журн. 2009; 17 (1): 9–16.
      41. Шварц Г. Я., Прилепская В. Н., Мынбаев О. А. Изопринозин в лечении папилломавирусной инфекции в гинекологической практике. М., 2011.

      А. М. Соловьев*, кандидат медицинских наук
      Д. В. Логвинова**

      *ГБОУ ВПО МГМСУ им. А. И. Евдокимова МЗ РФ, Москва
      **НПЦДК ДЗМ, Москва

      Другие статьи из блога:

      Источники и связанные статьи:

Оцените статью
Добавить комментарий

Adblock
detector