Прилепская патология шейки матки

При активном выявлении заболеваний шейки матки в ходе профилактических осмотров, а также при их ранней диагностике у женщин, самостоятельно обратившихся к гинекологу, чрезвычайно важным является выделение группы пациенток с минимальными субклиническими формами болезни для своевременного лечения и диспансерного наблюдения в женских консультациях [17]. В этой связи важное значение приобретает необходимость длительного контроля и фармакотерапии, направленной на подавление вируса, а также готовность пациентки следовать рекомендованному лечению.

Прилепская патология шейки матки

Лечение и профилактика прогрессирования заболеваний шейки матки, ассоциированных с вирусом папилломы человека

Приведены основные профилактические мероприятия, направленные на раннее выявление и преодоление прогрессирования ВПЧ-ассоциированной патологии шейки матки. Применение препарата инозин пранобекс повышает эффективность терапии заболеваний шейки матки, ассоц

Основными проблемами в тактике ведения женщин с заболеваниями шейки матки, ассоциированными с вирусом папилломы человека (ВПЧ), являются несвоевременная и некачественная диагностика, отсутствие четких алгоритмов при принятии решения, а также недостаточная приверженность пациенток к лечению, в основном связанная с полным или частичным невыполнением рекомендаций врача.

По оценкам Центров по контролю заболеваемости (англ. Centers for Disease Control and Prevention, CDC) в США ВПЧ инфицируются до 5,5 млн человек в год [1]. В Европе в год регистрируется 554 000 случаев заболеваний, вызванных этими вирусами, в том числе: цервикальных внутриэпителиальных (интраэпителиалъных) неоплазий (cervical intraepithelial neoplasia — CIN) легкой степени (CIN I), генитальных бородавок, CIN средней и тяжелой степени (CIN II и III), рака шейки матки (РШМ). Несмотря на современные методы диагностики и лечения предраковых заболеваний шейки матки, ежегодно в мире фиксируют 470 тыс. новых случаев РШМ, из которых 233 тыс. заканчиваются смертельным исходом [2]. По данным российских ученых папилломавирусная инфекция (ПВИ) гениталий встречается у 44,3% женщин, обращающихся в гинекологические клиники [3], а заболевания шейки матки, ассоциированные с ВПЧ, встречаются у 50–80% населения и 99,7% случаев подтвержденного РШМ.

Течение ВПЧ-инфекции зависит от состояния иммунной системы и может быть транзиторным, латентным и персистирующим [4–8]. Возможно самоизлечение латентных и начальных субклинических форм ПВИ, для чего важен врожденный компонент иммунной системы. Главное значение имеют клеточные, рецепторные и молекулярные механизмы защиты. Наиболее неблагоприятное течение — персистирующее. При этом ВПЧ «обманывает» иммунную систему макроорганизма, что позволяет ему длительно персистировать ввиду своих эволюционно приобретенных особенностей — репликационный цикл ограничен эпителием, нет виремии и цитолиза, имеется локальная иммуносупрессия за счет вирусных белков [9–11]. Длительная персистенция высокоонкогенных типов ВПЧ более двух лет является наиболее опасным фактором прогрессии предрака шейки матки [12]. При персистенции ВПЧ 16-го типа риск развития CIN составляет 40–50%, 26-го типа — 30–40%, 31-го, 58-го, 82-го типов — по 20–30%, 18-го, 33-го, 35-го, 51-го, 52-го типов — по 10–20% [12]. При обследовании молодых женщин с ПВИ персистенция ВПЧ через 1 год выявлялась у 30%, через 2 года — у 9%, в то время как у женщин старшего возраста — у 50% [13].

В мировой практике используются различные классификации ПВИ и ассоциированных с ней заболеваний. Ориентировочная классификация ПВИ представлена J. Handley и соавт. [14]:

Аногенитальная ВПЧ-инфекция и ассоциированные с ВПЧ заболевания

1. Клинические формы (видимые невооруженным глазом или невидимые, но при наличии соответствующей симптоматики):

2. Субклинические формы (невидимые невооруженным глазом и бессимптомные, выявляемые только при кольпоскопии и/или цитологическом или гистологическом исследовании):

3. Латентные формы (отсутствие морфологических или гистологических изменений при обнаружении ДНК ВПЧ).

• CIN на ранних стадиях — слабо выраженная дисплазия ± койлоцитоз, дискератоз (CIN I);
• CIN на поздних стадиях — выраженная дисплазия ± койлоцитоз, дискератоз (CIN II);
• CIN на поздних стадиях — тяжелая дисплазия или карцинома in situ ± койлоцитоз, дискератоз (CIN III или CIS);
• микроинвазивная плоскоклеточная карцинома.

Кроме этого, в литературе при описании поражений шейки матки, ассоциированных с ВПЧ, применяют классификацию по Папаниколау — в зависимости от степени изменений в мазках выделяют 5 классов. ВОЗ рекомендует использовать терминологическую систему Бетесда (The Bethesda System — TBS) — норма, ASCUS (Atypical squamous cells of undertermined significance (атипичные клетки плоского эпителия неясного значения)), LSIL (Low grade squamous intraepithelial lesion (интраэпителиальное плоскоклеточное поражение низкой степени тяжести)), HSIL (High grade squamous intraepithelial lesion (интра­эпителиальное плоскоклеточное поражение высокой степени тяжести)), карцинома. Однако TBS не исключает использование терминов CIN и «дисплазия».

Согласно существующим принципам по ведению больных с клиническими проявлениями, связанными с ВПЧ, лечение аногенитальных ВПЧ-поражений направлено на разрушение тем или иным методом папилломатозных очагов, возникающих на месте внедрения вируса. Именно такой подход приведен во всех основных рекомендациях по ведению больных с ВПЧ-инфекцией (CDC, Европейских рекомендациях, рекомендациях ВОЗ). Такой подход представлен и в рекомендациях Российского общества дерматовенерологов и косметологов.

Как для лечения клинических проявлений ВПЧ-инфекции, так и ассоциированных с ней заболеваний (в первую очередь это касается CIN II и CIN III), применяют деструктивные методы — хирургические, физические (крио-, электро- или лазеротерапия, радиоволновая хирургия) и химические.

При CIN I тактика может различаться в зависимости от величины поражения шейки матки, наличия другой патологии и возможностей самой пациентки [15]. Также в этом вопросе нет единогласия и ввиду возможности регресса данного заболевания. Общеизвестно, что хирургическое лечение может повлечь за собой до 40% осложнений (шеечное кровотечение, стриктуры цервикального канала, экстравазаты и субэпителиальные гематомы, истмико-цервикальную недостаточность, эндометриоз и др.), поэтому однозначность такого подхода при CIN I у женщин, зачастую еще не реализовавших репродуктивный потенциал, подлежит сомнению [16]. Установили, что прогностическими критериями течения CIN I могут служить анамнестические данные (возраст пациенток, возраст начала половой жизни, интервал между возрастом менархе и возрастом начала половой жизни) и данные клинико-лабораторных методов исследования — уровни вирусной нагрузки ВПЧ 16/18, клинико-кольпоскопического и иммуногистохимического индекса p16ink4a [16].

Одним из главных методов, позволяющих снизить заболеваемость РШМ, являются профилактические осмотры с проведением активного скрининга, направленного на выявление патологии шейки матки.

В ходе профилактического осмотра основными диагностическими методиками являются цитологическое исследование, кольпоскопия и определение ВПЧ.

С введения государственных программ ранней диагностики РШМ накоплен большой опыт по цитологическому скринингу, изложенный во множестве публикаций [17]. Одним из критериев оценки эффективности скрининга является изменение структуры патологии шейки матки за счет увеличения количества ранних предраковых состояний эпителия. Анализ литературы показывает, что при хорошо организованном цитологическом скрининге с широким охватом населения эффективность его очень высока и популяция женщин, прошедших обследование, имеет низкий риск развития РШМ. У них в 5 раз снижена вероятность обнаружения рака и в 10 раз — смертность по сравнению с группой необследованных женщин [18]. При этом вероятность пропуска заболевания на его начальном этапе составляет 1–2%, что связывают с недостаточной чувствительностью цитологических исследований [18]. Неправильный забор материала или недостаточная квалификация врача-цитолога могут приводить к большому количеству ложноотрицательных ответов, требующих дополнительных уточняющих методик. Накопленный опыт в нашей стране показал наилучшие результаты обследований в системах ведомственных лечебных учреждений, где охват прикрепленного контингента женщин достигает 100%, что в результате приводит к отсутствию случаев инвазивного РШМ в течение 2–5 лет [17].

Следующим после цитологического исследования важным диагностическим методом профилактического осмотра женщин является кольпоскопия. Среди задач, поставленных Министерством здравоохранения РФ на ближайшие годы, по внедрению стандартов диагностики и лечения в повседневную клиническую практику кольпоскопическое исследование является обязательным для первичных пациенток женских консультаций с ненормальными цитологическими мазками, женщин с патологией шейки матки и любыми заболеваниями влагалища, вульвы, шейки (код кольпоскопии А03.20.001) [17]. Таким образом, кольпоскопия является одним из ведущих методов обследования женщин, дополняющих цитологическое исследование.

Поскольку основная роль в генезе заболеваний шейки матки принадлежит ВПЧ, то тестирование на этот вирус является также важнейшим инструментом профилактических мероприятий. Особую озабоченность представляют пациентки с длительной персистенцией высокоонкогенных типов ВПЧ в сочетании с ASCUS. Женщинам, инфицированным ВПЧ, особенно типами высокого онкологического риска, требуется более активная диагностическая и терапевтическая тактика, соблюдение курсов терапии, строгий комплаенс.

В ряде исследований предложено использовать вирусную нагрузку в качестве маркера, с помощью которого можно определить клинически значимую концентрацию вируса. На основании проведенных отечественных и зарубежных исследований были определены пороговые значения концентрации ВПЧ в образце: 3 логарифма (или 10 3 ) геномов ВПЧ на 100 тыс. клеток человека — порог клинической значимости, 5 логарифмов ВПЧ (или 10 5 ) на 100 тыс. клеток — порог прогрессии [19]. Данные о корреляции вирусной нагрузки и тяжести заболевания противоречивые. Так, P. Gravitt [20] доказал, что величина вирусной нагрузки ВПЧ 16-го типа ассоциируется со степенью CIN. В то же время показано, что значения величины вирусной нагрузки в мазках без цитологических изменений и с СIN сильно перекрываются, поэтому не применимы для клинических анализов [21, 22]. Ряд авторов полагают, что вирусная нагрузка может оказаться чувствительным, но неспеци­фичным маркером [23]. В исследовании C. Constandinou-Williams и соавт. [22] определено прогностическое значение изменения вирусной нагрузки: 10-кратное увеличение ВПЧ с течением времени ассоциируется со значительным увеличением риска развития CIN II. Однако стоит отметить, что это относится к периоду вирусоносительства до обнаружения цитологических изменений в мазках. В исследовании, проведенном в ФГБУ НЦАГиП им. акад. В. И. Кулакова [24], определена вирусная нагрузка при ВПЧ-ассоциированных заболеваниях шейки матки у 137 ВПЧ-позитивных женщин, которые были разделены на 5 групп: 1-я — 40 (21,2%) — ВПЧ-носительство, 2-я — 24 (12,7%) — с субклиническими формами ПВИ, 3-я — 34 (18%) — LSIL, 4-я — 53 (28%) — HSIL, 5-я — 11 (5,8%) — РШМ. Вирусная нагрузка была достоверно выше при РШМ по сравнению со всеми остальными группами (p < 0,01). При ВПЧ-носительстве вирусная нагрузка была достоверно ниже, чем при LSIL (p = 0,021), HSIL (p = 0,001) и РШМ (p = 7,0 × 10 -5 ). Таким образом, величина вирусной нагрузки ассоциируется со степенью тяжести поражения шейки матки, поскольку у женщин с субклиническими формами ПВИ, LSIL, HSIL и РШМ отмечено достоверное повышение вирусной нагрузки.

При активном выявлении заболеваний шейки матки в ходе профилактических осмотров, а также при их ранней диагностике у женщин, самостоятельно обратившихся к гинекологу, чрезвычайно важным является выделение группы пациенток с минимальными субклиническими формами болезни для своевременного лечения и диспансерного наблюдения в женских консультациях [17]. В этой связи важное значение приобретает необходимость длительного контроля и фармакотерапии, направленной на подавление вируса, а также готовность пациентки следовать рекомендованному лечению.

Ранняя диагностика и принципы лечения начальных проявлений CIN остаются одной из дискутабельных проблем в акушерско-гинекологической практике. При небольшом поражении чаще рекомендуют оставить женщину под наблюдением и периодически выполнять обследования — тесты на ВПЧ, кольпоскопию, цитологию. Очень важно при этом диагностировать и лечить воспалительные, дисгормональные и другие заболевания урогенитального тракта. Большую роль в определении тактики ведения больных в этих случаях имеет желание пациентки и ее возможность регулярного посещения врача для проведения обследования и желание следовать рекомендациям врача в выборе медикаментозной терапии. Выжидательная тактика при ПВИ часто связана с тем, что носительство и персистенция свидетельствуют не о предраковом процессе как таковом, а о многократно повышенном риске возникновения последнего, усугубляющегося при дополнительных факторах риска у ряда пациенток [25]. Так, G. Но и соавт. [10] показали, что персистенция ВПЧ более 6 мес встречалась с увеличением возраста женщины и обусловлена типом ВПЧ.

Появление патологических изменений в цитологических мазках возрастает по мере персистенции ВПЧ высокого канцерогенного риска у большинства женщин. Согласно данным литературы после инфицирования ВПЧ CIN II–III развивается уже через 3 года у 27% женщин. При анализе исходов CIN, ассоциированных с ВПЧ, было показано, что при CIN I регрессия наблюдается в 57%, персистенция — в 32%, прогрессия — 11%, а развитие инвазивного рака — только в 1% случаев. При CIN II регрессия наблюдается в 43%, персистенция — в 35%, прогрессия — в 22%, а развитие инвазивного рака — в 5% случаев. В то же время при CIN III малигнизация происходит более чем в 12% случаев, а регрессия — лишь в 32% [26, 27].

В связи с вышесказанным, другим подходом в тактике ведения пациенток с начальными проявлениями CIN может быть назначение противовирусной терапии и контроль со стороны врача за четким выполнением рекомендаций и схем медикаментозной терапии.

Этиопатогенез минимальных изменений эпителия (легкая дисплазия или атипические изменения неясной причины) связан с ВПЧ, который на этой стадии заболевания еще находится в клетке в эписомальном состоянии и не повреждает ее геном. Следовательно, именно на этом этапе развития системный и местный иммунитет будет играть ведущую роль в прогнозе развития болезни. По данным биопсий шейки матки латентные формы инфекции выявляются у 8,1% женщин, а субклинические у 40–60% [25, 28]. Именно поэтому медикаментозная терапия при начальных формах поражения эпителия должна быть направлена на подавление вируса при соблюдении комплаенса, понимании пациенткой необходимости завершения курса для повышения эффективности лечения.

В своем исследовании R. Richard и B. Barron [29] показали, что среднее время для развития карциномы in situ составляет примерно 5 лет для больных со слабой дисплазией, 3 года — с умеренной и 1 год — с выраженной дисплазией. Это позволило предположить, что 66% всех дисплазий будет прогрессировать до карциномы, но достаточно длительное время, которое необходимо использовать для раннего выявления и лечения. В клинической ситуации, несмотря на то, что имеется достаточный период безопасного времени для динамического наблюдения, многие врачи и пациентки после информирования о диагнозе не хотят длительно наблюдаться даже с начальной патологией эпителия. Женщины хотят быть излеченными сразу, что часто предопределяет активную тактику ведения больных, включая деструкцию активной зоны трансформации и иммуно/противовирусную терапию [29–33].

Таким образом, у пациенток с «минимальным» повреждением эпителия шейки матки, например ASCUS, с наличием цитоплазматического эффекта ВПЧ (койлоцитоз при цитологическом исследовании) и положительном ВПЧ-тесте и его высоком титре, может оказаться актуальным применение препарата с двойным противовирусным действием — инозин пранобекс (Изопринозин).

Это один из немногих иммунотропных и противовирусных препаратов, в инструкции по применению которого указана терапия заболеваний, вызванных ВПЧ. Он также входит в Европейскую классификацию методов лечения аногенитальных бородавок [34]. В настоящее время накоплен огромный опыт применения Изопринозина, так как используется он с 1970-х гг. и зарегистрирован в большинстве стран Европы.

Изопринозин — иммуномодулятор, стимулирующий противовирусную защиту организма. Помимо иммунотропного, Изопринозин обладает прямым противовирусным действием, угнетая синтез вирусов путем встраивания инозин-оротовой кислоты в полирибосомы пораженной вирусом клетки и нарушая присоединение адениловой кислоты к вирусной РНК.

Таким образом, обладая противовирусным действием и оказывая влияние на противовирусный иммунитет, Изопринозин прямо и косвенно способен подавлять репликацию ВПЧ и образование вирусных белков. Эти эффекты могут изменять механизм взаимодействия ВПЧ и макроорганизма, препятствуя переходу вируса из транзиторной в персистирующую форму, а также влияя на клиническую манифестацию инфекции.

Одним из показаний применения препарата являются инфекции, вызванные вирусом папилломы человека: остроконечные кондиломы, ПВИ вульвы, вагины и шейки матки (в составе комплексной терапии).

При инфекциях, вызванных ВПЧ, Изопринозин назначают по 3 г/сут (2 таблетки 3 раза в сутки) как дополнение к местной терапии или хирургическому вмешательству в течение 14–28 дней или 5 дней в неделю последовательно в течение 1–2 недель в месяц в течение 3 месяцев. При дисплазии шейки матки, ассоциированной с ВПЧ: по 2 таблетки (1000 мг) 3 раза в сутки в течение 10 дней, далее 2–3 курса с интервалом 10–14 дней.

Улучшение морфологической картины эпителия вульвы показано в исследовании Sun Kuie Tay [32]. Инозин пранобекс назначали по 1 г 3 раза в сутки в течение 6 недель. Положительный эффект был достигнут у 63,5% больных, а в группе, принимавшей плацебо, — у 16,7%.

В другом исследовании при монотерапии Изопринозином по 3 г в сутки у 44 женщин с CIN I (длительность лечения 10 дней) и CIN II (длительность лечения 21 день) установлено, что выраженный клинический эффект наблюдался у 88,6% пациенток — полностью исчезало поражение эпителия экзоцервикса, что подтверждалось кольпоскопически и гистологически [35].

В работе Т. В. Клинышковой и соавт. [36] показана высокая частота регресса CIN I (70%) и прекращения выделения ВПЧ (83,3%) при использовании Изопринозина в режиме монотерапии и комбинированного лечения в сочетании с деструкцией у пациенток с ВПЧ-ассоциированными поражениями шейки матки. Изопринозин назначали по 3 г в сутки двумя 10-дневными курсами — за 1 месяц до деструкции и с 1-го дня деструкции при четком контроле за выполнением курса лечения.

В. Н. Прилепская сообщает о прекращении выделения ВПЧ у 65,6% больных после комбинированной терапии (Изопринозин + деструкция очагов) CIN низкой степени [3]. При использовании только деструкции очагов этот результат был достигнут у 46,9% больных. Изопринозин назначали по 1 г 3 раза в сутки в течение 5 дней за 7–10 дней до проведения деструкции.

Похожие результаты — прекращение выделения ВПЧ у 77% больных — показаны в исследовании И. В. Шевниной (2009 г.) при комбинированной терапии женщин с CIN и аногенитальными бородавками. Изопринозин назначали по 1 г 3 раза в сутки в течение 10 дней, затем по 0,5 грамма 3 раза в сутки в течение 20 дней.

В другом исследовании Изопринозин назначали женщинам с патологией шейки матки, ассоциированной с ВПЧ [37]. Препарат назначали после проведения обследования и противовоспалительной терапии по 3 г в сутки в течение 10 дней. Элиминация ВПЧ достигнута у 95,3% пациенток.

Есть и другие исследования, в которых показано прекращение выделения ВПЧ из очагов поражения у 69,6–97,8% женщин, принимавших Изопринозин [30, 38, 39].

Представленные данные свидетельствуют о возможной эффективности монотерапии Изопринозином при бессимптомном вирусовыделении, когда применение деструктивных методик не показано.

Сравнительная оценка лечения с применением Изопринозина и без него показала преимущество дополнительной лекарственной терапии вне зависимости от степени онкологического риска. Так, в группе женщин с начальными изменениями эпителия самостоятельное улучшение после санации влагалища достигнуто в 64,9% наблюдений, а при применении Изопринозина в 80,4% случаев [17]. У пациенток с изменениями легкой степени тяжести, выявленными при кольпоскопическом или цитологическом исследованиях, даже в случаях отсутствия самостоятельных улучшений более 3 мес Изопринозин был эффективен почти в 85% наблюдений [17].

Результаты исследования, проведенного в ФГБУ НЦАГиП им. акад. В. И. Кулакова [40, 41], показали, что инозин пранобекс подавляет репликацию высокоонкогенных типов ВПЧ и способствует исчезновению койлоцитарной атипии у 94% пациенток с поражением эпителия шейки матки.

При использовании Изопринозина в режиме монотерапии и в комбинации с деструкцией у пациенток с ВПЧ-ассоцированными поражениями низкой степени получена высокая частота регресса CIN I, прекращение выделения ВПЧ, снижение вирусной нагрузки, активация интерферонового ответа в сравнении с традиционными подходами [16]. Через 4 мес у пациенток, принимавших Изопринозин, в 2 раза снизилась частота экспрессии онкобелка Е7 по сравнению с контрольной группой. Кроме этого были отмечены и другие значимые позитивные изменения в отличие от контрольной группы, где имелась лишь тенденция к этому. Выявленные различия позволяют расценивать их как патогенетические предпосылки неполного клинического эффекта и отдаленного рецидивирования заболевания у пациенток контрольной группы. Эффективность лечения в группе пациенток, принимавших Изопринозин, по окончании лечения была в 1,4 раза выше, чем при традиционном лечении.

Заключение

Таким образом, основными профилактическими мероприятиями, направленными на раннее выявление и преодоление прогрессирования ВПЧ-ассоциированной патологии шейки матки, могут быть:

• регулярный цитологический скрининг;
• кольпоскопическое исследование;
• определение ВПЧ и вирусной нагрузки;
• противовирусная терапия Изоприно­зи­ном при начальных изменениях эпителия шейки матки, направленная на нормализацию цитологической картины и подавление вирусной активности.

Многочисленные исследования, проведенные во многих странах мира, в том числе и в России, показали, что при применении Изопринозина (в комбинации с деструкцией или в виде монотерапии), благодаря его двойному противовирусному и иммуномодулирующему действию, подавляющему репликацию ВПЧ, повышается эффективность терапии заболеваний шейки матки, ассоциированных с ПВИ.

Для достижения этих результатов важным является соблюдение дозировок и продолжительности лечения. Как было указано выше, наиболее опасной с точки зрения прогрессирования дисплазии является персистенция ВПЧ, при которой вирус встраивается в геном эпителиальной клетки. Противовирусное действие при этом должно продолжаться несколько месяцев, чтобы захватить несколько циклов полного обновления эпителия. Именно поэтому для консервативной терапии дисплазий предлагается длительное многокурсовое лечение — два-три 10-дневных курса с интервалом 10–14 дней. Такие курсы, как показали результаты многочисленных исследований, приведенные в данной работе, позволяют достичь высокой эффективности лечения. Чем ниже уровень выполнения пациентками предписаний врача, тем ниже уровень эффективности лечения и выше риск рецидивирования и прогрессирования патологии.

1. Armstrong G. L. et al. // Am J Epidemiol. 2001; 153: 912–992.
2. Pierry D., Weiss G., Lack B. et al. Intracellular Human Papillomavirus E6, E7 mRNA quantification predicts CIN 2+ in cervical biopsies Better than Papanicolaou Screening for women regardless of age // Arch Pathol Lab Med. 2012, 136: 956–960.
3. Прилепская В. Н., Роговская С. И. Возможности Изопринозина в лечении хронических цервицитов и вагинитов // РМЖ. 2007; 16 (3): 14.
4. Аполихина И. А., Кулаков В. И. Папилломавирусная инфекция гениталий: актуальная проблема современной гинекологии и пути ее решения. М., 2006.
5. Ашрафян Л. А., Киселев В. И. Опухоли репродуктивных органов (этиология и патогенез). М.: Дмитрейд График Групп, 2008; с. 216.
6. Прилепская В. Н. Заболевания шейки матки, влагалища, вульвы. М.: МЕДпресс-информ, 2005.
7. Роговская С. И. Папилломавирусная инфекция у женщин и патология шейки матки: в помощь практикующему врачу. 2-е изд. М.: Гэотар-Медиа, 2008.
8. Прилепская В. Н., Роговская С. И., Кондриков Н. И., Сухих Г. Т. Папилломавирусная инфекция: диагностика, лечение и профилактика. М.: МЕДпресс-информ, 2007.
9. Стерн П. Л., Китченер Г. С. Пер. с англ. Под общ. ред. Г. Т. Сухих, В. Н. Прилепской. Вакцина для профилактики РШМ. М.: МЕДпресс-информ, 2009.
10. Ho G., Bierman R., Beardsley L. et al. Natural history of cervicovaginal HPV infections in young women // NEJM. 1998; 338: 423–428.
11. Philip J., Creasman W. T. Клиническая онкогинекология. Пер. с англ. Под ред. Е. Г. Новиковой. М.: Рид Элсивер, 2011. Т. 1.
12. Wheeler C. M. et al. Human papillomavirus genotypes and the cumulative 2-year risk of cervical precancer // J Infect Dis. 2006: 194: 1291–1299.
13. Saslow D. еt al. American Cancer Society Guideline for the Early Detection of Cervical Neoplasia and Cancer // CA Cancer J Clin. 2002; 52: 342–62.
14. Handley J. M., Dinsmore W. // J Eur Acad Dermatol Venerol. 1994; 3 (3): 251–265.
15. Роговская С. И. Папилломаиврусная инфекция у женщин и патология шейки матки. М.: Гэотар-медиа, 2011, 22 с.
16. Клинышкова Т. В. Возможности терапии цервикального предрака, ассоциированного с папилломавирусной инфекцией // Женская консультация. 2012. 3: 13.
17. Кедрова А. Г., Леваков С. А., Челнокова Н. Н. с соавт. Роль профилактических осмотров и первичного приема врача в женской консультации в выявлении субклинических и латентных форм папилломавирусной инфекции шейки матки и их мониторинг // Гинекология. 2011. Т. 14 (1): 56–62.
18. Gilles C., Manigart Y., Konopnicki D. et al. Management and outcome of cervical intraepithelial neoplasia lesions: a study of matched cases according to HIV status // Gynecol Oncol. 2005; 96 (1): 112–118.
19. Куевда Д. А., Шипулина О. Ю., Минкина Г. Н., Пиксасова О. Современные требования к диагностике генитальной папилломавирусной инфекции: количественный подход. Тезисы 2-го Всероссийского конгресса дерматовенерологов. СПб, 2007.
20. Gravitt P. E., Kovacic M. B., Herrero R. et al. High load for most high risk human papillomavirus genotypes is associated with prevalent cervical cancer precursors but only HPV16 load predicts the development of incident disease // Int J Cancer. 2007; 121: 2787–2793.
21. Boulet G. A., Horvath C. A., Berghmans S. et al. Human Papillomavirus in cervical cancer screening: important role as biomarker // Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2008; 17: 810–817.
22. Constandinou-Williams C., Stuart I. Collins, Roberts S. et al. Is Human Papillomavirus Viral Load a Clinically Useful. Predictive Marker? A Longitudinal Study // Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2010; 19: 832–837.
23. Hesselink A. T., Berkhof J., Heideman D. A. et al. High-risk human papillomavirus DNA load in a population-based cervical screening cohort in relation to the detection of high-grade cervical intraepithelial neoplasia and cervical cancer // Int J Cancer. 2009; 124: 381.
24. Бестаева Н. В., Назарова Н. М., Прилепская В. Н. с соавт. Папилломавирусная инфекция: новые взгляды на диагностику и лечение (обзор литературы) // Гинекология. Т. 15 (1): 104–107.
25. Александрова Ю. Н., Лыщев А. А., Сафронникова Н. Р. и др. Папилломавирусная инфекция у здоровых женщин Санкт-Петербурга // Вопр. онкол. 2000; 46 (2): 175–179.
26. Кулаков В. И., Прилепская В. Н., Паавонен Й. Профилактика рака шейки матки. Руководство для врачей. М.: МЕДпресс-информ, 2008.
27. Сухих Г. Т., Прилепская В. Н. Профилактика рака шейки матки. Руководство для врачей. 3-е изд. М.: МЕДпресс-информ, 2012.
28. Russomano F., Reis A., Camargo M. et al. Efficacy in treatment of subclinical cervical HPV infections without CIN. Systemic review // San Paulo Mtd J Rev Paul Med. 2000; 118 (4): 109–15. К11.
29. Richart R. M., Barron B. A. A follow-up study of patients with cervical dysplasya // Amer J Obstet Gynecol. 1969; 105: 386–393.
30. Кедрова А. Г., Подистов Ю. И., Кузнецов В. В. и соавт. Роль противовирусной терапии в комплексном лечении больных эпителиальными дисплазиями и преинвазивным раком шейки матки // Гинекология. 2005; 7 (3): 170–174.
31. Concalves M. A., Donadi E. A. Immune cellular response to HPV current concepts // Braz J Infect Dis. 2004; 8: 1–9.
32. Tay S. K. Efficacy of inosine pranobex oral therapy in subclinical human papillomavirus infection of the vulva: a randomized double blinde placebo-controlled study // Int J STD & AIDS. 1996; 7: 276–280.
33. Земсков В. М. Иммуномодулирующие свойства препаратов инозина и их аналогов // Успехи современной биологии. 1989; 107: 69–78.
34. Кацамбас А. Д., Лотти Т. М. Европейское руководство по лечению дерматологических болезней. МЕДпресс-информ, 2009; 84–88.
35. Потапов В. А., Демченко Т. В., Стрельцова Т. Р. и соавт. Клинико-лабораторная оценка эффективности Изопринозина в лечении папилломавирусной инфекции, ассоциированной с цервикальной интраэпителиальной неоплазией // Репродуктивное здоровье женщины. 2006; 1 (25).
36. Клинышкова Т. В., Каратюк Т. И., Турчанинов Д. В. и соавт. Дифференцированный подход к ведению больных с цервикальной интраэпителиальной неоплазией с позиции прогнозирования // Гинекология. 2009; 13 (4): 40–44.
37. Линаск Л. И., Григорьева Е. Е. Опыт применения Изопринозина при заболеваниях шейки матки на фоне папилломавирусной инфекции у подростков и молодых женщин // Русский медицинский журнал. 2008; 16 (19): 1–4.
38. Долгушина В. Ф., Ахматова А. Н., Беренда М. А. Эффективность изопринозина в лечении хронического цервицита, ассоциированного с папилломавирусной инфекцией // Фарматека. 2009; 14: 73–76.
39. Макаров И. О., Шеманаева Т. В., Шешукова Н. А. Опыт применения изопринозина в лечении патологии шейки матки воспалительной этиологии // Consilium Medicum. 2010; 13 (6): 16–18.
40. Костава М. Н., Прилепская В. Н. Возможности терапии папилломавирусной инфекции // Рус. мед. журн. 2009; 17 (1): 9–16.
41. Шварц Г. Я., Прилепская В. Н., Мынбаев О. А. Изопринозин в лечении папилломавирусной инфекции в гинекологической практике. М., 2011.

А. М. Соловьев*, кандидат медицинских наук
Д. В. Логвинова**

*ГБОУ ВПО МГМСУ им. А. И. Евдокимова МЗ РФ, Москва
**НПЦДК ДЗМ, Москва

Организатор, участник и приглашенный лектор международных и отечественных форумов, конгрессов, семинаров. В течение многих лет В.Н.Прилепская являлась организатором и руководителем научной программы форумов «Мать и Дитя». В течение 26 лет руководитель ежегодных конгрессов «Амбулаторно-поликлиническая помощь в акушерстве и гинекологии».

Прилепская Вера Николаевна

После окончания Смоленского Государственного медицинского института в 1961 году в течение 3х лет работала врачом акушером-гинекологом в г. Узловая Тульской области, с 1969 по 1973 гг. в родильном доме №11 им. Клары Цеткин г. Москвы, с 1973 – по 1975 гг. обучалась в клинической ординатуре на базе кафедры акушерства и гинекологии 1-го МГМУ им.И.М.Сеченова, неоднократно усовершенствовалась по различным проблемам акушерства и гинекологии, гинекологической эндокринологии и др., в том числе за рубежом (Швеция, Германия, Венгрия, США и др.); с 1975 по 1977 гг. работала главным районным гинекологом-эндокринологом базовой женской консультации Ждановского района г. Москвы; С 1977 по 1987 гг. работала в Московском областном научно-исследовательском институте акушерства и гинекологии (МОНИИАГ) МЗ РСФСР врачом, затем младшим, старшим научным сотрудником. В 1981 году защитила кандидатскую диссертацию «Лечение больных с дисфункциональными маточными кровотечениями норстероидами»; в 1989 г. защитила докторскую диссертацию «Вторичная аменорея. Клиника, диагностика и лечение», которая была удостоена премии за лучшую диссертацию года; с 1982 – по 1987 гг. – руководитель научно-поликлинического отделения МОНИИАГ, основное направление научной и практической работы – гинекологическая эндокринология, контрацепция, репродуктология. С 1987 г. руководитель научно-поликлинического отделения Центра акушерства, гинекологии и перинатологии. В 1994 году Прилепской В.Н. было присвоено звание профессора. С 2006 года – Вера Николаевна заместитель директора по научной работе и руководитель научно-поликлинического отделения Центра акушерства, гинекологии и перинатологии (с 1985 г.).

Вера Николаевна основатель отечественной научной школы по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии. Под руководством В.Н. Прилепской защищены 49 докторских и кандидатских диссертаций, организован «стационар дневного пребывания» и амбулаторно-информационные центры для врачей России.

Основные направления научно-практической деятельности: акушерство и гинекология, гинекологическая эндокринология, контрацепция и профилактика абортов, бесплодие, патология шейки матки, вульвы и влагалища, заболевания шейки матки, инфекция женских половых органов, патология молочных желез и др.

В.Н.Прилепская – высококвалифицированный врач акушер-гинеколог высшей категории широкого профиля, владеет всеми методами диагностики и лечения амбулаторных больных, руководитель консилиумов, ведет большую лечебную, консультативную и организационную работу не только в Центре, но и в других учреждениях г. Москвы и регионов России, активно внедряет новые технологии в амбулаторно-поликлиническую практику. Осуществляет руководство и координацию научных исследований по совершенствованию амбулаторной помощи в акушерстве и гинекологии, активно внедряет новые технологии и методы диагностики и лечения в акушерско-гинекологическую практику. При ее непосредственном участии были разработаны и изданы первые в России национальные руководства «Профилактика рака шейки матки» (2007, 2011). Разработан алгоритм ведения и лечения патологии шейки матки, том числе у женщин с эндокринными формами бесплодия, лейомиомой матки и др. Под руководством В.Н. Прилепской разработаны новые технологии диагностики и лечения инфекций, передаваемых половым путем. Изучены и внедрены различные методы контрацепции, разработана тактика их дифференцированного применения в зависимости от возраста, репродуктивного здоровья и т.д. Изучено качество жизни женщин в процессе применения различных видов фармакотерапии у женщин с различными заболеваниями. В результате этих исследований было издано первое «Национальное руководство по контрацепции» 2006 г. (под редакцией В.Н. Прилепской), переизданное 4 раза.

Автор более 1000 научных работ, автор и соавтор более 25 книг для научных сотрудников и практикующих врачей: «Практическое руководство по гинекологической эндокринологии» (1996, 2004, 2011 гг.), «Руководство по планированию семьи» (1997 г.), «Руководство по охране репродуктивного здоровья» (1997 г.), «Кольпоскопия – руководство для врачей» (1997, 2005, 2010 гг.), «Гормональная контрацепция» (1998, 2010, 2015 гг.), «Внутриматочная контрацепция» (с 2000 по 2014 гг.), «Практическая гинекология» (2002, 2011, 2014 гг.), «Эктопии и эрозии шейки матки, влагалища и вульвы» (2003 г.), «Поликлиническая гинекология» (2004 г.), «Руководство по контрацепции» (2006 г.), «Клиническая гинекология» (2007 г.), «Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии» (2009, 2014 гг.), «Гормональная контрацепция» (2010, 2015 гг.), «Руководство по профилактике рака шейки матки» (2007,2012) и др., научный редактор 10 иностранных монографий.

Член президиума «Российского общества акушеров-гинекологов»

Президент «Российского общества по контрацепции» и «Ассоциация по патологии шейки матки и кольпоскопии»

Член президиума «Европейского общества по контрацепции и репродуктивному здоровью» (ESC)

Член президиума «Европейского общества гинекологов» (ESG)

Член президиума «Международной Ассоциации по Цервикальному раку» (ECCA)

Член «Европейской Федерации по кольпоскопии и патологии шейки матки»

Член Европейской ассоциации гинекологов-эндокринологов

Почетный член Венгерской ассоциации акушеров-гинекологов

Организатор, участник и приглашенный лектор международных и отечественных форумов, конгрессов, семинаров. В течение многих лет В.Н.Прилепская являлась организатором и руководителем научной программы форумов «Мать и Дитя». В течение 26 лет руководитель ежегодных конгрессов «Амбулаторно-поликлиническая помощь в акушерстве и гинекологии».

Главный исследователь ряда многоцентровых международных и отечественных клинических исследований, имеет сертификаты по GCP.

Главный редактор журнала «Гинекология», член редакционного совета журналов «Акушерство и Гинекология», «Проблемы репродукции», «Остеопороз и остеопения», «Фарматека», «Consilium Medicum», «Вопросы акушерства гинекологии и перинатологии», «Медицинский совет», «Фармакотерапия в акушерстве и гинекологии» и др.

Награждена государственными наградами: «Заслуженный деятель науки Российской Федерации», медалью Ордена «За заслуги перед Отечеством II степени», Орденом «За заслуги перед Отечеством» IV степени, «Почетной Грамотой Президента Российской Федерации», медалью МЗ РФ «За заслуги перед Отечественным Здравоохранением». А также медалями «Ветеран труда», «За достигнутые успехи в развитии народного хозяйства СССР», «В память 850-летия Москвы», медалями «ВДНХ», грамотами Министерства Здравоохранения Российской Федерации.

— Да, действительно, заболеваний шейки матки много, но основной патологией шейки матки, опасной для жизни женщины, является рак шейки матки (РШМ). Поэтому все диагностические методы и методики обследования шейки матки разрабатывались для ранней и дифференциальной диагностики именно этого заболевания и его облигатного предрака.

Дисплазия шейки матки

— Да, действительно, заболеваний шейки матки много, но основной патологией шейки матки, опасной для жизни женщины, является рак шейки матки (РШМ). Поэтому все диагностические методы и методики обследования шейки матки разрабатывались для ранней и дифференциальной диагностики именно этого заболевания и его облигатного предрака.

Дисплазии или по международной терминалогии цервикальные интраэпителиальные неоплазии (Cervical Intraepithelial Neoplasia, CIN) трех степеней инициируются персистирующей инфекцией, вызванной вирусами папилломы человека высокого канцерогенного риска (ВПЧ ВКР), которая поддерживает прогрессию повреждений до инвазии. CIN I с высокой вероятностью регрессии в CIN II-III — истинные предраковые поражения. Они предшествуют РШМ на протяжении нескольких лет и даже десятилетий.

— Чем отличается дисплазия 1 от ,2 и 3 ? И правильно я понимаю что дисплазия и Сin это одно и то же ?

— ДА действительно, дисплазия применяется в Россйской терминологии при цитологическом исследовании шейки матки а cin (цин) в гистологами и международной классификации.

1. CIN I — недифференцированные клетки занимают нижнюю треть эпителиального пласта.
2. CIN II — незрелые клетки занимают нижние две трети толщины эпителия;
3. CIN III — незрелые аномальные клетки занимают более чем двух третей толщи эпителиального пласта или всю его толщину, но инвазия в подлежащую строму отсутствует

Все три нижеперечисленные классификации существуют на сегодняшний день.

Соотношение классификаций предраковых поражений шейки матки

— Как же определить эти клетки у себя и предотвратить или «поймать» раннюю стадию злокачественного процесса?

— Для определения нужно сдать мазок на онкоцитологиюиз шейки матки по

Папаниколау или Бетеста, и делать кольпоскопию раз в год

— Нет, нпециальной подготовки не нужно, но лучше мазок не сдавать:

• ранее 48 часов после полового контакта;
• во время менструации;
• в период лечения генитальных инфекций;
• ранее 48 часов после расширенной кольпоскопии с обработкой 3-5% растворами уксусной кислоты или Люголя, после использования любрикантов, тампонов или спермицидов;
• после вагинального исследования или спринцевания.

-Чем отличается анализ на цитологию от биопсии?

Биопсия это уже последний этап обследования шейки матки после цитологии, кольпоскопии. Цитология это исследование клеток а биопсия это исследование ткани шейки матки.

Показаниями к выполнению биопсии являются

— расхождение результатов цитологического метода исследования и расширенной кольпоскопии

— Если у вас обнаружены отклонения в анализе?

ASC-US ( сомнительный результат) Женщинам от 25 и старше

ASC-US — самый частый аномальный результат цитологического исследования, при этом сопряженный с самым низким риском CIN3+, отчасти еще и из-за того, что примерно в трети случаев ASC-US не ассоциирован с ВПЧ-инфекцией. Риск CIN3+ у женщин с ASC-US не превышает 2%, в связи, с чем возможно наблюдение с повтором цитологического исследования через год, или ВПЧ-тестирование, что предпочтительнее.

При обнаружении ВПЧ — кольпоскопия: при выявлении аномальных картин — биопсия, при их отсутствии — ко-тестирование через год.

При ASCUS с положительным ВПЧ-тестом может быть целесообразна сортировка женщин с помощью иммуноцитохимических тестов с окрашиванием на Р16 и РrоЕхС.

При этом у женщин с положительным анализом на ВПЧ 16 и/или 18 типов общий риск развития CIN III или микроинвазии в течение последующих 3 лет составляет около 21%, а при других типах — не более 5%

Женщинам 21-24 лет

При ASCUS — повторная цитология ежегодно, немедленная кольпоскопия не показана. При повторном ASCUS или положительном ВПЧ-тесте — кольпоскопия, в соответствии с результатми кольпоскопии — биопсия.

Женщины, наблюдающиеся после хирургического лечения CIN

ASCUS у женщин, наблюдающихся после лечения CIN, — кольпоскопия.

Беременные

Кольпоскопию можно отложить на послеродовый период (через 6 недель после родов).

женщинам с LSIL (плоскоклеточное интраэпителиальное поражение низкой степени)

LSIL значительно чаще ассоциированы с ВПЧ-инфекцией, чем ASC-US (ВПЧ имеется у 77% женщин с LSIL)

Женщинам с LSIL и положительным ВПЧ — кольпоскопия при:

— Отрицательном ВПЧ — повторное ко-тестирование через 1 год,

— Положительном ВПЧ или патологии в мазках — кольпоскопия, биопсия по показаниям,

— Отрицательных результатах обоих тестов — повторный скрининг через 3 года.

Беременные

При LSIL — кольпоскопия. При отсутствии подозрения на тяжелые повреждения — повторное обследование после родов.

Женщины в постменопаузе

Показано ВПЧ-тестирование и кольпоскопия при любых результатах теста.

Риск CIN 3+ при ASC-H выше, чем при ASC-US или LSIL, но ниже, чем при HSIL. Этот риск увеличивается с возрастом. Всем больным показана кольпоскопия вне зависимости от ВПЧ-статуса, в том числе у женщин моложе 25 лет.

Женщинам HSIL ( плоскоклеточное порожение высокой степени )

При HSIL показана срочная кольпоскопия. При этом сортировка на основании результатов повторных мазков или ВПЧ-статуса недопустима. А при полной видимости ЗТ сразу же проводят эксцизию обнаруженных очагов CIN не только с диагностической, но и с лечебной целью — подход «see and treat» («смотри и лечи»). При неполной видимости ЗТ показана LLETZ с диагностической целью. Деструкции очагов поражения недопустимы!

При обнаружении AGC или AIS показана кольпоскопия с выскабливанием цервикального канала вне зависимости от результатов ВПЧ-тестирования. Кстати, у женщин старше 35 лет показано взятие аспирата из полости матки для исключения патологии эндометрия.

Диспансерное наблюдение.

При всех доброкачественных (фоновых) заболеваниях шейки матки (1-я диспансерная группа) показано динамическое наблюдение 1 раз в год с проведением расширенной кольпоскопии; цитологическим исследованием, контролем ПЦР отделяемого из цервикального канала на ВПЧ ВКР. А дальнейшая тактика после хирургического лечения CIN II-III/CIS (интенсивное наблюдение или, в случае рецидива, повторная эксцизия) определяется с учетом результатов Пап-теста и ВПЧ-теста, типа ЗТ, возраста женщины, ее репродуктивных планов. В случае рецидива CIN II-/CIS выполнение повторных конизаций (2-3) с высокой вероятностью позволяет излечить больную и избежать гистерэктомии.

Данные клинические рекомендации, по данным приказа от 2 ноября 2017 года, определяют основные направления диагностики и ведения пациенток с доброкачественными и предраковыми заболеваниями шейки матки, однако обоснованное отступление от данного протокола с расширением объема обследования не является ошибкой.

Прежде всего, патология опасна рисками формирования злокачественной опухоли – более, чем у 30% пациенток вследствие течения лейкоплакии шейки матки наблюдается онкогенная мутация клеток эпителия.

Лейкоплакия шейки матки лечение

Появление обильных выделений белого цвета с примесями крови после полового акта — повод для беспокойства. Именно с такими жалобами чаще всего приходят на прием к гинекологу женщины, у которых в процессе обследования обнаруживаются изменения шейки матки. Заболевание получило название лейкоплакия шейки матки. Врачи трактуют такую патологию, как процесс, обусловленный изменением структуры многослойного плоского эпителия, происходящий из-за воздействия на организм различных негативных факторов.

Лейкоплакия шейки матки с точки зрения врачей еще во многом загадочное заболевание. Однозначно и до конца не прояснен вопрос о патогенезе данной патологии шейки матки, рисках перерождения новообразования в злокачественную опухоль.

Факторами-провокаторами лейкоплакии традиционно принято считать:

• инфекционные заболевания, передаваемые во время сексуальных контактов;
• гормональные нарушения, возникающие на фоне возраста, стресса, наследственной природы;
• повреждающее воздействие на шейку матки в процессе рождения ребенка, при медицинских манипуляциях.

О лейкоплакии шейки матки больше принято говорить в разрезе отечественной медицины. Под лейкоплакией понимают образование так называемых белесых участков на слизистой оболочке шейки матки. О частоте встречаемости лейкоплакии ведутся споры. Некоторые исследователи говорят о достаточно высоком уровне выявления данной патологии шейки матки – от 11,7 до 12,5%, другие же отмечают, что на долю лейкоплакии приходится всего 5,2% от заболеваний половых органов.

Прежде всего, патология опасна рисками формирования злокачественной опухоли – более, чем у 30% пациенток вследствие течения лейкоплакии шейки матки наблюдается онкогенная мутация клеток эпителия.

Причины развития лейкоплакии

Хотя исследования еще ведутся, в настоящее время ведущей считается теория гормонального влияния на появление эрозии. Патология развивается из-за функциональных рассогласований в связке мозг-половые органы. Особенно негативное влияние оказывают сбои овуляции. Как итог – формирование дефицита гормона прогестерона, гиперэстрогения, развитие гиперпластических состояний слизистой шейки матки, а также непосредственно самой матки. Очаги формирования лейкоплакии шейки матки могут быть единичными или множественными. Данные статистики говорят о том, что патология шейки встречается при олигоменореи у 35,5% пациенток, а по типу неполноценной лютеиновой фазы цикла развивается у 64,5% женщин, обратившихся к врачу — гинекологу относительно лейкоплакии.

С точки зрения физиологических процессов образование патологического очага представляет собой процессы постепенного ороговения плоского эпителия. Происходит перестройка структуры клеток, завершающаяся образованием роговых чешуек, в которых отсутствует гликоген.

Увеличить вероятность формирования очагов лейкоплакии могут вредные привычки, среди них – курение. Также свою лепту вносит предшествующее заражение вирусом папилломы человека (ВПЧ). Кстати, исследователи отмечают, что очень большой риск развития онкологии на фоне появления лейкоплакии шейки матки связан именно с инфицированием организма женщины двумя генотипами вируса папилломы человека – ВПЧ 16 и ВПЧ 18. Данные типы вируса часто сопутствуют злокачественным опухолям шейки матки, вульвы, влагалища.

Еще один фактор развития лейкоплакии, особо настораживающий врачебное сообщество, связан с некачественным оказанием медицинской помощи, особенно при назначении терапии относительно эктопии шейки.

Таким образом, женщины находятся в группе риска развития лейкоплакии, если:

• менструации приходят нерегулярно. У дам, столкнувшихся с подобной проблемой, риск появления лейкоплакии шейки матки в 5 раз выше, чем среди женщин в целом;
• в анамнезе зафиксированы воспалительные заболевания репродуктивной системы;
• есть рецидивирующие эрозии;
• образ жизни далек от здорового – пристрастия к вредным привычкам.

Выявление лейкоплакии шейки матки требует неотложного лечения, в отличие от эрозии, возникшей не шейке. Своевременное предотвращение прогрессирования лейкоплакии – одна из возможностей профилактики онкологических заболеваний. Однако, всегда нужно тщательно выбирать врача и клинику, чтобы снизить риски медицинских ошибок.

Нужна консультация специалиста?

Оставьте заявку и мы свяжемся с Вами в течение 30 минут.

Диагностика и лечение данной патологии

Прежде всего, важно отметить необходимость регулярного посещения гинеколога. Именно в этом случае врач сможет своевременно обнаружить лейкоплакию и безотлагательно начать адекватное лечение.

• Своевременную диагностику патологии, в том числе с применением современных приборов, что исключает риски постановки неправильного диагноза или вероятность не распознать маленький очаг лейкоплакии.
• Выявление и излечение инфекционных и вирусных заболеваний гениталий.
• Информирование женщин о рисках инфицирования вирусом папилломы человека, о необходимости своевременной постановки прививки.
• Обоснование необходимости использования контрацепции, прежде всего барьерных методов.
• Своевременное обнаружение причин сбоев менструального цикла.
• Восстановление нормальной работы иммунной системы.

Картина развития лейкоплакии

Выраженных симптомов патология шейки матки, как правило, не имеет. Единственное, что может настораживать женщину – появление обильных белей, а также крови или сукровицы после полового контакта.

Врачи классифицируют лейкоплакию в зависимости от выявления атипичных клеток.

Простая лейкоплакия шейки матки считается фоновым заболеванием. Атипия не выявлена, но при действии неблагоприятных факторов может возникнуть риск онкологии. Характеризуется патология обнаружением на шейке матки тонкой белой корочки, после удаления которой остаются блестящие розоватые участки, сосудистый рисунок на них отсутствует. Именно данные розовые точки позволяют сделать выводы о масштабах распространении лейкоплакии. Если определяется атипия, то врач бьет тревогу и говорит о наличии предракового состояния. Для точной постановки диагноза назначают комплексное обследование. Оно включает клинические, кольпоскопические, цитологические, по показаниям морфологические, а также бактериоскопические и бактериологические методы. Наиболее информативными являются расширенная кольпоскопия и морфологические исследования.

• Стандартный осмотр шейки матки. Важна регулярность проведения процедуры. Для ранней диагностики рака берутся мазки с поверхности эпителия, выстилающего шейку матки.
• Цитологическое исследование – выявляет группы клеток многослойного плоского эпителия с явлениями возникновения, чрезмерного утолщения рогового слоя.
• Расширенная кольпоскопия. Уточняет размеры очага и тип поражения. Оптимально выбирать клинику, где процедуру могут провести при помощи максимально современных аппаратов. Кольпоскопия показывает очаги поражения тканей, как участки в виде многоугольника, разделенные капиллярами – своеобразное мозаичное панно. При обработке уксусной кислотой рисунок становится еще более отчетливым. Характерный рисунок указывает врачу на правильность заподозренного диагноза.
• Главным методом диагностики лейкоплакии выступает исследование биоматериала с шейки. Для взятия образца, который будут исследовать, врач осуществляет биопсию, за выполнением которой следит через кольпоскоп. Одномоментно с этим может быть выполнено выскабливание слизистой оболочки цервикального канала для исключения рисков распространения возможного предракового патологического процесса на окружающие ткани.

При уточнении диагноза проводят дифференциацию с онкологическим заболеванием, с эктопией.

Разнообразие вариантов лечения

Основными стратегиями лечения данной патологии считаются способы малоинвазивного вмешательства. Каждый способ борьбы с болезнью имеет определенные достоинства и противопоказания. Какой выбрать, решает лечащий врач, при тщательном осмотре пациентки и после получения данных исследований. Врачи – гинекологи могут владеть следующими методиками:

• Диатермоэлектрокоагуляция представляет собой воздействие высокочастотного тока, которое буквально провоцирует расплавление тканей. При этом организм женщины становится частью электрической цепи. Создание теплового эффекта происходит в самой шейке матки. Одним из частых осложнений может стать кровотечение во время манипуляции и в восстановительном периоде.
• Криодеструкция – основана на действии низких температур на пораженные участки. В качестве «заморозки» наиболее часто применяют жидкий азот, также используют закись азота или окись углерода. Достоинствами метода можно считать возможность выполнения процедуры в амбулаторных условиях, отсутствие кровотечения, болевых ощущений во время вмешательства. Чувствительные нервные окончания быстро разрушаются из-за воздействия холода. По данным исследователей и практикующих врачей действенность лечения может составлять от 80 до 90%. Но велик риск развития рецидивов, связанный с небольшой способностью проникновения в ткани, а также невозможностью точечной обработки поверхности.
• Лечение лазером означает применение инфракрасного излучения, сконцентрированного в невидимый луч. Целью его воздействия выступают клетки тканей, в которых высокая концентрация H2О. Наблюдается эффект испарения ткани. Лазерные приборы получают названия, обусловленные средой, в которой они создают излучение. Один из наиболее инновационных и современных приборов — СО2 лазер. Его «коллегами» можно считать гольмиевый, диодный лазеры. Успешно используются системы на основе кристаллов. Врач выбирает метод лазерной вапоризации, в первую очередь, чтобы осуществлять контроль за глубиной воздействия на участок лейкоплакии. В большинстве случаев в ходе выполнения манипуляций купируется развитие кровотечений. Также наблюдается минимальное повреждающее действие на состояние тканей, что может стать профилактикой грубых рубцовых деформаций слизистой. При выборе лазерной терапии излечения получается добиться у 97% пациенток и более. Как правило, лазерную процедуру проводят амбулаторно. Зачастую такая терапия не требует проведения процедуры по дополнительному обезболиванию, а это снижает риски негативного воздействия на организм женщины. Чаще всего процедуру назначают в первой половине цикла (на 4 – 7-й день менструации). Чтобы точно понимать размер зоны повреждения, и не затронуть здоровые участки, перед лазерным воздействием поверхность слизистой обрабатывают Люголем, специальным раствором. На фоне явного поражения тканей с распространением очагов заболевания на влагалище часто врачи рекомендуют провести двухэтапное лазерное лечение. Первый шаг состоит в воздействии лазера на пораженную часть шейки. Второй, в рамках следующего менструального цикла, предполагает удаление измененной ткани из влагалища. Выздоровление наблюдается в среднем в течение двух недель — полутора месяцев. Зависит это от размера очага заболевания и локализации повреждений.
• Аргоноплазменная абляция — этот метод основан на энергии высокочастотного тока. Его сила передается на ткани с помощью ионизированного газа аргона. В процессе выполнения манипуляции необходимые места эпителия нагреваются и осуществляется коагуляция пораженного эпителия. Иногда требуется повторная процедура. Недостатком метода можно считать отсутствие возможности для морфологической оценки всего объема удаляемого с поверхности слизистой патологического материала.
• Радиоволновая хирургия —это особая техника, не разрушающая мягкие ткани, но позволяющая сделать их разрез, осуществить коагуляцию. Эффект достигается за счет выделения тепла при сопротивлении тканей в ответ на проникающее действие высокочастотных радиоволн. Энергия собирается на наконечнике электрода и активирует образование энергии внутри клетки, приводя к разрушению ее структуры. Проще говоря, наблюдается испарение клетки. В научном сообществе метод признан малоинвазивным, бескровным, способствующим быстрому обновлению слизистой оболочки органа. Противопоказания для проведения процедуры выступают воспалительные заболевания женской половой сферы.
• Медикаментозный метод представляют собой терапию с помощью назначения средств для химической коагуляции. Часто используются препараты, в составе которых различные кислоты, органического и неорганического происхождения. К примеру, азотная, уксусная, щавелевая кислота. Выпускаются такие лекарства в виде растворов. Они оказывают коагулирующее действие на клетки эпителия, инициируя полное устранение очага патологии благодаря глубокому проникновению в ткани. Использование такой терапии требует частых визитов к врачу для оценки результатов. В некоторых случаях может быть показана повторная обработка поврежденного участка. Метод противопоказан при обнаружении клеточной дисплазии.

Что же касается непосредственно женщины, столкнувшейся с проблемой появления лейкоплакии. В первую очередь важно не паниковать и не акцентировать внимание на возможном негативном прогнозе развития заболевания. Чтобы избавиться от страха перед будущим, нужно найти грамотного гинеколога, который назначит необходимые обследования и выберет оптимальное лечение. Кстати, выполнять лазерные манипуляции имеют право только специалисты, имеющие специальные сертификаты, а значит прошедшие профильное обучение. Да и инновационным оснащением может похвастаться не каждая клиника.

Важно найти идеальный баланс. Выбрать медицинское учреждение с профессиональным коллективом врачей, которому можно доверить самое дорогое – женское здоровье.

Другие статьи из блога:

• Как ставят катетер для расширения шейки матки
• Гиперплазия шейки матки форум
• Культя шейки матки после операции
• Как понять что началось раскрытие шейки матки
• Как называется удаление полипа шейки матки
• Плоскоклеточная папиллома шейки матки прогноз
• Мягковатая шейка матки при беременности
• Заключение icd 0 шейки матки in situ
• Болит шейка матки после месячных

Источники и связанные статьи: