Лучевая терапия шейки матки больно

Для уменьшения размеров опухоли (снижения стадии заболевания (Down-Staging)) перед проведением операции или лучевой терапии может применяться неоадъювантная химиотерапия.

Рак шейки матки: стадии и прогнозы

Благодаря программе раннего выявления онкологических заболеваний частота заболеваемости раком шейки матки снижается. Каждая женщина в возрасте старше 20 лет один раз в год может воспользоваться данной программой, которая включает в себя различные обследования.

В случае наличия подозрения на злокачественное заболевание необходимо предпринять дальнейшие шаги по диагностике и разработать план лечения, который адаптирован для каждой конкретной пациентки. Благодаря этой статье Вы узнаете, как можно безопасно диагностировать рак шейки матки и предпринять правильные шаги относительно терапии. .

Анамнез и клиническая картина при раке шейки матки:

при сборе анамнеза речь идет о том, чтобы узнать у пациентки о симптомах. Так как предшествующие и ранние стадии рака шейки матки, как правило, протекают бессимптомно, в большинстве случаев они обнаруживаются случайно.

Карциномы на поздних стадиях, напротив, в 90 % случаев проявляются в виде контактных кровотечений, лимфедемы нижних конечностей, стеноза мочеточников, симптомов непроходимости кишечника или болей в спине.

Гинекологическое обследование при раке шейки матки

Каждая женщина в возрасте после 20 лет 1 раз в год может воспользоваться услугами программы раннего распознавания рака (скрининговое исследование) в рамках законодательного медицинского страхования, которая включает в себя обследование при помощи гинекологического зеркала для оценки атипий эпителия на поверхности влагалищной части шейки матки или в цервикальном канале, а также цитологическую диагностику мазка.

При этом берутся мазки из эндоцервикса и эктоцервикса, а затем, после окрашивания по методу Папаниколау (“ПАП-мазок”), проводится их микроскопическое исследование.

Дополнительно может быть проведена колоноскопия, при которой влагалищная часть шейки матки осматривается при помощи колоноскопа с увеличением в 6-40 раз. В качестве дополнения в ходе исследования на влагалищную часть шейки матки может быть нанесена уксусная кислота или йодный раствор люголя (йодная проба по Шиллеру).

При проведении такой пробы в нормальных случаях эпителий окрашивается в коричневый цвет, а атипично измененный эпителий остается светлым. .

Следующие обнаруженные отклонения от нормы указывают на имеющиеся атипии:

Метод диагностики/Обнаруженные отклонения

Цитологический мазок / Изменение ядра (например, полиморфные, многоядерные), изменения плазмы, смещение соотношения ядро-плазма в пользу размера ядра

Колоноскопия / Ацетобелый эпителий, мозаичность, крапинки, кровоточащая узелковая поверхность влагалищной шейки матки, язва, экзофитная / эндофитная опухоль

Дополнительные методы обследования при раке шейки матки:

• диагностика на вирус папилломы человека (ВПЧ);
• при помощи исследования ПЦР можно обнаружить инфекцию ВПЧ. Так как в 98% инвазивных карцином обнаруживается вирус папилломы человека, то отрицательный результат анализа практически полностью исключает опасность развития онкологического заболевания.

Однако положительный результат теста указывает лишь на потенциальный риск заболевания. Таким образом, диагностика ВПЧ подходит в качестве дополнительного обследования при обнаружении подозрительных изменений, однако не является самостоятельным методом скрининга.

При обнаружении подозрительных изменений необходимо подтвердить их в рамках гистологического исследования:

• для этого берется ткань из подозрительных участков;
  забор ткани может осуществляться в рамках прицельной биопсии под колоноскопическим контролем или в ходе
• цервикального выскабливания;
• конизация: в этом случае патологическая ткань, которую может содержать как эндоцервикс, так и экзоцервикс, удаляется либо при помощи скальпеля (ножевая конизация) либо с использованием электрической петли (петлевая конизация, петлевая электроэксцизия шейки матки (LEEP));
• по причине типичной локализации опухоли (половозрелые женщины: поверхность влагалищной части шейки матки, женщины старшего возраста: цервикальный канал) удаленный конус у женщин в возрасте перед менопаузой должен быть плоским, а у женщин в возрасте после менопаузы – высоким, с узким основанием.

Недостатком данного метода является опасность возникновения кровотечений или отсроченных осложнений, таких как стеноз и недостаточность шейки матки.

Определение стадии заболевания перед лечением

В качестве дополнения к обследованию при помощи гинекологического зеркала и пальпации при карциноме, подтвержденной в рамках гистологического исследования, проводится еще оценка распространения опухоли. Для этого проводится трансвагинальное ультразвуковое исследование и УЗИ почек.

Также может применяться исследование МРТ: “Пациенткам с раком шейки матки, подтвержденным по результатам гистологического исследования, на стадии по классификации FIGO (Международная федерация акушерства и гинекологии) от IB2 до III включительно необходимо проводить МРТ таза для оценки местно-регионарного распространения опухоли”.

При необходимости также может быть проведена ректоскопия или цистоскопия, а при стадии FIGO IB2 также КТ органов грудной клетки и брюшной полости с целью оценки распространения опухоли во внетазовой области.

Терапия рака шейки матки заключается в планировании комплексного индивидуального лечения, которое является подходящим для каждого конкретного случая. Наряду с определением стадии большую роль играют, в том числе, такие факторы как желание иметь детей, возраст пациентки и факторы риска.

Запомните: Лечение рака шейки матки должно разрабатываться индивидуально для каждой пациентки!

Лечение цервикальной интраэпителиальной неоплазии (CIN)

Процент спонтанного регресса цервикальной интраэпителиальной неоплазии на стадиях I и II является высоким, поэтому в этих случаях контрольное цитологическое исследование для начала проводится через три месяца.

Если изменения сохраняются в течение 12 месяцев или же имеет место цервикальная интраэпителиальная неоплазия на стадии III, то в этом случае необходимо рассмотреть вопрос о проведении хирургического лечения. .

Чаще всего проводится конизация (см. выше). После этого проводится гистологическое исследование краев резекции: Если они не содержат атипий, то вероятность повторного развития цервикальной интраэпителиальной неоплазии составляет 1-2%, если же атипии все еще обнаруживаются, то в этом случае вероятность составляет 15-20%.

Еще одним методом является лазерная хирургия, при которой патологическая ткань разрушается при помощи лазерного луча, глубина поражения составляет от 5 до 7 мм. Данный метод является малоинвазивным, однако при этом невозможно провести гистологическое исследование.

В случае с женщинами в возрасте после менопаузы, с завершенным планированием семьи или имеющими другие заболевания матки в качестве метода лечения рассматривается гистерэктомия.

Лечение рака шейки матки на ранних стадиях

Карцинома с ранней инвазией стромы излечима на 100% при помощи гистерэктомии. При микрокарциноме (стадия FIGO IA2) дополнительно рассматривается необходимость удаления тазовых лимфатических узлов. Если же пациентка планирует иметь детей, то в этом случае достаточно проведения конизации.

Хирургическое лечение инвазивной карциномы шейки матки

Хирургическая терапия при стадиях согласно классификации FIGO IB-IIB является «терапией выбора». Стандартно здесь применяется радикальная гистерэктомия (радикальная абдоминальная операция).
В зависимости от имеющейся опухоли может отличаться радикальность операции. Согласно классификации Пивера и др. (см.

Положения рекомендательного характера) выделяются следующие стадии:

Ограниченная радикальность: Экстрафасциальная гистерэктомия без полной мобилизации мочеточников

Модифицированная радикальная гистерэктомия = экстрафасциальная гистерэктомия с резекцией параметриев медиальнее мочеточников: Отсечение маточной артерии в месте пересечения мочеточника и маточно-крестцовых / кардинальных связок на полпути к крестцу / стенке таза. Резекция верхней трети влагалища и препарирование мочеточников (без извлечения лобково-пузырной связки).

“Классическая” радикальная гистерэктомия (соответствует операции Вертгейма-Мейгса): Отсечение маточной артерии в месте выхода, а также маточно-крестцовых / кардинальных связок вблизи их начала (крестец, стенка таза).

Резекция верхней трети влагалища (до половины влагалища) и препарирование мочеточников (до места впадения в мочевой пузырь с сохранением небольшой латеральной части лобково-пузырной связки).

Операция как и при стадии III, дополнительно полное извлечение мочеточников из лобково-пузырной связки (а).

Резекция верхней пузырной артерии (b) и до 3/4 влагалища (с).

Резекция частей мочевого пузыря или дистального мочеточника с реимплантацией мочеточника. .

Удаление матки вместе с параметриями и влагалищной манжетой в сочетании с тазовой лимфаденэктомией обозначается как операция Вертгейма-Мейгса, данная операция выполняется в Германии чаще всего.

Если срочное гистологическое исследование тазовых лимфатических узлов показывает положительный результат, а также при более крупных карциномах, дополнительно необходимо выполнение парааортальной лимфаденэктомии. .

В случае с плоскоклеточной карциномой у женщин в предклимактерическом возрасте необходимости в удалении придатков нет. Однако при аденокарциноме необходимо задуматься о проведении данной процедуры. Причиной здесь является более высокая вероятность метастазирования.

Запомните: Аднексэктомия не является обязательной!

После радикальной гистерэктомии возможно развитие следующих осложнений: свищи (мочевой пузырь-влагалище, мочеточник-влагалище), лимфедемы, лимфоцеле, нарушения механизма опорожнения мочевого пузыря и стенозы мочеточников.

Альтернативные методы хирургического лечения

Менее инвазивную альтернативу представляет собой лапароскопическая лимфаденэктомия с последующей радикальной вагинальной гистерэктомией.

При небольших опухолях (менее 2 см), при лимфатических узлах без признаков злокачественности и при таком виде опухоли как плоскоклеточная карцинома для сохранения способности к деторождению может проводиться трахелэктомия. При этом матка и часть шейки матки оставляются и прикрепляются к влагалищу. Удаление лимфатических узлов выполняется лапароскопическим методом.

При стадии IV по классификации FIGO может рассматриваться возможность проведения экзентерации. При данной операции в зависимости от поражения органов удаляются влагалище, мочевой пузырь и матка (передняя экзентерация) или влагалище, прямая кишка, матка (задняя экзентерация) и устанавливается стома.

Лучевая терапия при раке шейки матки

При распространении опухоли за границы шейки матки (стадия FIGO III) целью не является первичная хирургическая терапия. В этом случае первоочередным методом лечения (“средством выбора”) является первичная лучевая терапия в сочетании с химиотерапией препаратами платины (Цисплатин). Такое лечение может быть показано уже начиная со стадии IIB.

Оптимальный эффект от лучевой терапии достигается при его комбинировании с телетерапией (чреcкожное облучение) и брахитерапией (контактной терапией).

При брахитерапии радионуклидный источник методом “афтерлодинг” (afterloading) вводится в полость матки. Это позволяет избежать поражения окружающих структур – мочевого пузыря и прямой кишки.

В случае с пациентками с неоперабельными опухолями или если пациентка не стремится сохранить функцию яичников, первичная лучевая терапия может проводиться и при карциномах меньшего размера, так как это равнозначно операции.

Проведение послеоперационного облучения показано в тех случаях, когда карцинома не была удалена полностью в ходе операции.

При лучевой терапии могут возникать, в том числе, следующие осложнения: кольпит, цистит, проктит, диспареуния, свищи (влагалище – мочевой пузырь, влагалище – прямая кишка) и потеря функции яичников.

Рак шейки матки в отличие от других карцином половых органов (например, карциномы яичников) менее хорошо реагирует на химиотерапию. На стадии IVB “средством выбора” является паллиативная системная терапия.

Для уменьшения размеров опухоли (снижения стадии заболевания (Down-Staging)) перед проведением операции или лучевой терапии может применяться неоадъювантная химиотерапия.

Диспансерное наблюдение онкологических больных при раке шейки матки

В отношении последующего наблюдения онкологических больных Положения рекомендательного характера S3 рекомендуют следующее: “Обязательные обследования необходимо проводить каждые 3 месяца в первые три года, затем каждые 6 месяцев в течение следующих 2 лет.

Объем обследования включает в себя сбор анамнеза, ректовагинальное обследование, обследование при помощи гинекологического зеркала и цитологическое исследование”. .

• кольпоскопия;
• вагинальное ультразвуковое исследование;
• ультразвуковое исследование мочевыводящей системы;
• анализ на ВПЧ;
• контроль онкомаркеров (антиген плоскоклеточной карциномы, раковый эмбриональный антиген) не рекомендован по причине отсутствия доказательств его эффективности.

Прогноз при раке шейки матки зависит от различных факторов, к таким относятся стадия опухоли, поражение лимфатических узлов, края резекции и размер опухоли.

Таким образом, показатели средней 5-летней выживаемости в зависимости от стадии опухоли можно распределить следующим образом:

Если же имеет место инвазия в кровеносные сосуды, то показатели 5-летней выживаемости снижаются с 80 % до 30 %, а при метастазировании в лимфатические узлы – с 85 % до 50 %. Юный возраст заболевшего также считается отрицательным фактором при прогнозировании.

Первичная профилактика рака шейки матки

Первичная профилактика рака шейки матки включает в себя предотвращение факторов риска (промискуитет, курение, инфекции) и возможность вакцинации против вирусов папилломы человека. Вакцинация должна быть проведена как можно раньше и до момента начала половой активности. Она показана в одинаковой степени девочкам и мальчикам.

В возрасте от 12 до 17 лет расходы на вакцинацию берут на себя больничные кассы в системе законодательно установленного страхования на случай болезни. .

На данный момент в распоряжении имеются следующие вакцины:

Вторичная профилактика рака шейки матки

Вторичная профилактика предназначена для распознавания уже имеющихся атипий. Сюда относится скрининговое обследование, которое 1 раз в год могут проходить женщины в возрасте после 20 лет и которое включает в себя, в том числе, цитологическое исследование мазка (см. выше).

Для диагностики и лечения рака шейки матки в Германии обращайтесь в нашу Клинику. Записаться на консультацию вы можете по телефонам отдела интернациональных пациентов:
Email: kontakt@international-office-solingen. de
Tel.

: +49 212 5476913
Viber | WhatsApp: +49 173-2034066 | +49 177-5404270
Для вашего удобства, пожалуйста, сохраните телефонный номер в записную книгу телефона и позвоните или напишите нам бесплатно в WhatsApp, Viber или Telegram. Заявки, сделанные в выходные или праздничные дни, будут обработаны в первый рабочий день.

При срочных случаях обработка запроса проводиться по выходным и праздничным дням.

Рак шейки матки, по крайней мере на ранних стадиях, часто протекает бессимптомно, поэтому важно проводить гинекологические проверки и ежегодные осмотры (такие как PAP-тест), которые в большинстве случаев позволяют диагностировать это заболевание на ранней стадии его развития. Симптомы, если они присутствуют, могут подвергаться различным интерпретациям, поскольку они являются общими для многих заболеваний половой системы и иногда встречаются даже у здоровых людей. Если происходит одно или несколько явлений, перечисленных ниже, важно выполнить гинекологическую проверку, чтобы исключить другие патологии.

Рак шейки матки

Рак шейки матки – это заболевание, вызванное неконтролируемым размножением некоторых клеток, расположенных в сквамолонарном соединении, которые превращаются в злокачественные клетки. Карцинома шейки матки представляет собой ведущую причину смерти от гинекологического рака в мире, и почти половина случаев происходит среди женщин в возрасте от 35 до 55 лет. Ранняя диагностика важна для лечения заболевания на ранних стадиях, когда шансы на выздоровление выше.

К сожалению, эту инфекцию трудно предотвратить взрослым, ведущим активную половую жизнь, также учитывая недостаточную эффективность презерватива в предотвращении распространения этого вируса. На сегодняшний день известно почти 100 различных генотипов ВПЧ; из них около 40 имеют предрасположенность (тропизм) к размножению в типичной среде половых путей.

• Раннее начало половой жизни (в раннем подростковом возрасте, который заканчивается примерно в возрасте 16 лет) и половая распущенность человека или его партнера должны рассматриваться как факторы риска заражения ВПЧ и другими инфекциями. половых путей, в основном ответственных за рак шейки матки.
• Родив много раз или в раннем возрасте (в подростковом возрасте).
• Инфекции простого герпеса, которым способствует, например, недостаточная сексуальная гигиена.
• Применение оральных контрацептивов, особенно если их пролонгируют с течением времени, не соответствует показаниям лечащего врача. Факты показывают, что прием оральных контрацептивов в течение более 5 лет значительно увеличивает риск.
• Ослабление иммунной системы (иммунодепрессивные синдромы).

Рак шейки матки, по крайней мере на ранних стадиях, часто протекает бессимптомно, поэтому важно проводить гинекологические проверки и ежегодные осмотры (такие как PAP-тест), которые в большинстве случаев позволяют диагностировать это заболевание на ранней стадии его развития. Симптомы, если они присутствуют, могут подвергаться различным интерпретациям, поскольку они являются общими для многих заболеваний половой системы и иногда встречаются даже у здоровых людей. Если происходит одно или несколько явлений, перечисленных ниже, важно выполнить гинекологическую проверку, чтобы исключить другие патологии.

• Ненормальное влагалищное кровотечение (вне менструального цикла)
• Необычные выделения из влагалища (по цвету и консистенции)
• Тазовая боль
• Боль или кровотечение во время полового акта

• Тест на ДНК ВПЧ
  Это лабораторный тест, который позволяет пациентам с признаками инфекции ВПЧ, определить вирусный штамм, ответственный за инфекцию. Семейство HPV включает в себя десятки и десятки вирусных вариантов, которые обеспечивают различный уровень риска (высокий, средний или низкий), вызывающий рак шейки матки.
• Гинекологическое обследование с обследованием таза
  У пациентов с подозрением или диагнозом рак шейки матки необходимо провести тщательное обследование таза, чтобы установить: размер опухоли на уровне шейки матки, если опухоль ограничена уровнем шейка матки или местно развита, то есть, если она проникла во влагалище, боковые параметры (связки матки), мочевой пузырь спереди или прямая кишка сзади.
• Кольпоскопия с биопсией
  Это процедура, которая включает в себя использование кольпоскопа, инструмента, который позволяет просматривать шейку матки и влагалище в увеличенном и хорошо освещенном виде. Он используется для выявления возможного присутствия аномальных участков, выделенных благодаря использованию специфических красителей (уксусная кислота и раствор Люголя). При выявлении подозрительных участков врач может провести целевую биопсию: собранные таким образом фрагменты ткани анализируются с помощью гистологического исследования.
• Магнитно-резонансная томография таза
  Магнитно-резонансная томография является неинвазивным методом, в котором не используется ионизирующее излучение. Это диагностический инструмент большей анатомической детализации для изучения таза, способный оценить местную степень заболевания (размер опухоли, расширение соседних структур, поражение лимфатических узлов).
• КТ грудной
  компьютерной томографии (КТ) представляет собой методкоторый использует ионизирующее излучение, и очень важночтобы исключитьчто опухоль вторглась отдаленные органы (отдаленные метастазы) от шейки маткикак, например, легкие.
• Осевая позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ).
  Это исследование, которое выявляет активные раковые клетки. Может использоваться в сомнительных случаях отдаленных мест расположения опухоли.

По данным Международной федерации гинекологии и акушерства (FIGO), рак шейки матки делится на 4 стадии.

• Говорят о «стадии 0», когда раковые клетки идентифицируются только на уровне самого поверхностного слоя шейки матки. Без обработки эти клетки могут проникать в подлежащие ткани и стать инвазивной опухолью.
• Стадия I «Первая стадия» определяет опухоли, ограниченные шейкой матки. В группу опухолей ранней стадии входят как микроскопические (AI), так и более крупные опухоли, которые также можно увидеть невооруженным глазом (IB).
• Этап II Когда опухоль начинает проникать в ближайшие ткани для непрерывности, это называется «второй стадией». Органами, которые могут быть вовлечены, являются верхняя часть влагалища (IIA) или начальное растяжение параметров, то есть связки, которые прикрепляют матку к костной стенке таза (IIB).

• Стадия III
  Если опухоль распространяется дальше, она называется «третья стадия». В этих случаях может быть большее вовлечение на уровне влагалища (IIIA) или на всем протяжении параметров; в этих случаях также может быть поражение мочеточника с нарушением функции почек (IIIB).
• Стадия IV
  «Четвертая стадия» идентифицирует ситуацию, в которой опухоль очень велика и уже вовлекла стенку мочевого пузыря или прямой кишки (НДС) или развила метастазы в отдаленные органы (IVB)

Существует несколько способов лечения пациентов с раком шейки матки: хирургическое вмешательство, лучевая терапия и химиотерапия могут применяться индивидуально или в синергии. Стадия заболевания является основным элементом, определяющим выбор лечения.

Некоторые виды лечения считаются стандартными, то есть рутинного использования, в то время как другие исследуются. Последние представляют терапевтические варианты на стадии оценки, чтобы получить полезную информацию для улучшения результатов текущего лечения.

Он включает удаление опухолевой ткани с помощью хирургического вмешательства с помощью одного из следующих методов:

• Конизация : это процедура, которая включает удаление части шейки матки в форме конуса и может использоваться одновременно для диагностических (таких как расширенная биопсия) и терапевтических целей, поскольку она способна полностью удалить и, следовательно, вылечить, опухоли in situ и меньшие опухоли (стадия I).
• Радикальная гистерэктомия : включает удаление матки (тела и шеи) вместе с окружающими соединительными тканями (параметрами) и верхним воротником влагалища. Радикальная гистерэктомия часто сопровождается тазовой лимфаденэктомией, которая включает удаление жировой ткани, окружающей кровеносные сосуды таза, где находятся лимфатические узлы. Кроме того, во время этого вмешательства, исходя из факторов риска и возраста женщины, также может быть полезно удалить приложения (трубки и яичники). Традиционно эта операция проводится через разрез брюшной полости (лапаротомия), однако в настоящее время на международном уровне признано, что опытные операторы могут выполнять радикальную гистерэктомию даже при лапароскопическом доступе.

Лучевая терапия – это метод лечения, который включает использование ионизирующего излучения, направленного непосредственно на уровень опухолевой ткани, для уничтожения раковых клеток. Для рака шейки матки это лечение также может использоваться в сочетании с химиотерапией.
В этом случае химиотерапия используется, чтобы сделать раковые клетки более чувствительными к канцерогенному эффекту лучевой терапии.
Существует два основных типа лучевой терапии: внешняя лучевая терапия, при которой излучение исходит от источника (специальные терапевтические устройства, называемые линейными ускорителями), размещенного вне пациента, и внутренний или брахитерапия, при которой источник излучения помещается непосредственно в контакт. с заболеванием с помощью зонда.
Во время лучевого лечения пациент следует по программе визитов к онкологу-радиотерапевту для клинической оценки продолжающегося лечения.

Было показано, что некоторые лекарства активны при лечении рака шейки матки. В некоторых случаях целесообразно назначать монохимиотерапию (то есть только одно лекарство), в других случаях – полихимиотерапию (то есть комбинацию нескольких лекарств).

При внутритканевой лучевой терапии источник вводят в ткани самой опухоли. Внутритканевая брахитерапия наиболее распространена при опухолях предстательной железы, широко используется при облучении молочной железы, при опухолях головы и шеи и при новообразованиях в печени.

Лучевая терапия

Елена Ивановна Тюряева, онколог и радиотерапевт НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова, рассказала о возможностях современной лучевой терапии и ее значении в борьбе с онкологическими заболеваниями.

Когда появилась лучевая терапия?

В 1896 году в Вене доктор Фройнд впервые в мире применил рентгеновское излучение не для диагностики заболевания, а для лечения поверхностно расположенного доброкачественного образования. Несколькими годами позднее супруги Пьер и Мария Кюри открыли радиоактивный радий, который стал использоваться для контактной радионуклидной терапии.

За 125 лет лучевая терапия, проделав огромный путь совершенствования, получила широкое применение и вышла на качественно новый уровень. По мнению экспертного сообщества, в настоящее время не менее 60-70 % всех онкологических пациентов нуждается в лучевой терапии.

Что такое лучевая терапия?

Лучевая терапия – это процесс использования ионизирующего излучения для лечения различных заболеваний, прежде всего, онкологических. Это один из самых высокотехнологичных методов терапии, объединяющий инженерно-технические разработки, физико-математические модели и достижения информационных технологий. Лучевая терапия требует специалистов-радиотерапевтов знаний в области биологии, анатомии, радиобиологии, лучевой диагностики и общей онкологии.

Цели лучевой терапии

Задача лучевой терапии – достижение максимально возможного воздействия на опухоль и зоны ее клинического и субклинического распространения с высокой степенью точности и минимальными последствиями для окружающих тканей и органов. Цель лучевой терапии – разрушение опухолевой массы, в идеале приводящее к ее ликвидации или уменьшению размеров и метастатического потенциала, замедлению роста, что способствует продлению жизни и улучшению ее качества.

Лучевая терапия может использоваться на разных этапах лечения:

Предоперационная лучевая терапия

Задача предоперационной лучевой терапии — максимальное уменьшение объема опухоли, предотвращение попадания опухолевых клеток в лимфатическую или кровеносную систему, снижение риска развития отдаленных метастазов. При большинстве типов опухолей наиболее часто используется тандем лучевой и химиотерапии. Такое комбинированное воздействие позволяет в дальнейшем выполнить радикальное вмешательство с полным удалением новообразование. В ряде случаев предоперационная лучевая/химиолучевая терапия может приводить к полному регрессу опухоли, таким образом оказываясь самостоятельным методом лечения. Достижение полного клинического регресса, доказанное рентгенологическими методами (КТ, МРТ, ПЭТ-КТ) и подкрепленное данными биопсии, увеличивает возможность отсрочки или отказа от операции. Так, для опухолей прямой кишки, с полным клиническим ответом на химиолучевую терапию, получила признание концепция «waitandsee», т.е. «жди и наблюдай», закрепленная в международных и национальных стандартах лечения.

Интраоперационная лучевая терапия

Интраоперационная лучевая терапия – это облучение ложа опухоли сразу же после удаления ее хирургическим путем, непосредственно в операционном поле. Это действенный метод снижения риска развития местного рецидива. Интраоперационная лучевая терапия используется при опухолях молочной железы, при саркомах мягких тканей и даже при новообразованиях ЖКТ. Этот метод очень эффективен, но не лишен недостатков. Во-первых, для ее проведения необходимы специальные мобильные и компактные лучевые установки, которые могут располагаться в операционной. Во-вторых, однократная доза облучения может оказаться недостаточной, а объем интраоперационно облучаемых тканей достаточно ограничен. Интраоперационная лучевая терапия не позволяет воздействовать на пути лимфоотока. Трудно обеспечить точность дозиметрического планирования. Лучевая процедура увеличивает время пребывания пациента под наркозом и общую продолжительность вмешательства. Поэтому чаще интраоперационная лучевая терапия является составной частью сочетанного облучения, этапом комплексного лечения.

Послеоперационная лучевая терапия

Послеоперационная лучевая терапия – это воздействие на зону удаленной опухоли и пути лимфооттока для того, чтобы предотвратить возможность распространения отдельных опухолевых клеток в ходе хирургического вмешательства, т.е. снижения рисков развития местных и отдаленных метастазов. Послеоперационная лучевая терапия бывает необходима и после обширных операций, и после малоинвазивных вмешательств. В настоящее время наиболее часто применяется в лечении рака молочной железы, сарком мягких тканей, опухолей головы и шеи.

Самостоятельная или дефинитивная лучевая терапия

Самостоятельная лучевая/химиолучевая терапия показана в тех случаях, когда ее эффективность сравнима с радикальным оперативным лечением, т.е. при раннем раке, или, напротив, когда радикальное вмешательство невозможно – при наличии общих противопоказаний или из-за распространенности опухоли. В настоящее время рассматривается в качестве альтернативного метода лечения ранних опухолей голосового отдела гортани, ряда новообразований кожи. Наибольшее применение нашла в лечении рака предстательной железы. В сочетании с химиотерапией успешно используется при ранних опухолях пищевода, анального канала. Химиолучевое лечение является ведущим методом лечения рака шейки матки.

Наконец, лучевая терапия применяется для устранения симптомов опухолевого заболевания, таких, как боль, нарушение глотания и др. (симптоматическая лучевая терапия) или сдерживания опухолевого процесса (паллиативная лучевая терапия).

Технология лучевой терапии

Последовательность лечебных мероприятий для каждого больного принимается на онкологическом консилиуме в составе хирурга-онколога, химиотерапевта и радиотерапевта. Определив показания к лучевому лечению, врач-радиотерапевт формулирует общий план лечения: продолжительность курса, режим фракционирования дозы (доза за один сеанс облучения), суммарную дозу облучения, необходимость одновременного химиолучевого лечения, применения радиомодификаторов. Проведению сеансов облучения предшествуетэтап предлучевой подготовки.

Компьютерная топометрия

Создание индивидуальной дозиметрической карты облучения начинается с компьютерной топометрии, которую проводит врач-рентгенолог совместно с радиотерапевтом. На компьютерном томографе-симуляторе, с теми же фиксирующими приспособления и в том же положении, в котором будет проводиться лечение, сканируется область анатомического расположения опухоли (грудная клетка, брюшная полость, головной мозг и т.д.). Оцениваются структурные и анатомические особенности — локализация опухоли, протяженность объема, взаимоотношение со смежными органами, плотность внутренних тканей. Во время этой процедуры на кожу больного выносятся графические ориентиры –метки для центрации пучков излучения, которые в дальнейшем позволят ускорить навигацию в процессе проведения сеансов лечения. Последовательность компьютерных сканов передается на планирующую станцию для создания индивидуального плана облучения.

Контуринг мишени и смежных органов

Дальше наступает этап обработки полученных изображений. Сканы импортируются в планирующую систему, где врач-радиотерапевт с помощью врача-рентгенолога производит выделение очертаний (оконтуривание) опухолевой мишени, всех смежных органов в каждом полученном скане. На основании совокупности объемных изображений в дальнейшем производится расчет дозных нагрузок в ходе лечения на опухоль и соседние органы с учетом их толерантности к облучению.

Дозиметрическое планирование

После завершения оконтуривания, оценки расположения опухоли и смежных органов, наступает этап дозиметрического планированиякурса лучевого лечения, который выполняется медицинскими физиками.Дозиметрическое планирование – это подбор количества и условий формирования пучков излучения, их пространственного размещения для того, чтобы подвести к опухоли максимально возможную терапевтическую дозу с минимальными последствиями для соседних органов. Современные медицинские ускорители, обладающие многолепестковыми коллиматорами, позволяют формировать поля сложной конфигурации, максимально точно соответствующие объему и форме облучаемой мишени, производя т.н. конформное облучение. Исходя из поставленных задач, оптимальный охват мишени может быть спланирован с использованием 3D многопольного облучения с объемно-модулируемой интенсивностью (IMRT) или дуговой модулируемой интенсивностью пучка излучения (VMAT).

На изображении представлен пример 3D многопольного излучения. Видно, что для облучения опухоли используется 3 пучка.

Средства иммобилизации пациента

Для того, чтобы осуществлять точную подачу ионизирующего излучения к облучаемой мишени, необходимо четко воспроизводить то положение, в котором шел процессе подготовки к лучевому лечению, т.е. компьютерная топометрия и дозиметрическое планирование. Это обеспечивается разнообразными средствами для укладки, иммобилизации пациента. Они могут быть в виде разных штатных дек с подголовниками, креплениями, валикамии подставками для рук, ног, таза. Есть и индивидуальные средства. Например, вакуумные матрасы и термопластические маски, фиксирующие индивидуальные формы тела пациента в положении облучения. Эти приспособления позволяют избегать смещения облучаемой зоны из-за непроизвольных движений пациента.

Виды лучевой терапии

Дистанционная лучевая терапия

При дистанционном облучении источник ионизирующего излучения находится на расстоянии — вне тела пациента и вне опухолевой мишени. В зависимости от типа излучающего аппарата дистанционная лучевая терапия включает в себя рентгенотерапию, телегамматерапию, электронную и протонную терапию. Наиболее распространенным вариантом дистанционной лучевой терапии в настоящее время является облучение высокоэнергетическими фотонами и пучками электронов на медицинских ускорителях электронов. Современные модели ускорителей с помощью компьютерного управления параметрами и геометрией пучка излучения обеспечивают максимальное соответствие формы очага-мишени и распределения в нем дозы облучения. Возможность формирования пучков тормозного (фотонного) и корпускулярного (электронного) излучения с различной мощностью — от 6 МэВ до 18-20 МэВ — позволяет облучать как поверхностные, так и расположенные глубоко в тканях тела объекты.

Особое внимание в настоящее время приковано к протонной терапии. Первый в России клинический центр протонной терапии был построен в Санкт-Петербурге. Преимущество метода состоит в особенности тяжелых заряженных частиц (протонов). Протоны максимально высвобождают энергию торможения в конце пути своего пробега, причем спад дозы от 90% до 20% происходит на дистанции 2-5 мм. Такая возможность концентрации дозы в конце пробега частицы позволяет не только наилучшим образом сконцентрировать дозу, но и минимизировать лучевую нагрузку на ткани по ходу пучка и за патологическим очагом. Протонная терапия актуальна в онкоофтальмологии, радионейрохирургии, и особенно для пациентов детского возраста. В настоящее время сфера применения протонной терапии расширяется, однако пока использование метода существенно ограничивается его высокой стоимостью.

Современной технологией дистанционного облучения является стереотаксическая лучевая терапия – метод высокопрецизионного крупнофракционного облучения опухолей размером не более 5 см. В отличие от радиохирургии, разработанной для лечения опухолей головного мозга, использующей однократное облучение, общее число фракций при стереотаксическом облучении варьирует от 1 до 5-6. Разовая очаговая доза составляет от 8 Гр до 20 Гр, суммарная эквивалентная поглощенная доза от 50 Гр до 150 Гр, что существенно выше, чем при классическом варианте фракционирования лучевой терапии. Гамма-нож — один из видов лучевых установок для стереотаксического облучения новообразований головного мозга. Ускорители с микролепестковыми коллиматорами позволяют производить стереотаксическое облучение любых очагов (головной мозг, предстательная железа, легкое, кости, печень, поджелудочная железа, лимфоузлы, мягкие ткани). При стереотаксическом облучении обязательно учитываются смещения очага, возникающие при дыхании. Для этого запись КТ-изображений при КТ-симуляции производится с синхронизацией дыхательного цикла (4D лучевая терапия).

Контактная лучевая терапия

При контактной лучевой терапии или брахитерапии, источник излучения вводится внутрь пораженного органа. Преимущества такого вида терапии – это короткий курс, высокая точность и низкая нагрузка на смежные органы, что очень важно для дальнейшего качества жизни пациентов. Для брахитерапии используются различные радиоактивные источники – изотопы кобальта (Co⁶⁰), иридия (Ir¹⁹²), цезия (Cs¹³⁶).

Контактная лучевая терапия имеет разновидности: аппликационная, внутриполостная, внутритканевая и радионуклиднаялучевая терапия.

Аппликационная лучевая терапия

При аппликационной лучевой терапии источник располагается на поверхности облучаемого наружного объекта (кожа).

Внутриполостная лучевая терапия

При внутриполостной лучевой терапии источник подводят напрямую к опухоли в полости органа. Наиболее часто применяется при раке прямой кишки, анального канала, пищевода, при внутрибронхиальных образованиях. Внутриполостная или внутрипросветная брахитерапия чаще используется как этап сочетанной лучевой терапии, до или после дистанционного облучения. Однако нередко брахитерапия как самостоятельный метод достаточна после малоинвазивных операций при ранних стадиях рака. При паллиативном лечении рака пищевода брахитерапия — эффективный способ устранения дисфагии (расстройства акта глотания).

Внутритканевая лучевая терапия

При внутритканевой лучевой терапии источник вводят в ткани самой опухоли. Внутритканевая брахитерапия наиболее распространена при опухолях предстательной железы, широко используется при облучении молочной железы, при опухолях головы и шеи и при новообразованиях в печени.

Радионуклидная лучевая терапия

В радионуклидной или радиоизотопной терапии источником излучения является радиофармпрепарат, который после введения в организм пациента избирательно накапливается в опухолевых тканях. Наибольшее распространениенашли РФП, содержащие радионуклиды йода I¹³¹ (рак щитовидной железы), I¹²⁵(в виде гранул для лечения рака предстательной железы), стронция Sr⁸⁹ (костные метастазы). Недостатками, ограничивающими использование радионуклидной терапии, являются узкий терапевтический диапазон , ограниченная возможность точного дозиметрического планирования, неприменимость многофракционного облучения. С учетом количества абсолютных ограничений стоимость метода достаточно высока.

Перспективы лучевой терапии

Основными векторами дальнейшего развития лучевой терапии являются усовершенствование методик визуально ориентированного подведения дозы, влияние на радиочувствительность опухолевых клеток с помощью радиомодификаторов, применений комбинаций лучевого лечения с новыми химио- и иммунотерапевтическими агентами.

Другие статьи из блога:

• Лазерное прижигание эрозии шейки матки цена
• Жидкостная цитология шейки матки c pink16
• Культя шейки матки на узи
• Диатермокоагуляция эрозии шейки матки
• Воспаление шейки матки во время беременности
• Биопсия шейки матки сроки готовности анализов
• Исследование шейки матки при помощи зеркал
• Катетер для размягчения шейки матки перед родами
• Дисплазия второй степени шейки матки
• Какое должно быть раскрытие шейки матки

Источники и связанные статьи: