Впч шейки матки фото

Выявить отдельный тип вируса папилломы достоверно позволяет метод полимеразной цепной реакции, так называемый ПЦР. Для анализа достаточно мазка из влагалища в пробирку со специальной средой. ПЦР — это простой, но высокочувствительный способ.

Вирус папилломы человека у женщин

Вирусов папилломы человека существует более ста различных видов.

На основании способности к активации опухолевых изменений в клетках организма все известные папилломавирусы можно разделить на три основных типа: неонкогенные, высокого онкогенного риска и низкого онкогенного риска. Важно понимать, что человек одновременно может заразиться несколькими типами вируса.

Неонкогенные папилломавирусы никогда не станут причиной злокачественного заболевания.

Вирусы низкого онкогенного риска вызывают появление вирусных бородавок на коже, а также аналогичных образований на слизистых – остроконечные кондиломы. Эти образования часто называют папилломы, но в медицинской терминологии это не принято. При определенных условиях они могут привести к озлокачествлению вызванного ими процесса, но это происходит сравнительно редко.

Вирусы высокого онкогенного риска более опасны, под влиянием различных факторов они могут спровоцировать появление злокачественной опухоли. Именно они являются причиной предраковых заболеваний и рака шейки матки — наиболее часто встречаемой злокачественной опухоли женской половой системы в репродуктивном периоде.

Попав в организм, вирус папилломы человека проникает в эпителий. Длительное присутствие вируса в клетках шейки матки вызывает изменения, приводящие к появлению раковых клеток. Ежегодно персистирующая инфекция вызывает более чем 500 000 случаев заболевания раком шейки матки. При этом практически половина женщин умирает в течение первого года в связи с поздним диагностированием III — IV стадий заболевания.

Факторы риска ВПЧ

Как передается вирус папилломы? Основным путём заражения является половой. Использование барьерной контрацепции (презервативы) снижает риск передачи, но не на 100%. Также существует контактный механизм передачи — через повреждения на коже, при контакте с зараженной поверхностью пораженные клетки могут проникать в организм человека.

Симптомы и первые признаки заболевания

Даже попав в организм человека, вирусы папилломы человека вначале могут никак себя не проявлять. При снижении иммунитета вирус активируется и начинает размножаться. На этой стадии возникают клинические проявления.

При заражении ВПЧ низкого онкогенного риска пациентов наиболее часто пациентов беспокоит визуальный дискомфорт, связанный с появлением бородавок на любом участке кожи и слизистых оболочек. Данные образования в аногенитальной области носят особое название – остроконечные кондиломы или аногенитальные бородавки. Они нередко сопровождаются кожным зудом. Как правило, это образования различных оттенков коричневого цвета, имеющие неровную поверхность, могут быть на узком основании (ножке).

Отличительной особенностью бородавок и кондилом является быстрый и мультицентрический рост. Наличие единичных бородавок на коже и слизистых является косвенным признаком ВПЧ инфекции и требует диагностики.

Большинство инфекций, которые вызваны высокоонкогенными типами ВПЧ, протекают бессимптомно. Возможно лишь общее снижение иммунитета. Зачастую вирус можно определить только после забора мазков. Однако длительное присутствие онкогенного типа вируса приводит к развитию предраковых патологий, которые без соответствующей терапии перерождаются в злокачественный процесс. Хорошо известно, что на ранних стадиях заболевания рак шейки матки практически бессимптомен, а специфические проявления (выделения и нерегулярные кровотечения, боли в спине, в области таза, в ногах; односторонняя отечность ног) возникают уже при большом распространении процесса.

Вирусы высокого онкогенного риска — HPV 16, 18, 31, 33, 39, 50, 59, 64, 68, 70. Наиболее изученные и агрессивные — 16 и 18 типов, эти ВПЧ у женщин являются причиной до 70% всех случаев предраковых состояний и рака шейки матки.

Диагностика ВПЧ у женщин

Выявить отдельный тип вируса папилломы достоверно позволяет метод полимеразной цепной реакции, так называемый ПЦР. Для анализа достаточно мазка из влагалища в пробирку со специальной средой. ПЦР — это простой, но высокочувствительный способ.

Положительный тест на ВПЧ 16 и 18 ассоциируется с более высоким риском злокачественного заболевания.

Пробирка типа Eppendorf для сбора материала для анализа на ВПЧ

Важно понимать, что изменения на шейке матки часто не видны невооруженным глазом, поэтому необходимо использовать специальные методы дообследования, такие как кольпоскопия и мазки с шейки матки и цервикального канала.

Кольпоскопия – осмотр слизистой шейки матки с помощью специального прибора — кольпоскопа.

На основании полученных данных судят об удовлетоворительной или неудовлетворительной кольпоскопической картине. Это исследование проводят с использованием специальной окраски по методу Папаниколау, поэтому оно часто встречается под термином PAP test.

Выявление патологического типа мазка и неудовлетворительная кольпоскопическая картина являются показаниями для биопсии подозрительных очагов.

Профилактика и лечение

На настоящий момент активно обсуждается вопрос профилактики вируса папилломы человека.

Пациенты часто спрашивают, существует ли вакцина от рака шейки матки?

На самом деле такой вакцины не существует. Не существует лечения вируса папилломы, которое бы позволило полностью убрать вирус из организма человека. Лечению подлежит только результат воздействия вируса на клетки организма. Используются схемы, содержащие противовирусные препараты и иммуномодуляторы. Сами папилломы можно удалять хирургическим путем: радиоволновой методикой, лазерокоагуляцией, а также методами химической деструкции.

Все данные виды терапии активно применяются на базе Национального медицинского исследовательского центра онкологии имени Н.Н. Петрова после тщательного осмотра, обследования и индивидуального подбора лечения высококвалифицированными специалистами. Прохождение терапии в условиях неспециализированного учреждения может повлечь распространение вируса на окружающие ткани, повреждённые в процессе удаления поражённых участков.

Вакцины против вируса папилломы человека

На сегодняшний день используются 2 вакцины, рекомендованные к применению. Оптимальным считается проведение вакцинации девочек до начала половой жизни.

С 2006г применяется вакцина Gardasil (рис.4). Это квадривалентная вакцина, т.е. она направлена против ВПЧ 6, 11, 16 и 18 типов.

Рекомендуемый курс вакцинации состоит из 3 доз и проводится по схеме: первая доза — в назначенный день; вторая — через 2 мес после первой; третья — через 6 мес после первой. Проведение полного курса приводит у 99% вакцинированных к образованию стойкого иммунитета на период не менее 36 мес во всех возрастных группах. Вакцинации подлежат дети и подростки, а также молодые женщины в возрасте от 9 до до 26 лет.

Другая вакцина — Церварикс. Создана в 2007году для профилактики заболеваний, вызванных вирусами папилломы человека 16 и 18 типов. Полный курс вакцинации по схеме 0–1–6 мес приводит к образованию специфического иммунитета у 100% вакцинированных через 18 мес после введения последней дозы вакцины в возрастных группах от 10 до 25 лет. Необходимость ревакцинации к настоящему времени не установлена.

Вакцины против вируса папилломы человека а) Гардасил б) Церварикс

В ряде регионов РФ пациенток прививают бесплатно, в других же вакцинация осуществляется на коммерческой основе.

Динамическое наблюдение

На сегодняшний день скрининг рака шейки матки на территории РФ регламентирован Приказом № 572н Министерства здравоохранения: профилактические осмотры c проведением цитологического скрининга проводятся не реже 1 раза в год. Контроль ПЦР отделяемого из влагалища на наличие вируса папилломы человека в рамках профилактического медицинского осмотра не прописан. Однако, согласно мировым стандартам, определение ВПЧ является важным и неотъемлемым фактором прогноза заболеваний шейки матки. Первичное тестирование ВПЧ рекомендовано, как и рекомендован цитологический скрининг эпителия шейки матки. Интервал скрининга для пациентов с нормальными результата цитологического теста и отрицательным тестом на ВПЧ варьирует от 1 до 3х лет.

Если же доктор говорит о том, что вирус папилломы может перейти в рак шейки матки, а никаких симптомов как не было, так и нет, то это говорит о сильной иммунной защите организма.

Вирус папилломы на шейке матки

Очень часто в последнее время женщины сталкиваются с тем, что к раку матки приводит, казалось бы, неопасный вирус папилломы, что образуется на шейке матки. Образования, которые появляются на шейке, называются кондиломами и нуждаются в том, чтобы обратить на них пристальное внимание. Любая женщина, живущая беспорядочной половой жизнью, может стать обладательницей такого заболевания, поэтому в данном случае наличие постоянного полового партнера – шанс сберечь свое здоровье.

Симптомы поражения шейки матки папилломами

То, что вирус папилломы человека появился на шейке матки, можно определить при наличии следующих симптомов:

Кондиломы у женщин при вирусе папилломы на шейке матки чаще всего бывают двух видов:

Если же доктор говорит о том, что вирус папилломы может перейти в рак шейки матки, а никаких симптомов как не было, так и нет, то это говорит о сильной иммунной защите организма.

Причины возникновения вируса папилломы человека на шейке матки

К причинам, вызывающим такое заболевание, относятся следующие:

• беспорядочные половые связи;
• посещение места общественного пользования вместе с зараженным человеком (баня, сауна и т.д.);
• заражение малыша во время прохождения через родовые пути (если у матери имеется поражение шейки матки вирусом папилломы человека);
• слабый иммунитет всего организма.

Для того чтобы не заразиться и не наблюдать в последствии симптомы вируса папилломы шейки матки, необходимо иметь личные вещи для пользования в общественных местах, собственное нижнее белье и не ходить в туалет в местах, надлежащих предварительному изучению санстанции.

Лечение вируса папилломы человека на шейке матки

Вирус папилломы шейки матки подвергается следующему лечению:

• деструкция – холодолечение, прижигание с использованием лазера, удаление участков, где есть эрозия шейки матки и вирус папилломы;
• цитовакцинация – противопоказана для беременных, однако эффективна при появлении кондилом;
• иммунологизация – лечение, предполагающее использование специализированных протеинов иммунитета;
• лечение медикаментозными препаратами, имеющими антивирусное назначение.

В самых сложных случаях применяется хирургическое вмешательство, которое, однако, не может гарантировать, что не проявится дисплазия шейки матки из-за вируса папилломы.

Существуют и другие способы лечения, которые может назначить только гинеколог, ведь каждый случай уникален, и нельзя назначать одно и то же лечение двум пациентам.

Профилактика появления полипов в шейке матке

Основной профилактической мерой для защиты организма от вируса является защищенный половой акт либо наличие постоянного полового партнера, о котором все известно, в том числе о состоянии его здоровья. К дополнительным профилактическим мерам относят:

При подозрительных высыпаниях необходима консультация опытного специалиста и, возможно, биопсия.

Симптомы вируса папилломы человека ВПЧ

Генитальная папилломавирусная инфекция вызывается вирусом папилломы человека (ВПЧ) и характеризуется поражением кожных покровов и слизистых оболочек.

Симптомы вируса папилломы человека (ВПЧ):

• бородавки (генитальные бородавки, венерические бородавки, остроконечные кондиломы, экзофитные кондиломы),
• плоские поражения эпителия, большинство которых считается предраком.

Вирус папилломы человека поражает кожу и слизистые, обладая высоким сродством к эпителиальным тканям половых органов, пищевода, анального канала и дыхательных путей. Выделяют более 130 типов вируса папилломы человека, около 40 типов из них могут поражать аногенитальную область.

Существуют высоко- и низкоонкогенные типы вируса, различающиеся способностью вызывать рак шейки матки. Большинство случаев ВПЧ-инфицирования бессимптомны (субклинические формы или интраэпителиальные плоскоклеточные поражения). Меньшая их часть представлена генитальными кондиломами, характеризующимися экзофитными разрастаниями эпителия. Поражения, вызываемые онкогенными типами, строго ассоциируются с цервикальной неоплазией и в меньшей степени — с неоплазией влагалища, вульвы, перианальной области (30—50%). Выделены 13 высокоонкогенных типов ВПЧ, вызывающих рак шейки матки. Другие типы вируса папилломы человека играют определенную роль в развитии рака кожи, ротоглотки, заднепроходного канала и полового члена.

Рак шейки матки диагностируют в среднем через 20 лет после заражения высокоонкогенным типом ВПЧ, но в последние годы нередко отмечают более быструю малигнизацию.

У 5—30% женщин выявляются одновременно несколько типов ВПЧ. Согласно официальной статистике, в РФ ежегодно регистрируется примерно 50 тысяч новых случаев папилломавирусной инфекции. По данным международных исследований, распространенность ВПЧ среди молодых женщин достигает 30%.

Пути передачи

Клиническая картина

Считается, что инкубационный период до клинического проявления ВПЧ-ассоциированных заболеваний может составлять 1—8 месяцев. Кондиломы представляют собой экзофитные образования, иногда напоминающие цветную капусту, на коже, слизистой промежности и перианальной области, а также на слизистых оболочках. Могут быть множественными, асимметричными и полиморфными. Возможно изменение размеров и числа генитальных кондилом, нередко завершающееся исчезновением высыпаний. У женщин ВПЧ чаще всего поражает шейку матки, влагалище, вульву и перианальную область.

Классификация ВПЧ-ассоциированных заболеваний представлена следующим образом:

• изменения плоского эпителия низкой степени злокачественности (аногенитальные кондиломы шейки матки, легкая дисплазия);
• изменения плоского эпителия высокой степени злокачественности (умеренная и тяжелая дисплазия и рак);
• инвазивный рак.

Субъективные симптомы ВПЧ-инфекции половых органов и анального канала обычно отсутствуют. Характерно быстрое увеличение размеров и числа остроконечных кондилом, особенно во время беременности. Изредка выявляются такие проблемы пациентки, как кровотечение, отделяемое и зуд в очагах поражения.

Лабораторные исследования

Эпителиальные клетки с влагалищной части шейки матки получают с помощью шпателя. Для получения клеток с переходной части шейки матки и цервикального канала можно использовать щеточку, тампон или другой инструмент. Имеются различные коммерческие наборы для выявления ДНК вируса папилломы человека, к которым прилагаются инструменты для получения проб. Для исследования спинномозговой жидкости, содержимого материала везикул и язв все чаще применяют МАНК, главным образом ПЦР.

Чувствительность

Специфичность ПЦР — практически 100%, результат готов очень быстро. Метод позволяет определить тип ВПЧ.

Цитологическое исследование материала с шейки матки

• Регулярное проведение цитологического исследования позволяет своевременно выявить и вылечить предрак шейки матки.
• Для выявления рака шейки матки и предраковых заболеваний применяют два метода: фиксация мазка на предметном стекле с помощью аэрозольного фиксатора (классический Пап-тест) и цитологическое исследование тонкослойных мазков жидких препаратов (в России этот метод доступен в некоторых лабораториях).
• Цитологическое исследование тонкослойных мазков жидких препаратов у женщин, не относящихся к группе высокого риска, чувствительнее обычного исследования мазка на предметном стекле; такие мазки реже оказываются непригодными Регулярное цитологическое исследование мазков с шейки матки необходимо всем женщинам, ведущим половую жизнь (через 3 года после начала половой жизни, согласно североамериканским рекомендациям, и с возраста 25 лет, согласно европейским рекомендациям).
• Существуют рекомендации «Сети по профилактике рака шейки матки», согласно которым при нормальном иммунитете цитологическое исследование следует выполнять ежегодно или каждые 3—5 лет.
• Больные с иммунодефицитом, особенно ВИЧ-инфицированные, требуют более пристального внимания. Ведение больных планируется индивидуально. Рак шейки матки чаще встречается у ВИЧ-инфицированных женщин и тех, кто не проходил регулярного обследования.

Типирование вируса папилломы человека

• Канадский форум по профилактике рака шейки матки также рекомендует типирование вируса папилломы человека, которое эффективнее повторных цитологических исследований мазков с шейки матки.
• В США для предварительной диагностики одобрено цитологическое исследование тонкослойных мазков жидких препаратов в сочетании с типированием вируса папилломы человека у женщин старше 30 лет.

Кольпоскопическое исследование

Кольпоскопия показана в следующих случаях:

1. Видимые кондиломы и подозрительные изменения эпителия шейки матки. Изменения при цитологическом исследовании мазка с шейки матки.
2. Двукратное (с интервалом 6—12 месяцев) выявление ДНК вируса папилломы человека высокоонкогенных типов даже в отсутствие цитологических изменений в мазке с шейки матки.

Проба с уксусной кислотой

• На кожу промежности или на шейку матки наносят 5% раствор уксусной кислоты. Через 1—3 минуты эпителий, пораженный вирусом папилломы человека, приобретает белую окраску. Проба часто дает ложноположительные результаты у больных обоего пола.
• Пробу с уксусной кислотой применяют при кольпоскопии для выявления поражения на доклинической стадии.

Аноскопия

• Применяется_при остроконечных кондиломах анального канала.
• Для предварительной диагностики рака анального канала проводят цитологическое исследование мазков и определение ДНК вируса. При положительных результатах показана аноскопия с высоким разрешением (особенно важно для ВИЧ-инфицированных).

Уретроскопия

Особого внимания требуют:

• атипичные или незаживающие кондиломы;
• признаки, заставляющие заподозрить злокачественное новообразование:
  • пигментация высыпаний;
  • кровоточивость;
  • длительно незаживающие язвы;
  • длительный зуд;
  • высыпания, не поддающиеся лечению.

  При подозрительных высыпаниях необходима консультация опытного специалиста и, возможно, биопсия.

  Лечение аногенитальных бородавок

  Для генитальных кондилом характерно упорное рецидивирующее течение, но у 90% больных они полностью проходят без лечения в течение 2 лет, особенно в молодом возрасте за счет клеточного иммунитета. ВПЧ-поражения шейки матки разрешаются в 90—95% случаев. Однако исчезновение кондилом не означает полной элиминации вируса папилломы человека. Независимо от схемы лечения, в 20—30% случаев кондиломы появляются вновь на тех же участках или в других местах. Все схемы лечения приводят к развитию местных кожных реакций, которые обычно требуют уменьшения интенсивности лечения.

  Методы лечения:

  1. применяемые больными самостоятельно (наносят на высыпания имиквимод, подофиллотоксин);
  2. применяемые врачом:
     1. криодеструкция (можно применять во время беременности),
     2. дихлоруксусная или трихлоруксусная кислота (можно применять во время беременности),
     3. солкодерм (смесь кислот),
     4. фульгурация, деструкция электрическим током, углекислотным лазером, хирургическое лечение.

     Лечение половых партнеров в отсутствие симптомов не показано.

     При беременности Пап-тест является частью рутинного наблюдения. Особое внимание у беременных с ВПЧ-инфекцией уделяется санации влагалища и коррекции микробиоценоза. Если кондиломы являются препятствием для рождения ребенка, проводится кесарево сечение. В 50% случаев кондиломы, появившиеся во время беременности, исчезают в течение 3 месяцев после родов. При обнаружении генитальных кондилом у детей старше 18 месяцев (в особенности в возрасте старше 2 лет) следует исключить сексуальное насилие.

     Наблюдение

     • После исчезновения генитальных кондилом женщинам продолжают ежегодно проводить регулярные цитологические исследования мазков с шейки матки (возможно, с типированием вируса).
     • При выявлении изменений в цитологических мазках с шейки матки пациентки должны наблюдаться 1 раз в 6—12 месяцев в зависимости от ситуации до полного разрешения процесса.
     • Женщинам с наличием онкогенных типов ВПЧ необходимо проводить цитологическое и кольпоскопическое обследование (при наличии показаний — консультирование усоответствующих специалистов и дополнительное обследование).

     Первичная профилактика ВПЧ-инфекции:

     1. Снижение факторов риска благодаря информированию населения о методах профилактики ИППП.
     2. Вакцинация. ВПЧ-инфекция отличается эпителиофильностью вируса, который не проникает в кровь и не вызывает активной реакции иммунной системы.
     3. Вакцина имеет только профилактический эффект, не обладая лечебным действием.
     4. «Гардасил» направлена против четырех типов ВПЧ (16, 18, 6,11). В РФ эта вакцина рекомендуется к использованию у девочек и мальчиков до начала половой жизни, начиная с возраста 9 лет, и у женщин до 26 лет195.
     5. Бивалентная вакцина «Церварикс» направлена против ВПЧ 16-го и 18-го типов. Разрешено использование этой вакцины у девочек начиная с возраста 9 лет и у женщин до 25 лет.

     Вакцины эффективны в профилактике тяжелых форм предрака и рака шейки матки, вульвы и вагины, а также экзофитных кондилом (генитальных бородавок).

     Использование презерватива снижает, хотя полностью и не исключает, риск заражения ВПЧ.

     Достоверный фактор риска ВПЧ-инфекции — большое число половых партнеров.

     Предполагаемые факторы риска рака шейки матки:

     • курение (в том числе пассивное);
     • длительный прием пероральных контрацептивов (более 5 лет);
     • большое число беременностей;
     • другие ИППП (вызванные Chlamydia trachomatis, вирусом простого герпеса типа 2,ВИЧ);
     • неполноценное питание (особенно с малым количеством антиоксидантов в рационе);
     • иммунодефицит (СПИД, трансплантация органов, иммуносупрессивная терапия);
     • большое число половых партнеров, раннее начало половой жизни, половые контакты с лицами, инфицированными ВПЧ;
     • генетическая предрасположенность: полиморфизм некоторых генов, которые кодируют белки, регулирующие клеточный цикл.

     Вторичная профилактика ВПЧ-инфекции включает скрининг населения с целью выявления заболевания на стадии предрака и его своевременного излечения.

     Если врач обнаружит атипичные клетки в мазке, потребуются дополнительные исследования, чтобы установить степень дисплазии и определиться с планом действий. Степень
     дисплазии можно установить и по результатам цитологии, но результат при этом неточный. Поэтому за цитологией следует биопсия: с помощью кольпоскопа
     (специальный микроскоп) врач осматривает шейку матки и определяет наиболее подозрительные на дисплазию участки. Затем берет кусочек ткани, помещает его в
     раствор формалина и отправляет в лабораторию на исследование.

     Хороший, плохой, злой: что такое рак шейки матки

     Мы запускаем цикл текстов о заболеваниях шейки матки. В этом материале врач-онкогинеколог, резидент Высшей школы онкологии Павел Сорокин рассказал, почему развивается рак шейки матки (РШМ), как и когда обследоваться, чтобы его не пропустить, а также чем скрининг РШМ может навредить.

     Шейка матки — часть этого органа, которую видит доктор при гинекологическом осмотре. Шейка матки подвержена ряду заболеваний, например, деформации после родов, удлинению из-за опущения половых органов или аномалиям развития. Но чаще встречаются доброкачественные изменения шейки матки и дисплазии — предраковые состояния

     Дисплазия — изменения клеток шейки матки, причина которых — вирус папилломы человека (ВПЧ). ВПЧ чрезвычайно распространен — до 80% населения сталкивались
     с ним хотя бы раз в жизни. Естественная история течения инфекции такова, что у 9 из 10 женщин вирус href=”https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17471427/”>исчезает спонтанно в течение двух лет после заражения. Если этого не произошло, вирус внедряется в геном клетки, что может href=”https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28820433/”>привести к развитию дисплазии. Но есть и хорошие новости: во-первых, дисплазия может исчезнуть самостоятельно, во-вторых, от дисплазии до развития
     рака проходит в среднем около 10 лет. Кроме того, дисплазии успешно лечатся.

     В зависимости от того, насколько глубоко эпителий шейки матки поврежден вирусом, выделяют легкую, умеренную и тяжелую дисплазии. Чем тяжелее дисплазия,
     тем выше вероятность ее прогрессирования до рака и ниже вероятность самопроизвольного излечения. Это состояние практически никогда не вызывает симптомов.
     Дисплазия может быть обнаружена случайно — при осмотре гинекологом или скрининге.

     Скрининг — набор обследований для людей из условной «группы риска», которых ничего не беспокоит. Цель скрининга— обнаружить заболевание на ранней стадии, тем
     самым продлить человеку жизнь и в целом снизить смертность от определенного заболевания. В этом смысле скрининг на рак шейки матки
     оказался успешным: согласно зарубежным исследованиям, смертность от рака шейки матки начала прогрессивно снижаться после запуска государственных скрининговых программ.

     Скрининг на рак шейки матки включает мазок на онкоцитологию (Пап-тест) — врач с помощью специальной щеточки собирает клетки с влагалищной части шейки матки и отправляет их на исследование — и тест на ВПЧ.

     Возраст начала скрининга на рак шейки матки отличается в разных странах. Например, в США скрининг начинается с 21 года. Каждая
     женщина 1 раз в 3 года сдает мазки на онкоцитологию. Однако не все эксперты считают целесообразным начинать скрининг в 21
     год: заболеваемость раком шейки матки до 25 лет низкая, и вред от скрининга РШМ в этом случае может перевешивать пользу.
     Чтобы предотвратить 1 случай РШМ в этой возрастной группе, необходимо выполнить 12-40 тысяч Пап-тестов, а также пролечить 300-900 пациенток.
     При этом у лечения шейки матки тоже есть свои риски — увеличивается вероятность преждевременных родов и рождения недоношенных детей. По
     этой причине во многих европейских странах скрининг рака шейки матки начинается в 25-30 лет.

     А как же тест на ВПЧ? До 30 лет его лучше не делать. Высока вероятность, что результат будет положительным — вирус
     выявляется у каждой третьей пациентки. Но также скорее всего через некоторое время вирус уйдет из организма сам. По этим
     причинам ВПЧ-тестирование рекомендовано с 30 лет одновременно с онкоцитологией. Если результаты этих тестов нормальные, следующий скрининг нужен через 5
     лет.

     Если врач обнаружит атипичные клетки в мазке, потребуются дополнительные исследования, чтобы установить степень дисплазии и определиться с планом действий. Степень
     дисплазии можно установить и по результатам цитологии, но результат при этом неточный. Поэтому за цитологией следует биопсия: с помощью кольпоскопа
     (специальный микроскоп) врач осматривает шейку матки и определяет наиболее подозрительные на дисплазию участки. Затем берет кусочек ткани, помещает его в
     раствор формалина и отправляет в лабораторию на исследование.

     Вирус папилломы человека — единственная причина развития дисплазий шейки матки. Обнаружив вирус и вылечив дисплазию, мы прерываем естественную историю течения болезни от дисплазии до рака.

     К сожалению, не существует лекарств, которые могут подействовать на ВПЧ. В России для лечения папилломавирусной инфекции применяют множество препаратов — инозина
     пранобекс, интерфероны, панавир и другие. Продажи активно поддерживают производители, хотя убедительных доказательств эффективности этих лекарств нет. Проведенные исследования публикуются
     исключительно в отечественных журналах.

     Современные подходы к лечению ВПЧ основаны на устранении последствий инфекции. Стратегии лечения дисплазий шейки матки: наблюдение, хирургическое удаление или разрушение (прижигание)
     пораженных участков — например, с помощью воздействия низких температур (криодеструкция). У молодых пациенток с дисплазией легкой степени допустимо наблюдение.
     Деструктивные методы не позволяют получить материал для гистологического исследования, и врач не знает, разрушен ли весь пораженный участок, поэтому прижигание
     дисплазий можно предложить только женщинам с очень низким риском инвазивного рака – когда все подозрительные участки видны при кольпоскопии, а
     степень тяжести дисплазии – легкая.

     Золотым стандартом лечения дисплазии шейки матки остается удаление всего поврежденного эпителия. Конизация или петлевая электроэксцизия позволяют вылечить дисплазию, а также
     установить окончательный диагноз. Во время этих процедур врач с помощью скальпеля или электродов удаляет часть шейки матки и отправляет на
     гистологическое исследование.

     У хирургического лечения дисплазии шейки матки есть и негативные стороны. Они связаны с увеличением риска преждевременных родов и, как
     следствие, с увеличением перинатальной смертности. В норме шейка матки остается сомкнутой практически до начала родов. Если беременности предшествовали операции на
     шейке матки, в частности, удаление ее части, увеличивается риск несостоятельности этого органа — удерживающая функция шейки матки нарушается. В результате
     повышаются риски преждевременного излития околоплодных вод, преждевременных родов, снижения веса рожденных детей.

     Подходы к скринингу и лечению дисплазий становятся более сдержанными: возраст начала скрининга и интервалы между обследованиями увеличиваются, часть дисплазий допустимо наблюдать. Задача врача — определить, каким пациенткам лечение действительно необходимо, а кто может безопасно ожидать очередного скринингового исследования.

     При возможности радикального оперативного лечения предпочтение отдается операции. Пациенткам репродуктивного возраста я стараюсь проводить максимально органосохраняющее лечение, при необходимости проведения лучевой терапии предварительно провожу транспозицию яичников. Стоит отметить, что это лечение выполняется по очень строгим показаниям и ограниченному кругу лиц.

     Рак шейки матки

     Мой опыт составляет более 400 лапароскопических операций при раке шейки матки с положительными результатами. Ежегодно я провожу мастер-классы для гинекологов и онкологов по проблемам хирургического лечения рака шейки матки.

     Актуальность проблемы рака шейки матки.

     Рак шейки матки — злокачественное заболевание, возникающее в шейке матки. Различают две его основные разновидности: аденокарцинома и плоскоклеточный рак. В настоящее время, считается доказанной связь заболеваемости вирусом папилломы человека и риском развития рака шейки матки.

     По данным ВОЗ в мире выявляется около 500 000 впервые заболевших раком шейки матки.

     Причины и механизмы возникновения рака шейки матки

     В настоящее время основной причиной возникновения рака шейки матки является вирус папилломы человека.

     Инфекция вызывает нарушение морфологической структуры шейки матки воспалительным процессом, а также угнетение местного и системного иммунитета.

     Большую роль играет травма шейки матки при родах, медицинских абортах и внутриматочных оперативных вмешательствах.

     Для определения стадии заболевания при раке шейки матки и степени поражения соседних органов, а также выбора правильной тактики хирургического лечения Вы можете прислать мне на личный электронный адрес [email protected] описание УЗИ органов малого таза и брюшной полости, данные МРТ малого таза с контрастом, результаты гистероскопии и гистологии, указать возраст и основные жалобы. Тогда я смогу дать более точный ответ по вашей ситуации.

     Факторы риска развития рака шейки матки

     • Раннее начало половой жизни (до 18 лет)
     • Роды в возрасте до 20 лет и после 40 лет
     • Неоднократные аборты и травмы шейки матки в анамнезе
     • Частая смена половых партнеров
     • Наличие папилломавирусной инфекции
     • Отсутствие половой гигиены
     • Курение
     • Отягощенная наследственность
     • Иммунодефицитные состояния
     • Длительный прием оральных контрацептивов

     Клинико-морфологическая классификация (Бохман Я.В., 1976)

     1. Фоновые заболевания: эктопия (псевдоэрозия, эндоцервикоз), лейкоплакия, эритроплакия, полип, остроконечные кондиломы; посттравматические изменения: деформация шейки матки, эктропион, фистулы;
     2. Предраковый процесс – дисплазия: слабая, умеренная, тяжелая; лейкоплакия с атипией.
     3. Преинвазивный рак – внутриэпителиальный рак (Ca in situ, внутриэпителиальный рак);
     4. Микроинвазивный рак;
     5. Инвазивный рак: плоскоклеточный ороговевающий, плоскоклеточный неороговевающий, аденокарцинома, железисто-плоскоклеточный (мукоэпидермоидный), низкодифференцированный.

     Международная классификация болезней Х пересмотра (1995г.)

     N87 Дисплазия шейки матки N87.0 Слабовыраженная дисплазия шейки матки N87.1 Умеренная дисплазия шейки матки N87.2 Резко выраженная дисплазия шейки матки, не классифицированная в других рубриках

     Рекомендации к проведению скрининга на рак шейки матки

     Все женщины должны проходить скрининг на рак шейки матки через 3 года после начала половой жизни, но не позже 21 года. Скрининг нужно проводить ежегодно с исследованием мазков из шейки матки.

     Начиная с 30-летнего возраста, женщины, имевшие три последовательных отрицательных результата при исследовании мазков из шейки матки, могут проходить скрининг каждые 2-3 года. Женщины с ВПЧ или ослабленной иммунной системой в результате трансплантации, химиотерапии или длительного применения стероидных гормонов, должны продолжить ежегодный скрининг.

     Женщины 70 лет и старше, с тремя и более нормальными результатами исследования мазков из шейки матки за последние 10 лет, могут не участвовать в скрининге.

     Женщины, перенесшие удаление матки и шейки матки, могут не участвовать в скрининге, если операция была выполнена не по поводу рака или предракового состояния шейки матки.

     Женщины, которым произведено удаление матки без удаления шейки матки, должны продолжать участие в скрининге.

     Для скринингового исследования я использую метод жидкостной цитологии, так как он является наиболее информативным на данный период времени. При этом полученный из шейки матки материал помещается в пробирку со специальной жидкостью, обладающей свойствами консерванта и стабилизатора. При подозрении на ВПЧ или его наличии в прошлом из этого же материала можно дополнительно получить уточняющие сведения о вирусе: наличие в данный момент, тип и количество, – что позволит отслеживать процесс лечения в динамике.

     Клиническая картина рака шейки матки проявляется следующими симптомами:

     • патологические выделения из половых путей (бели);
     • сукровичные или контактные кровянистые выделения
     • нарушение менструальной функции;
     • боль;
     • нарушение функции соседних органов.

     ДИАГНОСТИКА РАКА ШЕЙКИ МАТКИ

     Современные методы диагностики рака шейки матки включают:

     Методы выявления HPV:

     Онкогенные серотипы вируса папилломы человека

     Молекулярно-биологические методы диагностики

     • PCR – многократное копирование определенного участка вирусной ДНК
     • Hybrid Capture II – формирование специфических ДНК-ДНК гибридов, улавливаемых антителами, фиксированными на лунках планшета
     • Обратно-транскриптазная PCR

     Иммуноцитохимические методы диагностики

     Диагностический алгоритм обследование пациентки при подозрении на рак шейки матки включает два этапа:

     I этап – первичное обследование: анамнез, общий осмотр, гинекологический осмотр в зеркалах, простая кольпоскопия (осмотр шейки под микроскопом), цитологическое исследование соскоба из шейки матки

     • расширенная кольпоскопия: осмотр под микроскопом с обработкой шейки маткираствором уксусной кислоты (VIA), раствором Люголя (VILI)
     • обследование на ВПЧ
     • УЗИ органов малого таза
     • исследования крови на онкомаркер SCC
     • прицельная биопсия подозрительных участков шейки матки с последующим выскабливанием слизистой цервикального канала и проведением гистологического исследования
     • цервикогистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием (по показаниям)
     • цистоскопия – при наличии опухоли шейки матки более 4 см, при переходе на передний свод влагалища, при наличии жалоб
     • ректороманоскопия – при наличии опухоли шейки матки более 4 см, переходе на задний свод влагалища, наличии жалоб
     • МРТ органов малого таза с внутривенным контрастированием – для оценки глубины инвазии опухоли, перехода на тело матки, параметрий и смежные органы
     • КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства с внутривенным контрастированием
     • КТ органов грудной клетки
     • ПЭТ/ПЭТ-КТ (по показаниям – для выявления метастатического поражения лимфатических узлов и отдаленных метастазов)
     • Остеосцинтиграфия (при подозрении на метастатическое поражение костей скелета)
     • МРТ/КТ головного мозга с внутривенным контрастированием (при подозрении на метастатическое поражение)

     Показания для направления на кольпоскопию

     • Высокая степень аномалий, выявленных при цитологии.
     • Постоянная низкая степень или неудовлетворительные результаты цитологии.
     • Цитология показала наличие AGUS (атипичных гландулоцитов неопределенной значимости).
     • Подозрительный вид шейки матки при визуальном осмотре.

     Основные инструменты для кольпоскопии

     • Кольпоскоп, увеличивающий в 6-16 раз
     • Яркое освещение с регулируемым положением
     • Фокусное расстояние длиной 250 мм для инструментов
     • Растворы:
     • физиологический раствор, 3-5% уксусная кислота, раствор Люголя

     Клинические группы по цитологии и тактика лечения:

     Цитология без особенностей – обычный осмотр, лечение и контроль по показаниям

     Воспалительный тип мазка – противовоспалительное лечение, цитологический и бактериальный контроль

     Воспаление, легкая дисплазия – противовоспалительное лечение, затем цитологический, бактериальный, кольпоскопический контроль:

     – при отсутствии изменений: цитологическое исследование и расширенна кольпоскопия каждые 3 месяца в течение 1 года, затем ежегодно;

     – при сохраняющихся изменениях – обследование на ВПЧ, биопсия шейки матки.

     Умеренная дисплазия – обследование на ВПЧ, биопсия шейки матки. Лечение (по результатам биопсии), цитологический и кольпоскопический контроль через 3 месяца в течение 1 года, затем ежегодно.

     Выраженная дисплазия – обследование на ВПЧ, биопсия шейки матки. Лечение (по результатам биопсии), цитологический и кольпоскопический контроль через 3 месяца в течение 1 года, затем ежегодно.

     Подозрение на рак – углубленное обследование и лечение в стационаре.

     Рак – направление в стационар для специального лечения.

     Лечение дисплазии CIN 1-2

     В этой ситуации показано хирургическое удаление измененных тканей с последующим гистологическим исследованием, позволяющим достоверно оценить степень и глубину поражения шейки и определить тактику ведения.

     Первым этапом проводится процедура электрохирургической петлевой эксцизии (LEEP) поражения внешней части шейки матки при одноразовом пропуске при визуально определяемой зоне трансформации и последующим выскабливанием слизистой цервикального канала.

     При нахождении зоны трансформации в глубине цервикального канала необходимо проводить циркулярную (конусовидную) биопсию, так как изменения слизистой в виде дисплазии в большинстве случаев определяются именно в зоне перехода плоского эпителия в цилиндрический; затем также проводят выскабливание слизистой цервикального канала. Циркулярная (конусовидная) биопсия отличается от конизации объемом удаляемых тканей – в первом случае производится удаление минимальной необходимой части шейки, необходимой для подтверждения диагноза. Обосновывается более чадящий подход тем, что дисплазию хоть и относят к предраковым состояниям, все же она является доброкачественным состоянием. Вторым этапом проводится терапия, направленная на улучшение регенерации тканей и элиминацию вируса.

     Конусовидная электроэксцизия шейки матки (конизация)

     Применяется при тяжелой дисплазии и внутриэпительальном раке шейки матки. Большой катет конизатора вводится точно по оси шеечного канала до внутреннего маточного зева. Вся операция выполняется одним плавным вращением конизатора. Конизация должна быть достаточно широкой и высокой. Ее следует считать радикальной, если удаленный препарат содержит всю патологически измененную ткань эктоцервиса, со здоровыми тканями в пределах 1 см и ¾ эндоцервикса. После конизации проводят выскабливание слизистой оставшейся части цервикального каналаи по показаниям – полости матки. Материал направляется на гистологическое исследование. При отсутствии опухолевых клеток в краях резекции и соскобе из оставшейся части цервикального канала объем проведенной операции считается адекватным.

     Среднее время прогрессии дисплазии шейки матки

     Преинвазивный рак – 5-8 лет Микроинвазивный рак – 7-10 лет Клинический рак – 10-15 лет

     Классификация Международного противоракового союза (TNM) и международной федерации акушеров и гинекологов (FIGO)

     TNM	FIGO
     TX	Первичная опухоль не определяется
     TO	Нет доказательств первичной опухоли
     Tis	0	Рак in situ (внутриэпителиальн ый рак)
     T1	I	Опухоль в пределах матки
     T1a	IA	Опухоль диагностируется только микроскопически
     T1a1	IA1	Глубина инвазии ≤ 3 мм, горизонтальное распространение ≤ 7 мм
     T1a2	IA2	Глубина инвазии > 3 мм, но ≤ 5 мм, горизонтальное распространение ≤ 7 мм
     T1b	IB	Глубина инвазии > 5 мм
     T1b1	IB1	Размеры опухоли ≤ 4 см
     T1b2	IB2	Размеры опухоли > 4 см
     T2	II	Распространение опухоли за пределы матки, но опухоль не достигает стенок таза и нижней трети влагалища
     T2a	IIA	Отсутствие поражения параметрия
     T2a1	IIA1	Размеры опухоли ≤ 4 см
     T2a2	IIA2	Размеры опухоли > 4 см
     T2b	IIB	С поражением параметрия
     T3	III	Распространение на стенку таза и /или нижнюю треть влагалища, гидронефроз и нефункционирующая почка
     T3a	IIIA	Поражена нижняя треть влагалища
     T3b	IIIB	Распространение на стенку таза, гидронефроз и нефункционирующая почка
     T4	IVA	Прорастание стенки мочевого пузыря и/или прямой кишки
     M1	IVB	Отдаленные метастазы опухоли

     ЛЕЧЕНИЕ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ

     1. Расширенная экстрафасциальная экстирпация матки III типа – операция Вертгейма-Мейгса (с придатками матки, верхней третью влагалища, подвздошно-тазовой лимфаденэктомией). При наличии метастазов в тазовых лимфоузлах обязательно выполнение поясничной лимфаденэктомии. Адъювантное лечение проводится в зависимости от наличия факторов прогрессирования.
     2. Химиолучевая терапия по радикальной схеме.
     3. Первым этапом проводится неоадъювантная химиотерапия препаратами, содержащими платину, вторым этапом – операция Вертгейма-Мейгса. Адъювантное лечение проводится в зависимости от наличия факторов прогрессирования.

     Особенности лечения рака шейки матки

     При каждой стадии заболевания выбор тактики определяется для каждого пациента консилиумом 3 врачей: хирурга-онколога, химиотерапевта и радиолога с учетом индивидуальных особенностей, таких как возраст, общее состояние, наличие сопутствующей патологии.

     При возможности радикального оперативного лечения предпочтение отдается операции. Пациенткам репродуктивного возраста я стараюсь проводить максимально органосохраняющее лечение, при необходимости проведения лучевой терапии предварительно провожу транспозицию яичников. Стоит отметить, что это лечение выполняется по очень строгим показаниям и ограниченному кругу лиц.

     Пациенты, у которых диагностировано онкологическое заболевание зачастую пребывают в состоянии депрессии, они спрашивают о прогнозах их заболевания и очень волнуются перед предстоящей операцией. Большой объем оперативного вмешательства, особенно если оно проводится полостным доступом (с широким разрезом передней брюшной стенки) с установкой дренажных трубок добавляет к имеющимся психоэмоциональным переживаниям физические страдания. Все это в комплексе не ускоряет процесс реабилитации. Постоянная работа с большим количеством таких пациентов помогла мне решить задачи по улучшению качества их жизни и самочувствия: я провожу оперативное вмешательство лапароскопическимдоступом, благодаря чему активизация пациентки происходит уже в день операции.Для максимального и при этом бережного удаления окружающей органы клетчатки, несущей в себе лимфатические узлы и сосуды, я использую аппарат Thunderbeat(Olympus, Япония), сочетающий в себе ультразвуковую и биполярную энергии, за счет чего удается добиться абсолютно сухого поля. Во время операции я использую и другие электрохирургические аппараты, например, LigaSure (Covidien, Швейцария). Выбор инструмента зависит от ткани, на которой происходит работа в данный момент, и поставленных задач. Благодаря лапароскопическому доступу и использованию самого современного оборудования мне удается добиться максимальной эффективности, безопасности и быстроты выполнения вмешательства, отсутствует потребность в установке дренажей, в результате техника операции получается максимально щадящей, а реабилитация – ускоренной. Ну и конечно, весь окружающий медицинский персонал старается максимально окружить пациентов заботой и вниманием, смягчить их душевные страдания, а в случаях, когда пациенты хотят получить профессиональную психологическую помощь рядом всегда есть доктор-психотерапевт, который поможет настроиться на правильный лад. Благодаря комплексному подходу – разработке системы Fast Track хирургии – хирургии быстрого восстановления, – удается добиться снижения стрессорных реакций организма и сократить стационарный этап лечения.

     Регионарные лимфатические узлы на пути метастазирования

     наружные подвздошные, внутренние подвздошные, запирательные общие подвздошные поясничные

     Диспансерное наблюдение

     • Анализ крови на SCC (при плоскоклеточном раке), осмотр гинеколога, цитологическое исследование мазков, УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза – 1 раз в 3 месяца в течение первых 2 лет, каждые 6 месяцев в течение 3-го и 4-го года, затем ежегодно.
     • Рентгенография органов грудной клетки ежегодно.
     • КТ/МРТ брюшной полости и малого таза, КТ грудной клетки – при росте SCC, появлении жалоб или наличии находок при гинекологическом осмотр или по данным УЗИ.

     Пятилетняя выживаемость

     Профилактика рака шейки матки

     Первичная:

     Вторичная:

     • Раннее выявление и лечение фоновых и предраковых заболеваний шейки матки с последующей реабилитацией;
     • Профилактические осмотры женщин всех возрастных групп с цитологическим исследованием ежегодно;
     • Вакцинопрофилактика – метод на протяжении нескольких десятилетий широко использующийся в США и странах Европы, благодаря которому удается добиться снижения уровня заболеваемости раком шейки матки у женщин и раком полового члена и прямой кишки у мужчин.

     Больше информации по теме рак шейки матки:

     Задать вопросы или записаться на консультацию

     «Когда вы пишете письмо, знайте: оно попадает мне на мою личную электронную почту. На все ваши письма я отвечаю всегда только сам. Я помню, что вы доверяете мне самое ценное – свое здоровье, свою судьбу, свою семью, своих близких и делаю все возможное, чтобы оправдать ваше доверие.

     Каждый день я по нескольку часов отвечаю на ваши письма.

     Направляя мне письмо с вопросом, вы можете быть уверены, что я внимательно изучу вашу ситуацию, при необходимости запрошу дополнительные медицинские документы.

     Огромный клинический опыт и десятки тысяч успешных операций помогут мне разобраться в вашей проблеме даже на расстоянии. Многим пациентам требуется не хирургическая помощь, а правильно подобранное консервативное лечение, в то время как другие нуждаются в срочной операции. И в том, и в другом случае я намечаю тактику действий и при необходимости порекомендую прохождение дополнительных обследований или неотложную госпитализацию. Важно помнить, что некоторым больным для успешной операции требуется предварительное лечение сопутствующих заболеваний и правильная предоперационная подготовка.

     В письме обязательно (!) укажите возраст, основные жалобы, место проживания, контактный телефон и адрес электронной почты для прямой связи.

     Чтобы я мог детально ответить на все ваши вопросы, прошу высылать вместе с вашим запросом сканированные заключения УЗИ, КТ, МРТ и консультаций других специалистов. После изучения вашего случая, я направлю вам либо подробный ответ, либо письмо с дополнительными вопросами. В любом случае я постараюсь вам помочь и оправдать ваше доверие, которое является для меня наивысшей ценностью.

     Другие статьи из блога:

     • Воспаление шейки матки во время беременности
     • Воспалительный процесс слизистой оболочки шейки матки
     • Беременность при деформации шейки матки
     • Белые выделения после прижигания шейки матки
     • Воспаление поверхности шейки матки с
     • 39 неделя стреляет в шейку матки
     • Sin 2 шейки матки
     • Больничный после удаления шейки матки
     • Воспалительная болезнь шейки матки лечение
     • Биопсия шейки матки брянск

     Источники и связанные статьи:

     • Сколько заживает шейка матки после прижигания эрозии