Рецидив рака шейки матки вне малого таза

Различные факторы влияют на решение пациента получить лечение от рака. Целью лечения рака может быть улучшение симптомов путем контроля над раком, увеличение шансов пациента на выздоровление или продление жизни пациента. Потенциальные выгоды от лечения рака должны быть тщательно сбалансированы с потенциальными рисками, связанными с получением лечения рака.

Рецидив рака шейки матки

Когда рак шейки матки был обнаружен или вернулся после первоначального лечения хирургическим вмешательством, лучевой терапией и/или химиотерапией, он считается рецидивирующим. Курс лечения рецидивирующего рака шейки матки зависит от того, какое лечение пациент ранее получал и где находится рецидив. Некоторые пациенты с рецидивом рака шейки матки в области малого таза могут пройти дополнительную хирургическую операцию или лучевую терапию, если ранее лучевая терапия не проводилась. Рецидив рака шейки матки вне таза трудно поддается лечению.

Различные факторы влияют на решение пациента получить лечение от рака. Целью лечения рака может быть улучшение симптомов путем контроля над раком, увеличение шансов пациента на выздоровление или продление жизни пациента. Потенциальные выгоды от лечения рака должны быть тщательно сбалансированы с потенциальными рисками, связанными с получением лечения рака.

Ниже приводится методология лечения рецидивирующего рака шейки матки в онкоцентре Ихилов (Израиль, Тель-Авив). Обстоятельства, уникальные для вашей ситуации, и прогностические факторы вашего рака могут в конечном счете повлиять на то, как эти общие принципы лечения применяются к конкретной ситуации. Информация на этом веб-сайте предназначена для того, чтобы помочь узнать о ваших вариантах лечения и облегчить процесс принятия решений с вашим лечащим врачом-онкологом.

Большинство новых методов лечения разрабатываются в ходе клинических испытаний. Клинические испытания – это исследования, которые оценивают эффективность новых лекарств или стратегий лечения. Разработка более эффективных методов лечения рака требует оценки новых и инновационных методов лечения у онкологических больных.

Участие в израильских клинических испытаниях может обеспечить доступ к лучшим методам лечения и расширить существующие знания о лечении этого рака. Клинические испытания доступны для большинства стадий рака. Пациенты, заинтересованные в участии в клинических испытаниях могут оставить заявку на нашем сайте. Должны обсудить риски и преимущества клинических испытаний с врачом. Чтобы убедиться, что вы получаете оптимальное лечение вашего рака, важно быть в курсе всех новостей о раке, чтобы узнать о новых методах лечения и результатах клинических испытаний.

Лечение зависит от многих факторов, в том числе от того, какое лечение пациент проходил раньше, от локализации рецидива и общего состояния больного. Если пациентка перенесла операцию по удалению шейки матки и рак возвращается только на небольшой участок вблизи операции, то может быть назначена лучевая терапия. Если пациент уже получил лучевую терапию в область таза, то лучевую терапию нельзя вводить повторно в ту же часть тела. Некоторые пациенты с рецидивирующим раком шейки матки в малом тазу могут подвергнуться обширной хирургической процедуре, которая удаляет рак и многие органы малого таза. Другие пациенты имеют рецидивирующий рак шейки матки вне таза и могут получать химиотерапию или лучевую терапию для облегчения симптомов.

В онкоцентре Ихилов врачи высшей категории могут детально изучить каждый отдельный случай рецидива рака шейки матки. Многие пациенты из России, Украины и других стран обращаются в наш онкоцентр именно при рецидиве, когда местные врачи уже не могут помочь.

Рецидивирующий рак шейки матки после операции

Содержание статьи

Радикальная гистерэктомия является очень эффективной терапией, если Рак не распространился за пределы шейки матки. Иногда небольшая область рака распространяется за пределы шейки матки, и раковые клетки могут присутствовать на краю хирургического образца. Обычно это можно определить только после операции, когда образец исследуется под микроскопом. В других случаях область операции может быть загрязнена микроскопическими раковыми клетками. Наличие микроскопических участков раковых клеток может привести к тому, что рак вернется через некоторое время после операции. Эта ситуация чаще встречается у пациенток с большой стадией IB или II стадией рака шейки матки.

Пациенты с небольшим количеством рецидивов рака в области предыдущей операции могут лечиться от рака снова. Если пациент не получил лучевую терапию в области таза, то наружная лучевая терапия в области рецидива может убить раковые клетки после операции. Пациенты, получившие ранее лучевую терапию, могут пройти экзентерацию органов малого таза, которая представляет собой обширную хирургическую процедуру, удаляющую рак и многие органы малого таза. Экзентерация органов малого таза выполняется только в том случае, если Рак не может быть обнаружен в других частях тела и весь рак может быть удален хирургическим путем. Примерно треть пациентов с рецидивирующим раком живут без рака после лечения лучевой терапией или экзентерацией органов малого таза.

У других пациентов уже есть небольшие количества рака, которые распространились за пределы таза и не были удалены хирургическим путем. Эти раковые клетки не могут быть обнаружены с помощью любого из доступных в настоящее время тестов.

Необнаруживаемые участки рака вне таза называются микрометастазами. Наличие микроскопических участков раковых клеток может привести к тому, что рак вернется за пределы таза через некоторое время после операции.

Рецидивирующий рак шейки матки после лучевой терапии

В зависимости от особенностей течения рака шейки матки, у некоторых пациентов после лучевой терапии будет наблюдаться рецидив рака шейки матки. У этих пациентов раковые клетки, возможно, сохранились, несмотря на лучевую терапию. У других пациентов уже есть небольшие количества рака, которые распространились за пределы таза и не были обработаны радиацией. Эти раковые клетки не могут быть обнаружены с помощью любого из доступных в настоящее время тестов. Необнаруживаемые участки рака вне таза называются микрометастазами. Наличие этих микроскопических участков рака или выживших раковых клеток может вызвать рецидивы, которые следуют за лечением лучевой терапией.

После того, как пациент получил лучевую терапию в области таза, больше лучевая терапия не может быть безопасно введена в ту же область. Пациенты, получившие ранее лучевую терапию, могут пройти экзентерацию органов малого таза, которая представляет собой обширную хирургическую процедуру, удаляющую рак и многие органы малого таза. Экзентерация органов малого таза выполняется только в том случае, если рак не может быть обнаружен в других частях тела и весь рак может быть удален хирургическим путем. Примерно треть пациентов с рецидивирующим раком будут жить без рака после лечения лучевой терапией или экзентерацией органов малого таза.

Чтобы пройти лечение рецидива рака шейки матки, вам нужно обратиться в онкологический центр, позвонив по номеру +7-495-777-6953 или +972-3-376-03-58. А также Вы можете оставить заявку на сайте, заполнив нужные поля. Наши консультанты перезвонят вам в течение 2 часов.

Рецидивирующий рак шейки матки вне таза

Рак шейки матки, распространившийся на отдаленные органы и кости, трудно поддается лечению. Исторически сложилось так, что пациенты с метастатическим раком шейки матки считались неизлечимыми. Некоторым пациентам предлагается лечение химиотерапией с целью увеличения продолжительности их жизни и облегчения симптомов прогрессирующего рака. Другие пациенты направляют усилия на уменьшение боли или кровотечения, включая местную лучевую терапию пораженных частей тела.

Не существует хорошего единого подхода к химиотерапии, который мог бы улучшить продолжительность жизни пациентов с метастатическим раком шейки матки. Лечение препаратом Платинол® может вызвать улучшение состояния у 15-25% пациентов с метастатическим раком шейки матки. Многие клинические испытания в Израиле сочетали Платинол® с другими химиотерапевтическими препаратами в надежде улучшить сокращение раковых опухолей и их выживаемость. Хотя эти комбинированные схемы могут иметь больше побочных эффектов, продолжительность жизни не была улучшена по сравнению с одним только Платинолом®. К сожалению, эти химиотерапии обычно работают только в течение нескольких месяцев, прежде чем рак шейки матки снова начинает расти. Большинство пациентов в конечном итоге умирают от рака, и совершенно очевидно, что необходимы более эффективные стратегии лечения. Но ни в американских, немецких или израильских клиниках не разработали еще эффективного средства.

Стратегии улучшения лечения

Прогресс, достигнутый в лечении рака шейки матки, стал результатом разработки более совершенных методов лечения у пациентов с более поздними стадиями рака и участия в израильских клинических испытаниях. Хотя был достигнут определенный прогресс в лечении рака шейки матки, который рецидивировал за пределами таза, почти все пациенты по-прежнему страдают от рака, и очевидно, что необходимы более эффективные стратегии лечения. Дальнейший прогресс в лечении рака шейки матки будет достигнут благодаря постоянному участию в соответствующих клинических испытаниях. В настоящее время существует несколько направлений активных исследований, направленных на совершенствование лечения рака шейки матки.

Поддерживающая помощь: поддерживающая помощь относится к методам лечения, предназначенным для предотвращения и контроля побочных эффектов рака и его лечения. Побочные эффекты не только вызывают у пациентов дискомфорт, но и могут препятствовать оптимальному проведению терапии в запланированных дозах и по расписанию. Для достижения оптимальных результатов лечения и улучшения качества жизни крайне важно обеспечить надлежащее управление побочными эффектами, возникающими в результате рака и его лечения.

Новые схемы химиотерапии: несколько новых химиотерапевтических препаратов показывают многообещающую активность для лечения прогрессирующего или рецидивирующего рака шейки матки. Разработка новых схем мультилекарственной химиотерапии, включающих новые или дополнительные противораковые методы лечения, является активной областью клинических исследований.

Одно недавнее израильское исследование показало, что комбинация Платинола® и Гемзара® , по-видимому, является эффективным вариантом лечения рецидивирующего рака шейки матки. В этом исследовании 17 женщин с прогрессирующим, резистентным или рецидивирующим раком шейки матки получали в среднем 5 циклов Платинола® плюс Гемзар® с интервалом в 21 день. После лечения 41% женщин ответили на лечение, и у одной женщины был полный ответ продолжительностью 14 месяцев. Исследователи пришли к выводу, что комбинация Платинола® и Гемзара® демонстрирует относительно высокую противораковую активность в отношении рака шейки матки.

Реконструкция влагалища. Все чаще после ЭМТ по поводу рецидива РШМ производится восстановление влагалища и тазового дня. Промежностный дефект после инфралеваторных тазовых эвисцераций столь большой, что многие специалисты считают необходимым его заполненить массивом хорошо васкуляризированной ткани. Лишенный органов таз заполняются кишечными петлями и создаются благоприятные условия для развития кишечной непроходимости и формирования кишечных свищей. Многочисленные исследования показали, что тазовая реконструкция кожно-мышечными лоскутами уменьшают вероятность развития таких осложнений, в сравнении с пациентами, которым реконструкция не выполнялась [37, 40, 43].
Кроме того, радикальная резекция рецидивного гинекологического рака может включать частичную или полную резекцию влагалища и леваторов. Потеря сексуальной функции порой становится критической проблемой, в особенности с учетом преобладания молодого возраста больных с рецидивом рака шейки матки. По этой причине реконструктивные технологии, в особенности формирование нового влагалища крайне целесообразно у пациентов, которым выполняются такие обширные вмешательства. Положительное влияние реконструкции влагалища на качество жизни и конфигурацию тела пациентов отмечается во многих сообщениях [42, 46].
Разработано много хирургических технологий для заполнения полости таза и восстановления влагалища после ЭТМ. Первоначально пытались использовать с этой целью большой сальник или участок брюшины. McCraw et al. были первыми, кто сообщили о реконструкции влагалища с использованием классичекого кожно-мышечного лоскута с тонкой мышцей бедра после радикального вмешательства [31]. После, сообщалось о самых различных вариантах кожно-фасциальных и кожно-мышечных лоскутов, примененных для восстановления влагалища. Кожно-мышечный лоскут из прямой мышцы живота (ЛПМЖ), вероятно, наиболее широко используется онкологами [43]. ЛПМЖ, питающийся из нижней маммарной артерии, впервые использован для реконструкции молочной железы. Для реконструкции влагалища, оптимален лоскут ЛПМЖ, получающий кровь из нижней эпигастральной артерии. В тоже время, значительная толщина данного лоскута затрудняет его моделирование в тех случаях, когда дефект таза не столь значительный, или когда выполнена супралеваторная эвисцерация малого таза с восстанием непрерывности толстой кишки. Использование Сингапурского лоскута лучше подходит для таких ситуаций. Этот бедренный лоскут, был описан для реконструкции влагалища Wee et al. в 1989 и модифицирован Woods et al. в 1991 [46, 47]. Эта процедура позволяет получить значительный объем хорошо васкуляризированного тонкого и гибкого лоскута, который легко помещается в ректовагинальную полость для реконструкции. Кровоснабжение данного лоскута надежное и стабильное. Сингапурский лоскут имеет совершенно очевидные преимущества перед другими мышечными лоскутами в данной ситуации. Он позволяет избежать громоздкости, обеспечивая хорошо васкуляризированное покрытие. К тому же очень низкая вероятность развития осложнений со стороны донорского места и минимальное послеоперационное рубцевание. Более того, этот лоскут сохраняет естественную иннервацию и чувствительность. Это оптимально соответствует потребностям закрытия малых и средних дефектов и влагалищной реконструкции.

Эвисцерация малого таза при рецидиве рака шейки матки

Введение. Локальный рецидив рака шейки матки (РШМ) после лучевой терапии является, вероятно, одной из наиболее сложных проблем, которой сталкивается онкогинеколог. Около 70% больных, страдающих РШМ получают лучевую терапию на одном из этапов лечения [13, 34, 36]. Хорошо известно, что у каждого третьего из этих пациентов ожидается местный рецидив или прогрессирование заболевания [6, 8, 35]. В более чем 80% этих случаев рецидив заболевания происходит в первые два года после лечения [17, 38].
Проблема локального рецидива РШМ после лучевой терапии не имеет простого решения. Применение химиотерапии в подобных случаях дает крайне неудовлетворительные результаты. Ее эффективность очень низкая и может быть использована лишь с паллиативной целью [6, 32]. Повторное облучение применимо лишь небольшому числу больных после достаточно продолжительной ремиссии заболевания. Однако, повторная лучевая терапия критично повышает частоту развития такого грозного осложнения как формирование мочепузырно-влагалищных и влагалищно-прямокишечных свищей [36]. Использование же в отношении данной категории больных хирургического подхода показало свою эффективность, позволяя добиваться 5-летней выживаемости более чем 30% пациентам [1, 8, 10].
К сожалению, только моноблочное, комбинированное хирургическое удаление матки с прилежащими структурами, известное как эвисцерация малого таза (ЭМТ) позволяет добиться свободного от опухоли края резекции. Использование менее агрессивной техники не позволяло выполнить полное удаление опухолевых тканей и их применение не увенчалось успехом [4].
В течение последних шести десятилетий во всем мире был накоплен значительный опыт применения ЭМТ. Получено более точное представление о показаниях к ЭМТ, достигнуты очень неплохие показатели послеоперационных осложнений и летальности после данной процедуры. Много новых инновационных приемов было применено в хирургической технике выполнения данного вмешательств.
В данной статье мы попытались кратко суммировать материалы опубликованных работ о показаниях, технике ЭМТ, а также послеоперационных осложнениях, летальности и выживаемости после данной процедуры, выполненной в связи с рецидивом РШМ.

История вопроса. В 50-е годы XX века в мире было очень немного центров, в которых имелся опыт выполнения ЭМТ. Это Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (A.Brunschwig), M.D.Anderson Cancer Center (F.Rutledge), San Luis University, Missouri (E.Bricker), Mayo Clinic (R.E. Symmonds) и Roswell Park (S.Piver), которые публиковали свои результаты выполнения тазовых эвисцераций [3, 5, 20, 23, 39, 45]. В публикациях указывали на многообещающую, от 20% до 40% 5-летнюю общую выживаемость больных, у которых не было перспектив терапевтического лечения. В тоже время, послеоперационная летальность была очень высокой, а развитие серьезных послеоперационных осложнений было признанно неизбежной закономерностью. Выводы, получающиеся после анализа этих отчетов, состоят в том, что ЭМТ может быть излечивающей процедурой, но лишь у ограниченного числа пациентов. Лишь строгий отбор больных может позволить добиваться значимого увеличения продолжительности их жизни. В данных публикациях были определены ряд факторов, которые отчетливо ассоциируются с благоприятным прогнозом выполнения ЭМТ. Они включают:
– отсутствие метастатического поражения лимфатических узлов;
– отсутствие опухолевого роста в крае резекции;
– небольшой (до 2 см) размер рецидивной опухоли;
– продолжительная (более 12 месяцев) ремиссия после лучевой терапии.
Все указанные характеристики актуальны и в настоящее время.
В первые годы применения ЭМТ, реконструктивный этап операции не рассматривался как актуальная задача. Большинству пациентов выполняли инконтинентную мочевую деривацию подвздошно-кишечным кондуитом, и формированием концевой колостомы для деривации кала, а многие операции выполняли заведомо с паллиативной целью [3, 4].

Настоящее время. Значительный интерес представляет эволюция подходов к ЭМТ и их реализация в последующие 60 лет после сообщения о первом выполненном вмешательстве.
Послеоперационная летальность снизилась с 17% до 5%, а пятилетняя выживаемость возросла более чем на 10%. Таким образом, в настоящее время 4 из 10 пациентов могут рассчитывать прожить более 5 лет после рецидива РШМ, что было абсолютно немыслимо в те годы, когда A.Brunschwig выполнял свои первые ЭМТ.
Современная хирургическая техника, возможности анестезиологического обеспечения и послеоперационного сопровождения, а также более строгий отбор больных и лучшее понимание прогностических факторов являются теми причинами, которые позволили добиться этого прогресса.
Достижения в хирургической технике. За последние 60 лет много хирургических усовершенствований было добавлено к операции A.Brunschwig. К тому же, новые технологии, пришедшие на помощь хирургам позволили значительно сократить время вмешательств и уменьшить число послеоперационных осложнений. В первую очередь, совершенствование методов диагностики, появление таких средств как компьютерная томография, магнитно-резонансная томография и протонно-эмиссионная томография позволило проводить более качественную селекцию кандидатов для выполнение ЭМТ [15, 26].
Хирургическое вмешательство выполняется с использованием более совершенных операционных ретракторов, таких как расширители Сигала, Bookwalter или Thompson, что позволяет добиваться максимально качественной визуализации операционного поля. Инновационные технологии последних лет, такие как ультразвуковой диссектор, биполярные легирующие коагуляторы, механические клипаторы и сосудистые герметики позволили значительно сократить время операции и повысить их безопасность [21, 26, 38].
В попытке минимизировать вероятность развития повторного локального рецидива, при срочном микроскопическом исследовании оценивают хирургический край резекции, добиваясь отсутствия в нем опухолевой ткани. В некоторых центрах применяют интраоперационную лучевую терапию. Сообщается о применении различных вариантов интраоперационной лучевой терапии, от дистанционной, до высокодозной интраоперационной брахитерапии, с продлением брахитерапии путем установки во время операции низкодозных источников облучения [13].
В некоторых медицинских центрах распространение латеральной опухолевой инфильтрации до стенки таза не рассматривается в качестве противопоказания к хирургическому лечению рецидива РШМ [16, 26]. Были разработаны и внедрены так называемые расширенные латеральные тазовые резекции (РЛТР) (laterally extended endopelvic resection (LEER). Внедрение данной технологии позволило оперировать больных, которые ранее рассматривались как носители абсолютно нерезектабельных опухолей и получены хорошие результаты ее применения. РЛТР предполагает иссечение инфильтрированных опухолью мышц боковой стенки таза, добиваясь свободного от опухолевого роста хирургического края. Расширение латерального уровня резекции до медиальной части поянично-крестцового сплетения, сакроспинальных связок, вертлужных впадин и запирательных мембран позволяет полностью удалять местно-распространенные и рецидивные опухоли малого таза, фиксированные к его стенке [14, 40]. В некоторых, тщательно отобранных случаях, для достижения радикализма вмешательства допускается резекция костей таза [42]. Но такие случаи встречаются не часто и включение костной резекции в стандартный этап ЭМТ не требуется.
По прошествии лишь нескольких десятилетий, специалисты, занимающиеся выполнением ЭМТ осознали необходимость заполнения опустевшей после удаления всех органов полости малого таза васкуляризированной тканью. Лишенная содержимого полость таза служит причиной развития тяжелых осложнений, таких как кишечная непроходимость, формирование тазовых абсцессов и кишечных свищей. Первые попытки решить эту проблему заключались в выкраивании фартука из большого сальника [22]. Этот прием используется большинством специалистов. В тех случаях, когда большой сальник по какой-либо причине использовать невозможно, прибегают к формированию лоскута из прямой мышцы живота, или, при выполнении резекции тонкой кишки, участком ее брыжейки [25]. Реконструкция влагалища кожно-мышечным лоскутом, общепризнанно является лучшим способом заполнения полости таза, освободившейся после эвисцерации [19].
В 1990 г J.F.Margina предложил классификацию ЭМТ, которая используется и в настоящее время [27]. Изначальное деление ЭМТ на три группы – передние, задние и полные было уже недостаточно. Согласно классификации J.F.Margina ЭМТ подразделяли также на супралеваторные (I тип), инфралеваторные (II тип) и инфралеваторные с вульвэктомией (III тип). Данная классификация позволяет упростить понимание между специалистами во время обсуждения данной проблемы. Это позволяет также более детально анализировать факторы операционного риска, осложнений и результатов вмешательства, и повысить понимание о показаниях и противопоказаниях к проведению этих операций.

Реконструктивный этап ЭМТ. В дополнение к расширению резекционных объемов вмешательств современными специалистами были достигнуты значительные успехи в реконструктивной части тазовых эвисцераций. В последние годы появились публикации, указывающие на значительный спектр возможностей для восстановления мочевыделительного тракта и непрерывности толстой кишки, а также реконструкции влагалища [12, 28, 31, 37]. В абсолютном большинстве случаев эти усилия позволяют повысить качество жизни оперированных пациентов. Тем не менее, необходимо отметить, что эти процедуры, безусловно, удлиняют время операции и являются потенциальными очагами развития послеоперационных осложнений [18].

Мочевая деривация. С тех пор, когда E.Bricker в 1950 г впервые описал формирование уростомы из подвздошно-кишечного кондуита, данная технология стала «золотым» стандартом деривации мочи после удаления мочевого пузыря [3]. Деривацию мочи по Бриккеру продолжают выполнять многие хирурги во всем мире и его использование составляет не менее половины случаев мочевой деривации и в настоящее время после ЭМТ[33, 37]. Технология предполагает, что в проксимальный конец изолированного 15-20 см сегмента подвздошной кишки имплантируются мочеточники а его дистальный конец выводится на переднюю брюшную стенку в правой подвздошной области. В отдаленные сроки после операции нередко развиваются осложнения, связанные с применением технологии Бриккера. Наиболее частыми из них являются формирование парастомической грыжи, стеноз уростомы и инфекционное повреждение верхних мочевых путей. Частота развития указанных осложнений довольно строго коррелирует с длительностью наблюдения за пациентами.
Тощекишечные кондуиты не получили распространения и заслужили очень плохую репутацию, в особенности после сообщений о так называемом «jejunal conduit syndrome», характеризующемся гипохлоремией, гипонатриемией, гиперкалиемией и ацидозом, которые связанны с присущей тощей кишке значительной абсорбционной способностью [24].
Толстокишечный кондуит иногда использует после высокодозной лучевой терапии, приводящей к лучевому повреждению подвздошной кишки. При формировании у этих пациентов подвздошно-кишечного кондуита отмечается значимое повышение риска послеоперационных осложнений. Если в подобной ситуации предполагается мочевая деривация с формированием влажной уростомы, наилучшей альтернативой подвздошной кишке является поперечная ободочная кишка [42, 45].
Между тем, приобретает все большую популярность формирование континетных мочевых резервуаров. В силу того, что данная технология более сложная и занимает больше времени, она пока еще не получила широко применения у пациентов после ЭМТ [44]. Идеальный кишечный континентный резервуар не требует использования уростомических накопителей, и защищает верхние мочевые пути от рефлюска и инфицирования. Конструкция резервуара должна позволять относительно легко его опорожнять, используя интермитирующую катетеризацию и достигать эффективного дневного и ночного удержания мочи. Разработано и описано значительное число различный континентных кожных резервуаров [11, 24, 41]. В тоже время, дискуссии о том, действительно ли качество жизни у пациентов после континентной кожной деривации лучше, в сравнении с классическим кондуитом по Бриккеру продолжаются и окончательное мнение не сформулировано.
В настоящее время во всем мире имеются группы специалистов, пытающихся определить, кто из пациентов, которым выполнена ЭМТ по поводу рецидива РШМ после лучевой терапии является кандидатом для формирования ортотопического резервуара, как это выполняется у пациентов после цистэктомии [7, 11, 16, 18, 21]. У некоторых больных после ЭМТ сегмент влагалища под уретрой остается интактным. В этих случаях выполняют супралеваторную эвисцерацию и имеются предпосылки к формированию ортотопического мочевого резервуара.
Анализ литературы по данной теме позволяет заключить, что:
– результаты ортотопической деривации мочи у женщин после цистэктомии являются удовлетворительными;
– сохранение уретры не компроментирует онкологический результат операции;
– дневное и ночное удержание мочи у женщин после формирования ортотопического необладера приемлемо;
– иннервирующий уретру срамной нерв не повреждается при супралеваторной эвисцерации малого таза.
Все эти положения позволяют рассматривать ортотопическую деривацию мочи после ЭМТ у пациентов с рецидивом РШИ как вполне перспективный путь.

Кишечная деривация. В течение многих лет задняя и тотальная ЭМТ у абсолютного большинства пациентов завершалась формирование постоянной концевой колостомы. Однако с конца 1980-х лет все чаще операцию завершали формированием низкого колоректального анастомоза, что позволяло восстанавливать естественную толстокишечную континенцию и избегать постоянной колостомы [33, 40].
В 1990 г Hatch et al. сообщили об успешном восстановлении непрерывности толстой кишки у 52% пациентов после выполнения тазовой эвисцерации. Важным толчком в повышении возможности формирования колоректальных анастомозов было внедрение в хирургическую практику циркулярных сшивающих аппаратов. Их использование позволило существенно сократить время оперирования и уменьшить интраоперационную кровопотерю. Широкое применение данной технологии привело к существенному повышению качества жизни прооперированных больных [12, 24].
Тем не менее, существует распространенное убеждение, что формирование колоректальных анастомозов у пациентов, получавших лучевую терапию на малый таз, должно использоваться с большой осторожностью. Многие авторы сообщают о высокой частоте несостоятельности анастомозов, что потребовало повторных вмешательств и повышало послеоперационную летальность [18, 20]. Goldberg et al. сообщают о 36% несостоятельности низких колоректальных анастомозов и формирования каловых свищей у данной категории больных [11]. Хорошо известно, что несостоятельность колоректальных анастомозов драматически повышает летальность. По этой причине большинство хирургов прибегают к формированию профилактичекой временной петлевой стомы при низком колоректальном анастомозе. Часть специалистов предпочитают формирование превентивной илеостомы, другие чаще формирую превентивную колостому. Имеются следующие основания для выбора в пользу илеостомы:
– илеостома позволяет выключить из кишечного пассажа не только колоректальный анастомоз, но и подвздошно-кишечный анастомоз после формирование мочевого резервуара;
– восстановление функции тонкой кишки наступает раньше, что позволяет пациенту прибегать к более раннему энтеральному питанию;
– при закрытии, осложнения гораздо реже встречаются при тонкокишечной стоме, в сравнении с толстокишечной.
Таким образом, необходимо заключить, что при отборе пациентов для задней или полной ЭМТ необходимо стремиться к первичному восстановлению непрерывности толстой кишки. При этом, безусловно, формирование временной профилактической стомы целесообразно. Через 2-3 месяца превентивная стома может быть закрыта. Перед закрытием важно оценить состояние анастомоза, а также, если речь идет о колостоме, оценить состояние приводящего от колостомы до анастомоза сегмента кишки.

Реконструкция влагалища. Все чаще после ЭМТ по поводу рецидива РШМ производится восстановление влагалища и тазового дня. Промежностный дефект после инфралеваторных тазовых эвисцераций столь большой, что многие специалисты считают необходимым его заполненить массивом хорошо васкуляризированной ткани. Лишенный органов таз заполняются кишечными петлями и создаются благоприятные условия для развития кишечной непроходимости и формирования кишечных свищей. Многочисленные исследования показали, что тазовая реконструкция кожно-мышечными лоскутами уменьшают вероятность развития таких осложнений, в сравнении с пациентами, которым реконструкция не выполнялась [37, 40, 43].
Кроме того, радикальная резекция рецидивного гинекологического рака может включать частичную или полную резекцию влагалища и леваторов. Потеря сексуальной функции порой становится критической проблемой, в особенности с учетом преобладания молодого возраста больных с рецидивом рака шейки матки. По этой причине реконструктивные технологии, в особенности формирование нового влагалища крайне целесообразно у пациентов, которым выполняются такие обширные вмешательства. Положительное влияние реконструкции влагалища на качество жизни и конфигурацию тела пациентов отмечается во многих сообщениях [42, 46].
Разработано много хирургических технологий для заполнения полости таза и восстановления влагалища после ЭТМ. Первоначально пытались использовать с этой целью большой сальник или участок брюшины. McCraw et al. были первыми, кто сообщили о реконструкции влагалища с использованием классичекого кожно-мышечного лоскута с тонкой мышцей бедра после радикального вмешательства [31]. После, сообщалось о самых различных вариантах кожно-фасциальных и кожно-мышечных лоскутов, примененных для восстановления влагалища. Кожно-мышечный лоскут из прямой мышцы живота (ЛПМЖ), вероятно, наиболее широко используется онкологами [43]. ЛПМЖ, питающийся из нижней маммарной артерии, впервые использован для реконструкции молочной железы. Для реконструкции влагалища, оптимален лоскут ЛПМЖ, получающий кровь из нижней эпигастральной артерии. В тоже время, значительная толщина данного лоскута затрудняет его моделирование в тех случаях, когда дефект таза не столь значительный, или когда выполнена супралеваторная эвисцерация малого таза с восстанием непрерывности толстой кишки. Использование Сингапурского лоскута лучше подходит для таких ситуаций. Этот бедренный лоскут, был описан для реконструкции влагалища Wee et al. в 1989 и модифицирован Woods et al. в 1991 [46, 47]. Эта процедура позволяет получить значительный объем хорошо васкуляризированного тонкого и гибкого лоскута, который легко помещается в ректовагинальную полость для реконструкции. Кровоснабжение данного лоскута надежное и стабильное. Сингапурский лоскут имеет совершенно очевидные преимущества перед другими мышечными лоскутами в данной ситуации. Он позволяет избежать громоздкости, обеспечивая хорошо васкуляризированное покрытие. К тому же очень низкая вероятность развития осложнений со стороны донорского места и минимальное послеоперационное рубцевание. Более того, этот лоскут сохраняет естественную иннервацию и чувствительность. Это оптимально соответствует потребностям закрытия малых и средних дефектов и влагалищной реконструкции.

Выводы.
– ЭМТ являются в настоящее время единственным лечебным подходом с приемлемой частотой развития осложнений, который может быть предложен пациентам с рецидивом РШМ после лучевой терапии.
– Практически у каждого второго пациента после ЭМТ развиваются послеоперационные осложнения, а у каждого третьего они характеризуются как грозные.
– При тщательном отборе пациентов их 5-летняя выживаемость достигает 40%.
– Со времени внедрения ЭМТ в онкологическую практику достигнуты очень значительные результаты, как в резекционном этапе вмешательства, так и его реконструктивной части.
– Женщины, которым предстоит ЭМТ, должны быть подробно ознакомлены с рисками и отдаленными результатами данного вмешательства.

Хирургический метод часто становится составной частью комплексного лечения. Может выполняться:

Рак шейки матки лечение

В XXI веке тема онкологических заболеваний едва ли не самая обсуждаемая. А раку шейки матки уверенно присуждают третье место среди всех злокачественных новообразований женской половой сферы. Патология уступает место лишь раку молочной железы и раку эндометрия. Онкологию на первой стадии обнаруживают чуть более чем у 15% женщин. При этом около 40% случаев рака можно предотвратить. Рано выявленный рак шейки матки в разы лучше поддается лечению, а значит, появляется больше шансов на сохранение оптимального качества жизни пациентки. Именно поэтому, каждая женщина должна обладать максимум информации о лечении рака шейки матки.

Тайна раскрыта

Рак шейки матки считается, пожалуй, единственной злокачественной опухолью с хорошо изученной причиной формирования. Немецкий ученый Харальд цур Хаузен в 1983 году установил, что в первую очередь в развитии рака шейки матки виновны вирусы. Главным провокатором опухолевого процесса медик назвал вирус папилломы человека (ВПЧ) 16 типа. За данное открытие Хаузен в 2008 году получил Нобелевскую премию в области медицины. Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ) также официально признала ВПЧ причиной рака шейки матки.

В настоящее время вирус папилломы человека изучен еще более досконально. Известно уже 150 подтипов, 40 из которых поражают слизистую шейки и кожу гениталий. Их разделяют на две основные группы – вирусы с высоким онкогенным риском и с низким онкогенным риском. К первой группе кроме 16 типа, причисляют 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 56, 68, 73, 82, 26, 52, 53 типы. Вторая группа, прежде всего, опасна тем, что патогены способны провоцировать фоновые нарушения (лейкоплакию, эрозию), создавая предпосылки для злокачественного перерождения клеток шейки.

При инфицировании вирусом папилломы человека гинеколога и пациентку в первую очередь должно насторожить выявление таких подтипов, как 16, 18, 45, 31, 33, 35, 52, 58. Именно они подтверждаются у 90% пациенток с раком шейки матки. Шокирует и тот факт, что ВПЧ усиливает негативный прогноз по развитию онкологического заболевания в 200 раз. Однако сразу паниковать не стоит. От общего числа женщин, заразившихся вирусом, только у 5% впоследствии находят рак шейки матки. Врачи также отмечают, что процесс развития рака шейки матки может быть очень длительным, после внедрения вируса в клетки может проходить от 10 до 40 лет. Важно, что адекватное лечение инфекции, регулярное посещение гинеколога способно значительно снизить риски.

Вирусная природа рака шейки матки определяет и тот факт, что заболевание часто диагностируется у довольно молодых женщин – в возрасте до 29 лет. Хотя основной пик выявления заболевания наблюдается среди дам после 40-50 лет.

• Считается, что рост случаев заболеваемости раком шейки матки связан, прежде всего, с сексуальной закрепощенностью подростков. Ранее начало половой жизни, частая смена партнеров, первые роды в юном возрасте, аборты увеличивают риски рака шейки матки. Данные факторы ведут к снижению местного иммунитета тканей, вызывают частую травматизацию слизистой шейки матки, что позволяет вирусам быстрее проникнуть в ткани и активизироваться в них.
• Установлено также, что табакокурение способно стать дополнительным триггером рака шейки матки на фоне сопутствующего заражения ВПЧ. Канцерогены, которые попадают в организм женщины, могут воздействовать на клетки слизистой оболочки шейки матки (на многослойный плоский эпителий), снижая его защитные функции и приводя к увеличению количества клеток вируса. Ученые выяснили, что риск развития рака шейки матки возрастает в 5 раз, если женщина выкуривает в день 10 сигарет.
• Еще одна опасность – фоновые заболевания, которые в том числе ведут и к образованию доброкачественных опухолей шейки, участков с измененной клеточной структурой. К таким патологиям относят: лейкоплакию, полипы матки, папилломы, кондиломы, хронический эндоцервицит, эндометриоз, эрозию, разрывы шейки матки вследствие родов, травм. Как правило, развитие рака идет из метаплазированного эпителия. Он появляется в результате нарастания клеток многослойного плоского эпителия на клетки цилиндрического эпителия. Такую зону специалисты называют зоной превращения. Она может определяться в цервикальном канале, на влагалищной части шейки матки.

О важности профилактики

Для выявления онкологического заболевания на ранней стадии разработаны скрининговые программы. Прежде всего, это обязательное цитологическое исследование мазков с шейки матки и цервикального канала. Выявление рака после проведения данного обследования составляет 85-95%. Начинать сдавать данный анализ пациенткам необходимо не позже, чем в 21 год. При отрицательных данных, повторять процедуру каждые 2-3 года. Последний скрининг делают дамам по достижении 70 лет, при условии, что все остальные пробы в течение 10 лет не вызвали подозрений на наличие раковых клеток на шейке.

Также к методам профилактики рака шейки матки относят методы барьерной контрацепции, снижающие риски инфицирования вирусом папилломы человека.

Не упустить момент

Симптомы рака шейки матки разделяют на два вида: ранние и поздние. Важно обратить внимание именно на первые, что может спасти жизнь.

• обильные водянистые выделения из половых путей, без запаха (лимфорея). Появляются из-за поражения лимфатических узлов злокачественными клетками;
• кровянистые выделения, наиболее часто наблюдаются после полового контакта, подъема тяжестей;
• ациклические кровотечения;
• появление кровянистых выделений после наступления менопаузы.

• болевые ощущения внизу живота, пояснице, отдающие в нижние конечности. Часто возникают ночью, что позволяет дифференцировать их от болей при заболеваниях опорно-двигательного аппарата;
• отеки ног, вызываемые опухолевым инфильтратом;
• наличие гнилостного запаха из половых путей (признак разрушения опухоли и застоя выделений);
• обильное кровотечение при распаде опухоли;
• нарушение (учащенное, анурия) мочеиспускания из-за давления опухоли на органы малого таза;
• похудение.

На поздних стадиях рак шейки матки дает метастазы. Чаще всего клетки рака «путешествуют» по организму с током лимфы. Удаленные метастазы наиболее часто обнаруживаются в костях, печени, легких.

Клиническая картина рака шейки матки

Выделяют три формы рака в зависимости от локализации:

Для классификации рака также используют две системы описания опухолевого процесса: TNM и FIGO.

Так, обозначение Т1N0M0 – можно прочитать, как первая стадия рака шейки матки, при которой опухоль ограничена шейкой матки, метастазы в лимфоузлах и удаленные метастазы отсутствуют. Показатель наличия метастазов N1 и М1.

Рак шейки матки становится визуально различимым при уже достаточно выраженном онкологическом процессе. А именно, на стадиях:

Опухоль может представлять собой очаги с отмершей тканью, изъязвлениями, кровоточащими участками. При обнаружении рака в цервикальном канале, на влагалищной части шейки опухоли, как правило, нет, но она становится более плотной, увеличивается в размерах.

По степени дифференцировки рака идет подразделение на высокодифференцированный (G1), умеренно дифференцированный (G2), низкодифференцированный (G3) и недифференцированный (G4). Два последних типа рака шейки матки считаются наиболее опасными.

Гистологические типы опухоли

Исследование поврежденных болезнью тканей необходимо для выбора правильной схемы терапии. Выделяют следующие разновидности опухолей:

• Плоскоклеточная форма (преобразование клеток многослойного плоского эпителия) – встречается наиболее часто – 85% случаев.
• Аденокарцинома (опухоль из железистых клеток) – 15-20% случаев.
• Светлоклеточная, мукоэпидермоидная, мелкоклеточная формы рака встречается редко – 1-1,5% случаев.

Нужна консультация специалиста?

Оставьте заявку и мы свяжемся с Вами в течение 30 минут.

Методы диагностики

Чтобы своевременно поставить правильный диагноз при подозрении на онкологическое заболевание и незамедлительно назначить лечение, показан целый спектр диагностических исследований:

• Общий осмотр. Включает в себя также оценку состояния лимфатических узлов, легких, сердца, пальпацию живота, печени, осмотр женских половых органов, прямой кишки. Берутся мазки для цитологического исследования, обнаружения вируса папилломы человека, проводится расширенная кольпоскопия. Назначается общий, биохимический анализ крови, мочи, анализ для определения опухолевого маркера SCC.
• Неинвазивные диагностические процедуры: УЗИ (ультразвуковое исследование) органов малого таза, брюшной полости, забрюшинного пространства, лимфоузлов, КТ (компьютерная томография) брюшной полости, рентгенография грудной клетки, колоноскопия, внутривенная урография, остеосцинтиграфия (оценка состояния костной ткани), МРТ органов малого таза. В настоящее время именно магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяет наиболее точно установить локализацию, размеры опухоли, визуализировать ее прорастание в ткани других органов, определить метастатическое поражение лимфоузлов. Противопоказаниями к проведению процедуры могут стать клаустрофобия, наличие кардиостимулятора.
• Инвазивные диагностические процедуры. Представляют собой мероприятия по взятию биоптата для подтверждения злокачественной природы опухоли. Часто биопсия может сочетаться с диагностическим выскабливанием. Врач также, скорее всего, назначит лапароскопию при обнаружении метастазирования рака шейки матки в яичники.

Важно обратиться к квалифицированному гинекологу для прохождения первичного обследования при подозрении на возможность развития рака шейки матки. Не редки случаи ошибок при сборе анализов, когда врач берет мазок на цитологию неправильно. Из-за чего патологические клетки оказываются вне соскоба, не попадают на стекло.

Избежать путаницы

Дифференциальную диагностику рака шейки матки особенно на первых стадиях формирования опухоли проводят с фоновыми, инфекционными, венерическими заболеваниями, с эктопией. При подтверждении диагноза гинеколог созывает консилиум или направляет пациентку на консультации к онкологу, онкогинекологу, радиологу, химиотерапевту для составления оптимального плана лечения рака шейки матки.

Методы лечения

Стратегия терапии разрабатывается коллективом специалистов, индивидуально для каждой пациентки. Обязательно учитывается возраст женщины, общее физическое состояние, наличие или отсутствие хронических заболеваний. Факторами, которые могут уменьшить успех лечения, считаются:

Основные стратегии

Хирургический метод часто становится составной частью комплексного лечения. Может выполняться:

• Ножевая конизация шейки матки – удаление части слизистой оболочки шейки матки с последующим выскабливанием сохранной слизистой оболочки. Допускается проведение лазерной конизации. В том числе лечение может выполняться с помощью современного высокотехнологичного СО2-лазера. Как правило, конизация проводится на начальных стадиях развития болезни.
• Ампутация – иссечение влагалищной части органа с сохранением матки.
• Радикальная трахелэктомия (влагалищная или абдоминальная) — лапароскопическая операция, позволяющая вырезать часть тканей или орган целиком, верхнюю треть влагалища, при этом сохранить матку, яичники, маточные трубы.
• Гистерэктомия – удаление матки, придатков. Может быть показано при распространенном злокачественном процессе.
• Экзентерация таза. Радикальная операция по удалению матки и прилегающих структур, проводимая на последних стадиях болезни. Прорастание рака наблюдается уже за пределами репродуктивных органов. В процессе манипуляции иссекаются, в том числе и пораженный мочевой пузырь, прямая кишка.

Лучевая терапия – может быть самостоятельным методом лечения или использоваться как часть комплексной терапии:

• Радикальная лучевая терапия – направлена на полное устранение опухоли и регионарных метастазов за счет специально подобранных высоких доз радиоволнового излучения.
• Паллиативная лучевая терапия – лечение, направленное на уменьшение размеров опухоли и метастаз. Применяются меньшие дозы излучения, чем при радикальной терапии.
• Симптоматическая лучевая терапия – позволяет бороться с болевым синдромом, как правило, связанным с метастазами в костях спины. Для рака шейки матки характерны боли в области поясничного отдела.

Применяют два типа облучения – дистанционное и внутриполостное. Лучевая терапия может назначаться как в процессе подготовки к хирургическому вмешательству, так и после, для профилактики рецидивов и борьбы с метастазами. После операции, как правило, облучают область таза и лимфоузлы.

Химиотерапия – при данном типе заболевания считается сопутствующим методом лечения:

• Неоадъювантная химиотерпапия – назначается до оперативного вмешательства или лучевой терапии с целью уменьшить размеры опухоли для облегчения ее последующего удаления. Могут быть выписаны препараты цитостатики.
• Адъювантная химиотерпапия – показана после операции для профилактики рецидивов, устранения опухолевых клеток, которые не удалось иссечь.

Химиотерапия проводится несколькими курсами. Может быть средством паллиативной помощи пациенткам, которым противопоказано оперативное вмешательство или облучение.

Какой прогноз?

Успех борьбы во многом зависит от стадии, на которой было диагностировано заболевание. Чем раньше это произошло, тем лучшие прогнозы дают специалисты. Так, после устранения опухоли Т1 или IA пятилетняя выживаемость может составлять почти 100%. Однако, не стоит забывать, что в течение полугода после прохождения терапии болезнь может заявить о себе снова. Рецидив часто возникает в зоне первичной локализации опухоли, либо напоминает о себе метастазами в других органах. Отсюда важность постоянного контакта с врачами, бережного отношения к здоровью, необходимость изменения образа жизни и, главное, развитие способности радоваться мелочам.

Все врачи признают, что один из важнейших факторов успешного прохождения курса терапии рака шейки матки – положительный настрой пациентки, а именно, желание жить полноценной жизнью. Для чего еще на этапе обследования, когда диагноз уточняется, важно найти именно того врача, которому можно доверять. Такого специалиста, кто сможет мотивировать на прохождение сложного, но необходимого лечения, к кому будет приятно приходить на регулярные профилактические осмотры после завершения курса терапии.

Важно для каждой мамы

Опасное заболевание можно предотвратить. Для этого показано вакцинирование от ВПЧ. ВОЗ рекомендует делать прививки девочкам уже в возрасте 9-13 лет.

Другие статьи из блога:

• Ампутация шейки матки при дисплазии 3
• На каком сроке беременности синеет шейка матки
• Прицельная биопсия шейки матки отзывы
• Гипертрофия кисты шейки матки
• Как понять что шейка матки короткая
• От чего бывает рак шейки матки
• Мазок на гистологию с шейки матки
• Папилломы на шейке матки операция
• Полипы на шейке матки как влияет
• Боли в шейке матки при месячных

Источники и связанные статьи: