Мазок на папилломавирус из шейки матки

У хирургического лечения дисплазии шейки матки есть и негативные стороны. Они связаны с увеличением риска преждевременных родов и, как
следствие, с увеличением перинатальной смертности. В норме шейка матки остается сомкнутой практически до начала родов. Если беременности предшествовали операции на
шейке матки, в частности, удаление ее части, увеличивается риск несостоятельности этого органа — удерживающая функция шейки матки нарушается. В результате
повышаются риски преждевременного излития околоплодных вод, преждевременных родов, снижения веса рожденных детей.

Хороший, плохой, злой: что такое рак шейки матки

Мы запускаем цикл текстов о заболеваниях шейки матки. В этом материале врач-онкогинеколог, резидент Высшей школы онкологии Павел Сорокин рассказал, почему развивается рак шейки матки (РШМ), как и когда обследоваться, чтобы его не пропустить, а также чем скрининг РШМ может навредить.

Шейка матки — часть этого органа, которую видит доктор при гинекологическом осмотре. Шейка матки подвержена ряду заболеваний, например, деформации после родов, удлинению из-за опущения половых органов или аномалиям развития. Но чаще встречаются доброкачественные изменения шейки матки и дисплазии — предраковые состояния

Дисплазия — изменения клеток шейки матки, причина которых — вирус папилломы человека (ВПЧ). ВПЧ чрезвычайно распространен — до 80% населения сталкивались
с ним хотя бы раз в жизни. Естественная история течения инфекции такова, что у 9 из 10 женщин вирус href=”https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17471427/”>исчезает спонтанно в течение двух лет после заражения. Если этого не произошло, вирус внедряется в геном клетки, что может href=”https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28820433/”>привести к развитию дисплазии. Но есть и хорошие новости: во-первых, дисплазия может исчезнуть самостоятельно, во-вторых, от дисплазии до развития
рака проходит в среднем около 10 лет. Кроме того, дисплазии успешно лечатся.

В зависимости от того, насколько глубоко эпителий шейки матки поврежден вирусом, выделяют легкую, умеренную и тяжелую дисплазии. Чем тяжелее дисплазия,
тем выше вероятность ее прогрессирования до рака и ниже вероятность самопроизвольного излечения. Это состояние практически никогда не вызывает симптомов.
Дисплазия может быть обнаружена случайно — при осмотре гинекологом или скрининге.

Скрининг — набор обследований для людей из условной «группы риска», которых ничего не беспокоит. Цель скрининга— обнаружить заболевание на ранней стадии, тем
самым продлить человеку жизнь и в целом снизить смертность от определенного заболевания. В этом смысле скрининг на рак шейки матки
оказался успешным: согласно зарубежным исследованиям, смертность от рака шейки матки начала прогрессивно снижаться после запуска государственных скрининговых программ.

Скрининг на рак шейки матки включает мазок на онкоцитологию (Пап-тест) — врач с помощью специальной щеточки собирает клетки с влагалищной части шейки матки и отправляет их на исследование — и тест на ВПЧ.

Возраст начала скрининга на рак шейки матки отличается в разных странах. Например, в США скрининг начинается с 21 года. Каждая
женщина 1 раз в 3 года сдает мазки на онкоцитологию. Однако не все эксперты считают целесообразным начинать скрининг в 21
год: заболеваемость раком шейки матки до 25 лет низкая, и вред от скрининга РШМ в этом случае может перевешивать пользу.
Чтобы предотвратить 1 случай РШМ в этой возрастной группе, необходимо выполнить 12-40 тысяч Пап-тестов, а также пролечить 300-900 пациенток.
При этом у лечения шейки матки тоже есть свои риски — увеличивается вероятность преждевременных родов и рождения недоношенных детей. По
этой причине во многих европейских странах скрининг рака шейки матки начинается в 25-30 лет.

А как же тест на ВПЧ? До 30 лет его лучше не делать. Высока вероятность, что результат будет положительным — вирус
выявляется у каждой третьей пациентки. Но также скорее всего через некоторое время вирус уйдет из организма сам. По этим
причинам ВПЧ-тестирование рекомендовано с 30 лет одновременно с онкоцитологией. Если результаты этих тестов нормальные, следующий скрининг нужен через 5
лет.

Если врач обнаружит атипичные клетки в мазке, потребуются дополнительные исследования, чтобы установить степень дисплазии и определиться с планом действий. Степень
дисплазии можно установить и по результатам цитологии, но результат при этом неточный. Поэтому за цитологией следует биопсия: с помощью кольпоскопа
(специальный микроскоп) врач осматривает шейку матки и определяет наиболее подозрительные на дисплазию участки. Затем берет кусочек ткани, помещает его в
раствор формалина и отправляет в лабораторию на исследование.

Вирус папилломы человека — единственная причина развития дисплазий шейки матки. Обнаружив вирус и вылечив дисплазию, мы прерываем естественную историю течения болезни от дисплазии до рака.

К сожалению, не существует лекарств, которые могут подействовать на ВПЧ. В России для лечения папилломавирусной инфекции применяют множество препаратов — инозина
пранобекс, интерфероны, панавир и другие. Продажи активно поддерживают производители, хотя убедительных доказательств эффективности этих лекарств нет. Проведенные исследования публикуются
исключительно в отечественных журналах.

Современные подходы к лечению ВПЧ основаны на устранении последствий инфекции. Стратегии лечения дисплазий шейки матки: наблюдение, хирургическое удаление или разрушение (прижигание)
пораженных участков — например, с помощью воздействия низких температур (криодеструкция). У молодых пациенток с дисплазией легкой степени допустимо наблюдение.
Деструктивные методы не позволяют получить материал для гистологического исследования, и врач не знает, разрушен ли весь пораженный участок, поэтому прижигание
дисплазий можно предложить только женщинам с очень низким риском инвазивного рака – когда все подозрительные участки видны при кольпоскопии, а
степень тяжести дисплазии – легкая.

Золотым стандартом лечения дисплазии шейки матки остается удаление всего поврежденного эпителия. Конизация или петлевая электроэксцизия позволяют вылечить дисплазию, а также
установить окончательный диагноз. Во время этих процедур врач с помощью скальпеля или электродов удаляет часть шейки матки и отправляет на
гистологическое исследование.

У хирургического лечения дисплазии шейки матки есть и негативные стороны. Они связаны с увеличением риска преждевременных родов и, как
следствие, с увеличением перинатальной смертности. В норме шейка матки остается сомкнутой практически до начала родов. Если беременности предшествовали операции на
шейке матки, в частности, удаление ее части, увеличивается риск несостоятельности этого органа — удерживающая функция шейки матки нарушается. В результате
повышаются риски преждевременного излития околоплодных вод, преждевременных родов, снижения веса рожденных детей.

Подходы к скринингу и лечению дисплазий становятся более сдержанными: возраст начала скрининга и интервалы между обследованиями увеличиваются, часть дисплазий допустимо наблюдать. Задача врача — определить, каким пациенткам лечение действительно необходимо, а кто может безопасно ожидать очередного скринингового исследования.

При заражении ВПЧ низкого онкогенного риска пациентов наиболее часто пациентов беспокоит визуальный дискомфорт, связанный с появлением бородавок на любом участке кожи и слизистых оболочек. Данные образования в аногенитальной области носят особое название – остроконечные кондиломы или аногенитальные бородавки. Они нередко сопровождаются кожным зудом. Как правило, это образования различных оттенков коричневого цвета, имеющие неровную поверхность, могут быть на узком основании (ножке).

Вирус папилломы человека у женщин

Вирусов папилломы человека существует более ста различных видов.

На основании способности к активации опухолевых изменений в клетках организма все известные папилломавирусы можно разделить на три основных типа: неонкогенные, высокого онкогенного риска и низкого онкогенного риска. Важно понимать, что человек одновременно может заразиться несколькими типами вируса.

Неонкогенные папилломавирусы никогда не станут причиной злокачественного заболевания.

Вирусы низкого онкогенного риска вызывают появление вирусных бородавок на коже, а также аналогичных образований на слизистых – остроконечные кондиломы. Эти образования часто называют папилломы, но в медицинской терминологии это не принято. При определенных условиях они могут привести к озлокачествлению вызванного ими процесса, но это происходит сравнительно редко.

Вирусы высокого онкогенного риска более опасны, под влиянием различных факторов они могут спровоцировать появление злокачественной опухоли. Именно они являются причиной предраковых заболеваний и рака шейки матки — наиболее часто встречаемой злокачественной опухоли женской половой системы в репродуктивном периоде.

Попав в организм, вирус папилломы человека проникает в эпителий. Длительное присутствие вируса в клетках шейки матки вызывает изменения, приводящие к появлению раковых клеток. Ежегодно персистирующая инфекция вызывает более чем 500 000 случаев заболевания раком шейки матки. При этом практически половина женщин умирает в течение первого года в связи с поздним диагностированием III — IV стадий заболевания.

Факторы риска ВПЧ

Как передается вирус папилломы? Основным путём заражения является половой. Использование барьерной контрацепции (презервативы) снижает риск передачи, но не на 100%. Также существует контактный механизм передачи — через повреждения на коже, при контакте с зараженной поверхностью пораженные клетки могут проникать в организм человека.

Симптомы и первые признаки заболевания

Даже попав в организм человека, вирусы папилломы человека вначале могут никак себя не проявлять. При снижении иммунитета вирус активируется и начинает размножаться. На этой стадии возникают клинические проявления.

При заражении ВПЧ низкого онкогенного риска пациентов наиболее часто пациентов беспокоит визуальный дискомфорт, связанный с появлением бородавок на любом участке кожи и слизистых оболочек. Данные образования в аногенитальной области носят особое название – остроконечные кондиломы или аногенитальные бородавки. Они нередко сопровождаются кожным зудом. Как правило, это образования различных оттенков коричневого цвета, имеющие неровную поверхность, могут быть на узком основании (ножке).

Отличительной особенностью бородавок и кондилом является быстрый и мультицентрический рост. Наличие единичных бородавок на коже и слизистых является косвенным признаком ВПЧ инфекции и требует диагностики.

Большинство инфекций, которые вызваны высокоонкогенными типами ВПЧ, протекают бессимптомно. Возможно лишь общее снижение иммунитета. Зачастую вирус можно определить только после забора мазков. Однако длительное присутствие онкогенного типа вируса приводит к развитию предраковых патологий, которые без соответствующей терапии перерождаются в злокачественный процесс. Хорошо известно, что на ранних стадиях заболевания рак шейки матки практически бессимптомен, а специфические проявления (выделения и нерегулярные кровотечения, боли в спине, в области таза, в ногах; односторонняя отечность ног) возникают уже при большом распространении процесса.

Вирусы высокого онкогенного риска — HPV 16, 18, 31, 33, 39, 50, 59, 64, 68, 70. Наиболее изученные и агрессивные — 16 и 18 типов, эти ВПЧ у женщин являются причиной до 70% всех случаев предраковых состояний и рака шейки матки.

Диагностика ВПЧ у женщин

Выявить отдельный тип вируса папилломы достоверно позволяет метод полимеразной цепной реакции, так называемый ПЦР. Для анализа достаточно мазка из влагалища в пробирку со специальной средой. ПЦР — это простой, но высокочувствительный способ.

Положительный тест на ВПЧ 16 и 18 ассоциируется с более высоким риском злокачественного заболевания.

Пробирка типа Eppendorf для сбора материала для анализа на ВПЧ

Важно понимать, что изменения на шейке матки часто не видны невооруженным глазом, поэтому необходимо использовать специальные методы дообследования, такие как кольпоскопия и мазки с шейки матки и цервикального канала.

Кольпоскопия – осмотр слизистой шейки матки с помощью специального прибора — кольпоскопа.

На основании полученных данных судят об удовлетоворительной или неудовлетворительной кольпоскопической картине. Это исследование проводят с использованием специальной окраски по методу Папаниколау, поэтому оно часто встречается под термином PAP test.

Выявление патологического типа мазка и неудовлетворительная кольпоскопическая картина являются показаниями для биопсии подозрительных очагов.

Профилактика и лечение

На настоящий момент активно обсуждается вопрос профилактики вируса папилломы человека.

Пациенты часто спрашивают, существует ли вакцина от рака шейки матки?

На самом деле такой вакцины не существует. Не существует лечения вируса папилломы, которое бы позволило полностью убрать вирус из организма человека. Лечению подлежит только результат воздействия вируса на клетки организма. Используются схемы, содержащие противовирусные препараты и иммуномодуляторы. Сами папилломы можно удалять хирургическим путем: радиоволновой методикой, лазерокоагуляцией, а также методами химической деструкции.

Все данные виды терапии активно применяются на базе Национального медицинского исследовательского центра онкологии имени Н.Н. Петрова после тщательного осмотра, обследования и индивидуального подбора лечения высококвалифицированными специалистами. Прохождение терапии в условиях неспециализированного учреждения может повлечь распространение вируса на окружающие ткани, повреждённые в процессе удаления поражённых участков.

Вакцины против вируса папилломы человека

На сегодняшний день используются 2 вакцины, рекомендованные к применению. Оптимальным считается проведение вакцинации девочек до начала половой жизни.

С 2006г применяется вакцина Gardasil (рис.4). Это квадривалентная вакцина, т.е. она направлена против ВПЧ 6, 11, 16 и 18 типов.

Рекомендуемый курс вакцинации состоит из 3 доз и проводится по схеме: первая доза — в назначенный день; вторая — через 2 мес после первой; третья — через 6 мес после первой. Проведение полного курса приводит у 99% вакцинированных к образованию стойкого иммунитета на период не менее 36 мес во всех возрастных группах. Вакцинации подлежат дети и подростки, а также молодые женщины в возрасте от 9 до до 26 лет.

Другая вакцина — Церварикс. Создана в 2007году для профилактики заболеваний, вызванных вирусами папилломы человека 16 и 18 типов. Полный курс вакцинации по схеме 0–1–6 мес приводит к образованию специфического иммунитета у 100% вакцинированных через 18 мес после введения последней дозы вакцины в возрастных группах от 10 до 25 лет. Необходимость ревакцинации к настоящему времени не установлена.

Вакцины против вируса папилломы человека а) Гардасил б) Церварикс

В ряде регионов РФ пациенток прививают бесплатно, в других же вакцинация осуществляется на коммерческой основе.

Динамическое наблюдение

На сегодняшний день скрининг рака шейки матки на территории РФ регламентирован Приказом № 572н Министерства здравоохранения: профилактические осмотры c проведением цитологического скрининга проводятся не реже 1 раза в год. Контроль ПЦР отделяемого из влагалища на наличие вируса папилломы человека в рамках профилактического медицинского осмотра не прописан. Однако, согласно мировым стандартам, определение ВПЧ является важным и неотъемлемым фактором прогноза заболеваний шейки матки. Первичное тестирование ВПЧ рекомендовано, как и рекомендован цитологический скрининг эпителия шейки матки. Интервал скрининга для пациентов с нормальными результата цитологического теста и отрицательным тестом на ВПЧ варьирует от 1 до 3х лет.

Если поражение слизистой шейки матки выявлено на ранней стадии, предшествующей раку, то лечение более эффективно и практически не имеет побочных эффектов. Если не обнаружено никаких патологических изменений слизистой шейки матки, то и необходимости в лечении нет: вероятнее всего, организм справится с вирусом самостоятельно.

Вирус папилломы человека ВПЧ и рак шейки матки

Вирус папилломы человека (ВПЧ) – ДНК-содержащий вирус семейства Papillomaviridae. В это семейство входят распространенные и генетически разнообразные вирусы, инфицирующие и поражающие клетки эпителия (кожа, слизистые аногенитальной области, ротовой полости).

Известно более 130 генотипов ВПЧ. По клинической классификации их делят на кожные и аногенитальные типы папилломавирусов. Именно аногенитальные типы ВПЧ вызывают поражения слизистых оболочек влагалища и шейки матки. Самые безобидные из этих заболеваний – доброкачественные остроконечные кондиломы половых органов, самое опасное – рак шейки матки.

Передаются вирусы папилломы человека при половых контактах. С началом половой жизни этим вирусом заражается подавляющее большинство женщин. Следует учитывать, что риск заражения ВПЧ зависит и от количества половых партнёров и от сексуального поведения единственного партнёра (распространенность ВПЧ у мужчин примерно равна распространенности среди женщин).

Сама по себе папилломавирусная инфекция – не заболевание. Через 6-18 месяцев у

80% инфицированных женщин вирус уходит из организма самостоятельно, без какого-либо лечения, не вызывая болезней (спонтанная элиминация). И только у небольшого процента женщин с хронической (персистентной) инфекцией, обусловленной высокоонкогенными генотипами ВПЧ, через 10-20 лет может развиться рак шейки матки. Кажется, времени для успешной диагностики и лечения вполне достаточно, но расслабляться не стоит.

Папилломавирусная инфекция очень коварна, и связанные с нею предраковые изменения, как правило, не только не вызывают никакого беспокойства и дискомфорта, но часто и не обнаруживаются при обычном гинекологическом осмотре.

Поэтому для выявления папилломавирусной инфекции применяется ВПЧ-тест методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). ВПЧ-тест – надежный помощник врача: обнаружение папилломавируса и определение его генотипа позволяет определить дальнейшую тактику ведения и лечения женщины.

При этом нужно учитывать, что выявление ВПЧ группы высокого канцерогенного риска у женщин не является основанием для постановки диагноза злокачественной опухоли, но служит поводом к дальнейшему обследованию, более интенсивному наблюдению и, при необходимости, лечению предраковых изменений слизистой шейки матки.

Исход ВПЧ-инфекции зависит от генотипа вируса. Все папилломавирусы подразделяются на группы по «вредности» или «онкогенности». ВПЧ-тесты методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) позволяют выявить все распространённые и клинически значимые генотипы ВПЧ.

К группе низкого канцерогенного риска относятся 6, 11 генотипы ВПЧ: они могут быть причиной остроконечных кондилом и дисплазий легкой степени. Анализ на ВПЧ 6 и 11 генотипов применяется для дифференциальной диагностики с заболеваниями не папилломавирусной этиологии и при обследовании беременных для оценки риска развития папилломатоза гортани у новорожденных.

К раку шейки матки чаще всех приводят 16 и 18 генотипы папилломавирусов. Они, вместе с 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 и 68 типами входят в группу высокого канцерогенного риска. При проведении анализов на вирус папилломы человека именно на эти генотипы нужно обращать особое внимание. Наиболее важен анализ ДНК ВПЧ 16 типа и 18 типа, особенно, если их концентрация («вирусная нагрузка») высока. А онкогенный потенциал 51 и 56 типов не так велик, поэтому они менее опасны, даже если в анализе на ВПЧ присутствуют в относительно большом количестве.

Сдать анализ на ВПЧ у женщин методом ПЦР (ВПЧ-тест) можно самостоятельно, без направления врача. Если ВПЧ-инфекция не выявлена (отрицательный результат ВПЧ-теста), то риск развития рака шейки матки низок. Но следует помнить – при продолжении активной половой жизни риск инфицирования ВПЧ сохраняется.

При положительном результате ВПЧ-теста, обнаружении ВПЧ высокого канцерогенного риска, необходимо сделать расширенное исследование для уточнения генотипа вируса (анализ ВПЧ – типирование) и «вирусной нагрузки» (вирус папилломы человека – количественный анализ). Затем необходимо обратиться к врачу-гинекологу для проведения кольпоскопии – осмотра шейки матки под увеличением с помощью специального прибора – кольпоскопа.

Все дополнительные анализы на вирус папилломы человека и другие исследования должны проводиться по назначению и под контролем врача.

Если поражение слизистой шейки матки выявлено на ранней стадии, предшествующей раку, то лечение более эффективно и практически не имеет побочных эффектов. Если не обнаружено никаких патологических изменений слизистой шейки матки, то и необходимости в лечении нет: вероятнее всего, организм справится с вирусом самостоятельно.

Однако через 1 год необходимо пройти повторное ВПЧ-тестирование и, если вирус все еще присутствует, снова обследоваться у врача-гинеколога.

Анализ на вирус папилломы человека (ВПЧ) методом ПЦР и цитологические исследования.

В России в систему обязательного медицинского страхования (ОМС) включено цитологическое исследование – «мазок на онкоцитологию». Нужны ли тогда ВПЧ-тесты?

Основой современных скрининговых программ раннего выявления онкологической патологии шейки матки является цитологическое исследование по Папаниколау (ПАП-тест, окраска по Папаниколау). К сожалению, далеко не во всех российских медицинских учреждениях используется эта методика, очень часто применяются другие, менее совершенные способы приготовления (окраски) цитологического мазка.

Кроме того важно знать, что цитологический метод – это не анализ на вирус папилломы человека. Цитология «не видит» сам вирус, а выявляет клетки эпителия, уже измененные под его воздействием, то есть клиническую и субклиническую формы ВПЧ-инфекции. У цитологического теста есть и весьма существенные недостатки – низкая чувствительность, субъективность трактовки и зависимость результата от качества взятия цитологического мазка.

Именно поэтому для традиционного цитологического скрининга характерно большое количество ложноотрицательных и неопределенных результатов, требующих повторных исследований.

Для уменьшения возможности ошибок цитологические тесты были усовершенствованы – внедрён метод жидкостной цитологии. Жидкостная цитология – новая технология приготовления образцов клеток из шейки матки для цитологического исследования. Преимущества данного метода – уменьшение количества неадекватных мазков, артефактов, возможность избежать загрязнения проб воспалительным экссудатом, эритроцитами, что обеспечивает высокое качество цитологических препаратов. Сегодня именно этот метод цитологического скрининга заболеваний шейки матки рекомендован ВОЗ (Всемирной Организацией Здравоохранения) в качестве «золотого стандарта» для исследований цервикальных мазков.

Согласно последним международным и отечественным рекомендациям совместное применение анализа на ВПЧ (ВПЧ-теста методом ПЦР) и цитологического исследования (ПАП-теста) является предпочтительным методом для раннего выявления онкологической патологии шейки матки у женщин старше 29 лет. Такой скрининг необходимо проходить регулярно – один раз в 3 года.

В Университетской клинике используется передовой жидкостной метод количественной оценки ВПЧ, при котором полученные образцы транспортируются в специальной жидкости. Жидкостная методика позволяет избежать пересушивания соскобов и дает возможность исследовать максимальное количество материала.

Количественный анализ на ВПЧ

Количественный анализ на ВПЧ (вирус папилломы человека, папилломавирус) позволяет выявить концентрацию этого возбудителя. Папилломавирусная инфекция вызывает рак и предрак шейки матки, мочевого пузыря, наружных половых органов у мужчин и женщин. Инфицирование приводит к появлению предраковых состояний – дисплазий, генитальных бородавок – кондилом, висячих родинок – папиллом и других поражений кожи и слизистых.

Содержание статьи

Зачем проводится количественный анализ на ВПЧ

Папилломавирусы воздействуют на клетки, провоцируя онкологию. В этом и кроется их основная опасность.

Всего обнаружено более 170 видов (штаммов) возбудителя, каждый из которых имеет свой номер. Микроорганизмы обладают различной способностью вызывать рак (онкогенностью), которая может быть высокой, средней и низкой. Есть не до конца изученные разновидности, опасность которых пока не ясна. Их со временем отнесут к одной из категорий.

Существует классификация вирусных типов, которая постоянно обновляется и уточняется по мере изучения возбудителей и открытия новых штаммов.

Самыми онкогенными считаются штаммы 16 и 18, на которые приходится до 90% раковых опухолей. Но типы, не относящиеся к высокоонкогенным, тоже могут стать причиной онкологии, правда, в более редких случаях. Эти микроорганизмы вызывают бородавки, папилломы, кожные заболевания, поэтому считать их безобидными не стоит.

Классификация ВПЧ по типу онкогенности, согласно исследованиям 1991-1992, 2002, 2003, 2006 г.

Все эти возбудители опасны только в больших в концентрациях – в остальных случаях они не оказывают значительного воздействия на клетки и не вызывают онкологию. Поэтому важно определить не только наличие инфицирования, но и уровень заражения. Для этого проводится количественный анализ на ВПЧ. Он, как и качественное исследование, показывает тип возбудителя, а соответственно, и риск развития рака.

Показания для выполнения количественного анализа на ВПЧ

• Скрининг шейки матки – исследование, которое периодически рекомендуется проходить всем женщинам для выявления раковых и предраковых патологий. Помимо анализа на ВПЧ, в него входят кольпоскопия – осмотр шейки матки при помощи прибора-кольпоскопа, и взятие мазка по Папаниколау на злокачественные и предраковые клетки.
• Патологические изменения на поверхности шейки матки, которые, возможно, вызваны папилломавирусом.
• Плохие результаты мазков с шейки матки по Папаниколау. При наличии вирусного заражения в них обнаруживаются изменённые (атипичные клетки), имеющие неправильную форму, строение и размер. Связать клеточные изменения с папилломавирусной инфекцией можно с помощью лабораторной диагностики.
• Предраковые поражения мочевого пузыря.
• Кожные проявления в аногенитальной области, подозрительные на заражение папилломавирусной инфекцией.
• Мониторинг лечения. Исследование проводится, чтобы оценить эффективность применяемых лечебных методов, направленных на устранение этого возбудителя.

Для исследования берутся мазки (соскобы) с различных областей урогенитального тракта. Диагностика безболезненна, безвредна, безопасна и не вызывает осложнений.

Подготовка к взятию материала для количественного анализа на ВПЧ

• В течение суток перед посещением клиники нужно отказаться от введения в половые пути любых препаратов и проведения спринцеваний.
• В течение двух суток до сдачи материала нельзя жить половой жизнью.
• Если в день взятия соскобов нужно пройти трансвагинальное УЗИ малого таза с ведением датчика во влагалище, сначала берется материал для исследования, а потом проводится ультразвуковая диагностика.
• Женщин не обследуют во время менструации, после родов и абортов. В образцы попадет кровь, и результат исследования исказиться.
• Перед посещением врача нежелательно мыть половые органы средствами, содержащими антисептические препараты.
• Перед взятием мазка из уретры нельзя мочиться, чтобы урина не смыла микроорганизмы.

Как берётся материал для качественного анализа на ВПЧ

• со слизистой шейки матки;
• из цервикального канала, соединяющего шейку матки и влагалище;
• из заднего свода влагалища, находящегося под шейкой;
• из уретры – мочеиспускательного канала. Такие соскобы берут у мужчин и женщин.

В Университетской клинике используется передовой жидкостной метод количественной оценки ВПЧ, при котором полученные образцы транспортируются в специальной жидкости. Жидкостная методика позволяет избежать пересушивания соскобов и дает возможность исследовать максимальное количество материала.

У женщин для взятия материала во влагалище вводится медицинское зеркало, позволяющее получить доступ к шейке матки. Проводится осмотр эпителия, покрывающего шейку, а затем с помощью тампона врач убирает слизь и выделения, которые могут загрязнить образец.

• С поверхности шейки матки (зктоцервикса). Соскоб берут при помощи цервикальной щётки (цитощетки), представляющей собой пластиковое устройство с жесткими щетинками. После взятия материала ее съемная головка отделяется и помещается в пробирку с раствором для транспортировки. Образец маркируется буквой “С”.
• Из цервикального канала. Образец также берется с помощью цитощетки. Обязательно исследуется зона трансформации, находящаяся возле выхода из цервикального канала. Так называется место соединения эпителия, покрывающего шейку матки снаружи и находящегося внутри шейки. Именно здесь чаще всего образуются раковые опухоли, вызванные воздействием папилломавируса. Образец маркируется буквой “Е”.
• Из нижнего свода влагалища. Биоматериал берётся с помощью мягкого зонда-тампона или комбинированного зонда. С помощью вращательных движений врач забирает достаточное количество слизи, затем рабочую часть устройства отделяют и помещают в раствор для транспортировки. Образец маркируется буквой “V”.
• Материал из уретры. Берётся с помощью тонкого зонда. Образец маркируется буквой “U. У мужчин такой соскоб берут на кушетке, а у женщин – на гинекологическом кресле.

Врач может назначить не все варианты исследований. Всё зависит от области поражения, симптомов болезни и пола пациента. У женщин чаще всего берутся образцы с шейки матки из цервикального канала, а у мужчин – из уретры.

Полученные образцы отправляют в лабораторию. Каждая взятая порция материала исследуется отдельно.

Как проводится анализ на ВПЧ (количественный)

Образцы, переданные в лабораторию, промывают, чтобы очистить от примесей. Затем проводится реакция амплификации (усиления, увеличения). При ее проведении частички генетического материала – ДНК ВПЧ многократно копируются (реплицируются), соединяясь с реактивами. Такая методика проведения анализа называется ПЦР – полимеразной цепной реакцией.

Полученные соединения обладают эффектом свечения – флуоресценции, который регистрируется специальным прибором. Количественное исследование основано на зависимости вирусной концентрации от интенсивности флюоресценции. Чем раньше и интенсивнее начнёт светиться образец, тем выше содержание возбудителя.

Все применяемые реактивы, реагируют на определенные типы вируса, поэтому выявляют только определенные штаммы, например, ВПЧ 16 и 18. Существует несколько вариантов такого анализа, обнаруживающих различные разновидности папилломавируса. Выявление типа микроорганизма, проводимое при количественном исследовании, называется типированием.

Полученные результаты обрабатываются с помощью компьютера. Программа определяет абсолютные и относительные показатели содержания возбудителей.

В большинстве лабораторий минимальный уровень заражения не берется во внимание. Если микроорганизмов меньше 100000 генокопий/мл или 1 пг/мл, результат считается отрицательным. Столь малое количество папилломавирусов не может вызвать рак и другие заболевания.

При таком методе исследования врачи-цитологи проводят оценку только чистых клеток шейки матки без наличия воспалительных элементов или крови, которые при обычных скрининговых цитологических исследованиях закрывают имеющиеся нормальные или пораженные клетки (вследствие техники проведения анализа). При получении результатов цитологии шейки матки, с целью исключения или подтверждения диагноза рекомендуется проведение кольпоскопического исследования (осмотр шейки матки под увеличением с использованием специальных реакций). Кольпоскопия в медицинском центре «Юнимед-С» (Ясенево) — совершенно безболезненный метод диагностики, который не требует от женщины никакой специальной подготовки и проводится на гинекологическом кресле (имеет сходство с обычным гинекологическим исследованием). При проведении этого метода диагностики можно выявить или подтвердить наличие воспаления, эрозии, наличие полипов, злокачественных процессов шейки матки или выявить процесс, который может быть обусловлен возрастными изменениями в организме и не потребует дальнейшего специфического лечения ( эктопии).

Заболевания шейки матки на фоне ВПЧ-инфекции.

Частота выявления различных типов вирусов папилломы человека (ВПЧ) у женщин увеличивается с каждым годом. Многие из них, прочитав информацию в интернете о взаимосвязи наличия ВПЧ и возможном развитии рака шейки матки или услышав о таком диагнозе в разговоре от знакомых, сразу впадают в панику и считают, что они теперь обязательно заболеют раком шейки матки или же почти наполовину больны. Это не совсем так. Обратившиесь за консультацией гинеколога в Москве в нашу клинику, вы сможете узнать, каковы риски усугубления заболевания в вашем случае и что можно сделать, чтобы их снизить.

На деле же, проблема, конечно же, является достаточно серьезной, но риск развития такой патологии, как рак шейки матки, все же невелик. Давайте для начала немного разберемся в условиях развития злокачественных процессов не только для шейки матки, но также и для других локализаций. При попадании в организм человека, вирус (ВПЧ) проникает внутрь клетки и начинает там размножаться. Если у человека иммунитет достаточно сильный, то он не даст вирусным частицам быстро увеличиваться в количестве и поражать другие клетки, кроме тех, куда он попал изначально. При снижении иммунных защитных процессов в организме, вирусы выходят за пределы первичных клеток и начинают поражать другие. Временной фактор здесь также имеет немаловажное значение, так как процесс размножения вирусных частиц ( ВПЧ) и поражение и дальнейшее видоизменение клеток шейки матки не происходит за один день. Это могут быть месяцы, а то и годы.

Методиы диагностики ВПЧ

Диагностика ВПЧ по наличию или отсутствию таких измененных клеток в настоящее время в нашем центре «Юнимед-С» в ЮЗАО осуществляется по методу жидкостной цитологии, который является чувствительным и достоверным для верификации патологий шейки матки. В европейских странах и в ведущих центрах по акушерству и гинекологии нашей страны уже давно перешли на данный метод диагностики, который во многом показательнее, чем обычный мазок из шейки матки, используемый в смотровых кабинетах и женских консультациях.

При таком методе исследования врачи-цитологи проводят оценку только чистых клеток шейки матки без наличия воспалительных элементов или крови, которые при обычных скрининговых цитологических исследованиях закрывают имеющиеся нормальные или пораженные клетки (вследствие техники проведения анализа). При получении результатов цитологии шейки матки, с целью исключения или подтверждения диагноза рекомендуется проведение кольпоскопического исследования (осмотр шейки матки под увеличением с использованием специальных реакций). Кольпоскопия в медицинском центре «Юнимед-С» (Ясенево) — совершенно безболезненный метод диагностики, который не требует от женщины никакой специальной подготовки и проводится на гинекологическом кресле (имеет сходство с обычным гинекологическим исследованием). При проведении этого метода диагностики можно выявить или подтвердить наличие воспаления, эрозии, наличие полипов, злокачественных процессов шейки матки или выявить процесс, который может быть обусловлен возрастными изменениями в организме и не потребует дальнейшего специфического лечения ( эктопии).

Выявление только вирусов папилломы человека (ВПЧ) без каких-либо других проявлений в других методах диагностики не является поводом для проведения агрессивного лечения таких пациенток.

После сопоставления результатов цитологического и кольпоскопического обследования шейки матки, можно определяться с более точным диагнозом и выбором необходимого дальнейшего метода лечения. Конечно , подтверждение дисплазии различных степеней («предрак», как часто называют его пациентки) вызывает чувство страха у пациенток. Такие выявленные изменения шейки матки требуют проведения терапии, по окончании которой в некоторых случаях может быть полное выздоровление без использования каких-либо деструктивных хирургических манипуляций (лазеро-, электроволновое и криолечение).

Методы лечения ВПЧ

Хотелось бы дополнительно отметить, что все препараты, имеющиеся в арсенале врачей на сегодняшний день в отношении лечения патологий шейки матки, ассоциированных с ВПЧ, к сожалению, не дают 100% гарантии излеченности от вирусов на всю оставшуюся жизнь. Они лишь усиливают иммунитет настолько, чтобы ваш организм смог прекратить размножение вирусных частиц и тем самым остановил появление изменений, которые ВПЧ мог бы спровоцировать в дальнейшем.

Одним из последних достижений мировой медицины в отношении профилактики заражения ВПЧ, предрака и рака шейки матки являются вакцины. На сегодняшний день они представляют синтетические аналоги вирусных частиц наиболее распространенных типов вирусов, поражающих шейку матки. При попадании в организм на них вырабатываются защитные реакции и, тем самым, предупреждают инфицирование тканями шейки матки вирусами, которые могли бы вызвать в каком-то проценте случаев злокачественные заболевание шейки матки. При этом, вакцинация вируса папиломмы рекомендуется не только школьницам и девушкам до 25 лет с подтвержденными отрицательными тестами на ВПЧ, но и женщинам более старшего возраста, даже имеющими ВПЧ высокого онкологического риска. Это объясняется тем, что при вакцинации искусственными прототипами вирусных частиц, организм пациентки начинает вырабатывать стойкий иммунный ответ не только на введение искусственных частиц, но и препятствующий размножению и способствующий снижению количества имеющихся злокачественных типов вирусов (ВПЧ).

Таким образом, выявляемость патологии шейки матки в последнее время является достаточно частой причиной записи к гинекологу в Москве. Для исключения такого рода заболеваний необходимо проведение комплексного обследования (ПЦР на ВПЧ высокого канцерогенного риска, жидкостная цитология, кольпоскопия), которое вы можете пройти в клинике «Юнимед-С» на Юго-Западной. После него в дальнейшем можно будет определиться с необходимостью проведения какого-либо лечения заболеваний шейки матки у пациенток. Некоторым пациенткам может быть рекомендовано только динамическое наблюдение.

Все представленные материалы являются собственностью медицинского центра и автора. Частичное или полное копирование материалов без согласия автора запрещено.

Учитывая этиологический фактор рака шейки матки и цифры заболеваемости и смертности в России, трудно переоценить вакцинопрофилактику папилломавирусной инфекции. Вакцинация устраняет первопричину, а скрининг снижает не только смертность, но и заболеваемость рака шейки матки, так как благодаря современным методам диагностики врач может выявить не только фоновые процессы, которые могут привести к раку, но и диагностировать предраковые состояния шейки матки и вовремя провести необходимое лечение.

Блог – H-Clinic Экспертная помощь при инфекционных заболеваниях

Мазок на онкоцитологию (мазок по Папаниколау, Пап-тест в гинекологии, анализ Папаниколау, скрининг на рак шейки матки, мазок на цитологию, мазок на атипичные клетки) – ведущий скрининговый, метод диагностики заболеваний шейки матки, позволяющий оценить состояние слизистой оболочки шейки матки, наличие фоновых изменений эпителия, а также атипичных, предраковых клеток и рака шейки матки.

«Золотым стандартом» цитологической диагностики рака шейки матки в мире является жидкостная онкоцитология – модифицированный метод цитологического мазка, когда биоматериал перемещают не на стекло, как делали раньше, а целиком, вместе с цитощеткой, в контейнер с жидкостной средой, после чего специальным методом состав отмывается от элементов, затрудняющих цитологическую диагностику (слизи, лейкоцитов, эритроцитов, детрита, элементов воспаления) и образец подвергается микроскопическому изучению. И также, что немаловажно, врачу-цитологу поступает 100% собранного материала, что делает исследование более корректным. Повышение точности цитологической диагностики при выполнении жидкостного ПАП-теста достигают за счёт преодоления всех погрешностей, связанных с приготовлением мазка.

Преимущества этого метода в том, что его чувствительность значительно превышает традиционный мазок на стекло и составляет 98%. Все это делает цитологическое исследование более информативным, а заключение более достоверным. В результате уменьшается доля ложноотрицательных результатов цитологического исследования и значительно повышается надежность диагностики заболеваний шейки матки.

Ведущим фактором развития рака шейки матки является наличие онкогенных типов вируса папилломы человека в эпителии шейки (в 99,7% случаев рака шейки матки из образцов опухолей выделяли ДНК папилломавирусов). В связи с этим в настоящее время используют сочетанный жидкостной ВПЧ-ПАП тест, который позволяет оценить не только состояние шейки матки на клеточном уровне, но и выявить наличие папилломавирусов, с указанием их типа и вирусной нагрузки, ведь именно от неё зависит активность вируса и степень риска.

С помощью молекулярно-биологических методов идентифицируют более 100 серотипов вирусов папилломы человека, но к вирусам онкогенного риска в настоящее время относят не менее 19 типов: 16, 18 типы – которые являются самыми высокоонкогенными, на их долю приходится 70% всех случаев выявленного рака шейки матки, кроме того, к папилломавирусам высокого риска относятся 31, 33 типы, среднего риска – 30, 35, 39, 45, 52, 53, 56, 58 типы, низкого риска – 6, 11, 40, 42, 43, 44, 61 типы.

На протяжении длительного времени рак шейки матки стабильно занимает 5-е место в структуре онкологической заболеваемости женщин России. В 2018 году было выявлено 17766 случаев. Причем с годами темп роста случаев рака шейки матки только набирает обороты. За 10 лет этот показатель вырос на 4,47% процента и средний уровень прироста составил около 2,19% в год. В том же 2018 году от рака шейки матки умерли 6392 женщин. Более того, четко прослеживается рост смертности в возрастной группе среди женщин 35-59 лет. Тем самым, картина складывается более, чем печальная – ежедневно мы теряем 17 молодых женщин от рака шейки матки. Весь цивилизованный мир на протяжении более 15 лет вакцинирует свое население против ВПЧ, критически снижая риски рака шейки матки (вакцинация против вируса папилломы человека в более 100 странах мира входит в национальный Календарь прививок). В России вакцина вводится по желанию пациентки (или согласию матери девочки), в список обязательной вакцинации (национальный Календарь прививок), данная вакцинация пока не включена.

Учитывая этиологический фактор рака шейки матки и цифры заболеваемости и смертности в России, трудно переоценить вакцинопрофилактику папилломавирусной инфекции. Вакцинация устраняет первопричину, а скрининг снижает не только смертность, но и заболеваемость рака шейки матки, так как благодаря современным методам диагностики врач может выявить не только фоновые процессы, которые могут привести к раку, но и диагностировать предраковые состояния шейки матки и вовремя провести необходимое лечение.

Итак, какие показания для сдачи жидкостного ВПЧ-ПАП теста?

По современным рекомендациям, скрининг рака шейки матки необходимо начинать в течение 1 года с момента начала половой жизни, но не позднее 21 года. Женщины в возрасте от 21 до 29 лет должны проходить скрининг не реже, чем 1 раз в 3 года только с помощью цитологического исследования (при условии, если результаты 3-х последовательных мазков без атипичных и интраэпителиальных изменений). Женщины в возрасте от 30 до 65 лет должны проходить сочетанный цитологический скрининг плюс скрининг на ВПЧ – типирование не реже одного раза в 1-5 лет или не реже, чем каждые 1-3 года, если скрининг включает только цитологическое исследование (также при наличии 3-х последовательных отрицательных мазков на цитологию (ПАП-тест) и на ВПЧ).

Скрининг у женщин старше 65 лет по рекомендациям можно прекратить, при условии:

➢ если имеется три и более зарегистрированных последовательных отрицательных результата за последние 10 лет,

▪ иммунокомпроментирующие заболевания или состояния, например, наличие ВИЧ-инфекции, тяжелые аутоиммунные заболевания;

ВИЧ-позитивным женщинам необходимо сдать ПАП-тест в ближайшее время после постановки диагноза. Также, скрининг женщинам с ВИЧ-инфекцией необходимо начинать в течение 1 года с момента начала половой жизни, независимо от способа передачи ВИЧ-инфекции, но не позднее 21 года.

Далее, при отрицательном ПАП-тесте (отсутствии интраэпителиальных и/или злокачественных изменений), следующий мазок по Папаниколау должен проводиться не реже, чем через 6-12 месяцев.

Если результаты 3-х зарегистрированных последовательных мазков без атипичных и эпителиальных изменений, повторные цитологические мазки должны проводиться не реже, чем через 3 года.

Сочетанное ВПЧ-ПАП тестирование, по данным современных рекомендаций, необходимо проводить у женщин с 30 лет и старше.

Также по рекомендациям, при отрицательном ПАП-тесте и анализе на ВПЧ-инфекцию, женщинам старше 30 лет допустимо проходить ВПЧ-ПАП тест каждые 3 года.

При отрицательном ПАП-тесте, но наличии папилломавирусной инфекции (за исключением 16 или 16/18 типов), женщинам с ВИЧ-позитивным статусом необходимо проходить жидкостной ВПЧ-ПАП тест не реже 1 раза в 12 месяцев.

Женщины с ВИЧ-позитивным статусом должны проходить скрининг на онкоцитологию и ВПЧ-типирование на протяжении всей жизни.

При обнаружении ВПЧ 16 или 18 типов и/или атипичных эпителиальных изменений, необходимо проведение кольпоскопии – визуальное изучение эпителия шейки матки при 7,5—40-кратном увеличении. Правильно оцененная кольпоскопическая картина позволяет выявить зону поражения и выполнить прицельную биопсию подозрительного участка шейки матки. В дальнейшем, после получения гистологического результата, врач принимает решение о дальнейшей тактике и алгоритме ведения и лечения.

Подготовка к сдаче цитологического мазка из шейки матки проста и не составляет трудностей:

· Не рекомендуется сдавать ПАП-тест во время менструации и менее, чем за 5 дней до неё

· Исключить половую активность в течение 48 часов до исследования

· Не проводить в течение 24 часов до исследования УЗИ с вагинальным доступом

· Не следует применять вагинальные формы медикаментов/средств в течение 24-48 часов до исследования

· Не рекомендуется сдавать ПАП-тест при наличии инфекций, передаваемых половым путём, нарушения микрофлоры и воспалении слизистой влагалища, а также во время лечения перечисленных заболеваний

Всегда следует помнить, что существует вероятность ложноотрицательных цитологических результатов ПАП-теста, поэтому очень важно регулярно проводить повторные исследования и соблюдать рекомендации вашего врача – гинеколога.

Автор: врач-инфекционист Университетской клиники H-Clinic Юлия Сергеевна Рукавцова

Медицинский редактор: руководитель Университетской клиники, к.м.н., врач-инфекционист Данила Сергеевич Коннов .

Другие статьи из блога:

• Как врач сам пальцами раскрывает шейку матки
• Выпадения шейки матки после операции удаление матки
• Болит ли киста шейки матки
• Как смотрят раскрытие шейки матки при родах
• Лечение эрозии шейки матки мумие
• Зашивание разрывов промежности влагалища и шейки матки
• Дисплазия шейки матки картинка
• Конизация шейки матки эффективность
• Болит шейка матки на ранних сроках
• Какие выделения при дисплазии шейки матки

Источники и связанные статьи: