Свечи с простагландинами для раскрытия шейки матки

Тихая успокаивающая музыка используется для создания атмосферы покоя и умиротворенности и дополнительной релаксации. А использование наушников позволяет отвлечься от раздражающих или неприятных звуков. Правильно подобранная музыка способствует установлению ритмичного дыхания, может сочетаться с ритмичным массажем или облегчать вхождение в гипнотический транс. Музыка способна снимать стресс и улучшать эффект других методов обезболивания. Музыка может также улучшать эмоциональное состояние медицинского персонала и сопровождающего роженицу человека.

Как уменьшить боль в родах?

День рождения малыша – один из самых главных в жизни каждой мамы! Очень волнительный и волшебный! И, конечно, каждая женщина, думая о предстоящих родах, мечтает легко, позитивно и оставит лишь приятные эмоции.

Но, по мнению многих, роды невозможны без боли. Это действительно так. Но существует множество способов, позволяющих уменьшить ее и сделать так, чтобы роды прошли максимально комфортно.

– сокращения матки,
-давление головки на шейку матки, влагалище, сочленение костей таза,
– натяжение связочного аппарата матки,
– механическое сдавливание нервных волокон в области крестца,
– накопление в тканях продуктов обмена веществ, в частности молочной кислоты при длительных сокращениях матки.

Часто интенсивность родовой боли является основной составляющей для оценки родов самой пациенткой, чувства удовлетворенности и желания повторить этот опыт.
Ни про одни роды нельзя сказать, что они были полностью безболезненными, но выраженность болевого синдрома во многом зависит от подготовленности женщины, атмосферы родильного отделения, условий, созданных в родовой палате, и отношения медицинских работников к самой роженице.

Боль усиливает страх перед неизвестностью и возможной опасностью, и предшествующий негативный опыт. Поэтому очень важна психо-профилактическая подготовка (ППП) к родам.

Цель ППП – создать у женщины благополучный, положительный настрой на роды. Женщина должна знать, что такое роды, как они будут протекать, их продолжительность, какие методы обезболивания и самообезболивания существуют. В родах роженица должна быть проинформирована врачом или акушеркой о том, что сейчас с ней происходит, что будет происходить дальше, рассказать план ведения родов. Очень важно доброжелательное отношение к беременной и роженице.

Также важно участие в родах близкого человека. Постоянное присутствие близкого человека дает ощущение спокойствия и уверенности. Боль как бы делится пополам с человеком, сострадающим в родах.

Причины, вызывающие боль в родах невозможно полностью исключить, но можно ослабить их воздействие. Для этого можно применить немедикаментозные методы обезболивания родов.

– отсутствием отрицательного влияния на маму и малыша,
– отсутствием аллергических реакций и побочных эффектов,
– просты и доступны.

В родах роженице рекомендуется активно себя вести, т.е. ходить, стоять, делать специальные упражнения. Если по каким то причинам вертикальное положение невозможно, то лежать надо на боку, желательно с разведенными ногами и во время схватки совершать движения (сводить и разводить ноги, двигать тазом и др.)
– предпочтительно вертикальное положение (стоя, сидя, стоя на коленях)
– открытая позиция (стоя или сидя – ноги на ширине плеч)
– использование фитбола
– изменение положения тела (предложить женщине попробовать различные позы с использованием коврика, фитбола, и выбрать для себя наиболее удобное положение тела, в котором болевые ощущения менее выражены)

При сильных болях в области крестца и поясницы рекомендуется коленно- локтевое положение или стоя, нагнувшись с упором на руки.

Очень эффективный метод обезболивания. Рекомендуется как самомассаж, так и с помощью партнера. Массаж может быть от легкого поглаживания до интенсивного растирания пальцами, фалангами пальцев, ладонями, кулаками, массажером. В латентной фазе рекомендуется поглаживание живота во время схватки самой роженицей. При сильных схватках рекомендуется более интенсивное растирание боковых отделов живота, области крестца и внутренних поверхностей бедер. Так же прикосновения и поглаживания могут имитировать собою обезболивающий массаж. Положенная на больное место рука, успокаивающее похлопывание, сочувственное поглаживание по волосам или по щеке, теплые объятия, массаж рук или других частей тела,- все это показывает женщине, что ее любят, хотят оставаться с нею и помочь ей. Для увеличения длительности обезболивающего эффекта целесообразно время от времени прекращать массаж, а также изменять его технику и массировать различные участки тела. Эффект массажа возрастает, если в массажный крем добавить эфирное масло.

Это древняя восточная целительная методика. Она состоит из введения специальных игл или надавливания пальцами в традиционных точках акупунктуры, расположенных по линиям потоков энергии. Две точки, «хей-гу» и 6-я селезеночная точка, если их стимулировать, усиливают схватки без нарастания боли. Точка «хей-гу» находится на тыльной стороне ладони, в углублении, где сходятся пястные кости большого и указательного пальцев. Шестая селезеночная точка расположена на большеберцовой кости на 4 пальца выше средней лодыжки. Крепкое нажатие пальцем проводится в течение 10-60 секунд, затем ее отпускают на такое же время. Эту процедуру следует проводить до 6 раз. Схватки за этот период времени должны усилиться. Эти акупрессурные точки нельзя стимулировать во время беременности, а лишь в тех случаях, когда желательны частые сокращения матки.

Ванна и душ становятся все более популярными средствами для уменьшения боли при родах. Главное действие воды – релаксация. Противопоказания для использования ванны или душа – высокое артериальное давление или необходимость проведения постоянного мониторинга. В условиях нашего роддома можно использовать теплый душ. При использовании душа можно получить быстрое и эффективное уменьшение болевого синдрома, направляя брызги на нижнюю часть спины или живота женщины.

Согревание и охлаждение кожных покровов.

Согревание кожных покровов может обеспечиваться при помощи различных теплых предметов, таких как бутылки с горячей водой, горячие влажные полотенца, электрические грелки, теплые одеяла, ванна и душ.
Охлаждение кожных покровов достигается при использовании пузыря со льдом, кусков льда, полотенец, охлажденных в холодной воде.
Применение теплых компрессов на нижнюю часть живота, на область паха или промежности, согревание всего тела теплым одеялом или приложение пузыря со льдом на область поясницы, ануса или промежности значительно снижают болевые ощущения у некоторых женщин.

Концентрация и переключение внимания.

Многие методы снижения боли вовлекают в процесс сознание человека путем сосредоточения или отвлечения внимания, что обозначается как «отключение мозга от боли». Концентрация внимания может достигаться путем выполнения роженицей целенаправленных действий, включающих:
-специальную технику дыхания,
– речевые упражнения,
– гипноз и самогипноз,
– переключение внимания на повседневные дела, например уход за своей внешностью, просмотр телевизора, прослушивание музыки, прогулка по территории родильного отделения, разговор с другими людьми.

Тихая успокаивающая музыка используется для создания атмосферы покоя и умиротворенности и дополнительной релаксации. А использование наушников позволяет отвлечься от раздражающих или неприятных звуков. Правильно подобранная музыка способствует установлению ритмичного дыхания, может сочетаться с ритмичным массажем или облегчать вхождение в гипнотический транс. Музыка способна снимать стресс и улучшать эффект других методов обезболивания. Музыка может также улучшать эмоциональное состояние медицинского персонала и сопровождающего роженицу человека.

Метод основан на гипероксигенации, т.е. перенасыщении организма кислородом. Избыток кислорода приводит к выбросу эндорфинов и, вследствие этого, уменьшению болевых ощущений. Эффективен в любом положении.

– дыхание животом: медленный вдох носом, долгий выдох ртом;
– дыхание «свечой»: частое поверхностное дыхание, вдох – носом, выдох – ртом, используется при более интенсивных схватках;
– дыхание « паровозиком»: чередование 1 и 2 метода. В начале и в конце схватки медленное дыхание, на пике схватки – дыхание «свечой»;
– дыхание «собачкой»: частое поверхностное дыхание ртом, используется в конце 1 и во 2 периоде родов, чтобы подавить потугу. Суть метода – диафрагма находится в непрерывном движении, что делает потугу невозможной.
Применение моделирования дыхания в начале родовой деятельности может привести к быстрому утомлению роженицы, поэтому данную технику следует использовать только при хорошо установившейся родовой деятельности.

Ароматерапия – это очень приятный метод обезболивания родов. Вдыхание приятных ароматов создает благоприятную среду, помогает снять психоэмоциональное напряжение и болевой дискомфорт, способствует расслаблению и положительному настрою мамы, а также может помочь в раскрытии шейки матки, усилить схватки или несколько замедлить слишком активный процесс.

Самое главное – эфирное масло должно быть качественным и 100% натуральным. Настоящие эфирные масла действуют очень эффективно. В родах можно применять следующие масла: лаванда, роза, жасмин, вербена, герань, нероли, бергамот, лемонграсс, лимон, мандарин, сандал, грейпфрут, чайное дерево, ладан, шалфей мускатный, иланг-иланг, корица. Эфирные масла необходимо смешивать с маслом- основой ( персиковое, кунжутное, конопляное и др.) Основное правило выбора масла – аромат должен быть вам приятен.

Традиционные методы ароматерапии: аромалампа, аромамедальон, массаж, компрессы и ванны – прекрасно подходят для родов. В первом периоде родов, когда роженица находится дома, можно принять ванну, а в роддом взять с собой аромамедальон, аромалампу, массажную смесь или носовой платок с парой капель любимого эфирного масла. Можно использовать аромакомпрессы. Это теплый или холодный компресс с использованием эфирного масла. Несколько капель лаванды или вербены усилят обезболивающий эффект теплого компресса на крестец, а добавление нескольких капель герани или нероли в ледяную воду для изготовления холодного компресса на лоб поможет при потере сил и слабости.

Аромаанальгетиками являются масла ромашки римской, лаванды, шалфея мускатного, жасмина. Местнообезболивающими считаются также розмарин, эвкалипт, мята перечная, герань. Можно вдыхать запах с заранее пропитанного маслом носового платочка, но эффективней работают теплые масляные компрессы. Они ставятся на низ живота или область крестца. Под их воздействием происходит согревание кожи, активное расширение сосудов, что приводит к быстрому проникновению эфирных масел в кровяное русло и, как следствие, усилению обменных процессов и обезболивающему эффекту. Для обезболивающего массажа нужно самостоятельно или с помощью помощника массировать с маслом внутреннюю часть бедра, плечи, затылок и виски. Дозировка – 1 капля эфирного масла на 1 мл растительного.

Некоторые масла (сандал, ладан, нероли, бергамот) не являются «чистыми» анальгетиками, зато стимулируют организм к продукции собственных болеутоляющих веществ – эндорфинов. Их лучше добавлять в аромалампу. Время работы лампы 20-40 минут.

Вербена стимулирует маточные сокращения, нормализует артериальное давление и способствует улучшению лактации после родов. Втирать в виски или добавлять в аромалампу. Шалфей мускатный подходит для усиления родовой деятельности.

Герань, нероли, лаванда, бергамот помогают восстановить силы. Эти масла лучше применять в виде холодного компресса на лоб. Для этого в ледяную воду надо добавить несколько капель эфирного масла, смочить в ней тонкое полотенце или пеленку, отжать и приложить ко лбу.
Перед использованием эфирных масел нужно провести обонятельную пробу по принципу «нравится- не нравится» и накожный тест для определения индивидуальной чувствительности к каждому маслу. Зуд, покраснение кожи, одышка, учащение пульса, головная боль, чихание и слезотечение – признак аллергии на эфирное масло. При отсутствии этих симптомов можно проводить ароматические процедуры.

Реакция на окситоцин может усиливаться при лечении экзогенными простагландинами: одновременное применение с другими средствами, стимулирующими родовую деятельность, не рекомендуется. В связи с этим при последовательном применении этих препаратов рекомендуется тщательно контролировать состояние пациентки.

Препидил: инструкция по применению

Вспомогательные вещества: кремния диоксид коллоидный безводный (Е433), триацетилглицерин (Е1518).

Показания к применению

Препидил, гель для интрацервикального введения, 0,5 мг, показан для ускорения созревания незрелой шейки матки у беременных женщин в конце срока беременности или близко к его окончанию, у которых индукция родов требуется по медицинским или акушерским причинам.

Для правильного введения препарата пациентка должна находиться в положении лежа на спине и шейка матки должна быть визуализирована с помощью влагалищного зеркала.

Аккуратно вводят катетер в канал шейки матки (непосредственно ниже уровня внутреннего зева шейки матки) и с помощью прилагаемого катетера аккуратно вводят все содержимое (0,5 мг динопростона = 3 г препарата Препидил), после чего катетер извлекают.

Препидил не следует вводить выше уровня внутреннего зева шейки матки.

После введения препарата пациентка должна как минимум 15 минут лежать на спине, чтобы свести к минимуму вытекание геля.

Содержимое одного шприца следует использовать для лечения только одной пациентки. Не следует использовать оставшийся после проведения предыдущих процедур гель в катетере.

Шприц, катетер и любые неиспользованные компоненты упаковки следует выбросить после использования.

Извлекают стерильный катетер и стерильный шприц из упаковки.

Снимите с кончика шприца защитный колпачок (используется в качестве удлинителя поршня).

Плотно наденьте катетер на кончик шприца (до щелчка) и введите пациентке содержимое шприца.

Безопасность и эффективность препарата Препидил у пациенток детского возраста не установлены. В силу специфики применения Препидил не используется у пациенток детского возраста, при этом может применяться у подростков.

Противопоказания

У пациенток с гиперчувствительностью к действующему веществу или к любому из вспомогательных веществ препарата

У пациенток, которым обычно противопоказаны средства, стимулирующие родовую деятельность в следующих случаях:

большое количество родов в анамнезе (шесть или более доношенных беременностей в

операции на матке в анамнезе (например, кесарево сечение, гистеротомия и т. д.);

несоответствие размеров таза матери размерам головки плода;

случаи, когда частота сердечных сокращений у плода дает основания предполагать

акушерская ситуация, при которой соотношение риска и пользы для матери или плода указывает на необходимость хирургического вмешательства;

влагалищные выделения неуточненной природы и (или) кровянистые маточные выделения неясного генеза во время текущей беременности;

Особые указания и меры предосторожности при применении

Данный препарат следует применять только в условиях стационара и необходимо вводить под медицинским наблюдением.

Динопростон следует с осторожностью применять у пациенток с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, печени или почек в анамнезе, а также у пациенток, страдающих бронхиальной астмой, или с бронхиальной астмой в анамнезе, глаукомой (или с повышенным внутриглазным давлением) либо с разрывом хориоамниотической оболочки.

Во время применения динопростона рекомендуется постоянный электронный мониторинг активности матки и частоты сердечных сокращений у плода. Также рекомендуется мониторинг состояния шейки матки (раскрытие, размягчение и сглаживание) с целью выявления любых нежелательных реакций, например, гипертонуса матки, затяжных маточных сокращений или дистресса плода. При возникновении у пациентки гипертонуса матки или затяжных маточных сокращений, а также пациенткам, у которых обнаружено нарушение частоты сердечных сокращений у плода, следует оказывать медицинскую помощь с учетом пользы для матери и плода.

Как и при применении других стимуляторов родовой деятельности при применении динопростона следует учитывать риск разрыва матки в случае ее чрезмерной сократительной активности или необычно сильной боли, связанной с ее сокращением.

До назначения препарата Препидил необходимо тщательно оценить соответствие размеров плода и таза.

Проведенные на животных исследования показали, что применение высоких доз простагландинов групп Е и F на протяжении нескольких недель может становиться причиной костной пролиферации. Схожий эффект наблюдался и у новорожденных получавших простагландин Е1 в течение длительного времени. При краткосрочном применении препарата Препидил такого воздействия на костную систему не наблюдалось.

Препидил не следует вводить выше уровня устья внутреннего зева шейки матки, поскольку при экстраамниотическом введении препарата наблюдалась гиперстимуляция матки.

Было показано, что у женщин в возрасте 35 лет и старше, у женщин с осложнениями во время беременности, а также у пациенток с гестационным возрастом плода более 40 недель повышается риск возникновения синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови в послеродовом периоде. Кроме того, вышеперечисленные факторы могут усиливать риск, связанный с индукцией родов (см. раздел «Нежелательные реакции»). Вследствие этого динопростон у таких женщин должен применяться с осторожностью.

Непосредственно после родов следует принять меры для скорейшего выявления развивающегося фибринолиза.

Индукция родов обычно сопровождается увеличением риска эмболии околоплодными водами (ЭОВ) (также известной как «анафилактоидный синдром беременности»). О случаях ЭОВ сообщалось после применения различных лекарственных форм динопростона для ускорения созревания шейки матки (см. раздел «Нежелательные реакции»). Данное осложнение часто развивается внезапно во время родов и родоразрешения/кесарева сечения или в течение 48 часов после родоразрешения.

Врачу следует знать о том, что интрацервикальное введение динопростона может привести к непреднамеренному повреждению и последующей эмболии антигенной тканью, что, в редких случаях, может стать причиной эмболии околоплодными водами (также известной как «анафилактоидный синдром беременности»).

Как и во всех случаях внутриматочного введения лекарственных средств, при экстраамниотическом введении динопростона необходимо учитывать риск местных инфекций. Такие инфекции при их возникновении подлежат лечению.

При инъекционном введении простагландинов и аналогов простагландинов сообщалось о тяжелых и потенциально летальных сердечно-сосудистых осложнениях (инфаркт миокарда и (или) фибрилляция желудочков). На настоящий момент сообщения о таких осложнениях после интрацервикального введения простагландинов Е2 отсутствуют. Риск названных осложнений увеличивается с возрастом, при хроническом курении и курении незадолго до введения препарата. В качестве профилактической меры женщин следует попросить отказаться от курения в течение нескольких дней до введения динопростона.

Взаимодействие с другими лекарственными препаратами и другие виды взаимодействия

Реакция на окситоцин может усиливаться при лечении экзогенными простагландинами: одновременное применение с другими средствами, стимулирующими родовую деятельность, не рекомендуется. В связи с этим при последовательном применении этих препаратов рекомендуется тщательно контролировать состояние пациентки.

Рекомендуется выдерживать временной интервал не менее 6 часов между применением окситоцина и динопростона в форме геля для интрацервикального введения.

Клинические данные о влиянии динопростона на фертильность отсутствуют.

Препидил показан для применения у беременных женщин в конце срока беременности или во время родов. Любая доза препарата, существенно повышающая тонус матки, может подвергнуть эмбрион или плод риску (см. раздел «Особые указания и меры предосторожности при применении» и раздел «Нежелательные реакции»).

Исследования на животных выявили репродуктивную токсичность динопростона.

Простагландины выделяются в грудное молоко в очень малых концентрациях.

Измеримой разницы в концентрациях простагландинов в грудном молоке у женщин с доношенной и недоношенной беременностью не наблюдалось.

Влияние на способность управлять транспортными средствами и работать с механизмами

Наиболее часто регистрируемыми нежелательными лекарственными реакциями в клинических исследованиях при применении местных лекарственных форм динопростона (возникновение более чем у 10% пациентов) были рвота у матери и нарушение частоты сердечных сокращений у ребенка.

К другим нежелательным явлениям, которые были зарегистрированы у до 10% пациентов, относятся тошнота, боль в спине, пирексия, гипертонус матки, маточные сокращения, усиленные патологические маточные сокращения, дистресс плода и чувство жжения в области вульвы и влагалища.

Приведенная ниже таблица нежелательных эффектов с частотой их возникновения составлена на основании данных из клинических исследований. В каждой группе частоты возникновения нежелательные эффекты представлены в порядке уменьшения степени их серьезности.

Частота возникновения и тяжесть нежелательных эффектов динопростона зависят от его дозы и в некоторой степени от способа применения препарата. При применении препарата Препидил наблюдались перечисленные ниже нежелательные эффекты, сгруппированные по частоте возникновения следующим образом:

неизвестно: невозможно определить на основании имеющихся данных.

* См. раздел «Особые указания и меры предосторожности при применении».

Предоставление сведений о подозреваемых нежелательных реакциях

Предоставление данных о подозреваемые нежелательных реакциях после регистрации лекарственного средства имеет большое значение. Это позволяет продолжить мониторинг соотношения между пользой и риском при применении данного лекарственного средства.

Медицинских работников просят сообщать о любых подозреваемых нежелательных реакциях с помощью национальной системы регистрации нежелательных реакций.

Передозировка

В связи с тем, что Препидил, гель для интрацервикального введения, 0,5 мг, выпускается только в однодозовых шприцах, симптомы передозировки обычно возникают только у пациенток с индивидуальной чувствительностью к препарату. В связи с тем, что клинические исследования антагонистов простагландинов не дали еще достаточно данных для вынесения рекомендаций, лечение передозировки в настоящее время должно быть симптоматическим.

Симптомами передозировки могут быть усиленная сократимость и гипертонус матки, которые способны стать причиной развития дистресса плода. В связи с тем, что индуцируемая ПГЕ2 гиперстимуляция миометрия является временной, неспецифические консервативные мероприятия, например, изменения положения тела матери и назначение ей кислорода, оказались эффективными в большинстве случаев.

Если чрезмерная стимуляция матки (и/или дистресс плода) не устраняется после прекращения применения препарата, внутривенное введение бета-2-миметиков может оказаться полезным. При неэффективности токолитической терапии показано немедленное родоразрешение.

Динопростон, или простагландин Е2, принадлежит к семейству естественных ненасыщенных жирных кислот.

Простагландины обладают очень разными фармакологическими свойствами, в том числе способностью стимулировать органы с гладкой мускулатурой и модулировать реакцию органов на гормональные стимулы.

Динопростон при интрацервикальном введении способствует созреванию шейки матки у пациенток, нуждающихся в индукции родов. Специфический механизм действия препарата в настоящее время полностью не установлен. Однако экспериментальным путем было установлено, что у человека при применении динопростона объем кровотока в шейке матки увеличивается в такой же степени, как и на начальных стадиях спонтанных родов. Эти данные явно указывают на то, что динопростон при интрацервикальном введении стимулирует гемодинамику шейки матки и, как следствие, индуцирует ее созревание.

Естественные простагландины образуются очень быстро из соответствующих свободных полиненасьпценных жирных кислот. Даже в минимальных количествах эти вещества вызывают существенные изменения, после чего они быстро преобразуются в неактивные метаболиты.

После интрацервикального введения 0,5 мг динопростона (гель) его максимальные уровни в циркулирующей крови определяются через 30-40 минут. По истечении этого времени динопростон быстро исчезает из крови, что не зависит от маточных сокращений.

Срок годности

2 года. Не использовать препарат по истечении срока годности.

В холодильнике при температуре +2 +8 °C в недоступном для детей месте.

По 3 г геля в одноразовых шприцах в комплекте со стерильным пластиковым катетером. По одному шприцу с одним стерильным катетером вместе с инструкцией по применению в картонной пачке.

Особые меры предосторожности при уничтожении использованного лекарственного препарата или отходов, полученных после применения лекарственного препарата или работы с ним

Весь неиспользованный лекарственный препарат или отходы следует утилизировать в соответствии с местными требованиями.

Пфайзер Мануфэкчуринг Белджиум НВ, Бельгия / Pfizer Manufacturing Belgium NV, Belgium

Основными способами введения простагландинов являются: внутривенный (преимущественно капельно в сочетании с окситоцином и ß-адреномиметиками – гинипралом, бриканилом, партусистеном и др.); экстраамниальный (в полость матки через катетер); интраамниальный (трансабдоминально, через брюшную стенку, через задний или передний свод влагалища). Вводят их также интра-вагинально (специальная форма выпуска в виде вагинального геля в одноразовых шприцах по 3 мл – в задний свод влагалища) и интрацервикально (в виде специальных таблеток для расширения канала шейки матки). Способ введения и дозу выбирают в зависимости от показаний и индивидуальной переносимости. Следует учитывать, что при приёме простагландинов, вследствие их политропно-го действия практически на все органы и ткани, вероятны различные побочные явления, которые лимитируют их использование. Они могут вызывать тошноту, рвоту, диарею, тахиаритмии, гипертонию, бронхоспазм, аллергические реакции, лихорадку. При внутривенном введении возможно местное раздражение вен (флебиты), эритема в месте инъекции. При экстра- и интраамниальном введении вероятны разрывы матки, перфорация шейки матки [3,9,17,20]. Препараты простагландинов противопоказаны беременным с рубцом на матке, при анатомически и клинически узком тазе, язвенном колите, сердечной недостаточности, при тяжёлых заболеваниях почек, печени, лёгких, кроветворной системы, при склонности к бронхоспазму, глаукоме (в связи с возможным повышением внутриглазного давления), при острых воспалительных заболеваниях органов малого таза, трудных и/или травматических родах в анамнезе, а также, если имелось шесть или более доношенных беременностей в анамнезе, кровянистых выделениях из половых органов невыясненной этиологии в анамнезе, аномалиях положения плода, предшествовавшем дистрессе плода [1,3,5,9,13,16,17]. Все средства, вызывающие сокращение матки, могут привести к гиперстимуляции миометрия. В этих случаях простагландины, в отличие от окситацина, повышающего базальный тонус, вызывают бурную родовую деятельность, которую можно ослабить с помощью токолитиков (индометацин) [1,6,13].

Использование простагландинов в акушерстве Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Саидова Мастура Асоевна, Исупов С.Дж., Рафиева З.Х., Мухиддинова З.Т.

В статье представлены данные литературы, посвящённые вопросам применения простагландинов в акушерской практике, в частности, при индукции родов . Открытие простагландинов и их биологической роли явилось одним из наиболее крупных событий в биологии и медицине последних лет. Данные о роли простагландинов в поддержании и сохранении беременности в различные её сроки, транспорте и нидации оплодотворённого яйца имеют большое значение для теории и практики акушерства.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Саидова Мастура Асоевна, Исупов С.Дж., Рафиева З.Х., Мухиддинова З.Т.

Application of prostaglandins in obstetrics

Chair of Obstetrics and Gynecology № 2 Avicenna TSMU Review presents literature data dedicated to application of prostaglandins in obstetric practice, particularly in the induction of labor. Discovery of prostaglandins and their biologic role was one of the most significant events in biology and medicine in recent years. Data about the role of prostaglandins in maintenance and preservation of pregnancy in its various terms, transport and nidation of the impregnated ovule has a great significance for obstetric theory and practice.

Текст научной работы на тему «Использование простагландинов в акушерстве»

Использование простагландинов в акушерской практике

Кафедра акушерства и гинекологии № 2 ТГМУ им. Абуали ибни Сино

В статье представлены данные литературы, посвящённые вопросам применения простагландинов в акушерской практике, в частности, при индукции родов. Открытие простагландинов и их биологической роли явилось одним из наиболее крупных событий в биологии и медицине последних лет. Данные о роли простагландинов в поддержании и сохранении беременности в различные её сроки, транспорте и нидации оплодотворённого яйца имеют большое значение для теории и практики акушерства.

Ключевые слова: простагландины, мизопростол, индукция, беременность, роды.

В настоящее время актуальной проблемой в современном акушерстве является ведение родов с осложнённым течением беременности, особенно при отягощённом акушерско-гинекологическом анамнезе. За последние годы проблема простагландинов интенсивно разрабатывается; был сделан ряд новых крупных открытий. Учение о простагландинах в настоящее время повлияло на все области медицины как в теоретическом, так и в практическом плане. Многочисленные исследования показали, что от степени подготовленности организма женщины к родам зависит эффективность родовой деятельности. Простагландины, которые являются важным звеном в гормонально-ферментной системе, играют большую роль в подготовке матки к родам. Индукция и самоускоряющийся механизм родов является завершением данного процесса. Начало родов при отсутствии биологической готовности к ним, недостаточность простагландинового фона носят затяжной характер, что в 50% случаев осложняется аномалиями родовой деятельности и несвоевременным излитием околоплодных вод. В настоящее время незрелость шейки матки встречается у каждой пятой роженицы, травматические повреждения неподготовленной (несозревшей) шейки матки отмечаются у каждой четвёртой, что и является одним из показаний для проведения родовспомогательных мероприятий. С целью достижения оптимальной биологической готовности к родам, особенно в случаях осложнённой родовой деятельности (первичная и вторичная слабость родовой деятельности) и отсутствии родовой деятельности при переношенной беременности и при дородовом разрыве плодных оболочек, начиная с 70-х годов XX века и в современном акушерстве успешно применяют многочисленные препараты и синтетические аналоги простагландинов Е1 (мизопростол, Су^ес) и Е2 (Динопростон, Препидил, РгесПпП, Про-

стин Е2, Простенон, Цервипрост/Cerviprost, Medullin, Prostarmon E, Prostin E2, Препидил-гель/Prepidil, Эн-запрост/Enzaprost и др.) и F2a (Динопрост/Dinoprost, Простин F2, Энзапрост Ф/Enzaprost F, Minprostin F2, Amoglandin, Panacelan F, Prostaglan, Prostarmon, Prostarmon F, Prostin F2 и др.) 4.

В последние годы в арсенале акушеров появилась и таблетированная форма синтетического аналога простагландина E1 – Мизопростол (Сайтотек) [1,3,710]. PGE1 и PGE2 вы-зывают созревание шейки матки с разрыхлением тканей, что ведёт к её укорочению и облегчает раскрытие маточного зева при родовой деятельности. PGF2a, в отличие от PGI2, способствует сокращению мышц [1,3,10,11,].

В 1930 году Р Курзроком было обнаружено, что семенная жидкость человека содержит компоненты, вызывающие сокращение гладких мышц. Это и стало историей открытия простагландинов. В 1933 г. М.В. Голдблаттом были получены аналогичные результаты, и в 1936 г.У. фон Эйлер ввёл термин «простагландины», обозначив им активный компонент семенной жидкости [12]. Только в 1957 г. С. Бергстремом и Я. Шеввалю была установлена природа простагландинов. Им удалось выделить из семенных желез барана два вещества, одно из которых было названо простагландином F (PGF2a), из-за его способности растворяться в фосфатном буфере, а другое, из-за способности растворяться в эфире, – простагландином E (PGE2). Позже, в 1964 г., Бергстрем и ВанДорп установили, что предшественниками простаглан-динов являются С20-полиненасыщенные жирные кислоты, то есть эйкозаполиеновые кислоты, и что разные простагландины могут образовываться из одного предшественника – арахидоновой высшей жирной кислоты. Исследования по простагландинам

начали очень быстро развиваться, и за 1972-1976 годы учёные получили в чистом виде ещё 10 проста-гландинов, установили их структуру и определили биологические свойства. В 1982 за проведённые исследования ученым была присуждена Нобелевская премия [5,8,12].

Согласно современным представлениям, проста-гландины (prostaglandina; от лат. prostata – предстательная железа, и glandula – железа; син. про-статогландины, PG) – группа биологически активных соединений, относящихся к ненасыщенным жирным кислотам, вырабатываемым клетками различных органов и тканей (практически всеми, за исключением эритроцитов). Основным источником проста-гландина в матке у небеременной женщины является эндометрий, а при беременности простагландины образуются в амнионе, децидуальной ткани и плаценте [1,10,13,].

Главным субстратом для синтеза простагландинов в организме человека является арахидоновая кислота (20:4, ш-6), в меньшей степени используется эйко-запентаеновая (20:5, ш-3) и эйкозатриеновая (20:3, ш-6) жирные кислоты. Полиеновые жирные кислоты, которые могут служить субстратами для синтеза простагландинов, входят в состав глицерофосфо-липидов мембран. Под действием ассоциированной с мембраной фосфолипазы-А2 или фосфолипазы-С жирная кислота отщепляется от глицерофосфолипида и идёт на синтез простагландинов. После отделения от фосфолипида, арахидоновая кислота поступает в цитозоль, где происходят её дальнейшие превращения по циклооксигеназному пути. I этап синтеза катализируется циклооксигеназой (PGI-12-синтаза) и заключается во включении 4-х атомов кислорода в арахидоновую кислоту и формировании пятичлен-ного кольца. В результате образуется нестабильное соединение, называемое PGG2. После чего происходит восстановление гидропероксида у 15-го атома углерода до гидроксильной группы под действием пероксидазы с образованием PGH2. Дальнейшие превращения PGH2 являются специфичными для каждого типа клеток: PGH2 может быть восстановлен под действием PGE-синтазы c образованием PGE2; PGF2a синтезируется из PGE2 под действием фермента PGE2-9-кеторедуктазы (основная активность этого фермента отмечается в печени, мозге и плаценте) [1,2,5,10].

Синтез простагландинов может происходить в одной клетки, обладающей полным спектром необходимых ферментов, или же путём трансклеточного синтеза: превращение арахидоновой кислоты осуществляется в клетке одного типа (донор), а затем интермедиат передаётся во вторую клетку (акцептор) для полной трансформации в биологически активное вещество. Перенос осуществляет белок, связывающий жирные кислоты (БСЖК, англ. Fatty Acid Binding Proteins -FABP). В зависимости от строения цикла и характера боковых цепей простагландины подразделяются на

несколько типов, обозначаемых бук-вами: А, В, С, Р, Е, Р, Н, I, 1 Внутри типа простагландины делятся на 1-ю, 2-ю и 3-ю се-рии, в зависимости от числа двойных связей в боковых цепях молекулы, и обозначаются индексами: Е1, Е2, Р2, Р1, Н2 и т. д. [2,8,10,14]. Период полувыведения естественных РС, продуцируемых в матке, составляет лишь несколько минут. Почки, печень, желудочно-кишечный тракт и лёгкие содержат ферменты, разрушающие РС. Синтез простагландинов регулируется гормонами эстрадиолом и прогестероном, а также катехоламинами [5,6].

Механизм действия простагландинов основывается на взаимодействии с цитоплазматическими рецепторами (по паракринному или аутокринному механизмам), некоторые могут индуцировать перенос катионов через биологические мембраны, изменяя физиологическое состояние клетки. Так, для РСЕ2 существует четыре подтипа рецепторов: ЕР-1, ЕР-2, ЕР-3 и ЕР-4, которые локализованы соответственно в мозгу, гладких мышцах, макрофагах и тромбоцитах, почках. Для РСР2а существуют рецепторы РР, находящиеся в матке, дыхательных путях, гладких мышцах. Помимо этого, РСЕ2 и РСР2а оказывают блокирующие влияние на в-адренорецепторы. Действие РСР2а направлено на активацию фосфоли-пазы С, приводящей к гидролизу фосфоинозитидов и мобилизации внутриклеточного Са2+. Кроме этого, РСР2а из межклеточного пространства индуцирует поступление Са2+ в клетку. Уровень Са2+ в клетке увеличивается, начинается стимуляция сокращения мышц, что важно для поддержания сокращений матки при родах. РСЕ2 участвует в процессе расширения шейки матки при родах [1,5,15,16].

Простагландины инактивируются путём окисления гидроксильной группы в положении 15 до кето-группы и дальнейшим восстановлением двойной связи в положении 13. Далее происходит окисление боковых цепей. Дикарбоновые кислоты, которые выделяются из организма с мочой, являются конечными продуктами. Ввиду того, что РСЕ1, РСЕ2 и РСР2а принимают основное участие в процессе беременности и родах, они представляют основной интерес. В современной медицине последние часто применяются в виде синтетических аналогов. Эти маточные средства или утеротоники, относятся к подгруппе стимуляторов миометрия, а именно – средств, вызывающих ритмические сокращения матки [3,17].

Основными представителями простагландиновых препаратов и их синтетических аналогов в современном акушерстве являются мизопростол (препарат проста-гландина Е1) и динопростон (препарат простагланди-на Е2). Применение простагландинов для возбуждения и стимуляции сократительной деятельности матки (в любые сроки беременности, причём утеротониче-ское действие простагландинов проявляется независимо от степени раскрытия и зрелости шейки матки, а также для вызывания аборта в I и II триместрах, для

преждевременного прерывания беременности по медицинским показаниям в поздние сроки беременности) допускается только в специализированных акушерско-гинекологических стационарах, при наличии отделения интенсивной терапии. Традиционно, препараты простагландинов применяют для достижения оптимальной биологической готовности к родам, для индукции родов у беременных с тенденцией к перенашиванию беременности, с иммуноконфликтной беременностью, с сахарным диабетом, с обострением гестоза, с хронической фетоплацентарной недостаточностью, с антенатальной гибелью плода, с преждевременным излитием вод при отсутствии биологической готовности к родам, для подготовки к родам у беременных с рубцом на матке в условиях постоянного мониторинга [1,8,10,11,18].

В прогнозе успешности индукции родов состояние шейки матки является одним из главных показателей. Родовозбуждение при незрелой шейке матки связано с повышенной частотой различных осложнений как для матери (затяжные роды, аномалии родовой деятельности), так и для плода (внутриутробная гипоксия плода) [13]. В качестве эффективных средств для достижения оптимальной биологической готовности и подготовки шейки матки к родам в короткие сроки, в клинической практике используются препараты простагландинов Е, которые являются тканевыми регуляторами метаболизма на уровне эффекторных клеток [6,13].

В Таджикистане в акушерской практике широко используется PGE1 (мизопростол). Здесь играют роль простой способ применения (вагинальный, перораль-ный) и экономические соображения (цена). Так, мизопростол является наиболее действенным средством при ведении родов после разрыва плодного пузыря, переношенной беременности, поскольку отпадает опасность инфекции, обусловленная дополнительным вмешательством. В списке ВОЗ он фигурирует как незаменимый препарат [Word Health Organization, 2005]. Мизопростол является препаратом, который рекомендован ВОЗ для лечения язвенной болезни желудка, индуцированного аборта (в комбинации с мифепристоном) и индукции родов [1,6,9] .

Мизопростол – синтетический аналог простагланди-на E1, синтезированный в 1993 г., был запатентован как средство профилактики и лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Применение мизопростола в акушерстве обнаружено случайно. При назначении мизопростола для лечения пептических язв у беременных стали отмечаться угроза и прерывание беременности в различных её сроках [1,4,9,13]. Мизопростол для индукции родов рекомендуют использовать орально или сублинг-вально 25 мкг каждые 4-6 ч. Действие начинается через 30 мин и продолжается не менее 3-6 ч. При дозе 50 мкг эффект умеренный и короткий, 200 мкг -выраженный [1,18-20]. По мнению М. Энкин и соавт.

(1999), для достижения эффекта простагландины должны назначаться повторно в течение нескольких часов. Интравагинальное введение мизопростола приводит к быстрому созреванию шейки матки и в большинстве случаев – к возникновению родов [1,9].

Основными способами введения простагландинов являются: внутривенный (преимущественно капельно в сочетании с окситоцином и ß-адреномиметиками – гинипралом, бриканилом, партусистеном и др.); экстраамниальный (в полость матки через катетер); интраамниальный (трансабдоминально, через брюшную стенку, через задний или передний свод влагалища). Вводят их также интра-вагинально (специальная форма выпуска в виде вагинального геля в одноразовых шприцах по 3 мл – в задний свод влагалища) и интрацервикально (в виде специальных таблеток для расширения канала шейки матки). Способ введения и дозу выбирают в зависимости от показаний и индивидуальной переносимости. Следует учитывать, что при приёме простагландинов, вследствие их политропно-го действия практически на все органы и ткани, вероятны различные побочные явления, которые лимитируют их использование. Они могут вызывать тошноту, рвоту, диарею, тахиаритмии, гипертонию, бронхоспазм, аллергические реакции, лихорадку. При внутривенном введении возможно местное раздражение вен (флебиты), эритема в месте инъекции. При экстра- и интраамниальном введении вероятны разрывы матки, перфорация шейки матки [3,9,17,20]. Препараты простагландинов противопоказаны беременным с рубцом на матке, при анатомически и клинически узком тазе, язвенном колите, сердечной недостаточности, при тяжёлых заболеваниях почек, печени, лёгких, кроветворной системы, при склонности к бронхоспазму, глаукоме (в связи с возможным повышением внутриглазного давления), при острых воспалительных заболеваниях органов малого таза, трудных и/или травматических родах в анамнезе, а также, если имелось шесть или более доношенных беременностей в анамнезе, кровянистых выделениях из половых органов невыясненной этиологии в анамнезе, аномалиях положения плода, предшествовавшем дистрессе плода [1,3,5,9,13,16,17]. Все средства, вызывающие сокращение матки, могут привести к гиперстимуляции миометрия. В этих случаях простагландины, в отличие от окситацина, повышающего базальный тонус, вызывают бурную родовую деятельность, которую можно ослабить с помощью токолитиков (индометацин) [1,6,13].

Таким образом, препараты простагландинов Е1, Е2 и F2a являются современными высокоэффективными средствами для индукции (программирования) родов на любом сроке беременности, использование которых сопряжено с объективным риском для здоровья женщины и плода, что требует тщательного наблюдения за их состоянием для своевременной оценки и оказания помощи.

1. Абрамченко В.В. Применение простагланди-нов в акушерской практике / В.В. Аб-рамченко,

доступа: http://www.critical.ru/conftexts/2005/ akusherstvo/art3_ak_2005.htm.

2. Ажгихин И.С. Простагландины / Под редакцией 14 И.С. Ажгихина – М.: Медицина, 1978. – 416 с.

3. Малевич Ю.К. Применение простагландинов для индукции родов: методические рекомендации

/ Ю.К.Малевич, В.А.Шостак. – Минск: Доктор Дизайн, 2009. – 32 с. 15

4. Машковский М.Д. Лекарственные средства. – 16-е изд., перераб., испр. и доп. / М.Д. Машковский –

Gynecologists: Response to Sealers drug warning on 17 misoprostol. Committee on Obstetric Practice, 2000.

6. Bond GR, van Zee A. Over dosage of misoprostol in pregnancy. Am J Obstet Gynecol // 1994; 71: 561 -2.

7. Айламазян Э.К. Простагландины в акушерско-гинекологической практике / Айламазян Э.К., Абрамченко В.В. – СПб.: Петрополь, 1992. – 248 с.

9. Исупов С. Д., Тулаева Л.С., Узакова У. Д. Использование синтетических аналогов протагландина Е1 в медицине. Известия академии наук Республики Таджикистан. Отделение биологических и меди- 19 цинских наук. – 2010. – № 4. – С.76-82.

10. Buser D, Mora G, Arias F. A randomized comparison between misoprostol and dinoprostone for cervical ripening and labor inductionin patients with

11. Abbasi S, Gerdes JS, Sehder HM et al. Neonatal outcome after exposure to indomethacin in utero: a retrospective case cohort study // Am J Obstet Gynaecol 2003; 189: 782-5.

Бергстрем С. Лауреаты Нобелевской премии 1982 года по медицине / Бергстрем С., Самуэльсон Б., Вейн Дж. // Природа, 1983. – № 1. – С. 96. Гаджиева Г.Ю. Опыт применения простагландина Е1 для индукции родов. Вестник Авиценны. -2008. – № 2. – С. 40-43.

Венцковский Б.М. Простагландины в системе мать-плацента-плод при фетоплацентарной недостаточности / Венцковский Б.М., Резниченко Г.И., Резниченко Ю.Г. // Акушерство и гинекология. -1994. – № 3. – С. 48-50.

Абрамченко В.В. Современные методы подготовки беременных к родам / Абрамченко В.В. – СПб., 1991. – 256 с.

Glikorcala О, Poulakka J, Kauppila A. // Prostaglandins and medicine. 1981; 6: 217-21. Державний формуляр л^арських засобiв. Випуск шостий – [Електронний ресурс] / ДП «Державний експертний центр МОЗ УкраТни»; ред. Аряев М.Л., Баранько О.В., Бебешко В.Г. [та Ы.] – КиТв, 2014. – 1 електрон. опт. диск (DVD-ROM): кольор.; 12 см. Роздт 11. Акушерство. Пнеколопя. Лкарськ за-соби. Пщроздт 11.2. Засоби, що пщвищують тонус та скорочувальну активнють мюметрю: 11.2.2. Простаглан-дини.

Hannaeh M.E. et al. Canadian Multicenter Postterm Pregnancy Trial Group: indication of labor as compared with serial antenatal monitoring in post-term pregnancy // Engl J Med 1992; 326: 1112. Резниченко Г.И. Дифференциальная диагностика, тактика ведения и прогнозирование исхода родов при переношенной и пролонгированной беременности: автореф. дис. .. .канд. мед. наук. -Киев, 1999. – 21 с.

Palacio M. et al. Reference ranges for umbilical and middle cerebral artery pulsatility index and cerebroplacental ratio in prolongеd pregnancies // Ultrasound Obstet Gynecol 2004; 24(6): 647-53.

Chair of Obstetrics and Gynecology № 2 Avicenna TSMU

Review presents literature data dedicated to application of prostaglandins in obstetric practice, particularly in the induction of labor. Discovery of prostaglandins and their biologic role was one of the most significant events in biology and medicine in recent years. Data about the role of prostaglandins in maintenance and preservation of pregnancy in its various terms, transport and nidation of the impregnated ovule has a great significance for obstetric theory and practice.

Другие статьи из блога:

• Мифепристон для стимуляции шейки матки перед родами
• Карцинома in situ наружной части шейки матки
• Рак шейки матки первые признаки и лечение
• Впч нашли в шейки матки
• Окрашивание шейки матки йодом при кольпоскопии
• Загиб шейки матки позы для зачатия
• Как проверить шейку матки на зрелость
• Кольпоскопия шейки матки при беременности
• Вылечить эрозию шейки матки в домашних
• Белые точки на шейке матки

Источники и связанные статьи: