Рак шейки матки научная статья

4. Короленкова Л. И. Инвазивный рак шейки матки — упущенные возможности диагностики CIN // Онкогинекология. — 2012. — №219—222.

Рак шейки матки: актуальность проблемы, принципы лечения Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Горобцова В.В., Ковалев А.А.

Текст научной работы на тему «Рак шейки матки: актуальность проблемы, принципы лечения»

В. В. Горобцова, зав. отделением онкогинекологии; А. А. Ковалев, врач-онколог онкогинекологического отделения; ГБУ Ростовской области «Онкологический диспансер»

Несмотря на существование в настоящее время четкой концепции о фоновых и предраковых процессах и раке шейки матки (РШМ), а также достаточно надежного тестового контроля (цитологического, коль-поскопического), РШМ до настоящего времени остается одной из актуальных проблем онкогинекологии.

По данным Международного агентства по изучению рака, ежегодно в мире регистрируется 528 тысяч новых больных РШМ и 266 тысяч смертей от этого заболевания (7,9% от общего числа женщин, заболевших злокачественными новообразованиями). Широкое распространение РШМ отмечено в развивающихся странах, на которые приходится 78% случаев, а его доля достигает 15% от числа всех злокачественных новообразований у женщин (в развитых странах — 4,4%). Стандартизованный показатель заболеваемости в мире составляет 14,0 на 100 000 женского населения, смертности — 6,8 на 100 000. Численность контингентов больных РШМ в мире, живущих пять лет, составила к концу 2012 года 1,55 млн человек. В 2014 году в России было зарегистрировано 15 427 новых случаев РШМ, то есть на долю этой патологии в структуре заболеваемости женщин злокачественными новообразованиями пришлось 5,3%. За период с 2004 по 2014 годы прирост абсолютного числа заболевших в России составил 26,2%. В возрастной группе 15—39 лет доля РШМ была максимальной (22,3%); в 40—54 года — 10% (второе ранговое место после рака молочной железы). В общей структуре заболеваемости органов репродуктивной системы у женщин России РШМ занимает 3-е место после рака молочной железы и рака тела матки.

РШМ — это визуальная форма заболевания, поэтому возможности его раннего выявления практически не ограничены. Для этого достаточно правильного использования доступных и информативных методов морфологической и эндоскопической диагностики. Кроме того, своевременное выявление и лечение фоновых и предраковых процессов шейки матки позволяют предотвратить развитие РШМ.

В ближайшее время в развивающихся странах прогнозируется рост заболеваемости и общего числа больных в связи с отсутствием скрининговых программ, увеличением продолжительности жизни и численности населения. РШМ в течение многих лет и даже десятилетий предшествуют предраковые поражения — цервикальные интраэпителиальные неоплазии (cervical intraepithelial neoplasia, CIN). Своевременная диагностика и излечение CIN становятся профилактикой инвазивного РШМ. CIN инициируются в зоне трансформации шейки матки и поддерживаются персистирующей инфекцией, вызванной вирусами папилломы человека (ВПЧ) высокого канцерогенного риска. В 1980—1990 годах четко показана связь ВПЧ с дисплазией и плоскоклеточным РШМ.

С помощью методов гибридизации было установлено, что 80-100% РШМ содержат ДНК ВПЧ. Была выявлена грубая корреляция между частотой РШМ и выявляемо-стью ВПЧ в популяции. Причем при плоскоклеточном РШМ чаще всего (более чем в 50% наблюдений) встречался ВПЧ 16-го типа, тогда как ВПЧ 18-го типа чаще ассоциировался с аденокарциномой и низкодифференци-рованным РШМ.

В 95% наблюдений ВПЧ локализуется в зоне переходного эпителия, где и возникает около 90% дисплазий, которые относятся к предраку шейки матки. Именно предраковые заболевания, при которых определяются ВПЧ 16-го и 18-го типов, имеют наибольший риск перехода в инвазивный РШМ. Интраэпителиальные повреждения, по сути, являются этапами цервикального канцерогенеза. Условно выделяют три степени:

Есть две концепции возникновения РШМ на фоне пер-систенции ВПЧ высокого канцерогенного риска. Первая, классическая, отражает последовательную смену CIN 1, 2, 3 до инвазивного рака. Вторая, более современная, предполагает, что CIN 2—3, представляющие собой тяжелые интраэпителиальные повреждения, могут возникать, минуя CIN 1.

От момента инфицирования ВПЧ высокого канцерогенного риска до развития CIN 3 и инвазивного рака проходит 10—30 лет. В исследовании McCredie и соавт. (2008) для изучения естественного течения тяжелой дисплазии CIN 3 эти повреждения наблюдали без лечения. В течение 30 лет инвазивный рак развился у 37,5% больных. Общепринята точка зрения, что CIN 1 имеет высокую вероятность регрессии (60—70%) и относится к легким эпителиальным повреждениям. Прогрессию до CIN 2 и более отмечают у 11—20% больных. CIN 2 и особенно CIN 3 регрессируют крайне редко и являются об-лигатным предраком [8, 11]. Именно диагностика CIN тяжелой степени — главная цель организованного скрининга и профилактики РШМ, причем РШМ идеально соответствует требованиям к заболеваниям, подлежащим высокоэффективному и экономически целесообразному скринингу: длительный период развития с выраженными формами предрака, достаточно чувствительные, специфичные и недорогие тесты (цитологический и определение ВПЧ), возможность ранней диагностики и лечения на стадии CIN с гарантией выздоровления. В России государственной программы организованного скрининга РШМ не существует, есть элементы оппортунистического скрининга: выявление CIN и РШМ при свободном обращении женщин, чаще по поводу сопутствующих гинекологических заболеваний или беременности, обычно

только цитологическим методом. Существует система смотровых кабинетов, куда женщин направляют при обращении в районные поликлиники для взятия цитологических мазков. Последние 10 лет в негосударственных учреждениях нередко определяют ВПЧ высокого канцерогенного риска методом ПЦР. Положительный результат ВПЧ-теста также служит поводом для расширенного обследования пациенток. Исследование определения эффективности оппортунистического скрининга для выявления CIN и РШМ с изученим пусковых механизмов установления диагноза в соотношении со степенью распространенности процесса достаточно значимо в современных реалиях.

По данным РОНЦ им. Н. Н. Блохина, соотношение числа случаев CIN 3/CIS к инвазивному раку составило 1:6,2. Между тем в мире в 2008 году было зарегистрировано более 10 миллионов больных CIN 3 и 529800 случаев инвазивного рака, то есть 20 больных CIN 3/CIS на одну больную с инвазивным РШМ.

Оценивая современное состояние и перспективы онкологической заболеваемости, многие онкологи страны отмечают существенный рост показателей запущенности. Кроме того, в настоящее время четко прослеживается увеличение заболеваемости у молодых женщин до 40 лет. Особенно заметно повышение заболеваемости РШМ у женщин до 29 лет — ежегодный прирост составляет 2,1%. Подобная тенденция к увеличению заболеваемости у женщин репродуктивного периода отмечается и в других странах. Так, в США, по данным Американского онкологического общества, на 2012 год 47% больных РШМ составляли женщины до 35 лет.

Проведенные специальные эпидемиологические исследования позволили предположить следующие факторы риска развития плоскоклеточного РШМ: раннее начало половой жизни, сексуальная активность, частая смена половых партнеров не только самой женщиной, но и ее партнерами-мужчинами, несоблюдение половой гигиены, венерические заболевания, вирусные инфекции, курение табака, иммунодефицит, недостаток в пище витаминов А и С, возможное использование оральных контрацептивов и др.

Неуклонный рост запущенности РШМ, а также увеличение заболеваемости среди женщин молодого возраста диктуют необходимость разработки новых и совершенствования уже существующих методов хирургического, комбинированного и комплексного лечения больных РШМ. Вопрос о лечении РШМ в зависимости от стадии заболевания в настоящее время не вызывает существенных разногласий среди исследователей и клиницистов. Однако, в связи с более молодым возрастом больных РШМ по сравнению с другими локализациями гинекологического рака, остро стоит вопрос об органосохраняю-щем лечении. К органосохраняющим операциям при РШМ относятся: конусовидная электроэксцизия, ножевая ко-низация и ампутация шейки матки, лазерная и ультразвуковая конусовидная эксцизия, радиохирургический метод, расширенная трахелэктомия.

Вместе с тем органосохраняющее лечение должно быть радикальным и выполняться только при определенных условиях: минимальная инвазия опухоли в строму (до 2—3 мм); отсутствие инвазии в сосуды и опухоли по краю резекции; плоскоклеточный рак (высоко- или умеренно дифференцированный); возраст

до 40 лет; наличие в клинике опытного морфолога; возможность динамического наблюдения. Выполнение таких операций возможно только в специализированных стационарах.

Учитывая увеличение показателей запущенности, более автономное и агрессивное течение РШМ, особенно у молодых женщин, по сравнению с гормонозависимыми опухолями гениталий, в настоящее время все шире внедряется в клиническую практику лекарственная терапия и ее сочетание с лучевым и хирургическим лечением больных РШМ. Проведенные исследования показали, что цитостатики усиливают лучевое повреждение опухолевых клеток за счет нарушения механизма репарации ДНК, синхронизации вступления опухолевых клеток в фазы клеточного цикла, которые наиболее чувствительны к лучевому воздействию.

На основании результатов 5 крупных рандомизированных исследований, которые отчетливо продемонстрировали увеличение трехлетней выживаемости на 10% в группах больных, получавших химиолучевое лечение, по сравнению с режимами монорадиотерапии, в настоящее время в практику внедрены цитостатики с целью радиосенсибилизации опухоли. И хотя нет единого мнения, какой из режимов химиотерапии следует сочетать с лучевой терапией (ЛТ), представленные данные свидетельствуют о несомненной целесообразности назначения химиолучевого лечения, что на сегодняшний день является уже общепризнанным в комплексном лечении больных РШМ.

Неоадъювантная химиотерапия местно-распростра-ненного РШМ T1B2, T2AB №0—1M0 позволяет повысить операбельность этой категории больных до 85% и при этом удалить потенциально резистентные метастатические очаги; снизить частоту рецидивов на 18% и частоту выявления метастазов в регионарных лимфатических узлах на 17%. Все это значительно увеличивает безрецидивную выживаемость.

Адъювантная химиотерапия после окончания комбинированного лечения показана при наличии неблагоприятных прогностических признаков: метастазы в лимфатических узлах таза, распространение опухоли за пределы органа.

Проведение химиотерапии после сочетанного лучевого лечения не всегда оправдано, так как после ЛТ возникает фиброз ткани; облучение снижает резервы костного мозга и невозможно использовать достаточные дозы цитостатиков; возможно возникновение перекрестной резистентности; после облучения возможно нарушение функции почек. Суммируя все изложенное, планирование лечения больных РШМ в зависимости от стадии целесообразно осуществлять следующим образом.

(ИНВАЗИЯ ДО 3 ММ И ДО 7 ММ В ГОРИЗОНТАЛЬНОМ РАСПРОСТРАНЕНИИ)

Адекватным объемом хирургического вмешательства при РШМ IA1 стадии является конизация шейки матки с последующим выскабливанием оставшейся части цер-викального канала и, по показаниям, полости матки при отсутствии опухоли в краях резекции и соскобе из оставшейся части цервикального канала (I, A).

При наличии сопутствующей гинекологической патологии или отсутствии необходимости сохранения репродуктивной функции у больных РШМ IA1 стадии возможно выполнение экстирпации матки (операция I типа).

Если в краях резекции шейки матки или в соскобе из оставшейся части цервикального канала обнаруживаются дисплазия или клетки рака, риск остаточной опухоли достаточно высокий, и прежде чем определять дальнейшую тактику лечения, необходима повторная ко-низация. Это необходимо для уточнения степени поражения шейки матки и определения объема последующей операции. Если реконизация невозможна, пациентку лечат как при IB1 стадии РШМ. Если при глубине инвазии опухоли в строму до 3 мм обнаруживаются раковые эмболы в кровеносных или лимфатических сосудах, возрастает риск метастатического поражения регионарных лимфатических узлов. В этом случае больной следует выполнить модифицированную расширенную экстирпацию матки (операция II типа).

При противопоказаниях к операции выполняется вну-триполостная ЛТ в суммарной очаговой дозе 40 Гр.

(ИНВАЗИЯ 3—5 ММ И ДО 7 ММ В ГОРИЗОНТАЛЬНОМ РАСПРОСТРАНЕНИИ)

• расширенная экстирпация матки. Вопрос о сохранении яичников решается в зависимости от возраста больной. При необходимости сохранить детородную функцию у больной РШМ IA2 стадии согласно рекомендациям FIGO и NCCN возможно выполнить широкую конизацию шейки матки

с экстраперитонеальной или лапароскопической тазовой лимфаденэктомией либо расширенную трахелэктомию (тип II);

• ри противопоказаниях к операции — сочетанная ЛТ (суммарная очаговая доза на т.А — 70 — 80 Гр).

Пациенткам показана расширенная экстирпация матки (операция II типа) или ЛТ/химиолучевая терапия по радикальной программе. Выбор метода лечения зависит от наличия ресурсов, опыта врача, возраста пациентки и наличия сопутствующих заболеваний.

Применение комбинации хирургического лечения с ЛТ достоверно увеличивает частоту осложнений. Поэтому при планировании лечения больных IB1 и IIA1 стадий РШМ следует избегать комбинации хирургического лечения и ЛТ.

При наличии метастазов в тазовых лимфатических узлах обязательно выполняется поясничная лимфодис-секция.

наличии одного из факторов высокого риска прогресси-рования после расширенной экстирпации матки III типа (метастазы в лимфатических узлах, поражение пара-метрия или опухоль в краях резекции влагалища) показано проведение адъювантной химиолучевой терапии (ЛТ+еженедельное введение цисплатина в дозе 40 мг/м2

на протяжении ЛТ). При метастазах в поясничных лимфатических узлах проводится облучение расширенным полем.

При отсутствии факторов высокого риска прогрессиро-вания после расширенной экстирпации матки III типа, но при наличии как минимум двух из трех факторов (инвазия опухоли более трети толщины миометрия шейки матки; инвазия опухолью лимфатических и кровеносных сосудов; большой размер первичной опухоли — 4 см) показано проведение адъювантной ЛТ.

Группа низкого риска прогрессирования. При отсутствии факторов высокого риска прогрессирования после расширенной экстирпации матки III типа, но при наличии одного из трех факторов (инвазия опухоли более трети толщины миометрия шейки матки; инвазия опухолью лимфатических и кровеносных сосудов; большой размер первичной опухоли — 4 см) адъювантное лечение не показано.

С целью сохранения фертильности возможно выполнение расширенной трахелэктомии (III тип).

При невозможности проведения хирургического лечения по медицинским показаниям или по выбору пациентки возможно проведение ЛТ/химиолучевой терапии по радикальной программе (суммарная очаговая доза на т.А — 80—85 Гр, на т.В — 50—55 Гр).

Единого мнения о тактике лечения больных IB2 и IIA2 стадий РШМ нет. Возможно проведение нескольких вариантов лечения.

• Расширенная экстирпация матки (операция III типа). При наличии метастазов в тазовых лимфатических узлах обязательно выполняется поясничная лимфодиссекция. Адъювантное лечение проводится по тем же принципам,

что и при IB1 и IIA1 стадиях РШМ. Больным с метастазами в поясничных лимфатических узлах проводится облучение расширенным полем.

• Химиолучевое лечение по радикальной программе: сочетанная ЛТ (суммарная очаговая доза на т.А — 85—90 Гр, на т.В — 55 — 60 Гр)

+ еженедельное введение цисплатина в дозе 40 мг/м2 на протяжении ЛТ. Проведение адъювантной гистерэктомии после химиолучевой терапии не рекомендовано.

• Неоадъювантная химиотерапия (ХТ) на основе препаратов платины с последующей расширенной экстирпацией матки III типа. Адъювантное лечение проводится по тем же принципам, что

Стандартом является проведение химиолучевого лечения: сочетанная ЛТ+еженедельное введение цисплатина в дозе 40 мг/м2 на протяжении ЛТ.

Перед ЛТ при необходимости выполняется КТ/МРТ брюшной полости и малого таза, ПЭТ-КТ для оценки распространенности процесса. Ряд авторов допускают

возможность проведения хирургического вмешательства при РШМ IIB стадии. Это позволяет избежать поздних осложнений ЛТ и химиолучевого лечения.

У пациенток, не имеющих факторов неблагоприятного прогноза (таких как метастазы в лимфатических узлах, поражение параметриев и др.), можно сохранить функцию яичников и эластичность влагалища. При наличии метастазов в лимфатических узлах у молодых пациенток производится транспозиция яичников из зоны облучения. Кроме того, удаление первичной опухоли предотвращает возникновение радиорезистентности первичной опухоли. Недостатками выполнения операции на первом этапе является риск осложнений, связанный с комбинированным или комплексным лечением пациенток.

В случае метастатического поражения тазовых и/или поясничных лимфатических узлов возможно выполнение экстраперитонеальной лимфаденэктомии с последующим проведением химиолучевой терапии по радикальной программе. При поражении поясничных лимфатических узлов облучение проводится расширенным полем. Хи-миолучевая терапия по радикальной программе должна проводиться не более 6—7 недель, в адекватных дозах (85—90 Гр на т.А, 55—60 Гр на т.В). Увеличение продолжительности химиолучевой терапии снижает выживаемость больных.

Роль адъювантной ХТ после химиолучевого лечения по радикальной программе неясна. Только одно исследование указывает на значительное преимущество использования адъювантной химиотерапии после химиолучево-го лечения по радикальной программе.

Эффективность проведения неоадъювантной ХТ перед операцией изучается. Проведение неоадъювант-ной ХТ с последующей ЛТ не улучшает выживаемость по сравнению с проведением только ЛТ. У части больных без перехода опухоли на стенку таза альтернативой химиолучевому лечению может служить экзентерация малого таза (особенно при наличии свищей).

Выполнение этого вмешательства возможно первичным больным РШМ IVA стадии и больным с центральным рецидивом, вовлекающим мочевой пузырь и/или прямую кишку, не переходящим на стенку таза, при отсутствии диссеминации по брюшине и отдаленных метастазов. Чаще выполняется тотальная экзентерация малого таза (включающая удаление мочевого пузыря, матки, влагалища и прямой кишки). В редких случаях операция может быть ограничена передней экзенте-рацией (удаление мочевого пузыря, матки, влагалища)

или задней экзентерацией (удаление матки, влагалища и прямой кишки).

При наличии триады симптомов, включающей односторонние отек нижней конечности, ишиалгию и блок мочеточника, в большинстве случаев диагностируется переход опухоли на стенку таза, не подлежащий хирургическому лечению. Таким больным показано паллиативное лечение.

Для пациенток с отдаленными метастазами вариантом лечения является системная платиносодержащая химиотерапия. Возможно проведение ЛТ по индивидуальному плану.

Пациенткам с рецидивом в малом тазу (без отдаленных метастазов), которым ранее проведена ЛТ, возможны: системная химиотерапия, экзентерация малого таза, симптоматическая терапия.

Пациенткам с рецидивом в малом тазу (без отдаленных метастазов), которым ранее не проводилась ЛТ, возможны: химиолучевая терапия, экзентерация малого таза.

У пациенток с прогрессированием РШМ, которые получали химиолучевую терапию как первичное лечение, монотерапия цисплатином менее эффективна, чем комбинация цитостатиков.

Таким образом, достигнутые на сегодняшний день достаточно высокие показатели выживаемости больных распространенным РШМ все же нельзя признать удовлетворительными. Это диктует необходимость проведения разноплановых исследований, имеющих цель увеличить продолжительность жизни этой категории больных. Заслуживающими пристального внимания являются методы радиомодифицирующего воздействия лекарственных препаратов, расширения объемов операций, внедрение в клиническую практику новых комбинаций цитостатиков.

В то же время РШМ — это злокачественная опухоль, возникновение инвазивных форм которой может быть предупреждено. В 1964 году Ч. Камерон писал: «. если женщина умирает от рака шейки матки, то кто-то еще, кроме рака, повинен в ее смерти». Для этого не требуется новых открытий, так как испытанные методы морфологической и эндоскопической диагностики, применяемые на этапах скрининга, решают основные диагностические проблемы.

1. Давыдов М. И., Аксель Е. М. Заболеваемость злокачественными новообразованиями населения России и стран СНГ в 2008 г. // Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН. – 2010. – Т. 21, прил. 1. – С. 52-86.

2. Новик В. И. Эпидемиология рака шейки матки, факторы риска, скрининг // В кн. Практическая онкогинекология: избранные лекции / Под ред. А. Ф. Урманчеевой, С. А. Тюляндина, В. М. Моисеенко. — СПб: Центр ТОММ. — 2008. — С. 115—126.

3. Клинические рекомендации по диагностике и лечению рака шейки матки, утверждены правлением Ассоциации онкологов России. — М., 2014.

4. Короленкова Л. И. Инвазивный рак шейки матки — упущенные возможности диагностики CIN // Онкогинекология. — 2012. — №219—222.

5. Максимов С. Я., Гусейнов К. А. Комбинированное лечение рака шейки матки / Практическая онкология: Избранные лекции / Под ред. С. А. Тюляндина и В. П. Моисеенко. — СПб: Центр ТОММ, 2004. — С. 676—687.

6. Bosch F. X., Lorincz A., Munoz N. et al. The causal relation between human papillomavirus and cervical сапсег // J. Clin. Pathol. — 2002. — №55. — Р. 244—265.

7. Jemal A., Bray F., Center M. M. et al. Global cancer statistics // CA Cancer J Clin. — 2011. — Mar.-Apr. — 61 (2). — Р. 69—90.

8. McCredie M. R., Sharples K. J., Paul C. et al. Natural history of cervical neoplasia and risk of invasive cancer in women with cervical intraepithelial neoplasia 3: a retrospective cohort study // Lancet Oncol. — 2008. — №9. — Р. 425—434.

9. Schiffman M., Castle P. E., Jeronimo J. et al. Human papillomavirus and cervical cancer // Lancet. — 2007. — №370. — Р. 890—907.

Именно рак шейки матки является основной причиной смертности россиянок в возрасте 30-34 лет. Летальность в 2014 г. составила 22,3% [6].

Рак шейки матки научная статья

Как отмечают исследователи [7], примерно одна четверть всех раковых заболеваний у женщин приходится на долю рака органов половой системы. Результаты эпидемиологических исследований подтверждают, что в разных странах злокачественные новообразования (ЗН) женской половой сферы стали одной из наиболее часто встречающихся форм опухоли в общей популяции. В России 17,2-37,2% женщин имеют ЗН органов репродуктивной системы [8].

За последние 10 лет заболеваемость раком шейки матки в РФ увеличилось с 11,3 до 13,9 (на 100 000 женского населения). Средний возраст страдающих от онкозаболеваний шейки матки сократился на 6 лет (с 58 до 52), а у женщин детородного возраста (15-39 лет) цервикальная карцинома заняла первое место в перечне всех злокачественных новообразований.

Именно рак шейки матки является основной причиной смертности россиянок в возрасте 30-34 лет. Летальность в 2014 г. составила 22,3% [6].

Рак шейки матки, занимая 3-е место после рака молочной железы и толстой кишки, является одной из самых распространенных форм ЗН у женщин [1, 10].

Тенденция к снижению смертности от рака шейки матки появилась отчетливо в последние десятилетия, и это особенно заметно в тех странах, где хорошо организован цитологический скрининг [5, 9]. Наиболее высокая частота регистрировалась в Чеченской Республике (34,8%) и Республике Тыва (30,5%). Низкий уровень заболеваемости зафиксирован в Кабардино-Балкарской (8,2%) и Чувашской (7,2%) республиках. При этом в РФ за период с 1997 по 2007 гг. популяционная частота рака данной локализации увеличилась на 16,1% [1, 8].

Сложившаяся в настоящее время практика профилактики рака репродуктивных органов, а именно массовые профосмотры с целью выявления больных предраком и доклиническими формами рака, дала свои положительные результаты (снижение заболеваемости и смертности) только для РШМ, что связано с широким использованием цитологического скрининга.

В настоящее время в рамках разработки организационных форм профилактики рака вновь обращаются к ключевым направлениям, связанным с изучением этиологических факторов путем аналитических эпидемиологических исследований [2, 3]. Одним из важных направлений, позволяющих установить появление клинических признаков развития опухоли, является поиск более информативных лабораторных методов исследования, а также использование определенных морфологических критериев, позволяющих выявить злокачественный рост на стадии внутриклеточного или микроинвазивного рака. Однако большой интерес представляет изучение взаимосвязи частоты заболеваемости рака шейки матки с влиянием неблагоприятных факторов внешней и внутренней среды, а также с перенесенными заболеваниями, которое является наиболее доступным в практическом здравоохранении.

Осуществление организационных и методических мероприятий, направленных на раннее обнаружение рака шейки матки, представляется приоритетным, так как даже с помощью одного хирургического метода лечения большинства «локализованных» форм рака в 90-95 % случаев возможно стойкое многолетнее излечение.

При каждой локализации рака уровень заболеваемости зависит от комплекса факторов, которым больной подвергался в течение своей жизни до заболевания, и реакции организма на это многофакторное воздействие. Данный комплекс включает в себя длительность заболевания, возраст начала полового созревания, характер менструальной функции, генеративную функцию, половую функцию, эндокринно-обменные нарушения, перенесенные заболевания, генетический фактор, психоэмоциональный фактор, социально-экономический фактор, этническую принадлежность и другие параметры. Социально-экономические факторы рассматриваются современными исследователями как важные в свете их влияния на здоровье популяции. Они играют определенную роль в распространении различных нозологических форм ЗН женской половой сферы. После социально-экономических расово-этнические факторы являются вторичными.

Как отмечают ученые-исследователи [4], информативным считается такой признак, который способствует отличию одного из них от другого. Оценка информативного веса признака дает возможность выделить те факторы, которые оказывают наибольшее влияние на изучаемое нами явление или наибольшую связь с ними, с последующим отсеиванием малозначимых признаков. Здесь главной задачей выступает выделение ограниченного круга признаков, содержащего основную информацию о процессе, который может служить основой моделирования.

В нашем исследовании поиск метода отбора информативных признаков для выявления рака шейки матки может служить обоснованием для выделения данного лица из группы обследуемых при профосмотрах в группу онкологического риска.

Целями нашего исследования явились разработка алгоритма организационных форм отбора групп риска заболевания РШМ и определение прогностических диагностических коэффициентов риска развития этого заболевания в Республике Ингушетия.

Проведено когортное ретроспективное эпидемиологическое исследование на территории Республики Ингушетия, которое заключается в определении различий в прошлых контактах 147 больных раком шейки матки и 169 здоровых лиц (контрольной группы) с возможными факторами, вызывающими данное заболевание.

Источником выявления факторов онкологического риска заболевания раком шейки матки среди женщин в условиях Республики Ингушетия явилась специально разработанная анкета, включающая 78 признаков с 303 градациями, обеспечивающими полную информацию по данной локализации рака. Больные РШМ и женщины контрольной группы опрошены по единой анкете.

В первую очередь произведен расчет процентного веса каждого признака анкетных данных. Для их сравнения с аналогичными показателями в контрольной группе рассчитывался χ 2 также для каждого признака (р≤0,05, если χ 2 ≥ 3,84). На следующем этапе анализа полученных данных был использован математико-статистический метод «кластерный анализ» для оценки информативности каждого признака и его градации. Как известно, чем выше информативность признака (градации признака), тем он эффективнее для диагностических целей. Важной информационной характеристикой градации признака служит диагностический коэффициент, который получен для рака шейки матки. По сумме этих коэффициентов определились баллы отбора лиц в три группы:

Эти данные мы оформили в виде прогностической диагностической карты с диагностическими коэффициентами для внедрения в учреждения практического здравоохранения.

Результаты исследования и их обсуждение

Характерным для РШМ является возникновение заболевания в возрасте 50-59 лет и 60-69 лет (ДК=3,3 и 3,3 соответственно). Раком этой локализации заболевают в основном лица со средним образованием и домохозяйки (ДК=1,44 и 2,0 соответственно). Чаще болеют раком репродуктивных органов беженки (ДК=3,2). Нерегулярный тип менструации и продолжительность менструации более 6 дней отмечается у больных РШМ (ДК=2,55 и 2,26 соответственно). Также для РШМ характерны возраст наступления менопаузы в 50-59 лет (ДК=5,18), кровянистые выделения в менопаузе (ДК=5,78), дисфункциональные кровотечения в климактерическом периоде (ДК=5,61), ранний возраст появления либидо (до 13 лет) (ДК=3,79), отложение жировой ткани на бедрах и в брюшной стенке в 10-12 лет (ДК=3,37), количество беременностей более 10 (ДК=4,29), боли в области гениталий (ДК=1,18), а также нерегулярная половая жизнь (ДК=1,15). При РШМ имеют значение роды, осложненные травмой шейки матки (ДК=3,58), кровотечения из половых путей (ДК=3,54), хронический тонзиллит (ДК=4,06), наличие злокачественных новообразований легких и молочной железы (ДК=5,21 и 5,54 соответственно).

Оценка значимости психологического фактора показала, что больные РШМ отмечают бессонницу, апатию, плаксивость (ДК=2,11, 2,41, 1,61 соответственно).

Таким образом, описанные выше общие факторы могут служить ориентиром как при профилактических осмотрах, так и при обращении женщин к медработникам общей лечебной сети для анализа и с целью отбора в группу риска.

Для выделения групп онкологического риска проведено направленное вычисление интервалов заболевания раком шейки матки по величине коэффициентов диагностических критериев каждого фактора с оценкой их эффективности (табл. 1, 2).

На этой странице вы найдете информацию о том, что такое фоновые и предраковые заболевания шейки матки, какими они бывают, как проявляются, во что перерастают и как проводится диагностика и лечение.

Фоновые и предраковые заболевания шейки матки

У 10-15 женщин из 100 врачи-гинекологи диагностируют заболевания шейки матки (ШМ). Поражения слизистой в отсутствие своевременного и грамотного лечения приводят к развитию рака шейки матки. В данном случае статистика тоже впечатляет (и пугает) из 100 онкологических заболеваний у женщин 12 являются раком шейки матки. И, разумеется, заболевания шейки матки, возникающие у женщин репродуктивного возраста, отрицательно сказываются на их возможности забеременеть и выносить плод.

Чтобы избежать появления предракового процесса или не допустить его развития, нужно бережно следить за своим здоровьем и регулярно посещать гинеколога. Современная развернутая диагностика, включающая в себя кольпоскопию, УЗИ, лабораторные исследования (цитология, гистология…), позволяет эффективно предупреждать, приостанавливать и профилактировать фоновые и предразковые болезни шейки матки.

На этой странице вы найдете информацию о том, что такое фоновые и предраковые заболевания шейки матки, какими они бывают, как проявляются, во что перерастают и как проводится диагностика и лечение.

Заболевания шейки матки

Фоновые патологии – ряд заболеваний, при которых эпителий меняет свое состояние, но его клетки продолжают нормально делиться, созревать, дифференцироваться, отторгаться. Иными словами, не нарушаются здоровые клеточные процессы. Предраковые заболевания – диспластические состояния, которые со временем сказываются на функционировании клеток, превращая их в атипичные и затем – в раковые.

К ним относят лейкоплакию и дисплазии шейки матки. Причиной этих заболеваний является инфицирование вирусом папилломы человека. Оба они требуют цито-/гистологической верификации. Специального лечения лейкоплакия шейки матки не требует, только наблюдения (ежегодно ПАП-тест и кольпоскопия, ПЦР на ДНК ВПЧ высокого онкогенного риска). Что касается лечения дисплазии шейки матки, то все зависит от степени поражения. При лёгкой степени необходимо пролечить воспаление, на фоне которого чаще всего возникает процесс и пересдать мазок; при средней и
тяжелой – хирургическое вмешательство в объеме эксцизии или конизации шейки матки. Консервативного лечения (таблетки, уколы, капельницы) данных заболеваний не существует.

Классификация заболеваний шейки матки

Причины возникновения

Основной причиной развиттия патологий ШМ современные гинекологи считают вирус папилломы человека (ВПЧ). Штаммы низкого онкогенного риска приводят к появлению кондиллом, высокого онкогенного риска – к развитию дисплазии, лейкоплакии, краурозу. ВПЧ может проникнуть в организм при низком иммунитете, частой смене партнеров, пренебрежении правилами личной гигиены, использовании чужого белья и т.д.

Другими причинами развития заболеваний ШМ могут быть:

• травмирование шейки матки (в т.ч. вследствие аборта);
• наркомания, алкоголизм, курение;
• неполноценное питание;
• гормональные нарушения;
• недостаток витаминов;
• прием оральных контрацептивов на протяжении длительного времени;
• хронические, инфекционные заболевания.

Симптомы и признаки

Патологический процесс может не проявлять себя вовсе (и поэтому важно профилактически посещать гинеколога!), а может беспокоить женщину такими симптомами, как:

Диагностика фоновых и предраковых заболеваний шейки матки

На консультации врач побеседует с вами, посмотрит результаты предыдущих исследований (приносите с собой на прием все врачебные документы, имеющиеся у вас на руках и связанные с женским здоровьем), проведет осмотр с целью выявления изменений состояния слизистой. Более подробно увидеть ситуацию доктору поможет видеокольпоскопия. Во время осмотра врач сделает мазки для ПАП-теста и исследования флоры. При необходимости будет проведена биопсия для последующей гистологии. Гинекологическим пациенткам проводится также УЗИ трансвагинальным датчиком, а также ультразвуковое исследование молочных желез. Вам назначат анализы – общий анализ крови, анализ крови на гормоны, а также анализ мочи.

По результатам диагностики врач ставит диагноз и принимает решение в пользу того или иного метода лечения.

Лечение фоновых и предраковых заболеваний шейки матки

В зависимости от вида заболевания и его стадии, назначается либо медикаментозная (консервативная) терапия, либо хирургическое лечение. Ко второй категории относится лазерная коагуляция, криодеструкция, воздействие электрическим током, фотодинамическое лечение. Цель манипуляций – остановить патологический процесс и не дать ему перерасти в рак.

Хирургия сочетается с приемом иммуномодулирующих, антибактериальных препаратов, гормональной терапией, приемом витаминов, микроэлементов (все по назначению врача-гинеколога).

Чтобы закрепить результат лечения, пациентка должна посещать гинеколога по графику для проведения профилактических осмотров.

Для поддержания здоровья женщине может быть назначена специальная диета, рекомендован отказ от вредных привычек, даны рекомендации по вопросам физической активности, снижения уровня стресса в быту и т.д.

Стоимость лечения фоновых и предраковых заболеваний шейки матки

Чтобы остановить патологический процесс, добиться стойкой ремиссии и улучшить состояние здоровья женщины, нужно поэтапное комплексное лечение. Нельзя однозначно сказать, сколько будет стоить лечение фоновых, предраковых заболеваний ШМ, не видя конкретной клинической картины. Мы приглашаем вас на консультацию гинеколога-онколога Екатерины Николаевны Козловой – опытного доктора, КМН, члена международных онкологических объединений, хирурга. Екатерина Николаевна тщательно и компетентно проводит диагностику и лечение и занимается ведением и наблюдением пациентов. Стоимость первичного приема у Козловой Е.Н. – 4 000 руб. В него входит беседа с врачом, осмотр на гинекологическом кресле, забор материала для дальнейших лабораторных исследований. Отдельно оплачиваются исследования крови и мочи, мазков, УЗИ, кольпоскопия.

Для записи к Екатерине Николаевне Козловой звоните: +7 (499) 397-71-30.

Клиника Марины Рябус – центр умных антивозрастных технологий. Мы за СМАРТ-подход к ведению и лечению пациентов. Наша цель – улучшить качество вашей жизни!

Таким образом, имеются потенциально обширное опухолевое поле (зона трансформации), многочисленный пул стволовых (прогениторных) клеток, особенности вирусного канцерогенеза (быстрая интеграция вирусного
генома в геном клеток базального эпителия). При этом инвазивный злокачественный процесс может развиваться, минуя этап интраэпителиальных неоплазий (рис. 5). Это
лишь гипотетическая модель, способная отчасти объяснить быстрые темпы развития РШМ у молодых женщин. Согласно данным статистики, до 70% пациенток с
запущенными III–IV стадиями РШМ — это пациентки до 20 лет (рис. 6)[1, 2, 5, 6].

Рак шейки матки: проблемы профилактики и скрининга в Российской Федерации

Профилактика и ранняя диагностика онкологических процессов наиболее эффективно снижают показатели заболеваемости и смертности от злокачественных опухолей, особое место среди которых
занимает рак шейки матки (РШМ). Именно для этой локализации рака имеются реальные возможности вакцинопрофилактики, существует многолетняя история скрининга. Однако на
практике эффективную профилактику и скрининг РМШ широкомасштабно внедрить не удалось. Анализ причин этого необходим для планирования будущих мероприятий в рамках
решения стоящих перед отечественным здравоохранением задач по снижению смертности от онкологических заболеваний.
Статистические данные 2017 г. свидетельствуют, что РШМ занимает 5-е место в структуре онкологической заболеваемости у женщин и 10-е место в
структуре смертности[1]. Стандартизованные показатели составили соответственно 15,76% и 5,18%[1]. Сравнительные данные за 1970 г. — заболеваемость 14,2% и
смертность 4,9%[2]. Но тогда РШМ занимал 3-е место в структуре онкологической заболеваемости у женщин, а среди четырех основных локализаций
рака репродуктивных органов (молочная железа, шейка матки, эндометрий и яичники) его доля достигала 45,1%, в то время как, по данным
2017 г., доля РШМ составила лишь 15% (рис. 1)[2].

Рис. 1. Удельный вес больных раком репродуктивных органов в РФ в 1970 г. и в 2017 г., %

Таким образом, несмотря на некоторое увеличение показателей заболеваемости и смертности за прошедшие более чем 40 лет, уровень заболеваемости РШМ в структуре онкологических патологий существенно уменьшился, и это могло бы стать основой для переоценки стратегии и тактики в отношении профилактики и скрининга.
Однако за последние годы наблюдается тенденция к существенному росту доли женщин репродуктивного возраста, страдающих РШМ. В 2017 г. удельный вес
РШМ среди злокачественных опухолей репродуктивных органов четырех основных локализаций у женщин до 40 лет составил 62,2% (рис. 2)[1]. В
этой возрастной группе возросла не только заболеваемость, но и смертность. Результатом стали существенные репродуктивные потери, складывающиеся из числа погибших пациенток
и пациенток после лечения. Особенно удручающая картина наблюдается в возрастной группе 15–29 лет. Именно в раннем репродуктивном возрасте заболеваемость увеличилась
в 5,3 раза по сравнению с 1990 г., а смертность возросла в 2 раза (рис. 3)[2]. И это при
том, что технологии современной терапии РШМ (хирургической, лекарственной, лучевой) качественно отличаются от методов 80–90-х годов прошлого столетия.

Рис. 2. Удельный вес больных раком репродуктивных органов в возрасте до 40 лет в РФ в 2017 г., %

Рис. 3. Динамика заболеваемости и смертности от рака шейки матки в возрастной группе 15–29 лет в РФ в 1990–2017 гг. (на 100 000 женщин)

Следует остановиться на особенностях развития РШМ у девушек раннего репродуктивного возраста. Прежде всего, необходимо отметить, что конец 80-х и 90-е годы стали периодом мощных социально-культурных потрясений; за это время изменились многие нравственно-этические параметры нашего социума.
Важно понять взаимосвязь между социально-культурными изменениями и ростом частоты РШМ у девушек до 20 лет. Известна этиологическая роль ВПЧ в
развитии РШМ; множество клинических наблюдений и экспериментальных исследований показали, что РШМ развивается за 7–15 лет; однако уже в 18–20 лет,
спустя всего 2–4 года после сексуального дебюта в 15–16 лет, может сформироваться клинически выраженный, а чаще всего запущенный онкологический процесс,
что связано с особенностями вирусного канцерогенеза в зоне еще не сформированного эпителиального покрова шейки матки, процессами эпигенетики, влиянием поливалентной инфекции,
гормонального и энергетического метаболизма ювенильного возраста. У девушек также немалое значение имеет наличие обширной зоны трансформации во влагалищной порции шейки
матки и высокой концентрации клеток с признаками стволовости (рис. 4)[3, 4].

Рис. 4. Особенности эпителиального покрова шейки матки у девушек в возрасте до (А) и после (Б) 20–25 лет и конфигурация стволовых клеток в базальном слое эпителия

Таким образом, имеются потенциально обширное опухолевое поле (зона трансформации), многочисленный пул стволовых (прогениторных) клеток, особенности вирусного канцерогенеза (быстрая интеграция вирусного
генома в геном клеток базального эпителия). При этом инвазивный злокачественный процесс может развиваться, минуя этап интраэпителиальных неоплазий (рис. 5). Это
лишь гипотетическая модель, способная отчасти объяснить быстрые темпы развития РШМ у молодых женщин. Согласно данным статистики, до 70% пациенток с
запущенными III–IV стадиями РШМ — это пациентки до 20 лет (рис. 6)[1, 2, 5, 6].

Рис. 6. Удельный вес больных с стадией III–IV рака шейки матки в РФ в 2017 г., %

Другие статьи из блога:

• Загиб шейки матки роды
• Мелкие кисты на шейки матки лечение
• Опустилась шейка матки что делать
• Можно ли забеременеть при выпадении шейки матки
• Выпадение шейки матки последствия
• Красная щетка эрозия шейки матки
• Истинная эрозия шейки матки тест
• Прижигание эрозии шейки матки током выделения
• Начальная стадия рака шейки матки признаки
• Большой размер эрозия шейки матки

Источники и связанные статьи: