Болезненные тракции шейки матки

Отсутствие гепатотоксического действия и клинически значимого взаимодействия с другими лекарственными средствами делает возможным при необходимости использование Авелокса в комбинированных схемах лечения.

Тактика действий акушера-гинеколога
при воспалительных заболеваниях органов малого таза

Эмпирическое лечение ВЗОМТ должно проводиться у сексуальноактивных молодых женщин и других пациенток, подверженных риску инфекций, передающихся половым путем (ИППП), при наличии минимальных критериев ВОЗ для постановки диагноза ВЗОМТ и при отсутствии какой-либо другой причины заболевания.

Данная тактика является оправданной, поскольку неправильно или запоздало поставленный диагноз может приводить к серьезным последствиям, подчас лишающим женщину специфических функций ее организма.

Дополнительные критерии ВЗОМТ могут использоваться для повышения специфичности диагностики, не способствуя потере времени.

Схема лечения должна быть эффективна также против анаэробов, трихомонад, гонококков и хламидий, так как отрицательные тесты на эти инфекции не исключают их наличие.

1. Активность Авелокса в отношении анаэробных микроорганизмов сопоставима с таковой метронидазола и значительно выше, чем у других антибиотиков, широко применяемых при ВЗОМТ – ципрофлоксацина, офлоксацина и цефокситина.
2. Активность Авелокса в отношении различных штаммов микоплазм достигает 100%.
3. Авелокс оказался наиболее активным in vitro в отношении 44 изученных штаммов C. trachomatis по сравнению с другими представителями группы фторхинолонов. Показано, что по активности в отношении хламидий моксифлоксацин превосходит такие макролиды, как эритромицин и азитромицин.
4. Биодоступность Авелокса при пероральном приеме составляет не менее 90%. После однократного применения максимальная концентрация в сыворотке крови достигается в среднем через 2–3 ч, период полувыведения составляет 12–14 ч, что обусловливает прием Авелокса 1 раз в сутки. Такой режим приема определяет высокий комплаенс.
5. По обобщенным данным литературы, охватывающим более 5000 пациентов, отмечена хорошая переносимость препарата.

Благодаря широкому спектру активности моксифлоксацина, действующего на большинство возбудителей заболеваний мочеполовой сферы, он может быть хорошей альтернативой традиционным двух-трехкомпонентным схемам лечения.

Отсутствие гепатотоксического действия и клинически значимого взаимодействия с другими лекарственными средствами делает возможным при необходимости использование Авелокса в комбинированных схемах лечения.

В своей практике для терапии неосложненных ВЗОМТ мы успешно использовали Авелокс 400 мг 1 раз в сутки в течение 14 дней, как препарат выбора.

При диагностированной моноинфекции мы назначали Авелокс:

При сочетании с кандидозом в схему лечения целесообразно включать флуконазол 150 мг однократно или 50 мг 1 раз в день в течение 7 дней.

Для записи к Екатерине Николаевне Козловой звоните: +7 (499) 397-71-30.

Фоновые и предраковые заболевания шейки матки

У 10-15 женщин из 100 врачи-гинекологи диагностируют заболевания шейки матки (ШМ). Поражения слизистой в отсутствие своевременного и грамотного лечения приводят к развитию рака шейки матки. В данном случае статистика тоже впечатляет (и пугает) из 100 онкологических заболеваний у женщин 12 являются раком шейки матки. И, разумеется, заболевания шейки матки, возникающие у женщин репродуктивного возраста, отрицательно сказываются на их возможности забеременеть и выносить плод.

Чтобы избежать появления предракового процесса или не допустить его развития, нужно бережно следить за своим здоровьем и регулярно посещать гинеколога. Современная развернутая диагностика, включающая в себя кольпоскопию, УЗИ, лабораторные исследования (цитология, гистология…), позволяет эффективно предупреждать, приостанавливать и профилактировать фоновые и предразковые болезни шейки матки.

На этой странице вы найдете информацию о том, что такое фоновые и предраковые заболевания шейки матки, какими они бывают, как проявляются, во что перерастают и как проводится диагностика и лечение.

Заболевания шейки матки

Фоновые патологии – ряд заболеваний, при которых эпителий меняет свое состояние, но его клетки продолжают нормально делиться, созревать, дифференцироваться, отторгаться. Иными словами, не нарушаются здоровые клеточные процессы. Предраковые заболевания – диспластические состояния, которые со временем сказываются на функционировании клеток, превращая их в атипичные и затем – в раковые.

К ним относят лейкоплакию и дисплазии шейки матки. Причиной этих заболеваний является инфицирование вирусом папилломы человека. Оба они требуют цито-/гистологической верификации. Специального лечения лейкоплакия шейки матки не требует, только наблюдения (ежегодно ПАП-тест и кольпоскопия, ПЦР на ДНК ВПЧ высокого онкогенного риска). Что касается лечения дисплазии шейки матки, то все зависит от степени поражения. При лёгкой степени необходимо пролечить воспаление, на фоне которого чаще всего возникает процесс и пересдать мазок; при средней и
тяжелой – хирургическое вмешательство в объеме эксцизии или конизации шейки матки. Консервативного лечения (таблетки, уколы, капельницы) данных заболеваний не существует.

Классификация заболеваний шейки матки

Причины возникновения

Основной причиной развиттия патологий ШМ современные гинекологи считают вирус папилломы человека (ВПЧ). Штаммы низкого онкогенного риска приводят к появлению кондиллом, высокого онкогенного риска – к развитию дисплазии, лейкоплакии, краурозу. ВПЧ может проникнуть в организм при низком иммунитете, частой смене партнеров, пренебрежении правилами личной гигиены, использовании чужого белья и т.д.

Другими причинами развития заболеваний ШМ могут быть:

• травмирование шейки матки (в т.ч. вследствие аборта);
• наркомания, алкоголизм, курение;
• неполноценное питание;
• гормональные нарушения;
• недостаток витаминов;
• прием оральных контрацептивов на протяжении длительного времени;
• хронические, инфекционные заболевания.

Симптомы и признаки

Патологический процесс может не проявлять себя вовсе (и поэтому важно профилактически посещать гинеколога!), а может беспокоить женщину такими симптомами, как:

Диагностика фоновых и предраковых заболеваний шейки матки

На консультации врач побеседует с вами, посмотрит результаты предыдущих исследований (приносите с собой на прием все врачебные документы, имеющиеся у вас на руках и связанные с женским здоровьем), проведет осмотр с целью выявления изменений состояния слизистой. Более подробно увидеть ситуацию доктору поможет видеокольпоскопия. Во время осмотра врач сделает мазки для ПАП-теста и исследования флоры. При необходимости будет проведена биопсия для последующей гистологии. Гинекологическим пациенткам проводится также УЗИ трансвагинальным датчиком, а также ультразвуковое исследование молочных желез. Вам назначат анализы – общий анализ крови, анализ крови на гормоны, а также анализ мочи.

По результатам диагностики врач ставит диагноз и принимает решение в пользу того или иного метода лечения.

Лечение фоновых и предраковых заболеваний шейки матки

В зависимости от вида заболевания и его стадии, назначается либо медикаментозная (консервативная) терапия, либо хирургическое лечение. Ко второй категории относится лазерная коагуляция, криодеструкция, воздействие электрическим током, фотодинамическое лечение. Цель манипуляций – остановить патологический процесс и не дать ему перерасти в рак.

Хирургия сочетается с приемом иммуномодулирующих, антибактериальных препаратов, гормональной терапией, приемом витаминов, микроэлементов (все по назначению врача-гинеколога).

Чтобы закрепить результат лечения, пациентка должна посещать гинеколога по графику для проведения профилактических осмотров.

Для поддержания здоровья женщине может быть назначена специальная диета, рекомендован отказ от вредных привычек, даны рекомендации по вопросам физической активности, снижения уровня стресса в быту и т.д.

Стоимость лечения фоновых и предраковых заболеваний шейки матки

Чтобы остановить патологический процесс, добиться стойкой ремиссии и улучшить состояние здоровья женщины, нужно поэтапное комплексное лечение. Нельзя однозначно сказать, сколько будет стоить лечение фоновых, предраковых заболеваний ШМ, не видя конкретной клинической картины. Мы приглашаем вас на консультацию гинеколога-онколога Екатерины Николаевны Козловой – опытного доктора, КМН, члена международных онкологических объединений, хирурга. Екатерина Николаевна тщательно и компетентно проводит диагностику и лечение и занимается ведением и наблюдением пациентов. Стоимость первичного приема у Козловой Е.Н. – 4 000 руб. В него входит беседа с врачом, осмотр на гинекологическом кресле, забор материала для дальнейших лабораторных исследований. Отдельно оплачиваются исследования крови и мочи, мазков, УЗИ, кольпоскопия.

Для записи к Екатерине Николаевне Козловой звоните: +7 (499) 397-71-30.

Клиника Марины Рябус – центр умных антивозрастных технологий. Мы за СМАРТ-подход к ведению и лечению пациентов. Наша цель – улучшить качество вашей жизни!

В некоторых случаях, слизисто-гнойный цервицит приобретает персистирующую форму. Тактика ведения таких пациенток не отработана. Дополнительная антимикробная терапия приносит мало пользы, если только причиной не является рецидив или реинфекция.

Инфекции в акушерстве и гинекологии: диагностика и антимикробная химиотерапия

Генитальная инфекция, безусловно, наиболее частая причина обращения женщин к врачам акушерам-гинекологам. И, к сожалению, одна из наиболее частых причин материнской и перинатальной смертности. Представляет собой типичный пример восходящей инфекции, источником которой, в подавляющем большинстве случаев, является влагалище.Дальнейший путь инфицирования — матка, придатки, тазовая брюшина. Для воспалительных заболеваний в акушерстве и гинекологии характерна полимикробная этиология с преобладанием условно-патогенных микроорганизмов, входящих в состав нормальной микрофлоры влагалища. Однако это могут быть и патогены, передаваемые половым путем. Обнаружение в половых путях женщин такого значительного количества микробов-ассоциантов (большинство из которых обнаруживается и в норме) подчас представляет значительные трудности в плане диагностики и рациональной этиотропной терапии, т. к. наличие того или иного микроорганизма в большинстве случаев не может являться единственным диагностическим критерием заболевания, так же как, впрочем, и тестом на излеченность.

Именно поэтому в акушерстве и гинекологии так часто используются эмпирические схемы лечения, обеспечивающие элиминацию очень широкого спектра возможных возбудителей. Как правило, этого вполне достаточно для ликвидации воспалительного процесса, однако необходимо также помнить о том, что антибактериальная химиотерапия не должна противопоставляться другим методам лечения и, прежде всего, обоснованному и своевременному оперативному вмешательству.

Настоящее пособие основано на принципах доказательной медицины и является результатом согласованного мнения экспертов, включающего в себя:

Рекомендации Европейского регионального ВОЗ (WHO/IUSTI, 2009), Центра по контролю и профилактике заболеваний США (CDC, 2010), Калифорнийского центра ИППП/ВИЧ (California STD/HIV Center 2008).

Однако авторы пособия отчетливо сознают, что по мере появления новых методов диагностики, профилактики и лечения инфекций в акушерстве и гинекологии необходимо регулярно пересматривать и обновлять настоящий документ.

Рекомендуется Учебно-методическим по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия в системе дополнительного профессионального образования.

Вульвовагинальная инфекция

Вульвовагинит — воспаление вульвы и/или влагалища, характеризующееся патологическими выделениями.

Безусловно, наиболее частая причина обращения пациенток к врачам акушерам-гинекологам. Практически каждая женщина в течение своей жизни отмечает хотя бы один эпизод вульвовагинальной инфекции. Однако вульвовагиниты могут носить и неинфекционный характер.

90 %) имеют три заболевания: бактериальный вагиноз (до 50 % всех случаев), вульвовагинальный кандидоз (20– 25 %) и трихомониаз (15–20 %). Остальные инфекционные и неинфекционные формы встречаются гораздо реже:

• аллергический/гиперчувствительный вульвовагинит
• вульварные симптомы генитального герпеса
• атрофический вагинит
• цитолитический вагиноз
• вагинит, связанный с инфекционным цервицитом (N. gonorrhoeae, Chl.trachomatis)
• идиопатический вульвовагинит (ВИЧ-ассоциированный)

• десквамирующий воспалительный вагинит
• бактериальные вагиниты, званные: – Str.gr.A – S.aureus (синдром токсического шока) – вагинальный лактобациллез и др.
• вульварные симптомы пузырчатки
• Синдром Бехчета
• вульварные симптомы плоского лишая
• дистрофии вульвы и др.

Бактериальный вагиноз (БВ) — инфекционный невоспалительный синдром, обусловленный замещением Н2О2-продуцирующих лактобацилл большим количеством в основном анаэробных бактерий: Peptostreptococcus spp., Prevotella spp., Bacteroides spp., Mobiluncus spp., Fusobacterium spp., микроаэрофильная G. vaginalis. Достаточно часто обнаруживается и M. hominis (60–75 %), однако генитальные микоплазмы являются БВ-ассоциированной микрофлорой и собственного патогенетического значения, очевидно, не имеют. Следует подчеркнуть, что все возбудители БВ могут обнаруживаться и у абсолютно здоровых женщин. Таким образом, заболевание не относится к инфекциям, передаваемым половым путем (ИППП).

По сути, бактериальный вагиноз является проявлением дисбиоза влагалищного биотопа.

Кандидозный вульвовагинит — в 85–90 % случаев заболевание вызывается C.albicans, остальные виды дрожжеподобных грибов встречаются гораздо реже:

остальные виды очень редко Candida spp. в небольшом количестве (≤103 КОЕ/мл) могут присутствовать и во влагалище здоровых женщин (10–20 %). Поэтому их обнаружение нельзя рассматривать как единственное подтверждение диагноза. Заболевание не относится к ИППП.

Трихомонадный вагинит — вызывается простейшим Trichomonas vaginalis (абсолютный патоген, передаваемый половым путем).

Диагноз вульвовагинита ставится на основании клинической симптоматики (воспалительная реакция, характер выделений, дизурия, диспареуния) и лабораторных методов исследования (микроскопия нативного мазка и мазка, окрашенного по Граму, определение рН вагинального отделяемого, аминный тест с 10 % раствором КОН).

Бактериальный вагиноз — диагностические критерии определяются наличием по крайней мере трех из следующих симптомов или признаков:

• гомогенные, белые, часто пенистые выделения из влагалища при отсутствии признаков воспаления
• наличие «ключевых клеток» при микроскопическом исследовании
• рН влагалищного содержимого >4.5
• неприятный «рыбный» запах влагалищных выделений до и/или после добавления 10 % раствора КОН(аминный тест)

Микроскопия мазка, окрашенного по Граму с определением относительной концентрации морфотипов бактерий, является превосходным методом диагностики, но, к сожалению, проводится редко. Культуральное (или какое-либо другое исследование) на G. vaginalis для диагностики БВ не рекомендуется, т. к. не является специфичным (G.vaginalis как и другие возбудители БВ могут присутствовать во влагалище абсолютно здоровых женщин). Очень часто БВ протекает бессимптомно — до 50 %. Характерно и отсутствие признаков воспаления.

Кандидозный вульвовагинит — диагноз можно поставить на основании клинических признаков: зуд, эритема, отек вульвы и влагалища, выделения белого цвета; и лабораторных данных: обнаружение во влагалищном мазке дрожжеподобных грибов. Возможно присоединение не резко выраженных дизурии и диспареунии. Не исключается отсутствие «творожистых» выделений. Характерно — предменструальное усиление симптомов, указание на недавнее применение антибиотиков. Возможно наличие посткоитальной эритемы, зуда у полового партнера. Идентификация Candida spp. при отсутствии симптоматики не является критерием диагностики заболевания и /или показанием для лечения, поскольку у 10–20 % женщин они входят в состав нормальной микрофлоры влагалища.

Трихомонадный вагинит — характерны обильные, пенистые выделения из влагалища, желто-зеленого цвета, с неприятным запахом. Выраженные воспалительные изменения вульвы и влагалища. Однако примерно у 25 % пациенток может отмечаться бессимптомное течение заболевания. Эффективность стандартных лабораторных методов диагностики (определение трихомонад и повышенного количества лейкоцитов в мазке, рН влагалищного содержимого >5.0) к сожалению не очень высока — 60–70 %. Поэтому во всех случаях гнойного вагинита неясной этиологии показано дополнительное культуральное и/или молекулярно-биологическое исследование.

Диагностические критерии вульвовагинитов

Предостережения в диагностике вульвовагинитов

• Клинические проявления не достаточно достоверны в диагностике, т. к. не существует ни одного патогномоничного признака
• Оценка симптомов и данных визуального осмотра может вводить в заблуждение
• Слизистые вагинальные выделения являются нормальным физиологическим проявлением
• Необходимо всегда исключать физиологическую лейкоррею
• Следует всегда проводить обследование шейки матки и исключать цервицит и заболевания верхних половых путей, а также другие формы ИППП (сифилис, ВИЧ, гепатит В и т. д.)
• Культуральное и/или исследование показано при сложностях дифференциальной диагностики и/или неэффективности проводимой терапии.

Метронидазол внутрь 0.5 г х 2 р/сут — 7 дней или Метронидазол гель 0.75 %, 5 г х 2 р/сут — 5 дней вагинально или Клиндамицин крем 2 %, 5 г х 1р/сут — 7 дней вагинально

Тинидазол внутрь 2 г х 1 р/сут — 3 дня или Тинидазол внутрь 1 г х 1 р/сут — 5 дней или Клиндамицин внутрь 0.3 г х 2 р/сут — 7 дней

Пациенток необходимо предупреждать о том, что они должны избегать употребления спиртных напитков во время лечения метронидазолом. Клиндамицин-крем изготовлен на масляной основе и может повредить структуру латексных презервативов и диафрагм.

При отсутствии клинической симптоматики лечение необязательно.

Исключение составляют патология шейки матки и предстоящие гинекологические операции. В перечисленных случаях БВ даже при бессимптомном характере течения существенно увеличивает риск цервикальных дисплазий и воспалительных заболеваний органов малого таза.

Целесообразность скрининга беременных на бессимптомные формы БВ и, соответственно, их лечение не доказаны. При наличии клиники у беременных терапия проводится (предпочтителен пероральный прием препаратов).

Метронидазол внутрь 0.5 г х 2 р/сут — 7 дней или Метронидазол внутрь 0.25 г х 3 р/сут — 7 дней или Клиндамицин внутрь 0.3г х 2р/сут — 7 дней

Рецидивы БВ встречаются довольно часто — 10–15 %, т. к. проводимая терапия не устраняет саму причину заболевания — дисбактериоз. При сочетании БВ и вульвовагинального кандидоза необходимо параллельное назначение антимикотиков. Некоторые специалисты с целью уменьшения числа рецидивов предлагают применение коротких курсов местной терапии (клиндамицин вагинальный крем — 3 дня), а также использование на втором этапе лечения пробиотиков. Однако эффективность таких подходов пока убедительно не доказана.

Рутинное лечение половых партнеров не рекомендуется, т. к. это не влияет ни на успех проводимой у женщины терапии, ни на частоту рецидивов.

Лечение кандидозного вулльвовагинита

Местная терапия
Однократно	Миконазол	1,2 г	вагинальные свечи
	Бутоконазол	2% крем	5 г	интравагинально
3 дня	Клотримазол	2% крем	5 г	интравагинально
	Бутоконазол	2% крем	5 г	интравагинально
	Миконазол	200 мг	вагинальные свечи
	Эконазол	150 мг	вагинальные свечи
	Терконазол	80 мг	вагинальные свечи
7 дней	Клотримазол	1% крем	5 г	интравагинально
	Миконазол	2% крем	5 г	интравагинально
	Терконазол	0.4% крем	5 г	интравагинально
14 дней	Клотримазол	1% крем	5 г	интравагинально
	Нистатин	100 тыс. ЕД	вагинальные свечи

Альтернативные схемы: Итраконазол 2 00 мг х 2 р/сут 1 день 200 мг х 1 р/сут 3 дня Кетоконазол 200 мг х 1 р/сут 3 дня 200 мг х 2 р/сут 3–5 дней

При наличии осложненного кандидозного вульвовагинита,для которого характерно:

• Инфекция, вызванная другими представителями рода Candida (не albicans):Сandida glabrata, Candida krusei, Candida tropicalis и др.
• Рецидивирующий кандидозный в анамнезе
• Тяжелое течение кандидозного вульвовагинита
• Беременность и/или сопутствующие заболевания (сахарный диабет, иммуносупрессия)

Длительность местной терапии должна составлять 7–14 дней. При выделении не albicans Candida spp. возможно сочетание антифунгальной терапии с интравагинальным введением борной кислоты 600 мг/сут — 14 дней. При тяжелом течении кандидозного вульвовагинита рекомендуется местная терапия препаратами азола 7–14 дней или 150 мг флуконазола дважды с интервалом в 72 часа.

Рецидивирующий вульвовагинальный кандидоз (≥ 4 эпизода симптоматического вульвовагинального кандидоза в год). Патогенез этой формы заболевания изучен плохо. К факторам риска относят: диабет, иммуносупрессию, массивную антибактериальную терапию, хотя у большинства пациенток связь с этими факторами не очевидна. Оптималь-ная схема лечения не установлена. Обычно рекомендуется интенсивная первоначальная схема в течение 7–14 дней (местная терапия или флюконазол 100 мг, 150 мг или 200 мг per os в 1-й, 4-й и 7-й день лечения) с последующим переходом на супрессивную терапию:

Флюконазол — 100 мг, 150 мг или 200 мг per os — еженедельно

Вульвовагинальный кандидоз не передается половым путем: рутинное лечение половых партнеров не требуется. Некоторые специалисты, однако, предлагают проведение такой терапии при рецидивирующем вульвовагинальном кандидозе. Необходимость лечения полового партнера не вызывает сомнений при выявлении у него симптомов баланита. В такой ситуации применяется клотримазол или миконазол крем 2 раза в сутки — 7 дней.

Во время беременности используется местная терапия препаратами азола. Длительность терапии не менее 7 дней.

Лечение трихомонадного вульвовагинита

Метронидазол внутрь 2 г однократно или Тинидазол внутрь 2 г однократно

Метронидазол внутрь 0.5 г 2 р/сут — 7 дней или Орнидазол внутрь 2 г однократно или 0.25 г х 2р/сут — 5 дней

При неэффективности терапии целесообразно определение чувствительности T.vaginalis к метронидазолу и увеличение дозы препаратов:

Метронидазол внутрь 2 г 1р/сут — 5 дней или Тинидазол внутрь 2 г 1р/сут — 5 дней

Лечение половых партнеров обязательно. Пациентов следует предупреждать о необходимости избегать половых отношений до излечения в связи с возможностью реинфицирования.

Беременным назначают метронидазол в дозе 2 г внутрь однократно. Терапия ударными дозами менее эффективна, чем 7-дневный курс и чаще дает рецидивы. Однако при этом уменьшается медикаментозная нагрузка на организм матери и плода.

Слизисто-гнойный цервицит

Слизисто-гнойный цервицит характеризуется наличием гнойных или слизисто-гнойных выделений, видимых в цервикальном канале или на тампоне при эндоцервикальном исследовании (swab test). Таким образом, этот термин применим только для определения эндоцервицита. Отдельно выделяются эктоцервициты, где воспалительная реакция затрагивает влагалищную часть шейки матки.

Истинная распространенность этого заболевания неизвестна, но наиболее часто оно встречается у молодых, сексуально активных женщин с низким социально-экономическим уровнем.

Причиной слизисто-гнойного цервицита (60–70 %) являются возбудители, передаваемые половым путем:

Однако в 30–40 % случаев не удается выделить ни тот, ни другой возбудитель. При этом возможно обнаружение в цервикальном канале других микроорганизмов — M. hominis, U. urealyticum и др. Но из-за того, что все они являются частью нормальной влагалищной микрофлоры, их истинное этиологическое значение не определено.

Эктоцервициты чаще всего вызываются вирусом простого герпеса (эрозивные повреждения с очагами некроза) и трихомонадами (colpitis macularis).

Диагноз может быть заподозрен на основе клинической симптоматики — наличие патологических выделений из влагалища, болезненность в нижних отделах живота, посткоитальные кровянистые выделения, диспареуния. Однако слизисто-гнойный цервицит может протекать и бессимптомно.

• Гнойное отделяемое из цервикального канала (swab test)
• Кровоточивость, отек и эритема в области наружного зева
• ≥10 полиморфноядерных лейкоцитов в мазке из цервикального канала (окраска по Граму)

Следует, однако, отметить, что критерии диагностики цервицитов (особенно при стертой симптоматике) недостаточно стандартизированы. Прежде всего, это касается последнего критерия. В результате, увеличение количества полиморфноядерных лейкоцитов в отсутствии других маркеров заболевания неспецифично для диагностики цервицитов. К сожалению, метод окраски по Граму является специфичным, но малочувствительным для диагностики гонококкового цервицита, т. к. в мазке грамотрицательные внутриклеточные диплококки встречаются только в половине случаев.

Микробиологическая диагностика также оставляет желать лучшего, т. к. более чем в трети случаев возбудитель выделить не удается. Поэтому, всех пациенток со слизисто-гнойным цервицитом необходимо обследовать на C. trachomatis и N. gonorrhoeae, используя при этом наиболее чувствительные и специфичные методы амплификации нуклеиновых кислот.

Кроме того, пациенток с цервицитом следует обследовать также на наличие бактериального вагиноза, трихомониаза и воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ). Выделение U. urealyticum, U. parvum или M. hominis не является критерием диагностики и не может служить показанием к проведению специфической терапии.

Эмпирическая терапия, эффективная в отношении C. trachomatis, возможна до получения результатов обследования.

Рекомендуемая схема эмпирической терапии: Азитромицин 1.0 г per os однократно или Доксициклин 100 мг 2 р/сут per os 7 дней

*Одновременное эмпирическое лечение, на элиминацию N. gonorrhoeae, показано, если распространенность гонореи в регионе > 5 %

В случае лабораторного выявления возбудителя проводится этиотропное лечение.

Половые партнеры пациенток со слизисто-гнойным цервицитом (бывшие в контакте в течение 60 дней до появления симптоматики) нуждаются в обследовании и, при необходимости, лечении из-за высокой вероятности выявления у них уретрита гонококковой или хламидийной этиологии.

Неэффективность терапии может быть обусловлена следующими причинами:

• Ложноположительный контрольный диагностический тест
• Неправильный прием препаратов
• Реинфекция (нелеченный старый или новый половой партнер)
• Инфекция, вызванная другим патогеном
• Неинфекционная причина (цервикальные эктопии)

В некоторых случаях, слизисто-гнойный цервицит приобретает персистирующую форму. Тактика ведения таких пациенток не отработана. Дополнительная антимикробная терапия приносит мало пользы, если только причиной не является рецидив или реинфекция.

Воспалительные заболевания органов малого таза

Под термином воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) объединяется весь спектр воспалительных процессов в области верхних отделов репродуктивного тракта у женщин. Это эндометрит, сальпингит, тубоовариальный абсцесс и пельвиоперитонит как отдельные нозологические формы и в любой возможной комбинации. Некоторыми экспертами в качестве отдельных нозологических форм выделяются также параметрит и оофорит.

Характерна полимикробная этиология воспалительных заболеваний органов малого таза, с преобладанием возбудителей, передаваемых половым путем; однако это могут быть и микроорганизмы, являющиеся частью нормальной влагалищной микрофлоры:

• Neisseria gonorrhoeae (25–50 %)
• Chlamydia trachomatis (25–30 %)
• Аэробно/анаэробные ассоциации микроорганизмов, являющихся частью влагалищной микрофлоры (25–60 %) — Gardnerella vaginalis, Bacteroides, Peptostreptococcus, Mobiluncus, Streptococcus, Enterobacteriaceae и т. д.

Кроме того, существуют данные, что цитомегаловирус, M. hominis, U. urealyticum и M. genitalium могут быть связаны с отдельными случаями ВЗОМТ. Инфицирование происходит восходящим путем. Источником являются влагалище и шейка матки.

В связи с очень широким диапазоном симптомов и признаков, диагностика ВЗОМТ у женщин представляет значительные трудности. До 11 % женщин репродуктивного возраста лечатся от ВЗОМТ, но истинная распространенность заболевания остается неизвестной, т. к. подавляющее большинство диагнозов ставится на основании клинических критериев, обладающих низкой чувствительностью и специфичностью. Лабораторные и инструментальные методы диагностики носят определяющий характер, но часто по тем или иным причинам недоступны.

При наличии указанных признаков и отсутствии какой-либо другой причины заболевания эмпирическое лечение ВЗОМТ должно проводиться у всех сексуально активных женщин репродуктивного возраста с наличием тазовых болей. Завышенная диагностическая оценка часто оправдана, поскольку неправильно поставленный диагноз и недостаточная терапия могут привести к серьёзным последствиям. Для повышения специфичности диагностики могут использоваться дополнительные критерии.

• Температура ≥ 38 °C
• Лейкоцитоз > 10 000 в мм3; повышение СОЕ и С-реактивного белка
• Патологические слизисто-гнойные выделения из шейки матки или влагалища
• Большое количество лейкоцитов при микроскопии влагалищного мазка
• Лабораторное подтверждение цервикальной инфекции (N. gonorrhoeae, C. trachomatis) Определяющие критерии доказывают наличие ВЗОМТ. Определяющие критерии:
• Гистологическое обнаружение эндометрита при биопсии эндометрия
• Сонографические, допплерометрические или рентгенологические (магнитно-резонансная томография) признаки ВЗОМТ
• Лапароскопическая картина ВЗОМТ

Схемы лечения ВЗОМТ должны эмпирически обеспечивать элиминацию широкого спектра возможных возбудителей, включая N. gonorrhoeae, C.trachomatis, энтеробактерии, грамположительные кокки, неспорообразующие облигатные анаэробы и т. д. Применяются схемы для парентерального (госпитальный этап) и перорального лечения (амбулатория). Госпитализация показана при следующих ситуациях:

• Тяжелое состояние, тошнота, рвота, Т ≥38 °C
• Наличие тубоовариального абсцесса Неэффективность или невозможность амбулаторного лечения
• Одновременное наличие беременности Наличие иммунодефицита (ВИЧ-инфекция, иммуносупрессивная терапия и т. д.)
• Невозможность исключения острой хирургической патологии (внематочная беременность, аппендицит и т. д.)

В остальных случаях, как легких, так и средне-тяжелых, лечение может быть проведено в амбулаторных условиях.

Антибиотикотерапия Парентеральное лечение (госпитальный этап)

Амоксициллин/клавуланат 1.2 г в/в 3–4 раза в сутки или Ампициллин/сульбактам 3 г в/в 4 раза в сутки + Доксициклин 100 мг в/в или внутрь 2 раза в сутки

Клиндамицин 900 мг в/в 3 раза в сутки + Гентамицин — 3–5 мг/кг в/в или в/м 1раз в сутки

Парентеральное лечение может быть прекращено через 24–48 часов после клинического улучшения (Т<37.5ºС, лейкоциты <10.000 мм3), но пероральная терапия доксициклином, клиндамицином или защищенными пенициллинами должна быть продолжена до 14 дней. При наличии тубоовариального абсцесса предпочтение отдается защищенным пенициллинам или линкозамидам, т. к. они обеспечивают элиминацию более широкого спектра возбудителей, включая анаэробы.

Цефтриаксон 2.0 г в/в 1 раз в сутки или Цефотаксим 2.0 г в/в 3 раза в сутки + Метронидазол 500 мг в/в 3 раза в сутки + Доксициклин 100 мг в/в или внутрь 2 раза в сутки

Оптимальный выбор цефалоспорина для этого режима не определен. Но в любом случае предпочтительно использование препаратов III поколения. За рубежом широкое распространение получили цефалоспорины II поколенияс улучшенной антианаэробной активностью — цефотетани цефокситин. Однако в России эти препараты не применяются, к тому же по антианаэробной активности они уступают ингибиторозащищенным пенициллинам и нитроимидазолам.

Весьма перспективной схемой лечения ВЗОМТ выглядит парентеральное назначение азитромицина в качестве монотерапии или в комбинации с метронидазолом. Однако, данных за то, чтобы рекомендовать его рутинное использование при воспалительных заболеваниях органов малого таза пока недостаточно.

схема 1.
Цефтриаксон 250 мг в/м однократно или Цефотаксим 500 мг в/м однократно + Доксициклин 100 мг внутрь 2 раза в сутки + Метронидазол 500 мг внутрь 2 раза в сутки

Цефтриаксон 250 мг в/м однократно + Азитромицин 1 г в неделю 2 раза (1-й и 8-й день лечения) внутрь Метронидазол 500 мг 2 раза в сутки внутрь +

Амоксициллин/клавуланат 625 мг 3 раза в сутки внутрь или 1000 мг 2 раза в сутки внутрь + Доксициклин 100 мг 2 раза в сутки внутрь

Фторхинолоны в настоящее время не рекомендуются для стартовой терапии ВЗОМТ в связи с широким распространением резистентных к ним штаммов N. gonorrhoeae. Однако, при невозможности применения других схем лечения и при отрицательных лабораторных тестах на гонорею, назначение левофлоксацина 500 мг внутрь 1 раз в сутки или офлоксацина 400 мг внутрь 2 раза в сутки в комбинации с метронидазолом все же допускается.

Длительность терапии пероральными препаратами составляет 14 дней.

В случае отсутствия признаков клинического улучшения в течение 72 часов от начала терапии требуется уточнение диагноза (возможна необходимость хирургического вмешательства) и переход на парентеральное лечение.

Половые партнеры пациенток с ВЗОМТ (бывшие в контакте в течение 60 дней до появления симптомов) нуждаются в обследовании и, при необходимости, лечении из-за высокой вероятности выявления у них уретрита гонококковой или хламидийной этиологии.

Инфекционные осложнения абортов

Эти патологические состояния могут развиваться как при самопроизвольных, так и при искусственных абортах на сроках беременности до 22 недель. Как правило, они возникают на фоне остатков плодного яйца и/или операционной травмы (перфорация матки).

• Инфицированный аборт — воспалительный процесс ограничен в области генитального тракта (амнионит, эндоили эндомиометрит, сальпингит, тубоовариальный абсцесс)
• Септический аборт — характеризуется генерализацией инфекции

Инфицирование чаще всего происходит восходящим путем в процессе аборта или послеабортном периоде. Гораздо реже наблюдается первичное инфицирование плодных оболочек (амнионит, хорионит) с последующим прерыванием беременности.

Этиологический спектр возбудителей инфекционных осложнений абортов практически сходен с таковым при воспалительных заболеваниях органов малого таза. Характернаполимикробная этиология с преобладанием аэробно/анаэробных ассоциаций микроорганизмов, являющихся частью влагалищной микрофлоры.

Основные возбудители: энтеробактерии (чаще E.coli), грамположительные кокки (Streptococcus gr.B, Enterococcus spp., S.aureus и др.) и неспорообразующие анаэробы (Bacteroides spp., Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp.).В отдельных случаях (особенно при криминальных абортах) возбудителем может быть C. perfringens. При назначении эмпирической терапии необходимо также помнить о возможной роли C.trachomatis и N.gonorrhoeae.

Диагностика основывается на оценке клинической симптоматики и лабораторных методов исследования (клинический анализ крови, мочи, бактериологическое исследование крови и метроаспирата, УЗ-исследование органов малого таза).

• Болезненность при пальпации в нижних отделах живота (матка, параметрий, придатки)
• Температура ≥ 38 °C, озноб
• Лейкоцитоз > 10.000 мм3
• Гноевидные выделения из матки
• Сонографическое и бимануальное подтверждение воспалительных образований в области придатков и параметрия

Симптоматика чаще всего проявляется в течение первых 4-х суток после аборта. Септический аборт, вызванный C.perfringens имеет характерную клиническую картину: массивный внутрисосудистый гемолиз (желтуха, макрогематурия, тяжелая анемия) и быстрое развитие почечно-печеночной недостаточности. Бактериемия может носить перемежающийся характер и не является постоянным признаком.

Амоксициллин/клавуланат 1.2 г в/в 3–4 раза в сутки + Доксициклин 100 мг в/в или внутрь 2 раза в сутки

Тикарциллин/клавуланат 3.2 г в/в 4 раза в сутки или Пиперациллин/тазобактам 3.375 г в/в 4 раза в сутки + Доксициклин 100 мг в/в или внутрь 2 раза в сутки

Карбапенемы (например имипенем или меропенем 0.5 г в/в 3–4 раза в сутки) + Доксициклин 100 мг в/в или внутрь 2 раза в сутки

Цефалоспорины II–III поколения, например Цефтриаксон 2.0 г в/в 1 раз в сутки или Цефотаксим 2.0 г в/в 3 раза в сутки + Метронидазол 500 мг в/в 3 раза в сутки + Доксициклин 100 мг в/в или внутрь 2 раза в сутки

Клиндамицин 900 мг в/в 3 раза в сутки + Гентамицин — 3–5 мг/кг в/в или в/м 1 раз в сутки

Офлоксацин 400 мг в/в 2 раза в сутки или Левофлоксацин 500 мг в/в 1 раз в сутки + Метронидазол 500 мг в/в 3 раза в сутки

Через 24–48 часов после клинического улучшения возможен переход на пероральный прием препаратов. Длительность антибактериальной терапии должна составлять не менее 7 суток; при тяжелых формах — до 14 дней. Помимо проводимой антибиотикотерапии во всех случаях показан кюретаж матки с целью удаления остатков плодного яйца.

При выявлении C.perfringens назначается пенициллин в больших дозах — до 18–24 млн. в сутки (6 введений). В ряде случаев перед клиницистами может встать вопрос о необходимости гистерэктомии:

Послеродовый эндометрит

Послеродовый эндометрит (эндомиометрит) — наиболее распространенная форма послеродовой инфекции. Частота после самопроизвольных родов в среднем составляет 2–5 %, после кесарева сечения — 10–15 %. Характерен восходящий путь инфицирования; источниками являются влагалище и шейка матки. В ряде случаев (

2 %) при неэффективной терапии возможна генерализация процесса с развитием чрезвычайно серьезных осложнений: перитонит, тазовые абсцессы, тромбофлебит вен таза, сепсис.

Характерна полимикробная этиология послеродового эндометрита (ПЭ). В подавляющем большинстве случаев (80–90 %) это ассоциации аэробных и анаэробных условно-патогенных микроорганизмов, входящих в нормальную микрофлору половых путей у женщин. Чаще всего при этом возбудителями ПЭ являются энтеробактерии и энтерококки, а из облигатных анаэробов — бактероиды:

• Факультативные анаэробы Enterobacteriaceae — E. coli — 17–37 %, реже Proteus spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp.Enterococcus — E. faecalis — 37–52 %
• Облигатные анаэробы Bacteroides fragilis — 40–96 %, реже Fusobacterium spp.,Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp.

Несколько реже обнаруживаются Streptococcus gr.B, Staphylococcus spp. (S.aureus — 3–7 %) и др. В 2–3 % случаев выделяется С.trachomatis, однако она вызывает только поздние формы заболевания, развивающиеся через 4–6 недель после родов.

Диагноз послеродового эндометрита ставится на основании клинической симптоматики и лабораторных методов обследования (клинический анализ крови, бактериологическое исследование метроаспирата):

1. Неоднократный подъем Т ≥ 38 °C
2. Лейкоцитоз ≥ 12.000 в 1 мл 3 со 2-х суток
3. Палочкоядерные нейтрофилы ≥ 10 % после родов
4. Болезненность и пастозность матки
5. Гноевидные лохии

Выделение этиологически значимой микрофлоры в количестве ≥ 104 КОЕ/мл

УЗ — исследование матки не должно применяться для диагностики ПЭ, т. к. не обладает достаточно высокой чувствительностью. Однако сонография может быть полезна для выявления остатков плацентарной ткани, гематометр и т. п., которые являются факторами риска развития ПЭ. Симптоматика чаще всего проявляется в течение первых 4-х суток после родов.

Учитывая полимикробную этиологию ПЭ, эмпирическая антибиотикотерапия должна перекрывать весь спектр возможных аэробных и анаэробных возбудителей.

Цефалоспорины II–III поколения, например Цефтриаксон 2.0 г в/в 1 раз в сутки или Цефотаксим 2.0 г в/в 3 раза в сутки + Метронидазол 500 мг в/в 3 раза в сутки

Клиндамицин 900 мг в/в 3 раза в сутки + Гентамицин — 3–5 мг/кг в/в или в/м 1 раз в сутки

Учитывая значительную роль энтерококковой инфекции в этиологической структуре ПЭ, первая схема в настоящее время выглядит предпочтительно. Кроме того, применение ингибиторзащищенных пенициллинов позволяет ограничиться монотерапией, т. к. они эффективны в отношении как аэробных, так и анаэробных возбудителей.

Терапия считается эффективной в случае купирования основных симптомов заболевания в течение 48–72 часов.

Длительность терапии составляет 7–10 дней. Через 24– 48 часов после клинического улучшения возможен переход на пероральный прием препаратов. При выявлении остатков плацентарной ткани показан кюретаж матки.

Основным фактором риска ПЭ является оперативное родоразрешение. Поэтому во всех случаях кесарева сечения показано однократное интраоперационное (после пережатия пуповины) введение одной терапевтической дозы антибиотика широкого спектра действия:

Рациональная антибиотикотерапия снижает риск развития послеродовых инфекционных осложнений на 60–70 %.

Послеродовый мастит

Послеродовый мастит диагностируется у 2–5 % лактирующих женщин, однако точность этих цифр подвергается сомнению, как минимум, по двум причинам. С одной стороны, часть экспертов включают сюда и лактостаз, с другой, значительное количество пациенток просто не обращаются

Хотя острый мастит может развиться в любое время в период лактации, чаще всего это происходит в 1 месяц после родов. Предрасполагающими факторами являются трещины сосков и лактостаз.

В подавляющем большинстве случаев возбудителем послеродового мастита является S. аureus — 60–80 %. Значительно реже обнаруживаются другие микроорганизмы: стрептококки групп А и В, E.coli, Bacteroides spp. При абсцедировании несколько чаще выделяется анаэробная микрофлора, хотя и в этой ситуации стафилококки доминируют.

Диагностика основывается прежде всего на оценке клинической симптоматики. Лабораторные методы не достаточно точны и носят вспомогательный характер.

• Температура > 37.8 °C, озноб
• Локальная болезненность, гиперемия, уплотнение молочных желез
• Гнойное отделяемое из соска
• Лейкоциты в молоке > 106/мл
• Бактерии в молоке > 103 КОЕ/мл

Тем не менее, дифференциальная диагностика между лактостазом и острым маститом достаточно сложна. Косвенным подтверждением мастита является односторонний характер поражения молочных желез.

В основе лечения острого мастита лежит антибиотикотерапия, которая должна начинаться сразу (в пределах 24 часов) после установления диагноза.

Пероральное лечение: схема 1. Амоксициллин/клавуланат 625 мг 3 раза в сутки или 1000 мг 2 раза в сутки схема 2. Оксациллин 500 мг 4 раза в сутки схема 3. Цефалексин 500 мг 4 раза в сутки

Парентеральное лечение: схема 1. Амоксициллин/клавуланат 1.2 г 3–4 раза в сутки схема 2. Оксациллин 1.0 г 4 раза в сутки схема 3. Цефазолин 2.0 г 3 раза в сутки

Длительность терапии составляет 5–10 дней; лечение можно завершить через 24–48 часов после исчезновения симптомов заболевания. При обнаружении метициллинрезистентного S.aureus (MRSA) показана терапия ванкомицином.

Помимо антибактериальной терапии рекомендуется дополнительное сцеживание молочных желез и местное применение холода. Наличие острого мастита не являетсяабсолютным показанием к прекращению грудного вскармливания.

В случае отсутствия признаков клинического улучшения в течение 48–72 часов от начала терапии требуется уточнение диагноза с целью исключения абсцедирования.

Несмотря на проводимое лечение, абсцессы молочных желез формируются в 4–10 % случаев острого мастита. Это требует обязательного хирургического лечения (вскрытие и дренирование абсцесса) и перехода на парентеральную антибиотикотерапию. Учитывая значительную роль анаэробного компонента в этиологической структуре абсцессов молочных желез, эмпирическую терапию целесообразно начинать с парентерального введения амоксициллин/клавуланата, эффективного в отношении как аэробной, так и анаэробной микрофлоры.

Инфекции мочевыводящих путей и беременность

Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) являются основной причиной экстрагенитальной инфекционной патологии в акушерской практике. По локализации они делятся на инфекции верхних (пиелонефрит, абсцесс и карбункул почек) и нижних отделов мочевых путей (цистит, уретрит, бессимптомная бактериурия). Распространенность бессимптомной бактериурии в популяции беременных женщин в среднем составляет 6 %. Острый цистит и острый пиелонефрит встречаются несколько реже — у 1–2.5 %. ИМП, в свою очередь, могут быть причиной целого ряда серьёзных осложнений беременности и родов — это анемия, гипертензия, преждевременные роды, преждевременное излитие околоплодных вод, рождение детей с низкой массой тела ( Этиология

Этиология ИМП определяется их близостью к одной из основных экониш организма человека — желудочно-кишечному тракту. Поэтому наиболее распространенным уропатогеном у беременных остается E.coli

80 %. Гораздо реже определяются другие представители семейства Enterobacteriaceae и грам (+) микрофлора:

При осложненных и нозокомиальных ИМП частота выделения E.coli несколько снижается и чаще встречаются другие возбудители — Pseudomonas spp., Enterobacter spp., Klebsiella, Proteus, Candida spp. (преимущественно C. albicans).

Нередко в моче определяются такие микроорганизмы как G. vaginalis, M. hominis и U.urealyticum, однако сколько-нибудь существенного значения в развитии патологического процесса они, очевидно, не имеют и отражают лишь высокий уровень контаминации нижней трети уретры влагалищной микрофлорой.

• Бактериурия ≥ 105 КОЕ/мл в двух последовательных пробах мочи, взятых с интервалом минимум 24 часа 3–7 дней) при обнаружении одного и того же вида бактерий • Отсутствие клинических признаков инфекции
• Пиурия +/ – Острый цистит:
• Клиническая симптоматика (дизурия, частые императивные позывы на мочеиспускание, боль над лобком)
• Пиурия (≥ 10 лейкоцитов в 1 мкл нецентрифугированной мочи)
• Бактериурия ≥ 103 КОЕ/мл (для уропатогенов).

Если при описанной клинической картине острого цистита нет бактериологического подтверждения, то речь идет об остром уретральном синдроме. И в большинстве случаев это будет хламидийный уретрит. Таким образом, обнаружение бактериурии является ключевым моментом в диагностике острого цистита.

Острый пиелонефрит:

Антибактериальная терапия инфекции нижних отделов мочевыводящих путей у беременных (бессимптомная бактериурия и острый цистит) проводится перорально в амбулаторных условиях.

Цефтибутен 400 мг 1 раз в сутки — 3–5 дней или Цефиксим 400 мг 1 раз в сутки — 3–5 дней

Амоксициллин/клавуланат 625 мг –1000мг 2–3 раза в сутки — 3–5 дней

В случае отсутствия эффекта от двух последовательных курсов этиотропного антибактериального лечения показана супрессивная терапия вплоть до родоразрешения + 2 недели после родов. При этом должны быть исключены осложненные формы ИМП, прежде всего обструктивные уропатии.

Антибиотикотерапия беременных с острым пиелонефритом должна проводиться в госпитальных условиях и начинаться с парентерального введения препаратов.

Цефтриаксон 1–2 г в/в 1 раз в сутки Цефепим 1 г в/в 2 раза в сутки Азтреонам 1 г в/в 2–3 раза в сутки Пиперациллин/тазобактам 3.375–4.5 г в/в 4 раза в сутки Меропенем 1 г в/в 3 раза в сутки

Длительность терапии 7–10 дней (3 дня парентерально, далее внутрь). В случае отсутствия признаков клинического улучшения в течение 48–72 часов от начала терапии требуется уточнение диагноза с целью исключения обструкции мочевых путей (возможна необходимость катетеризации мочеточников или оперативного лечения МКБ). Рецидивы острого пиелонефрита у беременных встречаются достаточно часто — 10–30 %. Поэтому в качестве профилактики возможно применение либо супрессивной терапии (см. выше), либо культурального исследования мочи каждые 2 недели вплоть до родов.

Хламидийная инфекция

Урогенитальный хламидиоз — одна из наиболее распространенных форм инфекций, передаваемых половым путем. Частота обнаружения Chlamydia trachomatis в популяции сексуально активных женщин репродуктивного возраста в среднем составляет 5–9 % (от 0.5 до 47 %).

В подавляющем большинстве случаев (до 90 %) заболевание протекает бессимптомно. К возможным клиническим проявлениям относятся:

• Воспалительные заболевания органов малого таза
• Перигепатит (синдром Фитц-Хью-Кэртиса)
• Синдром Рейтера (реактивный артрит, уретрит, конъюнНаиболее частыми осложнениями хламидийной инфекции у женщин являются: хронические тазовые боли, бесплодие, внематочная беременность.

C. trachomatis относится к группе облигатных внутриклеточных паразитов, содержит ДНК, РНК, рибосомы, имеет клеточную стенку, но не вырабатывает АТФ.

Урогенитальный хламидиоз и перинатальная инфекция обусловлены серотипами D-K. C. trachomatis — абсолютный патоген, передаваемый половым путем; обладает тропностью к цилиндрическому эпителию. Инкубационный период составляет от 2 до 6 недель.

Диагностика хламидийной инфекции проводится на основании клинической симптоматики и лабораторных методов обследования, среди которых чаще всего рекомендуют:

Серологический метод позволяет обнаружить анамнестические антитела и применяется лишь при эпидемиологических исследованиях. В клинической практике не используется. Среди остальных методов только ПЦР обладает достаточной чувствительностью и специфичностью. Поэтому для постановки диагноза урогенитального хламидиоза следует использовать только валидированные методы, основанные на амплификации нуклеиновых кислот (МАНК). Учитывая преимущественно бессимптомное течение заболевания и одновременно возможные серьезные последствия для здоровья, определенные группы женщин должны проходить обязательное обследование на C. trachomatis.

• Пациентки с клинической симптоматикой хламидийной инфекции (цервицит, ВЗОМТ, хр. тазовые боли, трубное бесплодие, конъюнктивит, реактивный артрит)
• Пациентки, партнерам которых поставлен диагноз хламидиоз
• Молодые незамужние женщины (≈20–25 лет)
• Женщины, имеющие нового и не использующие барьерную контрацепцию
• Беременные
• Пациентки перед хирургическим (аборт, ВМС, ЭКО и т. п.)

Показаниями к проведению антибактериальной терапии являются:

• Подтвержденная лабораторно C.trachomatis инфекция
• Наличие C.trachomatis инфекции у полового партнера • Обнаружение у пациентки N.gonorrhoeae и невозможность лабораторного исключения хламидийной инфекции
• Наличие клинической симптоматики хламидийной инфекции и невозможность её лабораторного исключения

Антибиотикотерапия (уретрит, цервицит, бессимптомные формы)

Рекомендуемые схемы: Азитромицин 1 г внутрь однократно Доксициклин 100 мг внутрь 2 раза в сутки — 7 дней

Альтернативные схемы: Левофлоксацин 500 мг внутрь 1 раз в сутки — 7 дней Офлоксацин 400 мг внутрь 2 раза в сутки — 7 дней Джозамицин 500 мг внутрь 3 раза в сутки — 7 дней

В популяциях с низким уровнем обращаемости за медицинской помощью, плохим соблюдением режимов лечения или последующего наблюдения предпочтительно назначение азитромицина, т. к. его прием в однократной дозе может быть проконтролирован врачом.

Для снижения риска дальнейшего распространения инфекции пациентки должны быть проинструктированы о необходимости воздержаться от сексуальных контактов в течение 7 дней после окончания терапии. Половые партнеры пациенток с хламидийной инфекцией (бывшие в контакте в течение 60 дней до установления диагноза) нуждаются в обследовании и, при необходимости, соответствующем лечении.

В подавляющем большинстве случаев пациентки не нуждаются в повторном обследовании на C.trachomatis после проведения полного курса терапии. Повторный скрининг спустя несколько месяцев после проведения терапии может быть эффективен в некоторых популяциях с высоким уровнем реинфицирования, например таких, как подростки.

Терапия хламидийной инфекции у беременных

Тетрациклины и фторхинолоны противопоказаны беременным женщинам. Наиболее эффективным и удобным в применении препаратом выглядит азитромицин, и в настоящее время накоплено уже достаточно данных для того, чтобы рекомендовать его рутинное использование у беременных женщин.

Рекомендуемая схема: Азитромицин 1 г внутрь однократно

Альтернативные схемы: Джозамицин 500 мг внутрь 3 раза в сутки — 7 дней Амоксициллин 500 мг внутрь 3–4 раза в сутки — 7 дней

– отсутствием отрицательного влияния на маму и малыша,
– отсутствием аллергических реакций и побочных эффектов,
– просты и доступны.

Как уменьшить боль в родах?

День рождения малыша – один из самых главных в жизни каждой мамы! Очень волнительный и волшебный! И, конечно, каждая женщина, думая о предстоящих родах, мечтает легко, позитивно и оставит лишь приятные эмоции.

Но, по мнению многих, роды невозможны без боли. Это действительно так. Но существует множество способов, позволяющих уменьшить ее и сделать так, чтобы роды прошли максимально комфортно.

– сокращения матки,
-давление головки на шейку матки, влагалище, сочленение костей таза,
– натяжение связочного аппарата матки,
– механическое сдавливание нервных волокон в области крестца,
– накопление в тканях продуктов обмена веществ, в частности молочной кислоты при длительных сокращениях матки.

Часто интенсивность родовой боли является основной составляющей для оценки родов самой пациенткой, чувства удовлетворенности и желания повторить этот опыт.
Ни про одни роды нельзя сказать, что они были полностью безболезненными, но выраженность болевого синдрома во многом зависит от подготовленности женщины, атмосферы родильного отделения, условий, созданных в родовой палате, и отношения медицинских работников к самой роженице.

Боль усиливает страх перед неизвестностью и возможной опасностью, и предшествующий негативный опыт. Поэтому очень важна психо-профилактическая подготовка (ППП) к родам.

Цель ППП – создать у женщины благополучный, положительный настрой на роды. Женщина должна знать, что такое роды, как они будут протекать, их продолжительность, какие методы обезболивания и самообезболивания существуют. В родах роженица должна быть проинформирована врачом или акушеркой о том, что сейчас с ней происходит, что будет происходить дальше, рассказать план ведения родов. Очень важно доброжелательное отношение к беременной и роженице.

Также важно участие в родах близкого человека. Постоянное присутствие близкого человека дает ощущение спокойствия и уверенности. Боль как бы делится пополам с человеком, сострадающим в родах.

Причины, вызывающие боль в родах невозможно полностью исключить, но можно ослабить их воздействие. Для этого можно применить немедикаментозные методы обезболивания родов.

– отсутствием отрицательного влияния на маму и малыша,
– отсутствием аллергических реакций и побочных эффектов,
– просты и доступны.

В родах роженице рекомендуется активно себя вести, т.е. ходить, стоять, делать специальные упражнения. Если по каким то причинам вертикальное положение невозможно, то лежать надо на боку, желательно с разведенными ногами и во время схватки совершать движения (сводить и разводить ноги, двигать тазом и др.)
– предпочтительно вертикальное положение (стоя, сидя, стоя на коленях)
– открытая позиция (стоя или сидя – ноги на ширине плеч)
– использование фитбола
– изменение положения тела (предложить женщине попробовать различные позы с использованием коврика, фитбола, и выбрать для себя наиболее удобное положение тела, в котором болевые ощущения менее выражены)

При сильных болях в области крестца и поясницы рекомендуется коленно- локтевое положение или стоя, нагнувшись с упором на руки.

Очень эффективный метод обезболивания. Рекомендуется как самомассаж, так и с помощью партнера. Массаж может быть от легкого поглаживания до интенсивного растирания пальцами, фалангами пальцев, ладонями, кулаками, массажером. В латентной фазе рекомендуется поглаживание живота во время схватки самой роженицей. При сильных схватках рекомендуется более интенсивное растирание боковых отделов живота, области крестца и внутренних поверхностей бедер. Так же прикосновения и поглаживания могут имитировать собою обезболивающий массаж. Положенная на больное место рука, успокаивающее похлопывание, сочувственное поглаживание по волосам или по щеке, теплые объятия, массаж рук или других частей тела,- все это показывает женщине, что ее любят, хотят оставаться с нею и помочь ей. Для увеличения длительности обезболивающего эффекта целесообразно время от времени прекращать массаж, а также изменять его технику и массировать различные участки тела. Эффект массажа возрастает, если в массажный крем добавить эфирное масло.

Это древняя восточная целительная методика. Она состоит из введения специальных игл или надавливания пальцами в традиционных точках акупунктуры, расположенных по линиям потоков энергии. Две точки, «хей-гу» и 6-я селезеночная точка, если их стимулировать, усиливают схватки без нарастания боли. Точка «хей-гу» находится на тыльной стороне ладони, в углублении, где сходятся пястные кости большого и указательного пальцев. Шестая селезеночная точка расположена на большеберцовой кости на 4 пальца выше средней лодыжки. Крепкое нажатие пальцем проводится в течение 10-60 секунд, затем ее отпускают на такое же время. Эту процедуру следует проводить до 6 раз. Схватки за этот период времени должны усилиться. Эти акупрессурные точки нельзя стимулировать во время беременности, а лишь в тех случаях, когда желательны частые сокращения матки.

Ванна и душ становятся все более популярными средствами для уменьшения боли при родах. Главное действие воды – релаксация. Противопоказания для использования ванны или душа – высокое артериальное давление или необходимость проведения постоянного мониторинга. В условиях нашего роддома можно использовать теплый душ. При использовании душа можно получить быстрое и эффективное уменьшение болевого синдрома, направляя брызги на нижнюю часть спины или живота женщины.

Согревание и охлаждение кожных покровов.

Согревание кожных покровов может обеспечиваться при помощи различных теплых предметов, таких как бутылки с горячей водой, горячие влажные полотенца, электрические грелки, теплые одеяла, ванна и душ.
Охлаждение кожных покровов достигается при использовании пузыря со льдом, кусков льда, полотенец, охлажденных в холодной воде.
Применение теплых компрессов на нижнюю часть живота, на область паха или промежности, согревание всего тела теплым одеялом или приложение пузыря со льдом на область поясницы, ануса или промежности значительно снижают болевые ощущения у некоторых женщин.

Концентрация и переключение внимания.

Многие методы снижения боли вовлекают в процесс сознание человека путем сосредоточения или отвлечения внимания, что обозначается как «отключение мозга от боли». Концентрация внимания может достигаться путем выполнения роженицей целенаправленных действий, включающих:
-специальную технику дыхания,
– речевые упражнения,
– гипноз и самогипноз,
– переключение внимания на повседневные дела, например уход за своей внешностью, просмотр телевизора, прослушивание музыки, прогулка по территории родильного отделения, разговор с другими людьми.

Тихая успокаивающая музыка используется для создания атмосферы покоя и умиротворенности и дополнительной релаксации. А использование наушников позволяет отвлечься от раздражающих или неприятных звуков. Правильно подобранная музыка способствует установлению ритмичного дыхания, может сочетаться с ритмичным массажем или облегчать вхождение в гипнотический транс. Музыка способна снимать стресс и улучшать эффект других методов обезболивания. Музыка может также улучшать эмоциональное состояние медицинского персонала и сопровождающего роженицу человека.

Метод основан на гипероксигенации, т.е. перенасыщении организма кислородом. Избыток кислорода приводит к выбросу эндорфинов и, вследствие этого, уменьшению болевых ощущений. Эффективен в любом положении.

– дыхание животом: медленный вдох носом, долгий выдох ртом;
– дыхание «свечой»: частое поверхностное дыхание, вдох – носом, выдох – ртом, используется при более интенсивных схватках;
– дыхание « паровозиком»: чередование 1 и 2 метода. В начале и в конце схватки медленное дыхание, на пике схватки – дыхание «свечой»;
– дыхание «собачкой»: частое поверхностное дыхание ртом, используется в конце 1 и во 2 периоде родов, чтобы подавить потугу. Суть метода – диафрагма находится в непрерывном движении, что делает потугу невозможной.
Применение моделирования дыхания в начале родовой деятельности может привести к быстрому утомлению роженицы, поэтому данную технику следует использовать только при хорошо установившейся родовой деятельности.

Ароматерапия – это очень приятный метод обезболивания родов. Вдыхание приятных ароматов создает благоприятную среду, помогает снять психоэмоциональное напряжение и болевой дискомфорт, способствует расслаблению и положительному настрою мамы, а также может помочь в раскрытии шейки матки, усилить схватки или несколько замедлить слишком активный процесс.

Самое главное – эфирное масло должно быть качественным и 100% натуральным. Настоящие эфирные масла действуют очень эффективно. В родах можно применять следующие масла: лаванда, роза, жасмин, вербена, герань, нероли, бергамот, лемонграсс, лимон, мандарин, сандал, грейпфрут, чайное дерево, ладан, шалфей мускатный, иланг-иланг, корица. Эфирные масла необходимо смешивать с маслом- основой ( персиковое, кунжутное, конопляное и др.) Основное правило выбора масла – аромат должен быть вам приятен.

Традиционные методы ароматерапии: аромалампа, аромамедальон, массаж, компрессы и ванны – прекрасно подходят для родов. В первом периоде родов, когда роженица находится дома, можно принять ванну, а в роддом взять с собой аромамедальон, аромалампу, массажную смесь или носовой платок с парой капель любимого эфирного масла. Можно использовать аромакомпрессы. Это теплый или холодный компресс с использованием эфирного масла. Несколько капель лаванды или вербены усилят обезболивающий эффект теплого компресса на крестец, а добавление нескольких капель герани или нероли в ледяную воду для изготовления холодного компресса на лоб поможет при потере сил и слабости.

Аромаанальгетиками являются масла ромашки римской, лаванды, шалфея мускатного, жасмина. Местнообезболивающими считаются также розмарин, эвкалипт, мята перечная, герань. Можно вдыхать запах с заранее пропитанного маслом носового платочка, но эффективней работают теплые масляные компрессы. Они ставятся на низ живота или область крестца. Под их воздействием происходит согревание кожи, активное расширение сосудов, что приводит к быстрому проникновению эфирных масел в кровяное русло и, как следствие, усилению обменных процессов и обезболивающему эффекту. Для обезболивающего массажа нужно самостоятельно или с помощью помощника массировать с маслом внутреннюю часть бедра, плечи, затылок и виски. Дозировка – 1 капля эфирного масла на 1 мл растительного.

Некоторые масла (сандал, ладан, нероли, бергамот) не являются «чистыми» анальгетиками, зато стимулируют организм к продукции собственных болеутоляющих веществ – эндорфинов. Их лучше добавлять в аромалампу. Время работы лампы 20-40 минут.

Вербена стимулирует маточные сокращения, нормализует артериальное давление и способствует улучшению лактации после родов. Втирать в виски или добавлять в аромалампу. Шалфей мускатный подходит для усиления родовой деятельности.

Герань, нероли, лаванда, бергамот помогают восстановить силы. Эти масла лучше применять в виде холодного компресса на лоб. Для этого в ледяную воду надо добавить несколько капель эфирного масла, смочить в ней тонкое полотенце или пеленку, отжать и приложить ко лбу.
Перед использованием эфирных масел нужно провести обонятельную пробу по принципу «нравится- не нравится» и накожный тест для определения индивидуальной чувствительности к каждому маслу. Зуд, покраснение кожи, одышка, учащение пульса, головная боль, чихание и слезотечение – признак аллергии на эфирное масло. При отсутствии этих симптомов можно проводить ароматические процедуры.

Другие статьи из блога:

• Беременность при отсутствии шейки матки
• Биопсия шейки матки стоимость москва
• Болезненные ощущения шейки матки
• Cin 1 шейки матки это форум
• Асцит при раке шейки матки прогноз выживаемости
• Биопсия шейки матки рекомендации после процедуры
• Атипия клеток плоского эпителия шейки матки
• Алкоголь после прижигания эрозии шейки матки
• Аденокарцинома шейки матки цитология
• 39 неделя стреляет в шейку матки

Источники и связанные статьи:

• 86 эрозия и эктропион шейки матки
• https://sheika-matka.ru/zabolevaniya/