Шейка матки не укоротилась после ицн форум

На сервисе СпросиВрача доступна консультация акушера онлайн по любой волнующей Вас проблеме. Врачи-эксперты оказывают консультации круглосуточно и бесплатно. Задайте свой вопрос и получите ответ сразу же!

Шейка матки не укоротилась после ицн форум

Консультация акушера
Автор: Татьяна Русакова, Казань
1518 просмотров, 19 декабря 2018

Здравствуйте. Беременность 22 недели. В 18 недель попала в больницу с шейкой 19 мм, внутр. зев v-образно расширение 15 мм. В больнице прокапали магнезию, уколы дротаверина и на узи увидели шейка 42 см, внутр зе расширен 9 мм. При поступлении зав. отделением напугал меня исходом и предложил зашить. Потом они пригласили профессора и профессор сказала, что она не сторонник шить, а надо поставить пессарий. В итоге поставили пессарий арабин и выписали. После установки пессарий шейка на 1 см уменьшилась и составляет 32 мм и раскрытин внутр. зева 6 мм. У меня такой вопрос. В интернете начиталась, что в основном все зашивают шейку, а на пессарий не сильно надеются. Мнения очень разные. Почему профессор отказалась шить, у меня теперь переживания по этому поводу. Что мне делать сейчас. Какая тактика поведения должна быть у меня? Принимаю утрожестан 200 2 раза вагинально.

На сервисе СпросиВрача доступна консультация акушера онлайн по любой волнующей Вас проблеме. Врачи-эксперты оказывают консультации круглосуточно и бесплатно. Задайте свой вопрос и получите ответ сразу же!

Эльвира Валеева, 19 декабря 2018 Гинеколог, Акушер Скажите рожалуйсьа какие жалобы в настоящее время имеются! Представьте пожалуйста результат последнего узи! Татьяна, 19 декабря 2018 Клиент Эльвира, как таковых жалоб нет. Чувство страха, потому что первая беременность и мне 38 лет. Последнее узи шейка длиной 32 мм, внутренний зев расширен до 8 мм на протяжении 6 мм. Цервикальный канал сомкнут

Александра Бургута, 19 декабря 2018 Акушер, Гинеколог Здравствуйте, а как шейка руками? Вас осматривали на кресле же. На данный момент у вас даже и нет так таковой ицн, только за счёт внутреннего зева. Татьяна, 19 декабря 2018 Клиент Александра, когда я попала в больницу меня смотрели на кресле. Сказали уууу, шейка около 1 см, ее почти нет. По консистенции не сказали какая, мягкая, не мягкая. Через пару дней делают узи в том же стационаре ( все это время я лежала в больнице) и там шейка 42 мм, внутр. зев расширен до 9 мм Я спросила у заведующего как так, на кресле ее же почти не было. На что он мне ответил, что есть наружная часть шейки, и внутренняя. И врач только до наружной части может добраться. Ещё сказал, что на капельницах она у меня выправилась

Ирина Подлепецкая, 19 декабря 2018 Гинеколог, Детский гинеколог Татьяна,серьезная проблема.Однозначного ответа на ваш вопрос нет.Шить -держит лучше,но есть риск инфекции,технически врач должен хорошо владеть методом.Пессарий не так надежно,а срок совсем небольшой,но зато более безопасно.Сейчас вы с пессарием,знаете что надо быть осторожной и находиться под наблюдением врача.Если ИЦН связана со структурными особенностями шейки,то этого может и хватить.А травма и инфекция ,которые могли бы развиться в таком маленьком сроке могли бы спровоцировать преждевременные роды.Пожтому,я думаю,профессор, взвесив все аспекты ,выбрала такую тактику. Татьяна, 19 декабря 2018 Клиент Ирина, что значит структурные особенности шейки?

Ольга Зорина, 19 декабря 2018 Акушер, Гинеколог Здравствуйте, Татьяна! При швах больше вероятности инфицирования и осложнений, поэтому предпочтение сейчас отдается пессарию. Общих рекомендаций нет, доктор работает так, какой имеет опыт. Сказать что лучше не возможно. Пессарий это хорошее решение при ИЦН. Когда последний раз делали цервикометрию? Сейчас Вам сделано все необходимое. Вам нужно соблюдать половой и физический покой, ставить утрожестан 2 раза в день до 34 недель. Вообще при такой длине шейки матки можно было остановиться на утрожестане вагинально и наблюдении, пессарий ставить при длине шейки матки менее 30 мм. Что сделано, то сделано. Не волнуйтесь! Цервикометрия каждые 2 недели, хотя, конечно, с пессарием результаты не такие достоверные. Татьяна, 19 декабря 2018 Клиент Ольга, если шейка вдруг начнёт плыть при пессарии ( уменьшаться), надо на чем то настаивать врачам? По поводу образа жизни, надо лежать или все таки можно и ходить. Цервикометрия последняя была неделю назад . Ещё наши врачи говорят, делай цервикометрию раз в три недели, не в две. И мазок тоже.

Анна Сеялова, 19 декабря 2018 Терапевт, Гинеколог, Акушер Здравствуйте. Это первая беременность? Татьяна, 19 декабря 2018 Клиент Анна, беременность третья. В анамнезе аборт на сроке до 6 недель 15 лет назад и выкидывает на сроке 5 недель после эко. Эта беременность самостоятельная, без эко.

Анна Сеялова, 19 декабря 2018 Терапевт, Гинеколог, Акушер
Учитывая данные цервикометрии в 18 недель, есть риск развития преждевременных родов.
Все зависит от опыта врача: одни предпочитают хирургический способ коррекции ИЦН, другие, опираясь на данные об эффективности акушерского пессария, предпочитают его.
А для профилактики преждевременных родов (хотя на данный момент у вас недостаточно данных для постановки полноценного диагноза) уже идёт лечение (утрожестан).
Требуется контроль цервикометрии и флоры во влагалище и цервикальном канале. Татьяна, 19 декабря 2018 Клиент Анна, контроль флоры это мазок или бак посев из цервикального канала?

Ирина Подлепецкая, 19 декабря 2018 Гинеколог, Детский гинеколог Татьяна,а какая точна длина шейки.19 мм или 32мм,это большая разница.В 22 недели,если раньше были преждевременные роды,длина шейки менее25 мм сомкнутой части,то предпочтение отдают шву.А при длине 32 мм,первая беременность,то вообще речи о наложении шва нет. Татьяна, 19 декабря 2018 Клиент Ирина, изначально когда только обнаружили ицн шейка была 19 мм, поэтому сразу положили в больницу. И после уколов магнезии , дротаверина она вдруг стала 42 см ( так намерили в стационаре). Правда после установки пессария сократилась до 32 мм. Ещё момент- лет 15 назад у меня была конизация шейки по поводу лейкоплакии. Сейчас меня смущает, что шейка так гуляет сильно. Татьяна, 19 декабря 2018 Клиент Ирина, по поводу сомкнутой части шейки. Не все узисты описывают параметры сомкнутой части. В основном пишут длина шейки столько то, расширение внутреннего зева столько то. &7 Татьяна, 19 декабря 2018 Клиент Ирина, 19 мм было на 18 неделе , 32 мм на 21. Следующая цервикометрия через неделю

Эльвира Валеева, 19 декабря 2018 Гинеколог, Акушер Длина шейки матки хорошая ! Не волнуйтесь ! Утрожестан не забывайте применять ! Про половой и физический покой помните !

Эльвира Валеева, 19 декабря 2018 Гинеколог, Акушер Инфекции передаваемые половым путем в о время беременности какие выявлены ? Татьяна, 19 декабря 2018 Клиент Эльвира, была уреаплазма, пила джозамицин, и клион д внутрь.Повторный мазок только предстоит

Эльвира Валеева, 19 декабря 2018 Гинеколог, Акушер Сон ночной хороший полноценный? Татьяна, 19 декабря 2018 Клиент Эльвира, сон в целом я высыпаюсь)

Александра Бургута, 19 декабря 2018 Акушер, Гинеколог Какая-то очень сомнителтная история про “выправилась”. На данный момент по УЗИ у вас все неплохо. Пессарий стоит. Утрожестан вы ставите, половой покой, спокойная и размеренная жизнь. Больше ничего вы сделать не можете, поэтому волноваться нет никакого смысла.
Раз в месяц контроль цервикометрии, по мере жалоб, чаще. Татьяна, 19 декабря 2018 Клиент Александра, выправилась на магнезии), слова заведующего. Согласна, странно звучит. Татьяна, 19 декабря 2018 Клиент Александра, если шейка вдруг начнёт уменьшаться, надо настаивать на шве? На чем вообще настаивать надо?

Ирина Подлепецкая, 19 декабря 2018 Гинеколог, Детский гинеколог Имеет значение,что было раньше.Мжкт лечили шейку,делали,например ,конизацию по поводу дисплазии.Или у вас,скажем,есть врожденная дисплазия соединительной ткани.Шейка матки-это в основном соединительная ткань,там даже мышц нет.Почитала уже ваши комментарии врачам.42 мм и 32 мм Шов точно не нужен. Татьяна, 19 декабря 2018 Клиент Ирина, давным давно была конизация по поводу лейкоплакии

Ирина Подлепецкая, 19 декабря 2018 Гинеколог, Детский гинеколог А прогестерон да.По Европейским протоколам по преждевременным родам вообще только один вагинальный прогестерон при длине шейки по менее 25 мм.Шейка ваша короткая вагинальная часть из-за ранее проведённой конизации.Изначально,я так поняла из ваших записей,обратили внимание именно на это.

Анна Сеялова, 19 декабря 2018 Терапевт, Гинеколог, Акушер
Необходимо дальнейшее наблюдение по м/ж, ваш врач акушер-гинеколог в зависимости от возможностей вашей ЖК сделает все, что требуется (рН-метрию/микроскопическое и/или микробиологическое исследование мазков из влагалища и/или цервикального канала). При необходимости вам назначат санацию влагалища (это только при клинически значимой инфекции и наличии симптоматики – зуд, жжение, выделения и запах из половых путей).
На данный момент никаких нет поводов для беспокойства. Дальше наблюдайтесь у своего врача акушера-гинеколога.

Эльвира Валеева, 19 декабря 2018 Гинеколог, Акушер Задавать вопрос нужно будет при следующем узи контроле – как стоит пессарий ? Правильно ли установлен! Далее по ситуации! И доктор вас смотрящий должен всегда знать и доктор узи , что ранее была конизации шейки матки!

Александра Бургута, 19 декабря 2018 Акушер, Гинеколог Пока пессарий держит шейку, ничего не нужно. Не волнуйтесь, ещё раз повторюсь, вы никак не сможете больше повлиять на ситуацию. Вы и так делаете все что необходимо

Татьяна Федотова, 19 декабря 2018 Гинеколог, Кардиолог, Венеролог Ваш врач выбрал такой метод вероятно потому чтобы избежать риска инфицирования

Ольга Зорина, 19 декабря 2018 Акушер, Гинеколог При укорочении шейки матки решать вопрос в конкретной ситуации, сейчас предсказать тактику невозможно. Лежать не нужно, у Вас отличная длина шейки матки, пессарий поставлен из за расширения внутреннего зева. Ведите обычный образ жизни, без физических нагрузок, полы в наклон не мойте, не стирайте, пакет молока и банку хлеба из мазагазина носить можно. Половой покой обязателен. Утрожестан 2 раза в день ставить обязательно. Сейчас сделайте цервикометрию через неделю, без отрицательной динамики в дальнейшкм можно повторить через 3. Мазок на флору сдавать через 7-10 дней, в крайнем случае через 14. Главное не волнуйтесь, малыш все чувствует. Удачи Вам!

Александра Бургута, 19 декабря 2018 Акушер, Гинеколог Плюс почитала переписку с коллегами, у вас же было манипуляция на шейке матки, это объясняет её укорочение

Эльвира Бабаева, 19 декабря 2018 Акушер, Гинеколог Добрый день ,на таком сроке как у вас шейку не зашивают ,пессарий и тем более арабин вам идеально подойдёт .Зашивать и смысла нет ,как раз при открытом внутреннем зеве это не лучший выбор и с таким сроком .
Проводите цервикометрию раз в две недели .Если сомкнутая часть шейки будет меньше 23 мм -срочно госпитализируйтесь. Татьяна, 19 декабря 2018 Клиент Эльвира, до какого срока зашивать рекомендуется? И ещё вопрос, цервикометрию на моем сроке делать интравагинально? А то мой узист любитель смотреть по животу.

Эльвира Бабаева, 19 декабря 2018 Акушер, Гинеколог До 21 недели включительно зашивать рекомендовано (особенно если есть в анамнезе конизации),исключительно вагинальное исследование -желательно не предоставляя предыдущий бланк УЗИ .

Эльвира Бабаева, 19 декабря 2018 Акушер, Гинеколог И имейте ввиду шейка может рефлекторно укорачиваться в первые секунды осмотра ,желательно пару минут подождать . Татьяна, 19 декабря 2018 Клиент Эльвира, ещё момент, не всегда врач узи описывает размер Сомкнутой части шейки. В моем опыте они пишут длина шейки матки столько то, расширение внутреннего зёва столько то. Как понять сколько длина именно сомкнутой части шейки. Или настаивать, чтобы описывали именно этот момент?

Эльвира Бабаева, 19 декабря 2018 Акушер, Гинеколог Вы приходите на УЗИ чтобы получить полную информацию ,это занимает несколько секунд измерить всю сомкнутую часть .Обязательно настаивайте ,в вашем случае это решающий момент .

Эльвира Бабаева, 19 декабря 2018 Акушер, Гинеколог И обязательно с фото

Любовь Стрельцова, 19 декабря 2018 Акушер, Гинеколог Здравствуйте,Татьяна.Зашивать шейку или ставить пессарий решается в зависимости от акушерской ситуации.При зашивании есть очень большой риск инфекции,поэтому его выполняют в крайних случаях,когда уже другие методы не работают.Учитывая вашу длину шейки и явную положительную,постановка пессария,на мой взгляд,была абсолютно верным решением доктора.Сейчас для Вас самое главное получать гормональную поддержку,вставляйте утрожестан в одни и те же часы,дозу не уменьшайте.Также желательно найти причину ИЦН,сдать кровь на инфекции,бак.посев из влагалища и бак.посев мочи с чувствительностью к антибиотикам.Соблюдайте физический и половой покой.В данный момент у Вас все стабильно,так что соблюдайте все рекомендации и не нервничайте,это тоже влияет на сократительную деятельность шейки матки.Здоровья Вам и малышу!

Анна Ковалёва, 20 декабря 2018 Акушер, Гинеколог, Детский гинеколог Здравствуйте. Наложение шва хоть и быстрая операция, но все же это операция и после неё могут быть последствия. Чаще всего это возникновение воспалительного процесса, который может перейти на плод. Тем более если есть проблемы, связанные с частыми вагинозами, молочницей. Сейчас у вас хорошая шейка, если не учитывать некоторое открытие внутреннего зева, пессарий здесь поможет. Из рекомендаций это регулярная сдача мазка (каждый месяц, а лучше 2 недели), цервикометрия каждые 2 недели, Утрожестан 200 *2 раза в день, половой и физический покой, положительный настрой.

Похожие вопросы по теме Угроза преждевременных родов, пессарий 11 ответов 11 декабря 2018 Ольга, Москва Вопрос закрыт Укорочение шейки матки в 23 неделе беременности 11 ответов 25 октября 2019 Гуля Вопрос закрыт Нагноился шов после септопластики 1 ответ 2 января Ольга Вопрос закрыт Ставить ли пессарий? 21 ответ 7 апреля Дарья Вопрос закрыт Шов после стерилизации кошки 1 ответ 24 апреля Наталья, Самара Вопрос закрыт Что делать, если я не нашел ответ на свой вопрос?

Если у Вас похожий или аналогичный вопрос, но Вы не нашли на него ответ – получите свою медицинскую консультацию онлайн.

Если Вы хотите получить более подробную консультацию врача и решить проблему быстро и индивидуально – задайте платный вопрос в приватном личном сообщении. Будьте здоровы!

Невынашивание беременности является серьезной проблемой в современном акушерстве. Около 10-20 % беременностей заканчиваются самопроизвольными выкидышами или преждевременными родами. Возможных причин невынашивания беременности множество. Это и гормональные расстройства, и заболевания матери, и генетические нарушения, и воздействие факторов внешней среды. Одной из серьезных проблем, приводящих к невынашиванию беременности, является так называемая истмико-цервикальная недостаточность.

Истмико-цервикальная недостаточность

Невынашивание беременности является серьезной проблемой в современном акушерстве. Около 10-20 % беременностей заканчиваются самопроизвольными выкидышами или преждевременными родами. Возможных причин невынашивания беременности множество. Это и гормональные расстройства, и заболевания матери, и генетические нарушения, и воздействие факторов внешней среды. Одной из серьезных проблем, приводящих к невынашиванию беременности, является так называемая истмико-цервикальная недостаточность.

Матка по форме напоминает грушу. В ее строении выделяют тело и шейку. Во время беременности плод находится внутри тела матки, а благодаря наличию мышечных клеток, тело матки значительно увеличивается в течение беременности. Шейка матки имеет форму цилиндра. Со стороны тела матки она ограничена внутренним зевом, в области которого кроме мышечных клеток находится большое количество соединительной ткани, и формируется кольцо, способствующее удержанию плода в матке (сфинктер). Участок перехода тела матки в шейку называется перешейком (истмус). Во влагалище шейка матки открывается наружным зевом. Во время родов происходит сглаживание шейки матки, расслабление мышечных клеток и открытие шейки матки, которая формирует родовой канал.

При нарушении целостности или функции сфинктера и внутреннего зева шейки матки, недостаточной замыкательной функции истмуса, развивается так называемая истмико-цервикальная недостаточность.

При истмико-цервикальной недостаточности во время беременности происходит самопроизвольное сглаживание и раскрытие шейки матки, не связанное с сократительной активностью матки. Плодное яйцо при этом лишается необходимой опоры в нижнем маточном сегменте. При увеличении давления внутри матки плодные оболочки начинают выпячиваться в расширенный канал шейки матки, что приводит к преждевременным родам. Обычно роды начинаются с преждевременного излития околоплодных вод. Это происходит потому, что выбухающие в канал шейки матки плодные оболочки могут инфицироваться бактериями, находящимися в составе микрофлоры влагалища. Вследствие этого оболочки теряют эластичность, происходит их самопроизвольный разрыв, излитие околоплодных вод и инфицирование малыша внутриутробно бактериями, находящимися во влагалище беременной женщины.

Причины истмико-цервикальной недостаточности
Прежде всего, это предшествующие травмы. Они приводят к так называемой травматической или органической ИЦН. Чаще всего это травматичные роды, при которых происходит разрыв шейки матки, предшествующие аборты или диагностические выскабливания полости матки, во время которых производится инструментальное расширение шейки матки. При этом возможно нарушение целостности истмического кольца шейки и формирование в месте травмы грубой рубцовой ткани.
Функциональная истмико-цервикальная недостаточность формируется в результате гормональных нарушений в организме беременной женщины. Это могут быть выраженное недоразвитие внутренних половых органов, дефицит половых гормонов, снижение нормальной функции яичников, иногда ИЦН формируется при повышенном уровне мужских половых гормонов в крови. Все перечисленные причины приводят к нарушению соотношения мышечной и соединительной ткани в перешейке и шейке матки, изменяется реакция мышечных клеток шейки матки на нервные импульсы.

В редких случаях, при пороках развития матки может встречаться врожденная истмико-цервикальная недостаточность.

Специфических симптомов истмико-цервикальной недостаточности нет. Беременную женщину могут беспокоить тяжесть внизу живота или в поясничной области, могут участиться позывы к мочеиспусканию за счет давления плода на мочевой пузырь. Однако чаще всего будущую маму ничего не беспокоит.

Постановка диагноза истмико-цервикальной недостаточности производится преимущественно во время беременности, поскольку только во время беременности имеются объективные условия оценки функции шейки матки и ее истмического отдела. Вне беременности врачи предпринимают ряд специальных проб для выявления ИЦН. Проводится рентгенологическое исследование матки на 18-20 день цикла, производится оценка степени расширения канала шейки матки во вторую фазу менструального цикла с помощью специальных инструментов.
Во время беременности в качестве мониторинга состояния шейки матки используется трансвагинальное ультразвуковое исследование. При этом измеряется длина шейки матки. Длина шейки матки менее 3 см при сроке беременности менее 20 недель требует отнесения женщины в группу высокого риска по ИЦН и тщательного наблюдения за такой пациенткой. У женщин, вынашивающих двойню или тройню до 28 недель беременности нормальной считается длина шейки матки более 37 мм у первобеременных и более 45 мм у повторнобеременных пацеинток. У многорожавших женщин длина шейки матки в сроке 17-20 недель беременности должна быть более 29 мм. Абсолютным признаком наличия истмико-цервикальной недостаточности является укорочение шейки матки до 2 см и менее. На измерение длины шейки матки влияют различные факторы – к примеру, тонус матки и высота расположения плаценты. Кроме того, важно каким способом врач ультразвуковой диагностики оценивает длину шейки матки. Наиболее правильные результаты получаются при трансвагинальном (то есть осмотре датчиком, введенным во влагалище пациентки) доступе. Этот способ осмотра шейки матки абсолютно безопасен для дальнейшего течения беременности и не может вызывать угрозу прерывания или другие осложнения. При осмотре шейки матки через брюшную стенку, то есть трансабдоминально, измерения длины шейки примерно на полсантиметра превышают таковые при трансвагинальном осмотре, кроме того, на изменение ее длины влияет степень наполнения мочевого пузыря. Кроме длины шейки матки, при проведении ультразвукового исследования оценивается состояние внутреннего зева, имеется ли открытие зева и выбухание в канал шейки матки плодного пузыря.

Однако ставить диагноз истмико-цервикальной недостаточности только по результатам ультразвукового исследования не правильно. Более точную информацию дает осмотр шейки матки врачом-гинекологом. Осмотр производится в гинекологическом кресле. При этом врач оценивает длину влагалищной части шейки матки, ее плотность, степень открытия канала шейки матки.

Способы лечения
С целью профилактики преждевременных родов при истмико-цервикальной недостаточности с 20 по 34 недели беременности назначаются препараты прогестерона (ДЮФАСТОН, УТРОЖЕСТАН) – гормона, вырабатывающегося в плаценте и поддерживающего беременность.

Существуют два способа лечения истмико-цервикальной недостаточности. Это нехирургические методы и хирургические.

К нехирургическим методам относят введение во влагалище специальных акушерских пессариев – колец, которые надеваются на шейку матки и препятствуют ее дальнейшему раскрытию, поддерживая предлежащую часть плода. Нехирургические методы имеют ряд преимуществ – они не требую госпитализации в стационар, введения наркоза и просты в использовании. Применяют пессарии обычно после 28 недель беременности. Перед введением кольца обязательно берут мазок на флору для выявления и лечения возможного воспалительного процесса. После введения акушерского пессария необходимо каждые 2-3 недели проводить обработку влагалища и кольца антисептическими растворами для профилактики развития инфекции. Однако не всегда этот метод может быть применим. При выраженной истмико-цервикальной недостаточности применение колец неэффективно. Не используют их также при выбухании плодного пузыря в канал шейки матки.

В этих случаях лечение осуществляется путем зашивания шейки матки.

Показания к хирургической коррекции ИЦН:

  • наличие ранее самопроизвольных выкидышей и преждевременных родов во 2-3 триместрах
  • прогрессирующая по данным клинического обследования недостаточность шейки матки, длина шейки матки менее 25 мм по данным трансвагинального УЗИ.
  • повышенная возбудимость матки, тонус
  • заболевания, являющиеся противопоказанием для сохранения беременности, например тяжелые заболевания печени, сердечно-сосудистой системы, инфекционные, генетические заболевания,
  • кровотечение,
  • пороки развития плода,
  • наличие патогенной флоры во влагалище, воспаление влагалища.

Наложение швов на шейку матки обычно проводится с 13 до 27 недели беременности. Сроки проведения операции определяются индивидуально лечащим врачом. Наиболее благоприятны для оперативного лечения срок с 15 по 19 неделю беременности, когда открытие шейки матки не очень выражено и плодный пузырь не выбухает в канал.
Наложение швов на шейку матки производят под общим наркозом. В ряде случаев, например при выбухании нижнего полюса плодного яйца в канал шейки матки, после операции, в целях профилактики возможного инфицирования плодных оболочек, назначаются курс антибиотиков. При неосложненном течении послеоперационного периода беременная выписывается домой через 5-7 дней после операции. Однако каждые 2 недели врач женской консультации должен осматривать шейку матки и брать мазки на флору.

Самым частым осложнением после хирургической коррекции истмико-цервикальной недостаточности является прорезывание тканей шейки матки нитью. Это может наступить, если шейка поражена воспалительным процессом или если начинаются сокращения матки, то есть родовая деятельность. Чтобы избежать сокращений матки после наложения швов многим пациенткам назначаются токолитики – препараты снимающие тонус матки.

Швы с шейки матки снимают в 37 – 38 недель беременности. Это производят при осмотре шейки матки в гинекологическом кресле. Процедура снятия швов обычно совершенно безболезненна.

Прогноз
Своевременная диагностика истмико-цервикальной недостаточности и своевременная хирургическая или нехирургическая коррекция данного состояния способствуют пролонгированию беременности и прогноз для вынашивания плода благоприятный.

Профилактика
Профилактика ИЦН включает ведение здорового образа жизни, отказ от абортов, профилактику воспалительных заболеваний влагалища и шейки матки.

«Мы проанализировали данные о травматических повреждениях шейки матки в родах. В группе женщин, которым только устанавливался пессарий, травматические повреждения шейки матки первой степени встречались в два раза реже, чем в группе женщин, которым накладывали швы, и в группе, где использовались оба метода. А повреждения второй степени были зафиксированы в 4% случаев в первой группе и отсутствовали во второй и третьей группах», – уточнила Е.А. Беева.

II Междисциплинарный форум «Шейка матки и вульвовагинальные болезни». Неинвазивный подход к коррекции истмико-цервикальной недостаточности

«Мы провели ретроспективный анализ 426 случаев невынашивания беременности. Среди факторов риска невынашивания помимо неустроенности семейной жизни, профессиональной вредности и вредных привычек отмечалось наличие в анамнезе внутриматочных вмешательств (67%), преждевременных родов (14,5%), угрозы прерывания беременности в первом триместре (48%) и ист­мико-цервикальной недостаточности – ИЦН (22%)», – констатировала докладчик.

В ходе исследования была выделена группа из 72 пациенток с ИЦН и привычным невынашиванием беременности, к лечению которых был применен дифференцированный подход, основанный на изучении морфологических и функциональных особенностей гормонозависимых механизмов патогенеза ИЦН.

По результатам иммуногистологического исследования эндометрия 72 женщины были разделены на две группы – с функциональной (n = 30) и анатомической (n = 42) ИЦН. Признаки хронического воспаления отмечались у половины пациенток в первой группе и у всех пациенток во второй. Для всех женщин с функциональной ИЦН была характерна недостаточность лютеиновой фазы, которая у 70% пациенток выражалась слабой экспрессией прогестерон-рецепторов, у 30% – полным отсутствием прогестерон-рецепторов и у 100% – слабой экспрессией альфа-эстроген-рецепторов. У пациенток с анатомической ИЦН недостаточность лютеиновой фазы имела место лишь в 25% случаев и характеризовалась слабой экспрессией прогестерон- (25%) и альфа-эстроген-рецепторов (100%).

Лечение пациенток с ИЦН началось с прегравидарной подготовки, включающей курс противовоспалительной терапии и гормональную эстроген-прогестероновую поддержку. Гормональная поддер­жка осуществлялась и во время наступления беременности у женщин с недостаточностью лютеиновой фазы в обеих группах: эстрогеновая – до пятой-шестой недели беременности, прогестероновая – до 34 недель гестации. Пациенткам начиная со второго триместра также назначалась декомпрессионная гимнастика. Их состояние отслеживалось в динамике с помощью УЗИ шейки матки. Беременным с анатомической ИЦН на шейку матки накладывались П-образные швы на 12–18-й неделе гестации, а беременным с функциональной ИЦН и укороченной шейкой матки для удержания шейки матки и сохранения цервикального канала закрытым во влагалище вводился акушерский пессарий (рис. 1).

Методика установки пессариев довольно проста, не требует анестезии и хорошо переносится пациентками. Однако, по мнению профессора Л.В. Ткаченко, гинеколог должен владеть навыками введения и установки пессария в правильном положении (с обращением искривления и меньшего диаметра кверху). Кроме того, каждой женщине следует подбирать размер пессария индивидуально.

В плановом порядке акушер­ский пессарий извлекают в 37 недель + один день. Преждевременное удаление производится при начале родовой деятельности, излитии околоплодных вод, появлении кровянистых выделений, признаках хорионамнионита.

По словам сотрудника Тюменского областного перинатального центра Елены Анатольевны БЕЕВОЙ, преждевременные роды занимают одно из ключевых мест в структуре сложных проблем акушерской службы региона. В 2012 г., когда акушерская служба стала выхаживать и регистрировать всех новорожденных с массой тела 500 граммов, показатели перинатальной и ранней неонатальной смертности выросли более чем в два раза. Справедливости ради следует сказать, что в 2013 г. их удалось несколько снизить, благодаря хорошей оснащенности детской реанимационной службы современным оборудованием и «соблюдению в Тюменской области принципов маршрутизации». В этой связи одна из главных задач акушерско-гинекологической службы заключается в выявлении факторов риска преждевременных родов и их профилактике, а также в способности пролонгировать беременность до наиболее благоприятных для жизнеспособности новорожденного сроков.

Известно, что группу риска преждевременных родов составляют женщины с репродуктивными потерями в анамнезе, многократными маточными вмешательствами, наличием рубца на матке после кесарева сечения и пр. Формирующаяся под воздействием факторов риска ИЦН считается одной из значимых причин преждевременных родов, которая клинически зачастую проявляется укорочением шейки матки. В настоящее время существует два метода ее коррекции: хирургический (наложение швов на шейку матки) и консервативный (установка разгрузочного акушерского пессария) (рис. 2).

Е.А. Беева ознакомила участников симпозиума с результатами анализа 101 случая родоразрешения пациенток с ИЦН в Тюменском перинатальном центре в 2013 г. Всех женщин условно разделили на три группы. Первую группу (n = 52) составили женщины, которым для коррекции ИЦН накладывался шов на шейку матки. Вторую группу (n = 30) – женщины, которым были установлены разгрузочные акушерские пессарии. В третьей группе (n = 21) применялись оба метода – наложение шва на шейку матки и установка акушерского пессария. Беременным также проводилась гормональная поддерживающая терапия гестагенами.

Возраст пациенток составлял от 20 до 44 лет. Привычное невынашивание беременности в анамнезе было у каждой четвертой женщины (26%) в первой группе, у каждой пятой женщины во второй (21%) и у более половины женщин (63%) в третьей группе.

Каждая пятая женщина первой группы и каждая третья из второй группы имели в анамнезе бесплодие, а наличие рубца на матке чаще отмечалось у женщин из третьей группы (16%). Многоплодная беременность имела место в 10–17% случаев, из них большинство наступали после применения вспомогательных репродуктивных технологий.

Удельный вес преждевременных родов в первой и второй группах был одинаковым и составил 17%, но был выше в третьей группе (33%), куда вошли женщины с наиболее отягощенным акушерским анамнезом. Преждевременные роды в самые ранние сроки гестации (22–27 недель) отмечались у 29% женщин из третьей группы, а в остальных двух группах отсутствовали. Преждевременные роды в сроки 28–33 недели также чаще наблюдались у женщин третьей группы (57%), чем в первой (44%) и во второй (40%) группах. Родоразрешение в сроки 34–36 недель в большинстве случаев имело место во второй (60%) и в первой (56%) группах и лишь в 14% случаев у беременных из третьей группы. Во всех трех группах в более половины случаев продолжительность родов составила менее 12 часов.

«Мы проанализировали данные о травматических повреждениях шейки матки в родах. В группе женщин, которым только устанавливался пессарий, травматические повреждения шейки матки первой степени встречались в два раза реже, чем в группе женщин, которым накладывали швы, и в группе, где использовались оба метода. А повреждения второй степени были зафиксированы в 4% случаев в первой группе и отсутствовали во второй и третьей группах», – уточнила Е.А. Беева.

Таким образом, установка пессария беременным с ИЦН и привычным невынашиванием способствовала пролонгированию беременности до 34–36 недель у большинства из них, продемонстрировав при этом схожую с методом серкляжа эффективность, но значительно лучший профиль безопасности. Если хирургическое вмешательство чревато такими осложнениями, как травма плодного пузыря, инфекционно-воспалительные осложнения, осложнения анестезии, несостоятельность шва на матке, то серьезных осложнений при установке акушерского пессария нет. На фоне введенного пессария может повыситься вагинальная секреция (без изменения состава влагалищной микрофлоры). К повреждению шейки матки может привести только неудаление вовремя акушерского пессария при наличии показаний.

В течение многих лет основным методом коррекции ИЦН являлся хирургический. Однако, как заметил заведующий отделением родильного дома № 15 г. Москвы к.м.н. Николай Юрьевич САКВАРЕЛИДЗЕ, в век современных технологий и смещения акцента в пользу неагрессивного акушерства применять столь инвазивный способ коррекции, который может стать причиной патологических структурных изменений шейки матки, нецелесообразно. В том числе и потому, что существует выгодная со всех позиций альтернатива наложению швов на шейку матки – установка акушерских пессариев.

  • ИЦН и профилактика несостоятельности шва при хирургической коррекции ИЦН;
  • наличие в анамнезе поздних самопроизвольных выкидышей, преждевременных родов, привычного невынашивания;
  • угроза невынашивания беременности в сочетании с прогрессирующими изменениями шейки матки;
  • рубцовая деформация шейки матки;
  • многоплодная беременность.

В клинической практике предпочтение отдается перфорированным акушерским разгружающим пессариям из гибкого силикона, обеспечивающим лучший отток жидкости при повышенной вагинальной секреции. Они имеют форму чаши и отличаются по внеш­нему диаметру (65 или 70 мм), а также по высоте искривления (17, 21, 25, 30 мм). Внутренний диаметр для всех моделей составляет 32 или 35 см.

Разработанный сотрудниками роддома алгоритм обследования и ведения пациенток, которым устанавливался акушерский пессарий, включает в себя оценку по шкале Штемберга, цервикальный тест, бактериоскопию, бактериологию, pH влагалища и УЗИ в двух положениях – лежа и стоя. «Почему в двух положениях? Вследствие того, что длина шейки матки и состояние внутреннего зева могут меняться при изменении положения матери. Это впервые было описано доктором Б. Арабин у беременной двойней 1 », – пояснил Н.Ю. Сакварелидзе (рис. 3).

Согласно шкале Соломона у пациенток с длиной шейки матки менее 25 мм, по данным трансвагинальной эхографии, чрезвычайно высок риск преждевременных родов 2 . «Если у беременной определяется короткая шейка матки, 25 мм и менее, то это уже признак наличия ИЦН, которую нужно корригировать путем введения акушерского пессария», – констатировал докладчик.

После осмотра женщины пессарий в согнутом состоянии помещается во влагалище и далее располагается по отношению к сводам меньшим диаметром, больший диаметр поддерживается тазовым дном. После того как пессарий установлен на шейку матки, путем давления пальцами, введенными во влагалище, на край пессария, расположенный у заднего свода, необходимо сместить его к крест­цу. Таким образом, шейка матки должна быть расположена в пределах верхнего кольцевого диаметра и сакрализована. По мнению докладчика, никакой сложности эта безболезненная процедура не представляет, если пессарий подобран правильно. Установку пессария следует проконтролировать ультразвуковой визуализацией. Пессарий должен быть удален у бессимптомных пациенток перед родами в пределах 37 недель.

Противопоказаниями к применению пессария считаются индивидуальная непереносимость, нарушение целостности плодного пузыря, пролабирование плодного пузыря за наружный зев и острый воспалительный процесс. Вагинальная инфекция, по мнению докладчика, противопоказанием не является. В ходе исследования было установлено, что на фоне серкляжного пессария микробный пейзаж цервикального и уретрального каналов и pH влагалища не менялись. Следовательно, при нормальной микроскопической картине беременным пациенткам можно вводить акушерский пессарий, не дожидаясь результатов бактериологического исследования. Если же инфекция есть, ее можно лечить и на фоне установленного пессария.

В испанском многоцентровом открытом рандомизированном исследовании оценивали эффективность акушерских пессариев у женщин с короткой шейкой матки 3 . В результате преждевременное родоразрешение среди женщин, которым были установлены пессарии, было зарегистрировано значительно реже (6%), чем в группе женщин, которым пессарии не устанавливались (27%). «Результаты наших исследований совпадают с этими данными. Эффективность коррекции пролабирования плодного пузыря с помощью установки пессария, по нашим данным, составила 83%», – отметил Н.Ю. Сакварелидзе.

Другие статьи из блога:

Источники и связанные статьи:

Оцените статью
Добавить комментарий

Adblock
detector