Призматический эпителий шейки матки

Полип шейки матки – самая частая доброкачественная опухоль этого органа. Это нарост, который появляется на шейке матки. Пик заболеваемости регистрируется
в возрасте старше 40 лет. Причины развития полипов неизвестны. Полипы шейки матки могут быть связаны с хроническим воспалением, а также
с гормональными изменениями, так как гиперплазию эндометрия (утолщение слизистой оболочки матки и развитие в ней большого количества желез – прим.
авт.) и полипы шейки матки часто обнаруживают одновременно.

Хороший, плохой, злой: доброкачественные заболевания шейки матки

В отличие от дисплазий, другие заболевания шейки матки не становятся причиной развития злокачественных опухолей, поэтому подходы к лечению этих
болезней должны быть более сдержанными. Однако распознать такие заболевания – не всегда простая задача. Если есть сомнения, врач должен провести
биопсию, чтобы исключить предрак или рак шейки матки.

Как и дисплазии, большинство доброкачественных заболеваний шейки матки протекает бессимптомно. Лишь некоторые пациентки могут жаловаться на выделения из половых путей (особенно после полового контакта) или болезненные половые акты.

Влагалищная часть шейки матки покрыта многослойным плоским эпителием, а цервикальный канал (канал, соединяющий матку и влагалище – прим. авт.) –
однослойным цилиндрическим. Один эпителий сменяется другим в области наружного зева (место, где цервикальный канал открывается во влагалище – прим. авт.)
– эта область называется зоной трансформации. Она выглядит как стык двух цветов – бледно-розового и красного. В норме зона трансформации
поднимается в цервикальный канал. В таком случае доктор видит бледно-розовую равномерно окрашенную шейку матки. Зона трансформации может располагаться на видимой
части шейки матки. Однослойный эпителий тонкий, сквозь него просвечивают кровеносные сосуды, поэтому гинеколог видит красное пятно вокруг наружного зева шейки
матки. Такая картина называется эктопией цилиндрического эпителия или просто эктопией.

Эктопия шейки матки, которую в России традиционно называют «эрозией» – самая частая находка при гинекологическом осмотре. Согласно Международной Федерации цервикальной патологии и кольпоскопии (IFCPC), эктопия шейки матки относится к числу нормальных кольпоскопических картин. Это значит, что эктопия не требует лечения.

Но в нашей стране ее лечат множеством методов – прижигают, замораживают, выпаривают лазером, иссекают, чтобы разрушить зону трансформации и цилиндрический
эпителий. После любого из перечисленных воздействий на месте эктопии остается рубец. Он может вызывать сужение шейки матки со всеми последствиями
– нарушением родовой деятельности и оттока крови из полости матки.

По своей природе очень близок к эктопии, поэтому их определения в зарубежной литературе часто одинаковые. В более узком смысле эктропион
– это выворот канала шейки матки после родов, при котором цилиндрический эпителий виден на влагалищной части шейки матки. Эктропион не
требует лечения. Изредка он вызывает обильные слизистые выделения. В этом случае врач может назначить лечение – пластику шейки матки или
прижигание.

Наботовы кисты развиваются из углублений цилиндрического эпителия, устье которых закупорено многослойным плоским эпителием. Цилиндрический эпителий продолжает продуцировать слизь, которая накапливается
в замкнутом пространстве. Эти кисты практически никогда не вызывают симптомов и не требуют лечения. В редких случаях наботовы кисты вызывают
боль. Тогда врач может открыть капсулу кисты, а при сомнениях в доброкачественности направить материал на гистологическое исследование.

Другой вид кист – мезонефральные. Они также называются кистами гартнерова хода. Мезонефральные кисты образуются из остатков Вольфова протока, который в
норме исчезает в эмбриональном периоде. При тщательном исследовании конизатов (удаленных фрагментов) шейки матки, остатки Вольфова протока обнаруживаются в 15-20%
образцов. Как и наботовы кисты, мезонефральные не требуют лечения, если не вызывают симптомов.

К некистозным образованиям шейки матки относятся полипы, эндометриоз, кондиломы, папилломы и лейомиомы.

Полип шейки матки – самая частая доброкачественная опухоль этого органа. Это нарост, который появляется на шейке матки. Пик заболеваемости регистрируется
в возрасте старше 40 лет. Причины развития полипов неизвестны. Полипы шейки матки могут быть связаны с хроническим воспалением, а также
с гормональными изменениями, так как гиперплазию эндометрия (утолщение слизистой оболочки матки и развитие в ней большого количества желез – прим.
авт.) и полипы шейки матки часто обнаруживают одновременно.

Полипы шейки матки практически всегда доброкачественные. Лишь в редких случаях врачи могут обнаружить опухоли шейки матки – лимфому или аденосаркому, маскирующиеся под полипы.

Эндометриоз шейки матки – черные или красные точки размером 2-5 мм. Это достаточно редкая локализация эндометриоза. Заболевание может протекать бессимптомно,
либо быть причиной выделений, болезненных половых актов или менструаций. Последние два проявления с большей вероятностью обусловлены эндометриозом в других локализациях.
Бессимптомный эндометриоз шейки матки не требует лечения. Если пациентку беспокоят выделения из половых путей – как правило, кровянистые выделения при
половых актах – врач может провести иссечение эндометриоидных очагов.

Предраковыми называют процессы, при которых возникают изменения в строении и росте клеток с нарушением дифференцирования. К этим процессам относятся: CIN,
лейкоплакия с атипией, эритроплакия, аденоматоз. Это группа патологических изменений, занимающая промежуточное положение между нормальным эпителием шейки и раком.

Классификация патологии шейки матки

Существует несколько классификаций патологий шейки матки:

Различают три основные группы заболеваний шейки матки: фоновые, предраковые и рак.

Фоновые или доброкачественные процессы – состояния, при которых изменений в клетках нет, т.е., сохраняется так называемая нормоплазия эпителия. Клетки правильно
размножаются, растут, дифференцируются. К этим заболеваниям относятся: эктопия шейки матки, эктропион, полип, эндометриоз, лейкоплакия, папиллома, цервициты, истинная эрозия.

Эктопия шейки матки или эктопия цилиндрического эпителия. Это особенный диагноз и требует специального акцента. Состояние эктопии выявляется примерно у половины
гинекологических пациенток. Представляет собой смещение границ эпителия, то есть внутренняя часть клеток как бы сползает вниз. Это не болезнь, а
скорее нарушение клеточных границ. Обычно стык внутренних и внешних клеток шейки (зона трансформации) располагается во внутренней части канала и не
видна. Но если граница смещается на влагалищную часть шейки, то это визуализируется при осмотре.

Врожденная неосложненная форма эктопии в номенклатуру патологий не внесена, болезнью не является и представляет собой физиологическое состояние. Буквально еще несколько
лет назад любое красное пятно на шейке называлось «эрозией» и нещадно залечивалось. Именно поэтому эрозией болели огромное количество советских и
российских женщин, и это был лидирующий диагноз! На сегодняшний день правильным определением смещения цилиндрического эпителия является «эктопия цилиндрического эпителия». Физиологическая
эктопия шейки матки является вариантом нормы у молодых женщин до 25 лет, в более зрелом возрасте требует регулярного осмотра, цитологического
и кольпоскопического контроля. Риск развития рака на фоне эктопии возникает при сочетании с другой патологией – воспаления, лейкоплакии, плоских кондилом.
Осложненная форма эктопии сочетается с воспалительными и предраковыми процессами и требует тщательного подхода к обследованию и лечению.

Эктропион – выворот слизистой оболочки канала. Он возникает после разрывов и/или неправильного ушивания шейки матки. Это последствие послеродовых травм или
абортов. То есть приобретенный эктропион всегда имеет травматический генез; врожденный встречается крайне редко и обычно сочетается с нарушением менструального цикла.

Полип шейки матки – разрастание слизистой оболочки округлой формы, с гладкой поверхностью. При расположении полипа внутри цервикального канала никаких симптомов
не бывает, но если он разрастается и выглядывает из шеечного канала, то может себя проявить кровянистыми выделениями вне менструации и/или
во время полового контакта.

Эндометриоз шейки матки характеризуется появлением очагов эндометриоза на шейке. Обычно протекает бессимптомно и выявляется только при осмотре в виде красных
точек, так называемых «глазков». Редко проявляет себя кровянистыми выделениями или ощущением дискомфорта. Эндометриоз шейки возникает после хирургических вмешательств с использованием
острых инструментов – в место прокола или надреза проникают клетки эндометрия и приживаются там, как при любом экстрагенитальном эндометриозе. Эндометриоз
шейки, как правило, не представляет никакой опасности и требует обычного наблюдения и цитологической диспансеризации.

Лейкоплакия – это ороговение (уплотнение) поверхностного слоя клеток шейки матки. Кстати, это самый древний диагноз и название лейкоплакия – «белая
бляшка» – не менялось с 1887 года. Лейкоплакия никак себя не проявляет и обнаруживается исключительно при осмотре, кольпоскопия и ПАП-тест
подтверждают диагноз. Если лейкоплакия простая, то есть не имеет никаких измененных клеток и не сочетается с иной патологией, она требует
обычной скрининговой методики обследования, и не более того.

Эрозия шейки матки. Речь идет об истинной эрозии, то есть дефекте слизистой с обнажением нижележащих тканей (стромы). Синоним – язва
шейки матки. Довольно редкое заболевание, выявляется не более чем у 2% женщин. Истинные эрозии подразделяют на трофические, травматические, ожоговые, раковые,
сифилитические, туберкулезные.

Кондиломы и папилломы – ВПЧ (HPV) – называют ассоциированными патологиями. Проявляются разрастаниями эпителия, являясь следствием инфицирования вирусом папилломы человека. Остроконечные
кондиломы (папилломы) представляют собой отдельные прозрачные сосочки, имеют складчатость, выросты и ворсинки. Плоская кондилома выглядит как контур неправильной формы, слегка
возвышающийся над слизистой. Эти образования могут располагаться как на шейке, так и в складках влагалища, на промежности и в перианальной
зоне.

Предраковыми называют процессы, при которых возникают изменения в строении и росте клеток с нарушением дифференцирования. К этим процессам относятся: CIN,
лейкоплакия с атипией, эритроплакия, аденоматоз. Это группа патологических изменений, занимающая промежуточное положение между нормальным эпителием шейки и раком.

Внимание! СIN – цервикальная интраэпителиальная неоплазия, синоним – дисплазия шейки матки.

По Международной классификации болезней выделяют следующие виды дисплазий:

CIN III – резко выраженная, а также карцинома in situ

Распространенность дисплазии в мире чрезвычайно высока. Этот диагноз поставлен миллионам женщин в мире. Наиболее часто регистрируется CIN II, ежегодно около
10 миллионов случаев. Но не каждая дисплазия переходит в рак и об этом важно знать! Скрининг, своевременная диагностика и лечение
значительно (!) снижают вероятность перехода дисплазии в рак.

Дисплазии слабой и умеренной степени часто сочетаются с воспалительным процессом. Качественное лечение воспаления позволяет не только предотвратить переход дисплазии в
следующую фазу, но и восстановить нормальную структуру тканей и избавиться от самой дисплазии. Важно обращать внимание на самочувствие, регулярно сдавать
гинекологический мазок на микрофлору и половые инфекции, и своевременное обнаружение проблем и лечение позволят содержать флору влагалища в устойчивом состоянии,
и снизит вероятность возникновения дисплазии.

Рак шейки матки никогда не возникает «вдруг», это заболевание обязательно должно пройти все стадии своего развития. И на каждом этапе
правильные диагностика и лечение в состоянии прервать процесс развития рака. Именно поэтому столь важно относиться к диагностике внимательно – цитология,
кольпоскопия, своевременная (!) биопсия могут дать быстрое обнаружение предраковых процессов.

Сам орган имеет длину около 3 см и диаметр около 2,5 см. Через шейку матки проходит цервикальный канал, соединяющий влагалище с маткой, в месте, называемом перешейком или внутренним зевом. Нижняя часть цервикального канала выходит во влагалище, это место называется наружным выходом (зевом).

Шейка матки: функции, строение, слабые места

Шейка матки – нижняя часть основного женского органа. Ее задача – защищать матку от внешних инфекций. Также она играет важную роль во время беременности, поддерживая матку и участвуя в механизме родов – где ее открытие облегчает рождение ребенка.

Несмотря на то, что эта часть матки очень нежная и при этом подвержена различным травмам и атакам инфекций, женщина может вообще не знать, о том что у нее возникли проблемы, так как наиболее распространенные заболевания шейки матки: эрозия, воспаление, кисты и рак не всегда дают симптомы.

Зная строение шейки матки, можно, используя специальный прибор – кольпоскоп, быстро и точно диагностировать любые изменения, в том числе и злокачественные. Конечно такой диагноз потребует подтверждения с помощью специального цитологического анализа, но главная роль в выявлении предрака и рака шейки матки отводится именно первичной диагностике.

Содержание статьи

Что такое шейка матки: функции

Шейка матки – это не отдельный орган, а нижняя часть матки, выгнутая во влагалище.

Основная функция шейки матки – соединение матки и влагалища. Для этого служит цервикальный канал. Хотя небольшое кольцо мышц, образующих канал, обычно закрыто, оно пропускает менструальную кровь и отслоившуюся в результате менструального цикла слизистую оболочку. Также через цервикальный канал из влагалища в матку свободно проходят сперматозоиды.

До оплодотворения и развития ребенка шейка матки под влиянием менструального цикла претерпевает гормональные изменения. В бесплодной фазе она плотная и закрытая. По мере приближения овуляции, отверстие открывается, вагинальный отдел становится мягче и поднимается. В течение этого времени железы в шейке матки вырабатывают фертильную слизь (эластичную, скользкую), которая питает сперму и облегчает ее попадание в матку.

После овуляции шейка возвращается в состояние, предшествующее овуляции. Наблюдения за расположением шейки матки и цервикальной слизью позволяют определить фертильную и бесплодную фазы менструального цикла и используются в естественных методах планирования семьи.

• Защита от инфекций. Шейка матки играет ключевую роль в защите матки, маточных труб и яичников от восходящей инфекции (через влагалище). Густая слизь, вырабатываемая внутри канала шейки, является барьером для бактериальной флоры. Она защищает внутренние половые органы от инфекций.
• Содействие оплодотворению. Сперматозоиды, в отличие от патогенных микроорганизмов, могут беспрепятственно проникать к яйцеклеткам в течение фертильного периода. Шейка матки обеспечивает временное размещение сперматозоидов: в таких условиях они могут оставаться жизнеспособными до 5 дней.
• Участие в родах. Шейка действует как сфинктер, закрывающий полость матки во время беременности, а во время родов она помогает плоду выйти наружу.
• Защита плода. Наиболее важная функция шейки матки — выработка слизи во время беременности для защиты плода от инфекций.

Структура шейки матки

Шейкой матки называют узкую нижнюю часть матки. Она имеет влагалищную и брюшную часть, состоящие из соединительной (стромы) и мышечной ткани, выстланные слизистыми оболочками. Соединительная ткань пронизана сосудами.

Влагалищная часть покрыта многослойным плоским эпителием, а внутренняя часть цервикального канала выстлана однослойным железистым эпителием.

Сам орган имеет длину около 3 см и диаметр около 2,5 см. Через шейку матки проходит цервикальный канал, соединяющий влагалище с маткой, в месте, называемом перешейком или внутренним зевом. Нижняя часть цервикального канала выходит во влагалище, это место называется наружным выходом (зевом).

Форма шейки матки и цервикального канала зависит от возраста и состояния женского организма:

• У нерожавших женщин шейка имеет вид конуса с маленьким, круглым отверстием.
• Во время беременности шейка изменяется лишь частично: верхняя часть с третьего месяца непрерывно расширяется, а нижняя не изменяется до самых родов. Шейка начинает раскрываться полностью за несколько часов до родов. После родов шейка принимает вид цилиндра, канал закрывается до состояния щели, поэтому гинеколог может сразу определить, что у женщины в анамнезе были роды.
• После менопаузы цервикальный канал уменьшается почти до размера булавочной головки.

Виды эпителия шейки матки

Влагалищная часть

Влагалищная часть состоит из плотной стромы, покрытой несколькими слоями плоского эпителия (МПЭ).

Сама строма представляет собой коллагеновые волокна, окруженные клеточными элементами: фибробластами, лимфоцитами, гистиоцитами, лимфо- и кровеносными сосудами.

Мышечная ткань составляет не более 20% массы шейки. Мышцы в основном окружают цервикальный канал (ЦК) в верхней части шейки матки и осуществляют запирательную функцию.

Многослойный плоский эпителий выполняет защитную функцию. Он состоит из 4-х тонких слоев (до 200 мкм) клеток нескольких типов. Этот тип эпителия обновляется каждые 5 дней благодаря отшелушиванию верхних слоев. Верхняя часть эпителия гладкая, имеет розовый цвет. Эта часть матки относительно устойчива к механическим нагрузкам и не боится кислой среды влагалища.

У здоровых женщин плоский эпителий заканчивается у наружного зева, далее располагается цилиндрический эпителий цервикального канала.

• Базальный слой. От стромы его отделяет базальная мембрана. БС выглядит как слой крупноядерных практически округлых клеток. В ядрах клеток базального слоя шейки матки много хроматина. Этот слой постоянно делится, пополняя МПЭ молодыми клетками. В составе базального слоя могут обнаруживаться и меланоциты.
• Парабазальный слой. Это 2-3 ряда крупноядерных клеток, имеющих полигональную форму. В клетках этого слоя содержится базофильная цитоплазма с малым содержанием гликогена. Цитоплазма обладает высокой митотической активностью.
• Промежуточный слой. Представляет собой слой крупных клеток с маленькими ядрами. Форма, как и в парабазальном слое полигональная. Цитоплазма содержит много гликогена, с максимальным содержанием у поверхности эпителия.
• Поверхностный слой. Выглядит в виде ячеек. В эозинофильной цитоплазме содержится много микрофиламентов кератина.

Многослойный плоский эпителий подвержен гормональному воздействию при гормональных сбоях и в течение менструального цикла. Например, гормоны эстрогены стимулируют деление (пролиферацию) клеток в базальном слое, созревание гликогена и кератина.

Эпителий цервикального канала

Цервикальный канал выстлан соединительной тканью, покрытой одним слоем цилиндрического эпителия. Слизистая канала имеет множественные изгибы, напоминающие железы. Здесь вырабатывается прозрачная слизь, образующую пробку.

Концентрация цервикальной слизи зависит от фазы менструального цикла. В первой фазе слизи много и она жидкая. Во время овуляции выделения густеют, имеют тягучую консистенцию.

Метаплазированный эпителий

На шейке матки есть ещё один вид эпителия — метаплазированный эпителий, образующийся из бипотентных клеток. В зависимости от условий, благодаря процессу метаплазии, они могут принимать вид любого из двух основных видов эпителия шейки матки.

Метаплазия имеет три стадии: раннюю, незрелую, зрелую. Ранняя метаплазия близка к клеткам цилиндрического эпителия, и может имитировать рак, что является неправильным диагнозом. При зрелой метаплазии клетки получают свойства МПЭ.

Метаплазию на шейке матке запускает эктопия цилиндрического эпителия, эрозии и травмы. Именно в этой зоне особенно высок риск развития злокачественных процессов.

Зона трансформации шейки матки — самое слабое место

Между двумя типами эпителия: железистым, выстилающим полость матки и канал, и плоским, охватывающим влагалищную часть шейки матки и влагалище, имеется граница. Именно здесь происходят метапластические изменения. Область, где проходят метапластические процессы, называют зоной трансформации.

Клетки зоны трансформации очень чувствительны к онкогенным факторам, и в этом месте возникает большинство видов рака шейки матки. Так как папилломавирус — основная причина рака размножается только в делящихся клетках, зона стыка двух типов эпителия — слабое место, через него вирус может проникать в базальный слой. Вся остальная поверхность шейки матки хорошо защищена МПЭ.

Поэтому зону трансформации обязательно визуализируют при кольпоскопии, и отсюда берут цитологический мазок (Пап-тест).

Согласно утвержденной инструкции, Тержинан может быть использован как с лечебной целью при бактериальном и смешанном вагинитах, трихомониазе, вульвовагинальном кандидозе, так и с профилактической целью перед родами, абортом и другими гинекологическими вмешательствами[29].
Входящий в состав препарата Тержинан преднизолон в микродозе (3 мг) в форме эфира метасульфобензоата не вызывает характерный для стероидных препаратов
иммуносупрессивный системный эффект и в то же время быстро купирует воспалительные явления, положительно влияя на состояние местного гуморального иммунитета, способствуя
уменьшению проницаемости капилляров, облегчая проникновение в ткани антибактериальных препаратов.
В исследовании Е.И. Боровковой и А.С. Федотовой показано, что местное применение препарата Тержинан не влияет на иммунологический статус женщины, при
этом отмечена нормализация синтеза иммуноглобулинов после окончания курса терапии вне зависимости от наличия ВПЧ. В рамках исследования были обследованы 160
пациенток репродуктивного возраста (25–45 лет), у 47 (29,4%) из которых был выявлен ВПЧ[29]. Качественных и количественных изменений ВПЧ после
проведения терапии не было, но у 86,8% пациенток отмечено значительное изменение состава микробиоценоза влагалища: снижение количества коринебактерий, пептострептококков, стафилококков, превотелл,
актиномицетов, энтерококков, клостридий на фоне повышения количества лакто- и бифидобактерий.
При сравнении состояния местного иммунитета показано, что у пациенток до начала терапии в слизи цервикального канала преобладали IgA, секреторный IgA
и IgG. После лечения отмечено увеличение количества IgG, снижение концентрации IgA и стабильные концентрации IgM и секреторного IgA. Сопоставление результатов
иммунологического исследования женщин в зависимости от наличия или отсутствия ВПЧ онкогенного типа показало, что у пациенток без ВПЧ уровень Ig
до и после проведенной терапии находился в пределах нормативных значений. У обследованных женщин с неспецифическим вагинитом и ВПЧ-инфекцией отмечалось незначительное
снижение показателей местного иммунитета без значимой разницы результатов до и после проведенного лечения.
Cогласно результатам исследования Ю.А. Дубоссарской и З.М. Дубоссарской, в 71–98% случаев препарат Тержинан не подавляет нормальную микрофлору влагалища и не нарушает количественный и качественный состав микробиоты, что позволяет применять препарат без дополнительного назначения пробиотиков[30].
Необходимо отметить, что препарат безопасен и может применяться со II триместра беременности. Возможно его использование в I триместре беременности и
в период лактации, если польза превышает риск. В публикации В.Н. Серова и соавт. показано, что применение комплексного препарата Тержинан во
II и III триместрах беременности привело к элиминации ассоциированных с бактериальным вагинозом микроорганизмов в 96,5% случаев и нормализации микрофлоры влагалища
— в 94,1%. Ранний послеродовой или послеоперационный период у всех беременных, получавших лечение при диагностированном бактериальном вагинозе, протекал без гнойно-септических
осложнений[31].
Таким образом, широкий спектр действия комбинированного препарата Тержинан с высокой эффективностью и безопасностью применения вне и во время беременности, а также в период лактации позволяет рекомендовать его для лечения смешанных инфекций.
Мы имеем опыт применения препарата Тержинан в лечении цервицитов и вульвовагинитов смешанной этиологии, сопутствующих различной патологии шейки матки. В исследование
включены 30 пациенток в возрасте 25–49 лет (средний возраст женщин составил 31,8 ± 5,8 года), обратившихся на консультативный прием в
научно-поликлиническое отделение ФГБУ «НМИЦ АГП им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России. Проводилось комплексное обследование всех пациенток: микроскопическое и ПЦР-исследование для
оценки количественного и качественного состава микробиоценоза влагалища (тест Фемофлор-16) и определение абсолютных патогенов (Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium, Trichomonas
vaginalis), ВПЧ-тестирование (тест Квант-21), расширенная кольпоскопия, цитологическое и гистологическое исследование и выскабливание цервикального канала (по показаниям).
У всех пациенток выявлялись нарушения микробиоценоза влагалища: у 14 (46,7%) женщин установлен бактериальный вагиноз, у 10 (33,3%) — вульвовагинальный кандидоз,
у 6 (20%) — аэробный вагинит. Наиболее часто выявлялись грибы рода Candida— у 10 (33,3%) женщин, и условно-патогенные микроорганизмы, среди
которых преобладали Escherichia coli, Staphylococcus s ар ор h у ticus и Staphylococcus aureus — 7 (23,3%), 11 (36,7%) и 5 (16,7%) случаев соответственно. У 7 (23,3%) участниц выявлена микст-инфекция.
Цитологические исследования, проведенные ранее по месту жительства, обнаружили у 6 (20%) женщин клетки плоского эпителия неясного значения (ASCUS), у 8 (26,7%) — LSIL на фоне ВПЧ-ассоциированного цервицита, у 3 (10%) — HSIL, у 13 (43,3%) — NILM, признаки цервицита.
Согласно результатам ВПЧ-тестирования, у 8 (26,7%) пациенток найден ВПЧ. В структуре канцерогенных генотипов доминирующим был ВПЧ 16-го типа, обнаруженный у 3 (37,5%) из них.
Расширенная кольпоскопия была проведена всем пациенткам. В 13 (43,3%) случаях определялись аномальные кольпоскопические изменения шейки матки. Наиболее частыми кольпоскопическими признаками
цервицита были диффузная и очаговая гиперемия, отек, выраженный сосудистый рисунок. По результатам кольпоскопического исследования, у 22 (73,3%) пациенток выявлялись слабовыраженные
кольпоскопические изменения, такие как тонкий ацетобелый эпителий, нежная пунктация, нежная мозаика и йоднегативные участки с нечеткими контурами, у 2 (6,7%)
найдены выраженные кольпоскопические изменениям — плотный ацетобелый эпителий, грубая мозаика и грубая пунктация. У 26 (86,7%) женщин на пробе Шиллера
обнаружено неравномерное йодпозитивное и йоднегативное окрашивание шейки матки.
С учетом результатов исследований пациенткам перед повторным цитологическим исследованием назначено лечение комбинированным препаратом Тержинан по схеме: по 1 вагинальной таблетке на ночь в течение 10 дней.
По окончании лечения проведено повторное клинико-лабораторное обследование пациенток. Регрессия субъективных ощущений у большинства из них была отмечена уже после 3-го
дня терапии. Нежелательные явления, такие как незначительное жжение во влагалище на фоне применения препарата, выявлены у 2 (6,7%) женщин. При
анализе результатов после окончания лечения отмечались нормализация клинических показателей, кольпоскопической картины, качественного и количественного состава влагалищной микрофлоры и улучшение субъективных
ощущений 96,7% женщин. Повторное цитологическое исследование после терапии препаратом Тержинан показало отсутсвие признаков, характерных для цитологического заключения ASCUS, у 3
(10%) пациенток сохранилось LSIL на фоне ВПЧ-ассоциированного цервицита.
Следует отметить, что после противовоспалительной терапии препаратом Тержинан у 5 (16,7%) женщин с ранее выявленным LSIL при повторном цитологическом исследовании
характерные для LSIL признаки отсутствовали (цитограмма соответствовала NILM), у 1 (3,3%) пациентки с ранее выявленным HSIL повторное цитологическое исследование показало
изменения, характерные для LSIL.
Клиническое применение препарата Тержинан, с одной стороны, продемонстрировало эффективность и безопасность его в лечении вульвовагинитов смешанной этиологии и цервицитов, сопутствующих различной патологии шейки матки, а с другой стороны, позволило минимизировать ошибки в выборе тактики ведения пациенток с SIL в каждом конкретном случае.
Женщинам с LSIL и отрицательным результатом ВПЧ-теста показано повторное ко-тестирование через 1 год, в то время как при положительном ВПЧ-тесте
требуются расширенная кольпоскопия, прицельная биопсия шейки матки и выскабливание цервикального канала (по показаниям). Наблюдение за пациентками с LSIL с повторным
цитологическим исследованием и ВПЧ-типированием через 6–12 мес позволяет избежать агрессивных вмешательств, что особенно актуально при ведении женщин молодого возраста с
сохраненной репродуктивной функцией, планирующих в последующем беременность[32].
При сохранении поражений, характерных для LSIL, в течение более 18–24 мес показано деструктивное или эксцизионное лечение в зависимости от типа
зоны трансформации. Деструкция возможна только при полной визуализации всей зоны трансформации у женщин до 35 лет при отсутствии аномального цитологического
мазка из цервикального канала и с минимальными рисками поражения эндоцервикальных крипт[33].
Женщинам старше 40 лет с заключением LSIL по результатам гистологического исследования показана петлевая электроэксцизия зоны трансформации из-за рисков одновременно возможных тяжелых поражений в цервикальном канале вследствие длительной персистенции ВПЧ[34].
При гистологическом заключении HSIL пациентки направляются на расширенную кольпоскопию. Всем женщинам с HSIL вне зависимости от возраста и от результатов
ВПЧ-тестирования показана лечебная и в то же время диагностическая петлевая электроэксцизия или конизация шейки матки глубиной 7 мм и более
(в зависимости от типа зоны трансформации) с последующим выскабливанием цервикального канала[35].
В Европе, в частности в Австрии, при гистологически верифицированном CIN I (LSIL) рекомендуется расширенная кольпоскопия через 6–12 мес, при CIN
II (HSIL) — расширенная кольпоскопия через 6 мес, при CIN III (HSIL) — петлевая электроэксцизия и выскабливание цервикального канала. В
отличие от США в Австрии и других странах Европы CIN II не является показанием к немедленному лечению[36].
Деструктивные (диатермо- и радиокоагуляция, криодеструкция, лазерная вапоризация) и эксцизионные (ножевая, лазерная, электро- и радиоволновая конизация) лечебные мероприятия снижают риск рецидивов
заболевания, однако он остается высоким в силу отсутствия патогенетического воздействия на ВПЧ. Медикаментозное лечение с применением иммуномодуляторов оправдано лишь в
дополнение к хирургическим методам лечения.
Остаточные поражения после лечения CIN составляют примерно 5–15%, при этом большинство из них обнаруживаются в течение первых 2 лет после
операции. Это обосновывает необходимость последующего тщательного наблюдения с проведением ко-тестирования — цитологического исследования и ВПЧ-типирования через 6–12–24 мес после лечения
этой когорты женщин независимо от их возраста[36].

Плоскоклеточные интраэпителиальные поражения шейки матки: возможности ранней диагностики и тактики ведения пациенток

В последние годы особое внимание исследователей приковано к проблеме цервикальной интраэпителиальной неоплазии шейки матки (cervical intraepithelial neoplasia — CIN), или
плоскоклеточных интраэпителиальных поражений (squamous intraepithelial lesion — SIL), — патологическому процессу, при котором в толще многослойного плоского эпителия шейки матки
появляются клетки с различной степенью атипии и нарушением дифференцировки[1]. Плоскоклеточные интраэпителиальные поражения различной степени тяжести предшествуют развитию инвазивного рака
шейки матки (РШМ) и поэтому требуют особого внимания.
Особое внимание уделяется проблеме РШМ в развивающихся странах Африки, Южной Америки и Азии. Так, в 2018 г. число новых случаев
РШМ в этих странах составило 570 000 (84% от всех новых случаев в мире). По данным ВОЗ, в 2018 г.
от РШМ умерли около 311 000 женщин, причем более 85% этих смертей имели место в странах с низким и средним
уровнем дохода[2].
В 2015 г. в структуре заболеваемости населения Российской Федерации злокачественные новообразования, ассоциированные с инфекцией ВПЧ, составили около 10% в структуре
общей онкологической заболеваемости. Зарегистрированы 16 710 случаев РШМ, при этом 70% из них обусловлены ВПЧ 16-го и 18-го типов[3].
По данным А.Д. Каприна и соавт., в период с 2007 по 2017 г. заболеваемость РШМ в РФ возросла с 17,58
до 22,33 на 100 тыс. женского населения, что соответствует приросту на 25,8%. В 2018 г. заболеваемость РШМ, обусловленным ВПЧ, в
России составила 17,0 на 100 тыс. женщин[4].
Связь папилломавирусной инфекции и последующего развития плоскоклеточного РШМ была впервые описана в 1930-х
годах в работах Ричарда Шопа. В 2008 г. Харальд цур Хаузен получил Нобелевскую премию «За открытие вируса папилломы человека как причины цервикального рака»[5].
Папилломавирусная инфекция — одна из самых распространенных и занимает первое место среди ИППП. Заражение ВПЧ происходит преимущественно половым путем. Пик инфицирования вирусом приходится на возраст 16–25 лет[6].
На сегодняшний день описаны более 200 типов ВПЧ, около 30 из них могут поражать эпителий урогенитального тракта. В зависимости от онкогенного потенциала выделяют вирусы высокого (типы 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59) и низкого (типы 6, 11, 42, 43, 44) онкогенного риска.
Практически в 100% случаев РШМ выявляется ВПЧ. По данным жидкостной цитологии, ВПЧ типов 16 и 18 встречается у 70% всех
женщин с РШМ: у 41–67% — при плоскоклеточных интраэпителиальных поражениях умеренной и тяжелой степени (high grade SIL — HSIL), у
16–32% — при легкой степени (low grade SIL — LSIL) и у 4,1% — при отсутствии интраэпителиального поражения или злокачественности
(no intraepithelial lesion or malignancy — NILM)[7]. Следует отметить и то, что ВПЧ является этиологическим фактором развития злокачественных новообразований
не только шейки матки, но и других анатомических областей. Так, ВПЧ 16-го и 18-го типов встречается в 80% случаев злокачественных
новообразований вульвы и влагалища, до 92% — анального рака, около 60% — рака полового члена, 95% — ротовой полости, 89%
— ротоглотки.
Коллегия американских патологов и Американское общество по кольпоскопии и цервикальной патологии в 2012 г. рекомендовали унифицированную гистопатологическую номенклатуру с едиными
диагностическими терминами, определяющими все ВПЧ-ассоциированные поражения органов репродуктивной системы[8, 9]. Эта номенклатура отражает современные знания о роли ВПЧ
в патогенезе предрака и рака шейки матки, влагалища и вульвы, базируется на различиях в тактике ведения пациенток и содействует взаимопониманию
медицинских специалистов смежных областей — цитологов, гистологов, акушеров-гинекологов, онкологов[10]. Применяемая сейчас терминологическая система Бетесда (The Bethesda System) для цитологической
оценки состояния шейки матки была введена в 1988 г.
Согласно последним поправкам классификации 2015 г., понятие «цервикальные интраэпителиальные неоплазии» включает LSIL, что соответствует CIN легкой степени (CIN I) и классифицируется по МКБ-10-го пересмотра как легкая дисплазия, и HSIL, которое включает CIN умеренной (CIN II) и тяжелой (CIN III) степени и карциному in situ — умеренную и тяжелую дисплазию и карциному in situ шейки матки по МКБ-10[11].
На сегодняшний день четко сформулированы факторы риска развития предрака и рака шейки матки: раннее начало половой жизни, частая смена половых
партнеров, ранние и/или частые роды и аборты в анамнезе, сопутствующие урогенитальные инфекции и нарушения микробиоценоза влагалища, табакокурение, иммунодефицитные состояния, генетическая
предрасположенность, гормональные факторы и др. Исследования ряда авторов показали, что у женщин в возрасте 24–27 лет наиболее часто выявляются CIN
I–II, в то время как CIN III — у женщин в 35–42 года[12]. Вместе с тем независимо от тяжести
CIN и наличия ВПЧ-инфекции высокого риска вероятность регрессии заболевания снижается на 21% каждые 5 лет[13]. Так, LSIL (CIN I)
в 50% случаев подвергается обратному развитию, в 10% прогрессирует до HSIL (CIN III) и менее чем в 2% случаев переходит
в инвазивный РШМ. Соответственно, можно предположить, что развитие инвазивного РШМ — результат несовершенства или несвоевременной диагностики заболевания, что в известной
степени связано с несвоевременным визитом пациентки к врачу, с недооценкой результатов цитологического исследования и ВПЧ-тестирования, с неправильной интерпретацией результатов кольпоскопии,
а следовательно, ошибкой в выборе места взятия прицельной биопсии шейки матки; с отсутствием единых скрининговых программ.
Таким образом, для улучшения диагностики и подбора адекватного лечения необходимо знание патогенеза цервикальных неоплазий[14]. В настоящее время известно, что
ВПЧ — ключевой фактор развития SIL и РШМ. Проникая в клетки базального слоя плоского эпителия шейки матки, ВПЧ поражает полипотентные
стволовые и амплифицирующиеся клетки под цилиндрическим эпителием в переходной зоне — зоне трансформации, а также в расположенном выше цервикальном канале
— в эндоцервикальных криптах[15].
Согласно результатам исследования, в случае LSIL возможно латентное течение инфекции с последующей спонтанной самоэлиминацией ВПЧ, в то время как длительная
персистенция ВПЧ приводит к увеличению риска прогрессирования LSIL и снижению вероятности обратного развития заболевания[16]. Ключевую роль в развитии HSIL
играет длительная трансформирующая персистенция высокоонкогенных типов ВПЧ с интеграций вируса в геном клетки[17].
Геном ВПЧ включает ранние гены (E1, E2, E4, E5, E6, E7), участвующие в регуляции вегетативной и пролиферативной фаз вирусного жизненного
цикла, и поздние гены (L1, L2), кодирующие белки капсида, а также некодирующую длинную контрольную область (LCR), участвующую в репликации и
регуляции транскрипции вируса. Под влиянием ранних генов вируса физиологический процесс метаплазии приобретает аномальный характер за счет чрезмерной пролиферации незрелых клеток
и формирования неоваскулярной сети для трофического обеспечения растущей массы неопластических клеток. В нормальных условиях белок Е2 ВПЧ служит транскрипционным репрессором
для генов Е6 и Е7 в инфицированных кератиноцитах человека. Первичными рецепторами вируса выступают рецепторы на клеточной поверхности кератиноцитов, называемые гепарансульфат
протеогликанами (HSPG).
По мере созревания и достижения терминально дифференцированного слоя эпителия базальных клеток начинается экспрессия капсидных белков L1 и L2, позволяющая собирать вирусные частицы, удаляемые вместе с мертвыми клетками плоскоклеточного эпителия, и обеспечивать непрерывно передачу и инфицирование ВПЧ[18].
Высокоонкогенные типы ВПЧ, в частности ВПЧ 16-го типа, часто интегрируются в геном человека. Интеграция генома ВПЧ в геном хозяина с
нарушением в геноме Е2 ВПЧ является ранним событием в прогрессии LSIL в HSIL[19]. Все это способствует нерегулируемой транскрипции генов
E6 и E7 и гиперэкспрессии ранних вирусных белков E6 и E7, воздействующих на гены и инактивирующие белки-онкосупрессоры p53 и регуляторного
белка ретинобластомы клеточного цикла (pRb)[20]. Инактивация pRb онкопротеинами E7 приводит к сверхэкспрессии белка p16 в результате отмены контроля отрицательной
обратной связи транскрипции гена p16 функциональным pRb. Следовательно, функциональная инактивация pRB приводит к рефлекторной активации p16, экспрессия которого в низких
концентрациях наблюдается в здоровых клетках, в то время как при HSIL и РШМ наблюдается гиперэкспрессия p16. Данный феномен используется в
качестве надежного индикатора персистенции высокоонкогенных типов ВПЧ[21].
Все вышеописанные процессы ведут к генетической нестабильности, нарушению апоптоза, задержке дифференцировки клеток, способствуют усиленной пролиферации, стимулируют ангиогенез и перестройку стромальных
компонентов. Аномальные клетки, соответственно тяжести их генетических повреждений и степени неоплазии, занимают от трети до всей толщины эпителиального пласта и
окружены сосудистой сетью. Эта сосудистая сеть, «точечно» определяющаяся в верхушках сосочков или в виде горизонтально расположенных сосудов, окружающих массы незрелых
клеток, становится морфологическим субстратом аномальных кольпоскопических картин, таких как ацетобелый эпителий различной толщины, нежная или грубая мозаика и пунктация, сосочки,
гребни, пласты. Аккумуляция мутаций приводит к морфологическим изменениям, ведущим в итоге к развитию предрака и рака шейки матки[22].

На сегодняшний день одним из основных методов диагностики ВПЧ-ассоциированных заболеваний шейки матки служит определение ВПЧ высокого онкогенного риска методом ПЦР
в режиме реального времени (Квант-21), который включает наиболее полный перечень распространенных в РФ 21 типа ВПЧ. При сравнении с цитологическим
методом ВПЧ-тестирование имеет бо?льшую чувствительность (94,6–97,3% против 55–74%) и высокую прогностическую ценность отрицательного результата, близкую к 100%, хотя и меньшую
специфичность для определения SIL, поскольку выявление ВПЧ не свидетельствует о наличии предрака и рака шейки матки. Кроме того, ВПЧ-тест позволяет
оценить эффективность хирургического лечения SIL и РШМ, а также определить дальнейший прогноз развития заболевания[23].
Количественная оценка вирусной нагрузки (количество ДНК-копий ВПЧ на 10 5 клеток) имеет большое клиническое значение. Так, выявление ВПЧ менее 10 3 определяет минимальный риск развития дисплазии и РШМ, в то время как количество ВПЧ от 10 3 до 10 5 клинически значимо и зачастую служит маркером персистирующей ВПЧ-инфекции, а более 10 5 определяется как порог прогрессии, при котором высок риск
дисплазии и РШМ. При этом персистенция вируса более 1 года при вирусной нагрузке более 10 3 обозначается как нагрузка, ассоциированная с
высоким риском развития предрака и рака шейки матки[24].
Исторически и до настоящего времени основным методом диагностики заболеваний шейки матки служит цитологическое исследование материала с шейки матки с окраской
по Папаниколау (ПАП-тест) или, как альтернатива традиционному цитологическому исследованию, современная жидкостная цитология. Несмотря на недостаточно высокую чувствительность данного метода (55–74%
при специфичности 63,2–99,4%), вероятность наличия заболевания оба цитологических метода прогнозируют практически одинаково[25].
По данным лаборатории 1-го патолого-анатомического отделения ФБГУ «НМИЦ АГП им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, ложноотрицательный результат цитологического исследования составляет
26,9% и может быть связан с недостаточным забором клеточного материала, наличием воспалительного процесса и ошибками цитолога, когда клетки с истинным
дискариозом (крупные гиперхромные ядра разнообразной формы и величины с узким цитоплазматическим ободком) интерпретируются как клетки с псевдодискариозом. Около 10% традиционных
цитологических мазков бывают неадекватными, что связано с неправильной техникой забора материала и приготовления препарата. Жидкостный метод при одинаковой чувствительности обеспечивает
более высокую информативность исследования по сравнению с традиционной цитологией за счет почти десятикратного уменьшения числа неинформативных препаратов.
Жидкостная цитология позволяет в том же образце материала выявить ВПЧ и провести дополнительные исследования — определение иммуноцитохимическим методом
p16/Ki67 в сомнительных случаях, требующих дополнительной дифференциальной диагностики LSIL и HSIL. Коэкспрессия белков p16/Ki67 коррелирует с выраженностью цервикальных поражений и свидетельствует о прогрессировании процесса[17].
Проведение расширенной кольпоскопии с применением 3–5% уксусной кислоты и раствора Люголя позволяет выявить патологически измененные участки шейки матки и определить
показания и места для биопсии с последующим гистологическим исследованием тканей шейки матки. Важнейшим фактором визуализации патологии шейки матки является нахождение
зоны трансформации. Если стык эпителиев не определяется и располагается в эндоцервиксе, нет уверенности в визуализации всех очагов, подозрительных на SIL data-library=”25″>[25]. Изменения, характерные для LSIL, обычно представлены участками тонкого ацетобелого эпителия с нечеткими, неровными краями, нежной мозаикой, нежной пунктацией, неравномерным
окрашиванием раствором Люголя на пробе Шиллера. А изменения, характерные для HSIL, кольпоскопически представлены плотным ацетобелым эпителием с четкими ровными краями,
грубой пунктацией и грубой мозаикой. Эти поражения йоднегативны, с четкими ровными краями на пробе Шиллера. Наличие атипических сосудов, хрупкого эпителия,
некротических участков и изъязвлений позволяют заподозрить инвазивный рак[26].
Показания к проведению прицельной биопсии шейки матки или применению эксцизионных методов четко определены согласно международным и российским рекомендациям[10, 22, 26]. Вместе с тем следует обратить внимание на те клинические случаи, при которых расходятся результаты цитологического исследования, ВПЧ-тестирования
и данных кольпоскопии. В этих ситуациях показана прицельная биопсия шейки матки и (по показаниям) выскабливание цервикального канала — «золотой стандарт»
в диагностике патологии шейки матки. При этом чувствительность данного метода составляет 86,7% при специфичности 90,4%[17]. Для получения адекватного гистологического
результата биоптат шейки матки, взятый для исследования, должен быть размерами не менее 3–5 мм, без признаков термокоагуляции, включать не только
поверхностный эпителий, но и строму. Многофокусная биопсия имеет более высокую чувствительность в диагностике HSIL[19].
Следует отметить, что сопутствующие SIL цервициты и вульвовагиниты могут приводить к ошибочной интерпретации результатов цитологического и/или гистологического исследования, зачастую —
к неадекватной оценке состояния шейки матки при расширенной кольпоскопии, следовательно, не позволяют точно дифференцировать наиболее измененные участки для взятия прицельной
биопсии шейки матки. Таким образом, своевременная терапия цервицитов и вульвовагинитов позволит избежать необоснованных манипуляций на шейке матки. Согласно клиническим рекомендациям,
во избежание ложных результатов обследования пациенток, подозрительных на SIL, на первом этапе при выявлении признаков воспаления по данным клинико-лабораторных методов
обследования необходимо проведение терапии, направленной на максимальную элиминацию возбудителей[10, 27].
На современном этапе у 40–60% женщин, пришедших на амбулаторно-поликлинический прием, выявляются несколько патогенных микроорганизмов (микст-инфекция), ассоциированных в большинстве случаев с оппортунистическими инфекциями, такими как бактериальный вагиноз, вульвовагинальный кандидоз, аэробный вагинит.
Этим обосновано местное лечение комбинированными препаратами широкого спектра действия, один из которых — Тержинан (вагинальные таблетки фирмы Laboratories Вouchara Recordati,
Франция). Препарат оказывает противомикробное, противовоспалительное, противопротозойное и противогрибковое действие, обеспечивая целостность слизистых оболочек влагалища и постоянство рН. Оригинальная комбинация компонентов,
входящих в состав вагинальных таблеток Тержинан, способствует достижению терапевтического эффекта в комплексном лечении инфекционно-воспалительных заболеваний репродуктивной системы[28]. В состав
препарата входят:

• производное имидазола тернидазол 200 мг, активное в отношении трихомонад и анаэробных бактерий, в частности Gardnerella spp.;
• антибиотик широкого спектра действия из группы аминогликозидов неомицина сульфат 100 мг (65 000 МЕ), эффективный в отношении грамположительных (Staphylococcus, Streptococcus pneumoniae) и грамотрицательных (Escherichia coli, Shigella dysenteriae, Shigella flexneri, Shigella boydii, Shigella sonnei, Proteus spp.) бактерий;
• противогрибковый антибиотик из группы полиенов нистатин 100 000 ЕД, высокоэффективный против дрожжеподобных грибов рода Candida (C albicans и C glabrata);
• кортикостероид преднизолон 3 мг с выраженным противовоспалительным и десенсибилизирующим действием.

Согласно утвержденной инструкции, Тержинан может быть использован как с лечебной целью при бактериальном и смешанном вагинитах, трихомониазе, вульвовагинальном кандидозе, так и с профилактической целью перед родами, абортом и другими гинекологическими вмешательствами[29].
Входящий в состав препарата Тержинан преднизолон в микродозе (3 мг) в форме эфира метасульфобензоата не вызывает характерный для стероидных препаратов
иммуносупрессивный системный эффект и в то же время быстро купирует воспалительные явления, положительно влияя на состояние местного гуморального иммунитета, способствуя
уменьшению проницаемости капилляров, облегчая проникновение в ткани антибактериальных препаратов.
В исследовании Е.И. Боровковой и А.С. Федотовой показано, что местное применение препарата Тержинан не влияет на иммунологический статус женщины, при
этом отмечена нормализация синтеза иммуноглобулинов после окончания курса терапии вне зависимости от наличия ВПЧ. В рамках исследования были обследованы 160
пациенток репродуктивного возраста (25–45 лет), у 47 (29,4%) из которых был выявлен ВПЧ[29]. Качественных и количественных изменений ВПЧ после
проведения терапии не было, но у 86,8% пациенток отмечено значительное изменение состава микробиоценоза влагалища: снижение количества коринебактерий, пептострептококков, стафилококков, превотелл,
актиномицетов, энтерококков, клостридий на фоне повышения количества лакто- и бифидобактерий.
При сравнении состояния местного иммунитета показано, что у пациенток до начала терапии в слизи цервикального канала преобладали IgA, секреторный IgA
и IgG. После лечения отмечено увеличение количества IgG, снижение концентрации IgA и стабильные концентрации IgM и секреторного IgA. Сопоставление результатов
иммунологического исследования женщин в зависимости от наличия или отсутствия ВПЧ онкогенного типа показало, что у пациенток без ВПЧ уровень Ig
до и после проведенной терапии находился в пределах нормативных значений. У обследованных женщин с неспецифическим вагинитом и ВПЧ-инфекцией отмечалось незначительное
снижение показателей местного иммунитета без значимой разницы результатов до и после проведенного лечения.
Cогласно результатам исследования Ю.А. Дубоссарской и З.М. Дубоссарской, в 71–98% случаев препарат Тержинан не подавляет нормальную микрофлору влагалища и не нарушает количественный и качественный состав микробиоты, что позволяет применять препарат без дополнительного назначения пробиотиков[30].
Необходимо отметить, что препарат безопасен и может применяться со II триместра беременности. Возможно его использование в I триместре беременности и
в период лактации, если польза превышает риск. В публикации В.Н. Серова и соавт. показано, что применение комплексного препарата Тержинан во
II и III триместрах беременности привело к элиминации ассоциированных с бактериальным вагинозом микроорганизмов в 96,5% случаев и нормализации микрофлоры влагалища
— в 94,1%. Ранний послеродовой или послеоперационный период у всех беременных, получавших лечение при диагностированном бактериальном вагинозе, протекал без гнойно-септических
осложнений[31].
Таким образом, широкий спектр действия комбинированного препарата Тержинан с высокой эффективностью и безопасностью применения вне и во время беременности, а также в период лактации позволяет рекомендовать его для лечения смешанных инфекций.
Мы имеем опыт применения препарата Тержинан в лечении цервицитов и вульвовагинитов смешанной этиологии, сопутствующих различной патологии шейки матки. В исследование
включены 30 пациенток в возрасте 25–49 лет (средний возраст женщин составил 31,8 ± 5,8 года), обратившихся на консультативный прием в
научно-поликлиническое отделение ФГБУ «НМИЦ АГП им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России. Проводилось комплексное обследование всех пациенток: микроскопическое и ПЦР-исследование для
оценки количественного и качественного состава микробиоценоза влагалища (тест Фемофлор-16) и определение абсолютных патогенов (Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium, Trichomonas
vaginalis), ВПЧ-тестирование (тест Квант-21), расширенная кольпоскопия, цитологическое и гистологическое исследование и выскабливание цервикального канала (по показаниям).
У всех пациенток выявлялись нарушения микробиоценоза влагалища: у 14 (46,7%) женщин установлен бактериальный вагиноз, у 10 (33,3%) — вульвовагинальный кандидоз,
у 6 (20%) — аэробный вагинит. Наиболее часто выявлялись грибы рода Candida— у 10 (33,3%) женщин, и условно-патогенные микроорганизмы, среди
которых преобладали Escherichia coli, Staphylococcus s ар ор h у ticus и Staphylococcus aureus — 7 (23,3%), 11 (36,7%) и 5 (16,7%) случаев соответственно. У 7 (23,3%) участниц выявлена микст-инфекция.
Цитологические исследования, проведенные ранее по месту жительства, обнаружили у 6 (20%) женщин клетки плоского эпителия неясного значения (ASCUS), у 8 (26,7%) — LSIL на фоне ВПЧ-ассоциированного цервицита, у 3 (10%) — HSIL, у 13 (43,3%) — NILM, признаки цервицита.
Согласно результатам ВПЧ-тестирования, у 8 (26,7%) пациенток найден ВПЧ. В структуре канцерогенных генотипов доминирующим был ВПЧ 16-го типа, обнаруженный у 3 (37,5%) из них.
Расширенная кольпоскопия была проведена всем пациенткам. В 13 (43,3%) случаях определялись аномальные кольпоскопические изменения шейки матки. Наиболее частыми кольпоскопическими признаками
цервицита были диффузная и очаговая гиперемия, отек, выраженный сосудистый рисунок. По результатам кольпоскопического исследования, у 22 (73,3%) пациенток выявлялись слабовыраженные
кольпоскопические изменения, такие как тонкий ацетобелый эпителий, нежная пунктация, нежная мозаика и йоднегативные участки с нечеткими контурами, у 2 (6,7%)
найдены выраженные кольпоскопические изменениям — плотный ацетобелый эпителий, грубая мозаика и грубая пунктация. У 26 (86,7%) женщин на пробе Шиллера
обнаружено неравномерное йодпозитивное и йоднегативное окрашивание шейки матки.
С учетом результатов исследований пациенткам перед повторным цитологическим исследованием назначено лечение комбинированным препаратом Тержинан по схеме: по 1 вагинальной таблетке на ночь в течение 10 дней.
По окончании лечения проведено повторное клинико-лабораторное обследование пациенток. Регрессия субъективных ощущений у большинства из них была отмечена уже после 3-го
дня терапии. Нежелательные явления, такие как незначительное жжение во влагалище на фоне применения препарата, выявлены у 2 (6,7%) женщин. При
анализе результатов после окончания лечения отмечались нормализация клинических показателей, кольпоскопической картины, качественного и количественного состава влагалищной микрофлоры и улучшение субъективных
ощущений 96,7% женщин. Повторное цитологическое исследование после терапии препаратом Тержинан показало отсутсвие признаков, характерных для цитологического заключения ASCUS, у 3
(10%) пациенток сохранилось LSIL на фоне ВПЧ-ассоциированного цервицита.
Следует отметить, что после противовоспалительной терапии препаратом Тержинан у 5 (16,7%) женщин с ранее выявленным LSIL при повторном цитологическом исследовании
характерные для LSIL признаки отсутствовали (цитограмма соответствовала NILM), у 1 (3,3%) пациентки с ранее выявленным HSIL повторное цитологическое исследование показало
изменения, характерные для LSIL.
Клиническое применение препарата Тержинан, с одной стороны, продемонстрировало эффективность и безопасность его в лечении вульвовагинитов смешанной этиологии и цервицитов, сопутствующих различной патологии шейки матки, а с другой стороны, позволило минимизировать ошибки в выборе тактики ведения пациенток с SIL в каждом конкретном случае.
Женщинам с LSIL и отрицательным результатом ВПЧ-теста показано повторное ко-тестирование через 1 год, в то время как при положительном ВПЧ-тесте
требуются расширенная кольпоскопия, прицельная биопсия шейки матки и выскабливание цервикального канала (по показаниям). Наблюдение за пациентками с LSIL с повторным
цитологическим исследованием и ВПЧ-типированием через 6–12 мес позволяет избежать агрессивных вмешательств, что особенно актуально при ведении женщин молодого возраста с
сохраненной репродуктивной функцией, планирующих в последующем беременность[32].
При сохранении поражений, характерных для LSIL, в течение более 18–24 мес показано деструктивное или эксцизионное лечение в зависимости от типа
зоны трансформации. Деструкция возможна только при полной визуализации всей зоны трансформации у женщин до 35 лет при отсутствии аномального цитологического
мазка из цервикального канала и с минимальными рисками поражения эндоцервикальных крипт[33].
Женщинам старше 40 лет с заключением LSIL по результатам гистологического исследования показана петлевая электроэксцизия зоны трансформации из-за рисков одновременно возможных тяжелых поражений в цервикальном канале вследствие длительной персистенции ВПЧ[34].
При гистологическом заключении HSIL пациентки направляются на расширенную кольпоскопию. Всем женщинам с HSIL вне зависимости от возраста и от результатов
ВПЧ-тестирования показана лечебная и в то же время диагностическая петлевая электроэксцизия или конизация шейки матки глубиной 7 мм и более
(в зависимости от типа зоны трансформации) с последующим выскабливанием цервикального канала[35].
В Европе, в частности в Австрии, при гистологически верифицированном CIN I (LSIL) рекомендуется расширенная кольпоскопия через 6–12 мес, при CIN
II (HSIL) — расширенная кольпоскопия через 6 мес, при CIN III (HSIL) — петлевая электроэксцизия и выскабливание цервикального канала. В
отличие от США в Австрии и других странах Европы CIN II не является показанием к немедленному лечению[36].
Деструктивные (диатермо- и радиокоагуляция, криодеструкция, лазерная вапоризация) и эксцизионные (ножевая, лазерная, электро- и радиоволновая конизация) лечебные мероприятия снижают риск рецидивов
заболевания, однако он остается высоким в силу отсутствия патогенетического воздействия на ВПЧ. Медикаментозное лечение с применением иммуномодуляторов оправдано лишь в
дополнение к хирургическим методам лечения.
Остаточные поражения после лечения CIN составляют примерно 5–15%, при этом большинство из них обнаруживаются в течение первых 2 лет после
операции. Это обосновывает необходимость последующего тщательного наблюдения с проведением ко-тестирования — цитологического исследования и ВПЧ-типирования через 6–12–24 мес после лечения
этой когорты женщин независимо от их возраста[36].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Необходимо отметить, что выбор правильной тактики ведения и динамического наблюдения за пациентками с плоскоклеточными интраэпителиальными пораженииями легкой степени очень важен
ввиду риска развития плоскоклеточных интраэпителиальных поражениий умеренной и тяжелой степени и рака шейки матки среди данной когорты женщин. Выбор тактики
ведения, метода лечения и последующего наблюдения для каждой отдельной пациентки индивидуален и зависит от анамнеза, тяжести поражения, возраста и желания
женщины в будущем планировать беременность.

Другие статьи из блога:

• Как делают химиотерапию при онкологии шейки матки
• От чего образуются кисты на шейке матки
• Лазерное удаление кисты шейки матки
• Беременность и рак шейки матки тактика
• Длина шейки матки 39мм
• Почему растет шейка матки
• Длина шейки матки 2 см когда рожать
• Ощущения при укорочении шейки матки при беременности
• Забеременела сразу после конизации шейки матки
• Где находится шейка матки у женщин

Источники и связанные статьи: