Эндометриоз тела и шейки матки

О часто встречаемых местах появления опухоли поговорим подробнее.

Эндометриоз

Эндометриоз-часто встречающееся гинекологическое заболевание, при котором клетки внутреннего слоя стенки матки (эндометрия) разрастаются за его пределами (внешние и внутренние половые органы). Развивается у женщин репродуктивного возраста.

Особенности заболевания.

Эндометриоз это хроническое заболевание, встречающееся у женщин в возрасте от 20 до 50 лет. Это доброкачественное гормонозависимое заболевание. Развивается оно в репродуктивном возрасте (при стабильной менструации) и протекает зачастую бессимптомно.

Суть заболевания в том, что во время менструации часть крови через цервикальный канал и маточные трубы попадает в область малого таза. При этом эндометрия, прикрепляется на органах малого таза и начинает расти. Это приводит к появлению болей, и зачастую к бесплодию. Большинство женщин, страдающих этим заболеванием испытывают сильную боль при менструации, во время полового акта и хронические боли в области малого таза.

Эндометриоз-широко распространенное гинекологическое заболевание. По статистике этим недугом страдает каждая 10 женщина. Из них 27% в возрасте 25-40 лет, 10% у девочек во время становления менструальной функции и в 2-5% у женщин в климактерическом возрасте.

В большинстве случаев эндометриоз-причина бесплодия, диагностируется у пациенток до 50% случаев.

Причины возникновения эндометриоза.

О причинах возникновения заболевания у врачей-гинекологов нет единого мнения. К факторам риска эндометриоза у женщин можно отнести:

• Снижение иммунной функции.
• Наследственный фактор (предрасположенность к развитию заболевания).
• Хирургические гинекологические манипуляции (аборты, Кесарево сечение, прижигание эрозий).
• Сбои в работе обменных процессов, повышенный уровень эстрогенов.
• Лишний вес, вредные привычки.

Классификация и степени развития.

Классифицируется эндометриоз в зависимости от места нахождения очага заболевания.

Генитальный:

• перитонеальный эндометриоз (поражение яичников, маточных труб, тазовой брюшины);
• экстраперитонеальный эндометриоз (очаг находиться на наружных половых губах, во влагалище, ректовагинальной перегородке);
• внутренний эндометриоз (развивается в мышечном слое матки).

Экстрагенитальный:

При отсутствии своевременного лечения может возникнуть и смешанная форма эндометриоза.

Так же можно разделить заболевание на 4 степени развития:

1. степень-единичные и поверхностные очаги;
2. степень-большое количество и глубина эндометриоза;
3. степень-эндометриоидные кисты на одном или обоих яичниках, наличие спаек на брюшине;
4. степень-глубокие и множественные очаги, поражение внутренних органов. Является крайней степенью распространения и поражения и требует длительного лечения.

Часто встречаемые.

О часто встречаемых местах появления опухоли поговорим подробнее.

Эндометриоз матки.

Распространение клеток эндометрия внутри мышечного слоя матки классифицируется как эндометриоз матки. Для лечения используют гормональную терапию. При критических осложнениях заболевания и отсутствии результатов медикаментозного лечения прибегают к частичному или полному удалению органа.

Эндометриоз шейки матки.

Определить заболевание шейки матки достаточно сложно- выраженных болевых ощущений во время менструации практически нет. Чаще всего эндометриоз шейки матки возникает в следствии прижигания эрозии оперативным путем.

Эндометриоз яичников.

Наиболее распространенным видом новообразований является форма наружного генитального эндометриоза в тканях яичников (односторонний и двухсторонний).
У большей половины пациенток выявляется именно этот вид местонахождения и развития новообразований.
При данной патологии происходит поражение яичников, что в свою очередь нарушает репродуктивную функцию организма женщины. Более чем в половине случаев эндометриоз яичников становится причиной бесплодия.

Осложнения.

• Гормональный дисбаланс.
• Сбои менструального цикла.
• Бесплодие.
• Выкидыши.
• Хроническое малокровие.
• Нарушение функций кишечника и мочевого пузыря.
• Неврологические расстройства.

Симптомы и диагностика.

Для назначения лечения эндометриоза и для исключения наличия других видов гинекологических заболеваний, проводятся следующие виды диагностики:

• Сбор анамнеза (жалобы пациентки, наследственность, проведение гинекологических операций, результаты анализов).
• Гинекологический осмотр (влагалищный, ректовагинальный).
• Кольпоскопическое и гистеросальпингоскопическое исследование (определяет местоположение и размер опухоли, позволяет взять часть материла для дальнейшего исследования).
• УЗИ (используется для определения места патологии и динамики состояния в процессе терапии).
• Лапароскопия (визуальный осмотр места поражения).
• Онкомаркеры (исключение злокачественных опухолей).

К симптомам, сопровождающих эндометриоз можно отнести: обильные и длительные менструации с кровяными сгустками; нарушение функции кишечника и мочевого пузыря, боль в поясничной области и при половом контакте; повышение температуры при менструации (эндокринной дисфункции яичников). Наблюдаются психологические нарушения-раздраженность, нарушение сна, вялость.

Лечение

Лечение заболевания проводят тремя способами: Медикаментозных, хирургический и смешанный.

Медикаментозный метод.

• Отсутствии явных симптомов для предотвращения развития заболевания и его возможных последствий (образования кист, спаек).
• Практикуется для лечения молодых женщин (с целью сохранения детородной функции), и для женщин при пременопаузе (от первых признаков климакса до последней самостоятельной менструации).

• гормонотерапия комбинированными эстроген-гестагенными препаратами (подавляют выработку эстрогенов и овуляцию. Возможно появление тошноты, рвоты, межменструальных кровянистых выделений, боли в молочных железах);
• гестагенами (применяются на любой стадии заболевания, сопровождаются теме же побочными явлениями, включая депрессивное состояние);
• антигонадотропными препаратами (возможны изменения в весе, усиление потливости, усиление роста волос);
• агонистами гонадотропных релизинг-гормонов (из преимуществ отсутствие побочных эффектов и прием средства один раз в месяц).

Кроме этого применяются иммуностимуляторы и назначается симптоматическая терапия (спазмолитики и противовоспалительные средства).

Хирургический метод

(в случае отсутствия результатов медикаментозного лечения, большого размера новообразования, непереносимость медикаментозных препаратов).

Основной возраст пациенток, которым применяется этот метод 40 лет и выше. Показаниями для оперативного вмешательства также являются нарушения функций внутренних органов (почки, мочевой пузырь, мочеточники). По статистике данная манипуляция лечения эндометриоза практикуется в 12-14% случаев. Операция проводиться лапаротомическим или лапароскопическим методом.

Без своевременного лечения при прогрессировании эндометриоза болевой синдром в большинстве случаев усиливается. Время лечения индивидуально и обусловлено многими факторами. Поставить диагноз и назначить лечение может только врач.

Характерной особенностью эндометриоза является ее рецидивирующее хроническое свойство. Повторение заболевания, требующее лечения, возникает в 20-25% случаев. В течении 5 лет показатель достигает 75%. Так как на появление заболевания влияют в основном яичники, то в период пременопаузы риск заболевания значительно снижается. Связано это с угасанием функционирования данного органа.

«Болезнь карьеристок»: почему возникает эндометриоз и можно ли его вылечить – фото103.byНаталья Мышковская,врач акушер-гинеколог 1 квалификационной категориимедицинского центра «Блоссом клиник»— Что такое эндометриоз?— Эндометриоз — это дисгормональное, иммунозависимое и генетически обусловленное заболевание, характеризующееся доброкачественным разрастанием ткани, сходной по морфологическому строению и функции с эндометрием, но находящейся за пределами полости матки. Проще говоря, когда ткань, которая должна быть внутри полости матки, приживается и функционирует за ее пределами. Разрастание ткани может быть не только в малом тазу: известны случаи, когда происходили поражения кишечника, глаз и даже головного мозга.— Насколько распространено это заболевание в мире и в нашей стране?— Эндометриоз — очень распространенное заболевание, и процент болеющих женщин во всем мире продолжает расти. В Беларуси порядка 20-30% женщин страдают от эндометриоза. Однако точная распространенность заболевания неизвестна: многие женщины не обращаются к врачу, считая, например, такой симптом эндометриоза, как сильная боль во время менструации, нормой.

«Болезнь карьеристок»: почему возникает эндометриоз и можно ли его вылечить

«Болезнь карьеристок»: почему возникает эндометриоз и можно ли его вылечить – фото103.byНаталья Мышковская,врач акушер-гинеколог 1 квалификационной категориимедицинского центра «Блоссом клиник»— Что такое эндометриоз?— Эндометриоз — это дисгормональное, иммунозависимое и генетически обусловленное заболевание, характеризующееся доброкачественным разрастанием ткани, сходной по морфологическому строению и функции с эндометрием, но находящейся за пределами полости матки. Проще говоря, когда ткань, которая должна быть внутри полости матки, приживается и функционирует за ее пределами. Разрастание ткани может быть не только в малом тазу: известны случаи, когда происходили поражения кишечника, глаз и даже головного мозга.— Насколько распространено это заболевание в мире и в нашей стране?— Эндометриоз — очень распространенное заболевание, и процент болеющих женщин во всем мире продолжает расти. В Беларуси порядка 20-30% женщин страдают от эндометриоза. Однако точная распространенность заболевания неизвестна: многие женщины не обращаются к врачу, считая, например, такой симптом эндометриоза, как сильная боль во время менструации, нормой.

— Каковы причины возникновения эндометриоза и кто в группе риска?— Заболеванию эндометриозом подвержены в основном женщины в возрасте 27-34 лет, но иногда его выявляют даже у девочек с первой менструацией (12-13 лет). Болеют в основном жительницы городов (93% от всех выявленных случаев), работающие женщины (90% от всех выявленных случаев). По этой причине эндометриоз называют «болезнью карьеристок». Дело в том, что женщина, которая делает карьеру, борется за свое «место под солнцем», подвержена стрессам и испытывает нервное напряжение. Это не может не отразиться на здоровье. Второй сопутствующий фактор здесь — поздняя беременность. С другой стороны, в медицине известны случаи, когда при вскрытии мертвых плодов женского пола врачи находили очаги эндометриоза. Это говорит о том, что, во-первых, важен также наследственный фактор, во-вторых, этиология этого заболевания до сих пор остается в определенной степени загадкой. Тем не менее, лечению эндометриоза уделяется много сил и времени.— По каким симптомам можно заподозрить эндометриоз?— Для этого бывает достаточно одного или нескольких симптомов:хроническая боль в области таза, которая длится 6 месяцев и более;дисменорея (сильная болезненность во время менструации), негативно влияющая на качество жизни и повседневную активность, при этом боль практически не купируется приемом контрацептивов или обезболивающих;диспареуния — боль, появляющаяся во время и/или после полового акта;гастроинтестинальные симптомы, связанные с менструацией: боль в кишечнике, запоры или поносы;симптомы со стороны мочевой системы, связанные с менструацией: боль при мочеиспускании, появление крови в моче;бесплодие в сочетании с одним или более перечисленных симптомов.

В неясных случаях заподозрить эндометриоз поможет:наличие предменструальных мажущих кровянистых выделений за 2 дня до месячных;наличие эндометриоза у матери или сестры пациентки;депрессия, тревога, синдром хронической усталости;наличие аллергии;частые, иногда императивные (неконтролируемые) позывы к мочеиспусканию с болью или без нее.Также частые мигрени — повод провериться на эндометриоз, поскольку наличие эндометриоза повышает вероятность возникновения мигрени практически в 4-5 раз.— Как эндометриоз влияет на организм женщины?— Симптомы эндометриоза сильно ухудшают качество жизни пациентки. Женщина живет в страхе, в ожидании боли, которая у некоторых начинается уже в середине цикла, усиливается к началу менструации и часто плохо снимается обезболивающими. Важно знать, что женщины с диагнозом «эндометриоз» подвержены психическим расстройствам. Это:депрессии; тревожность;соматотрофные расстройства (ощущение, что «все болит»); самое частое — биполярное аффективное расстройство (БАР). При БАР настроение женщины меняется от позитивного к упадническому, вплоть до апатии к жизни и рыданий. Повышается агрессивность.Психические расстройства возникают не только из-за страха и ощущения боли, но и вследствие биологических изменений в организме. Дело в том, что при эндометриозе из эндометриоидных гетеротопий происходит выделение жидкости, которая повышает чувствительность нервных окончаний. Получается, что в организме все буквально обострено: боль ощущается сильнее, настроение меняется резче и т. д.

Хирургическое лечение может быть проведено методом лапароскопии — органосохраняющей операции, выполняемой через несколько проколов на животе, а также с помощью радикальной операции — с удалением матки и придатков.

Эндометриоз симптомы, диагностика и методы лечения

Эндометриоз — хроническое заболевание прогрессирующего характера, при котором частицы ткани по функциональным свойствам и строению подобные эндометрию распространяются за пределы полости матки. Эти фрагменты (гетеротопии), появившиеся вне полости матки, подвержены таким же циклическим изменениям в соответствии с фазами менструального цикла, что и эндометрий в полости матки.

Эндометриоидные очаги могут иметь разную форму и величину: поначалу небольшие узелки в несколько миллиметров способны разрастаться до больших размеров. Они могут сливаться, образуя разрастания в несколько сантиметров и формируя микрополости. Эндометриоидные очаги могут располагаться поверхностно на органах или же прорастать глубоко в ткани, поражая различные внутренние органы и брюшину.

Эпидемиология

По частоте встречаемости эндометриоз уступает лишь миоме матки и воспалительным заболеваниям придатков. Однако невозможность качественной диагностики в некоторых регионах позволяет предположить, что заболевание встречается намного чаще. Эндометриоз диагностируется у каждой десятой женщины репродуктивного возраста, до наступления менархе и в постклимактерическом периоде заболевание встречается редко. Но в последние годы уровень заболеваемости неуклонно повышается. При этом от момента первых клинических симптомов заболевания до его диагностики проходит в среднем 7-8 лет.

Наиболее частая локализация генитального эндометриоза (схема)

Локализация очагов ретроцервикального эндомериоза (схема)

Классификация

Учитывая локализацию эндометриоидных очагов и распространенность процесса, различают:

генитальный эндометриоз – подразделяется на:
— поражает матку от области перешейка до истмических отделов маточных труб; этот вид эндометриоза также называется аденомиозом; — пораженными оказываются ткани и органы, расположенные за пределами матки: наружные половые органы, влагалище, влагалищная часть шейки матки, ретроцервикальная часть, ректовагинальная перегородка, яичники, маточные трубы, связки матки и тазовая брюшина.

Среди разных видов заболевания особое место принадлежит ретроцервикальному эндометриозу, который можно отнести одновременно к наружному генитальному эндометриозу за счет вовлечения в процесс шейки/перешейка матки, тазовой брюшины и, зачастую, крестцово-маточных связок, – и к экстрагенитальному эндометриозу, так как инфильтрация может распространяться вглубь, имея различную протяженность и поражая соседние органы: мочевой пузырь, мочеточники, прямую и сигмовидную кишки.

Существует множество классификаций эндометриоза по степеням, как правило, отдельно выделяют стадии от 1 до 4 для аденомиоза, аналогично для эндометриоидных кист яичников, но наибольший интерес представляет классификация ретроцервикального эндометриоза, разработанная отечественными учеными Л. Адамян и В. Кулаковым, при которой учитывается распространенность очагов на соседние структуры, различают четыре степени заболевания.

I	единичные очаги локализованы в пределах ректовагинальной клетчатки
II	распространение очагов в шейку матки и стенку влагалища с образованием мелких кист и в серозный покров кишки
III	распространение эндометриоидной ткани на серозную и мышечную оболочку кишки и крестцово-маточные связки
IV	вовлечение в процесс слизистой кишки, распространение на брюшину прямокишечно-маточного пространства с образованием спаечного процесса в области придатков матки

Наибольшее распространение получила классификация наружного генитального эндометриоза Американского общества по репродуктивной медицине (ASRM), которая основана на балльной оценке площади и глубины распространения очагов наружного эндометриоза, согласно которой выделяют 4 стадии выраженности эндометриоза от минимального до тяжелого.

Клинические проявления

Симптомы эндометриоза довольно разнообразны, но прямой связи между степенью поражения и имеющимися проявлениями нет. Однако для всех форм заболевания характерен ряд признаков.

• Болевой синдром — наиболее часто встречающийся симптом, беспокоящий половину пациенток. Чаще всего боли связаны с менструацией, весьма интенсивные, они могут быть разлитыми или локализованными – в пояснице, внизу живота. Такие болезненные менструации носят название альгодисменореи. С окончанием менструации болезненность становится не столь выраженной. Нередко пациентку беспокоят болезненные ощущения при половом акте — диспареуния, во время дефекации и мочеиспускания.
• Изменение характера менструаций — они становятся продолжительными и обильными (гиперполименорея), нередки межменструальные кровянистые выделения. Характерным признаком эндометриоза является появление мажущих выделений за несколько дней до начала менструации или после ее окончания.
• Бесплодие – в ряде случаев это является единственной причиной обращения пациентки к врачу. Среди пациенток, обращающихся к репродуктологам для проведения вспомогательных репродуктивных технологий, у 40% диагностируется энометриоз.

Интенсивность симптомов зависит от фазы менструального цикла, в первой фазе симптомы эндометриоза могут быть слабовыраженными, их интенсивность нарастает во второй фазе, когда происходит рост эндометрия. Также клиническая картина может дополняться признаками, характерными для определенной формы эндометриоза. Например, при поражении мочевого пузыря появляется учащенное болезненное мочеиспускание, гематурия — появление в моче частиц крови, при вовлечении в процесс кишечника возникают боли в животе, отдающие в прямую кишку, дискомфорт при сидении.

Симптомы эндометриоза могут быть настолько разнообразны, что без специальных обследований выявить болезнь довольно сложно. В некоторых случаях заболевание на начальных этапах протекает бессимптомно.

Осложнения

Вследствие хронической кровопотери, вызванной нарушением менструальной функции, возможно развитие анемии. В результате кровоизлияний в брюшной полости и в малом тазу появляются спайки, способные нарушить работу внутренних органов, что отражается на репродуктивных способностях женщины. Не менее сложным осложнением эндометриоза является образование эндометриоидных кист яичника, что также может привести к бесплодию.

Эндометриоз и онкологические заболевания

Мнения ученых о характере эндометриоза различны, одни относят болезнь к доброкачественным образованиям, другие — к пограничным. Учитывая статистические показатели, риск перерождения эндометриоза в злокачественную опухоль составляет около 1%. Несмотря на то, что в эндометриоидном очаге отсутствуют атипичные клетки, отмечается инфильтративный рост очага и распространение лимфогенным и гематогенным путем в другие органы и ткани. В запущенных случаях гетеротопии можно обнаружить в отдаленных органах: почках, легких, апоневрозе, селезенке, глазах и т.п.

Также у женщин, страдающих эндометриозом, существует повышенный риск появления злокачественной опухоли другой локализации. Согласно проведенным исследованиям, в которых было обследовано более 20 тыс. женщин с эндометриозом, на 90% увеличивается риск развития рака яичников, на 40% — органов кроветворения, на 30% — молочной железы. Основными факторами риска являются:

РОССИЯ1. Репортаж о мастер-классе профессора Пучкова К. В. “Современные технологии в лапароскопической гинекологии: инфильтративный эндометриоз и миома матки.”

Влияние эндометриоза на фертильность

Бесплодие часто сопутствует эндометриозу, более чем у 40% пациенток, обратившихся к врачу по поводу невозможности зачатия, был выявлен эндометриоз. Причем взаимосвязи между тяжестью течения эндометриоза и отсутствием беременности нет. При бессимптомном течении эндометриоза именно невозможность зачатия вынуждает женщину обратиться к врачу. Причиной нарушения фертильности могут быть патологические изменения в трубах и яичниках, нарушение процесса овуляции, невозможность имплантации оплодотворенной яйцеклетки в матке, изменение положения внутренних органов из-за наличия спаек, гормональные отклонения и др. Если зачатие все же происходит, то существует большой риск спонтанного прерывания беременности.

Причины эндометриоза

До сих пор эта патология вызывает у специалистов много вопросов, один из них — причины эндометриоза. Сегодня существует несколько теорий появления очагов, но ни одна из них не доказана окончательно.

• Имплантационная — элементы эндометрия, перенесенные с менструальными выделениями за пределы матки, приживаются в различных частях организма. После имплантации фрагментам свойственна цикличность, аналогичная эндометрию матки, но в таких очагах кровь не может изливаться наружу. В результате развивается воспалительный процесс. Однако у многих женщин ретроградная менструация — обычное явление, при этом эндометриоз не развивается.
• Состояние иммунитета — при нормальной работе иммунной системы фрагменты эндометрия вне матки выжить не могут. Но при нарушении работы иммунитета частицы эндометрия, попадая в другие ткани, продолжают свой рост.
• Генетическая — согласно этой гипотезе, склонность к заболеванию передается по наследству, тогда патология имеется у нескольких женщин одной семьи. Сегодня для определения предрасположенности к эндометриозу существует тест, разработанный специалистами генной инженерии. В случае положительного результата при обследовании можно в целях профилактики предпринять определенные меры: контроль гормональных показателей, регулярные осмотры и др.
• Гормональная — снижение уровня прогестерона во второй фазе цикла в перитонеальной жидкости способствует развитию заболевания. Но увеличение гормональных показателей у здоровых женщин подавляет разрастание эндометриоидных клеток. Также существует противоположное мнение, что повышенный уровень прогестерона в первой фазе способствует развитию частиц эндометрия. Таким образом, речь идет о синдроме лютеинизации фолликула при генитальной форме эндометриоза с сохранением параметров овулярного цикла. Наступление менопаузы ведет к регрессу болезни. Однако неясно, что является первичным: нарушение гормонального фона или появление гетеротопий. К тому же гормональные нарушения далеко не всегда ведут к болезни.

Также существует эмбриональная, метапластическая и другие гипотезы происхождения заболевания, но ни одна из них не является подтвержденной. К тому же, рассматривая причины эндометриоза, следует учитывать ряд неблагоприятных факторов, действие которых также может способствовать развитию патологии:

• инвазивные вмешательства на матке: выскабливания, аборты, кесарево сечение и др.
• длительное использование внутриматочных контрацептивов;
• поздняя беременность или ее отсутствие, позднее наступление менопаузы;
• нарушение обменных процессов, ожирение или излишняя худоба;
• действие неблагоприятных экологических факторов;
• постоянные стрессы.

Репортаж телеканала РОССИЯ1

Диагностика

При подозрении на эндометриоз учитываются имеющиеся симптомы, перенесенные заболевания и операции, наличие гинекологической патологии у ближайших родственниц. Для диагностики эндометриоза проводится ряд обследований:

• стандартный осмотр и ректовагинальное обследование, более информативное накануне менструации;
• кольпоскопия — прицельный метод обследования с использованием оборудования, увеличивающего обследуемую зону в несколько раз;
• взятие биологического материала из цервикального канала и влагалищной зоны шейки матки для цитологического исследования;
• УЗИ органов малого таза с использованием трансвагинального датчика — для визуализации патологических изменений в стенках матки и объемных образований, уточнения их размеров и локализации, определения размеров матки и придатков;
• гистероскопия — эндоскопическое исследование для изучения внутренней поверхности матки, устьев труб и т.д.
• гистеросальпингография с использованием контрастного вещества — рекомендована при внутреннем эндометриозе для определения проходимости труб и оценки распространенности патологического процесса;
• цистоскопия — показана при распространении процесса на позадипузырную клетчатку, также проводится биопсия;
• томография — КТ и МРТ — служит для оценки распространенности процесса на соседние органы, а также для определения степени их повреждения;
• урография — проводится при вовлечении в процесс мочевыводящей системы;
• колоноскопия и ректороманоскопия — показана при ретроцервикальном эндометриозе с вовлечением в процесс дистальных отделов кишечника, в ходе процедуры проводится биопсия;
• лапароскопия — один из наиболее информативных методов диагностики при генитальной форме, на основе которого определяется тактика лечения.

В качестве вспомогательного метода диагностики при эндометриозе возможно исследование крови на маркеры С-125, СА 19-9, СЕА. Результаты могут быть использованы для определения степени тяжести патологии, а также для оценки эффективности лечения.

Диагноз устанавливается на основе результатов комплексного обследования, решающим является гистологическое исследование биологического материала, взятого в ходе биопсии.

Лечение

Существуют консервативный и хирургический методы лечения эндометриоза, тактика подбирается с учетом локализации очагов, тяжести течения, сопутствующих заболеваний. Также учитывается возраст пациентки и ее желание восстановления репродуктивной функции. Целью лечения является не только удаление всех эндометриоидных очагов, но и последствий эндометриоза: имеющихся спаек, кист и др. При отсутствии своевременного лечения не исключено развитие осложнений, в том числе бесплодие, а также потеря трудоспособности.

Для бесплатной письменной консультации Вы можете прислать мне на личный электронный адрес [email protected] полное описание УЗИ органов малого таза, данные МРТ малого таза указать возраст и основные жалобы. Тогда я смогу дать более точный ответ по вашей ситуации.

Консервативное лечение

В основе медикаментозного лечения эндометриоза лежит использование гормональных препаратов. Также возможно назначение противовоспалительных, десенсибилизирующих, спазмолитических средств, анальгетиков, иммуностимуляторов. Консервативная терапия может быть назначена в следующих случаях:

• заболевание протекает бессимптомно;
• если необходимо приостановить дальнейшее развитие болезни;
• для устранения симптомов заболевания и облегчения состояния пациентки;
• когда имеются абсолютные противопоказания для оперативного лечения;
• после проведенной операции для профилактики рецидивов; при грамотном назначении препаратов риск их развития удается снизить до 3%.

Медикаментозная терапия подразумевает использование препаратов в течение длительного времени. При этом пациентка должна находиться под постоянным наблюдением врача. Также следует учесть, что при некоторых формах эндометриоза медикаментозное лечение неэффективно, например, при наличии эндометриоидной кисты яичника или эндометриодного инфильтрата кишки или мочевого пузыря.

Оперативное лечение

Возможности и эффективность хирургического лечения несравнимы с консервативной терапией. Только оперативное лечение позволяет радикально удалить все имеющиеся очаги эндометриоза. Показанием к операции являются:

• наличие генитального эндометриоза;
• длительные кровотечения;
• наличие кист, поражения брюшины и других органов с нарушением их функций;
• имеющиеся сопутствующие гинекологические заболевания, осложненные маточным кровотечением: аденомиоз, миома и др.
• наличие злокачественного образования.

Иссечение очагов наружного эндометриоза в области крестцово-маточных связок – этап лапароскопической операции (схема)

Виды операций

Хирургическое лечение может быть проведено методом лапароскопии — органосохраняющей операции, выполняемой через несколько проколов на животе, а также с помощью радикальной операции — с удалением матки и придатков.

В нашей клинике предпочтение всегда отдается органосохраняющим методикам, конечно, если это возможно. Радикальная операция проводится лишь в тех случаях, если другие методы неэффективны или пациентка не заинтересована в сохранении органа. «Золотым» стандартом является лапароскопия — эндоскопическая операция, в ходе которой можно удалить все имеющиеся очаги.

Преимущества лапароскопической операции

Хирургическое вмешательство, выполняемое через несколько небольших, не более 10 мм, проколов на передней брюшной стенке относится к щадящим методикам. Помимо малотравматичности лапароскопия имеет целый ряд преимуществ:

• возможность визуализации оперируемой зоны позволяет выполнять все действия с высокой точностью;
• риск интраоперационных осложнений сведен к минимуму;
• безболезненность в послеоперационном периоде;
• быстрое восстановление;
• короткий период госпитализации.

Сегодня в нашей клинике проводится также минилапароскопия — все манипуляции выполняются через проколы, размер которых всего 2 мм. В этом случае отсутствует необходимость в наложении швов, в результате — более быстрое восстановление и отличный косметический эффект.

Основные приемы, используемые при оперативном лечении эндометриоза

Результат операции напрямую зависит от радикального удаления всех имеющихся очагов, поэтому, проводя ревизию полости брюшины и малого таза, важно тщательно осмотреть маточные трубы, яичники, связки, диафрагму, мочевой пузырь, кишечник, в том числе червеобразный отросток и подвздощную кишку, поскольку при инфильтративных формах поражение этих зон довольно часто. При хотя бы одном незамеченном эндометриоидном очаге есть риск развития осложнений: острого аппендицита, кишечной непроходимости, появления спаек, рецидива в дальнейшем и бесплодие.

Поэтому объем операции для каждой пациентки я подбираю индивидуально. Например, при наличии эндометриоидных очагов в червеобразном отростке я также провожу аппендэктомию. При поражении тонкой кишки, маточных труб, мочеточников, мочевого пузыря я использую специально разработанную методику «шейвинг», при которой очаг «сбривается», после чего рана ушивается. При этом целостность полого органа остается ненарушенной, функциональность сохраняется.

В большинстве случаев «шейвинг» или краевая резекция кишки оказываются достаточными по объему. Расширенную резекцию кишки я провожу только по строгим показаниям, чтобы избежать серьезных осложнений и сохранить качество жизни пациентки после операции. Показанием для проведения резекции является сужение просвета кишки более чем на 50% на протяжении 2-3 см.

При резекции толстой кишки я использую уникальную методику, при которой удаляется не более 1-2 см здоровой части кишки вместо 15-25 см, что практикуется основной частью колоректальных хирургов. Операция по моей методике позволяет сохранить ампулу прямой кишки, таким образом, функция дефекации остается ненарушенной, качество жизни пациентки не страдает.

При поражении эндометриозом диафрагмы удаление очага выполняется с использованием низкотемпературной плазмы с помощью установки Söring немецкого производства. Используемая мною прецизионная техника иссечения эндометриоидных очагов в пределах здоровых тканей позволяет проводить операцию максимально бережно, не нанося при этом повреждений всем вовлеченным в процесс органам и тканям. Иссечение эндометриоидных гетеротопий производится радикально, удаленные ткани направляются для гистологического исследования. При нарушении целостности серозно-мышечного слоя ушивание проводится только с использованием атравматичных игл и рассасывающегося шовного материала.

При имеющихся эндометриоидных кистах в нашей клинике пациентке проводится исследование крови на АМГ — антимюллеров гормон. Его снижение свидетельствует об уменьшении фолликулярного запаса яичников. Чтобы его сохранить, после удаления кисты вместо использования электрохирургических приемов — биполярной и монополярной коагуляции, я отдаю предпочтение эффективному и безопасному гемостатику PerClot (Италия), который рассасывается в течение 7-10 дней.

Нередко эндометриоз сочетается с другими патологиями половой системы. В нашей клинике есть возможность проведения симультанных операций, в ходе которых можно избавиться от нескольких патологий, требующих оперативного лечения, в ходе одной операции. Вместо ряда отдельных операций с интервалом в 1,5 месяца женщине предстоит всего одно хирургическое вмешательство. Соответственно, нагрузка на организм — ниже, время, проведенное в клинике — минимально, спустя 2-3 недели — полное восстановление.

Использование новых технологий при проведении операции

Поскольку лечение эндометриоза отличается сложностью, использование определенных технических приемов позволяет провести операцию на высоком уровне. Благодаря оснащенности нашей клиники даже сложные оперативные вмешательства удается провести безопасно и быстро. Например, использование во время операции аппарата Thunderbeat (Япония) и аппарата LigaSure (Швейцария) для дозированного электротермического и ультразвукового воздействия позволяет проводить операции бескровно, сокращать их длительность, снижать риск возможных осложнений.

Для снижения вероятности образования спаек, которые способны привести к бесплодию, болям, кишечной непроходимости и другим осложнениям, используются противоспаечные барьеры и гели InterCoat (США), Антиадгезин (Корея). При наличии трубно-овариального бесплодия такой подход способствует восстановлению репродуктивной функции.

Обезболивание

Огромное значение в нашей клинике уделяется обезболиванию: как во время операции, так и в послеоперационном периоде. При хирургическом вмешательстве мы используем все основные виды анестезии. Наиболее часто применяется многокомпонентная – мультианестезия, – препараты для каждой пациентки мы подбираем индивидуально. Таким образом, нам удается:

• достичь максимального расслабления мышц;
• добиться идеального кровоснабжения органов и гемодинамики;
• контролировать глубину и длительность наркоза;
• оперативно вывести пациентку из наркоза по окончании операции.

При необходимости искусственной вентиляции используется как классическая интубация, так и ларингеальные маски. Наличие современного наркозно-дыхательного оборудования исключает развитие побочных эффектов. После операции пациенты находятся под круглосуточным мониторингом анестезиолога и хирурга, которые провели оперативное вмешательство.

Послеоперационный период

Лапароскопия — малотравматичная операция, поэтому нет необходимости соблюдения строгого постельного режима, наши пациентки уже в первый послеоперационный день поднимаются. Нет необходимости и в длительной госпитализации, выписка возможна на 1-4 день. Через 10-14 дней восстанавливается трудоспособность. Однако, необходимо в течение 1-2 месяцев исключить половые отношения и занятия спортом.

На протяжении нескольких месяцев женщине рекомендован прием гормональных препаратов, цель гормонотерапии — достижение максимального лечебного эффекта в совокупности с оперативным лечением, нормализация гормонального статуса, улучшение восстановительных процессов. После выписки женщине следует наблюдаться у гинеколога, каждые три месяца в течение первого года рекомендовано УЗИ. По рекомендации лечащего врача может быть назначена консультация уролога, проктолога и др. Половина пациенток, прошедших лечение в нашей клинике и планировавших беременность, смогли успешно забеременеть и родоразрешиться. Если в течение 1-1,5 лет при отсутствии других причин бесплодия (патология спермы, отсутствие маточных труб и др.) зачатия не произошло, женщине рекомендовано ЭКО.

Прогноз

Эндометриоз — рецидивирующее заболевание, при нераспространенном процессе у 37% пациенток, прошедших медикаментозное лечение, в течение первых пяти лет наступает рецидив. В тяжелых случаях этот показатель увеличивается до 75%. После оперативного лечения риск рецидива практически отсутствует. Благоприятно влияет на прогноз прием гормональных препаратов, однако гормонотерапия должна быть длительной и подбирается индивидуально в соответствии со стадией заболевания, объемом проведенного оперативного лечения, репродуктивными планами женщины и др. Женщины, принимающие гормональное лечение в пременопаузе, имеют лучший прогноз – с наступлением физиологической постменопаузы рецидив исключен.

Эндометриоз — поддающееся терапии заболевание, но для полного излечения важна своевременная диагностика и адекватное лечение. На результат влияют и объем оперативного вмешательства, и комплексный подход. Не менее важное место занимает мастерство хирурга. Особенностью заболевания является распространенность фрагментов эндометрия и вовлечение в процесс других органов. Поэтому оперирующий хирург должен иметь опыт проведения операций не только гинекологического профиля, но также на органах мочевыведения и кишечнике.

Владение четырьмя специальностями — хирургии, гинекологии, урологии и проктологии, многолетний опыт проведения операций подобного профиля позволяют мне проводить оперативные вмешательства на высоком уровне. Среди пациенток, обратившихся ко мне, есть женщины, перенесшие ранее по 3-4 операции по поводу инфильтративного эндометриоза с вовлечением в процесс других органов, но так и не получивших должного результата ввиду отсутствия возможности формирования многопрофильной хирургической бригады. После лечения в нашей клинике они смогли не только вернуть прежнее качество жизни, многие из них, даже имея 4 стадию заболевания, смогли родить здорового ребенка.

Больше информации по теме эндометриоз:

Задать вопросы или записаться на консультацию

«Когда вы пишете письмо, знайте: оно попадает мне на мою личную электронную почту. На все ваши письма я отвечаю всегда только сам. Я помню, что вы доверяете мне самое ценное – свое здоровье, свою судьбу, свою семью, своих близких и делаю все возможное, чтобы оправдать ваше доверие.

Каждый день я по нескольку часов отвечаю на ваши письма.

Направляя мне письмо с вопросом, вы можете быть уверены, что я внимательно изучу вашу ситуацию, при необходимости запрошу дополнительные медицинские документы.

Огромный клинический опыт и десятки тысяч успешных операций помогут мне разобраться в вашей проблеме даже на расстоянии. Многим пациентам требуется не хирургическая помощь, а правильно подобранное консервативное лечение, в то время как другие нуждаются в срочной операции. И в том, и в другом случае я намечаю тактику действий и при необходимости порекомендую прохождение дополнительных обследований или неотложную госпитализацию. Важно помнить, что некоторым больным для успешной операции требуется предварительное лечение сопутствующих заболеваний и правильная предоперационная подготовка.

В письме обязательно (!) укажите возраст, основные жалобы, место проживания, контактный телефон и адрес электронной почты для прямой связи.

Чтобы я мог детально ответить на все ваши вопросы, прошу высылать вместе с вашим запросом сканированные заключения УЗИ, КТ, МРТ и консультаций других специалистов. После изучения вашего случая, я направлю вам либо подробный ответ, либо письмо с дополнительными вопросами. В любом случае я постараюсь вам помочь и оправдать ваше доверие, которое является для меня наивысшей ценностью.

Кисты эндометриоза, наполненные кровью, находящиеся внутри канала шейки матки, могут вызывать его сужение. Это приводит к нарушению оттока менструальной крови и возникновению альгоменореи – болезненных месячных. Женщина жалуется на боли внизу живота, возникающие во время критических дней. Это состояние вызвано скоплением крови внутри матки, которая не может полностью вытечь наружу.

Эндометриоз шейки матки

При эндометриозе шейки матки на шеечной части органа разрастаются клетки эндометрия – ткани, которая в норме должна находиться внутри маточной полости. Патология, согласно международной классификации болезней МКБ, имеет код N80.0.

Между эндометриозом и другими болезнями шейки, например эрозией, имеется большая разница. Остальные заболевания затрагивают только шеечные ткани, а эта патология может поражать весь организм, захватывая даже отдаленные органы.

Содержание статьи

Как и почему возникает эндометриоз шейки матки

Точные причины, по котором клетки эндометрия приживаются на несвойственном для них месте, неизвестны, но выяснено, что заболевание провоцируют:

• Аборты, диагностические выскабливания и другие маточные манипуляции – после процедур клетки эндометрия отрываются и в дальнейшем могут попасть на шейку.
• Тяжёлые роды, во время которых происходит повреждение тканей матки, что облегчает клеткам эндометрия прикрепление и укоренение на поверхности ее шеечной части.
• Воспалительные процессы – цервицит (воспаление шейки) и эндоцервицит (воспалительный процесс в цервикальном шеечном канале). Клетки эндометрия гораздо чаще укореняются на нездоровой ткани.

Согласно проведенным научным исследованиям, заболевание чаще возникает у женщин, страдающих гормональным дисбалансом, переживших сильный стресс и имеющих лишний вес. Не исключается и неблагоприятная наследственность, поскольку болезнь очень часто регистрируется у родственниц.

Клетки эндометрия, закрепляясь в тканях шейки матки, продолжают отвечать на гормональные изменения в организме. Перед менструацией, как и эндометрий, они увеличиваются в размере, набухают и наливаются кровью – «менструируют». Возникают кистозные очаги, имеющие красноватый, коричневый или бордовый цвет, которые называют «глазками».

Симптомы эндометриоза шейки матки

Ведущим симптомом болезни является кровянистая мазня, возникающая за несколько дней до менструальных кровотечений. Иногда могут появляться обильные кровотечения, приводящие к малокровию – анемии.

При развитии очагов эндометриоза внутри шейки может происходить её гипертрофия – увеличение. При этой болезни у женщины возникает чувство инородного тела в половых путях, а интимная близость может сопровождаться дискомфортом.

Кисты эндометриоза, наполненные кровью, находящиеся внутри канала шейки матки, могут вызывать его сужение. Это приводит к нарушению оттока менструальной крови и возникновению альгоменореи – болезненных месячных. Женщина жалуется на боли внизу живота, возникающие во время критических дней. Это состояние вызвано скоплением крови внутри матки, которая не может полностью вытечь наружу.

Осложнения эндометриоза

• Внутренний эндометриоз способствует распространению воспалительного процесса на яичники, матку и другие тазовые органы.
• Увеличение риска возникновения рака шейки матки. Злокачественные опухоли значительно чаще развиваются в шеечный тканях, пораженных эндометриозом и сопутствующим воспалением.
• Проблемы с наступлением беременности. Воспалительный процесс в цервикальном канале меняет свойства шеечной слизи и мешает проникновению сперматозоидов внутрь матки.

Диагностика эндометриоза шейки матки

При обследовании на шейке матки видны красноватые очаги – «глазки» – размером 2-5 мм. Перед менструацией они увеличиваются, становясь тёмными и набухшими. При осмотре эндометриоидные очаги могут кровоточить. Особенно сильно выражены кровотечения во второй половине цикла, ближе к критическим дням.

Для точной диагностики болезни проводится кольпоскопия – осмотр шейки с помощью прибора кольпоскопа. Под оптическим увеличением на шеечной поверхности становится заметна эндометриоидная ткань, которая в норме должна находиться только внутри матки. Заболевание часто сочетается с эрозией и дисплазией – предраковым состоянием, вызванным заражением папилломавирусом.

• Мазки со слизистой шейки на раковые и предраковые клетки. , половых путей и шейки матки на флору. Исследование выявляет различные болезнетворные микроорганизмы, вызывающие инфекции и воспаление.
• Анализы крови на сифилис для исключения сифилитического поражения шейки, внешне напоминающего эндометриоидные проявления.
• Для проверки цервикального канала на рак и предрак женщине назначают диагностическое выскабливание слизистой этой области, во время которого берутся образцы тканей на анализ.
• Поскольку эндометриоз шейки матки часто сопровождается появлением очагов болезни в других тазовых областях, женщину направляют на УЗИ малого таза.

Лечение эндометриоза шейки матки

Заболевание лечится только в клинике. Различные народные методы лечения эндометриоза способствуют возникновению воспалительных реакций, гнойных поражений и распространению болезни на весь малый таз и даже на отдаленные органы.

Решая, как лечить эндометриоз шейки матки, врач учитывает размеры очагов, их распространенность, наличие очагов в других органах, возраст женщины и ее репродуктивные планы. В легких случаях достаточно назначения гормонов, угнетающих рост патологических клеток и не дающих развиваться кистам. Иногда гормональные средства прописывают перед операцией по удалению эндометриоидных очагов.

Радикальным методом, с помощью которого лечится эндометриоз шейки матки, – хирургический. Патологические очаги удаляют прижиганием током, лазером и радионожом (радиоволнами).

Прижечь глазки эндометриоза на шейке с помощью лазерного или радиоволнового метода особенно предпочтительно для нерожавших женщин и тех, кто впоследствии планирует беременность. Эти методики убирают очаги эндометриоза без образования рубцов и снижения эластичности тканей шейки.

После лечения обязательно нужно периодически наблюдаться у врача. Пациенткам назначают гормоны, которые не дают развиваться болезни.

В Университетской клинике можно пройти лечение всех форм этого заболевания, включая поражение шейки матки. Врачи подготовят женщину к операции, проведут удаление очагов эндометриоза и проконтролируют процесс восстановления тканей после прижигания и других лечебных методик.

В настоящее время признано несколько теорий развития эндометриоза:

Колонка женского врача: про эндометриоз у женщин

Эндометриоз — это заболевание, при котором ткань, похожая на эндометрий, находится не там, где положено — внутри матки, а где заблагорассудится: на стенках маточных труб, на яичниках, на брюшине, на маточно-крестцовых связках, в дугласовом пространстве, в перегородке между влагалищем и прямой кишкой. Мы находим очаги эндометриоза в послеоперационных рубцах после кесарева сечения и гинекологических операций, на поверхности мочевого пузыря, в кишечнике.

В крайне редких случаях очаги эндометриоза могут быть обнаружены во влагалище, мочевом пузыре, на коже, в легких, в спинном и головном мозге.

Еще в медучилище меня потрясла история о женщине, у которой эндометриоидные гетеротопии находились в слезных железах. Каждую менструацию она плакала «кровавыми слезами». Сейчас я думаю, что эту сказку просто выдумала тетя-преподаватель, чтобы привлечь внимание аудитории, но я много лет упорно искала описание такого случая во всех доступных и труднодоступных источниках.

Причины развития эндометриоза

Существует несколько гипотез, касающихся развития эндометриоза. К сожалению, ни одна из теорий не доказана полностью и ни одна из них не может до конца объяснить все механизмы развития данного заболевания.

В настоящее время нет никакого консенсуса по вопросам клеточного или молекулярного происхождения этого заболевания. Несмотря на определенные подвижки в понимании эндометриоза, мы все еще сталкиваемся с недостатком строгих научных данных при ведении пациенток с этим загадочным заболеванием.

В настоящее время признано несколько теорий развития эндометриоза:

• Аутоиммунное нарушение
• Неблагоприятная наследственность
• Ретроградная менструация
• Врожденный порок развития
• Распространение эндометриальной ткани через лимфатическую или кровеносную систему
• Нарушение функции иммунной и эндокринной системы под воздействием внешних неблагоприятных факторов.

Боль как главный признак

Где бы ни находились очаги эндометриоза, они пытаются «быть эндометрием»: под действием половых гормонов они набухают, имитируя подготовку к беременности, и менструируют, если беременность не наступила. Безусловно, такое поведение индуцирует хроническую, возможно, аутоиммунную, воспалительную реакцию и сопровождается рядом симптомов, главный из которых – боль.

При эндометриозе боли, как правило, появляются или усиливаются в предменструальные дни и во время менструации. При тяжелом течении боли беспокоят и после менструации. Если эндометриоидные очаги находятся на задней поверхности шейки матки, появляется боль при половом контакте. Боль может отдавать в область крестца, прямой кишки, во влагалище. Боль может появляться при мочеиспускании (дизурия) и при дефекации (дисхезия).

При поражении мышечного слоя матки (аденомиозе) более характерны обильные менструации, мажущие кровянистые выделения из половых путей до и после «критических» дней.

Боли при эндометриозе могут быть мучительными. Боли серьезно ухудшают качество жизни и трудоспособность и практически не купируются приемом анальгетиков.

У меня была пациентка, которой помогал только трамадол. Правдами и неправдами добывала она этот рецептурный препарат и впадала в панику, когда домашний запас приближался к концу.

Эндометриозом страдает каждая десятая женщина. Это примерно 176 млн женщин в мире. Это молодые женщины, которые учатся, строят карьеру, создают семьи. Вернее, могли бы делать это, если бы не боль.

Боль при эндометриозе умеет прятаться под разными масками. Это боли при половом акте или посещении туалета, а также болезненные месячные. Что делать, женщина не знает и обычно просто терпит боль или принимает спазмолитики. Иногда такие женщины идут к врачу и их годами «лечат» от «воспаления придатков», гоняют от гастроэнтеролога к урологу, а порой даже и к психиатру. Одни пытаются доказать, что у них бывают боли. Других надо расспрашивать с пристрастием, потому что жаловаться на боли при половых контактах они считают неприличным.

Как правило, пик боли приходится на дни менструаций и ослабевает после их завершения. При длительном течении заболевания боль утрачивает периодичность и становится хронической. Пациентки жалуются на боли тянущего характера внизу живота и в области поясницы. Не менее 45% пациенток страдают от диспареунии – боли во время половых контактов. При поражении крестцово-маточных связок и позадиматочного пространства боль может отдавать во влагалище, промежность, бедра, усиливаться в положении сидя и при дефекации. Если болезнь прорастает в мочевой пузырь, появляется болезненность, жжение при мочеиспускании, которое часто путают с циститом и бесконечно пытаются исцелить антибиотиками.

На что стоит обратить внимание?

• если постоянная или постоянно-циклическая боль продолжается больше 6 месяцев;
• пациентку беспокоят выраженные боли, а при осмотре врач не находит никаких (или почти никаких) признаков заболевания;
• лечение помогает плохо, почти не помогает или не помогает при повторном курсе терапии.

К сожалению, годы боли и дискомфорта не проходят бесследно. Пациентки с эндометриозом часто депрессивны, утомлены, мало верят в успех лечения. С годами происходит снижение интереса к жизни, женщины концентрируются на своих ощущениях, на ожидании боли. Многие практически полностью отказываются от сексуальной жизни, что не способствует улучшению настроения и психологического климата в семье.

Я бы расположила эндометриоз в конце воображаемого списка женских болезней, при которых возможно самолечение. Проблема адекватной терапии эндометриоза в мире стоит настолько остро, что ежегодно собирает сотни экспертов из разных стран. Клинические рекомендации составляются, уточняются, зачеркиваются и пересматриваются. Методы, еще вчера казавшиеся незыблемыми, подвергаются жесткой критике и пересмотру.

25 марта 2013 в журнале “Human Reproduction” был опубликован первый Глобальный консенсус по ведению эндометриоза (First global consensus on the management of endometriosis). Специально созданная Рабочая группа (WES Montpellier Consortium) разработала 69 консенсусных утверждений, только семь из которых было единодушно утверждено.

Однако, по большинству утверждений отдельными экспертами высказывались сомнения или в отношении их доказательности, или самого утверждения как такового.

Тем не менее, уже в 2013 году были опубликованы Российские Рекомендации по ведению больных эндометриозом, которые ежедневно используют в практике тысячи российских гинекологов.

Другие статьи из блога:

• Удаление эрозии шейки матки сургитроном
• Кому брали биопсию шейки матки форум
• Выделения после зашития шейки матки
• Короткая шейка матки можно быстро родить
• Мягкая шейка матки при беременности 38 недель
• Роды после конизации шейки матки 3 степени
• Злокачественная опухоль шейки матки сколько живут
• Степень готовности шейки матки к родам
• Очаговый эндометриоз шейки матки
• Дисплазия шейки матки лечение отзывы форум

Источники и связанные статьи: