Эндометриоз шейки матки при беременности

Патология часто распространяется на яичники, шейку матки. Выделяют особую форму болезни – аденомиоз, в этом случае поражены мышечные стенки матки.

Эндометриоз при беременности

Эндометриоз матки — распространенное заболевание репродуктивной системы у женщин. При этой патологии ткани внутренней маточной оболочки разрастаются за пределы органа. Без лечения эндометриоз может стать причиной бесплодия.

Бывает, что эндометриоз диагностируют у беременной женщины. Что же делать в этом случае? Каковы причины и симптомы? Насколько эффективно лечение эндометриоза при вынашивании ребенка?

Причины развития

Патология часто распространяется на яичники, шейку матки. Выделяют особую форму болезни – аденомиоз, в этом случае поражены мышечные стенки матки.

Все причины развития патологии до сих пор не выяснены, но точно известно, что эта болезнь — гормонозависимая.

• Наследственность;
• Проблемы с иммунной системой: при сильном иммунном ответе, выходящий за пределы матки эндометрий погибает;
• Болезни эндокринной системы. Эндокринные органы вырабатывают гормоны, при патологиях в системе сбивается гормональный фон.

Медики выделяют сопутствующие факторы, повышающие угрозу развития эндометриоза:

• избыточная масса тела;
• раковые опухоли;
• в анамнезе аборты, выскабливания;
• хирургические операции в районе малого таза (кесарево сечение);
• плохие экологические условия;
• железодефицитная анемия;
• длительное использование внутриматочной спирали;
• заболевания печени;
• воспаления органов репродуктивной системы.

Если женщина имеет один из перечисленных факторов, то нужно тщательнее следить за самочувствием и своевременно посещать гинеколога. Вовремя выявленная болезнь поддается терапии.

Симптомы

В начале болезнь протекает бессимптомно и диагностировать её можно лишь при гинекологическом осмотре. Но, иногда могут наблюдаться небольшие изменения в самочувствии женщины:

• боли перед менструацией и после;
• во время интимной близости сильный дискомфорт вплоть до невозможности проникновения;
• менструации слишком обильные;
• неприятные ощущения во время мочеиспускания;
• из молочных желез иногда выделяется белая жидкость;
• диагностировано бесплодие

Во время менструации все симптомы сильно обостряются, поражённая область увеличивается. Поэтому при первых же подозрительных признаках нужно обратиться к гинекологу, на ранних стадиях эндометриоз можно устранить, но при игнорировании терапии возможно потребуются кардинальные меры, вплоть до удаления матки.

Диагностика

В начале развития болезни, самостоятельно выявить патологию невозможно, а прямых поводов для посещения врача может и не быть. Поэтому, важно проходить профилактические осмотры у гинеколога.

• УЗИ. Врач исследует матку, яичники;
• анализ на маркер, который позволяет выявить наличие поражённых участков;
• лапароскопия;
• МРТ;
• биопсия;
• осмотр шейки матки специальным прибором со встроенным микроскопом – кольпоскопия;
• метросальпингография.

Лечение

Лечение зависит от стадии эндометриоза. На начальных можно обойтись терапевтическими методами, а в тяжелых случаях потребуется хирургическое вмешательство.

1. Прием гормональных препаратов. Это длительное лечение и может затянуться на несколько лет. Главная цель – привести в порядок нарушенные системы и восстановить функциональность. Назначаются они строго индивидуально по результатам анализов.
2. Препараты для устранения очагов воспаления.
3. Седативные средства.
4. Антигистаминные лекарства.

Терапия эндометриоза занимает много времени, болезнь не купируется за пару недель и месяцев. Патология напрямую влияет на зачатие, но бывает и такое, что её обнаруживают уже в период гестации. В таком случае, женщина находится все время под чутким врачебным контролем. Необходимо предпринять все меры, чтобы сохранить ребёнка и позволить доносить его до положенного срока.

Хирургические методы бывают консервативные, врач удаляет только пораженную область, а также радикальные – удаление матки. Иногда применяется комбинированный метод.

После хирургического вмешательства обязательно требуется реабилитационный курс: физиотерапия и медицинские препараты, чтобы закрепить результат лечения. Но при беременности операции не проводят, слишком высокий риск для ребенка.

Терапия при беременности

Эндометриоз при беременности повышает угрозу выкидыша, поэтому женщине нужно принимать дополнительно препараты для сохранения ребёнка.

• большой риск внематочной беременности;
• выкидыш;
• тонус матки;
• вероятность разрыва стенок матки при вынашивании, поэтому требуется стационарное наблюдение;
• шейка матки теряет эластичность, что опасно при родоразрешение и чаще проводят кесарево сечение.

Длительное время существовала теория, что эндометриоз можно вылечить с помощью беременности. Но сейчас уже достоверно известно, что такой метод не подходит. Вынашивание ребенка – серьезный стресс для организма и требует большой затраты сил, а при эндометриозе обычно нарушена иммунная система, эндокринная и некоторая функциональность других органов. К тому же пораженная матка просто не подходит для имплантации эмбриона и дальнейшего развития беременности.

При таком диагнозе слишком тяжело зачать малыша. Если женщина принимает гормональные средства, то планировать пополнение в семье нельзя, после отмены должно пройти 6-12 месяцев.

Лечение народными способами и диета при эндометриозе

В качестве дополнения к основному лечению можно использовать способы народной медицины, но только после консультации с гинекологом. Применяют следующие методы:

При беременности можно воспользоваться только разрешенными гинекологом средствами.
Еще одна важная часть терапии – диета:

• фрукты и овощи;
• продукты с содержанием ненасыщенных кислот (орехи, лосось, льняное масло и другие);
• с высоким содержанием целлюлозы;
  растительные стеролы;
• капуста;
• нежирное мясо;
• крупы;
• обезжиренные молочные продукты.

Питание должно быть сбалансированное и насыщенное витаминами, кислотами и омегой. Приемов пищи не менее пяти за день, кушать небольшими порциями и жидкости выпивать не менее 1,5 литров.

Профилактика

• не пропускать гинекологические осмотры у врача;
• при подозрительных симптомах нужно сразу обратиться в больницу;
• своевременно лечить заболевания репродуктивной системы и прочие инфекционные, воспалительные процессы;
• следить за интимной гигиеной.

Беременность желательно планировать, чтобы предотвратить и исключить патологии, осложнения. Если же эндометриоз обнаружен уже в процессе гестации, то обязательно необходимо постоянно находиться под врачебным контролем.

Множественные, глубоко расположенные очаги, сопровождающиеся спайками, с появлением эндометриоидных кист яичников, что отражается на функции фолликулярной системы с нарушением процесса овуляции — при такой картине шанс на зачатие имеется лишь у 30% пациенток. Если же эндометриоз распространяется на мочевой пузырь, брюшину, присутствуют плотные спайки и кисты яичников больших размеров, вероятность зачатия весьма невысока: возникшие нарушения делают невозможным имплантацию яйцеклетки и развитие плаценты.

Эндометриоз и беременность

Эндометриоз — одно из распространенных сегодня гинекологических заболеваний. Около 10% всех проблем в гинекологии приходится именно на это заболевание, большей частью оно диагностируется у женщин в возрасте 20-35 лет — в период, когда обычно планируется рождение ребенка.

Причины бесплодия при эндометриозе

В 40% случаев именно эндометриоз является причиной женского бесплодия. Впрочем, возможность беременности при эндометриозе зависит от степени распространения патологических очагов. Например, даже при одиночных эндометриоидных очагах небольших размеров, расположенных неглубоко вероятность зачатия довольно высока; по оценкам специалистов, этот показатель достигает 70-80%.

При эндометриоидных очагах, распространившихся на более глубокие структуры таза, мочевой пузырь, с развитием спаечного процесса в зоне яичников и фаллопиевых труб, шансы на зачатие имеют не более половины пациенток. Вовлечение в процесс маточных труб приводит к их непроходимости, при прохождении яйцеклетки после оплодотворения в матку возникают трудности.

Множественные, глубоко расположенные очаги, сопровождающиеся спайками, с появлением эндометриоидных кист яичников, что отражается на функции фолликулярной системы с нарушением процесса овуляции — при такой картине шанс на зачатие имеется лишь у 30% пациенток. Если же эндометриоз распространяется на мочевой пузырь, брюшину, присутствуют плотные спайки и кисты яичников больших размеров, вероятность зачатия весьма невысока: возникшие нарушения делают невозможным имплантацию яйцеклетки и развитие плаценты.

Как проходит беременность при эндометриозе

Основными признаками эндометриоза являются нарушение менструальной функции, интенсивные выделения и боли. После зачатия у многих женщин в первое время отмечается исчезновение симптомов, что связано с повышением уровня прогестерона, который также препятствует отслоению слизистой, менструации отсутствуют, эндометриоидные очаги перестают кровоточить. Но с увеличением матки в размерах симптомы могут становиться более интенсивными, что связано с растягиванием кистозных образований и спаек.

Важно понимать, что, если беременность при эндометриозе наступает, риск ее прерывания весьма высок, поэтому на протяжении всего срока женщина должна наблюдаться у врача. Даже стихающие в период вынашивания симптомы после родов и лактации вновь заявляют о себе; нередко их интенсивность даже удваивается.

Возможные осложнения

Если зачатие при эндометриозе произошло, существуют опасные периоды, во время которых высок риск осложнений. Прежде всего, это первые два месяца, когда формируется плацента — присутствует риск самопроизвольного прерывания беременности. На 20-й неделе существует риск замирания развития плода, после 24-й недели возможно появление кровотечения из-за отслойки плаценты. Довольно тяжелым осложнением является кровотечение, причиной которого могут быть разрывы сосудов матки, яичников, кровоточивость эндометриоидных зон. Также возможны преждевременные роды.

Диагностика эндометриоза

Выявить эндометриоз без комплексного обследования довольно сложно. В нашей клинике, помимо стандартного гинекологического осмотра, кольпоскопии, ректовагинального обследования, для диагностики эндометриоза

Также для определения степени вовлечения в процесс других органов назначается УЗИ почек и урография, компьютерная и магнитно-резонансная томография.

Одним из наиболее эффективных обследований является лапароскопия, позволяющая безошибочно определить степень и форму заболевания. Однако при беременности диагностика эндометриоза с помощью лапароскопии или гистероскопии не проводится из-за потенциального риска. Возможно только удаление больших кист яичников в сроке на 16-20 недели.

Для бесплатной письменной консультации Вы можете прислать мне на личный электронный адрес [email protected] полное описание УЗИ органов малого таза, данные МРТ малого таза указать возраст и основные жалобы. Тогда я смогу дать более точный ответ по вашей ситуации.

Лечение

История пациентки Константина Викторовича Пучкова, которая познала счастье материнства после проведенной операции по поводу эндометриоза 4 степени. Отрывок телевизионной передачи «Доктор И…»

Тактика лечения зависит от локализации патологических очагов, тяжести течения и выраженности симптомов. Немаловажную роль при планировании терапии играет желание женщины сохранить репродуктивную функцию. В настоящее время используются и консервативные, и хирургические методики. В основе медикаментозного лечения лежит гормональная терапия, целью которой является предупреждение распространения очагов и облегчение симптомов, однако эффект от используемых препаратов длится недолго. Но медикаменты могут назначаться после хирургического лечения с целью предотвращения развития рецидива.

При отсутствии эффекта от медикаментозной терапии показано хирургическое лечение, целью которого является радикальное удаление гетеротопий. Показанием к операции является наличие эндометриоидных кист яичника, ретроцервикального эндометриоза, длительные кровотечения, сочетание эндометриоза с другими патологиями в матке, поражение эндометриозом других органов.

Органосохраняющая операция проводится, как правило, с помощью лапароскопии, в ходе которой все патологические очаги удаляются. Также, крайне редко, возможно выполнение радикального вмешательства, при котором матка с придатками подлежит удалению.

Мы стремимся, особенно у пациенток репродуктивного возраста, всегда провести органосохраняющую операцию даже при тяжелом течении заболевания. Радикальная операция проводится лишь у пациенток, не желающих сохранять способность к деторождению, а также в тех случаях, когда другие методики оказались неэффективными.

Чтобы исключить возможные риски при беременности, женщинам с выявленным эндометриозом, планирующим в дальнейшем рождение ребенка, я рекомендую оперативное лечение — удаление патологических очагов на этапе планирования зачатия. В нашей клинике подобное вмешательство проводится лапароскопическим методом. Беременность после лапароскопии эндометриоза по результатам наших пациенток наступает в 60%. При отсутствии зачатия в течение года после пройденного лечения пациенткам рекомендовано ЭКО.

Мой подход к лечению эндометриоза

Вследствие того, что определить глубину поражения тканей эндометриозом не всегда удается, я отдаю предпочтение радикальному удалению очагов в пределах здоровых тканей, а не прижиганию их. В отличие от других методов, использование этой методики позволяет подтвердить диагноз гистологически.

• Сама операция выполняется через несколько небольших разрезов.
• Эндометриоидные очаги могут поражать другие органы малого таза, все они подлежат удалению. Мой многолетний опыт в проведении гинекологических, урологических, проктологических операций дает возможность выполнить вмешательство качественно и безопасно для пациентки.
• Благодаря использованию современного оборудования все манипуляции проводятся с максимальной точностью, поэтому риск повреждения расположенных вблизи структур (мочеточников, мочевого пузыря, кишечника и др.) исключен.
• Использование атравматического инструментария, аппарата электротермического лигирования тканей LigaSure, рассасывающегося шовного материала, ультразвуковых ножниц, противоспаечных барьеров и т.п. — дает возможность оперировать быстро и качественно.
• При наличии у пациентки других заболеваний малого таза, требующих хирургического лечения, существует возможность проведения симультанных операций: избавление сразу от нескольких патологий в ходе одной анестезии.

Пациенткам, прошедшим лечение в нашей клинике, после радикального иссечения эндометриоидных очагов я рекомендую воздержаться от зачатия от 1 до 8 месяцев в зависимости от клинической ситуации. Однако при планировании беременности при эндометриозе важно также учитывать особенности течения болезни. При необходимости гормональной терапии, возможно, повторной операции, подготовка к зачатию более длительна и может потребовать от нескольких месяцев до года.

Больше информации по теме эндометриоз:

Задать вопросы или записаться на консультацию

«Когда вы пишете письмо, знайте: оно попадает мне на мою личную электронную почту. На все ваши письма я отвечаю всегда только сам. Я помню, что вы доверяете мне самое ценное – свое здоровье, свою судьбу, свою семью, своих близких и делаю все возможное, чтобы оправдать ваше доверие.

Каждый день я по нескольку часов отвечаю на ваши письма.

Направляя мне письмо с вопросом, вы можете быть уверены, что я внимательно изучу вашу ситуацию, при необходимости запрошу дополнительные медицинские документы.

Огромный клинический опыт и десятки тысяч успешных операций помогут мне разобраться в вашей проблеме даже на расстоянии. Многим пациентам требуется не хирургическая помощь, а правильно подобранное консервативное лечение, в то время как другие нуждаются в срочной операции. И в том, и в другом случае я намечаю тактику действий и при необходимости порекомендую прохождение дополнительных обследований или неотложную госпитализацию. Важно помнить, что некоторым больным для успешной операции требуется предварительное лечение сопутствующих заболеваний и правильная предоперационная подготовка.

В письме обязательно (!) укажите возраст, основные жалобы, место проживания, контактный телефон и адрес электронной почты для прямой связи.

Чтобы я мог детально ответить на все ваши вопросы, прошу высылать вместе с вашим запросом сканированные заключения УЗИ, КТ, МРТ и консультаций других специалистов. После изучения вашего случая, я направлю вам либо подробный ответ, либо письмо с дополнительными вопросами. В любом случае я постараюсь вам помочь и оправдать ваше доверие, которое является для меня наивысшей ценностью.

Целью исследования явилось выделение факторов, отягощающих течение беременности и родов, патофизиологических механизмов и критических сроков осложненного течения беременности при генитальном эндометриозе для обоснования лечебно-профилактических мероприятий.

Эндометриоз шейки матки при беременности

Загрязнение окружающей среды принимает все большие размеры в масштабах всей планеты [8,10]. Состояние здоровья беременной женщины, по данным Всемирной Организации Здравоохранения, на 20–25 % зависит от состояния окружающей среды. Нарушение экологических условий заключается в появлении факторов, характеризующихся малой интенсивностью и большой длительностью воздействия, неблагоприятно влияющих на многие функции организма [1]. Репродуктивная система является одной из наиболее чувствительных систем организма, реагирующих на загрязнение окружающей среды [7]. Установлено, что экологически вредные факторы независимо от их природы вызывают сходные нарушения функций репродуктивной системы женского организма и являются одной из главных причин развития генитального эндометриоза. Учитывая это, ряд исследователей предлагает использовать показатели состояния репродуктивной системы женщин при оценке экологической ситуации в том или ином регионе [9].

Генитальный эндометриоз относится к наиболее распространенным гинекологическим заболеваниям и наиболее часто встречается в репродуктивном возрасте – от 20 до 40 лет. Поэтому проблема генитального эндометриоза актуальна для молодых женщин, так как заболевание сопровождается значительными нарушениями репродуктивной функции, стойким болевым синдромом, нарушением функции смежных органов, а также изменением общего состояния больных, снижением трудоспособности [2]. В последние годы отмечено увеличение частоты генитального эндометриоза почти в 1,5 раза, особенно у молодых женщин в экологически неблагоприятных регионах с высоким уровнем техногенной нагрузки (г.о. Самара), которые планируют в будущем беременность и роды [3, 11].

Современные хирургические методы лечения генитального эндометриоза в сочетании с послеоперационной противорецидивной гормональной терапией позволяют многим пациенткам, страдавшим бесплодием, восстановить и выполнить свою генеративную функцию [2]. Однако результаты такого лечения остаются неудовлетворительными, так как фертильность восстанавливается в 20–53 % случаев, а также наблюдается высокая частота рецедивирования заболевания [5, 6]. При этом не менее важной проблемой остается достижение благоприятных гестационных и перинатальных исходов у женщин, получавших лечение по поводу эндометриоза.

Целью исследования явилось выделение факторов, отягощающих течение беременности и родов, патофизиологических механизмов и критических сроков осложненного течения беременности при генитальном эндометриозе для обоснования лечебно-профилактических мероприятий.

Нами проведено комплексное обследование 80 беременных (основная группа), ранее пролеченных по поводу генитального эндометриоза, в возрасте от 22 до 36 лет (в среднем 26±2,5 года). По поводу наружного генитального эндометриоза различной степени тяжести пролечено 50 женщин, внутреннего – 30 женщин. Все беременные являлись жительницами г.о. Самара (средний срок проживания составил 19±4 лет). Пациентки с первичным и вторичным бесплодием составили соответственно 30 % и 70 %. Несмотря на наличие отклонений в секреции гормонов, у большинства пациенток с генитальным эндометриозом сохранялся двухфазный менструальный цикл, с преимущественно неполноценной второй фазой цикла. В контрольную группу вошли 50 здоровых женщин в возрасте от 20 до 36 лет (в среднем 25±2,3 года) с нормально протекающей беременностью, которая закончилась физиологическими срочными родами через естественные родовые пути.

При наружном генитальном эндометриозе на первом этапе лечения проводилась органосохраняющая эндоскопическая операция (коагуляция очагов эндометриоза, вылущивание эндометриоидных кист яичников с коагуляцией ложа, рассечение спаек). На втором этапе все женщины получали гормонотерапию (антигонадотропины, агонисты гонадолиберина, диеногест) в сочетании с корректорами метаболизма, иммуномодуляторами, антиоксидантами, антиагрегантами, использовалась светотерапия видимым инфракрасным поляризованным светом лампы Биоптрон (Швейцария). При внутреннем генитальном эндометриозе пациентки получали лечение, аналогичное второму этапу у женщин с наружными формами заболевания. Беременность наступила через 3–10 месяцев после отмены гормонотерапии.

Учитывая, что контроль гестационного процесса может осуществляться путем определения состояния процессов апоптоза, клеточной пролиферации, энергообмена, гормонального статуса, сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза [4, 8, 10], всем беременным, наряду с общепринятыми клиническими и лабораторно-инструментальными (исследование крови, мочи, УЗИ, УЗДГ, КТГ) методами, проводилось определение в крови уровней маркеров апоптоза (лимфоциты СD95+; ФНОα), концентрации фактора роста плаценты (ФРП), плацентарной щелочной фосфатазы (ПЩФ), эстриола, кортизола, адгезивных свойств и индуцированной коллагеном агрегации тромбоцитов. Использовались иммунолюминесцентный, иммуноферментный, радиоиммунный методы исследования. ФРП и ФНОα определяли иммуноферментным методом с помощью наборов реагентов «Р&Dsystems» (Великобритания) и ООО «Протеиновый контур» (г. Санкт-Петербург), ПЩФ на биохимическом анализаторе «Ультра» с использованием реагентов фирмы «КОНЕ» (Финляндия), идентификацию фенотипа лимфоцитов ( Л СD95+) осуществляли стандартным методом иммунофлюоресцентного анализа с использованием моноклональных антител к поверхностному антигену СD95+ лимфоцитов человека и меченных FITCFab-фрагментов антимышинных иммуноглобулинов производства НПФ «МедБиоСпектр» (Россия). Уровень гормонов определялся радиоиммунным методом (стандартные наборы «Kit», Германия). Оценка тромбоцитарного звена осуществлялась с применением автоматического счетчика «Trombocounter» (Франция), агрегометра Payton (США). В работе применялись статистические методы дескриптивной статистики, корреляционного анализа. Определение статистической разницы между данными в основной и контрольной группах проводилось с использованием критерия Стьюдента и дисперсионного анализа по Фишеру – Снедекору, U-критерия Манна – Уитни.

Полученные результаты и их обсуждение

У беременных, ранее пролеченных по поводу генитального эндометриоза, гестационный процесс был осложнен в 100 % наблюдений. Угроза раннего и позднего выкидыша в сроках 6–9 нед. и 18–22 нед. отмечена у 50 % и 30 % соответственно. Преждевременные роды в 32–36 нед. имели место у 25 % женщин. Плацентарная недостаточность различной степени тяжести выявлена у всех обследованных беременных, причем компенсированная у 65 %, субкомпенсированная у 25 %, декомпенсированная у 10 %. Нарушение маточно-плацентарного кровотока IА степени выявлено у 20 % женщин, плодово-плацентарного IВ степени – у 15 %, нарушения II степени – у 10 %, нарушений III степени выявлено не было. Хроническая гипоксия плода отмечена у 35 % беременных, задержка роста плода – у 20 %, в том числе сочетание гипоксии и задержки роста плода – у 15 %. Ультразвуковое исследование в динамике с ранних сроков беременности (I триместр) показало, что из 16 наблюдений задержки роста плода в 12 (75 %) имело место отставание гестационного возраста плода (эмбриона) на 1–2 недели. Следовательно, задержка роста плода может быть прогнозируемой с ранних сроков гестации и диагностируется в 75 % наблюдений у женщин с иммунопатологическими и дисгормональными процессами в догестационном периоде.

В родах аномалии родовой деятельности были диагностированы у 60 % рожениц основной группы. Общая кровопотеря в родах превышала данные контрольной группы на 108±30 мл. Операция кесарева сечения в группе женщин, ранее леченных по поводу генитального эндометриоза, составила 35 %. Показаниями к оперативному родоразрешению являлись: длительное бесплодие, плацентарная недостаточность (гипоксия и задержка роста плода) с другими отягчающими обстоятельствами, несостоятельность зоны предыдущего разреза на матке, нарастание степени тяжести преэклампсии, упорная слабость родовой деятельности.

Оценка новорожденных основной группы по шкале Апгар при рождении через естественные родовые пути в среднем составила 7±1,1 балла, путем кесарева сечения – 6,6±0,8 балла, что свидетельствует, с одной стороны, о том, что данные женщины относятся к группе высокого перинатального риска, а с другой стороны, о своевременной и адекватно выбранной тактике родоразрешения в интересах плода.

В ходе исследования нами выявлены некоторые патогенетические механизмы развития осложнений периода гестации у данного контингента женщин. Так, несмотря на проведение гормональной (Дюфастон, Утрожестан) и иммунокоррегирующей терапии (Неовир, Виферон), лечения, направленного на улучшение реологических свойств (Курантил), окислительно-восстановительного и коагуляционного потенциала крови (витамин Е, низкие дозы ацетилсалициловой кислоты), у беременных основной группы было отмечено повышение уровня маркеров апоптоза и отличная от контрольной группы динамика маркеров клеточной пролиферации и клеточного энергообеспечения в сроки беременности, определенные нами по клиническим данным как критические – 6–12 нед., 18–22 нед., 30–34 нед. (таблица).

В результате формируется так называемый «круг», когда отсутствие беременности способствует прогрессированию эндометриоза, наличие которого нарушает физиологические процессы оплодотворения, что является причиной отсутствия беременности.

Беременность при эндометриозе: современный взгляд

Согласно современным данным, около 50 % случаев женского бесплодия связано с той или иной формой эндометриоза, поэтому понимание патофизиологического течения этого заболевания крайне важно для доктора, который занимается лечением бесплодия.

Интересен тот факт, что регистрация значительного количества случаев эндометриоза началась с 80-х годов ХІХ в. Причина такого явления — развитие эндоскопической хирургии и УЗИ, которое позволило визуализировать не только гетеротопии большого размера, но и малые формы эндометриоза, небольшие эндометриоидные очаги, находящиеся в ткани яичника, миометрие и полости матки.

В то же время, ведущие гинекологи все большее значение в возникновении гинекологической патологии, в частности эндометриоза, придают сознательному нефизиологическому отказу женщин своевременно исполнять репродуктивную функцию, простыми словами — откладыванию беременности на другое время. Классификация эндометриоза довольно проста: выделяю внутренний (в пределах тела матки) и внешний (вне матки) эндометриоз.

Эндометриоз и беременность

В результате формируется так называемый «круг», когда отсутствие беременности способствует прогрессированию эндометриоза, наличие которого нарушает физиологические процессы оплодотворения, что является причиной отсутствия беременности.

Возможна ли самостоятельная беременность при различных формах эндометриоза? Конечно же, да. В моей практике даже при тяжелых формах эндометриоза неоднократно бывали случаи, когда пара получала самостоятельную беременность даже при тяжелых формах наружного эндометриоза.

Случай из практики № 1. Молодая пара обратилась в клинику в связи с отсутствием беременности в течение 1,5 года планирования. При УЗИ у жены обнаружены двусторонние эндометриоидные кисты яичников размером до 3 см, визуально — уменьшение числа антральных фолликулов. В спермограмме — практически норма. После разъяснительной беседы и назначения курса витаминов уже в следующем цикле наступила нормальная маточная беременность.

Случай из практики № 2. Молодая пара обратилась в клинику в связи с отсутствием беременности в течение 5 мес. При УЗИ у жены обнаружены двусторонние кисты яичников размером до 5 см, признаки снижения овариального резерва. Уровень АМГ — 1,3. Цикл регулярный, половые гормоны в норме. Спермограмма — в норме.

Несмотря на значительный объем поражения яичников (на что указывает УЗИ, а также низкий уровень АМГ у молодой женщины), было принято решение о проведении лечебной лапароскопии в сочетании с гистероскопией с последующим медикаментозным лечением в течение 3 мес. (аГнРГ). Во время лапароскопии проведена цистэктомия, обнаружено нормальное состояние маточных труб. Через 4 мес. после последней инъекции аГнРГ наступила самостоятельная маточная беременность.

Но все же такие случаи являются скорее исключением, чем правилом, и, позволяя паре попробовать самостоятельное зачатие при выраженных формах эндометриоза, можно потерять время, поэтому решение о той или иной тактике должно приниматься взвешенно, с учетом всех факторов, в частности возраста супругов, продолжительности бесплодия, показателей спермограммы, овариального резерва. При обнаружении сочетания нескольких факторов бесплодия, кроме эндометриоза, следует рассматривать эффективные методики ВРТ, т. к. неаргументированное затягивание времени на спонтанное зачатие способствует прогрессированию эндометриоза и снижению овариального резерва, которое в дальнейшем может привести к появлению тяжелых форм бесплодия, связанных с преждевременным истощением овариального резерва.

Скептическим является отношение многих ведущих гинекологов к исключительно консервативному (медикаментозному) лечению форм наружного эндометриоза без сочетания с оперативным лечением и/или ВРТ. Как указывает наш опыт, использование КОК, прогестерона, синтетических гестагенов и даже длительных курсов аГРнГ малоэффективно при лечении таких проявлений внешнего эндометриоза, как эндометриоидные кисты яичников. И в большинстве случаев такое медикаментозное лечение лишь незначительно замедляет прогрессирование эндометриоза, усиливает психологический и физический дискомфорт пациентов и не приводит к желаемой беременности.

Лечение эндометриоза

Новым направлением, расширившим горизонт в лечении эндометриоза стало применение вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), в частности экстракорпорального оплодотворения (оплодотворение «in vitro» — ОИВ) в сочетании с оперативным лечением, а также вместо него. Применение ОИВ у женщин с эндометриозом аргументировано, поскольку в большинстве случаев одним из проявлений заболевания есть нарушение функции маточных труб (даже при так называемых малых формах эндометриоза, когда маточные трубы механически проходимы, но все же страдает их функция из-за ряда иммунных биохимических процессов).

Важным преимуществом применения ОИВ у женщин с эндометриозом является высокая вероятность наступления беременности в результате лечебной программы, что, как было упомянуто выше, позволяет разорвать «круг» эндометриоза. Если раньше оперативное удаление эндометриоидных образований яичника было обязательным перед программой ЭКО, то сегодня все чаще говорят о бережном отношении к овариальной ткани, и возможно проведение лечебных программ ЭКО без предварительного лапароскопического лечения. Уже несколько лет мы практикуем проведение программ ВРТ на фоне эндометриоидных гетеротопий в яичниках, получая прекрасные результаты. Условным критерием, позволяющим проводить программу ЭКО при эндометриозе без лапароскопического лечения, является наличие эндометриоидных образований яичников размером не более 3 см.

Случай из практики № 3. Супружеская пара обратилась в клинику в связи с бесплодием в течение 3 лет. На УЗИ у жены обнаружена эндометриоидная киста яичника размером до 5 см. Овариальный резерв сохранен. Спермограмма — норма. Проведена лапароскопия, гистероскопия, цистэктомия, рассечение спаек органов малого таза, в частности сальпингоовариолизис. По результатам хромогидротубации — маточные трубы хорошо проходимы. Назначен курс аГРнГ на 3 мес. В течение 6 мес. после последней инъекции, несмотря на программирование спонтанного зачатия, беременность не наступила, обнаружено формирование небольшой эндометриоидной кисты в другом яичнике. Рекомендовано применение ЭКО. При первой попытке ЭКО наступила маточная беременность.

Случай из практики № 4. Супружеская пара молодого возраста обратилась в клинику связи с бесплодием в течение 2 лет. У жены обнаружена эндометриоидная киста размером до 2,5 см, у мужчины — выраженные изменения в спермограмме, которые, согласно международным рекомендациям, требовали проведения внутриматочной инсеминации или экстракорпорального оплодотворения. Учитывая сочетание нескольких факторов бесплодия (мужской фактор, эндометриоз, маточный фактор), принято решение о проведении цикла ЭКО. Перед циклом проведена гистероскопия. В результате первого эмбриотрансфера наступила маточная беременность.

Эктопия шейки матки или эктопия цилиндрического эпителия. Это особенный диагноз и требует специального акцента. Состояние эктопии выявляется примерно у половины
гинекологических пациенток. Представляет собой смещение границ эпителия, то есть внутренняя часть клеток как бы сползает вниз. Это не болезнь, а
скорее нарушение клеточных границ. Обычно стык внутренних и внешних клеток шейки (зона трансформации) располагается во внутренней части канала и не
видна. Но если граница смещается на влагалищную часть шейки, то это визуализируется при осмотре.

Классификация патологии шейки матки

Существует несколько классификаций патологий шейки матки:

Различают три основные группы заболеваний шейки матки: фоновые, предраковые и рак.

Фоновые или доброкачественные процессы – состояния, при которых изменений в клетках нет, т.е., сохраняется так называемая нормоплазия эпителия. Клетки правильно
размножаются, растут, дифференцируются. К этим заболеваниям относятся: эктопия шейки матки, эктропион, полип, эндометриоз, лейкоплакия, папиллома, цервициты, истинная эрозия.

Эктопия шейки матки или эктопия цилиндрического эпителия. Это особенный диагноз и требует специального акцента. Состояние эктопии выявляется примерно у половины
гинекологических пациенток. Представляет собой смещение границ эпителия, то есть внутренняя часть клеток как бы сползает вниз. Это не болезнь, а
скорее нарушение клеточных границ. Обычно стык внутренних и внешних клеток шейки (зона трансформации) располагается во внутренней части канала и не
видна. Но если граница смещается на влагалищную часть шейки, то это визуализируется при осмотре.

Врожденная неосложненная форма эктопии в номенклатуру патологий не внесена, болезнью не является и представляет собой физиологическое состояние. Буквально еще несколько
лет назад любое красное пятно на шейке называлось «эрозией» и нещадно залечивалось. Именно поэтому эрозией болели огромное количество советских и
российских женщин, и это был лидирующий диагноз! На сегодняшний день правильным определением смещения цилиндрического эпителия является «эктопия цилиндрического эпителия». Физиологическая
эктопия шейки матки является вариантом нормы у молодых женщин до 25 лет, в более зрелом возрасте требует регулярного осмотра, цитологического
и кольпоскопического контроля. Риск развития рака на фоне эктопии возникает при сочетании с другой патологией – воспаления, лейкоплакии, плоских кондилом.
Осложненная форма эктопии сочетается с воспалительными и предраковыми процессами и требует тщательного подхода к обследованию и лечению.

Эктропион – выворот слизистой оболочки канала. Он возникает после разрывов и/или неправильного ушивания шейки матки. Это последствие послеродовых травм или
абортов. То есть приобретенный эктропион всегда имеет травматический генез; врожденный встречается крайне редко и обычно сочетается с нарушением менструального цикла.

Полип шейки матки – разрастание слизистой оболочки округлой формы, с гладкой поверхностью. При расположении полипа внутри цервикального канала никаких симптомов
не бывает, но если он разрастается и выглядывает из шеечного канала, то может себя проявить кровянистыми выделениями вне менструации и/или
во время полового контакта.

Эндометриоз шейки матки характеризуется появлением очагов эндометриоза на шейке. Обычно протекает бессимптомно и выявляется только при осмотре в виде красных
точек, так называемых «глазков». Редко проявляет себя кровянистыми выделениями или ощущением дискомфорта. Эндометриоз шейки возникает после хирургических вмешательств с использованием
острых инструментов – в место прокола или надреза проникают клетки эндометрия и приживаются там, как при любом экстрагенитальном эндометриозе. Эндометриоз
шейки, как правило, не представляет никакой опасности и требует обычного наблюдения и цитологической диспансеризации.

Лейкоплакия – это ороговение (уплотнение) поверхностного слоя клеток шейки матки. Кстати, это самый древний диагноз и название лейкоплакия – «белая
бляшка» – не менялось с 1887 года. Лейкоплакия никак себя не проявляет и обнаруживается исключительно при осмотре, кольпоскопия и ПАП-тест
подтверждают диагноз. Если лейкоплакия простая, то есть не имеет никаких измененных клеток и не сочетается с иной патологией, она требует
обычной скрининговой методики обследования, и не более того.

Эрозия шейки матки. Речь идет об истинной эрозии, то есть дефекте слизистой с обнажением нижележащих тканей (стромы). Синоним – язва
шейки матки. Довольно редкое заболевание, выявляется не более чем у 2% женщин. Истинные эрозии подразделяют на трофические, травматические, ожоговые, раковые,
сифилитические, туберкулезные.

Кондиломы и папилломы – ВПЧ (HPV) – называют ассоциированными патологиями. Проявляются разрастаниями эпителия, являясь следствием инфицирования вирусом папилломы человека. Остроконечные
кондиломы (папилломы) представляют собой отдельные прозрачные сосочки, имеют складчатость, выросты и ворсинки. Плоская кондилома выглядит как контур неправильной формы, слегка
возвышающийся над слизистой. Эти образования могут располагаться как на шейке, так и в складках влагалища, на промежности и в перианальной
зоне.

Предраковыми называют процессы, при которых возникают изменения в строении и росте клеток с нарушением дифференцирования. К этим процессам относятся: CIN,
лейкоплакия с атипией, эритроплакия, аденоматоз. Это группа патологических изменений, занимающая промежуточное положение между нормальным эпителием шейки и раком.

Внимание! СIN – цервикальная интраэпителиальная неоплазия, синоним – дисплазия шейки матки.

По Международной классификации болезней выделяют следующие виды дисплазий:

CIN III – резко выраженная, а также карцинома in situ

Распространенность дисплазии в мире чрезвычайно высока. Этот диагноз поставлен миллионам женщин в мире. Наиболее часто регистрируется CIN II, ежегодно около
10 миллионов случаев. Но не каждая дисплазия переходит в рак и об этом важно знать! Скрининг, своевременная диагностика и лечение
значительно (!) снижают вероятность перехода дисплазии в рак.

Дисплазии слабой и умеренной степени часто сочетаются с воспалительным процессом. Качественное лечение воспаления позволяет не только предотвратить переход дисплазии в
следующую фазу, но и восстановить нормальную структуру тканей и избавиться от самой дисплазии. Важно обращать внимание на самочувствие, регулярно сдавать
гинекологический мазок на микрофлору и половые инфекции, и своевременное обнаружение проблем и лечение позволят содержать флору влагалища в устойчивом состоянии,
и снизит вероятность возникновения дисплазии.

Рак шейки матки никогда не возникает «вдруг», это заболевание обязательно должно пройти все стадии своего развития. И на каждом этапе
правильные диагностика и лечение в состоянии прервать процесс развития рака. Именно поэтому столь важно относиться к диагностике внимательно – цитология,
кольпоскопия, своевременная (!) биопсия могут дать быстрое обнаружение предраковых процессов.

Другие статьи из блога:

• Сода при эрозии шейки матки
• Шейку матки удаляют вместе
• Кисты шейки матки на узи как лечить
• Смотрят ли шейку матки на третьем скрининге
• Конизация шейки матки и беременность планирование отзывы
• Радиоволновая эксцизия шейки матки послеоперационный период
• Беременность после конизации шейки матки ицн отзывы
• Разрыв шейки матки 2 степени после родов
• Лечение запущенной эрозии шейки матки
• Прижгли дисплазию шейки матки

Источники и связанные статьи: