Реабилитация после лучевой терапии шейки матки

Вид лучевой терапии и количество сеансов курса определяется врачебной комиссией индивидуально для каждого пациента исходя из локализации, нозологии опухоли и с учетом анамнеза.

Лечение рака шейки матки лучевой терапией | Радиотерапия при онкологии

Рак шейки матки является одним из наиболее часто встречаемых злокачественных новообразований у женщин. Он возникает из плоского многослойного эпителия, покрывающего шейку матки. По типу опухоли рак шейки матки делится на:

Факторы риска возникновения рака шейки матки:

• Вирус папилломы человека
• Раннее начало половой жизни (до 16 лет)
• Ранние роды
• Частая смена половых партнеров
• Курение
• Аборты
• Воспалительные заболевания половых органов
• Длительный прием гормональных контрацептивов
• Нарушение иммунитета
• Возраст от 40 до 50 лет (однако, рак шейки матки в мире молодеет и встречается у женщин в возрасте от 25 до 29 лет).

В настоящее время доказана прямая связь между раком шейки матки и вирусом папилломы человека (ВПЧ). Он выявляется более чем у 95% больных. ВПЧ типов 16, 18, 31, 33, 35 или 39, вызывают рак шейки матки. Передается ВПЧ преимущественно половым путем.

Профилактика:

• Предупреждение ранней половой жизни
• Отказ от курения
• Использование презервативов
• Исключение частой смены половых партнеров
• Вакцинация от ВПЧ (желательный возраст 10 – 25 лет, до начала половой жизни)
• Регулярные медосмотры у гинеколога с забором мазка на цитологию, а также кольпоскопия для выявления предраковых заболеваний шейки матки и ранних стадий рака шейки матки, которые могут быть полностью излечены.

Симптомы рака шейки матки. Что должно Вас насторожить?

Ранние стадии рака шейки матки протекают без проявления каких-либо симптомов, но если вы наблюдаете следующие изменения, необходимо обратиться к врачу:

• Выделения из влагалища беловатые с примесью крови
• Кровеносные выделения после полового акта или подъема тяжестей, возможно с неприятным запахом
• Кровотечение между менструациями
• Боли в нижней части живота, области крестца, поясницы
• Нарушение мочеиспускания, дефекации, боли в ногах, отек ног (при прогрессировании опухоли).

Каждый из вышеописанных симптомов может быть вызван другой причиной. Но для исключения возможности возникновения рака шейки матки, нужно пройти обследование у гинеколога.

Диагностика

Диагностика начинается с визита к гинекологу, который проведет осмотр шейки матки на предмет наличия изменений, возьмет мазок на цитологическое исследование (тест Папаниколау) и проведет кольпоскопию с помощью специального оптического прибора (кольпоскопа), увеличивающего в разы исследуемую область, для выявления видимых патологических очагов. При этом может браться небольшой кусочек ткани – биопсия – для гистологического анализа.

В случае подтверждения рака – проведение дополнительных исследований (КТ, МРТ, УЗИ органов малого таза) для определения стадии опухолевого процесса, т.е. уточнение размеров, локализации и распространенности заболевания.

Лечение

Что влияет на выбор типа лечения, подходящий именно ВАМ?

• Стадия опухолевого процесса.
• Наличие или отсутствие других заболеваний. Будьте честны с доктором. Некоторые заболевания являются противопоказанием для проведения того или иного вида лечения.
• Ваш возраст.
• Риск осложнений от того или иного вида лечения.

Хирургический метод лечения

Как правило, хирургическое лечение применяется на ранних стадиях заболевания, когда процесс максимально локализован и не требует дополнительной терапии. Но, в случае наличия сопутствующих заболеваний, являющихся противопоказанием к операции, очень успешно используют лучевую терапию.

Во время операции может быть удалена часть шейки матки вместе с опухолью, а при более распространенных заболеваниях целиком шейка матки и сама матка.

Лучевая терапия

При лечении рака шейки матки используется два вида лучевой терапии: дистанционная и внутриполостная. Часто эти два вида терапии применяются в сочетании. В этом случае, дистанционная лучевая терапия направлена на область тазовых лимфатических узлов, а внутриполостная – а первичный опухолевый очаг.

В 75% случаев рака шейки матки лучевая терапия является основным или единственным методом лечения.

Стандартом дистанционной радиотерапии является конформная лучевая терапия, которая подразумевает облучение опухоли в пределах ее границ. Перед лечением пациент проходит топометрическую подготовку, в ходе которой с помощью КТ, МРТ или ПЭТ определяют конфигурацию и точную локализацию новообразования, вовлечение соседних анатомических структур, метастазирование в лимфатические узлы.

Дистанционно облучают не только первичную опухоль, если она не была удалена хирургически, но и окружающие ее ткани — параметрий, крестцово-маточные связки региональные лимфатические узлы.

Внутриполостное облучение, или брахитерапия рекомендована как обязательный этап лечения. Суть метода заключается в имплантации радиоактивного препарата непосредственно в ткани, например, в культю влагалища. При этом локальный объем облучения, который обеспечивается одной процедурой, практически эквивалентен общей дозе, полученной при дистанционной терапии.

Современные аппараты лучевой терапии позволяют облучить пораженную зону, не затрагивая близ расположенные здоровые органы и ткани. Это дает возможность избежать поздних лучевых реакций и сохранить качество жизни после перенесенного лечения. Во время облучения происходит постепенное воздействие на пораженную область определенной дозы радиации, в результате чего раковые клетки гибнут.

Одним из таких современных аппаратов является аппарат томотерапии TomoTherapy серии TomoHD, который благодаря своим конструктивным особенностям и заложенным в него физическим характеристикам позволяет максимально конформно подвести лечебную дозу радиации и минимизировать лучевое воздействие на мочевой пузырь, прямую кишку, яичники, сохраняя их функции. Отсутствие лучевых повреждений ведет к лучшей переносимости лечения, быстрому восстановлению организма и сохранению качества жизни.

Стоимость лечения рака шейки матки

Вид лучевой терапии и количество сеансов курса определяется врачебной комиссией индивидуально для каждого пациента исходя из локализации, нозологии опухоли и с учетом анамнеза.

Химиотерапия

Химиотерапия для лечения рака шейки матки, как правило, применяется при распространенных метастатических процессах. Чаще она используется в сочетании с лучевой терапией для усиления радиочувствительности опухоли.

Пациенткам репродуктивного возраста с внутриэпителиальным раком рекомендована конизация шейки матки, при этом процедура, выполняемая одним вращением конизатора, должна быть достаточно высокой и широкой. Если будет удалена вся патологически измененная ткань с захватом 1 см здоровой ткани и ¾ эндоцервикса, то операцию можно считать радикальной.

Операция по удалению рака шейки матки

На протяжении последних десятилетий рак шейки матки прочно удерживает второе место среди онкологических заболеваний у женщин. Болезнь чаще диагностируется у женщин 45-50 лет, но в последние годы за врачебной помощью обращаются женщины более молодого возраста. Единственно эффективным методом лечения при раке шейки матки является операция. Однако на выбор методики и объем вмешательства влияет стадия болезни, возраст и состояние здоровья женщины, а также ее желание в дальнейшем родить ребенка.

Пациенткам репродуктивного возраста с внутриэпителиальным раком рекомендована конизация шейки матки, при этом процедура, выполняемая одним вращением конизатора, должна быть достаточно высокой и широкой. Если будет удалена вся патологически измененная ткань с захватом 1 см здоровой ткани и ¾ эндоцервикса, то операцию можно считать радикальной.

При преинвазивном или микроинвазивном раке шейки матки, когда опухоль диагностируется только микроскопически, проводится удаление шейки матки. Эта щадящая операция может быть проведена с использованием скальпеля, лазерного излучения или электроконизатора. У женщин в менопаузе, а также вступивших в пременопаузальный период, показана тотальная гистерэктомия. В случае имеющихся противопоказаний к проведению операции при раке шейки матки назначается внутриполостная лучевая терапия.

При инвазивной опухоли, если глубина инвазии не превышает 5 мм, назначается тотальная гистерэктомия. У пациенток репродуктивного возраста при операции могут быть сохранены придатки. В зависимости от распространенности опухолевых клеток может быть показано удаление части влагалища, яичников и лимфаденэктомия.

При опухолях, размеры которых превышают 5 мм в глубину и 7 мм горизонтально, показана расширенная гистерэктомия, известная как операция Вертгейма, представляющая собой расширенное вмешательство, включающее пангистерэктомию, удаление верхней трети влагалища, околошеечной и околовлагалищной клетчатки, а также связок матки и регионарных лимфатических узлов, поскольку определяющим фактором прогноза при злокачественном процессе в шейке матки является распространение метастазов в регионарные лимфоузлы и другие органы. Для большей эффективности лечения возможно назначение лучевой терапии на этапе подготовки к операции или в послеоперационный период.

Для определения стадии заболевания при раке шейки матки и степени поражения соседних органов, а также выбора правильной тактики хирургического лечения Вы можете прислать мне на личный электронный адрес puchkovkv@mail.ru описание УЗИ органов малого таза и брюшной полости, данные МРТ малого таза с контрастом, результаты гистероскопии и гистологии, указать возраст и основные жалобы. Тогда я смогу дать более точный ответ по вашей ситуации.

Лапароскопия при раке шейки матки

С учетом доступа к матке операция может быть влагалищной, абдоминальной или лапароскопической. В большинстве случаев я отдаю предпочтение лапароскопии, поскольку в сравнении с открытой операцией, лапароскопический доступ имеет целый ряд преимуществ.

• Все действия выполняются через 4 небольших прокола на брюшной стенке, при этом использование видеоэндоскопического оборудования позволяет очень хорошо визуализировать зону вмешательства, что сводит к минимуму риск интраоперационных осложнений.
• Для извлечения удаляемого материала используется специальный пластиковый контейнер, что исключает контаминацию брюшной полости раковыми клетками.
• Применение в ходе операции аппарата электротермического дозированного воздействия LigaSure дает возможность провести лапароскопию быстро и без кровопотери, надежное лигирование кровеносных и лимфатических сосудов также предупреждает истечение лимфы после вмешательства и образование лимфоцеле.
• Для предотвращения развития спаечной болезни в ходе операции мы активно используем противоспаечные барьеры.
• Реабилитационный период и восстановление, в отличие от лапаротомии, занимает гораздо меньше времени. Быстрое восстановление, отсутствие осложнений позволяет при необходимости вовремя начать курс лучевой терапии.

При опухоли шейки матки на 3 и 4 стадии проводится лучевая терапия и химиотерапия.

Выживаемость при раке шейки матки составляет 70-85%, если лечение начато на ранних стадиях развития опухоли. У обратившихся на 3 стадии показатель выживаемости не превышает 30%.

Хирургические вмешательства на органах репродукции при злокачественном процессе относятся к одним из самых сложных. За годы своей более чем 20-летней работы мною проведено более 10 000 операций в сфере гинекологии и онкологии, из них более 400 лапароскопических операций при раке шейки матки. Накопленный опыт позволяет мне проводить операции бережно и эффективно. Результаты проведенных вмешательств обобщены в многочисленных научных публикациях и монографиях, мои ежегодные мастер-классы по хирургическому лечению заболеваний женской половой сферы посещают специалисты отечественных и зарубежных клиник.

Больше информации по теме рак шейки матки:

Задать вопросы или записаться на консультацию

«Когда вы пишете письмо, знайте: оно попадает мне на мою личную электронную почту. На все ваши письма я отвечаю всегда только сам. Я помню, что вы доверяете мне самое ценное - свое здоровье, свою судьбу, свою семью, своих близких и делаю все возможное, чтобы оправдать ваше доверие.

Каждый день я по нескольку часов отвечаю на ваши письма.

Направляя мне письмо с вопросом, вы можете быть уверены, что я внимательно изучу вашу ситуацию, при необходимости запрошу дополнительные медицинские документы.

Огромный клинический опыт и десятки тысяч успешных операций помогут мне разобраться в вашей проблеме даже на расстоянии. Многим пациентам требуется не хирургическая помощь, а правильно подобранное консервативное лечение, в то время как другие нуждаются в срочной операции. И в том, и в другом случае я намечаю тактику действий и при необходимости порекомендую прохождение дополнительных обследований или неотложную госпитализацию. Важно помнить, что некоторым больным для успешной операции требуется предварительное лечение сопутствующих заболеваний и правильная предоперационная подготовка.

В письме обязательно (!) укажите возраст, основные жалобы, место проживания, контактный телефон и адрес электронной почты для прямой связи.

Чтобы я мог детально ответить на все ваши вопросы, прошу высылать вместе с вашим запросом сканированные заключения УЗИ, КТ, МРТ и консультаций других специалистов. После изучения вашего случая, я направлю вам либо подробный ответ, либо письмо с дополнительными вопросами. В любом случае я постараюсь вам помочь и оправдать ваше доверие, которое является для меня наивысшей ценностью.

Радиотерапи́я или лучевая терапия (радиационная терапия) — лечение ионизирующей радиацией (рентгеновским, гамма-излучением, бета-излучением, нейтронным излучением, пучками элементарных частиц из медицинского ускорителя). Лучевая терапия связана с негативным влиянием ионизирующего облучения как на патологический очаг, так и на критические органы и ткани. При современных способах лучевой терапии общая реакция выражена незначительно. В настоящее время лучевая терапия служит одним из основных методов лечения злокачественных новообразований органов малого таза. При отсутствии метастазов в регионарные лимфатические узлы лучевая терапия позволяет добиться полной или частичной регрессии опухоли в среднем в 70-75% случаев (рак тела и шейки матки, предстательной железы, в меньшей степени – мочевого пузыря и прямой кишки). При этом продолжительность жизни после курса лечебных мероприятий остается сравнительно высокой и составляет более 10 лет. К сожалению, у некоторых больных (в среднем 20%) формируются лучевые повреждения органов малого таза: мочевого пузыря, прямой кишки, влагалища и внутритазовой клетчатки. Анатомическая близость и гистологическая схожесть этих органов определяют схожесть патологических процессов, вызванных проведением лучевой терапии. Возникновение и степень этих изменений зависят от индивидуальной радиочувствительности пациента, энергии излучения источника лучевой терапии (рентгеновское, -бета, -гамма, -тормозное излучение и быстрые электроны), методики лучевой терапии (количество, размеры, расположение полей,. величина разовой и суммарной доз, ритм облучения), особенности распределения ее в облучаемом объеме, величины этого объема, продолжительности периода после лучевой терапии и др. Чем в меньшей степени суммарная поглощенная доза излучения превышает толерантность облучаемых тканей, тем реже наблюдаются местные лучевые повреждения Толерантная (переносимая) доза – доза, при которой частота поздних осложнений не превышает 5%. Толерантная доза зависит от режима облучения и объема (площади) облучаемой ткани. Повреждения в значительной степени зависят от энергии ионизирующего излучения. Так ранее применявшаяся широко рентгенотерапия, при которой максимум поглощенной дозы приходился на кожу, вызывала в поле облучения местные лучевые повреждения. По мере внедрения в лечебную практику мегавольтного излучения, при котором имеется смещение максимума поглощенной энергии в глублежащие ткани, частота местных лучевых повреждений кожи и слизистых значительно снизилась. Выделяют два вида лучевых осложнений: – лучевые реакции – изменения (функциональные или морфологические), возникающие в процессе лучевой терапии, которые имеют обратимый характер (в последующие 2-3 месяца после облучения проходят без специального лечения); – лучевые повреждения подразделяют на ранние (возникающие в течение первых 3 месяцев после облучения или в ближайшие 100 дней – это крайний срок восстановления сублетально повреждённых клеток) и поздние (возникшие через 3-6 месяцев и даже через десятки лет). Следует подчеркнуть, что лучевые повреждения той или иной степени выраженности считают закономерными при лучевом или комбинированном лечении. Важно, чтобы их частота не превышала допустимого уровня 5%, определённого рекомендациями ВОЗ. При этом не должно возникать повреждений IV-V степени тяжести по классификации RTOG, ухудшающих качество жизни и снижающих социальную активность больных, а в отдельных случаях приводящих к тяжелой инвалидности и даже смертельному исходу. Также выделяют общие и местные лучевые реакции. Общая лучевая реакция организма связана не только с прямым действием радиации, но и с интоксикацией продуктами распада опухоли и непосредственным повреждением клеточных элементов жизненно важных органов. Общая реакция может развиться при облучении больших объёмов тканей (чаще при облучении головы, грудной клетки, живота, малого таза). Она проявляется головной болью, нарушением сна, потерей аппетита, тошнотой, иногда рвотой. Эти нарушения обычно слабо выражены и кратковременны. Чтобы не пропустить начала общей лучевой реакции необходимо производить клинический анализ крови каждые 5-7 дней. В настоящее время наиболее полной считается классификация Радиотерапевтической онкологической группы – Radiation Therapy Oncology Group совместно с Европейской организацией по исследованию и лечению рака – European Organisational Research Group (RTOG/EORG, 1995). В классификации повреждения оцениваются по шестибалльной шкале от 0 до 5 с учетом степени тяжести их проявлений, при этом символу «0» соответствует отсутствие изменений, а «5» - смерти пациента в результате лучевого повреждения (табл. 1).

Лучевые реакции и повреждения органов малого таза при лечении злокачественных новообразований

Радиотерапи́я или лучевая терапия (радиационная терапия) — лечение ионизирующей радиацией (рентгеновским, гамма-излучением, бета-излучением, нейтронным излучением, пучками элементарных частиц из медицинского ускорителя). Лучевая терапия связана с негативным влиянием ионизирующего облучения как на патологический очаг, так и на критические органы и ткани. При современных способах лучевой терапии общая реакция выражена незначительно. В настоящее время лучевая терапия служит одним из основных методов лечения злокачественных новообразований органов малого таза. При отсутствии метастазов в регионарные лимфатические узлы лучевая терапия позволяет добиться полной или частичной регрессии опухоли в среднем в 70-75% случаев (рак тела и шейки матки, предстательной железы, в меньшей степени – мочевого пузыря и прямой кишки). При этом продолжительность жизни после курса лечебных мероприятий остается сравнительно высокой и составляет более 10 лет. К сожалению, у некоторых больных (в среднем 20%) формируются лучевые повреждения органов малого таза: мочевого пузыря, прямой кишки, влагалища и внутритазовой клетчатки. Анатомическая близость и гистологическая схожесть этих органов определяют схожесть патологических процессов, вызванных проведением лучевой терапии. Возникновение и степень этих изменений зависят от индивидуальной радиочувствительности пациента, энергии излучения источника лучевой терапии (рентгеновское, -бета, -гамма, -тормозное излучение и быстрые электроны), методики лучевой терапии (количество, размеры, расположение полей,. величина разовой и суммарной доз, ритм облучения), особенности распределения ее в облучаемом объеме, величины этого объема, продолжительности периода после лучевой терапии и др. Чем в меньшей степени суммарная поглощенная доза излучения превышает толерантность облучаемых тканей, тем реже наблюдаются местные лучевые повреждения Толерантная (переносимая) доза – доза, при которой частота поздних осложнений не превышает 5%. Толерантная доза зависит от режима облучения и объема (площади) облучаемой ткани. Повреждения в значительной степени зависят от энергии ионизирующего излучения. Так ранее применявшаяся широко рентгенотерапия, при которой максимум поглощенной дозы приходился на кожу, вызывала в поле облучения местные лучевые повреждения. По мере внедрения в лечебную практику мегавольтного излучения, при котором имеется смещение максимума поглощенной энергии в глублежащие ткани, частота местных лучевых повреждений кожи и слизистых значительно снизилась. Выделяют два вида лучевых осложнений: – лучевые реакции – изменения (функциональные или морфологические), возникающие в процессе лучевой терапии, которые имеют обратимый характер (в последующие 2-3 месяца после облучения проходят без специального лечения); – лучевые повреждения подразделяют на ранние (возникающие в течение первых 3 месяцев после облучения или в ближайшие 100 дней – это крайний срок восстановления сублетально повреждённых клеток) и поздние (возникшие через 3-6 месяцев и даже через десятки лет). Следует подчеркнуть, что лучевые повреждения той или иной степени выраженности считают закономерными при лучевом или комбинированном лечении. Важно, чтобы их частота не превышала допустимого уровня 5%, определённого рекомендациями ВОЗ. При этом не должно возникать повреждений IV-V степени тяжести по классификации RTOG, ухудшающих качество жизни и снижающих социальную активность больных, а в отдельных случаях приводящих к тяжелой инвалидности и даже смертельному исходу. Также выделяют общие и местные лучевые реакции. Общая лучевая реакция организма связана не только с прямым действием радиации, но и с интоксикацией продуктами распада опухоли и непосредственным повреждением клеточных элементов жизненно важных органов. Общая реакция может развиться при облучении больших объёмов тканей (чаще при облучении головы, грудной клетки, живота, малого таза). Она проявляется головной болью, нарушением сна, потерей аппетита, тошнотой, иногда рвотой. Эти нарушения обычно слабо выражены и кратковременны. Чтобы не пропустить начала общей лучевой реакции необходимо производить клинический анализ крови каждые 5-7 дней. В настоящее время наиболее полной считается классификация Радиотерапевтической онкологической группы – Radiation Therapy Oncology Group совместно с Европейской организацией по исследованию и лечению рака – European Organisational Research Group (RTOG/EORG, 1995). В классификации повреждения оцениваются по шестибалльной шкале от 0 до 5 с учетом степени тяжести их проявлений, при этом символу «0» соответствует отсутствие изменений, а «5» - смерти пациента в результате лучевого повреждения (табл. 1).

Табл. 1 Поздние лучевые повреждения по классификации RTOG (некоторые подпункты):

Среди лучевых повреждений органов малого таза отдельно выделяют внутритазовый лучевой фиброз. Значительное уплотнение тазовой клетчатки утяжеляет течение патологических процессов, проходящих в мочевом пузыре, прямой кишке и влагалище, и со временем может приводить к полной потере функций органов. Кроме того, развитие внутритазового лучевого фиброза зачастую сопровождается сдавлением мочеточника с одной или обеих сторон, что влечёт за собой клиническую симптоматику одно- или двустороннего гидронефроза. Лучевые повреждения мочевого пузыря и прямой кишки являются основными проявлениями поздней лучевой патологии у больных раком органов малого таза и во многом определяют качество жизни излеченных от опухоли больных. Частота поздних лучевых осложнений, по данным различных авторов, составляет 5-10-15%, достигая в некоторых клиниках 45-50%. На данный момент в большинстве современных клиник пользуются системой классификации лучевых осложнений RTOG для точной оценки повреждений, что и приводит к такому разбросу. Лучевые повреждения мочевого пузыря Поздние лучевые повреждения встречаются чаще ранних. Ведущим клиническим проявлением лучевого цистита (рис.1) является дисфункция нижних мочевых путей, которая обусловлена, во-первых, непосредственным влиянием ионизирующего излучения на слизистую оболочку мочевого пузыря с развитием воспаления; во-вторых, патологическим воздействием на сложный аппарат иннервации мочевого пузыря, при котором нарушается нервная регуляция деятельности мочевых путей; в-третьих, повреждением гладкой мускулатуры детрузора и сфинктера. В результате такого воздействия ионизирующего излучения отмечаются как функциональные, так и органические изменения в нижних отделах мочевых путей. Лечение состоит в применении антибиотиков в соответствии с индивидуальной чувствительностью, инстилляций в мочевой пузырь антисептических растворов и средств, стимулирующих репаративные процессы (растворы протеолитических ферментов, 5-процентного раствора димексида, 10-процентно- го дибунола или метилурацила).

Рис.1 Лучевой цистит. Возможные повреждения мочевого пузыря на фоне проводимой лучевой терапии.

Лучевые повреждения мочеточников Не менее серьёзным осложнением лучевой терапии на органы малого таза являются постлучевые стриктуры нижней трети мочеточника, которые существенно влияют на уродинамику верхних мочевых путей. Так, по данным литературы, рубцовые сужения мочеточников определяются у 23-29% женщин, подвергшихся лучевой терапии. В начале лучевого лечения развивается отёк слизистой оболочки мочеточников, вызывающий боли в поясничной области. Интенсивность болей различна: от тупых и ноющих до приступов почечной колики. Рубцовые стриктуры мочеточника различной степени могут сочетаться с лимфостазами нижних конечностей. Генез стриктур мочеточников, как и лимфатического отёка, у этих больных обусловлен развитием выраженного внутритазового лучевого фиброза. Такие лучевые повреждения мочеточников проявляются через 2 года после лучевой терапии, особенно часто у больных, которым проводили повторные курсы лучевой терапии. Как правило, для восстановления проходимости верхних мочевых путей применяется эндоскопическое стентирование J-J стентами, бужирование. При нарастании гидронефроза и угрозе уремии показано наложение нефростомы. Лучевые повреждения толстой и прямой кишки Проведение лучевой терапии на область таза связано с нарушением функции толстой и прямой кишки. По данным литературы, осложнения со стороны толстой кишки встречаются чаще, чем со стороны прямой кишки, и их частота варьирует от 10 до 32%. По данным, представленных в работах, частота поздних лучевых повреждений кишечника составляет до 14,7%. Выделяют следующие формы лучевого повреждения кишечника: катаральный ректит, эрозивный ректит, язвенно-некротический ректит, геморрагический ректит, ректовагинальный, ректовезикальный свищи, стеноз кишки, проктосигмоидиты (рис.2). Клиническая симптоматика разнообразна: общая слабость, дефицит массы тела, достигающий в отдельных случаях 20-30 кг, постоянный неустойчивый стул – запоры, переходящие в многократные поносы c выделением слизи и крови. По рекомендациям М. С. Бардычева необходимо в течение недели применять очистительные клизмы с теплым настоем отвара ромашки, затем в течение 2-3 нед. утром и вечером вводить с учетом уровня поражения 50-75-процентный раствор димексида в сочетании с 30 мг преднизолона. В последующие 2-3 нед назначают масляные микроклизмы, мази метилурацила, каратолина, масла шиповника или облепихи. Интенсивные боли в прямой кишке следует купировать свечами метилурацила с новокаином, анестезином, платифиллином и преднизолоном. Ректовагинальные или везиковагинальные свищи диаметром до 1 см обычно при этом лечении закрываются в сроки от 6 до 12 мес. При ректальных свищах большего диаметра необходима операция для вывода сигмовидной кишки с формированием искусственного заднего прохода. При формировании в отдаленных сроках стенозов в облученных сегментах тонкой или толстой кишки проводят соответствующее хирургическое лечение.

Рис. 2 А.Лучевой проктосигмоидит. Ректосигмоидный отдел толстой кишки сужен, трубчатой формы, с потерей клапанов Хьюстона. Слизистая оболочка ректосигмоидного соединения и дистальной части сигмовидной кишки (показано стрелкой) мелкозернистая. Стенты мочеточников в правильном положении. Клизма с барием, двойное контрастирование. б,г - Эндоскопическая картина радиационного колита. Диагноз подтвержден наличием множественных телеангиэктазий. в - Гистологическая картина лучевого энтерита. Наблюдаются подслизистый фиброз и утолщение стенки сосудов без признаков воспаления.

Ошибки, связанные с назначениями непомерно высоких доз излучения, нарушения в планировании и проведении облучения, а также индивидуальная чувствительность и отсутствие протекторной терапии обусловливают развитие обширных постлучевых повреждений влагалища. Наиболее проблематичны для лечения мочеполовые свищи. Пузырно-влагалищные свищи относятся к наиболее тягостным состояниям, причиняющим женщине не только физические и моральные страдания, но и оказывающие отрицательное воздействие на анатомо-функциональное состояние всего мочевого тракта. Реконструктивные операции у пациенток с постлучевыми пузырно-влагалищными свищами относятся к категории наиболее сложных в урогинекологии. Причины кроются в том, что лучевая терапия оказывает сквозное однотипное повреждающее действие на стенки мочевого пузыря и влагалища. Ткани вокруг свища претерпевают отчётливую фибротизацию, становятся неэластичными и неспособными к заживлению. Как следствие проведения лучевой терапии также встречаются влагалищные эпителииты. В том числе возможны и прямокишечно-влагалищные свищи при проведении лучевой терапии (рис.3). Также встречаются такие побочные реакции, как стеноз влагалища и сухость слизистой влагалища, что в свою очередь приводит к болезненному половому акту. Во избежание стеноза влагалища при проведении лучевой терапии используют специально подобранные влагалищные расширители.

Рис.3 Прямокишечно-влагалищный свищ после лучевой терапии по поводу рака шейки матки.

В диагностике лучевых повреждений малого таза важную роль играют клинические и инструментальные методы исследования. Из общеклинических – сначала проводят общий анализ мочи для выявления признаков воспаления, скрытого кровотечения и солеобразования; одновременно проводят биохимический анализ крови, уточняя функцию почек (уровень креатинина, мочевины и остаточного азота). Затем следует посев мочи на флору и определение её чувствительности к антибиотикам для назначения адекватной противовоспалительной терапии. В качестве инструментальных методов используются ультразвуковая и рентгенологическая диагностика, компьютерная и магнитно-резонансная томография. С точки зрения диагностики постлучевых изменений органов малого таза, ультразвуковой метод предоставляет широкие возможности визуализации. С его помощью оценивают состояние полостных систем почек – степень выраженности расширения чашечно-лоханочной системы (ЧЛС), толщину паренхимы почек при сдавлении мочеточников внутритазовым лучевым фиброзом; определяют объём мочевого пузыря, наличие солевых инкрустаций его стенок и камней в его полости, патологических взвесей и сгустков крови, оценивают степень выраженности отека слизистой оболочки пузыря. Также, возможно определение максимально выраженной локализации фиброза в предстательной железе и параректальной клетчатке, оценка состояния стенки прямой кишки. Комбинируя сочетание В- режима с цветным допплеровским картированием, определяют степень выраженности васкуляризации зоны интереса, что в ряде случаев позволяет проводить дифференциальную диагностику между местными рецидивами и постлучевыми изменениями органов и окружающих их мягких тканей, а также контролировать эффективность лечебных мероприятий. Неоспоримыми достоинствами ультразвуковой визуализации являются быстрота и точность исследования, отсутствие лучевой нагрузки для врача и пациента, неинвазивность и мобильность, а также низкая стоимость исследования по сравнению с другими методами. Рентгенологический метод, в частности внутривенная урография, используется при наличии расширения ЧЛС почек, вызванной стенозом мочеточников или сдавлением их устьев вследствие постлучевых изменений. Метод позволяет достоверно оценить полостную систему почек и мочеточников, а также определить уровень обструкции. В диагностике постлучевых изменений мочевого пузыря важную роль занимает цистоскопия, позволяющая достоверно установить локализацию и степень выраженности лучевого повреждения, то есть выявить органические изменения слизистой оболочки, наличие камней и элементов опухоли, оценить состояние устьев мочеточников. С помощью компьютерной и магнитно-резонансной томографии оценивают излеченность онкологического процесса и определяют выраженность фиброза тазовой клетчатки. Методы высокоинформативны, но в повседневной диагностике постлучевой патологии не имеют широкого применения. Таким образом, несмотря на значительное улучшение качества проведения лучевой терапии на органы малого таза и уменьшение процента осложнений, связанных с ней, проблемы лучевых повреждений остаются актуальными и требуют поиска новых методик реабилитации данных больных. В этом направлении наиболее перспективен метод ультразвуковой диагностики, т.к. помимо получения значимых диагностических данных с его помощью возможно выполнение малоинвазивных терапевтических процедур, ускоряющих и улучшающих процесс реабилитации пациентов с постлучевыми повреждениями органов малого таза. В последние годы накоплен большой положительный опыт использования гидрогелевого материала «Колегель» для профилактики и лечения лучевых реакций при облучении органов малого таза, а именно в случае рака прямой кишки, мочевого пузыря, предстательной железы, гинекологического рака, при которых реакции представлены ректитами, циститами, энтероколитами, вагинитами, эпидермитами кожи промежности различной степени тяжести. Для этой цели используются гидрогелевые материалы «Колегель» с деринатом, деринатом и лидокаином, диоксидином и лидокаином. Вязкий гель равномерно заполняет полость и обволакивает слизистые, проникая на достаточную для защиты глубину, увлекая за собой введенное в гель лекарство. При использовании «Колегеля» с деринатом и лидокаином уменьшается число и снижается интенсивность реакций, развитие их отодвигается на вторую половину курса облучения, ближе к его завершению. Все это позволяет завершить лучевое лечение у большинства больных без перерыва и без интенсивной симптоматической терапии. В некоторых случаях необходимо все же прервать лечение на 5-7 дней с последующим возобновлением курса. Отечественные лечебные материалы «Колетекс» и «Колегель», как препараты сопро- вождения при проведении лучевой терапии у онкологических больных, позволяют повысить эффективность лечения, существенно снизить нежелательные лучевые реакции и степень их выраженности, проводить лучевую терапию без перерывов, достигая высоких доз СОД, сокращать время нахождения больных в стационаре и улучшить качество жизни больных.

Какие больные раком эндометрия должны получать адъювантную химиотерапию и как она должна сочетаться с лучевой терапией?

Реабилитация после лучевой терапии шейки матки

Рекомендации ASTRO-ASCO по использованию лучевой терапии у оперированных больных раком эндометрия

Тюляндин Сергей Алексеевич
Заслуженный деятель науки РФ, главный научный сотрудник
ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России,
председатель Российского общества клинической онкологии (RUSSCO),
профессор, доктор медицинских наук,
Москва

Американское общество радиологической онкологии (ASTRO) опубликовало рекомендации по проведению послеоперационной лучевой терапии у больных раком эндометрия. Учитывая необходимость мультидисциплинарного подхода при лечении данной категории больных, Американское общество клинической онкологии (ASCO) рецензировало данные рекомендации. В результате рецензии были сформулированы совместные положения по проведению послеоперационной лучевой терапии больных раком эндометрия.

Рекомендации ASTRO ставили целью ответить на 4 вопроса:

1. Какие больные раком эндометрия не нуждаются в послеоперационной лучевой терапии после выполнения гистероэктомии?
2. Какие больные раком эндометрия должны получать послеоперационную брахитерапию?
3. Какие больные раком эндометрия должны получать послеоперационную дистанционную лучевую терапию?
4. Какие больные раком эндометрия должны получать адъювантную химиотерапию и как она должна сочетаться с лучевой терапией?

Рецензенты пришли к выводу, что рекомендации ASTRO демонстрируют высокое качество и основаны на современной доказательной базе. ASCО согласилось с рекомендациями ASTRO, сделав ряд добавлений.

Какие больные раком эндометрия не нуждаются в послеоперационной лучевой терапии после выполнения гистероэктомии?

• Послеоперационная лучевая терапия не показана больным, если при выполнении гистерэктомии с или без лимфодиссекции в удаленном материале не обнаружена резидуальная опухоль, несмотря на позитивные результаты предоперационной биопсии независимо от степени злокачественности.
• Послеоперационная лучевая терапия после выполнения гистеэктомии с или без лимфодиссекции не показана больным с эндометриальным раком 1 и 2 степени злокачественности без инвазии или с инвазий менее 50% толщины миометрия.
• У больных раком эндометрия 3 степени злокачественности без признаков инвазии и метастазов в региональные лимфоузлы может быть рекомендована послеоперационная брахитерапия.
• Брахитерапия послеоперационно может быть рекомендована больным раком эндометрия 1-2 степени злокачественности с толщиной инвазии менее 50% миометрия при наличии других неблагоприятных факторов: возраст старше 60 лет и наличие лимфоваскулярной инвазии в опухоли.

Какие больные раком эндометрия должны получать послеоперационную брахитерапию?

• Брахитерапия – эффективный метод профилактики влагалищных рецидивов – показана больным после гистероэктомии с наличием опухоли 1-2 степени злокачественности и толщиной инвазии более 50% миометрия или опухолью 3 степени злокачественности с инвазией менее 50% толщины миометрия.
• Брахитерапия имеет преимущества перед дистанционной лучевой терапией у больных с вышеуказанными факторами прогноза, особенно у больных с отсутствием метастатического поражения лимфоузлов при хирургическом стадировании.

Какие больные раком эндометрия должны получать послеоперационную дистанционную лучевую терапию?

• Послеопреционная дистанционная лучевая терапия показана больным раком эндометрия 3 степени злокачественности и толщиной инвазии более 50% толщины миометрия или вовлечением шейки матки при опухоли любой степени злокачественности.
• Послеоперационная лучевая терапия может быть рекомендована больным раком эндометрия 1-2 степени злокачественности с толщиной инвазии более 50% миометрия при наличии других неблагоприятных факторов: возраст старше 60 лет и наличие лимфоваскулярной инвазии в опухоли. Проведение брахитерапии у этой группы больных будет предпочтительнее при отсутствии метастазов в региональных лимфоузлах при хирургическом стадировании.
• Послеоперационная лучевая терапия может быть рекомендована отдельным больным раком эндометрия с наличием метастазов в региональных лимфоузлах или вовлечением опухолью серозы матки, яичников и овариальных труб, влагалища, мочевого пузыря или прямой кишки. Совместное проведение лучевой и лекарственной терапии приводит к улучшению отдаленных результатов по сравнению с лучевой терапией только.
• Нет никаких данных, что добавление брахитерапии после проведения дистанционной лучевой терапии улучшает результаты лечения.

Какие больные раком эндометрия должны получать адъювантную химиотерапию и как она должна сочетаться с лучевой терапией?

• Совместная лучевая терапия и химиотерапия показана больным с наличием метастазов в региональных лимфоузлах или вовлечением опухолью серозы матки, яичников и овариальных труб, влагалища, мочевого пузыря или прямой кишки.
• Адъювантная химиотерапия может быть рекомендована только отдельным больным раком эндометрия с наличием метастазов в региональных лимфоузлах или вовлечением опухолью серозы матки, яичников и овариальных труб, влагалища, мочевого пузыря или прямой кишки. Однако совместное проведение лучевой и лекарственной терапии приводит к улучшению отдаленных результатов по сравнению с адъювантной химиотерапией только.
• В настоящее время отсутствуют убедительные свидетельства об оптимальном сочетании проведения химиотерапии и лучевой терапии после гистероэктомии. Возможно как проведение химиолучевой терапии с последующим продолжением химиотерапии, так и последовательное использование обоих методов лечения. Проводимые в настоящее время исследования должны определить оптимальное сочетание данных методов лечения.

Ключевые слова: лучевая терапия, химиолучевая терапия, рак эндометрия.

1. Meyer L.A., Bohlke K., Powell M.A. et al. Postoperative radiation therapy for endometrial cancer: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline Endorsement of the American Society for Radiation Oncology Evidence-Based Guideline. J Clin Oncol. 2015 Sep 10; 33(26): 2908-13.

Copyright © Российское общество клинической онкологии (RUSSCO)
Полное или частичное использование материалов возможно только с разрешения администрации портала.

Наряду с медикаментозным лечением и правильной диетой пациентам после курса облучения необходимо решить еще ряд проблем – восстановить здоровье кожи, нормализовать выделительную функцию, предупредить вялость мышц, связанных с малоподвижностью и, самое главное, - приобрести бодрость духа и позитивный настрой на дальнейшее выздоровление.

Реабилитация после лучевой терапии

Казалось бы, курс лучевой терапии пройдет и опасная болезнь (рак) сдалась и отступила. Но о трудной борьбе по-прежнему напоминают последствия – проявления лучевой болезни. Успешно поражая раковые клетки, лучевая терапия не лучшим образом влияет на здоровые клетки, провоцирует симптомы лучевой интоксикации. Как правило, пациенты, прошедшие курс лучевой терапии испытывают слабость, тошноту, страдают от отеков, поражений кожи, цистита и др.

Наряду с медикаментозным лечением и правильной диетой пациентам после курса облучения необходимо решить еще ряд проблем – восстановить здоровье кожи, нормализовать выделительную функцию, предупредить вялость мышц, связанных с малоподвижностью и, самое главное, - приобрести бодрость духа и позитивный настрой на дальнейшее выздоровление.

Нам важно одновременное и разнонаправленное воздействие на организм пациента, и здесь многолетний опыт каждого из наших специалистов (неврологов, врачей лечебной физкультуры, физиотерапевтов, массажистов) поможет вам восстановиться.

Один из методов комплекса реабилитации после лучевой терапии применение современного аппарата Hivamat®. Проводится щадящее и эффективное восстановление кожного покрова в зоне воздействия (снижается болевой синдром, минимизируется воспаление кожи и риск инфицирования, уходят отеки), с помощью такого щадящего аппаратного массажа в тканях запускается процесс детоксикации, улучшаются кровоснабжение и лимфоотток, улучшается обмен веществ и повышается эластичность кожи.

В центре реабилитации «Клиники Лядова» опытные специалисты смогут оценить динамику восстановления в комплексе – от улучшения состояния кожи до восстановления работы кишечника или мочевого пузыря, а также проконтролировать физическую нагрузку. К тому же взаимодействие наших специалистов разных специальностей в ведении каждого из пациентов обеспечивает абсолютный учет его потребностей в реабилитации и своевременную корректировку программы восстановления.

ФОРМЫ РЕАБИЛИТАЦИИ ПОСЛЕ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ

АМБУЛАТОРНАЯ. Программа, при которой удобно совмещать свои повседневные задачи и курсы реабилитации в клинике.

Другие статьи из блога:

• Гипертонус шейки матки при беременности
• Вылечивается ли дисплазия шейки матки тяжелой степени
• Патологии цервикального канала шейки матки
• Классификация цитологии шейки матки
• Рак шейки матки метастазы форум
• Операция опущение шейки матки отзывы
• Нет раскрытия шейки матки при схватках
• Если запустить эрозию шейки матки
• Нащупала шарик на шейке матки
• Короткая шейка матки при беременности роды

Источники и связанные статьи: