Разрыв шейки матки акушерство

Очень редко имеет место так называемый центральный разрыв промежности, когда происходит травма задней стенки влагалища, мышц тазового дна и кожи промежности, а задняя спайка и сфинктер заднего прохода остаются целыми и роды происходят через искусственно образованный канал.

25. Родовой травматизм в акушерстве: разрывы матки, промежности, влагалища, шейки матки, лонного сочленения, гематомы. Этиология, классификация, клиника, методы диагностики, акушерская тактика.

Во время родов может происходить травматизация мягких тканей родовых путей, наблюдающаяся примерно у 20% рожениц.

Эти травмы бывают самопроизвольными и насильственными (при оператив­ном родоразрешении). Причины: инфантилизм, кольпиты, бы­стрые и стремительные роды, крупный плод; часто сочетаются с разрывами промеж­ности.

Наиболее часто обнаруживаются разрывы нижней трети влагалища и боковых стенок. Встречаются разрывы верхнего бокового свода влагалища как результат продолжения разрыва шейки матки. Нередко разрывы влагалища со­провождаются повреждением сосудов околовлагалищной и даже околоматочной клетчатки.

Клиническая картина. Клиническими проявлениями являются кровотечения разной степени выраженности, которые появляются в конце II периода, в последовом или ран­нем послеродовом периодах. Сила кровотечения определяется их локализацией: самое обильное кровотечение наблюдается при травмировании области клитора; трав­ма сводов влагалища может сопровождаться умеренным наружным кровотечени­ем и значительным - в области параметральной клетчатки.

Диагностика. Диагноз устанавливается на основании тщательного осмот­ра наружных половых органов и влагалища; осмотру подвергаются все родильни­цы в раннем послеродовом периоде.

Лечение. Накладывают кетгутовые швы на все обнаруженные разрывы и трещины.

Для зашивания разрывов влагалища их обнажают с помощью зеркал и накла­дывают кетгутовые швы, начиная с верхнего угла раны. Встречающиеся отдельно кровоточащие сосуды захватывают зажимом и перевязывают. Кровотечение из ран влагалища обычно прекращается после зашивания разрыва. Отдельные изолированные разрывы стенки влагалища, малых и больших половых губ зашиваются без труда. При разрывах слизистой оболочки в области клитора может возникнуть обильное кровотечение. При наложении швов на разрыв слизистой оболочки преддверия влагалища в область наружного отвер­стия мочеиспускательного канала следует ввести металлический катетер.

Классификация. Различают 3 степени разрывов промежности:

I степени - травмируются задняя спайка, часть задней стенки влага­лища и кожа промежности.

II степени - нарушаются кожа промежности, стенка влагалища и мышцы промежности.

III степени - кроме указанных тканей повреждается наружный сфинктер прямой кишки, иногда - передняя стенка прямой кишки.

Очень редко имеет место так называемый центральный разрыв промежности, когда происходит травма задней стенки влагалища, мышц тазового дна и кожи промежности, а задняя спайка и сфинктер заднего прохода остаются целыми и роды происходят через искусственно образованный канал.

Этиология и патогенез. Причины: высокая, малоподатливая, плохо рас­тяжимая промежность первородящих старшего возраста; рубцово-измененная промежность после предшествующих родов; быстрые и стремительные роды; разгибательные вставления головки; тазовые предлежания; крупный плод; неправильное выполнение при­емов защиты промежности; затруднения при выведении плечевого пояса; опера­тивные вмешательства (наложение щипцов).

Разрыв промежности происходит в конце периода изгнания, при этом про­двигающаяся головка плода, осуществляя давление на мягкие ткани родового канала, сжимает венозные сплетения, в результате чего нарушается отток крови, возникает венозный застой, что проявляется синюшным окрашиванием кожи. Венозный застой приводит к пропотеванию жидкой части крови из сосудов в ткани, обусловливая их отечность, кожа приобретает своеобразный блеск. Даль­нейшее давление головки приводит к сжатию артерий, при этом кожа промежно­сти становится бледной. Нарушение обменных процессов снижает прочность тка­ней, возникает клиническая картина угрожающего разрыва промежности. Если не предупредить угрожающий разрыв промежности профилактическим рассече­нием ее, происходит разрыв.

Клиника. При разрыве промежности может возникать кровотечение разной степени выраженности, рана является входными воротами для восходящей инфекции. В последующие годы зажившая вторичным натяжением рана промежности спо­собствует зиянию половой щели, нарушению физиологической среды во влага­лище, расстройству половой функции. Разорванные мышцы тазового дна не мо­гут выполнять свою функцию поддержания матки, постепенно развивается опущение и выпадение матки из влагалища. При разрывах промежности III сте­пени возникает недержание газов и кала, женщина становится нетрудоспособной.

Диагностика. Диагноз устанавливается при осмотре родовых путей с помощью стерильных инструментов (влагалищных зеркал, корнцангов). В асептических условиях раздвигают малые и большие половые губы и внимательно осматривают про­межность, влагалище. С помощью зеркал осматривают шейку матки, уточняют вершины разрыва слизистой оболочки влагалища, степень повреждения промеж­ности. При подозрении на разрыв промежности III степени вводят палец в пря­мую кишку и, надавливая им на ее переднюю стенку, определяют, нет ли повреж­дений кишки и сфинктера заднего прохода.

Лечение. Восстановление целостности промежности проводят под обез­боливанием: местной или проводниковой анестезией раствором новокаина или под общим наркозом.

Операцию зашивания разрыва промежности начинают с верхнего угла разры­ва.

1. При разрыве промежности I степени вход во влагалище раздвигают двумя пальцами левой руки, отыскивают угол раны, затем последовательно сверху вниз накладывают на край стенки влагалища узловатые кетгутовые швы, отступив друг от друга на 1-1,5 см, до формирования задней спайки. На кожу промеж­ности накладывают шелковые (лавсановые) швы, скобки Мишеля. Иглу следует проводить под всей раневой поверхностью, так как в противном случае остают­ся щели, карманы, в которых скапливается кровь; такие гематомы мешают первичному заживлению раны.

2. При разрывах промежности II степени вначале накладывают кетгутовые швы на верхний угол раны, затем несколькими по­гружными кетгутовыми швами соединяют разорванные мышцы промежности, а затем уже накладывают швы на слизистую оболочку влагалища до задней спайки и на кожу. Таким образом, при разрыве промежности I степени нало­женные швы будут располагаться одним этажом, при II степени — в два.

3. При разрыве промежности III степени вначале восстанавливают нарушенную стенку прямой кишки. Затем отыскивают концы разорванного сфинктера и соединяют их, после чего накладывают швы в том же порядке, что и при разрыве промеж­ности II степени.

Профилактика. Перинеотомия или эпизиотомия, правильный прием родов при выведении головки и плечевого пояса, рождении передней и задней ручек.

Разрывы шейки матки встречаются как у первородящих, так и по­вторнородящих женщин.

Классификация. Различают 3 степени разрывов шейки матки:

II степень - длина разрыва превышает 2 см, но не доходит до сводов влага­лища.

III степень - разрыв шейки доходит до сводов влагалища и переходит на него.

Этиология и патогенез. Боковые надрывы шейки матки с обеих сторон являются физиологическими, они возникают у всех первородящих и в дальнейшем свидетельствуют о том, что у женщины были роды. Эти боковые надрывы могут переходить в разрывы при следующих обстоятельствах:

1) потеря эластичности тканей шейки матки (инфантилизм, рубцы, воспали­тельные процессы);

2) аномалии родовой деятельности, нарушается процесс раскрытия маточно­го зева;

3) большие размеры головки (крупный плод, разгибательные вставления);

4) насильственная травма при оперативном родоразрешении (аку­шерские щипцы, вакуум-экстракция, извлечение плода при тазовом предлежании).

Клиническая картина. Разрывы шейки матки I степени обычно протекают бессимптомно. Более глубокие разрывы проявляют­ся кровотечением, которое начинает­ся сразу после рождения ребенка. Ин­тенсивность кровотечения зависит от калибра вовлеченного в разрыв сосу­да: от незначительного до обильного. Небольшое наружное кровотече­ние не обязательно свидетельствует о неглубоком разрыве: при разрыве, доходящем до свода влагалища, кро­вотечение может быть внутренним - в параметральную клетчатку.

Диагностика. Диагноз раз­рыва шейки матки устанавливается при осмотре шейки матки с помощью зеркал.

Лечение. Разрывы шейки матки зашивают кетгутовыми швами, желатель­но в два этажа: один - на слизистую оболочку цервикального канала, другой - на мышцы шейки, начиная с верхнего угла раны. Для зашивания шейку матки окончатыми или пулевыми щипцами подтягивают ко входу во влагалище и отводят в сторону, противоположную разрыву. Первый шов накладывают не­сколько выше места разрыва, чтобы убедиться в том, что разрыв шейки матки не продлевается на свод и дальше на тело матки. Если верхний угол раны на шейке матки визуально не определяется, следует прекратить осмотр шейки мат­ки в зеркалах и произвести ручное обследование полости матки для определения целостности ее стенок.

Осложнения: крово­течение, формирование послеродовых язв, восходящие инфекции в послеродовом периоде, рубцы, которые способствуют вывороту шейки матки (эктропион), псевдоэрозии.

Профилактика. Своевременная подготовка («зрелость») шейки матки к родам у первородящих старшего возраста, у беременных с тенденцией к перенашиванию; широкое применение спазмолитиков, анальгетиков и обезболивания родов; тех­нически правильное наложение акушерских щипцов при соблюдении всех усло­вий; регулирование темпа родовой деятельности; назначение препаратов лидазы при рубцовых изменениях шейки матки.

Частота разрывов матки составляет 0,1-0,05% от общего числа родов. Среди причин материнской смертности разрывы матки занимают одно из первых мест.

1. По времени происхождения: а) разрыв во время беременности; б) разрыв во время родов.

а) самопроизвольные разрывы матки: а.1) механические (при механическом препятствии для родоразрешения и здоро­вой стенке матки); а.2) гистопатические (при патологических изменениях стенки матки); а.3) механическо-гистопатические (при сочетании механического препятствия и из­менений стенки матки).

б) насильственные разрывы матки: б.1) травматические (грубое вмешательство во время родов при отсутствии пере­растяжения нижнего сегмента или случайная травма); б.2) смешанные (внешнее воздействие при наличии перерастяжения нижнего сег­мента).

3. По клиническому течению: угрожающий разрыв, начавшийся разрыв, совершившийся разрыв.

4. По характеру повреждения: трещина (надрыв); неполный разрыв (не проникающий в брюшную полость); полный разрыв (проникающий в брюшную полость).

5. По локализации: разрыв дна матки; разрыв тела матки; разрыв нижнего сегмента; отрыв матки от сводов.

Этиология и патогенез. В патоге­незе разрыва матки существенное значение имеют сочетание гистопатического фактора с механическим. Патологические изменения мышцы матки являются предрасполагающим фактором, а механическое препятствие - разрешающим. От преобладания того или иного зависят особенности патогенеза и клинической картины разрыва.

Причины неполноценности миометрия: инфантилизм и пороки развития матки (матка бедна мышечной тканью, менее эластична), рубцовые изменения в связи с абортами, осложненное течение предыдущих родов, инфек­ции.

1. Угрожающий разрыв матки. При наличии препятствия для прохождения плода симптомы возникают во II периоде родов. Состояние роженицы беспокойное, она жалуется на чувство страха, сильные непрекращающиеся боли в животе и пояснице, несмотря на введение спазмолитиков. Родовая деятельность может быть сильной, а схватки частыми, интенсивными, болезненными; вне схваток матка плохо расслабляется. У повторнородящих женщин родовая деятельность может быть выражена недо­статочно. Матка перерастянута, особенно истончается область нижнего сегмента, при его пальпации появляется болезненность. При полном открытии маточного зева граница между телом матки и нижним сегментом (контракционное кольцо) смещается до уровня пупка, в результате несколько изменяется форма матки - «песочные часы», напрягаются круглые маточные связки, мочеиспус­кание болезненно, учащено или отсутствует в результате синдрома сдавления мочевого пузыря.

При угрожающем разрыве матки пальпация частей плода затруднена из-за напряжения матки. Нижний сегмент, напротив, перерастянут, истончен. При диспропорции размеров таза и головки плода определяется положительный признак Вастена. Отсутствует продвижение предлежащей части плода; появля­ется выраженная родовая опухоль на головке плода; отекают шейка матки и наружные половые органы.

2. Начавшийся разрыв матки. Клиника та же, что и при угро­жающем. Происходящий надрыв стенки матки добавляет новые симптомы: схватки принимают судорожный характер или сла­бые схватки сопровождаются резкой болезненностью, из вла­галища появляются кровянистые выделения, в моче обнаружива­ется кровь. Возникают симпто­мы гипоксии плода, нарушается ритм и частота сердцебиений. Беременная или роженица жалуется на дискомфортные ощущения (тяжесть, не­отчетливые боли) в нижних отделах живота.

Помощь: следует прекра­тить родовую деятельность с помощью ингаляционного фторотанового наркоза или внутривенного введения b-адреномиметиков, далее проводится оперативное родоразрешение.

При угрожающем или начавшемся разрыве матки роды заканчивают опера­цией кесарева сечения. При вскрытии брюшной полости может быть обнаружен серозный выпот, отек передней брюшной стенки, мочевого пузыря, мелкоточеч­ные кровоизлияния на серозной оболочке матки. Нижний сегмент истончен. Рассечение матки в нижнем сегменте следует производить осторожно, не форсируя разведение циркулярных волокон, ибо разрез может продлиться на область сосудистого пучка. С большой осторожностью следует извлекать ребен­ка, особенно при поперечном положении плода, крупном плоде, выраженном асинклитизме, разгибательных вставлениях, клинически узком тазе.

После извлечения плода и последа матку необходимо вывести из брюшной полости и внимательно всю осмотреть.

Одновременно с оказанием помощи матери необходимы мероприятия по оживлению новорожденного, так как при угрожающем или начавшемся разрыве матки вследствие тяжелых гемодинамических расстройств в сосудах матки и фетоплацентарного комплекса, а также в результате «шнурующего» воздействия перерастянутого нижнего сегмента матки на сосуды головы, шеи и верхней части туловища плода у внутриутробного ребенка развивается гипоксия, кото­рая переходит в асфиксию новорожденного.

При мертвом недоношенном плоде роды можно закончить плодоразрушающей операцией под полноценным наркозом.

3. Совершившийся разрыв матки. Момент разрыва матки сопровождается ощущением сильной внезапной «кинжальной» боли, иногда ощущения, что в животе что-то лопнуло, разорвалось. Роженица вскрикивает, хватается за живот. Родовая деятельность, которая до этого времени была бурной или средней силы, внезапно прекращается. Матка теряет свои очертания, пальпация ее стано­вится болезненной, появляются симптомы раздражения брюшины.

Плод выходит из полости матки и прощупывается под кожей рядом с мат­кой; сердцебиение плода не выслушивается. Из половых путей могут появиться кровянистые выделения. Однако чаще кровотечение происходит в брюшную полость. Степень кровопотери и характер разрыва матки определяют картину геморрагического (и травматического) шока.

Разрыв матки может наступить в конце родов, симптомы его могут оказаться не столь яркими. Поэтому, если в процессе II периода родов появляются кровя­ные выделения неясной причины, рождается мертвый плод (или в состоянии тяжелой асфиксии) и внезапно ухудшается состояние роженицы, необходимо срочно произвести тщательное ручное обследование стенок матки.

Лечение. При совершившемся разрыве матки немедленно производится чревосечение на фоне лечения геморрагического шока и полноценного обезбо­ливания. При вскрытии брюшной полости осуществляют ее ревизию, удаляют свободно лежащий мертвый плод. Затем осматривают матку, особенно сосуди­стые пучки, с обеих сторон. Устанавливают количество поврежде­ний, их место, глубину проникновения разрывов, состояние нижнего сегмента матки, обращая внимание на структуру стенки. Тщательно осматривают сосед­ние органы (мочевой пузырь), которые могут быть повреждены при насиль­ственных разрывах матки. Объем операции (зашивание разрыва, ампутация, экстирпация матки) зависит от времени с момента разрыва матки, характера изменений стенки матки, возраста роженицы, наличия инфекции. В редких случаях удается зашить матку. Типичной операцией при совершившемся разрыве матки является ее экстирпация. В некоторых случаях производят ампутацию матки. При терминальном состоянии больной операция проводится в два-три этапа, с операционной паузой после остановки кровотечения, во время которой продолжаются реанимационные мероприятия по борьбе с шоком.

Профилактика. Для предупреждения разрывов матки выявляют бере­менных группы риска и своевременно госпитализируют их в дородовое отделе­ние. В стационаре их тщательно обследуют и вырабатывают рациональный план родоразрешения: плановое кесарево сечение или ведение родов через естествен­ные родовые пути. Группу риска составляют беременные: 1) с рубцом на матке; 2) многорожавшие с осложненным течением родов; 3) с большим числом абор­тов или абортом, протекавшим с осложнениями; 4) с узким тазом, крупным плодом, неправильным положением плода.

Разрыв сосудов без повреждения кожных покровов вульвы и слизистой стенки влагалища приводит к образованию гематом. Величина гематом зависит от калибра поврежденного сосуда, длительности кровотечения, времени обнару­жения гематомы. При значительном кровотечении гематома может распростра­ниться в околовлагалищную, околоматочную клетчатку и далее до околопочеч­ной области, располагаясь забрюшинно. Гематома может опускаться под кожу половых губ, на ягодицу, промежность.

Этиология: механическое повреждение стенок влагалища, повышенная проницаемость сосудистой стенки при варикозном расширении вен нижних конечностей и вен наружных половых органов, влагалища, соматическая патология рожениц (сердечно-сосудистые заболевания, заболевания почек, ане­мии беременных, авитаминозы), нарушения гемостаза, узкий таз, крупный плод, тазовое предлежание, наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракция плода.

Клиническая картина. Симптомы обусловлены размерами гематомы. Гематомы небольших размеров протекают бессимптомно. Большие гематомы могут сдавливать окружающие ткани и соседние органы, проявляются болями в области больших половых губ, промежности, прямой кишки. Боли обычно появ­ляются в раннем послеродовом периоде. Иногда боли сопровождаются тенезмами. Гематомы очень больших размеров могут содержать 400-500 мл крови и приводить к анемизации родильниц.

Через 3-5 дней после родов гематома может нагнаиваться, что сопровожда­ется повышением температуры, ознобами, ухудшением общего состояния. При нагноении гематом возможно развитие прогрессирующего флеботромбоза и тромбофлебита вен матки и малого таза, параметрита и даже генерализованной инфекции.

Диагностика. Жалобы родильницы, осмотр наружных половых органов и влагалища.

Лечение. Небольшие гематомы лечатся консервативно: покой, холод к промежности, кровоостанавливающие средства (кальция хлорид, этамзилат, ви­тамин С, рутин).

Небольшие, но продолжающие увеличиваться, или большие гематомы вскры­вают, отыскивают и лигируют кровоточащие сосуды, накладывают редкие швы и оставляют дренаж. Нагноившуюся гематому также вскрывают и в дальнейшем ведут как гнойную рану.

Профилактика. Необходимы бережное ведение родов и проведение аку­шерских операций, а также своевременное исследование коагуляционных свойств крови у беременных с различной соматической и акушерской патологией.

Во время беременнос­ти происходит умеренное размягчение сочленений таза вследствие усиленного кровенаполнения и серозного пропитывания хрящей и связок. Иногда указанные изменения переходят физиологические границы, и тогда возникает чрезмерное расслабление сочленений таза, особенно лонного сочленения. Сильное растяжение костного кольца рождающимся плодом при узком тазе, стремительных родах и оперативном родоразрешении приводит к чрезмерному растяжению или разрыву размягченных сочленений таза и расхождению лон­ных костей более чем на 0,5 см. В поврежденных местах образуются кровоизлияния, при инфицировании которых в послеродовом пе­риоде возникают воспалительные процессы (симфизит, сакроилеит). При значительных расхождениях лонных ветвей (более 1 см) и разрывах лонного сочленения возможно повреждение мочевого пу­зыря и уретры.

Диагностика. Распознавание повреждений лонного сочле­нения обьчно не представляет трудностей. Родильница жалуется на боль в области лонного сочленения, которая усиливается при по­пытке переменить положение в постели, при движении ногами, осо­бенно при разведении ног, согнутых в коленных и тазобедренных суставах. При пальпации в области лона определяются отечность, болезненность и углубление между разошедшимися концами лонных костей. При неясности диагноза проводят рентгенографию костей таза или УЗИ.

Лечение заключается в создании больной покоя. Рекоменду­ется постельный режим в течение 3-5 нед в положении на спине с тугим круговым бинтованием области таза. Разработаны также специальные ортопедические модели, применение которых избавляет от длительного пребывания в постели. Одновременно назначают ви­тамины, препараты кальция, при наличии признаков инфекции - антибиотики.

Профилактика: бережное и правиль­ное ведение родов, особенно при оперативном родоразрешении, которое должно проводиться с соблюдением всех условий и техни­чески правильно, без применения грубых, травматичных манипуля-

В зависимости от используемой методики кесарева сечения разрез на метке может быть продольным или поперечным. Ткани соединяют с помощью полусинтетических нитей, которые исчезают через 70–120 суток после операции. Этого времени достаточно для восстановления целостности матки. Для сращивания тканей применяют однорядный или двухрядный непрерывный шов или накладывают несколько отдельных швов.

Швы после родов: материалы и технологии

Роды – сложный физиологический процесс, затрагивающий множество групп мышц, тканей, органов. Для женщины родовая деятельность связана со значительными физическими нагрузками и, к сожалению, не всегда проходит без нежелательных последствий. Чаще всего акушеры сталкивают с разрывами тканей, которые требуют немедленного и эффективного ушивания.

Шов может быть непрерывным, зафиксированным только в начале и в конце разреза, или состоять из отдельных частей, каждая из которых закреплена узлом.

Швы на шейке матки и во влагалище

После родов женщина сразу подвергается осмотру. Если у нее есть повреждения, разрывы моментально ушиваются с помощью натуральных или полусинтетических нитей, которые через несколько дней после операции самостоятельно рассасываются.

Как правило, во время процедуры на шейке матке врачу не требуется проводить дополнительную анестезию – чувствительность тканей матки крайне низка, и пациентка не испытывает боли. При обработке разрывов тканей влагалища применяется местная анестезия или с крайних случаях делается инъекция для общего кратковременного наркоза.

В течение восстановительного периода швы на шейке матки не доставляют беспокойства, при повреждении влагалища женщина испытывает некоторую болезненность, которая проходит через несколько дней. Специальный уход за швами и областью их наложения не требуется.

Швы на промежности

Наложение швов в промежности необходимо при ее повреждении или искусственном рассечении во время родовой деятельности. Нарушения целостности тканей в этом случае могут иметь различную степень тяжести и затрагивать:

При большом иске разрыва специалист выполняет рассечение промежности, что впоследствии облегчит срастание тканей и реабилитацию, а также упростит наложение швов. Есть две методики восстановления промежности после родов.

• Согласно первой, работа проводится послойно. Сначала восстанавливается стенка прямой кишки, затем ушиваются мышцы. Оба этапа проводятся с помощью рассасывающихся материалов. В последнюю очередь посредством синтетических нитей, пропитанных анестетиком, соединяются кожные покровы.
• Во втором случае одной рассасывающейся нитью одновременно сшивают и кожу, и мышечные ткани. Грамотно выполненный шов оказывается менее болезненным при заживлении.

Заживление тканей при повреждении промежности проходит сложнее и дольше, чем при разрыве шейки матки или влагалища. Чтобы облегчить состояние женщины и ускорить процесс, необходимо обеспечить хотя бы относительный покой и эффективную защиту от болезнетворной микрофлоры.

Для этого женщина должна придерживаться щадящего двигательного режима и неукоснительно соблюдать правила гигиены. В течение 10 дней роженице нельзя сидеть, есть ограничения в диете. Швы снимают через 6–7 дней после наложения в условиях родильного дома или в консультации.

Швы после кесарева сечения

Если женщине выполняется кесарево сечение, нарушенной оказывается не только матка, но и множество слоев мягких тканей, которые после операции следует восстановить.

В зависимости от используемой методики кесарева сечения разрез на метке может быть продольным или поперечным. Ткани соединяют с помощью полусинтетических нитей, которые исчезают через 70–120 суток после операции. Этого времени достаточно для восстановления целостности матки. Для сращивания тканей применяют однорядный или двухрядный непрерывный шов или накладывают несколько отдельных швов.

Сегодня се чаще рассечение матки сопровождается наложе­нием на края разреза специальных, рассасывающихся скобок. Такой прием снижает риски при операции и упрощает последующую обработку раны. После ушивания матки, переходят к восстановлению мышц, сухожилий, брюшного покрова и подкожной жировой клетчатки. Процедура выполняется рассасывающимся материалом.

Выбор способа восстановления кожных покровов зависит от того, какой из трех методов кесарева сечения применен на практике. Сегодня медиками используется:

• нижнесрединная лапаротомия, сопровождающаяся вертикальным разрезом длиной от 12 до 15 см по срединной линии;
• лапаротомия по Джоэл-Кохену с поперечным разрезом между лоном и пупком;
• лапаротомия по Пфанненштилю с по­перечным дугообразным разрезом по надлобковой кожной складке.

Первые дни после операции пациентке можно и нужно двигаться, при этом она должна получать необходимое обезболивание. Полезно ношение бандажа, который не даст швам разойтись, а тканям изменить сое положение. Уход за швами заключается в их обработке антисептическими средствами и ношении стерильной, плотно прилегающей к коже повязки. Через 6–7 дней, как правило, швы внимают, а роженицу выписывают. В домашних условиях ей необходимо соблюдать гигиену и оберегать шов от давления и грубых механических воздействий.

Pregnancy outcomes in preterm premature rupture of the membranes

Исходы беременности при преждевременном разрыве плодных оболочек

Одним из самых неблагоприятных осложнений, встречающихся при угрожающих преждевременных родах, является преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО). ПРПО при доношенной беременности считается важнейшим фактором риска осложнений беременности, угрожающим здоровью плода и матери, определяет высокий уровень перинатальной и младенческой заболеваемости и смертности.

Цель исследования: изучить причинные факторы ПРПО и его влияние на здоровье женщин.

Материал и методы: материалом исследования явились истории родов 106 беременных, у которых роды осложнились ПРПО в сроках 37–39 нед. гестации, родоразрешенных в Бухарском областном перинатальном центре за период 2017–2019 гг. Изучены анамнестические данные соматического, акушерско-гинекологического статуса всех родильниц. При сборе анамнеза тщательно изучено течение настоящей и предыдущих беременностей, родов и послеродового периода. Также проанализированы лабораторные параметры, состояние вагинальной флоры, степень готовности родовых путей, другие особенности (кровотечение, врожденные пороки развития плода, антенатальная гибель плода, признаки хориоамнионита, неубедительное состояние плода), результаты ультразвукового исследования матки и плода.

Результаты исследования: средний возраст женщин составил 26,5 года. У всех женщин беременность протекала на фоне отягощенного анамнеза с сочетанием акушерских, гинекологических и соматических заболеваний. Среди пациенток с ПРПО 20,7% (22 женщины) имели низкое социально-экономическое положение; 11,3% (11 женщин) — вредные привычки (наркотическую и никотиновую зависимость), 20,7% (22 женщины) — профессиональные вредности и 30,2% (32 женщины) — отягощенную наследственность.

Выводы: ретроспективное изучение историй родов показало, что основным фактором, способствующим ПРПО, является отягощенный акушерский, гинекологический и соматический анамнез, что имело место во всех случаях. ПРПО как следствие патологического роста условно-патогенной цервико-вагинальной микрофлоры в 26,4% случаев явился причиной хориоамнионита, что способствовало значительному увеличению удельной частоты акушерской патологии.

Ключевые слова: беременность, хориоамнионит, амниотическая оболочка, преждевременный разрыв плодных оболочек, индукция родов, микрофлора влагалища.

Для цитирования: Тошева И.И., Ихтиярова Г.А. Исходы беременности при преждевременном разрыве плодных оболочек. РМЖ. Мать и дитя. 2020;3(1):16-19. DOI: 10.32364/2618-8430-2020-3-1-16-19.

Pregnancy outcomes in preterm premature rupture of the membranes

Abu Ali ibn Sina Bukhara State Medical Institute, Bukhara, Uzbekistan

Aim: to analyze causative factors, obstetrical, and perinatal outcomes in women with preterm premature rupture of the membranes (PPROM) and to develop delivery strategy.

Patients and Methods: medical records of 106 deliveries (in 2017–2019) in women with PPROM occurred at 37–39 weeks of gestation were analyzed. Anamnestic somatic and obstetrical gynecological data were assessed. The course of current and previous pregnancies, delivery, and postnatal period was described in detail. Laboratory tests, vaginal flora, and Bishop Score used to rate the readiness of the birth canal for labor and other factors (i.e., bleeding, birth defects, antenatal death, chorioamnionitis signs etc.) were evaluated as well. In addition, uterine and fetal ultrasound was performed.

Results: mean age of study women was 26.5 years. All women had obstetrical, gynecological, or somatic comorbidities. 22 women with PPROM (20.7%) were characterized by low socieconomic status. 11 women (11.3%) had bad habits, i.e., drug and alcohol addiction, 20.7% (22 women) occupational hazards, and 30.2% (32 women) compromised family history.

Conclusions: retrospective analysis of delivery records has demonstrated that compromised obstetrical, gynecological, and somatic history (which occurred in all women) was the key factor promoting PPROM. PPROM resulting from the pathological growth of cervical vaginal flora causes chorioamnionitis in 26.4% of cases thus accounting for significant increase in the prevalence of obstetrical disorders.

Keywords: pregnancy, chorioamnionitis, amnion, preterm premature rupture of the membranes, labor induction, vaginal microflora.

For citation: Tosheva I.I., Ikhtiyarova G.A. Pregnancy outcomes in preterm premature rupture of the membranes. Russian Journal of Woman and Child Health. 2020;3(1):–19. DOI: 10.32364/2618-8430-2020-3-1-16-19.

Актуальность

Одним из самых неблагоприятных осложнений, встречающихся при угрожающих преждевременных родах, является преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО). ПРПО при доношенной беременности считается важнейшим фактором риска осложнений беременности, угрожающим здоровью плода и матери, определяет высокий уровень перинатальной и младенческой заболеваемости и смертности [1, 2]. Осложнение родов ПРПО является одной из важнейших проблем современного акушерства [3, 4], становясь причиной инициации родовой деятельности в 8–92% случаев в зависимости от срока беременности. Проблема осложненных родов является лидирующей в структуре перинатальной заболеваемости и смертности [5, 6].

Перинатальная заболеваемость в большинстве случаев обусловлена внутриутробными инфекциями, ПРПО, который отмечается в 24–36% случаев осложненных родов [7]. ПРПО тесно связан с перинатальной инфекцией, повышает в 10 раз риск неонатального сепсиса, высокой перинатальной и младенческой смертности, а также гнойно-септических осложнений у матери. Часто в анамнезе пациенток с ПРПО указывалось: на перенесенную вирусную инфекцию; истмико-цервикальную недостаточность; пороки развития матки; перерастяжение матки вследствие многоводия, многоплодия, макросомии плода; хирургические операции во время беременности, особенно на органах брюшной полости, или травмы. Отмечают также роль в генезе разрыва плодных оболочек во II триместре беременности таких факторов, как расовая или этническая принадлежность, доступность медицинской помощи. Факторы, способствующие ПРПО в различные сроки беременности, остаются не до конца изученными.

Цель исследования: изучить причинные факторы, а также акушерские и перинатальные исходы у пациенток с ПРПО.

Материал и методы

Исследовали истории родов 106 беременных, у которых роды осложнились ПРПО в сроках 37–39 нед. гестации, родоразрешенных в Бухарском областном перинатальном центре за период 2017–2019 гг. Средний возраст женщин составил 26,5 года. Изучены анамнестические данные соматического, акушерско-гинекологического статуса всех родильниц. При сборе анамнеза тщательно изучено течение настоящей и предыдущих беременностей, родов и послеродового периода. Также проанализированы лабораторные параметры (общий анализ крови, биохимический анализ крови), состояние вагинальной флоры, степень готовности родовых путей по шкале Бишоп по показаниям (кровотечение, врожденные пороки развития плода, антенатальная гибель плода, признаки хориоамнионита, неубедительное состояние плода), результаты ультразвукового исследования матки и плода.

Результаты исследования

У всех женщин беременность протекала на фоне отягощенного анамнеза с сочетанием акушерских, гинекологических и соматических заболеваний. Среди пациенток с ПРПО 20,7% (22 женщины) имели низкое социально-экономическое положение; 10,3% (11 женщин) — вредные привычки (наркотическую и никотиновую зависимость), 20,7% (22 женщины) — профессиональные вредности и 30,2% (32 женщины) — отягощенную наследственность.

В большинстве случаев выявлено сочетание нескольких патологий. В таблице 1 приведены данные акушерского анамнеза.

Из таблицы 1 видно, что среди пациенток превалировали повторнородящие (63 женщины), которые составили 59,4%. Почти каждая третья повторнородящая женщина (28,6%) в анамнезе указывала на искусственный аборт. Репродуктивные потери, такие как неразвивающаяся беременность и самопроизвольные выкидыши, имели место в обеих группах. Беременность завершилась прежде­временно у 81 женщины, что составило 76,4%. У 25 женщин беременность пролонгирована до доношенного срока (23,6%).

Изучение гинекологического анамнеза обследованных показало, что более чем у половины беременных — 76 (71,7%) — был осложненный анамнез. 27 женщин (25,5%) указывали на перенесенные заболевания гениталий: цервицит — 26 (24,5%), хронические воспалительные заболевания придатков и влагалища — 40 (37,7%). Инфекции, передающиеся половым путем (хламидийная, герпетическая, уреаплазменная), были диагностированы у 8 (7,5%). Ретенционные кисты яичников диагностированы у 3 женщин (2,8%). Диатермокоагуляция шейки матки по поводу эрозий проведена в 13,2% случаев (14 женщин). Различные гинекологические оперативные вмешательства в анамнезе были у 11 женщин, что составило 10,4%. Ниже приведены данные соматического статуса обследованных женщин (табл. 2).

У всех беременных с ПРПО был отягощенный соматический анамнез. В структуре экстрагенитальных заболеваний превалировали анемия, заболевания щитовидной железы и мочевыводящей системы, а также заболевания ЛОР-органов и желудочно-кишечного тракта.

Изменение микрофлоры влагалища и увеличение в ней количества патогенных микроорганизмов относятся к числу основных причин преждевременного излития околоплодных вод. Состояние микрофлоры влагалища и присутствие патогенных микроорганизмов оценивали путем анализа влагалищного секрета на флору. Забор мазка произведен со слизистой влагалища, шейки матки или мочеиспускательного канала.

Вторая степень чистоты была у 31 женщины (29,2%), содержимое влагалища имело кислую реакцию (рН 5,0–5,5) с влагалищными клетками и палочками Дедерлейна в меньшей степени, отмечалось множество анаэробных бактерий, эпителиальных клеток, встречались единичные лейкоциты.

Третья степень чистоты наблюдалась у 58 женщин (54,7%), у них влагалищный секрет имел слабощелочную реакцию (рН 6,0–6,5), палочки Дедерлейна были в небольшом количестве, доминировали анаэробные бактерии, в большом количестве — кокки и лейкоциты.

У 17 женщин (16%) диагностирована четвертая степень чистоты влагалищного мазка, секрет имел слабощелочную реакцию, палочки Дедерлейна отсутствовали, анаэробные бактерии и бациллы были в большинстве, встречались единичные трихомонады или другие возбудители инфекций, лейкоциты — в большом количестве.

В соответствии с Национальным стандартом ведения больных с ПРПО после отхождения околоплодных вод всем роженицам проводили антибактериальную терапию (эритромицин в таблетках по 500 мг через каждые 8 ч) с целью профилактики гнойно-септических осложнений у плода. Для профилактики синдрома дыхательных расстройств назначалась внутримышечная инъекция дексаметазона по 8 мг через каждые 8 ч № 3. При угрозе преждевременных родов назначалась токолитическая терапия — нифедипин по 10 мг через каждые 15 мин (до 5 таблеток).

При сроке беременности от 28 до 34 нед. приоритетной счита­лась выжидательная активная тактика, целью которой было не допустить разви­тия клинически и гистологически значимого хориоамнионита. 28 (26,4%) роженицам проведена индукция родов в связи с присоединением признаков хориоамнионита или абсолютным противопоказанием к пролонгированию беременности (кровотечения, врожденные пороки развития плода, антенатальная гибель плода, неубедительное состояние плода).

Нижеследующие признаки считались параметрами увеличения риска развития хориоамнионита: рост лейкоцитоза более чем на 15–20% от исходного уровня, содержания нейтрофилов и, особенно, С-реактивного белка, наличие отрицательной динамики в функ­циональном состоянии системы «мать — плацента — плод» (уменьшение индекса амниотической жидкости, черепного индекса, отрица­тельная динамика при допплерометрии в среднемозговой артерии плода).

Перед началом родоиндукции проведено влагалищное исследование с целью оценки зрелости шейки матки по шкале Бишоп. У 40,6% обследованных беременных раскрытие, длина, консистенция, положение шейки матки и состояние предлежащей части плода оценивались менее чем в 5 баллов, что определялось как незрелая шейка, у 59,4% женщин была зрелая шейка. Тактика дальнейшего ведения беременных была выбрана согласно протоколу областного перинатального центра. У беременных с незрелой шейкой в сочетании с акушерскими осложнениями по протоколу проводилась индукция родов динопростоном 3 мг по 1 таблетке интравагинально после информированного согласия беременной и родственников (проводилась беседа о возможных осложнениях родовозбуждения). Во время индукции выполняли мониторинг сердцебиений плода и активности матки. Повторную оценку состояния родовых путей проводили через 8 ч для уточнения необходимости продолжения индукции. У беременных со зрелой шейкой применяли выжидательную тактику до развития регулярной родовой деятельности или консилиум врачей принимал решение о родостимуляции окситоцином. 67,8% беременных родоразрешены через естественные родовые пути. С началом регулярной родовой деятельности антибиотик вводили инъекционно. Учитывая высокую чувствительность к ампициллину бактерий влагалища и шейки матки, мы предпочитаем применять данный препарат у женщин с преждевременным отхождением околоплодных вод.

Характер родовой деятельности контролировали с помощью ведения партограмм. При ведении родов, осложненных ПРПО, проводили контроль гемодинамических показателей, температуры тела (каждые 4 ч), общий анализ крови (коагулограмма, С-реактивный белок, кровь на лейкоцитоз 1 раз в сутки, лейкоцитарный интоксикационный индекс; определяли группу крови и Rh-принадлежность), анализ мочи, анализ выделений из влагалища (мазок), УЗИ матки и плода, оценивали общее состояние роженицы.

При критических состояниях, угрожающих жизни женщины (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, тяжелая преэклампсия, эклампсия, несостоятельность рубца), тяжелой акушерской патологии, незрелости шейки матки с присоединением хориоамнионита, отсутствии условий для срочного родоразрешения консилиум врачей рассматривал вопрос об оперативном родоразрешении.

Выводы

В процессе ретроспективного изучения историй родов обнаружено, что основным фактором, способствующим ПРПО, является отягощенный акушерский, гинекологический и соматический анамнез, что имело место во всех случаях. Наиболее частая фоновая патология — анемия, заболевания мочевыделительной системы и инфекции, перенесенные во время настоящей беременности.

Преждевременное излитие околоплодных вод как следствие патологического роста условно-патогенной цервиковагинальной микрофлоры в 26,4% случаев явилось причиной хориоамнионита, что способствовало значительному увеличению удельной частоты акушерских патологий.

Тошева Ирода Исроиловна — ассистент кафедры акушерства и гинекологии, ORCID iD 0000-0002-0987-314;

Ихтиярова Гулчехра Акмаловна — д.м.н., доцент, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии, ORCID iD 0000-0002-1906-419X.

Бухарский государственный медицинский институт им. Абу Али ибн Сина. 200118, Узбекистан, г. Бухара, ул. А. Набиева, д. 142.

Контактная информация: Тошева Ирода Исроиловна, e-mail: iroda.tosheva@mail.ru. Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах. Конфликт интересов отсутствует. Статья поступила 15.11.2019.

Iroda I. Tosheva — MD, Assistant of the Department of Obstetrics and Gynecology, ORCID iD 0000-0002-0987-7314;

Gulchekhra A. Ikhtiyarova — MD, PhD, Associate Professor, Head of the Department of Obstetrics and Gynecology, ORCID iD 0000-0002-1906-419X.

Abu Ali ibn Sina Bukhara State Medical Institute. 142, A. Nabiev str., Bukhara, 200118, Uzbekistan.

Contact information: Iroda I. Tosheva, e-mail: iroda.tosheva@mail.ru. Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned. There is no conflict of interests. Received 15.11.2019.

Массивное кровотечение из матки – основная опасность для матери после рождения ребенка. Во время родов женщина обычно теряет около 0,5 л крови. Когда плацента отделяется от матки, ее кровеносные сосуды открыты. В результате сокращений матки эти сосуды сужаются и перестают кровоточить, а затем заживают. Если же матка не сокращается или если часть плаценты остается внутри матки после родоразрешения и мешает ее сокращению, то потеря крови может быть очень большой. Разрыв влагалища или шейки матки также может сопровождаться значительным кровотечением.

Осложнения при родах и родоразрешении

Главное беспокойство связано со сроками начала родов. Роды могут не начинаться даже тогда, когда произошел преждевременный разрыв плодных оболочек, а могут начинаться до 37-й недели беременности (преждевременные роды) или больше чем через 2 недели после расчетной даты (задержанная, или переношенная, беременность). Осложнения возможны, если у матери или плода имеются те или иные заболевания, если роды проходят слишком медленно или если обнаруживают неправильное положение плода. Другие угрожающие симптомы – обильное маточное кровотечение и отклонение от нормы частоты сердцебиений плода. Опасные осложнения относительно редки, и их обычно можно предвидеть, но иногда они появляются неожиданно. Врачи стремятся обнаружить их как можно раньше, чтобы успеть провести соответствующее лечение.

Разрыв заполненных жидкостью оболочек, окружающих плод, считается преждевременным, если происходит до начала родов.

Разрыв оболочек, как преждевременный, так и своевременный, в быту обычно называется отхождением вод. При этом амниотическая жидкость, содержавшаяся в оболочках, выделяется из влагалища.

В прошлом, если оболочки разрывались преждевременно, усилия врачей были направлены на максимально быстрое искусственное начало родов для предотвращения инфекции, которая может развиться как у женщины, так и у плода. В настоящее время, однако, этот подход не считается необходимым, поскольку опасность инфицирования можно уменьшить, снизив частоту гинекологических обследований при родах. С помощью единственного обследования с применением влагалищного зеркала (инструмента, позволяющего раскрыть влагалище) врач может установить разрыв плодных оболочек, определить степень расширения шейки матки и взять для исследования амниотическую жидкость из влагалища. Если анализ амниотической жидкости указывает на то, что легкие плода достаточно зрелые, роды начинают вызывать искусственно (индуцируют). Если легкие плода незрелые, врач стремится задержать роды, чтобы способствовать созреванию легочной ткани.

Назначается постельный режим и введение жидкости внутривенно, что позволяет задержать роды у 50% женщин, но некоторым беременным также требуются препараты, подавляющие сокращения матки, например сульфат магния внутривенно и тербуталин, который вводится путем инъекций под кожу или принимается внутрь, а в редких случаях ритодрин внутривенно. Беременную госпитализируют, ей назначают постельный режим, но она может вставать, чтобы дойти до туалета. Температура тела и частота пульса обычно регистрируются по крайней мере дважды в день. Повышение температуры или увеличение частоты пульса может быть ранним признаком инфекционного воспаления; при его возникновении роды вызываются искусственно. Если амниотическая жидкость перестает выделяться и сокращения матки прекращаются, женщину могут выписать домой, но и дома ей следует соблюдать постельный режим, и по крайней мере один раз в неделю ее должен посещать врач.

Преждевременные роды – это роды, которые начинаются до 37-й недели беременности.

Поскольку у ребенка, рожденного преждевременно, могут быть различные патологические нарушения, врачи стараются задержать преждевременные роды. Такие роды трудно остановить, если возникает кровотечение из влагалища или разрываются оболочки, окружающие плод. Если кровотечение отсутствует и амниотическая жидкость не выделяется, то в половине случаев успех приносят постельный режим и введение жидкости внутривенно. Однако если шейка матки открывается более чем на 5 см, роды обычно продолжаются и рождается новорожденный.

Сульфат магния при внутривенном введении останавливает роды у 80% женщин, но он может вызывать побочные эффекты, например учащение сердечных сокращений у женщины, у плода или у обоих. Тербуталин, который вводится под кожу, также может использоваться для прекращения родовой деятельности. Для эффективности терапии в остановке преждевременных родов и сохранении беременности женщине также вводят кортикостероиды, например бетаметизон, чтобы облегчить расправление легких у плода и, следовательно, уменьшить риск дыхательных расстройств у ребенка после рождения (респираторного дистресс-синдрома новорожденных).

Переношенная (задержанная или пролонгированная) беременность – это беременность, которая продолжается более 42 недель. В результате задержанной беременности возникает переношенность – синдром, при котором нарушаются функции плаценты, что подвергает опасности плод.

Определить, когда прошли 42 недели беременности, сложно, поскольку точную дату зачатия не всегда можно установить. Иногда эту дату нельзя точно определить из-за нерегулярных менструаций у женщины и неодинаковой продолжительности циклов между ними. Например, если менструальный цикл женщины составляет 35 дней или более, то беременность может быть расценена как задержанная, когда в действительности она таковой не является. В начале беременности ее продолжительность определяют с помощью ультразвукового исследования (УЗИ), являющегося безопасным и безболезненным. Позднее, но до 32-й недели (лучше всего между 18-й и 22-й неделями), срок беременности помогает подтвердить ряд УЗИ, при которых измеряют диаметр головки плода. После 32-й недели определение продолжительности беременности с помощью УЗИ может давать погрешность в 3 недели в обоих направлениях.

Если беременность продолжается более 42 недель с первого дня последней менструации, беременную и плод обследуют для выявления признаков переношенности – сокращения матки и уменьшения подвижности плода. Чтобы оценить двигательную активность плода, частоту его сердцебиения и количество амниотической жидкости, которое заметно уменьшается при задержанной беременности, исследования могут быть начаты на 41-й неделе. Величина головки плода сравнивается с размерами его живота. Чтобы подтвердить диагноз переношенности, врач может выполнить амниоцентез (взятие и анализ амниотической жидкости). Один из признаков переношенности – зеленое окрашивание амниотической жидкости в результате попадания в нее кала плода (мекония); эта окраска указывает на ухудшение состояния плода.

Пока обследование не выявило признаков переношенности, беременность может продолжаться. Однако если такие признаки появляются, врачи искусственно вызывают (индуцируют) роды. Если шейка матки недостаточно эластична для прохождения плода (не раскрыта), делается кесарево сечение (хирургическое родоразрешение с помощью разреза брюшной стенки и матки).

Каждый час канал шейки матки должен расширяться по крайней мере на 1 см, а головка плода должна опускаться в малый таз по крайней мере на 0,6 см. Если этого не происходит из-за того, что плод слишком велик для его прохождения через родовой канал, то требуется родоразрешение при помощи акушерских щипцов или кесарева сечения. Если родовой канал достаточно широк по отношению к размерам плода, но роды не развиваются достаточно быстро, женщине внутривенно вводится окситоцин, чтобы стимулировать сокращения матки. Если окситоцин неэффективен, выполняется кесарево сечение из-за слабости родовой деятельности.

В ходе родов частоту сердечных сокращений плода проверяют каждые 15 минут фетальным стетоскопом (фетоскопом) или непрерывно определяют с помощью электронного монитора. Мониторинг частоты сердцебиения – самый простой способ выявить угрожающее состояние плода (гипоксию). Если появляется существенное отклонение частоты сердцебиения плода от нормы, то применяют такие необходимые меры, как ингаляцию кислорода для матери, увеличение объема внутривенного введения жидкости и поворот на левый бок. Если эти меры неэффективны, плод извлекается с помощью акушерских щипцов или путем кесарева сечения.

В редких случаях новорожденный не способен самостоятельно дышать, хотя перед родами никаких нарушений не было обнаружено. По этой причине медицинский персонал, обеспечивающий родоразрешение, должен иметь навыки реанимации новорожденных.

При патологическом положении и предлежании плод требует больше пространства для продвижения через родовой канал, чем когда находится в нормальном положении – лицом назад, головка движется первой.

При описании плода в матке под положением понимают направление, в котором обращено лицо плода, а под предлежанием – часть тела, которая первой появляется из родового канала. Наиболее распространенное и самое безопасное сочетание – лицом назад (к спине матери) с наклоном вправо или влево, головка выходит первой (теменное предлежание), шея согнута, подбородок прижат к груди, руки согнуты у грудной клетки. Если плод находится в другом положении или в другом предлежании, роды проходят труднее и влагалищное родоразрешение не всегда возможно.

Плод может быть обращен лицом вперед. В этом положении голова занимает больше пространства при прохождении через родовой канал, поэтому роды могут быть затяжными и трудными. После выявления такого положения плода врач решает, использовать ли акушерские щипцы или провести кесарево сечение. При лицевом предлежании наблюдается изгибание в шейном отделе позвоночника и предлежит подбородок. Если подбородок остается в этом положении, влагалищное родоразрешение невозможно. При лобном предлежании шейный отдел умеренно разогнут и предлежит лоб. Обычно плод не остается в этом предлежании, но если оно не меняется, влагалищное родоразрешение невозможно.

Также может встречаться ягодичное предлежание, при котором в родовой канал обращены ягодицы. Травмы плода, в том числе смертельные, до, во время или после рождения происходят в 4 раза чаще при ягодичном предлежании, чем при теменном, в значительной степени потому, что ягодичные предлежания намного более распространены в случаях, когда роды преждевременные или когда плод имеет врожденные пороки развития. Осложнения могут быть предотвращены, только если такое предлежание обнаружено перед родоразрешением. Иногда перед родами, обычно на 37-й или 38-й неделе беременности, врачу удается, нажимая женщине на живот, повернуть плод и достичь теменного предлежания.

Поскольку ягодицы плода имеют меньшие размеры, чем его головка, то образующееся после прохождения ягодиц раскрытие шейки матки и родового канала недостаточно велико, чтобы могла пройти головка. Кроме того, когда головка следует за ягодицами, она теряет способность изменять свою форму, чтобы соответствовать размерам родового канала. Таким образом, туловище плода может выйти, а головка задержаться в родовом канале. В результате происходит растяжение спинного мозга и других нервов плода, что приводит к их повреждению. Когда при ягодичном предлежании из родовых путей выходит пупок плода, пуповина сдавливается между его головкой и стенками родового канала, в результате чего плод страдает от недостатка кислорода (гипоксии). Повреждение мозга от недостатка кислорода значительно чаще происходит при ягодичном предлежании, чем при теменном. При первых родах эти нарушения особенно выражены, так как родовые пути беременной не растянуты предыдущими родами. Поскольку плод может погибнуть при ягодичном предлежании, если беременность первая или в случае преждевременных родов, врачи, как правило, рекомендуют кесарево сечение.

Иногда плод расположен горизонтально поперек родового канала, тогда предлежащей частью может быть плечо, а из влагалища первой выходит ручка плода. Обычно проводится кесарево сечение, однако в некоторых случаях возможно и влагалищное родоразрешение.

Двойни встречаются в 1 из 70-80 родов. Перед началом родов наличие двойни можно определить с помощью ультразвукового исследования (УЗИ) – лучшего метода диагностики – или электронного мониторинга, который выявляет сердцебиения двух плодов. Двойня перерастягивает матку, и такая матка часто начинает сокращаться до окончания полного срока беременности. В результате близнецы обычно рождаются преждевременно и имеют небольшой вес. Поскольку близнецы могут находиться в разных положениях и предлежаниях, родоразрешение может быть осложнено. Сокращения матки после рождения первого плода из двойни могут приводить к отслойке плаценты второго плода. В результате при рождении второго плода обычно возникает больше осложнений во время родов и более высокая опасность травмы и смерти.

В некоторых случаях перерастянутая матка недостаточно сокращается после родов, что сопровождается кровотечением. Врач решает заранее, проводить ли роды естественным путем или с помощью кесарева сечения; может возникать ситуация, когда после рождения естественным путем первого плода врач вынужден выполнять кесарево сечение для спасения жизни второго.

Плечевая дистоция – это редкое осложнение, встречающееся приблизительно в 1 из 1000 случаев теменных предлежаний, при котором одно плечо плода упирается в лобковую кость и застревает в родовом канале.

Когда появляется головка, обнаруживается, что выходу туловища плода из влагалища что-то мешает. Грудная клетка плода сдавливается в родовом канале, а полость его рта плотно закрыта в результате сдавления во влагалище, поэтому введение в рот дыхательной трубки может быть трудной задачей для врача. В результате плод не может дышать, что приводит к падению содержания кислорода в течение 4-5 минут. Это осложнение более распространено у крупных плодов, особенно когда акушерские щипцы требуются до того, как головка плода полностью опустилась в родовой канал. Плечевая дистоция встречается не у всех крупных плодов.

Врач быстро пробует различными методами освободить плечо, чтобы плод мог родиться обычным путем. Если эти попытки терпят неудачу, плод в редких случаях удается извлечь путем кесарева сечения.

Выпадение пуповины – это редкое осложнение, встречающееся в 1 из 1000 родов, при котором появление пуповины предшествует прохождению плода через родовой канал.

Когда плод проходит через узкий родовой канал, опустившаяся раньше пуповина сдавливается и кровоснабжение плода резко прекращается. Это осложнение может быть очевидным (явным) или скрытым (предлежание пуповины).

Выпадение явное, если оболочки разорвались и пуповина оказывается во влагалище прежде, чем рождается плод. Явное выпадение обычно возникает, когда плод находится в ягодичном предлежании, но может встречаться и при теменном предлежании, особенно если разрыв оболочек произошел преждевременно или плод не опустился в таз матери. Если плод не опустился, поток жидкости при разрыве оболочек может переместить пуповину таким образом, что она оказывается перед плодом. Это одна из причин, почему врачи не проводят вскрытия оболочек, пока головка плода не опустилась в малый таз. Если происходит выпадение пуповины, то для предотвращения осложнений из-за недостатка кислорода у плода в результате прекращения кровоснабжения необходимо немедленное родоразрешение, обычно с помощью кесарева сечения. Пока операция не началась, медсестра или врач не допускают дальнейшего продвижения плода, чтобы пуповина не сдавливалась и кровоснабжение через пуповину не прекращалось.

При предлежании пуповины плодные оболочки остаются целыми, а пуповина находится ниже головки плода или сдавливается ею или плечом плода. Это осложнение можно выявить по отклонению от нормы частоты сердцебиения плода. Изменение положения тела роженицы или смещение головки плода вверх уменьшают сдавливание пуповины и могут предупредить ее выпадение. Иногда необходимо кесарево сечение.

Эмболия амниотической (околоплодной) жидкостью – это спазм ветвей легочной артерии матери при попадании амниотической жидкости в кровоток матери.

В очень редких случаях в кровоток матери попадает амниотическая жидкость; обычно это происходит во время особенно травматических родов с разрывом плодных оболочек. Амниотическая жидкость, попадая в легкие матери, вызывает легочную недостаточность (отек легких). Это может приводить к учащению сердечных сокращений (тахикардии), нарушению ритма сердечной деятельности, коллапсу, шоку или даже остановке сердца и смерти. Если женщина остается в живых, часто происходит нарушение свертывания крови в сосудах (диссеминированное внутрисосудистое свертывание), которое требует экстренной помощи.

Массивное кровотечение из матки – основная опасность для матери после рождения ребенка. Во время родов женщина обычно теряет около 0,5 л крови. Когда плацента отделяется от матки, ее кровеносные сосуды открыты. В результате сокращений матки эти сосуды сужаются и перестают кровоточить, а затем заживают. Если же матка не сокращается или если часть плаценты остается внутри матки после родоразрешения и мешает ее сокращению, то потеря крови может быть очень большой. Разрыв влагалища или шейки матки также может сопровождаться значительным кровотечением.

Если во время родов возникают осложнения, используются такие процедуры, как родоразрешение с помощью акушерских щипцов, вакуум-экстракция и кесарево сечение.

Индукция родов – это процедура, при которой начало родов вызывается искусственно. Для стимуляции (ускорения) родов используют те же самые методы и препараты, что и для индукции, но она проводится после того, как роды начались естественно (сами по себе).

Обычно индукция родов проводится только тогда, когда у беременной имеются акушерские осложнения или у плода обнаружена патология в строении тела (пороки развития). Если беременность протекает нормально, то роды индуцируют редко, кроме случаев, когда невозможна доставка женщины в больницу при естественном развитии родов. Часто незадолго перед ожидаемой датой родов таких беременных госпитализируют. Чтобы точно определить степень зрелости плода перед искусственным вызыванием родов, важно знать срок беременности; для этого врач проводит анализы, в частности амниоцентез.

Обычно роды индуцируют, вводя окситоцин – гормон, который вызывает сокращения матки. Он вводится внутривенно через дозатор для более точной регулировки количества препарата. Во время индукции и родов с помощью электроники следят за частотой сердцебиения плода. Сначала для этого используется монитор, помещаемый на живот роженицы. Затем, как только можно без риска вскрыть плодные оболочки, монитор вводится во влагалище и присоединяется к коже головки плода. Если индукция неэффективна, роды завершают кесаревым сечением.

Роды стимулируют окситоцином в том случае, если сокращения матки неэффективны и не приводят к передвижению плода по родовому каналу. Однако если женщина находится в начальной фазе родов (когда шейка матки мало расширена и схватки нерегулярны), то отдых, ходьба и общая поддержка предпочтительнее стимуляции родов.

Иногда схватки слишком сильные, возникают слишком часто или присутствуют оба нарушения. С этой патологией, называемой гипертонической дисфункцией матки, трудно бороться. Если такие сокращения матки вызваны окситоцином, то введение препарата немедленно прекращают. Меняют положение тела женщины и вводят анальгезирующие (болеутоляющие) средства. Иногда назначают тербуталин или ритодрин — лекарства, которые останавливают или замедляют сокращения матки.

Акушерские щипцы – это металлический хирургический инструмент, напоминающий клещи с закругленными концами, которые накладывают на головку плода. Вакуум-экстрактор – это небольшая присоска, сделанная из напоминающего резину материала (силастика) и соединенная с устройством, создающим вакуум, которая вводится во влагалище и помещается на головке плода.

Акушерские щипцы иногда используются, чтобы помочь родоразрешению или направить движение головки плода. Щипцы применяются, когда в ходе родов резко ухудшается состояние плода, когда он находится в патологическом предлежании или когда роды продолжаются слишком долго. Иногда роды затягиваются из-за того, что у роженицы недостаточная сила потуг в результате анестезии. Во всех этих случаях врач должен сделать выбор между использованием акушерских щипцов и выполнением кесарева сечения. Если родоразрешение при помощи этих щипцов оказывается затруднительным (врач не может без опасности для плода приложить большее усилие), рекомендуется кесарево сечение.

Альтернативой акушерским щипцам служит вакуум-экстрактор – устройство, которое применяется для создания присасывающего эффекта. Оно позволяет извлечь плод, не нанося ему травмы.

Использование акушерских щипцов может привести к травме лица ребенка и разрывам стенок влагалища матери. Применение вакуум-экстрактора иногда сопровождается травмой – ссадинами на коже головки плода. Однако все эти повреждения возникают редко.

Кесарево сечение – это хирургическое родоразрешение, выполняемое с помощью разреза брюшной стенки и матки.

Врачи применяют кесарево сечение, когда для матери, ребенка или их обоих проведение этой операции менее опасно, чем влагалищное родоразрешение. В Соединенных Штатах приблизительно 22% детей рождаются с помощью кесарева сечения. В проведении этой хирургической операции принимают участие акушер, анестезиолог, медсестры и специалист по заболеваниям новорожденных (неонатолог), который при необходимости может реанимировать ребенка. Благодаря таким достижениям медицины, как анестезирующие средства, внутривенные препараты, антибиотики и переливание крови, кесарево сечение относительно безопасно. Расширение двигательного режима матери в ранние сроки после операции уменьшает риск тромбоэмболии легочной артерии – нарушения, при котором сгустки крови, сформированные в венах ног или малого таза, попадают в артерии легких и блокируют их. Родоразрешение путем кесарева сечения сопровождается более сильными болями после операции, чем влагалищное родоразрешение, и более длительным пребыванием в стационаре.

Разрез может быть сделан в верхней части матки (классический разрез) или в ее нижней части (разрез в области нижнего сегмента матки). Классический разрез обычно используется только в тех случаях, когда плацента расположена неправильно (осложнение, называемое предлежанием плаценты) или когда плод расположен горизонтально, поперек родового канала. Потеря крови при этом типе операции больше, чем при разрезе в области нижнего сегмента, поскольку верхняя часть матки содержит больше кровеносных сосудов. Кроме того, образующийся рубец более слабый, поэтому несколько более вероятен разрыв матки по рубцу при последующих беременностях. Разрез в области нижнего сегмента матки может быть горизонтальным или вертикальным. В большинстве случаев делается горизонтальный разрез. Вертикальный разрез обычно используется, когда плод находится в неправильном положении.

Беременным женщинам, которым при предыдущей беременности был сделан разрез матки в области нижнего сегмента, обычно предлагают выбрать между влагалищным родоразрешением и повторным кесаревым сечением; влагалищное родоразрешение у этих женщин проходит успешно приблизительно в 75% случаев. Однако влагалищное родоразрешение должно проводиться только в учреждениях, где при необходимости можно срочно выполнить кесарево сечение, поскольку во время родов существует минимальная вероятность разрыва матки по рубцу предыдущего разреза в области нижнего сегмента.

Другие статьи из блога:

• Назовите части шейки матки
• Ламинарии для подготовки шейки матки
• Лейкоплакия шейки матки диагностика
• Мышечный слой шейки матки неоднородный
• Локализация влагалище шейка матки уретра
• Лечение рака шейки матки в израиле цена
• Как протекает рак шейки матки
• Лейкоплакия шейки матки виды
• Ощущения при швах на шейке матки
• Пластика шейки матки видео

Источники и связанные статьи: