Рубец на шейке матки при беременности

Несостоятельный рубец на матке опасен не только такими грозными осложнениями во время беременности, как разрывом матки и аномальным прикреплением плаценты, но также является и фактором бесплодия: скапливающаяся кровь в нише может снижать подвижность сперматозоидов, оказывать токсический эффект на эмбрион, нарушать рецептивность эндометрия и состав микробиоты.

Несостоятельный рубец на матке: риски и последствия

Несостоятельный рубец на матке опасен не только такими грозными осложнениями во время беременности, как разрывом матки и аномальным прикреплением плаценты, но также является и фактором бесплодия: скапливающаяся кровь в нише может снижать подвижность сперматозоидов, оказывать токсический эффект на эмбрион, нарушать рецептивность эндометрия и состав микробиоты.

В большинстве случаев несостоятельный рубец на матке бессимптомный, то есть, никаким образом себя не проявляет и является УЗ находкой. Однако, у некоторых пациенток есть жалобы на кровянистые выделения, болезненность месячных, боли внизу живота, в области рубца, бесплодие.

Факторы риска

• Повторное кесарево сечение (по данным литературы, после первого несостоятельный рубец формируется не чаще, чем у ⅓ пациенток, после второго у ⅔ , после третьего почти у 90% пациенток);
• Экстренное кесарево сечение. Особенно, если в родах пациентка перед этим находилась дольше 5 часов, а шейка матки раскрылась более, чем на 5 см;
• Инфекции, передающиеся половым путём;
• Сахарный диабет;
• Избыточная масса тела или ожирение;
• Отклонение тела матки кзади;
• Низкий разрез.

Диагностика

• УЗИ. Измеряют 3 размера ниши и толщину миометрия в области рубца. Толщина миометрия в области рубца менее 3 мм — абсолютное показание к хирургическому лечению, если женщина планирует забеременеть.
  При толщине миометрия в области рубца более 3 мм операция проводится только в случае, если у пациентки есть жалобы.
  УЗИ — основной метод диагностики и вполне самодостаточный. МРТ и гистероскопия дополнительные, но имеющие свои плюсы.
• МРТ (магнитно-резонансная томография) хороша тем, что, в отличие от УЗИ, меньше зависит от квалификации проводящего измерения специалиста.
• Гистероскопия заодно позволяет диагностировать и, в большинстве случаев, сразу хирургически вылечить патологию эндометрия.

Если женщина планирует беременность, то лечение несостоятельного рубца на матке исключительно хирургическое. Проводят лапароскопию, иссекают рубцовую ткань и заново накладывают шов. У большинства пациенток (более 90%) после такой операции формируется состоятельный рубец. Заодно лапароскопия позволяет оценить состояние маточных труб, а в некоторых случаях восстановить их проходимость. Также во время операции у хирурга есть возможность рассечь спайки, коагулировать и иссечь очаги эндометриоза, удалить миому.

После пластики рубца планировать беременность рекомендуют не ранее, чем через 3–6 месяцев, а рожать путём планового кесарева сечения.

Да, такое возможно, но исключительно по медицинским показаниям. Операция, позволяющая убрать старый, несостоятельный рубец на матке и сформировать новый — состоятельный, называется гистероскопической метропластикой. Ее проводят беременной женщине с несостоятельным рубцом на матке.
Операция проводится под наркозом.

Можно ли самостоятельно родить с рубцом на матке?

О том, что такое рубец на матке, женщина чаще всего узнает после кесарева сечения. В результате этой операции повреждаются слизистая оболочка и нервные окончания маточно-влагалищного сплетения, а по окончании на матку накладывается послеоперационный шов, который через полгода-год трансформируется в плотное образование — рубец.

За состоянием послеоперационного шва тщательно наблюдает гинеколог, оценивая его вид и структуру. И лишь спустя несколько месяцев или даже год после формирования рубца врач дает окончательное заключение: сможет ли женщина рожать следующих детей самостоятельно.

Какие еще причины, кроме кесарева сечения, могут привести к рубцу на матке?

Наблюдение за состоянием рубца на матке

После того, как женщина выписалась из роддома с рубцом на матке, за состоянием ее шрама гинеколог будет наблюдать в течение целого года.

1. УЗИ: чтобы оценить форму, длину и толщину рубца, возможное наличие на нем трещин или разрывов;
2. рентген (гистерографию): чтобы более точно оценить структуру рубца;
3. гистероскопию: гистероскопом исследуют полость матки, чтобы увидеть цвет шрама и оценить кровеносную сеть в его тканях;
4. МРТ: чтобы понять — насколько прочна мышечная ткань шрама.

Рубец на матке: норма и патология

Состоятельный рубец на матке — это шрам с хорошим уровнем эластичности. В основном он состоит из мышечных клеток и по составу близок к тканям, из которых строится маточная стенка. Если ваш рубец признан состоятельным — значит, он выдержит следующую беременность и роды. Чтобы сделать окончательный вывод, врач определит толщину шва: норма рубца на матке во время планирования беременности должна составлять не менее 3 миллиметров. Такой запас прочности считается хорошим, если учесть, что шов будет растягиваться, и к третьему триместру достигнет 1-2 миллиметров. При таких параметрах риск расхождения шва будет маловероятен и, скорее всего, женщина сможет родить самостоятельно.

Так ли опасен рубец на матке?

Комментарий эксперта:

Современный врач рассматривает состояние женщины не с точки зрения толщины рубца на матке, он оценивает клинические проявления ее беременности. Если у беременной нет локальной болезненности при пальпации рубца (она может потрогать его самостоятельно), нет кровянистых выделений из половых путей и ребенок хорошо себя чувствует по данным КТГ, толщина рубца на матке не имеет принципиального значения. В соответствии с европейскими клиническими рекомендациями, нормальной считается толщина рубца на матке около 2 мм, в соответствии с российскими рекомендациями — около 3 мм. Такие параметры рубца позволяют беременной спокойно выносить и родить ребенка. Кстати, сегодня все роддома Москвы уже готовы принимать самопроизвольные роды у беременных с рубцом на матке, однако в реальности это пока происходит лишь в 1% случаев. В большинстве вариантов врачи пока не готовы к подобным родоразрешениям и предпочитают провести беременной с рубцом кесарево сечение.

Несостоятельный рубец на матке имеет совсем незначительную толщину — не более 1 миллиметра. Обычно такой тонкий шов неоднороден: на его протяжении встречаются и совсем тонкие нити, и утолщенные фрагменты, и углубления. Он практически не содержит эластичных мышечных волокон, а состоит из соединительной ткани, которая плохо растягивается. Истончение рубца на матке при беременности является причиной того, что гинеколог сообщает женщине о наличии проблемы: по мере роста плода и увеличения матки существует большой риск разрыва рубца на матке во время беременности.

Насколько опасно расхождение шва на матке?

Комментарий эксперта:

В случае расхождения рубец не лопается, как мыльный пузырь, он расползается по швам, и этот процесс происходит в течение 4-5 часов. При этом у беременной появляются ноющие боли, кровянистые выделения. Не стоит этого пугаться, потому что в такой ситуации у женщины достаточно времени, чтобы без паники приехать в родильный дом.

Безопасными можно считать роды с рубцом на матке, при условии, если у беременной:

• плацента находится вне рубца;
• масса плода, не превышает 3600 гр;
• наличие только одной операции кесарева сечения;
• индекс массы тела не превышает норму;
• при наложении шва были применен современный рассасывающийся шовный материал;
• отсутствует анатомическое сужение таза;
• толщина нижнего сегмента шва по УЗИ составляет не менее 3 мм.

Беременность с рубцом на матке

Женщины, пережившие кесарево сечение, часто задаются вопросом: как совместить рубец на матке и беременность? По мнению специалистов, это вполне реально, однако необходимо соблюдать определенные правила.

1. Во-первых, постараться избежать новой беременности и аборта в течение 2-х лет после кесарева сечения. За два года способен сформироваться эластичный состоятельный рубец на матке. Внутриматочную спираль для предохранения от беременности в такой ситуации поставить не удастся, поэтому женщине необходимо будет выбрать либо барьерный способ контрацепции, либо гормональный.
2. Во-вторых, максимальный перерыв, который рекомендуют делать гинекологи перед планированием очередной беременности, составляет не более 4-х лет. Позже мышечные волокна шва постепенно будут атрофироваться и потеряют возможность эластично растягиваться.

Роды с рубцом на матке

Если врач оценил рубец на матке как несостоятельный — женщину, скорее всего, ждет плановое кесарево сечение. В случае с состоятельным швом вполне реально ожидать естественных родов с рубцом на матке. Однако такую роженицу обычно направляют не в стандартный роддом с обычным родильным залом, а в многофункциональный центр, где возможна экстренная (в течение 10 минут) помощь хирурга, анестезиолога и неонатолога. Помощь этих специалистов понадобится женщине, если в процессе естественных родов произойдет разрыв матки. Кроме того, весь процесс родов проходит при мониторинге сердечной деятельности плода.

Когда роды уже состоялись, гинеколог введет женщине внутривенный наркоз и затем проведет осмотр и пальпацию стенок матки, чтобы понять — не произошли ли разрывы или трещины в области рубца. При обнаружении проблем будет сразу же назначена срочная операция: чтобы не случилось внутрибрюшного кровотечения, образовавшийся разрыв будет ушит.

Можно ли расстаться с несостоятельным рубцом?

Да, такое возможно, но исключительно по медицинским показаниям. Операция, позволяющая убрать старый, несостоятельный рубец на матке и сформировать новый — состоятельный, называется гистероскопической метропластикой. Ее проводят беременной женщине с несостоятельным рубцом на матке.
Операция проводится под наркозом.

Как ускорить заживление рубца?

Комментарий эксперта:

Это возможно сделать при помощи стволовых клеток: исследования показывают, что введение мезенхимальных стволовых клеток безопасно ускоряет заживление рубца. При этом сами клетки полностью выводятся из организма женщины уже через 2-3 месяца.

Комментарий эксперта:

Для будущих мам, у которых уже была одна операция планового кесарева сечения, шансы родить самопроизвольно с рубцом на матке близки к 100%. В нашем Национальном медицинском исследовательском Центре акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова беременных с рубцом на матке не госпитализируют заранее — мы всегда ждем, чтобы у женщины развилась самостоятельная родовая деятельность. Такой беременной мы говорим: «Приходите к нам ровно в 40 недель». Таким образом, мы даем шанс женщине, чтобы схватки появились у нее без стимуляции, без вскрытия плодного пузыря. Если в 40 недель беременности схватки все же не начались и излития вод не произошло — мы проводим повторное кесарево сечение.

Существует также классификация в зависимости от причины рубца на матке:

Беременность и рубец на матке

Рубец (cicatrix) — плотное образование, состоящее из гиалинизированной, богатой коллагеновыми волокнами соединительной ткани, возникающее в результате регенерации ткани при нарушении её целостности.

Рубец на матке — зона матки, в которой были произведены оперативные вмешательства [кесарево сечение (КС)], миомэктомия, реконструктивнопластические операции), перфорация матки.

По данным различных авторов рубец на матке после кесарева сечения отмечают у 4–8% беременных, а около 35% абдоминальных родов в популяции бывают повторными. Распространённость проведения кесарева сечения в России за последнее десятилетие возросла в 3 раза и составляет 16%, а по данным зарубежных авторов, около 20% всех родов в развитых странах заканчиваются операцией кесарева сечения.

Классификация

Выделяют состоятельный и несостоятельный рубец на матке.

Существует также классификация в зависимости от причины рубца на матке:

• Рубец на матке после кесарева сечения
• Рубец на матке после консервативной миомэктомии до и во время беременности
• Без вскрытия полости матки
• Со вскрытием полости матки
• Рубец на матке после перфорации матки (при внутриматочных вмешательствах (абортах, гистероскопии))
• Рубец на матке после внематочной беременности, расположенный в интерстициальном отделе маточной трубы, в месте сообщения рудиментарного рога матки с основной полостью матки, в шейке матки после удаления шеечной беременности
• Рубец на матке после реконструктивнопластических операций (удаление рудиментарного рога матки).

Клиническая картина разрыва матки по рубцу во время беременности

Разрывы матки при дистрофических изменениях миометрия или наличии рубцовой ткани протекают без выраженной клинической картины. Несмотря на стёртый и невыраженный характер заболевания, симптомы имеют место и их необходимо знать.

При наличии послеоперационного рубца на матке разрывы могут происходить как во время беременности, так и во время родов.

По клиническому течению выделяют те же стадии, что и при механическом — угрожающий, начавшийся и совершившийся разрывы матки.

Симптомы разрыва матки по рубцу во время беременности

Симптомы угрожающего разрыва матки по рубцу во время беременности обусловлены рефлекторным раздражением стенки матки в области расползающейся рубцовой ткани:

• тошнота
• рвота
• боли: в эпигастральной области с последующей локализацией внизу живота, иногда больше справа (имитируют симптомы аппендицита)
• в поясничной области (имитируют почечную колику);
• болезненность, иногда локальная, в области послеоперационного рубца при пальпации, где прощупывается углубление.

Симптомы начавшегося разрыва матки по рубцу во время беременности определяются наличием гематомы в стенке матки за счёт появления надрыва её стенки и сосудов.

Симптомы совершившегося разрыва матки во время беременности.

К клинической картине угрожающего и начавшегося разрывов присоединяются симптомы болевого и геморрагического шока:

• ухудшается общее состояние и самочувствие
• появляется слабость, головокружение, которые первоначально могут быть рефлекторного генеза, а последующем обусловливаться кровопотерей
• явные симптомы внутри брюшного кровотечения и геморрагического шока — тахикардия, гипотония, бледность кожных покровов.

Диагностика

Диагностика осложнений беременности у женщин с рубцом на матке основана на тщательном сборе анамнеза (получение сведений о произведенных операций на матке и т. д.), данных физикального обследования (при пальпации оценить рубец на передней брюшной стенке) и инструментальных обследований (УЗИ плода и рубца, КТГ и УЗДГ плода)

Осложнения беременности при наличии рубца на матке

Течение беременности при наличии рубца на матке после кесарева сечения имеет ряд клинических особенностей.

Ведение беременных с рубцом на матке

При беременности (в I триместре) проводят общее обследование, а при необходимости — консультации смежных специалистов. Обязательно назначают УЗИ, основная цель которого заключается в определении места прикрепления плодного яйца. Следующее скрининговое УЗИ проводят на сроке 20–22 нед беременности и его целью служит диагностика пороков развития плода, соответствия его размеров сроку гестации, признаков плацентарной недостаточности, особенно при расположении плаценты в области рубца. При неосложнённом течении беременности и состоятельном рубце на матке очередное комплексное обследование осуществляют на сроке 37–38 недгестации в стационаре, где предполагают проводить родоразрешение беременной.

Родоразрешение беременных с рубцом на матке

У нас в стране, так и за рубежом, доказано, что у 50–80% беременных с оперированной маткой (один рубец) возможны роды через естественные родовые пути. Риск при повторном кесаревом сечении, особенно для матери, выше, чем риск при самопроизвольных родах.

Показания к кесареву сечению при наличии рубца на матке после кесарева сечения:

• Рубец на матке после корпорального кесарева сечения
• Несостоятельный рубец на матке по клиническим и ультразвуковым признакам
• Предлежание плаценты
• Два и более рубцов на матке после кесаревых сечений
• Вращение плаценты (в клинике «Мать и дитя — ИДК» проводится органосохраняющая операция при данном осложнении)

Ведение родов у женщин с рубцом на матке после миомэктомии

При выборе метода родоразрешения у женщин с рубцом на матке после миомэктомии определяющее значение имеют характер и объём выполненной операции. Частота несостоятельных рубцов после миомэктомии достигает 21,3%. Риск разрыва матки по рубцу после миомэктомии в процессе самопроизвольных родов зависит от глубины расположения опухоли в миометрии перед оперативным вмешательством, методики операции, локализации рубца на матке. Метод родоразрешения решается индивидуально с каждой пациенткой.

Прогнозирование и профилактика осложнений беременности

Беременных с рубцом на матке считают группой риска по развитию следующих акушерских и перинатальных осложнений:

• самопроизвольного аборта,
• разрыва матки по рубцу,
• преждевременных родов,
• плацентарной недостаточности,
• гипоксии и внутриутробной гибели плода,
• родового травматизма матери и плода,
• высокой материнской и перинатальной смертности.

Для профилактики этих осложнений необходимо тщательное диспансерное наблюдение за беременной, своевременное выявление осложнений и их лечение в многопрофильных акушерских стационарах. Профилактика осложнений основана на широкой пропаганде планирования беременности женщин с рубцом на матке, диагностика состояния рубца на матке вне беременности (гистероскопия, УЗИ), информирование о риске, связанном с наличием рубца на матке.

Профилактика разрыва матки по рубцу

Профилактика разрыва матки по рубцу заключается в проведении следующих мероприятий:

• Создание оптимальных условий для формирования состоятельного рубца на матке при первом кесаревом сечении и других операциях на матке
• Прогнозирование, профилактика, своевременная диагностика и адекватная терапия послеоперационных осложнений
• Объективная оценка состояния рубца на матке до наступления беременности и во время беременности
• Скрининговое обследование во время беременности
• Тщательный отбор беременных для ведения родов через естественные родовые пути
• Тщательный кардиотокографический и ультразвуковой контроль в процессе беременности и самопроизвольных родов
• Адекватное обезболивание в процессе самопроизвольных родов
• Своевременная диагностика угрожающего и/или начавшегося разрыва матки.

Исходя из выше перечисленного для профилактики осложнений у женщин с рубцом матки во время беременности необходим диспансерный учет до 12 недели беременности (ранняя явка к грамотному акушеру-гинекологу).

Задать все интересующие Вас вопросы и записаться на прием можно по телефону
8 800 250 24 24

Исследование можно проводить не ранее чем через 6 мес после операции. При наличии неполноценного рубца область исследования имеет белесоватые включения (бессосудистые зоны) различной величины и формы. Сосудистая сеть в этих участках выражена слабо или вообще отсутствует.

Ведение беременности и родов при наличии рубца на матке

Что такое Ведение беременности и родов при наличии рубца на матке -

В связи с увеличением частоты абдоминального родоразрешения и консервативно-пластических операций (консервативная миомэктомия, устранение пороков развития, ушивание перфорационного отверстия) возросло число женщин с рубцом на матке. Более 30 % женщин, перенесших кесарево сечение, и более 50 % женщин, которым выполнены реконструктивно-пластические операции на матке, планируют за этим последующую беременность.

Выбор тактики ведения беременных с рубцом на матке, оптимальных сроков и методов их родоразрешения нередко представляет значительные трудности и в каждом конкретном наблюдении должен решаться отдельно.

Что провоцирует / Причины Ведения беременности и родов при наличии рубца на матке:

Патогенез (что происходит?) во время Ведения беременности и родов при наличии рубца на матке:

Степень полноценности заживления рассеченной стенки матки является основной проблемой последующей беременности.

Чтобы правильно понимать течение беременности при наличии рубца на матке и выбрать верную тактику ведения беременности и родов, необходимо иметь четкое представление о процессе формирования рубца на матке после операции.

На характер заживления рассеченной стенки матки оказывает влияние целый ряд факторов:

• состояние организма беременной накануне родов (экстрагенитальные заболевания и осложнения беременности);
• характер микрофлоры родовых путей;
• длительность безводного промежутка;
• характер осложнений в родах;
• локализация разреза на матке;
• техника ушивания разреза на матке;
• шовный материал;
• продолжительность операции;
• величина кровопотери;
• характер течения и ведения послеоперационного периода.

При наличии корпорального разреза через 1 сут происходит слипание краев раны за счет коллагеновых пучков и нитей фибрина. Уже в начале регенерации происходит размножение миоцитов, новообразование лимфатических и кровеносных сосудов. Врастание миоцитов завершается к 20-му дню. Разрез на матке восстанавливается за счет грануляционной ткани, которая постепенно замещается соединительной тканью и вросшими в нее волокнами мышечной ткани. Кровеносные сосуды в области рубца на матке располагаются неравномерно, дифференциация их нарушена. Проведенные морфологические исследования тканей рубцов на матке после корпорального кесарева сечения показали: во всех случаях обнаружен комплекс общепатологических процессов, свидетельствующих о дезорганизации в соединительной ткани и сосудах рубца. Эти процессы сами по себе могут обусловить неполноценность рубца, особенно если учесть функциональные особенности матки. Развивающийся прогрессирующий склероз тканей рубца отражается на трофике врастающих в рубец мышечных волокон. Вросшие ранее в рубец мышечные волокна с течением времени подвергаются атрофии и гибели. Наблюдается демускуляризация корпорального разреза Происходит замещение гладкомышечных элементов пучками грубой волокнистой соединительной ткани, что свидетельствует о его прогрессирующей неполноценности. Склеротические процессы захватывают и прилежащие к рубцу ткани.

Степень выраженности мускуляризации корпорального рубца не увеличивается, а уменьшается в зависимости от давности его существования, что в конечном итоге приводит к его неполноценности.

Степень подобных морфологических изменений значительно менее выражена при наличии рубца в нижнем маточном сегменте, где разрез производится в наименее функционально нагруженном месте, в малососудистой зоне параллельно мышечным волокнам и имеются лучшие условия для формирования полноценного рубца. При гистологическом исследовании в поперечном рубце чаще всего отсутствуют явления склероза, некротические изменения и деформация сосудов, присущие корпоральному рубцу.

Для полноценной регенерации рассеченной стенки большое значение имеет сосудистый фактор. Именно новообразование мелких сосудов необходимо для полноценного врастания миоцитов в соединительную ткань, которое происходит на начальных этапах заживления рассеченной стенки матки.

В клиническом аспекте термином "рубец на матке" обозначают ситуацию, которая возникает после разреза на матке независимо от характера заживления рассеченной стенки, т. е. указывает на факт рассечения матки во время операции.

С морфологической точки зрения понятие "рубец на матке" имеет место в том случае, когда обнаруживается выраженное разрастание гиалинизированной или фиброзной ткани.

По морфологическим данным, полноценная зона разреза по своим структурным и функциональным свойствам близка к нормальной ткани миометрия. Мышечный компонент значительно преобладает над соединительнотканным. Характер расположения сосудистой сети не изменен.

Неполноценная регенерация миометрия, приводящая к формированию несостоятельного рубца, в подавляющем большинстве наблюдений характеризуется избыточным разрастанием соединительной ткани. Выявляются дистрофия миоцитов, деструктивные изменения мышечной ткани в виде некроза и некробиоза, расстройство кровообращения. Склеротические изменения сосудов препятствуют полноценной регенерации мышечной ткани. Эти изменения приводят к нарушению обмена веществ и местной тканевой гипоксии, что обусловливает развитие грубой соединительной ткани с явлениями гиалиноза.

Учитывая, что при наличии корпорального разреза происходит прогрессирующий склероз, с точки зрения полноценности рубца принципиальным является промежуток времени, прошедший от момента операции до настоящей беременности.

Наименьший риск несостоятельности рубца на матке при последующей беременности определяется через 2 года после операции, но не более 4 лет.

При наличии поперечного разреза в нижнем маточном сегменте промежуток времени между предшествующим кесаревым сечением и наступлением настоящей беременности не оказывает выраженного отрицательного влияния на характер состоятельности рубца.

Симптомы Ведения беременности и родов при наличии рубца на матке:

Течение беременности при наличии рубца после кесарева сечения имеет ряд клинических особенностей. Так, у этих беременных чаще отмечается аномальное расположение плаценты и неправильное положение плода.

Обращает на себя внимание, что у 1/3 женщин с рубцом на матке имеются клинические признаки угрозы прерывания беременности, причем у большинства из них во II и III триместрах беременности. Однако под маской симптомов угрозы прерывания беременности часто скрываются первые признаки несостоятельности рубца на матке, которая является одним из наиболее частых осложнений беременности у женщин после кесарева сечения.

Рубцовая ткань характеризуется значительно меньшей эластичностью и прочностью по сравнению с мышечной тканью, не растягивается, вследствие чего возможен разрыв матки на границе рубцовой и мышечной ткани.

Положительный эффект от проводимой терапии, направленной на сохранение беременности, отсутствие локальной болезненности в области рубца на матке, результаты УЗИ (признаки полноценности рубца, плацента вне области рубца, удовлетворительное состояние плода) скорее всего свидетельствуют в пользу диагноза "угроза прерывания беременности".

При наличии плаценты в области рубца и явлениях угрозы прерывания беременности не рекомендуется назначение токолитических препаратов.

К клиническим признакам несостоятельности рубца на матке относятся:

• сохраняющаяся на фоне терапии угрозы прерывания беременности или периодически возникающая болезненность в области рубца, особенно в связи с пальпацией или шевелением плода;
• определяемое пальпаторно или с помощью УЗИ истончение в области рубца;
• клинические признаки гипоксии плода.

Последнее положение объясняется патологическими изменениями, которые, особенно в случае локализации плаценты на передней стенке матки, приводят к нарушению маточно-плацентарного кровообращения.

Необходимо серьезно относиться к болевому синдрому во время беременности. Боли внизу живота, в пояснице, по всему животу, в области рубца на брюшной стенке, неясной локализации, при физической нагрузке, не снимающиеся при самостоятельном приеме беременной болеутоляющих средств, должны трактоваться как угроза разрыва матки, а не угроза прерывания беременности.

В срок родов или ближе к сроку родов у женщин, перенесших ранее кесарево сечение, затянувшиеся до суток ноющие или схваткообразные боли внизу живота должны заставить думать об угрозе разрыва матки.

Картина должна быть дополнена результатами обследования беременной. Изменения сердцебиения плода, появление тошноты, однократной рвоты, болей в подложечной области, головокружения, обморочного состояния (даже в легкой степени) указывают уже на начинающийся разрыв матки. Появившиеся при мониторном наблюдении признаки ухудшения состояния плода, а еще в большей степени его смерть свидетельствуют также о начинающемся разрыве матки.

До 1/4 у беременных увеличивается риск задержки развития плода. До 1/3 новорожденных при повторном кесаревом сечении рождаются в состоянии гипоксии той или иной степени тяжести. Более чем в 1/3 наблюдений дети рождаются с клиническими признаками морфофункциональной незрелости. Новорожденные, имеющие при этом даже нормальные показатели массы и роста, должны быть отнесены к группе высокого риска возможного срыва адаптации, а общая заболеваемость таких детей достигает 30-35 %.

Имеющиеся трофические изменения передней стенки матки нередко приводят к нарушению маточно-плацентарного кровообращения и особенно при локализации плаценты на передней стенке матки. Взаимодействие элементов хориона при последующей беременности с тканью рубца приводит к выраженным некробиотическим изменениям вокруг хориальных ворсин вплоть до очагов фибриноидного некроза, что неблагоприятно сказывается как на состоятельности самого рубца, так и на характере плодово-плацентарного кровообращения.

Дистрофические изменения, происходящие в ткани рубца, оказывают влияние на иннервацию матки и приводят к патологической импульсации, что в свою очередь нарушает трофику передней стенки матки и ее моторику.

Этим также объясняется увеличение частоты неправильного положения плода, его предлежания и преждевременной отслойки плаценты.

Диагностика Ведения беременности и родов при наличии рубца на матке:

В комплексе мероприятий по подготовке к предстоящей беременности важную роль играет оценка состояния рубца на матке.

Наиболее распространенным методом диагностики является гистеросальпингография. Исследование проводят не ранее чем через 6 мес после операции в прямой и боковой проекции. Преимущество отдают водорастворимым контрастным веществам.

Изменения, обнаруженные при рентгенологическом исследовании, можно разделить на две группы.

Эти изменения характеризуются различными смещениями матки в стороны и изменениями ее формы, подпаянными к матке петлями кишечника и сальником. Чаще смещения отмечаются у женщин, которым неоднократно проводилось кесарево сечение.

Изменения формы матки выражаются в виде удлиненного или неправильного треугольника, матка может принять седловидную форму. Дно матки часто поднимается кверху, достигая уровня позвонков LIV-LV. При смещении тела матки кверху может удлиняться ее шейка.

• Вторая группа: изменения в области рубца, или "прямые" признаки, возникающие непосредственно из-за несостоятельности самого рубца.
  • Обнаружение на гистерограммах зазубренных контуров внутренней поверхности матки. Это объясняется избыточным разрастанием соединительной ткани в области рубца. Наиболее легкие изменения.
  • Образование нишеподобных углублений, проникающих в толщу мышечной оболочки. Углубления делятся на малые - до 3 мм; средние - до 3-6 мм и большие - 7 мм и более. Форма углублений может быть различной.
  • В виде клина или шипа, обращенного острием в глубину стенки.
  • Дефекты мешкообразной формы. Возможно сочетание зазубренных контуров с нишеподобными углублениями. Причиной образования углублений является неполное срастание стенок матки в отдельных местах рубца.
  • Изменение контуров внутренней поверхности в виде дефектов наполнения в области послеоперационного рубца, имеющих размеры от 2 до 12 мм. Их образование свидетельствует об избыточном разрастании соединительной ткани в отдельных участках послеоперационного рубца.
  • Изменения на снимках после кесарева сечения в нижнем маточном сегменте нередко локализуются в шеечном канале. Они могут проявляться в удлинении шейки матки, изменении величины просвета канала, в виде расширения и сужения, иногда в виде его облитерации. Контуры стенок канала могут быть зазубрены. В толще стенок обнаруживают углубления в виде ниш, в просвете канала встречаются дефекты наполнения.

  Гистеросальпингография не позволяет абсолютно достоверно оценить состоятельность рубца. Более достоверным методом исследования можно считать гистероскопию.

  Исследование можно проводить не ранее чем через 6 мес после операции. При наличии неполноценного рубца область исследования имеет белесоватые включения (бессосудистые зоны) различной величины и формы. Сосудистая сеть в этих участках выражена слабо или вообще отсутствует.

  Могут отмечаться локальные вдавления, втяжения или утолщения в области рубца.

  Белесоватый цвет ткани рубца свидетельствует о выраженном преобладании соединительнотканного компонента, а втяжения - об истончении миометрия в результате неполноценной регенерации (фиброзированные места предыдущего разреза и/или дистрофические изменения мышечных волокон).

  При наличии полноценного рубца эта часть стенки матки практически не отличается от близлежащих отделов.

  Лечение Ведения беременности и родов при наличии рубца на матке:

  Пациенток с рубцом на матке следует брать на учет в женской консультации с самых ранних сроков беременности. Каждая из них должна быть тщательно обследована для выработки дальнейшей акушерской тактики. Врач обязан поставить эту женщину в известность о возможных осложнениях во время беременности и в родах, а также о возможных методах родоразрешения. Особое внимание при обследовании необходимо обратить на данные, которые имеют существенное значение при выборе тактики ведения беременности и родов. К ним относятся:

  • показания, послужившие основанием для выполнения первой операции;
  • срок беременности, при котором было произведено первое кесарево сечение;
  • методика операции;
  • течение послеоперационного периода и осложнения (если они имели место);
  • особенности менструальной функции после кесарева сечения;
  • данные о генеративной функции после операции (количество беременностей, их исходы);
  • промежуток времени, прошедший от момента кесарева сечения до наступления последующей беременности;
  • оперативные вмешательства на матке в период после кесарева сечения.

  Желательно ознакомиться с выпиской из истории родов, закончившихся абдоминальным родоразрешением.

  Особое внимание следует уделять беременным, у которых плацента локализуется в области рубца.

  Учитывая причины внутриутробной гипоксии плода у беременных с рубцом на матке, необходимо проводить оценку состояния плода.

  Исследование должно носить комплексный динамический характер с применением УЗИ, допплерографии, КТГ не менее 3-4 раз на протяжении беременности. При выявлении признаков внутриутробной гипоксии плода необходимо начать своевременную корригирующую терапию, направленную на улучшение маточно-плацентарного и фетоплацентарного кровообращения.

  Оценка состоятельности рубца на матке во время беременности

  Важное значение имеют сведения о состоянии послеоперационного рубца на матке, полученные:

  • на основании анамнестических данных и имеющейся документации;
  • методами гистеросальпингографии и гистероскопии до наступления настоящей беременности;
  • при обследовании женщины во время данной беременности;
  • при оценке характера течения данной беременности.

  Наиболее часто несостоятельным оказывается рубец у женщин, перенесших малое кесарево сечение или кесарево сечение с корпоральным разрезом.

  После кесарева сечения, выполненного на фоне начавшейся родовой деятельности, прогноз состоятельности рубца лучше, чем после операции, проведенной до начала родов. Это объясняется тем, что разрез на матке в родах делается, как правило, ниже из-за укорочения или сглаживания шейки матки и при наличии сформированного нижнего маточного сегмента. Более низкое расположение рубца при этом оказывает меньшее влияние на течение последующей беременности и снижает риск возможного разрыва матки.

  С большей долей вероятности о наличии неполноценного рубца можно думать в том случае, если после кесарева сечения развились воспалительные осложнения, особенно с длительным лихорадочным течением и нагноением брюшной стенки. Следует иметь в виду, что и гладкое течение послеоперационного периода не является гарантией полноценного рубца. Понижение защитных сил организма в послеоперационном периоде может нарушить нормальную регенерацию тканей.

  К неблагоприятным факторам формирования послеоперационного рубца относят выскабливания матки. Аборты, выполненные в интервале после кесарева сечения до наступления настоящей беременности, также ухудшают ее прогноз, так как травмируются стенка матки и ее нервный аппарат. Риск несостоятельности рубца при этом увеличивается в 1,5 раза.

  Немаловажное значение имеют показания для первого кесарева сечения и сопутствующие при этом заболевания. К неполноценной репарации рассеченной стенки матки чаще всего приводят тяжелый гестоз, предлежание и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, ожирение, анемия, хронические инфекционные заболевания (в результате иммунодефицита). Неблагоприятными факторами являются состояния, связанные с перерастяжением нижнего маточного сегмента: клинически узкий таз, дискоординация родовой деятельности, неправильные вставления головки плода.

  При осмотре беременной необходимо обращать внимание на особенности кожного рубца, учитывая его ширину, отношение к подлежащим тканям, болезненность при пальпации. Если рубец на коже тонкий, мягкий, не спаян с подлежащими тканями, т. е. основания предполагать наличие полноценного рубца на матке.

  Важную информацию можно получить при пальпации рубца на матке через переднюю брюшную стенку.

  При неполноценном рубце определяется его истончение или болезненность в одном из участков. Следует помнить, что иногда за дефект рубца ошибочно может быть принят дефект апоневроза. Для избежания ошибки рубец на передней брюшной стенке следует несколько сместить.

  Важное значение имеет определение локализации плаценты с помощью УЗИ, так как расположение ее на передней стенке в области рубца делает его потенциально неполноценным.

  Определенную информацию о состоянии рубца на матке можно получить при УЗИ. Наиболее оптимальным для исследования является срок беременности от 28 до 37 нед. Именно в этот промежуток времени нижний сегмент матки достаточно сформирован, предлежащая часть еще не прижата ко входу в малый таз, количество околоплодных вод оптимально для проведения исследования.

  УЗИ позволяет оценивать форму, толщину нижнего сегмента матки, эхоструктуру миометрия в данном отделе матки, характер контура ее передней стенки.

  Толщина полноценного нижнего сегмента матки при УЗИ составляет не менее 4-5 мм. В зоне бывшего разреза, как правило, отмечается однородная эхоструктура, по акустической плотности соответствующая нормальной стенке матки

  Неполноценный рубец после корпорального кесарева сечения определяется в виде дефекта мышечной стенки толщиной от 1/2 до 1/3 миометрия. Гораздо трудней для диагностики поперечный рубец в нижнем маточном сегменте, при котором также может отмечаться локальное истончение.

  Достоверность в распознавании состояния рубца при этом составляет 56-76 %. Эхографическое исследование целесообразно проводить при наполненном мочевом пузыре.

  Госпитализация беременных с рубцом на матке

  Беременные с рубцом на матке подлежат плановой госпитализации в родильный дом в 35- 36 нед. Пациентка должна иметь при себе выписку из амбулаторной карты о показаниях к предыдущей операции, методе рассечения матки, течении послеоперационного периода, данных обследования вне беременности, характере течения данной беременности и данных обследований во время настоящей беременности.

  В стационаре тщательному анализу подвергается общий и акушерский анамнез. Особое внимание уделяют осмотру и пальпации рубца. Кроме общеклинических методов исследования, необходимо провести КТГ и УЗИ с допплерографией. Обследование должно быть произведено достаточно полно и быстро с составлением подробного плана ведения беременности и родов, определением способа родоразрешения с учетом возможных осложнений и путей их предупреждения.

  Особенности родоразрешения женщин с рубцом на матке

  Наиболее существенным сдерживающим фактором ведения родов через естественные родовые пути у женщин с рубцом на матке являются опасность разрыва матки по рубцу и отсутствие полной уверенности в его полноценности.

  Тем не менее потенциально самостоятельно могут рожать от 1/2 до 2/3 (30-70 %) беременных с рубцом на матке после кесарева сечения.

  Однако в 9-30 % наблюдений в процессе ведения родов при наличии рубца на матке возникают осложнения, которые заставляют пересмотреть тактику ведения родов в пользу экстренного кесарева сечения. Чаще всего к таким осложнениям относят аномалии родовой деятельности, ухудшение состояния плода, клинически узкий таз, появление симптомов несостоятельности рубца на матке.

  Ведение родов через естественные родовые пути при наличии рубца на матке считается допустимым при соблюдении ряда условий, которые являются критериями отбора для ведения таких родов:

  • одно кесарево сечение в анамнезе с поперечным разрезом на матке в нижнем сегменте;
  • отсутствие акушерских осложнений, послуживших показаниями к первой операции (показания не повторяются);
  • неосложненное течение послеоперационного периода в анамнезе;
  • предположение о полноценности нижнего маточного сегмента (по результатам клинических и инструментальных исследований);
  • локализация плаценты вне рубца на матке;
  • головное предлежание плода;
  • соответствие размеров таза матери и головки плода;
  • тщательное клиническое и мониторное наблюдение в родах;
  • наличие условий для экстренного родоразрешения путем кесарева сечения, квалифицированного медицинского персонала и соответствующей оснащенности;
  • возможность выполнения кесарева сечения в экстренном порядке не позже чем через 15 мин после принятия решения об операции;
  • ведение родов при развернутой операционной.

  Требуется тщательное наблюдение за сократительной деятельностью матки с помощью мониторного контроля.

  • продолжительность сокращений;
  • интенсивность схваток;
  • ритмичность схваток;
  • длительность промежутка между схватками;
  • координированность сокращений;
  • наличие доминанты дна матки;
  • продолжительность болевого ощущения.

  При наличии полноценного нижнего маточного сегмента подготовительный период у этих женщин не отличается от такового у неоперированных пациенток.

  Как правило, сократительная активность носит характер нормальных схваток. Роды протекают по стандартному биомеханизму, характерному для перво- или повторнородящих. Средняя продолжительность родов также практически не увеличена. Средняя кровопотеря может незначительно превышать таковую при родах через естественные родовые пути.

  Наиболее часто роды у женщин с рубцом на матке осложняются:

  • несвоевременным излитием околоплодных вод;
  • слабостью родовой деятельности;
  • клиническим несоответствием размеров таза матери и головки плода;
  • проявлением признаков угрозы разрыва матки.

  Частота послеродовых гипотонических кровотечений составляет от 1,5 до 10,5 %, патология отделения плаценты - 0,5-4 %, что несколько превышает аналогичные показатели в общей популяции.

  Эти осложнения объясняются тем, что для оперированной матки свойственна несколько сниженная сократительная активность, а указанные ранее изменения передней стенки матки способствуют более глубокой инвазии трофобласта и более плотному прикреплению плаценты.

  Начало родов может быть самопроизвольным или программированным, т. е. допустимо выполнение амниотомии при наличии "зрелой" шейки матки. Для подготовки организма к родам и индукции родовой деятельности допустимо применение препаратов в виде геля на основе ПГЕ2.

  Возможно применение в родах утеротонических средств (окситоцин и препараты простагландинов) при необходимости родовозбуждения после амниотомии или дородового излития околоплодных вод (при наличии "зрелой" шейки матки), или для родостимуляции.

  В процессе ведения родов необходим непрерывный кардиомониторный контроль за состоянием плода. Признаки ухудшения состояния плода могут свидетельствовать о начинающемся разрыве матки. Нередко этот симптом является первым при данной патологии.

  Обезболивание родов у женщин с рубцом на матке проводят по общепринятым правилам, в том числе и с применением эпидуральной анестезии. Мнение о том, что применение данного вида анестезии сглаживает клиническую симптоматику несостоятельности рубца на матке и затрудняет диагностику угрозы ее разрыва, в результате проведенных исследований не подтвердилось. При этом не отмечено увеличения количества разрывов матки, частоты экстренного кесарева сечения, возрастания материнской и перинатальной заболеваемости и смертности.

  При затянувшемся втором периоде родов или начавшейся асфиксии плода родоразрешение необходимо ускорить путем рассечения промежности.

  Обязательным является ручное исследование матки сразу после родов, так как нельзя исключить возможность спонтанного разрыва матки по рубцу. Признаки разрыва матки могут появиться через значительный интервал времени после родоразрешения. Кроме того, важно иметь представление о состоянии рубца на матке для решения вопроса о тактике ведения родов в последующем. Эта операция должна проводиться крайне осторожно, так как грубое ее выполнение нередко само является причиной разрыва матки.

  Абдоминальное родоразрешение. Возможные осложнения

  Подавляющее большинства женщин с рубцом на матке родоразрешают путем повторного кесарева сечения.

  Удельный вес абдоминального родоразрешения в связи с наличием рубца составляет 30- 70%.

  До недавнего времени существовало мнение о целесообразности родоразрешения таких пациенток за 10-12 дней до предполагаемого срока родов, т. е. на 38-й неделе беременности, что, естественно, упрощает акушерскую тактику. Подобная практика приводит к резкому ухудшению прогноза для плода. С учетом особенностей течения периода новорожденное™ после повторного кесарева сечения в сроки 38 нед необходимы столь же обоснованные показания для абдоминального родоразрешения, как и в более ранние сроки.

  Следует принимать во внимание тот факт, что у детей, извлеченных путем повторного кесарева сечения, в эти сроки при достаточной массе и длине часто отмечаются признаки морфофункциональной незрелости. Риск респираторных заболеваний у этих новорожденных составляет более 35 %, в том числе респираторный дистресс-синдром и болезнь гиалиновых мембран.

  В связи с этим для улучшения исхода беременности целесообразно выполнение повторной операции (при наличии соответствующих условий) в сроки, максимально приближенные к предполагаемому сроку родов.

  В плановом порядке досрочно родоразрешаются беременные только с подозрением на несостоятельность рубца на матке.

  Перед досрочным родоразрешением целесообразно проводить профилактику дистресс-синдрома стероидными препаратами (дексаметазон и др.). Следует помнить, что такая профилактика может дать определенный эффект, если она продолжается 2-3 дня.

  Во всех случаях повторное кесарево сечение - это операция особой сложности и риска.

  К особенностям этой операции относятся часто встречающиеся затруднения при:

  • рассечении брюшной стенки из-за спаек с подлежащими тканями;
  • доступе к нижнему маточному сегменту из-за спаечного процесса в брюшной полости;
  • извлечении плода из-за рубцовой деформации передней стенки матки.

  При доступе к матке одним из возможных осложнений является ранение мочевого пузыря.

  В этой связи париетальную брюшину следует вскрывать как можно выше. Хирург, производящий повторное кесарево сечение, должен владеть техникой зашивания ран мочевого пузыря.

  При рассечении матки в нижнем сегменте, учитывая его рубцовую деформацию, может произойти продление разреза на область маточных сосудов и их травмирование.

  Одним из осложнений повторного кесарева сечения является гипотоническое кровотечение в результате нарушения сократительной деятельности матки. Гипотоническое кровотечение иногда может быть связано и с показаниями к операции, и с условиями ее выполнения.

  Повторное кесарево сечение нередко сопровождается повышенной кровопотерей и увеличением продолжительности операции, что повышает риск развития послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений.

  После повторного кесарева сечения имеет место снижение адаптации новорожденных, что диктует необходимость включения их в группу высокого риска по развитию осложнений в неонатальном периоде. Перинатальные потери при повторном кесаревом сечении составляют в среднем 12-13 %.

  Прогноз следующей после кесарева сечения беременности обусловлен целым рядом факторов:

  • возрастом женщины;
  • наличием сопутствующих заболеваний;
  • характером течения и ведения предыдущей и настоящей беременности;
  • показаниями к выполнению кесарева сечения;
  • техникой выполнения операции и качеством шовного материала;
  • течением и ведением послеоперационного периода.

  Усилия по улучшению прогноза должны быть целенаправленно приложены сразу после принятия решения о выполнении первого кесарева сечения. На качество заживления рубца влияют:

  • рассечение матки в нижнем сегменте;
  • создание плотного, герметичного и длительного соединения краев раны на матке при минимальной воспалительной реакции со стороны окружающих тканей (во многом это зависит от методики зашивания разреза на матке и качества шовного материала);
  • адекватная профилактика гнойно-воспалительных заболеваний после кесарева сечения.

  Профилактика Ведения беременности и родов при наличии рубца на матке:

  Для предотвращения несостоятельности рубца на матке на фоне возможных осложнений рано наступившей (до 1 года) беременности после кесарева сечения целесообразно применение рациональной контрацепции.

  В течение первых 6-8 мес после операции может быть рекомендовано применение механических средств контрацепции. При отсутствии лактации, а также других противопоказаний возможно использование гормональных контрацептивов.

  В последующем, не ранее чем через 6 мес после операции, наиболее рациональным является применение внутриматочной контрацепции. Как свидетельствует клинический опыт, частота осложнений у женщин с рубцом на матке при использовании внутриматочной спирали не выше таковой среди всех женщин, использующих данный метод контрацепции. Запланированная последующая беременность может быть рекомендована через 2-3 мес после отмены гормональных контрацептивов или внутриматочной спирали, но не ранее чем через 1 год после кесарева сечения.

  К каким докторам следует обращаться если у Вас Ведение беременности и родов при наличии рубца на матке:

  Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Ведения беременности и родов при наличии рубца на матке, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору – клиника Eurolab всегда к Вашим услугам! Лучшие врачи осмотрят Вас, изучат внешние признаки и помогут определить болезнь по симптомам, проконсультируют Вас и окажут необходимую помощь и поставят диагноз. Вы также можете вызвать врача на дом. Клиника Eurolab открыта для Вас круглосуточно.

  Как обратиться в клинику:
  Телефон нашей клиники в Киеве: (+38 044) 206-20-00 (многоканальный). Секретарь клиники подберет Вам удобный день и час визита к врачу. Наши координаты и схема проезда указаны здесь. Посмотрите детальнее о всех услугах клиники на ее персональной странице.

  Если Вами ранее были выполнены какие-либо исследования, обязательно возьмите их результаты на консультацию к врачу. Если исследования выполнены не были, мы сделаем все необходимое в нашей клинике или у наших коллег в других клиниках.

  У Вас ? Необходимо очень тщательно подходить к состоянию Вашего здоровья в целом. Люди уделяют недостаточно внимания симптомам заболеваний и не осознают, что эти болезни могут быть жизненно опасными. Есть много болезней, которые по началу никак не проявляют себя в нашем организме, но в итоге оказывается, что, к сожалению, их уже лечить слишком поздно. Каждое заболевание имеет свои определенные признаки, характерные внешние проявления – так называемые симптомы болезни. Определение симптомов – первый шаг в диагностике заболеваний в целом. Для этого просто необходимо по несколько раз в год проходить обследование у врача, чтобы не только предотвратить страшную болезнь, но и поддерживать здоровый дух в теле и организме в целом.

  Если Вы хотите задать вопрос врачу – воспользуйтесь разделом онлайн консультации, возможно Вы найдете там ответы на свои вопросы и прочитаете советы по уходу за собой. Если Вас интересуют отзывы о клиниках и врачах – попробуйте найти нужную Вам информацию в разделе Вся медицина. Также зарегистрируйтесь на медицинском портале Eurolab, чтобы быть постоянно в курсе последних новостей и обновлений информации на сайте, которые будут автоматически высылаться Вам на почту.

  Другие статьи из блога:

  • Лечение кисты шейки матки в бресте
  • Кольпоскопия шейки матки ответы
  • Пластика шейки матки при ицн вне беременности
  • Опущение передней стенки шейки матки
  • Предраковые заболевания шейки матки протокол
  • Рак шейки матки цветная капуста
  • Расшифровка жидкостной цитологии шейки матки по папаниколау
  • Дисплазия шейки матки впч 16 типа
  • Как долго раскрывается шейка матки перед родами
  • Дисплазия шейки матки на фоне воспаления

  Источники и связанные статьи: