Металлические расширители шейки матки

Условия, необходимые для производства насечек наружного зева матки: сглаженная шейка и известное раскрытие зева.

Содержание

Искусственное расширение шейки матки
Показания к операции
Патологические изменения шейки матки
Способы расширения шейки матки
Бескровные (тупые) способы расширения
Кровавое расширение шейки матки
Радиоволновая коагуляция шейки матки
Фоновые и предраковые заболевания шейки матки
Заболевания шейки матки
Классификация заболеваний шейки матки
Причины возникновения
Симптомы и признаки
Диагностика фоновых и предраковых заболеваний шейки матки
Лечение фоновых и предраковых заболеваний шейки матки
Стоимость лечения фоновых и предраковых заболеваний шейки матки
Расширители канала шейки матки (по Гегаро)
Расширители канала шейки матки в Саратове

Искусственное расширение шейки матки

При нормальных условиях во время родового акта шейка матки под влиянием схваток и вспомогательной роли плодного пузыря расширяется. Вследствие сокращений маточной мускулатуры круговые волокна шейки матки подвергаются эксцентрическому растяжению, причем плодный пузырь в виде клина сверху способствует расширению цервикального канала.

Иначе обстоит дело с искусственным расширением шейки матки, оно осуществляется механическим путем, после чего роды заканчиваются тем или иным способом.

Показания к операции

Показаниями к механическому расширению цервикального канала являются: 1) заболевания матери во время беременности, требующие срочного прерывания последней; 2) патологические изменения шейки матки, препятствующие ее расширению; 3) всякого рода осложнения в периоде раскрытия.
Заболевания матери во время беременности, требующие срочного прерывания последней. Заболевания, которые служат показаниями к преждевременному прерыванию беременности, фактически будут одновременно и показаниями к расширению цервикального канала. Однако некоторые заболевания по характеру течения, помимо прерывания самой беременности, требуют также ускоренного расширения шейки и устранения всего того, что сопутствует родовому акту, а именно схваток, усиленной работы сердца и пр. В этих случаях показано ускоренное родоразрешение, а следовательно, и быстрое механическое расширение шейки. К категории таких заболеваний относятся заболевания почек, пороки сердца, эклампсия и некоторые другие.

Патологические изменения шейки матки

Сюда относятся все те заболевания шейки, которые препятствуют ее нормальному расширению под действием родовых схваток.

1. Ригидность шейки матки . У пожилых первородящих ригидность шейки матки иногда бывает настолько резко выраженной, что даже при хорошей родовой деятельности она остается закрытой. Такое осложнение может иметь роковые последствия для плода. Ввиду этого показана так называемая кровавая инцизия шейки матки.

Слишком длинная шейка матки (elongatio uteri) также может явиться показанием к искусственному расширению цервикального канала. Такая шейка, обычно отечная, с трудом расширяется под воздействием схваток.

2. Рубцовые сужения шейки матки представляют собой иногда довольно серьезное осложнение, так как они обычно не ограничиваются только шейкой, а распространяются глубже и дальше на окружающие ткани. Такие изменения обычно являются следствием предыдущих тяжелых родов или оперативных вмешательств. При рубцовых изменениях насечки на шейке матки недостаточны. В этих случаях нередко приходитя ставить вопрос о кесаревом сечении.

3. Vaginofixatio uteri . После этой операции шейка обращена резко назад, а кроме того, между телом матки и шейкой имеется не менее резко выраженный перегиб, препятствующий правильному расширению цервикального канала. В этих случаях может понадобиться метрейриз, а иногда и кесарево сечение.

4. Conglutinatio orificii uteri externi — редкое заболевание с невыясненной этиологией. Проявляется в склеивании краев наружного зева матки. Если они не поддаются обычному способу расширения, приходится прибегать к влагалищному кесареву сечению.

Осложнения в периоде раскрытия могут наступать в случаях судорожного сужения шейки матки на почве тех или иных раздражающих факторов. Период раскрытия под влиянием такого судорожного сужения шейки затягивается на долгий срок. Появляются потуги, головка вступает в полость таза, а шейка матки продолжает оставаться без изменений. Иногда может произойти тяжелый разрыв шейки матки.
При подобном судорожном сужении шейки рекомендуются инъекции спазмолитических средств. Если эти средства не ведут к цели, делают насечки с помощью ножниц.

Иногда приходится прибегать к насечкам наружного зева при извлечении плода за тазовый конец. Узкий маточный зев в таких случаях обхватывает туго шейку плода, чтобы освободить головку и не дать плоду погибнуть от асфиксии, рекомендуется тупым путем или ножницами расширить маточный зев.

Способы расширения шейки матки

Бескровные (тупые) способы расширения

Ручное (пальцевое) расширение маточного зева . Оно производится следующим образом. После соответствующей дезинфекции половых органов роженицы и рук хирурга врач вводит всю руку во влагалище и два пальца в маточный зев. Этими двумя пальцами надо, насколько это возможно, раздвинуть края маточного зева.

Убедившись, что маточный зев начинает расширяться, стараются продвинуть и третий палец. После некоторой передышки приступают к расширению зева с помощью трех пальцев, а затем вводят и четвертый. После того как удалось ввести все пять пальцев в цервикальный канал, производят рукой легкие винтообразные движения и повернув руку, вводят ее в полость матки.

Начинать ручное расширение цервикального канала можно лишь при сглаживании шейки и раскрытии маточного зева по крайней мере на 2 см. Рекомендуется применять наркоз.

Такой способ расширения шейки матки имеет два крупных недостатка, которые заставляют искать другие, более выгодные методы дилятации.

Первый недостаток заключается в том, что пальцы акушера очень скоро устают, в мышцах рук появляются судороги. Если же при расширении делать перерывы, маточный зев быстро возвращается в первоначальное состояние. Второй недостаток состоит в том, что в результате длительных пальцевых манипуляций может возникнуть инфекция. Ввиду всего этого следует, когда возможно, заменять ручной способ расширения хирургическим.

Дельма предложил производить ручное расширение шейки матки под спинномозговой анестезией. Значение спинномозговой анестезии в данном случае двоякое: 1) обезболивание и 2) устранение спазма шейки матки. При таком комбинированном действии, по представлению Дельма, рефлекторная дуга, связывающая матку с нервными центрами, прерывается, оставляя нетронутой симпатическую нервную систему: сокращения матки и ее ретракция не нарушаются.

Способ Дельма ни в коем случае не может считаться безопасным (риск самой анестезии, глубокие разрывы шейки, последующие кровотечения, инфекция и пр.), поэтому в Советском Союзе не применяется.

Расширение шейки матки с помощью ножки плода . Если нет необходимости немедленно закончить роды, при проходимости цервикального канала для двух поперечных пальцев производят поворот по Брэкстон-Гиксу. Низводя ножку плода с помощью такого раннего поворота, акушер тем самым способствует усилению схваток, а следовательно, и раскрытию зева. В настоящее время этот способ не применяется. К повороту по Брэкстон — Гиксу обычно прибегают при предлежании плаценты, причем используют тампонирующее действие ножки (для остановки кровотечения, а не для расширения шейки).

Расширение металлическими дилятаторами . Наиболее распространенная модель дилятаторов — металлические расширители Гегара, слегка изогнутые, длиной 10-12 см, различного диаметра цилиндры, снабженные на одном конце ручкой. Номер каждого отдельного бужа соответствует диаметру поперечного его сечения в миллиметрах.

Расширение производят следующим образом. Уложив роженицу на рахмановскую кровать или на операционный стол, производят дезинфекцию наружных половых органов. После введения влагалищного зеркала смазывают влагалищную часть и цервикальный канал йодной настойкой и захватывают переднюю губу пулевыми щипцами.

Пулевые щипцы (рис. 310) акушер берет в левую руку и низводит ими шейку матки, а в правую руку — маточный зонд (рис. 311), захватывая его так, чтобы рукоятка лежала между большим и указательным пальцем правой руки (рис. 312). При таком зажатии в случае появления препятствия рукоятка зонда, скользя между пальцами, легко уходит обратно. Насилие при проведении зонда может повести к образованию ложного хода и даже сквозного прободения стенки матки. Только после зондирования расширяют цервикальный канал бужами Гегара.

Рис. 310. Пулевые щипцы и щипцы двузубчатые острые для захватывания шейки матки.

Без зондирования не должно производиться расширение. Первым вводят в цервикальный канал самый тонкий металлический расширитель (2 мм), притом таким образом, чтобы выпуклая сторона его была обращена кзади, а вогнутая — вперед (рис. 313). Дилятатор надо вводить осторожно, без насилия, держа его так, чтобы мякоть большого пальца лежала на рукоятке расширителя спереди; снизу рукоятка должна лежать на согнутом указательном пальце. Дилятатор вводят за внутренний маточный зев, но не дальше. Расширитель держат в цервикальном канале несколько секунд, затем удаляют и заменяют следующим номером. Если следующий номер проходит с трудом, надо ввести вторично предыдущий номер и подержать его немного дольше. Перескакивать через номер не следует ввиду болезненности и возможных разрывов. Обычно у беременной женщины удается в течение нескольких минут расширить цервикальный канал до необходимого размера. Для выскабливания матки в первые два месяца беременности достаточно ограничиться расширением цервикального канала дилятаторами до № 12 включительно, для введения метрейринтера — до № 25-26. Ввиду болезненности расширение лучше делать под наркозом.

Метрейриз заключается в том, что в полость матки вводят баллон, наполненный теплой водой. Баллон, во-первых, действует как инородное тело, а во-вторых, повышает внутриматрчное давление. Благодаря этим двум факторам появляются схватки, которые ведут к расширению зева матки и выталкиванию (рождению) баллона. К трубке баллона рекомендуется привязывать небольшую тяжесть (400 г).

Прибор типа метрейринтера («тампонорасширитель») впервые был предложен нашим соотечественником Д. М. Трубницким в 1863 г. В дальнейшем применялись метрейринтеры различной величины и формы: грушевидные, конические, скрипкообразные, бисквитообразные и др. Одно время широко пользовались грушевидными резиновыми баллонами Брауна. Однако в результате формы и материала, из которого метрейринтер делается, он быстро сплющивается и выбрасывается наружу еще до полного расширения зева.

Э. М. Собестианский внес существенное предложение подключить к метрейринтеру бюретку, которая, по мысли автора, способствует установлению оптимального давления в метрейринтере и исключает тем самым возможность повышения давления в нем до пределов, угрожающих целости его (рис. 314).

Н. А. Цовьянов предложил очень простую и вместе с тем удобную модель метрейринтера, которую может сделать сам акушер. Метрейринтер Старовойтова снабжен специальной резиновой трубочкой, через которую в случае надобности можно периодически вводить в полость матки раствор антибиотиков. Метрейриз для расширения и раскрытия шейки рекомендуется применять для преждевременного прерывания беременности. Здесь мы хотели бы сказать несколько слов о метрейризе при предлежании плаценты.

Техника метрейриза при предлежании плаценты такова. Сделав дезинфекцию наружных половых органов, женщину укладывают на операционный стол. После введения зеркала фиксируют переднюю и заднюю губы влагалищной части пулевыми щипцами. Прокипяченный метрейринтер туго сворачивают (в виде сигары) и захватывают специальными щипцами или корнцангом, как это изображено на рис. 314.

Рис. 313. Расширение канала шейки матки металлическим расширителем.

Рис. 314. Метрейриз. 1 — метрейринтер; 2 — щипцы для захватывания метрейринтера; 3 — шприц для наполнения метрейринтера; 4 — свернутый метрейринтер, взятый в зажим.

Щипцы должны захватывать баллон таким образом, чтобы концы их заходили за верхний край свернутого метрейринтера. Делается это для того, чтобы легче пройти через ткань плаценты в интраамиональную полость. Еще до кипячения должна быть проверена целость баллона. Точно так же заранее надо установить его емкость. Захватив баллон щипцами, вводят его через цервикальный канал в полость матки, прорвав щипцами ткань плаценты (рис. 315). Баллон должен лежать не между плацентой и маточной стенкой, а в полости плодного яйца (интраовулярно). Поместить баллон между стенкой матки и плацентой (экстраовулярно) — значит произвести большую отслойку плаценты и тем вызвать опасное кровотечение. Таким образом, при предлежании плаценты метрейринтер вводят непременно внутриоболочечно (интраовулярно), предварительно вскрыв плодный пузырь, тогда как тот же метрейринтер, применяемый при простом расширении шеечного канала, следует вводить без предварительного вскрытия плодного пузыря, т. е. внеоболочечно (экстраовулярно) (рис. 316). После того как щипцы вместе с баллоном прошли через ткань плаценты, их (или корнцанг) раскрывают, не вынимая, чтобы введенный метрейринтер с щипцами вновь не выскользнул наружу. Затем заполняют баллон через воронку (или шприцем) физиологическим раствором или 3% раствором борной кислоты. Метрейринтер наполняют таким количеством жидкости, какое соответствует его емкости. Обычно это составляет 150-200 мл.

Рис. 315. Метрейринтер лежит интраовулярно (внутриоболочечно).

Рис. 316. Метрейринтер лежит экстраовулярно (внеоболочечно).

Наполнив баллон, можно осторожно вывести щипцы или корнцанг. Чтобы метрейринтер мог выполнить свое назначение — тампонировать нижний сегмент матки — приходится к трубке его подвесить груз. Применять слишком большой груз при предлежании плаценты не рекомендуется, он может принести больше вреда, чем пользы. Некоторые придерживаются правила не подвешивать груза, который превышал бы больше чем на 200 мл количество введенной в баллон жидкости. После того как произойдет полное раскрытие маточного зева, баллон самостоятельно выходит наружу. Метрейринтер в полости матки должен оставаться не больше 12 часов.

Подтягивать за трубку метрейринтера, который лежит в полости матки при placenta praevia, не рекомендуется, после его изгнания головка должна сейчас же затампонировать нижний сегмент матки, в противном случае кровотечение может возобновиться, и тогда приходится делать поворот.

Кровавое расширение шейки матки

Кровавое расширение шейки матки может быть самостоятельной операцией, при которой несглаженная до того шейка вместе с нижним сегментом рассекается настолько, чтобы через нее можно было провести плод. В других случаях уже присглаженной шейке производят надрезы или насечки, чтобы устранить препятствие к ускорению родового акта. В первом случае мы говорим о так называемом влагалищном кесаревом сечении (hysterotomia vaginal), во втором — обинцизии маточного зева (hysterostomatomatomia).

Условия, необходимые для производства насечек наружного зева матки: сглаженная шейка и известное раскрытие зева.

Показания. 1. Разрез маточного зева при сглаженной шейке (так называемого акушерского зева) показан в том случае, если при извлечении плода за тазовый конец зев матки туго обхватывает шейку. Происходит это обычно, если извлечение предпринимается при не совсем еще раскрытом зеве.
Головка обычно застревает в полости матки. Если подтянуть ее очень сильно, это может привести к разрыву шейки; если же медлить, то плод может погибнуть от асфиксии. В этом случае и показаны насечки маточного зева.

2. В случаях стриктуры шейки матки, а также судорожного сужения маточного зева на почве тех или иных раздражений.

4. Техника насечек очень проста. Под контролем двух пальцев вводят изогнутые по ребру ножницы с тупыми концами до зева матки, причем одну браншу — в цервикальный канал, а под контролем тех же пальцев производят разрез длиной 1 см (рис. 317).

Рис. 317. Операция рассечения наружного («акушерского») зева.

Таких насечек надо сделать не больше четырех: две боковые, одну переднюю и одну заднюю. Некоторые делают насечку в трех направлениях (две насечки — сбоку кпереди и одну — сзади).

Если нужно наложить щипцы, то лучше, чтобы щипцы накладывали раньше: по напрягающемуся зеву удобнее сделать насечки.

Радиоволновая коагуляция шейки матки является наиболее щадящим воздействием на ткани слизистой, именно поэтому метод радиоволнового лечения следует считать одним из
самых прогрессивных методов хирургического лечения заболеваний шейки матки. В «Семейном докторе для лечения заболеваний слизистой шейки матки используется «Сургитрон»
– аппарат производства фирмы Ellman (США).

Радиоволновая коагуляция шейки матки

Радиоволновая коагуляция шейки матки является наиболее щадящим воздействием на ткани слизистой, именно поэтому метод радиоволнового лечения следует считать одним из
самых прогрессивных методов хирургического лечения заболеваний шейки матки. В «Семейном докторе для лечения заболеваний слизистой шейки матки используется «Сургитрон»
– аппарат производства фирмы Ellman (США).

Лечение «Сургитроном» осуществляется без механического усилия, с помощью высокочастотных радиоволн. Хирургическое вмешательство с использованием «Сургитрона», таким образом, существенно отличается от
иных методов – механического, электрохирургического или лазерного воздействия. Радиоволновой метод позволяет производить атравматичное рассечение и коагуляцию мягких тканей без их
разрушения. Манипуляции «Сургитроном» осуществляются с высокой точностью, обеспечивающей необходимую глубину рассечения, что исключает возможность механического и термического повреждения окружающих пораженный
участок здоровых тканей. Большим преимуществом радиоволнового лечения является безболезненность. К тому же радиоволны оказывают стерилизующее воздействие на края раны, что
практически полностью исключает риск возникновения воспалительного процесса. После лечения «Сургитроном» рана заживает быстро и без образования рубцов.

Лечение эрозии шейки матки с помощью «Сургитрона» проводится на амбулаторном приёме врача-гинеколога. Для манипуляции может потребоваться от 5 до 20
минут – в зависимости от размера пораженного участка и объёма операции. Восстановительный период занимает до 4-х недель. Любое хирургическое воздействие
на ткани шейки матки лучше всего осуществлять сразу же после окончания менструации, чтобы в период до следующей менструации произошло максимальное
заживление, однако в случае радиоволнового лечения, это не является критичным.

Чтобы закрепить результат лечения, пациентка должна посещать гинеколога по графику для проведения профилактических осмотров.

Фоновые и предраковые заболевания шейки матки

У 10-15 женщин из 100 врачи-гинекологи диагностируют заболевания шейки матки (ШМ). Поражения слизистой в отсутствие своевременного и грамотного лечения приводят к развитию рака шейки матки. В данном случае статистика тоже впечатляет (и пугает) из 100 онкологических заболеваний у женщин 12 являются раком шейки матки. И, разумеется, заболевания шейки матки, возникающие у женщин репродуктивного возраста, отрицательно сказываются на их возможности забеременеть и выносить плод.

Чтобы избежать появления предракового процесса или не допустить его развития, нужно бережно следить за своим здоровьем и регулярно посещать гинеколога. Современная развернутая диагностика, включающая в себя кольпоскопию, УЗИ, лабораторные исследования (цитология, гистология…), позволяет эффективно предупреждать, приостанавливать и профилактировать фоновые и предразковые болезни шейки матки.

На этой странице вы найдете информацию о том, что такое фоновые и предраковые заболевания шейки матки, какими они бывают, как проявляются, во что перерастают и как проводится диагностика и лечение.

Заболевания шейки матки

Фоновые патологии – ряд заболеваний, при которых эпителий меняет свое состояние, но его клетки продолжают нормально делиться, созревать, дифференцироваться, отторгаться. Иными словами, не нарушаются здоровые клеточные процессы. Предраковые заболевания – диспластические состояния, которые со временем сказываются на функционировании клеток, превращая их в атипичные и затем – в раковые.

К ним относят лейкоплакию и дисплазии шейки матки. Причиной этих заболеваний является инфицирование вирусом папилломы человека. Оба они требуют цито-/гистологической верификации. Специального лечения лейкоплакия шейки матки не требует, только наблюдения (ежегодно ПАП-тест и кольпоскопия, ПЦР на ДНК ВПЧ высокого онкогенного риска). Что касается лечения дисплазии шейки матки, то все зависит от степени поражения. При лёгкой степени необходимо пролечить воспаление, на фоне которого чаще всего возникает процесс и пересдать мазок; при средней и
тяжелой – хирургическое вмешательство в объеме эксцизии или конизации шейки матки. Консервативного лечения (таблетки, уколы, капельницы) данных заболеваний не существует.

Классификация заболеваний шейки матки

Причины возникновения

Основной причиной развиттия патологий ШМ современные гинекологи считают вирус папилломы человека (ВПЧ). Штаммы низкого онкогенного риска приводят к появлению кондиллом, высокого онкогенного риска – к развитию дисплазии, лейкоплакии, краурозу. ВПЧ может проникнуть в организм при низком иммунитете, частой смене партнеров, пренебрежении правилами личной гигиены, использовании чужого белья и т.д.

Другими причинами развития заболеваний ШМ могут быть:

травмирование шейки матки (в т.ч. вследствие аборта);
наркомания, алкоголизм, курение;
неполноценное питание;
гормональные нарушения;
недостаток витаминов;
прием оральных контрацептивов на протяжении длительного времени;
хронические, инфекционные заболевания.

Симптомы и признаки

Патологический процесс может не проявлять себя вовсе (и поэтому важно профилактически посещать гинеколога!), а может беспокоить женщину такими симптомами, как:

Диагностика фоновых и предраковых заболеваний шейки матки

На консультации врач побеседует с вами, посмотрит результаты предыдущих исследований (приносите с собой на прием все врачебные документы, имеющиеся у вас на руках и связанные с женским здоровьем), проведет осмотр с целью выявления изменений состояния слизистой. Более подробно увидеть ситуацию доктору поможет видеокольпоскопия. Во время осмотра врач сделает мазки для ПАП-теста и исследования флоры. При необходимости будет проведена биопсия для последующей гистологии. Гинекологическим пациенткам проводится также УЗИ трансвагинальным датчиком, а также ультразвуковое исследование молочных желез. Вам назначат анализы – общий анализ крови, анализ крови на гормоны, а также анализ мочи.

По результатам диагностики врач ставит диагноз и принимает решение в пользу того или иного метода лечения.

Лечение фоновых и предраковых заболеваний шейки матки

В зависимости от вида заболевания и его стадии, назначается либо медикаментозная (консервативная) терапия, либо хирургическое лечение. Ко второй категории относится лазерная коагуляция, криодеструкция, воздействие электрическим током, фотодинамическое лечение. Цель манипуляций – остановить патологический процесс и не дать ему перерасти в рак.

Хирургия сочетается с приемом иммуномодулирующих, антибактериальных препаратов, гормональной терапией, приемом витаминов, микроэлементов (все по назначению врача-гинеколога).

Чтобы закрепить результат лечения, пациентка должна посещать гинеколога по графику для проведения профилактических осмотров.

Для поддержания здоровья женщине может быть назначена специальная диета, рекомендован отказ от вредных привычек, даны рекомендации по вопросам физической активности, снижения уровня стресса в быту и т.д.

Стоимость лечения фоновых и предраковых заболеваний шейки матки

Чтобы остановить патологический процесс, добиться стойкой ремиссии и улучшить состояние здоровья женщины, нужно поэтапное комплексное лечение. Нельзя однозначно сказать, сколько будет стоить лечение фоновых, предраковых заболеваний ШМ, не видя конкретной клинической картины. Мы приглашаем вас на консультацию гинеколога-онколога Екатерины Николаевны Козловой – опытного доктора, КМН, члена международных онкологических объединений, хирурга. Екатерина Николаевна тщательно и компетентно проводит диагностику и лечение и занимается ведением и наблюдением пациентов. Стоимость первичного приема у Козловой Е.Н. – 4 000 руб. В него входит беседа с врачом, осмотр на гинекологическом кресле, забор материала для дальнейших лабораторных исследований. Отдельно оплачиваются исследования крови и мочи, мазков, УЗИ, кольпоскопия.

Для записи к Екатерине Николаевне Козловой звоните: +7 (499) 397-71-30.

Клиника Марины Рябус – центр умных антивозрастных технологий. Мы за СМАРТ-подход к ведению и лечению пациентов. Наша цель – улучшить качество вашей жизни!

Применяют для расширения канала шейки матки с целью последующего введения в ее полость различных инструментов и материалов.

Расширители канала шейки матки (по Гегаро)

Применяют для расширения канала шейки матки с целью последующего введения в ее полость различных инструментов и материалов.

Расширители (дилататоры) имеют форму слабоизогнутых стержней круглого сечения длиной 190 мм с гладким закругленным рабочим концом. Расширители с № 3 по № 7 изготовляют из прутка латуни Л62, а с № 8 и выше — из латунных трубок, т. е. пустотелыми. Вводя расширители один за другим последовательно, начиная с меньших размеров достигают необходимой степени расширения канала и через него доступа в полость матки.

Поверхность расширителей должна быть гладкой, без шероховатости, волнистости и вмятин с хорошо отполированным гальваническим покрытием.

Самовывоз, Почта РФ, Курьером, Логистическая компания

Расширители канала шейки матки в Саратове

Расширитель влагалища Арабин применяется только по назначению лечащего врача. Первое применение изделия проводится врачом, последующие введения можно производить самостоятельно, но сначала пациент должен быть обучен специалистом. Каждому клиенту подбирается индивидуальн.