Жидкостная цитология шейки матки форум

Шейка матки: избранные статьи с высшим рейтингом отобраны вручную

Жидкостная цитология может назначаться врачами в следующих случаях:

Содержание
  1. Жидкостная цитология — анализ на предраковое состояние и рак в гинекологии
  2. Что такое жидкостная цитология
  3. Когда назначается
  4. Что показывает
  5. Подготовка
  6. Как делают анализ жидкостной цитологии
  7. После анализа
  8. Где сдать жидкостную цитологию в Санкт-Петербурге, цена
  9. цитология жидкостная
  10. Блог – H-Clinic Экспертная помощь при инфекционных заболеваниях
  11. Мазок с шейки матки на онкоцитологию
  12. Когда нежелательно сдавать мазок:
  13. Основных методики исследования мазка с шейки матки на онкоцитологию.
  14. Рак шейки матки
  15. Актуальность проблемы рака шейки матки.
  16. Причины и механизмы возникновения рака шейки матки
  17. Факторы риска развития рака шейки матки
  18. Клинико-морфологическая классификация (Бохман Я.В., 1976)
  19. Международная классификация болезней Х пересмотра (1995г.)
  20. Рекомендации к проведению скрининга на рак шейки матки
  21. Клиническая картина рака шейки матки проявляется следующими симптомами:
  22. ДИАГНОСТИКА РАКА ШЕЙКИ МАТКИ
  23. Современные методы диагностики рака шейки матки включают:
  24. Методы выявления HPV:
  25. Онкогенные серотипы вируса папилломы человека
  26. Молекулярно-биологические методы диагностики
  27. Иммуноцитохимические методы диагностики
  28. Диагностический алгоритм обследование пациентки при подозрении на рак шейки матки включает два этапа:
  29. Показания для направления на кольпоскопию
  30. Основные инструменты для кольпоскопии
  31. Клинические группы по цитологии и тактика лечения:
  32. Лечение дисплазии CIN 1-2
  33. Конусовидная электроэксцизия шейки матки (конизация)
  34. Среднее время прогрессии дисплазии шейки матки
  35. Классификация Международного противоракового союза (TNM) и международной федерации акушеров и гинекологов (FIGO)
  36. ЛЕЧЕНИЕ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ
  37. Особенности лечения рака шейки матки
  38. Регионарные лимфатические узлы на пути метастазирования
  39. Диспансерное наблюдение
  40. Пятилетняя выживаемость
  41. Профилактика рака шейки матки
  42. Первичная:
  43. Вторичная:
  44. Больше информации по теме рак шейки матки:
  45. Задать вопросы или записаться на консультацию

Жидкостная цитология — анализ на предраковое состояние и рак в гинекологии

На сегодняшний день перед гинекологией остро стоит вопрос своевременной диагностики рака шейки матки и неоплазий. Самый современный и наиболее точный метод цитологического исследования – жидкостная цитология. Этот способ позволяет выявить злокачественные клетки не только в шейке матки, но и в цервикальном канале, значительно повышая точность анализа.

Стоимость анализа ЖИДКОСТНАЯ ЦИТОЛОГИЯ в нашей клинике — 1620 руб.

Время взятия мазка (соскоба) — 1 минута. Срок изготовления анализа: до 4-х суток

ЗАПИСЬ ПО ТЕЛЕФОНУ: 8-800-707-15-60 (бесплатный звонок). *Клиника имеет лицензию на взятие анализов

Что такое жидкостная цитология

Так называют стандартизированную технологию приготовления клеточного (цитологического) препарата, используемого для исследования на рак. Этот анализ — «золотой стандарт» диагностики интраэпителиальных неоплазий со слизистых цервикального канала и влагалищного отдела шейки матки. Результат выдается в рамках классификации Bethesda.

Преимущества жидкостной цитологии перед классическим мазком на цитологию

  • Лучшее качество биоматериала, взятого на исследование: клетки сохраняют все свойства, не загрязняются слизью и мертвыми клетками (как при обычном мазке на цитологию), попадают на исследование полностью.
  • Благодаря стабилизирующему раствору NovaCyt, собранный материал может храниться довольно долго. Это значит, что результаты будут точными.
  • Из одного мазка можно получить сразу несколько препаратов для изучения. Время на изготовление минимальное.
  • Анализ допускает применение стандартизированных методик приготовления препарата и его окрашивания.

Традиционный мазок на цитологию из шейки матки дает до 40% ложноотрицательных результатов, поэтому его приходится часто переделывать. Это связано с различными проблемами взятия и приготовления препарата. Классический мазок грязный, плохо прокрашивается, быстро высыхает. Часто его бывает недостаточно для достоверного результата.

Недостаток анализа — он подходит только для выявления атипичных клеток. Выявить воспаление, инфекцию и другие проблемы таким способом невозможно.

Когда назначается

Жидкостная цитология может назначаться врачами в следующих случаях:

  • Плановый медицинский осмотр. Рекомендуется проводить 1 раз в год после начала половой жизни;
  • При подозрении на рак шейки матки.
  • При планировании беременности;
  • При бесплодии;
  • При нарушениях, сбоях менструального цикла;
  • Длительный прием оральных контрацептивов, гормональных препаратов, стимулирующий онкологию;
  • Подбор способа предохранения;
  • Гинекологические патологии вирусного происхождения (генитальный герпес, папилломавирусная инфекция, вирусные гепатиты, ВИЧ);
  • Для оценки проведённой терапии.

Наиболее часто жидкостная цитология проводится для диагностики предраковых состояний. При подозрении на рак органов женской половой системы — это обязательное обследование. Точность процедуры составляет 95% и позволяет обнаружить рак на ранней стадии.

Что показывает

Жидкостная цитология оценивает состояние клеток эпителия: есть ли патология, воспаление, заболевания инфекционного характера. Атипичные клетки в большом количестве – указывают на начальную степень развития рака.

Подготовка

  • Период менструации. Результаты в данный период будут неинформативными. Исследование не проводят за 5 дней до менструации и 5 дней после;
  • При воспалительных процессах. Сначала необходимо провести лечение. Желательно подождать некоторое время после лечения, чтобы результат цитологии был более точным;
  • Проведение кольпоскопии, биопсии шейки матки. Нужно подождать: 24 часа после проведения кольпоскопии, 3 недели после биопсии.

Для того, чтобы метод жидкостной цитологии был максимально информативным, следует придерживаться нескольких правил:

  • Соблюдать половой покой за 48 часов до исследования;
  • Прекратить прием антибиотиком, оральных контрацептивов, противовоспалительных препаратов. Исключить использование вагинальных свечей, таблеток, спринцевания. Не использовать тампоны;
  • Не мочится за 2 часа до исследования.

Как делают анализ жидкостной цитологии

Анализ проводится быстро и безболезненно. Однако при наличии различных заболеваний, женщина может испытывать дискомфорт: зуд, жжение, легкую боль. Процедура занимает менее минуты. Для проведения исследования женщина раздевается и ложится на гинекологическое кресло.

Специальной щеточкой Cervex-Brush с цервикального канала берут материал для дальнейшего исследования. Для этого совершают вращательные движения, что позволяет получить максимально возможное количество клеток, необходимых для изучения. Цитощетка особой конструкции захватывает поверхностно расположенные клетки слизистой оболочки шейки матки, из цервикального канала, а также из прилегающих участков влагалища.

Далее щетка с полученным материалом помещается в пробирку с особой жидкостью, которая помогает стабилизировать и равномерно распределить клетки и другие элементы (слизь и др). В условиях лаборатории жидкость проходит фильтрацию вакуумом, центрифугой, после чего наносится на стекло и окрашивается по методу Папаниколау. Далее под микроскопом врач-лаборант осматривает клеточный осадок, отмечая при этом: особенности окраски, размер, положение клеток. Вся процедура проводится по технологии NovaPrep.

Расшифровка результатов может занимать от 7-ми дней до 2-х недель. При получении результатов жидкостной цитологии, их нужно обязательно показать гинекологу. Если они покажут что-то опасное, гинеколог даст направление к онкологу.

После анализа

После проведения жидкостной цитологии рекомендуется соблюдать половой покой в течении недели. Не рекомендуется использовать тампоны, спринцеваться. Наличие кровяных выделений (необильных) в первые дни после анализа – вариант нормы. При продолжительных обильных выделениях и других беспокоящих симптомах – стоит обратиться к гинекологу.

Метод жидкостной цитологии способен выявить: предраковые состояния, злокачественные изменения на ранних стадиях. Также результаты диагностики помогут подобрать эффективное лечение, а затем оценить его результативность.

Где сдать жидкостную цитологию в Санкт-Петербурге, цена

Такие анализы делают в гинекологических клиниках. Цена жидкостной цитологии практически везде одинаковое, поэтому нужно отдать предпочтение качеству. Доверять анализам можно только если их брал опытный гинеколог, а само исследование атипичных клеток проводилось в современной лаборатории.

Сдать мазок на жидкостную цитологию в СПБ можно в нашей клинике «Диана». При невысоких ценах мы гарантируем профессиональный подход и достоверность анализов. В нашем медцентре можно получить консультацию опытного гинеколога и при необходимости онколога.

Татьяна Федотова, 6 февраля 2018 Гинеколог, Кардиолог, Венеролог Здравствуйте. У вас по цитологии все нормально не стоит беспокоиться. Новообразований тоже не выявлено.

цитология жидкостная

пожалуйста помогите разобраться в анализе!получила заключение фото прилагаю. в заключении наисано:морфологические признаки патологического процесса отсутсвуют..вообще верно ли все как считаете правильно сделан анализ. я думала другая расшифровка должнабыть при жидкостной цитологии. что значит NILM В КОНЦЕ. если цитология нормальная то при кольпоскопии могут увидеть что то злокачественное. еще у меня киста ретенционная все в кучу(((надо удалять..а вдруг это не киста а опухоль?она одна больших размеров

На сервисе СпросиВрача доступна консультация гинеколога по любой волнующей Вас проблеме. Врачи-эксперты оказывают консультации круглосуточно и бесплатно. Задайте свой вопрос и получите ответ сразу же!

Елена Фурманова, 6 февраля 2018 Педиатр Здравствуйте,NILM – интраэпителиальные изменения и злокачественные процессы отсутствуют. По цитологии все хорошо.эрозии нет?

Наталья Коган, 6 февраля 2018 Акушер, Гинеколог Здравствуйте, результат анализа у вас в норме. Ретенционная киста это признак хронического вялотекущего воспаления( тоже норма). Не беспокойтесь анализ проведён качественно. NILM аббревиатура цитологическая, что злокачественные процессы отсутствуют!

Ольга Зорина, 6 февраля 2018 Акушер, Гинеколог Здравствуйте! NILM аббреавиатура расшифровывается как цитограмма без особенностей, онкологической настроженности нет. Жидкостная онкоцитология более точная, чем обычная. Что видят по кольпоскопии кроме ретенционной кисты? Киста это чаще всего признак воспалительного процесса, патологические участки по кольпоскопии могут быть также признаком воспаления. Анализы на иппп сдавали? Какие дальнейшие планы? Вскрывать кисту?

Эльвира Бабаева, 6 февраля 2018 Акушер, Гинеколог Здравствуйте,повода для беспокойства нет ,результат в пределах нормы,ретенционнуб кисту не всегда удалять надо.Злоровья!

Маргарита Минасян, 6 февраля 2018 Гинеколог, Маммолог, Акушер Здравствуйте!
Если патологии не выявлено, значит скорей всего озлакочествления нет. Но этот анализ не является сто процентным так же как и кольпоскопию. Единственное точное определение можно получить только при биопсии.
Наврядли киста является опухоль. Во первых врач видит содержимое, во вторых опухоли редко бывают на шейка в таком видёт. Да и если кисту уберут полностью то все ткани будут отправленны на биопсию.
Вам стоит немного успокоиться. Пока ничего страшного я не вижу! А вы на впч сдавали? Анонимный пользователь, 6 февраля 2018 Клиент Маргарита, бывает что гистология кисты показывает рак?

Маргарита Воробьева, 6 февраля 2018 Акушер, Гинеколог Здравствуйте!
В вопросе онкологического или иного процесса информативнее онкоцитология. Кольпоскопия не позволяет увидеть незначительные изменения.
У вас в результате анализа все в норме.
При удалении кисты полученную ткань отправят на гистологическое исследование, по результатам которого скажут о её природе.
Ретенционную кисту не всегда удаляют. Анонимный пользователь, 6 февраля 2018 Клиент Маргарита, бывает что гистология кисты показывает рак?

Олег Дронов, 6 февраля 2018 Акушер, Гинеколог Здравствуйте! У вас всё хорошо! Данных за патологию нет. При кольцо копии могут увидеть патологию. Для этого она и делается. Ваша киста – признак хронического воспаления. Здоровья Вам! Анонимный пользователь, 6 февраля 2018 Клиент Олег, даже если цитология в порядке,при кольпоскопии можно опухоль обнаружить?

Олег Дронов, 6 февраля 2018 Акушер, Гинеколог Спасибо за вопрос. Да, можно.

Эльвира Валеева, 6 февраля 2018 Гинеколог, Акушер Все правильно четко описана микроскопическая картина : и многослойный плоский эпителий , выстилающий влагалищную часть шейки матки и цилиндрический эпителий (железистый эпителий) уходящий в цервикальный канал. При кольпоскопии можно видеть либо нормальную картину, либо атипическую. Диагноз рак по кольпоскопии не устанавливается. Ретенционная киста не является опухолью. Анонимный пользователь, 6 февраля 2018 Клиент Эльвира, выше врач ответил что можно опухоль обнаружить если даже цитология в порядке

Константин Тищенко, 6 февраля 2018 Ортопед, Травматолог Это не опухоль. Точно.
Разбирайтесь с кистой, а об онкологии забудьте.

Маргарита Минасян, 6 февраля 2018 Гинеколог, Маммолог, Акушер Это из разряда казуистики. Почему вы так боитесь онкологии? У вас есть предрасположенности? На впч сдавали? На ИППП? Эрозия есть?

Эльвира Валеева, 6 февраля 2018 Гинеколог, Акушер Нет нельзя , при кольпоскопии можно видеть аномальные картины, однако диагноз рака будет устанавливаться на оснований цитологического и гистологического заключения. Мозаика, пунктуация при кольпоскопическом исследование нацелит врача на те участки , где необходимо выполнить забор материала на гистологическое исследование. Если была проведена кольпоскопия выложите это исследование на сайт.

Маргарита Воробьева, 6 февраля 2018 Акушер, Гинеколог Я совру, если скажу, что нет, не бывает.
Вы сдавали Са 125?

Маргарита Воробьева, 6 февраля 2018 Акушер, Гинеколог Но не думаю, что у вас должна быть онкологическая настороженность.
Ретенционные кисты имеет некоторые отличия по узи, они не озлакочествляются, не дают метастазы.
Поэтому не надо волноваться беспочвенно.
Делайте операцию.

Юлия Трембач, 6 февраля 2018 Акушер, Гинеколог Основным методом диагностики рака шейки матки являются онкоцитология ( у Вас выполнена жидкостная) и кольпоскопия с биопсией подозрительных участков. Ретенционная киста на шейке матки – это закрытые протоки желез, продуцирующих секрет, который продолжает выделяться и копится, формируя кисту. Как правило, кисты на шейке – это доброкачественные образования и даже не требуют удаления. Но если киста весьма большая, имеет патологические сосуды и др. тогда её удаляют и отправляют материал на гистолгию, где и будет окончательно понятно, есть там злокачественные клетки или нет. По данным онкоцитологию, у Вас всё в порядке. Остальное зависит от результата кольпоскопии и гистологии.

Эльвира Валеева, 6 февраля 2018 Гинеколог, Акушер Размеры кисты? Какие показания для операции? Опухолевые маркеры для рака шейки матки SCC и Раково эмбриональный антиген, а не Са 125. Показаний для исследования опухолевых маркеров нет. При наличие ВПЧ инфекции 16, 18, 31, 45 типа показано углубленное исследование. Проводилось ли исследование шейки матки на вирус папилломы человека ?

Эльвира Валеева, 6 февраля 2018 Гинеколог, Акушер Согласна с коллегой в том , что это закрытая железа, содержащая слизь.

Наталья Трубникова, 6 февраля 2018 Ревматолог, Терапевт Добрый день! Анализ не вызывает беспокойства.

Ирина Нечепаева, 6 февраля 2018 Акушер, Гинеколог Добрый день! NILM -это норма! Ретенционные кисты , как правило не удаляют, если размеры небольшие и она не перекрывает наружный зев. Рак ставится на основании гистологического исследования. Т.е. , если у вас при кольпоскопии выявлены патологические участки , то с них берётся биопсия и материал отправляется на гистологическое исследование. А если при кольпоскопии у вас кроме ретенционгой кисты ничего больше нет, то ничего делать не радо, все у вас хорошо! 1 раз в год мазок на онкоцитологию и кольпоскопия! Будьте здоровы! Анонимный пользователь, 6 февраля 2018 Клиент Ирина, если эрозия есть

Ирина Нечепаева, 6 февраля 2018 Акушер, Гинеколог Эрозия или эктопия? Есть закоючение кольпоскопии?

Маргарита Воробьева, 6 февраля 2018 Акушер, Гинеколог У вас Ретенционная киста чего? Яичника иди шейки? Вы не указали

Татьяна Федотова, 6 февраля 2018 Гинеколог, Кардиолог, Венеролог Здравствуйте. У вас по цитологии все нормально не стоит беспокоиться. Новообразований тоже не выявлено.

Наталья Белякова, 6 февраля 2018 Педиатр, Терапевт, Массажист Добрый день. По цитологии все хорошо. Киста , как киста. Перестаньте так переживать. Нет там никакой онкологии- казус и только.

Айрат Латыпов, 6 февраля 2018 Детский невролог, Невролог здравствуйте, результат отрицательный, ваша настороженность это хорошо, очная консультация гинеколога и психолога помогут решить проблему

Владимир Рыбакин, 6 февраля 2018 Уролог, Венеролог, Сексолог, Андролог Заключение цитологическое нормальное. Ретенционную кисту пусть удаляют. Не беспокойтесь, врач ее ни с чем не спутает.

Эльвира Валеева, 7 февраля 2018 Гинеколог, Акушер Спасибо Вам за ожидание. На вашем бланке, до заключения жидкостной цитологии ,видно, что 5.02.2018 г. вам была выполнена также и биопсия шейки матки. В настоящее время проводится гистологическое исследование (ответ в течение 5 рабочих дней). Шейка матки будет обследована в полном объеме.

Похожие вопросы по теме 45 лет 1 ответ 26 февраля 2015 Лариса Вопрос закрыт Хочу родить ребёнка 2 ответа 26 февраля 2015 Екатерина Вопрос закрыт Бесплодие Кд протеин 1 ответ 28 февраля 2015 ЕВГЕНИЯ Вопрос закрыт Папиловирус 1 ответ 4 марта 2015 Александр Вопрос закрыт Контрацепция 1 ответ 7 марта 2015 Алена Вопрос закрыт Не могу забеременеть 1 ответ 8 марта 2015 Виктория Вопрос закрыт Не могу забеременеть 2 ответа 8 марта 2015 Виктория Вопрос закрыт Что делать, если я не нашел ответ на свой вопрос?

Если у Вас похожий или аналогичный вопрос, но Вы не нашли на него ответ – получите свою онлайн консультацию врача.

Если Вы хотите получить более подробную консультацию врача и решить проблему быстро и индивидуально – задайте платный вопрос в приватном личном сообщении. Будьте здоровы!

▪ иммунокомпроментирующие заболевания или состояния, например, наличие ВИЧ-инфекции, тяжелые аутоиммунные заболевания;

Блог – H-Clinic Экспертная помощь при инфекционных заболеваниях

Мазок на онкоцитологию (мазок по Папаниколау, Пап-тест в гинекологии, анализ Папаниколау, скрининг на рак шейки матки, мазок на цитологию, мазок на атипичные клетки) – ведущий скрининговый, метод диагностики заболеваний шейки матки, позволяющий оценить состояние слизистой оболочки шейки матки, наличие фоновых изменений эпителия, а также атипичных, предраковых клеток и рака шейки матки.

«Золотым стандартом» цитологической диагностики рака шейки матки в мире является жидкостная онкоцитология – модифицированный метод цитологического мазка, когда биоматериал перемещают не на стекло, как делали раньше, а целиком, вместе с цитощеткой, в контейнер с жидкостной средой, после чего специальным методом состав отмывается от элементов, затрудняющих цитологическую диагностику (слизи, лейкоцитов, эритроцитов, детрита, элементов воспаления) и образец подвергается микроскопическому изучению. И также, что немаловажно, врачу-цитологу поступает 100% собранного материала, что делает исследование более корректным. Повышение точности цитологической диагностики при выполнении жидкостного ПАП-теста достигают за счёт преодоления всех погрешностей, связанных с приготовлением мазка.

Преимущества этого метода в том, что его чувствительность значительно превышает традиционный мазок на стекло и составляет 98%. Все это делает цитологическое исследование более информативным, а заключение более достоверным. В результате уменьшается доля ложноотрицательных результатов цитологического исследования и значительно повышается надежность диагностики заболеваний шейки матки.

Ведущим фактором развития рака шейки матки является наличие онкогенных типов вируса папилломы человека в эпителии шейки (в 99,7% случаев рака шейки матки из образцов опухолей выделяли ДНК папилломавирусов). В связи с этим в настоящее время используют сочетанный жидкостной ВПЧ-ПАП тест, который позволяет оценить не только состояние шейки матки на клеточном уровне, но и выявить наличие папилломавирусов, с указанием их типа и вирусной нагрузки, ведь именно от неё зависит активность вируса и степень риска.

С помощью молекулярно-биологических методов идентифицируют более 100 серотипов вирусов папилломы человека, но к вирусам онкогенного риска в настоящее время относят не менее 19 типов: 16, 18 типы – которые являются самыми высокоонкогенными, на их долю приходится 70% всех случаев выявленного рака шейки матки, кроме того, к папилломавирусам высокого риска относятся 31, 33 типы, среднего риска – 30, 35, 39, 45, 52, 53, 56, 58 типы, низкого риска – 6, 11, 40, 42, 43, 44, 61 типы.

На протяжении длительного времени рак шейки матки стабильно занимает 5-е место в структуре онкологической заболеваемости женщин России. В 2018 году было выявлено 17766 случаев. Причем с годами темп роста случаев рака шейки матки только набирает обороты. За 10 лет этот показатель вырос на 4,47% процента и средний уровень прироста составил около 2,19% в год. В том же 2018 году от рака шейки матки умерли 6392 женщин. Более того, четко прослеживается рост смертности в возрастной группе среди женщин 35-59 лет. Тем самым, картина складывается более, чем печальная – ежедневно мы теряем 17 молодых женщин от рака шейки матки. Весь цивилизованный мир на протяжении более 15 лет вакцинирует свое население против ВПЧ, критически снижая риски рака шейки матки (вакцинация против вируса папилломы человека в более 100 странах мира входит в национальный Календарь прививок). В России вакцина вводится по желанию пациентки (или согласию матери девочки), в список обязательной вакцинации (национальный Календарь прививок), данная вакцинация пока не включена.

Учитывая этиологический фактор рака шейки матки и цифры заболеваемости и смертности в России, трудно переоценить вакцинопрофилактику папилломавирусной инфекции. Вакцинация устраняет первопричину, а скрининг снижает не только смертность, но и заболеваемость рака шейки матки, так как благодаря современным методам диагностики врач может выявить не только фоновые процессы, которые могут привести к раку, но и диагностировать предраковые состояния шейки матки и вовремя провести необходимое лечение.

Итак, какие показания для сдачи жидкостного ВПЧ-ПАП теста?

По современным рекомендациям, скрининг рака шейки матки необходимо начинать в течение 1 года с момента начала половой жизни, но не позднее 21 года. Женщины в возрасте от 21 до 29 лет должны проходить скрининг не реже, чем 1 раз в 3 года только с помощью цитологического исследования (при условии, если результаты 3-х последовательных мазков без атипичных и интраэпителиальных изменений). Женщины в возрасте от 30 до 65 лет должны проходить сочетанный цитологический скрининг плюс скрининг на ВПЧ – типирование не реже одного раза в 1-5 лет или не реже, чем каждые 1-3 года, если скрининг включает только цитологическое исследование (также при наличии 3-х последовательных отрицательных мазков на цитологию (ПАП-тест) и на ВПЧ).

Скрининг у женщин старше 65 лет по рекомендациям можно прекратить, при условии:

➢ если имеется три и более зарегистрированных последовательных отрицательных результата за последние 10 лет,

▪ иммунокомпроментирующие заболевания или состояния, например, наличие ВИЧ-инфекции, тяжелые аутоиммунные заболевания;

ВИЧ-позитивным женщинам необходимо сдать ПАП-тест в ближайшее время после постановки диагноза. Также, скрининг женщинам с ВИЧ-инфекцией необходимо начинать в течение 1 года с момента начала половой жизни, независимо от способа передачи ВИЧ-инфекции, но не позднее 21 года.

Далее, при отрицательном ПАП-тесте (отсутствии интраэпителиальных и/или злокачественных изменений), следующий мазок по Папаниколау должен проводиться не реже, чем через 6-12 месяцев.

Если результаты 3-х зарегистрированных последовательных мазков без атипичных и эпителиальных изменений, повторные цитологические мазки должны проводиться не реже, чем через 3 года.

Сочетанное ВПЧ-ПАП тестирование, по данным современных рекомендаций, необходимо проводить у женщин с 30 лет и старше.

Также по рекомендациям, при отрицательном ПАП-тесте и анализе на ВПЧ-инфекцию, женщинам старше 30 лет допустимо проходить ВПЧ-ПАП тест каждые 3 года.

При отрицательном ПАП-тесте, но наличии папилломавирусной инфекции (за исключением 16 или 16/18 типов), женщинам с ВИЧ-позитивным статусом необходимо проходить жидкостной ВПЧ-ПАП тест не реже 1 раза в 12 месяцев.

Женщины с ВИЧ-позитивным статусом должны проходить скрининг на онкоцитологию и ВПЧ-типирование на протяжении всей жизни.

При обнаружении ВПЧ 16 или 18 типов и/или атипичных эпителиальных изменений, необходимо проведение кольпоскопии – визуальное изучение эпителия шейки матки при 7,5—40-кратном увеличении. Правильно оцененная кольпоскопическая картина позволяет выявить зону поражения и выполнить прицельную биопсию подозрительного участка шейки матки. В дальнейшем, после получения гистологического результата, врач принимает решение о дальнейшей тактике и алгоритме ведения и лечения.

Подготовка к сдаче цитологического мазка из шейки матки проста и не составляет трудностей:

· Не рекомендуется сдавать ПАП-тест во время менструации и менее, чем за 5 дней до неё

· Исключить половую активность в течение 48 часов до исследования

· Не проводить в течение 24 часов до исследования УЗИ с вагинальным доступом

· Не следует применять вагинальные формы медикаментов/средств в течение 24-48 часов до исследования

· Не рекомендуется сдавать ПАП-тест при наличии инфекций, передаваемых половым путём, нарушения микрофлоры и воспалении слизистой влагалища, а также во время лечения перечисленных заболеваний

Всегда следует помнить, что существует вероятность ложноотрицательных цитологических результатов ПАП-теста, поэтому очень важно регулярно проводить повторные исследования и соблюдать рекомендации вашего врача – гинеколога.

Автор: врач-инфекционист Университетской клиники H-Clinic Юлия Сергеевна Рукавцова

Медицинский редактор: руководитель Университетской клиники, к.м.н., врач-инфекционист Данила Сергеевич Коннов .

В соответствии с приказом Министерства здравоохранения РФ рекомендованный возраст начала цитоскрининга – 21 год. А по рекомендации ВОЗ начинать обследовать шейку матки на рак необходимо через 3 года от начала половой жизни. Это связано с тем, что одной из основных причин возникновения рака шейки матки является заражение женщины вирусом папилломы человека (ВПЧ). Заражение ВПЧ происходит, как известно, половым путем. С какой частотой проводить исследование мазка с шейки матки на онкоцитологию зависит от возраста женщины. С 21 до 29 лет исследование проводится не реже 1 раз в 3 года, с 30-69 лет не реже 1 раз в 5 лет. Обращаем Ваше внимание – не реже!!! Это значит, что если у Вас за год было 2 и более половых партнёра, желательно прийти к врачу не через 3-5 лет, а пораньше. Завершать этот онкоскрининг рекомендуется в 69 лет. Это при условии, что в предыдущие 20лет вы обследовались и результаты были в пределах нормы.

Мазок с шейки матки на онкоцитологию

Это специальный мазок с шейки матки, изучаемый под микроскопом с целью своевременного выявления патологических (предраковых) клеток. Это исследование является онкоскринингом – т.е. проводится всем женщинам, чтоб как можно раньше выявить рак шейки матки. Согласно данным мировой статистики рак шейки матки является одним из наиболее распространенных злокачественных новообразований у женщин репродуктивного возраста. В России это заболевание – является основной причиной смерти молодых женщин среди онкологических заболеваний.

В соответствии с приказом Министерства здравоохранения РФ рекомендованный возраст начала цитоскрининга – 21 год. А по рекомендации ВОЗ начинать обследовать шейку матки на рак необходимо через 3 года от начала половой жизни. Это связано с тем, что одной из основных причин возникновения рака шейки матки является заражение женщины вирусом папилломы человека (ВПЧ). Заражение ВПЧ происходит, как известно, половым путем. С какой частотой проводить исследование мазка с шейки матки на онкоцитологию зависит от возраста женщины. С 21 до 29 лет исследование проводится не реже 1 раз в 3 года, с 30-69 лет не реже 1 раз в 5 лет. Обращаем Ваше внимание – не реже!!! Это значит, что если у Вас за год было 2 и более половых партнёра, желательно прийти к врачу не через 3-5 лет, а пораньше. Завершать этот онкоскрининг рекомендуется в 69 лет. Это при условии, что в предыдущие 20лет вы обследовались и результаты были в пределах нормы.

Лучшее время для проведения обследования – первая половина менструального цикла, т.е сразу после месячных. Но мазок может быть взят в любой день цикла за исключением дней менструации.

Когда нежелательно сдавать мазок:

  • Ранее 48 часов после полового акта;
  • Во время менструации;
  • В период лечения генитальных инфекций;
  • Ранее 48 часов после расширенной кольпоскопии (когда шейку обрабатывают 3% р-ром уксусной кислоты и р-ром Люголя);
  • После использования любрикантов, тампонов или спермицидов;
  • После влагалищного исследования, трансвагинального УЗИ или спринцеваний.

Основных методики исследования мазка с шейки матки на онкоцитологию.

При этом исследуемый материал берется в специальный стабилизирующий раствор, который обеспечивает его сохранность без разрушения и потери клеток. В результате сохраняется весь клеточный материал, клетки не изменяют свои морфологические и иммунноцитохимические свойства.

Часто возникает вопрос, нужно ли одновременно с проведением исследования мазка с шейки матки на онкоцитологию проводить обследование на ВПЧ. То, что этот вирус сильно распространён и вызывает рак шейки матки – знают все. Согласно мировым рекомендациям ВПЧ-тестирование проводят при выявлении аномальных результатов мазков. Но международное общество гинекологов FIGO рекомендует проводить первичное обследование на ВПЧ всем женщинам в возрасте 25 лет и старше каждые 5 лет до 65 лет.

В СЕМЕЙНОЙ КЛИНИКЕ Вы можете сделать обследование на ВПЧ и анализ мазка на онкоцитологию как классическим методом, так и с использованием системы Cyto Screen. А наши высококвалифицированные врачи-гинекологи проконсультируют Вас по результатам анализов и назначат необходимое лечение, в том числе самое современное лечение предраковых заболеваний шейки матки – фотодинамическую терапию.

В письме обязательно (!) укажите возраст, основные жалобы, место проживания, контактный телефон и адрес электронной почты для прямой связи.

Рак шейки матки

Мой опыт составляет более 400 лапароскопических операций при раке шейки матки с положительными результатами. Ежегодно я провожу мастер-классы для гинекологов и онкологов по проблемам хирургического лечения рака шейки матки.

Актуальность проблемы рака шейки матки.

Рак шейки матки — злокачественное заболевание, возникающее в шейке матки. Различают две его основные разновидности: аденокарцинома и плоскоклеточный рак. В настоящее время, считается доказанной связь заболеваемости вирусом папилломы человека и риском развития рака шейки матки.

По данным ВОЗ в мире выявляется около 500 000 впервые заболевших раком шейки матки.

Причины и механизмы возникновения рака шейки матки

В настоящее время основной причиной возникновения рака шейки матки является вирус папилломы человека.

Инфекция вызывает нарушение морфологической структуры шейки матки воспалительным процессом, а также угнетение местного и системного иммунитета.

Большую роль играет травма шейки матки при родах, медицинских абортах и внутриматочных оперативных вмешательствах.

Для определения стадии заболевания при раке шейки матки и степени поражения соседних органов, а также выбора правильной тактики хирургического лечения Вы можете прислать мне на личный электронный адрес [email protected] описание УЗИ органов малого таза и брюшной полости, данные МРТ малого таза с контрастом, результаты гистероскопии и гистологии, указать возраст и основные жалобы. Тогда я смогу дать более точный ответ по вашей ситуации.

Факторы риска развития рака шейки матки

  • Раннее начало половой жизни (до 18 лет)
  • Роды в возрасте до 20 лет и после 40 лет
  • Неоднократные аборты и травмы шейки матки в анамнезе
  • Частая смена половых партнеров
  • Наличие папилломавирусной инфекции
  • Отсутствие половой гигиены
  • Курение
  • Отягощенная наследственность
  • Иммунодефицитные состояния
  • Длительный прием оральных контрацептивов

Клинико-морфологическая классификация (Бохман Я.В., 1976)

  1. Фоновые заболевания: эктопия (псевдоэрозия, эндоцервикоз), лейкоплакия, эритроплакия, полип, остроконечные кондиломы; посттравматические изменения: деформация шейки матки, эктропион, фистулы;
  2. Предраковый процесс – дисплазия: слабая, умеренная, тяжелая; лейкоплакия с атипией.
  3. Преинвазивный рак – внутриэпителиальный рак (Ca in situ, внутриэпителиальный рак);
  4. Микроинвазивный рак;
  5. Инвазивный рак: плоскоклеточный ороговевающий, плоскоклеточный неороговевающий, аденокарцинома, железисто-плоскоклеточный (мукоэпидермоидный), низкодифференцированный.

Международная классификация болезней Х пересмотра (1995г.)

N87 Дисплазия шейки матки N87.0 Слабовыраженная дисплазия шейки матки N87.1 Умеренная дисплазия шейки матки N87.2 Резко выраженная дисплазия шейки матки, не классифицированная в других рубриках

Рекомендации к проведению скрининга на рак шейки матки

Все женщины должны проходить скрининг на рак шейки матки через 3 года после начала половой жизни, но не позже 21 года. Скрининг нужно проводить ежегодно с исследованием мазков из шейки матки.

Начиная с 30-летнего возраста, женщины, имевшие три последовательных отрицательных результата при исследовании мазков из шейки матки, могут проходить скрининг каждые 2-3 года. Женщины с ВПЧ или ослабленной иммунной системой в результате трансплантации, химиотерапии или длительного применения стероидных гормонов, должны продолжить ежегодный скрининг.

Женщины 70 лет и старше, с тремя и более нормальными результатами исследования мазков из шейки матки за последние 10 лет, могут не участвовать в скрининге.

Женщины, перенесшие удаление матки и шейки матки, могут не участвовать в скрининге, если операция была выполнена не по поводу рака или предракового состояния шейки матки.

Женщины, которым произведено удаление матки без удаления шейки матки, должны продолжать участие в скрининге.

Для скринингового исследования я использую метод жидкостной цитологии, так как он является наиболее информативным на данный период времени. При этом полученный из шейки матки материал помещается в пробирку со специальной жидкостью, обладающей свойствами консерванта и стабилизатора. При подозрении на ВПЧ или его наличии в прошлом из этого же материала можно дополнительно получить уточняющие сведения о вирусе: наличие в данный момент, тип и количество, – что позволит отслеживать процесс лечения в динамике.

Клиническая картина рака шейки матки проявляется следующими симптомами:

  • патологические выделения из половых путей (бели);
  • сукровичные или контактные кровянистые выделения
  • нарушение менструальной функции;
  • боль;
  • нарушение функции соседних органов.

ДИАГНОСТИКА РАКА ШЕЙКИ МАТКИ

Современные методы диагностики рака шейки матки включают:

Методы выявления HPV:

Онкогенные серотипы вируса папилломы человека

Молекулярно-биологические методы диагностики

  • PCR – многократное копирование определенного участка вирусной ДНК
  • Hybrid Capture II – формирование специфических ДНК-ДНК гибридов, улавливаемых антителами, фиксированными на лунках планшета
  • Обратно-транскриптазная PCR

Иммуноцитохимические методы диагностики

Диагностический алгоритм обследование пациентки при подозрении на рак шейки матки включает два этапа:

I этап – первичное обследование: анамнез, общий осмотр, гинекологический осмотр в зеркалах, простая кольпоскопия (осмотр шейки под микроскопом), цитологическое исследование соскоба из шейки матки

  • расширенная кольпоскопия: осмотр под микроскопом с обработкой шейки маткираствором уксусной кислоты (VIA), раствором Люголя (VILI)
  • обследование на ВПЧ
  • УЗИ органов малого таза
  • исследования крови на онкомаркер SCC
  • прицельная биопсия подозрительных участков шейки матки с последующим выскабливанием слизистой цервикального канала и проведением гистологического исследования
  • цервикогистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием (по показаниям)
  • цистоскопия – при наличии опухоли шейки матки более 4 см, при переходе на передний свод влагалища, при наличии жалоб
  • ректороманоскопия – при наличии опухоли шейки матки более 4 см, переходе на задний свод влагалища, наличии жалоб
  • МРТ органов малого таза с внутривенным контрастированием – для оценки глубины инвазии опухоли, перехода на тело матки, параметрий и смежные органы
  • КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства с внутривенным контрастированием
  • КТ органов грудной клетки
  • ПЭТ/ПЭТ-КТ (по показаниям – для выявления метастатического поражения лимфатических узлов и отдаленных метастазов)
  • Остеосцинтиграфия (при подозрении на метастатическое поражение костей скелета)
  • МРТ/КТ головного мозга с внутривенным контрастированием (при подозрении на метастатическое поражение)

Показания для направления на кольпоскопию

  • Высокая степень аномалий, выявленных при цитологии.
  • Постоянная низкая степень или неудовлетворительные результаты цитологии.
  • Цитология показала наличие AGUS (атипичных гландулоцитов неопределенной значимости).
  • Подозрительный вид шейки матки при визуальном осмотре.

Основные инструменты для кольпоскопии

  • Кольпоскоп, увеличивающий в 6-16 раз
  • Яркое освещение с регулируемым положением
  • Фокусное расстояние длиной 250 мм для инструментов
  • Растворы:
  • физиологический раствор, 3-5% уксусная кислота, раствор Люголя

Клинические группы по цитологии и тактика лечения:

Цитология без особенностей – обычный осмотр, лечение и контроль по показаниям

Воспалительный тип мазка – противовоспалительное лечение, цитологический и бактериальный контроль

Воспаление, легкая дисплазия – противовоспалительное лечение, затем цитологический, бактериальный, кольпоскопический контроль:

– при отсутствии изменений: цитологическое исследование и расширенна кольпоскопия каждые 3 месяца в течение 1 года, затем ежегодно;

– при сохраняющихся изменениях – обследование на ВПЧ, биопсия шейки матки.

Умеренная дисплазия – обследование на ВПЧ, биопсия шейки матки. Лечение (по результатам биопсии), цитологический и кольпоскопический контроль через 3 месяца в течение 1 года, затем ежегодно.

Выраженная дисплазия – обследование на ВПЧ, биопсия шейки матки. Лечение (по результатам биопсии), цитологический и кольпоскопический контроль через 3 месяца в течение 1 года, затем ежегодно.

Подозрение на рак – углубленное обследование и лечение в стационаре.

Рак – направление в стационар для специального лечения.

Лечение дисплазии CIN 1-2

В этой ситуации показано хирургическое удаление измененных тканей с последующим гистологическим исследованием, позволяющим достоверно оценить степень и глубину поражения шейки и определить тактику ведения.

Первым этапом проводится процедура электрохирургической петлевой эксцизии (LEEP) поражения внешней части шейки матки при одноразовом пропуске при визуально определяемой зоне трансформации и последующим выскабливанием слизистой цервикального канала.

При нахождении зоны трансформации в глубине цервикального канала необходимо проводить циркулярную (конусовидную) биопсию, так как изменения слизистой в виде дисплазии в большинстве случаев определяются именно в зоне перехода плоского эпителия в цилиндрический; затем также проводят выскабливание слизистой цервикального канала. Циркулярная (конусовидная) биопсия отличается от конизации объемом удаляемых тканей – в первом случае производится удаление минимальной необходимой части шейки, необходимой для подтверждения диагноза. Обосновывается более чадящий подход тем, что дисплазию хоть и относят к предраковым состояниям, все же она является доброкачественным состоянием. Вторым этапом проводится терапия, направленная на улучшение регенерации тканей и элиминацию вируса.

Конусовидная электроэксцизия шейки матки (конизация)

Применяется при тяжелой дисплазии и внутриэпительальном раке шейки матки. Большой катет конизатора вводится точно по оси шеечного канала до внутреннего маточного зева. Вся операция выполняется одним плавным вращением конизатора. Конизация должна быть достаточно широкой и высокой. Ее следует считать радикальной, если удаленный препарат содержит всю патологически измененную ткань эктоцервиса, со здоровыми тканями в пределах 1 см и ¾ эндоцервикса. После конизации проводят выскабливание слизистой оставшейся части цервикального каналаи по показаниям – полости матки. Материал направляется на гистологическое исследование. При отсутствии опухолевых клеток в краях резекции и соскобе из оставшейся части цервикального канала объем проведенной операции считается адекватным.

Среднее время прогрессии дисплазии шейки матки

Преинвазивный рак – 5-8 лет Микроинвазивный рак – 7-10 лет Клинический рак – 10-15 лет

Классификация Международного противоракового союза (TNM) и международной федерации акушеров и гинекологов (FIGO)

TNM FIGO
TX Первичная опухоль не определяется
TO Нет доказательств первичной опухоли
Tis 0 Рак in situ (внутриэпителиальн ый рак)
T1 I Опухоль в пределах матки
T1a IA Опухоль диагностируется только микроскопически
T1a1 IA1 Глубина инвазии ≤ 3 мм, горизонтальное распространение ≤ 7 мм
T1a2 IA2 Глубина инвазии > 3 мм, но ≤ 5 мм, горизонтальное распространение ≤ 7 мм
T1b IB Глубина инвазии > 5 мм
T1b1 IB1 Размеры опухоли ≤ 4 см
T1b2 IB2 Размеры опухоли > 4 см
T2 II Распространение опухоли за пределы матки, но опухоль не достигает стенок таза и нижней трети влагалища
T2a IIA Отсутствие поражения параметрия
T2a1 IIA1 Размеры опухоли ≤ 4 см
T2a2 IIA2 Размеры опухоли > 4 см
T2b IIB С поражением параметрия
T3 III Распространение на стенку таза и /или нижнюю треть влагалища, гидронефроз и нефункционирующая почка
T3a IIIA Поражена нижняя треть влагалища
T3b IIIB Распространение на стенку таза, гидронефроз и нефункционирующая почка
T4 IVA Прорастание стенки мочевого пузыря и/или прямой кишки
M1 IVB Отдаленные метастазы опухоли

ЛЕЧЕНИЕ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ

  1. Расширенная экстрафасциальная экстирпация матки III типа – операция Вертгейма-Мейгса (с придатками матки, верхней третью влагалища, подвздошно-тазовой лимфаденэктомией). При наличии метастазов в тазовых лимфоузлах обязательно выполнение поясничной лимфаденэктомии. Адъювантное лечение проводится в зависимости от наличия факторов прогрессирования.
  2. Химиолучевая терапия по радикальной схеме.
  3. Первым этапом проводится неоадъювантная химиотерапия препаратами, содержащими платину, вторым этапом – операция Вертгейма-Мейгса. Адъювантное лечение проводится в зависимости от наличия факторов прогрессирования.

Особенности лечения рака шейки матки

При каждой стадии заболевания выбор тактики определяется для каждого пациента консилиумом 3 врачей: хирурга-онколога, химиотерапевта и радиолога с учетом индивидуальных особенностей, таких как возраст, общее состояние, наличие сопутствующей патологии.

При возможности радикального оперативного лечения предпочтение отдается операции. Пациенткам репродуктивного возраста я стараюсь проводить максимально органосохраняющее лечение, при необходимости проведения лучевой терапии предварительно провожу транспозицию яичников. Стоит отметить, что это лечение выполняется по очень строгим показаниям и ограниченному кругу лиц.

Пациенты, у которых диагностировано онкологическое заболевание зачастую пребывают в состоянии депрессии, они спрашивают о прогнозах их заболевания и очень волнуются перед предстоящей операцией. Большой объем оперативного вмешательства, особенно если оно проводится полостным доступом (с широким разрезом передней брюшной стенки) с установкой дренажных трубок добавляет к имеющимся психоэмоциональным переживаниям физические страдания. Все это в комплексе не ускоряет процесс реабилитации. Постоянная работа с большим количеством таких пациентов помогла мне решить задачи по улучшению качества их жизни и самочувствия: я провожу оперативное вмешательство лапароскопическимдоступом, благодаря чему активизация пациентки происходит уже в день операции.Для максимального и при этом бережного удаления окружающей органы клетчатки, несущей в себе лимфатические узлы и сосуды, я использую аппарат Thunderbeat(Olympus, Япония), сочетающий в себе ультразвуковую и биполярную энергии, за счет чего удается добиться абсолютно сухого поля. Во время операции я использую и другие электрохирургические аппараты, например, LigaSure (Covidien, Швейцария). Выбор инструмента зависит от ткани, на которой происходит работа в данный момент, и поставленных задач. Благодаря лапароскопическому доступу и использованию самого современного оборудования мне удается добиться максимальной эффективности, безопасности и быстроты выполнения вмешательства, отсутствует потребность в установке дренажей, в результате техника операции получается максимально щадящей, а реабилитация – ускоренной. Ну и конечно, весь окружающий медицинский персонал старается максимально окружить пациентов заботой и вниманием, смягчить их душевные страдания, а в случаях, когда пациенты хотят получить профессиональную психологическую помощь рядом всегда есть доктор-психотерапевт, который поможет настроиться на правильный лад. Благодаря комплексному подходу – разработке системы Fast Track хирургии – хирургии быстрого восстановления, – удается добиться снижения стрессорных реакций организма и сократить стационарный этап лечения.

Регионарные лимфатические узлы на пути метастазирования

наружные подвздошные, внутренние подвздошные, запирательные общие подвздошные поясничные

Диспансерное наблюдение

  • Анализ крови на SCC (при плоскоклеточном раке), осмотр гинеколога, цитологическое исследование мазков, УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза – 1 раз в 3 месяца в течение первых 2 лет, каждые 6 месяцев в течение 3-го и 4-го года, затем ежегодно.
  • Рентгенография органов грудной клетки ежегодно.
  • КТ/МРТ брюшной полости и малого таза, КТ грудной клетки – при росте SCC, появлении жалоб или наличии находок при гинекологическом осмотр или по данным УЗИ.

Пятилетняя выживаемость

Профилактика рака шейки матки

Первичная:

Вторичная:

  • Раннее выявление и лечение фоновых и предраковых заболеваний шейки матки с последующей реабилитацией;
  • Профилактические осмотры женщин всех возрастных групп с цитологическим исследованием ежегодно;
  • Вакцинопрофилактика – метод на протяжении нескольких десятилетий широко использующийся в США и странах Европы, благодаря которому удается добиться снижения уровня заболеваемости раком шейки матки у женщин и раком полового члена и прямой кишки у мужчин.

Больше информации по теме рак шейки матки:

Задать вопросы или записаться на консультацию

«Когда вы пишете письмо, знайте: оно попадает мне на мою личную электронную почту. На все ваши письма я отвечаю всегда только сам. Я помню, что вы доверяете мне самое ценное – свое здоровье, свою судьбу, свою семью, своих близких и делаю все возможное, чтобы оправдать ваше доверие.

Каждый день я по нескольку часов отвечаю на ваши письма.

Направляя мне письмо с вопросом, вы можете быть уверены, что я внимательно изучу вашу ситуацию, при необходимости запрошу дополнительные медицинские документы.

Огромный клинический опыт и десятки тысяч успешных операций помогут мне разобраться в вашей проблеме даже на расстоянии. Многим пациентам требуется не хирургическая помощь, а правильно подобранное консервативное лечение, в то время как другие нуждаются в срочной операции. И в том, и в другом случае я намечаю тактику действий и при необходимости порекомендую прохождение дополнительных обследований или неотложную госпитализацию. Важно помнить, что некоторым больным для успешной операции требуется предварительное лечение сопутствующих заболеваний и правильная предоперационная подготовка.

В письме обязательно (!) укажите возраст, основные жалобы, место проживания, контактный телефон и адрес электронной почты для прямой связи.

Чтобы я мог детально ответить на все ваши вопросы, прошу высылать вместе с вашим запросом сканированные заключения УЗИ, КТ, МРТ и консультаций других специалистов. После изучения вашего случая, я направлю вам либо подробный ответ, либо письмо с дополнительными вопросами. В любом случае я постараюсь вам помочь и оправдать ваше доверие, которое является для меня наивысшей ценностью.

Другие статьи из блога:

Источники и связанные статьи:

Оцените статью
Подписаться
Уведомить о
guest
0 Комментарий
Межтекстовые Отзывы
Посмотреть все комментарии