Кровотечение из шейки матки мкб 10

Терапия в первую очередь направлена на ликвидацию основного заболевания. Симптоматическое лечение – кровоостанавливающая (викасол, дицинон, синтоцинон, препараты кальция, рутин, аскорбиновая кислота). При обильных кровотечениях – оральные контрацептивы (нон-овлон, овидон) по контрацептивной (либо вначале гемостатической – до 3-5 таблеток в сут) схеме – 2-3 цикла.

Дисфункциональные маточные кровотечения у женщин

Дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК, аномальные маточные кровотечения) – регуляторные кровотечения, обусловленные нарушением функции одного из звеньев нейрогуморальной регуляции менструальной функции. Это патологическое кровотечение из половых путей, не связанное с органическими поражениями органов, принимающих участие в менструальном цикле. Следует обратить внимание на относительный характер данного определения, на некоторую условность его. Во-первых, вполне допустима мысль, что органические причины маточных кровотечений не удается выявить существующими методами диагностики, а во-вторых, поражения эндометрия, наблюдающиеся при ДМК, нельзя не признать органическими.

Код по МКБ-10

N93 Другие аномальные кровотечения из матки и влагалища

Эпидемиология

Встречается чаще всего у женщин старше 45 лет (>50 % случаев) и у подростков (20 % случаев).

Причины дисфункциональных маточных кровотечений

Дисфункциональное маточное кровотечение – наиболее общее обозначение патологических маточных кровотечений.

Основная причина – повышенная продукция эстрогенов и снижение выработки прогестерона. Повышенная выработка эстрогенов может приводить к гиперплазии эндометрия. В этом случае эндометрий отторгается неравномерно, что приводит или к профузным, или к длительным кровотечениям. Эндометриальная гиперплазия, особенно атипичная аденоматозная гиперплазия, предрасполагает к развитию рака эндометрия.

У большинства женщин дисфункциональные маточные кровотечения являются ановуляторными. Ановуляция обычно вторичная, например при синдроме поликистозных яичников, или имеет идиопатическое происхождение; иногда причиной ановуляции может быть гипотиреоз. У некоторых женщин дисфункциональные маточные кровотечения могут быть ановуляторными несмотря на нормальные уровни гонадотропина; причины таких кровотечений – идиопатические. Приблизительно у 20 % женщин с эндометриозом наблюдаются дисфункциональные маточные кровотечения неизвестного происхождения.

Симптомы дисфункциональных маточных кровотечений

Кровотечение может наступать чаще, чем типичная менструация (менее чем через 21 день – полименорея). Удлинение самой менструации или усиление кровопотери (>7 дней или >80 мл) называется меноррагией или гиперменореей, появление частых, нерегулярных кровотечений в промежутке между менструациями – метроррагией.

Дисфункциональные маточные кровотечения в зависимости от времени возникновения подразделяются на ювенильные, репродуктивного периода и климактерические. Дисфункциональные маточные кровотечения могут быть овуляторньши и ановуляторными.

Овуляторные кровотечения характеризуются сохранением двухфазности цикла, однако с нарушением ритмической продукции яичниковых гормонов по типу:

• Укорочение фолликулиновои фазы. Возникают чаше в период полового созревания и климактерический период. В репродуктивный период причиной их могут быть воспалительные заболевания, вторичные эндокринные нарушения, вегетоневроз. При этом интервал междумесячными сокращается до 2-3 нед., месячные проходят по типугиперполименореи.

При исследовании ТФД яичников подъем ректальной температуры (РТ) выше 37° С начинается с 8-10-го дня цикла, цитологические мазки указывают на укорочение 1-й фазы, гистологическое исследование эндометрия дает картину секреторных преобразований его типа недостаточности 2-й фазы.

Терапия в первую очередь направлена на ликвидацию основного заболевания. Симптоматическое лечение – кровоостанавливающая (викасол, дицинон, синтоцинон, препараты кальция, рутин, аскорбиновая кислота). При обильных кровотечениях – оральные контрацептивы (нон-овлон, овидон) по контрацептивной (либо вначале гемостатической – до 3-5 таблеток в сут) схеме – 2-3 цикла.

По ТФД яичников подъем ректальной температуры после овуляции отмечается только на протяжении 2-7 дней; цитологически и гистологически выявляется недостаточность секреторных преобразований эндометрия.

Лечение состоит в назначении препаратов желтого тела – гестагенов (прогестерон, 17-ОПК, дюфастон, утерожестан, норэтистерон, норколут).

• Удлинение лютеиновой фазы (персистенция желтого тела). Встречается при нарушении функции гипофиза, нередко связано с гиперпролактинемией. Клинически может выражаться в небольшой задержке менструации с последующей гиперполименореей (мено-, менометроррагией).

ТФД: удлинение подъема ректальной температуры после овуляции до 14 и более дней; гистологическое исследование соскоба из матки – недостаточное секреторное преобразование эндометрия, соскоб чаще умеренный.

Лечение начинают с выскабливания слизистой оболочки матки, которое ведет к остановке кровотечения (прерывание настоящего цикла). В дальнейшем – патогенетическая терапия агонистами дофамина (парлодел), гестагенами или оральными контрацептивами.

Ановуляторные кровотечения

Чаще встречаются ановуляторные дисфункциональные маточные кровотечения, характеризующиеся отсутствием овуляции. Цикл при этом однофазный, без образования функционально активного желтого тела, или цикличность отсутствует.

В период полового созревания, лактации и пременопаузы часто возникающие ановуляторные циклы могут не сопровождаться патологическими кровотечениями и не требуют патогенетической терапии.

В зависимости от уровня продуцируемых яичниками эстрогенов различают ановуляторные циклы:

1. С недостаточным созреванием фолликула, в дальнейшем подвергающемся обратному развитию (атрезии). Для него характерен удлиненный цикл с последующим необильным длительным кровотечением; часто встречается в ювенильном возрасте.
2. Длительная персистенция фолликула (геморрагическая метропатия Шредера). Созревший фолликул не овулирует, продолжая вырабатывать эстрогены в повышенном количестве, желтое тело не образуется.

Заболевание характеризуется часто обильными, длительными кровотечениями до трех месяцев, которым могут предшествовать задержки месячных до 2-3 мес. Встречается чаще у женщин после 30 лет с сопутствующими гиперпластическими процессами органов-мишеней половой системы или в ранней пременопаузе. Сопровождается анемией, гипотонией, нарушениями функции нервной и сердечно-сосудистой систем.

Дифференциальная диагностика: РТ – однофазная, кольпоцитология – сниженное или повышенное эстрогенное влияние, уровень Е₂ в сыворотке крови – разнонаправлен, прогестерон – резко снижен. УЗИ – линейный или резко утолщенный (более 10 мм) неоднородный эндометрий. Гистологическое исследование выявляет соответствие эндометрия началу фолликулиновой фазы цикла или его выраженную пролиферацию без секреторных преобразований. Степень пролиферации эндометрия колеблется от железистой гиперплазии и эндометриальных полипов до атипической гиперплазии (структурной или клеточной). Тяжелая степень клеточной атипии рассматривается как преинвазивный рак эндометрия (клиническая стадия 0). Все больные дисфункциональными маточными кровотечениями в репродуктивном возрасте страдают бесплодием.

Что беспокоит?

Диагностика дисфункциональных маточных кровотечений

Диагноз дисфункционального маточного кровотечения является диагнозом исключения, его можно подозревать у пациенток с наличием необъяснимого кровотечения из половых путей. Дисфункциональные маточные кровотечения нужно дифференцировать от нарушений, которые вызывают подобные кровотечения: беременность или связанные с беременностью нарушения (например, эктопическая беременность, самопроизвольный аборт), анатомические гинекологические нарушения (например, фиброзные опухоли, рак, полипы), инородные тела во влагалище, воспалительные процессы (например, цервицит) или нарушения в системе гемостаза. Если у пациенток отмечаются овуляторные кровотечения, то должны быть исключены анатомические изменения.

Анамнез и общий осмотр сосредотачивают на том, чтобы обнаружить признаки воспаления и опухоли. Для женщин репродуктивного возраста необходимо выполнение теста на беременность. При наличии профузного кровотечения определяют гематокрит и гемоглобин. Так исследуют уровень ТГГ. С целью выявления анатомических изменений выполняют трансвагинальную ультрасонографию. С целью определения ановуляторного или овуляторного кровотечения необходимо определение уровня прогестерона в сыворотке крови; если уровень прогестерона или равен 3 нг/мл или более (9,75 нмоль/л) в течение лютеиновой фазы, то предполагают, что кровотечение овуляторного характера. С целью исключения гиперплазии или рака эндометрия необходимо выполнить биопсию эндометрия у женщин в возрасте старше 35 лет, при ожирении, при синдроме поликистозных яичников, при наличии овуляторных кровотечений, нерегулярных месячных, которые предполагают наличие хронических ановуляторных кровотечений, при толщине эндометрия более 4 мм, при сомнительных данных УЗИ. У женщин при отсутствии вышеперечисленных ситуаций при толщине эндометрия менее 4 мм, включая пациенток с нерегулярным менструальным циклом, имеющих укорочение периода ановуляции, дальнейшее обследование не требуется. У пациенток с атипичной аденоматозной гиперплазией необходимо выполнение гистероскопии и раздельного диагностического выскабливания.

Исследования, используемые для исключения причины ановуляторного кровотечения:

На поздних сроках кровотечение бывает у 3-4% беременных. Самые частые причины этого состояния:

Метроррагия (маточное кровотечение)

Проблема маточных кровотечений в гинекологии занимает основное место, поскольку они часто являются показанием к неотложной госпитализации. У 65% женщин поводом к посещению гинеколога является сильное кровотечение со сгустками при месячных, кровотечение в менопаузе или метроррагии. Не все женщины своевременно обращаются к врачу, а стараются остановить обильное кровотечение самостоятельно, что часто грозит осложнениями. В разные периоды жизни женщины гинекологические кровотечения встречаются с неодинаковой частотой. Если ювенильные кровотечения встречаются в 10% случаев, то с возрастом их встречаемость возрастает до 60% в климактерии. Повторяющееся внутриматочное кровотечение доставляет много неудобств женщине, а также приводит к нарушению сексуальной жизни, формированию психосоматических заболеваний и снижению репродуктивной функции.

Менструальный цикл женщины представляет собой повторяющиеся ежемесячно изменения органов (матка, маточные трубы, влагалище, молочные железы), которые регулируются системой гипоталамус-гипофиз-яичники. Кульминацией цикла является менструация (менструальное кровотечение). Продолжительность менструации в норме 3-7 дней, а кровопотеря составляет до 80 мл. Так происходит в норме, но, если по разным причинам у женщин кровотечения возникают беспорядочно, говорят о метроррагии. Что такое метроррагия? Это нерегулярные маточные кровотечения, не имеющие связи с менструацией — возникают между циклами или «наслаиваются» на них. При этом кровотечение обильное и продолжительное. Гинекология, как отрасль медицины, занимающаяся женскими заболеваниями, отмечает, что у 25% женщин кровотечения связаны с изменениями матки, а у остальных — с расстройствами в системе гипофиз-гипоталамус-яичники.

Ранее выраженные маточные кровотечения называли термином «дисфункциональные маточные кровотечения». Однако многие экспертные совещания по этому поводу указывали на неточность этого термина и термина «метроррагия» и необходимость пересмотра. В 2009 г ХІХ Всемирный конгресс акушерства и гинекологии предложил заменить термин «дисфункциональные» на аномальное кровотечение из матки. В настоящее время код маточного кровотечения по МКБ-10 и код по МКБ-10 дисфункционального кровотечения один — N93.8.

Термин «аномальное маточное кровотечение» включает маточное кровотечение циклического и ациклического характера, которое выходит за параметры нормальной менструации. Аномальное кровотечение включает только кровотечения из тела и шейки матки, исключая кровотечения из влагалища и вульвы. Сюда относятся тяжелое менструальное кровотечение (оно вызывает физический дискомфорт у женщины), нерегулярное менструальное и длительное менструальное кровотечение. Таким образом, этот диагноз устанавливается при наличии непредсказуемых, очень продолжительных более 7 дней, ненормальных по объему (больше 80 мл) и частоте месячных.

Патогенез

В патогенезе кровотечений большое значение отводится уменьшению уровня прогестерона, который стабилизирует клеточные мембраны. Под его воздействием на мембранах удерживаются ферменты лизиса эндометрия, который должен отторгнуться, происходят секреторные изменения в эндометрии. Восполнение дефицита прогестерона при его недостатке является залогом успешного лечения.

Кроме гормональной дисфункции значение имеют локальные факторы эндомерия – эндокринные, кровоостанавливающие, сосудистые. Гемостаз в эндометрии — это процесс склеивания тромбоцитов, сужения сосудов, формирования тромба из фибрина, а с другой стороны, происходит фибринолиз (разрушение тромба) и расширение сосудов.

Классификация

• связанные с различной патологией матки;
• не имеющие связи с патологией матки;
• возникающие при системной патологии;
• развивающиеся под воздействием различных ятрогенных факторов;
• неясной этиологии.

Аномальные кровотечения могут проявляться регулярными, обильными (больше 80 мл) и длительными (больше 8 дней) менструациями со сгустками. Этот тип кровотечений обозначался как меноррагии, а теперь называется «обильные менструальные кровотечения». Причины их — аденомиоз, коагулопатии, миома матки, нарушения функции эндометрия. Аномальные кровотечения носят характер и ациклических. Ациклические кровотечения — это нерегулярные кровянистые выделения, которые могут появляться с интервалом 1,5-6 месяцев и продолжаться от нескольких дней до 3-х недель. Ациклические кровяные выделения появляются при приеме гормональных контрацептивов, которые принимаются постоянно. Патогенез нерегулярных выделений не уточнен.

Примером ациклических кровотечений являются ювенильные маточные кровотечения у девочек подростков. Основная причина их развития — хроническая ановуляция (отсутствие овуляции), которая отмечается на протяжении 2-5 лет после первой менструации. У девочек могут быть и овуляторные кровотечения, но ановуляторные наиболее характерны для этого возраста. Ановуляторные могут быть эстрогенными или гестагенными и при обоих типах бывают кровотечения прорыва. Для подросткового возраста характерны эстрогенные кровотечения прорыва.

Нарушению гормональной регуляции у девочек способствуют стрессы, гиповитаминозы, переутомление, частые простудные заболевания, нарушение функции щитовидной железы, сотрясение головного мозга. Значение имеют инфекционные заболевания (ветряная оспа, корь, паротит, коклюш, краснуха, частые ангины, тонзиллит). Не умаляется роль осложнений у матери девочки, которые были при беременности и родах. Ювенильные обильные кровотечения также развиваются на фоне нарушений гемостаза: болезнь Виллебранда, нарушение функции тромбоцитов и дефицит факторов, участвующих в коагуляции.
Среди всех видов кровотечений наибольшее значение имеют кровотечения при дисфункции яичников, которые разделяются на овуляторные и ановуляторные.

Ановуляторная метроррагия связана с отсутствием овуляции. При ее отсутствии не образуется желтое тело, не выделяется прогестерон и не происходит характерных секреторных изменений в эндометрии. Эндометрий подвергается эстрогенной стимуляции и при длительном воздействии эстрогенов или при их повышенной продукции он нарастает (гиперплазия эндометрия). При снижении уровня эстрогенов эндометрий очень долго отторгается или отторгается не полностью, а кровотечение продолжается несколько недель, пока эндометрий не отторгнется. В клинике проявляется нерегулярным, длительным кровотечением.

Ановуляторные кровотечения бывают гестагенные и эстрогенные. Эстрогенные развиваются при эстрогенном дисбалансе и делятся на кровотечения отмены и прорыва. Кровотечения прорыва возникают при постоянном и низком уровне эстрогенов, проявляются длительным кровомазанием. Или возникает при высоком уровне эстрогенов, тогда появляются профузные кровотечения. Кровотечения отмены бывают при отмене эстрогенов, которые принимает женщина.

Гиперэстрогенная ановуляторная метроррагия связана с постоянным присутствием фолликулов, которые постоянно вырабатывают эстрогены и уровень их повышается, при этом отмечается недостаток прогестерона. Гипоэстрогенная ановуляция связана с атрезией фолликула (фолликул в яичнике претерпевает обратного развития, не достигнув зрелости), а это приводит к невысокому и постоянному уровню эстрогенов. При очень высоком соотношении прогестерон/эстроген (бывает при приеме гестагенных препаратов или когда желтое тело не разрушается) возникают гестагенные кровотечения прорыва. Они проявляются кровомазаниями, а иногда массивными кровотечениями.

Овуляторное кровотечение возникает при недостаточности лютеиновой фазы, поэтому снижена выработка прогестерона желтым телом, также на 7-8-й день после овуляции уменьшен уровень прогестерона и эстрадиола и отмечается неполноценное секреторное изменение эндометрия. Обильное овуляционное кровотечение возникает на фоне укороченного цикла, также возможны скудные выделения за 7-10 дней до месячных. Овуляторные кровотечения встречаются при органической патологии матки.

Кровотечение при беременности

Существует много причин, о которых возможно появление кровянистых выделений у беременной. Кровотечение при беременности чаще всего свидетельствует о патологическом ее протекании.

При беременности на ранних сроках (первые 20 недель) у 30% женщин бывают кровотечения, которые часто заканчиваются выкидышем. Если он не произошел, то вероятны акушерские проблемы на поздних сроках. На ранних сроках беременности кровотечение развивается при внематочной беременности и плацентарном полипе. На 5-6 неделе прерывается внематочная трубная беременность, которая встречается чаще всех локализаций эктопической беременности. Это состояние проявляется внезапными схваткообразными болями, выраженной слабостью, головокружением, тошнотой, возможна даже потеря сознания. Боли отдают в прямую кишку, поясницу и ноги. После приступа боли отмечается кровотечение (могут быть скудные темные выделения). Кровотечение на 6 неделе беременности может свидетельствовать о самопроизвольном аборте. Стадии самопроизвольного аборта:

• Угрожающий выкидыш. У беременной появляется небольшое кровотечение и боли в животе. Матка увеличена по сроку, шейка закрыта.
• Аборт в ходу. Проявляется сильным кровотечением, выраженными болями в животе. Шейка матки закрыта, матка болезненна, но фрагменты зародыша не выделяются.
• Неполный выкидыш. У женщины сильное кровотечение, боли, шейка раскрыта и выявляется частичное выделение зародыша.
• Полный выкидыш. Женщина отмечает, что произошло выделение зародыша, кровотечение легкое, матка уменьшилась и стала мягкой.

На 7-8 неделе может обнаружиться пузырный занос, что проявляется кровянистыми выделениями и болями внизу живота. При осмотре матка больше положенного срока беременности, а шейка раскрыта. На УЗИ определяют измененный хорион (как скопление пузырьков), а сам эмбрион отсутствует. На 12 неделе многие беременные сталкиваются с тем, что обнаруживают ретрохориальную гематому, что указывает на угрозу выкидыша. Однако, при своевременном поддерживающем лечении удается продлить беременность. Посещая форум по теме «кровотечение при беременности», можно сделать заключение, что в первой половине это очень частое явление. Многие отмечают, что перенесли не одно кровотечение, но госпитализация и лечение позволили благополучно пролонгировать беременность.

На поздних сроках кровотечение бывает у 3-4% беременных. Самые частые причины этого состояния:

Кровотечение в родах

Кровотечения в родах всегда присутствует, но они отличаются по объему. При расчете объема ориентируются на вес женщины:

• физиологическая кровопотеря составляет меньше 0,5% от веса (для женщины 70 кг она будет до 350 мл);
• максимально допустимая — 0,5% от веса (350 мл);
• патологическая пограничная составляет 0,6-1,0% веса женщины (400-700 мл);
• патологическая кровопотеря — 800-1000 мл;
• массивной кровопотерей считается потеря больше 1,5% от веса (более 1000 мл), при этом у женщины развивается геморрагический шок.

Акушерские кровотечения являются опасными для здоровья и жизни матери и неродившегося ребенка, в связи с этим заранее готовятся к родам, учитывая степени риска кровотечений в родах.

• Низкий риск имеется у женщин с одноплодной беременностью, не имевших операций на матке, переживших меньше четырех родов, если отсутствуют заболевания свертывающей системы.
• Средний риск. Сюда относят женщин с многоплодной беременностью, с перенесенными операциями на матке и имевших более четырех предыдущих родов. В эту группу входят женщины с большой миомой матки, ожирением, в возрасте старше 35 лет, наличием кровотечения после предыдущих родов.
• Высокий риск. В эту группу входят женщины с предлежанием плаценты и приращением плаценты, имеющие заболевания крови (тромбоцитопеническая пурпура, болезнь Виллебрандта), анемию, кровотечение при поступлении и коагулопатию при обследовании.

Кровотечение после родов

В послеродовом периоде не исключается возможность кровопотерь, которые являются основным фактором смертности рожениц. Послеродовым считается кровотечение, при котором кровопотеря составляет больше 500 мл (при естественных родах) и больше 1000 мл во время кесарева сечения. В акушерстве выделяют раннее кровотечение после родов, которое возникает в первые сутки после родов, и позднее — по истечении суток после родов.

На вопрос «сколько длится кровотечение после родов и через сколько дней оно закончится» трудно ответить, поскольку это зависит от его причины. Это может быть задержка плаценты, травма родовых путей, проведение эпизиотомии, снижение тонуса матки, коагулопатии и прочее. Соответственно и интенсивность его тоже будет разной. После ручного исследования матки и удаления остатков плаценты, проведения наружно-внутреннего массажа матки, кровотечение останавливается в течение 30 минут. Несколько меньше времени уходит на зашивание разрывов родовых путей, а вместе с этим прекращаются выделения. Когда заканчивается кровотечение при сниженном тонусе матки? Через 20 минут после введения окситоцина. Утеротоник окситоцин вводят для профилактики послеродового кровотечения уже при рождении одного плечика ребенка и введение продолжается в раннем периоде после родов. Наибольшая продолжительность отмечается при коагулопатических кровотечениях.

Если женщина не имела акушерских осложнений, то в течение послеродового периода, который длится 6-8 недель, у нее будут отмечаться послеродовые выделения — раневой секрет. Характер его меняется: если в первые дни — это кровянистые выделения, то с 4-го дня они приобретают красновато-коричневую окраску, а к 10-му дню уже нет примеси крови и выделения становятся светлыми. Спустя 3 недели выделения прекращаются. У большинства не кормящих через 2 месяца после родов (а у некоторых через месяц) наступает менструация, поэтому не нужно пугаться и думать, что это ненормально. После родов Ригевидон с целью контрацепции назначают с 1-го дня менструации. При приеме препарата кормление грудью должно быть прекращено.

Кровотечение после аборта

Кровянистые выделения после аборта продолжаются семь дней, и они обильнее привычных для каждой женщины месячных. Иногда по истечении недели у женщины может отмечаться слабое кровотечение, которое длится месяц. Это не является патологией, если выделения не имеют примесей в виде гноя и запаха. Однако, если выделения обильные (две прокладки «макси» меняются за час), нужно обратиться к врачу, поскольку есть вероятность неполного аборта. Первый день аборта расценивается как первый день цикла, от которого нужно отсчитывать день следующих месячных. В течение первых месяцев допускается сдвиг цикла на 8-10 дней.

При медикаментозном аборте под наблюдением врача используется Миропристон в сочетании с Мизопростолом. Несмотря на преимущества медикаментозного прерывания беременности, отмечаются и побочные эффекты. Пожалуй, самым частым и опасным является то, что после приема Миропристона возникает кровотечение, часто со сгустками. Оно более сильное и длительное, чем при обычной менструации и этот факт пугает женщину. Объём кровопотери зависит от срока беременности. Если кровопотеря более 100–150 мл в отделении, где проводится аборт назначают кровоостанавливающую терапию. Обильным считается кровотечение, если за час пропитываются две гигиенические прокладки «макси», и кровотечение продолжается более 2 часов. При констатации кровотечения проводят хирургический гемостаз — вакуумная аспирация и медикаментозное лечение.

Метроррагия в постменопаузе не является нормой и вызывает повышенную онкологическую настороженность. Появление кровомазаний в постменопаузе часто расценивается как симптом злокачественного новообразования (рак матки), гиперплазии эндометрия, полипов или гормональной опухоли яичников. Метроррагия может появиться в различные сроки менопаузы — от года до 10 лет. Чаще всего причиной является лейомиома матки, эндоцервицит и эндометрит, а также полипы цервикального канала, которые встречаются в 2 раза чаще рака.

Причины метроррагии

Рассматривая причины кровотечения у женщин маточного генеза, можно отметить, что они связаны с:

• Травмами матки или шейки.
• Осложнениями беременности.
• Заболеваниями шейки и тела матки (полипы эндометрия, аденомиоз, лейомиома, малигнизация, гиперплазия эндометрия, хронический эндометрит, рак матки, генитальный туберкулез, рак эндометрия, аномалии сосудов матки). Воспалительной природе кровотечений не отводится большое значение несмотря на то, что хронический эндометрит встречается у 80-90% женщин.
• Нарушением функции эндометрия (сюда относятся кровотечения при овуляции).

Также бывают причины, не связанные с патологией матки, а обусловленные:

• Заболеваниями яичников (опухоли, текоматоз, синдромом поликистозных яичников).
• Фолликулярными кистами яичников.
• Преждевременным половым созреванием.
• Проведением гормональной терапии (прорывное кровотечение при приеме ОК).
• Гормональными нарушениями — сюда относятся кровотечения при дисфункции яичников и возникающие на фоне гипотиреоза или гиперпролактинемии, а также в период перестройки организма в пременопаузе.
• При гипотиреозе у 20% женщин отмечается сильное кровотечение при месячных или нерегулярный цикл.
• Патология ЩЖ становится причиной позднего или преждевременного полового созревания. Маточные кровотечения в постменопаузе всегда аномальные, поэтому основным является гистологическое исследование эндометрия для исключения онкологических заболеваний.
• Кровотечения у женщин могут развиваться при различных заболеваниях: крови, печени, почек, гиперплазии коры надпочечников, гипотиреозе, синдроме Кушинга, гипертензии. У половины больных с кровотечениями выявляются нарушения системы гемостаза (врожденные или приобретенные), при которых имеется склонность к геморрагиям, при этом большую часть составляют тромбоцитопатии. При гинекологической патологии (миома матки, гиперплазия эндометрия, эндометрит) отмечается вторичное нарушение гемостаза.
• Метроррагии могут быть обусловлены врачебными действиями: резекция, электро- и термодеструкция, диагностическое выскабливание, полипэктомия, после биопсии, после гистероскопии и введении внутриматочных средств.
• Маточные кровотечения со сгустками может вызывать прием медикаментов: кортикостероиды, эстрогены, прогестины, антикоагулянты, транквилизаторы, антидепрессанты, дигоксин, пропранолол, противоопухолевые химиопрепараты.

Бывают случаи, когда у женщины присутствует несколько причин из вышеперечисленных.

Кровотечение в середине цикла или межменструальные кровотечения

Они возникают в середине цикла на фоне регулярных циклов. Причины кровотечения между месячными — полипы эндометрия и хронический эндометрит. Кровотечение после месячных или возникающие через неделю после месячных характерны для овуляторной дисфункции.

Кровотечение после полового акта

Причины данного вида кровотечений могут быть безобидными или же связанными с серьезными заболеваниями. Трение во время грубого или бурного акта и сухость влагалища сопровождаются повреждением слизистой влагалища и кровомазаниями. А разрывы слизистой влагалища и шейки уже дадут обильное выделение крови.
Выделение крови из половых путей при половом акте также может свидетельствовать о заболеваниях, которые служат поводом обращения к врачу.

• Эрозия шейки матки.
• Полипы шейки матки. .
• Вагинит.
• Воспаление органов малого таза. (выворот слизистой цервикального канала).
• Онкологические заболевания шейки, эндометрия, влагалища.

Кровотечение отмены

Данный вид кровотечений возникает, когда женщина прекращает принимать гормональные контрацептивы и переходит на прием безгормональных таблеток. Снижение уровня гормонов в безгормональный интервал провоцирует отторжение эндометрия. Упаковка монофазных контрацептивов рассчитана на прием в течение 28 дней — в ней 21 активная таблетка и 7 неактивных «пустышек». Когда женщина начинает принимать пустые таблетки возникает кровотечение отмены. В большинстве случаев оно начинается на второй-третий день.

Обычно кровотечение необильное и продолжительность его меньше, чем обычных месячных, а у 10% женщин отмечаются только мажущие выделения. Это связано с тем, что при приеме контрацептива эндометрий нарастет не так активно, как при обычном цикле. Однако бывает и обильное кровотечение со сгустками после отмены противозачаточных и затягивается, наслаиваясь на прием активных таблеток из новой упаковки. Женщине не стоит расстраиваться, поскольку по мере приема контрацептива кровотечения становятся менее интенсивным. Эндометрий адаптируется к новому гормональному состоянию за 2-3 месяца приема контрацептива. Если этого не произошло, нужно обратиться к врачу.

При приеме комбинированных контрацептивов, которые стандартно рассчитаны на 28 дней, бывают кровотечения прорыва, возникающик посередине приема гормональных таблеток. Это связано с реакцией эндометрия на постоянное введение прогестинов и характерно для первого месяца приема гормонов. Нужно отметить, что кровотечения чаще бывают при приеме чистых гестагенных и значительно реже при комбинированных. Данный вид кровотечений встречается также в том случае, если женщина нарушила прием контрацептива. Как определить месячные после прорывного кровотечения? Нужно продолжить прием гормональных таблеток по графику, а потом перейти на прием плацебо — возможно в этот период придут месячные (кровотечение отмены). После 7-дневного перерыва начать другую упаковку. В течение 2-3 месяцев все эти явления должны исчезнуть. Если кровотечение прорыва продолжается 4-5 месяцев, может потребоваться смена контрацептивов с более высоким уровнем гормонов.

Изменение ритма месячных вызывают и гормональные препараты для экстренной контрацепции. Препарат Постинор предназначен только для экстренной контрацепции, если был незащищенный половой контакт. В составе препарата синтетический гестаген, левоноргестрел в дозе 750 мкг, который подавляет оплодотворение и овуляцию. Эффективен при приеме в ближайшие часы поле половой близости — принимается одна таблетка, а через 12 часов вторая. В течение этого менструального цикла повторно применять препарат нельзя. Препарат почти не оказывает влияния на менструальный цикл. У некоторых женщин после использования препарата появляются ациклические выделения и задержка менструации на 3-4 дня. Сильное кровотечение после приема Постинора — это редкость. При появлении обильных выделений после задержки в 7-8 дней нужно исключить маточную беременность, а если появились боли внизу живота и обмороки, можно заподозрить внематочную беременность. Когда 3 цикла подряд будут регулярны, можно считать, что все нормализовалось.

Аналогичное действие оказывает препарат Эскапел — это тоже синтетический гестаген, применяемый для экстренной контрацепции, но в упаковке одна таблетка левоноргестрела и доза его 1,5 мг. Принять таблетку нужно как можно раньше после полового акта. Возможно ациклическое кровотечение после Эскапела — раньше начинаются месячные или позже, но обычно за 3 цикла они приходят в норму.

Кровотечение из влагалища

• Травма, включая несчастные случаи с повреждением слизистой влагалища. Чаще всего влагалищное кровотечение связано с травмой, которую получают на воде (при падениях с водных мотоциклов или лыж). У девочек вагинальное кровотечение связано со случайными травмами — при падении образуется вульварная гематома или разрыв промежности. У девушек и женщин травма влагалища связана с насилием.
• Расчесы вульвы и влагалища при лишае, аллергическом вульвите, атопическом дерматите, псориазе, кандидозе вульвы, чесотке.
• Тяжелые инфекции влагалища (гонорея) и эндемические заболевания (кольпит при шигеллезе, амебиазе, шистосомозе). Воспаление, вызванное гемолитическим стрептококком, очень часто сопровождается влагалищным кровотечением. При кольпоскопии выявляют выраженное воспаление и петехиальные кровоизлияния в слизистую.
• Язвенные поражения вульвы при герпесе, сифилисе, мягком шанкре.
• Тяжелый неспецифический вульвит.
• Пролапс уретры.
• Опухоли влагалища и матки.
• Причиной кровотечений из влагалища часто являются полипы девственной плевы. Они обращены во влагалище и достигают 2-3 см.

Симптомы метроррагии

Кровотечения «по-женски» имеют некоторые особенности, что позволяет их отличать от месячных. Симптомы маточного кровотечения включают не только выделения крови разной интенсивности, но и боли внизу живота, дискомфорт, учащенное сердцебиение, слабость, тошнота, рвота, сонливость, обморочное состояние.

Как отличить месячные от кровотечения?

Каждая женщина знает характер своих месячных — регулярность, длительность, обильность. Наблюдая ежемесячно за количеством выделяемой крови, можно сделать вывод об их аномальности. Если месячные выделения средней силы или слабые, то отличить менструацию от кровотечения не составит труда. Если у женщины менструационное выделение крови всегда обильное, то действительно трудно отграничить месячные от маточного кровотечения. Как в таких случаях определить кровотечение или обильные месячные? Женщина может связать усиление месячных со стрессом, который произошел накануне, перелетом и изменением климатической зоны, переохлаждением или перегревом и т. д. Как понять, что у женщины кровотечение? Под кровотечением подразумевают такие выделения, которые требуют смены гигиенических средств «макси» каждый час.

• Приходят в срок или с небольшими колебаниями в ту или другую сторону (обычно эти колебания связаны со стрессом, чрезмерной физической нагрузкой и т. д.).
• Перед месячными всегда есть предменструальный сидром (перепады настроения, раздражительность, увеличение и болезненность молочных желез, появление высыпаний на лице, повышенный аппетит).
• Менструальная кровь темно-красного цвета и меняется к концу менструации до темно-коричневого и даже черного.
• В выделениях содержатся частички отторгнувшегося эндометрия.

• Ацикличностью (чаще начинаются раньше срока).
• Появлением после полового акта.
• Увеличенным объемом теряемой крови (гигиенические средства меняются каждый час).
• Нарастанием интенсивности выделений.
• Длительностью (более 7 дней).
• Цветом — красный и алый без тенденции к изменению.
• Выраженным болевым симптомом, не типичным для обычных месячных.
• Изменением общего состояния (слабость, утомляемость, сонливость, головокружение, а иногда — повышение температуры).

Дисфункциональные маточные кровотечения

Этот вид кровотечений связан с нарушением функции яичников и чаще всего внутриматочное кровотечение является ановуляторным, то есть у женщин отсутствует овуляция. Кровотечения прорыва возникают при постоянном и низком уровне эстрогенов и проявляются длительным кровомазанием. При высоком уровне эстрогенов появляется профузное кровотечение. Характерным для ановуляторных кровотечений является то, что появляются они в непредсказуемые сроки и, как указано раньше, имеют разный характер — либо кровомазание, либо сильнейшее кровотечение. Базальная температура не изменяется (монофазная температура).

Диагноз дисфункционального кровотечения при атрезии фолликулов ставится при длительной задержке (до 1-2 мес), монотонной базальной температуре, низком кариопикнотическом индексе (20-30%). При персистенции фолликула повышена продукция эстрогенов и кариопикнотический индекс составляет 70-80%. При гистологическом исследовании в случае ановуляторных кровотечениях нет секреторного превращения эндометрия, а выявляют гиперплазию эндометрия. В моче отмечается низкое содержание прегнандиола.

Признаки кровотечения у женщин овуляторного — обильные и регулярные кровотечения (менструальные циклы). Кроме этого, есть симптомы овуляции: боли внизу живота, увеличение и болезненность молочных желез, повышение базальной температуры.

Ювенильные кровотечения появляются после задержки от 15 дней до 1,5-6 месяцев, то есть они имеют характер ациклических. Такие нарушения появляются сразу после первой менструации или в течение двух лет. У 30% подростков они повторяются и при обильных кровотечениях развивается анемия и появляются слабость и головокружение. При длительно продолжающихся кровотечениях вторично развиваются нарушения свертывающей системы (как ДВС-синдром), что влечет еще больше усиление кровотечений. У некоторых девочек кровотечение умеренное, но продолжается 10-15 дней.

Если произошла дефлорация, кровотечение при этом чаще всего необильное. Тем не менее, девственная плева у каждой женщины отличается размером, формой, толщиной и снабжением кровеносными сосудами, поэтому и кровотечение может быть разным по интенсивности. Если отверстие плевы небольшое, а края плотные, то дефлорация сопровождается болью и сильным кровотечением.

Анализы и диагностика

• Для диагностики используется оценка кровопотерь при месячных. Женщина заполняет таблицу, в которой учитывается количество прокладок/тампонов во все дни менструации, оценивая в баллах степень промокания. Таблица рассчитана на стандартные прокладки normal, но женщины с обильными месячными используют maxi и super. Поэтому реальные потери крови превышают объемы по таблице. Баллы 185 и выше являются критерием метроррагии. Согласно другим оценкам, кровотечение считается в том случае, если за час или меньше полностью промокает прокладка maxi.
• Исключения системных заболеваний, в том числе коагулопатий и патологии органов малого таза.
• Трансвагинальная эхография (проводят на 5-7-й день цикла), исследование позволяет выявить органическую патологию.
• Определение времени свертывания.
• Фактор Виллебранда.
• Уровень тиреотропного гормона.
• Определение сывороточного железа.
• Исследование гормонов.

Лечение. Как остановить маточное кровотечение?

Прежде чем предпринимать лечение маточного кровотечения в домашних условиях, нужно отдифференцировать обильные месячные от профузного маточного кровотечения. Если в первом случае можно уменьшить объем выделяемой крови, принимая таблетки, влияющие на систему свертывания крови, то профузное маточное кровотечение в домашних условиях остановить не удастся, а все попытки это сделать только оттягивают время и могут повлечь осложнения.

Что делать, если сильное кровотечение при месячных и как остановить маточное кровотечение в домашних условиях? В случае обильных месячных или если имеется маточное кровотечение со сгустками нужно:

• Исключить любую физическую нагрузку и лечь.
• Положить пакет со льдом на низ живота.
• Не употреблять напитки с кофеином (чай, кофе).
• Не принимать тепловые процедуры (ванна, баня, сауна).
• Принять кровоостанавливающие препараты для лечения кровотечений (о них будет сказано ниже).
• Принять нестероидные противовоспалительные средства (Найз, Ибупрофен, Мефенаминовая кислота, Диклофенак, Наклофен дуо, Вольтерен, Налгезин, Метиндол ретард, Кетопрофен, Кетонал). Применение этой группы препаратов оправдано, поскольку длительное кровотечение сопровождается воспалительным процессом. В эндометрии повышен уровень провоспалительных простагландинов.
• Кровоостанавливающие травы.

Кровоостанавливающие препараты при маточных кровотечениях относятся к разным группам, механизм действия и эффективность их разные:

. Гемостатический препарат, действующий в нескольких направлениях: увеличивает степень слипаемости тромбоцитов и снижает проницаемость сосудов. Увеличивает скорость образования тромба и сокращает время кровотечения. Однако применение данного препарата показано при незначительных паренхиматозных и капиллярных кровотечениях и не может остановить кровотечение из крупных и средних сосудов матки. Эффективность его составляет только 20%. Выпускается в таблетках (их принимают 3-4 раза в день) и растворе для инъекций. при маточных кровотечениях. Тоже самое относится и к Дицинону, поскольку активным веществом данного препарата является этамзилат. Дицинон «по старинке» применяют при маточных кровотечениях, но он, как и Викасол, не входит в стандарты лечения гинекологических и акушерских кровотечений. . Синтетический аналог витамина К, который участвует в синтезе факторов свертывания крови. Препарат нормализует свертывание крови, но не подавляет фибринолиз, в связи с этим эффект незначительный, а действие отсрочено. Оправданным может быть применение этого препарата при дефиците витамина К, а это редко встречается в практике. — изомер ε-аминокапроновой кислоты. Является препаратом выбора при различных менометроррагиях. Кроме кровоостанавливающего действия он нормализует обменные процессы в эндометрии. Препарат не вызывает тромбозов. Это эффективное средство для профилактики и лечения гинекологических и акушерских кровотечений, поэтому включен в отечественные и международные рекомендации — 4 г/сутки в течение 5-ти дней. Применение Транексама популярно и в детской гинекологии, поскольку стараются избегать гормонального гемостаза. В исследованиях доказано, что Этамзилат незначительно снижает менструальную кровопотерю, таблетки Мефенаминовой кислоты (нестероидный противовоспалительный препарат) уменьшают ее на 20%, а Транексам на 54%. При беременности с наличием гематом матки Транексам останавливает кровотечение уже на второй день, а Дицинон только на шестые сутки. и в настоящее время широко применяется в акушерстве и гинекологии. Введение его осуществляется только в стационаре и под квалифицированным медицинским наблюдением. В зависимости от срочности оказания помощи его вводят внутривенно капельно или внутримышечно. Часто начинают введение внутривенно капельно на физрастворе, начиная с высокой дозы, а затем переходят на поддерживающую дозу, которая тоже вводится в капельнице. Для профилактики послеродовых кровотечений перпарат вводится внутримышечно при рождении плечика ребенка, а затем повторяется.

В любом случае принимать кровоостанавливающие таблетки можно 2-3 цикла и, если кровотечения продолжаются, нужно обратиться к врачу, который посоветует другие препараты (возможно гормональные), но после обследования. Следующим этапом в лечении является гормональный гемостаз, восстанавливающий нарушенную функцию системы гипоталамус-гипофиз-яичник. Его можно проводить только молодым нерожавшим женщинам при отсутствии гиперплазии эндометрия и рожавшим женщинам при отсутствии предопухолевых изменений эндометрия. Гормональное лечение назначается дифференцированно в зависимости от варианта дисфункции яичников. Это могут быть:

• Прогестагены (таблетки, принимаемые внутрь). Реже применяется, но оправдан при ановуляторных кровотечениях с повышенным уровнем эстрогенов. Эффект достигается медленнее, но прогестагены подходят для лечения подростков. Овуляторные кровотечения на фоне недостатка лютеиновой фазы с гипоэстрогенией лечат Дюфастоном (аналог природного прогестерона) по 10 мг 2 раза в день. При ановуляторных циклах гиперэстрогенной формы тоже назначают Дуфастон или КОК циклами.
• Внутриматочная система с левоноргестрелом. Доза препарата маленькая и он поступает сразу в матку, поэтому эффективность выше, чем при приеме прогестинов внутрь.
• Комбинированные эстроген-гестагенные средства в виде комбинированных контрацептивов. Лечение или проводится от 6 до 12 месяцев по контрацептивной схеме. При плохой переносимости продолжительность курса уменьшают. Для гормонального гемостаза эффективны низкодозированные контрацептивы, которые содержат до 50 мкг этинилэстрадиола и гестаген. К низкодированным относятся Логест, Мерсилон, Гестарелла, Бонадэ. Нельзя самостоятельно принимать любой из этих препаратов. Как уменьшить кровотечение при месячных подскажет врач и порекомендует необходимое лекарство.

Как уменьшить сильное кровотечение во время месячных с помощью народных средств?

Чем остановить кровотечение «по-женски», если женщина не хочет принимать препараты? С этой целью можно применять отвары трав. Известны следующие кровоостанавливающие травы:

• Лагохилус опьяняющий.
• Водяной перец.
• Крапива двудомная (содержит витамин К).
• Пастушья сумка (содержит витамин К).
• Барбарис (вызывает сокращение матки).
• Трава тысячелистника.

Настойка водяного перца — готовый аптечный препарат. При кровотечениях применяют за по 30 капель трижды в день за 30 минут до приема пищи. Курс лечения может составлять от 5 до 10 дней. Как и любая настойка, препарат содержит спирт. С осторожностью применяют его при заболеваниях печени, также возможны аллергические реакции. Исходя из этого более приемлемым является применение отвара листьев крапивы. Рецепт крапивы при маточных кровотечениях, следующий: берут 3 ст. л. сухих листьев на 300 мл кипятка и настаивают 30 минут. В зависимости от выраженности кровотечения принимают 50-100 мл 4 раза в день. Отзывы об этом лечении разные — кому-то настой крапивы помог в течение трех дней остановить сильное менструальное кровотечение, а кто-то принимал безрезультатно три недели.

В направлении, представляющей собой лицевую часть бланка указываются:

Расшифровка цитологии: интерпретация лицевой стороны единого бланка

На каждый мазок оформляется бланк. На его лицевой стороне находится направление, которое заполняет врач, берущий анализ. На обратной стороне цитолог, проводящий лабораторное исследование, записывает результаты диагностики.

В направлении, представляющей собой лицевую часть бланка указываются:

1. Данные медицинского учреждения, которое проводит исследование.
2. Данные пациентки. Обязательно указывается дата рождения, чтобы врач мог высчитать возраст женщины. Клеточный состав шейки матки в разные возрастные периоды имеет свои особенности, что должно быть учтено при проведении анализа.
3. Диагноз. В направлении ставится код заболевания по МКБ-10 – Международному классификатору болезней.

Содержание статьи

Таблица кодов, соответствующих заболеваниям шейки матки

• Истинная эрозия шейки матки, представляющая собой язвочку на поверхности слизистой; – состояние, при котором плоский эпителий шейки матки замещается цилиндрическим, который должен находиться в цервикальном канале;
• Эктропион – выворот слизистой, чаще всего остающийся после тяжелых родов

– воспалению тканей шейки матки.
• Эктоцервициту – воспалению наружной поверхности шейки матки – воспалению цервикального канала

В бланке указывается день последний день менструации. Эти сведения важны, поскольку в разные дни менструального периода под влиянием гормонов картина мазка меняется. Несоответствие картины цитологического исследования дню цикла – признак гормональных нарушений.

В бланке направления у женщин в менопаузе указывается количество лет, в течение которых отсутствуют менструации. С годами половой аппарат подвергается возрастным изменениям, что сказывается на состоянии слизистой. Поэтому цитологическая картина в репродуктивном возрасте и менопаузе значительно различаются.

В направлении также указывается лечение, которое получает пациентка. Эти сведения важны, поскольку прием некоторых препаратов влияет на цитологию:

• Антибактериальные средства могут вызвать изменения в анализе за счет временного стихания симптомов воспаления и инфекции. Они также вызывают вагинальный дисбактериоз (вагиноз), при котором гибнет здоровая микрофлора и разрастается патогенная. Все это сказывается на результатах.
• Гормональные средства «приглушают» воспалительные процессы и влияют на процесс созревания клеток, поэтому их приём также отразится на мазках.
• На результаты цитологии могут повлиять и другие методы лечения, например перенесённая лучевая терапия.

Поэтому, зная, какое лечение проходит женщина, врач сможет откорректировать картину мазка, не допустив ложноположительного и ложноотрицательного результата.

Фото бланков цитологии

Таблица зон с расшифровкой, откуда берется мазок на цитологию

Уточнение диагноза при подозрении на онкологические и другие заболевания.

Контроль после лечения болезни. Динамическое наблюдение для раннего выявления рецидивов (возврата заболевания)

Контроль после лечения болезни. Динамическое наблюдение для раннего выявления рецидивов (возврата заболевания)

Внизу лицевой части бланка указывается время взятия материала и ставится подпись специалиста, который проводил процедуру.

Гистероскопия и раздельное выскабливание стенок полости матки и эндоцервикса, безусловно, являются «золотым стандартом» диагностики и лечения АМК. Как и любой инвазивный метод, гистероскопия требует большого хирургического мастерства, навыков соблюдения всех необходимых правил ее проведения. Даже при высокой информативности гистероскопия не может заменить морфологическую диагностику, окончательный диагноз устанавливается при гистологическом исследовании биоптата.

Кровотечение из шейки матки мкб 10

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2018;18(5): 92-99

Зайдиева Я. З. Аномальные маточные кровотечения в перименопаузе. Российский вестник акушера-гинеколога. 2018;18(5):92-99. https://doi.org/10.17116/rosakush20181805192

Аномальное маточное кровотечение (АМК) является одной из самых распространенных жалоб, предъявляемых гинекологу. Доступность методов диагностики стала шире, что позволяет эффективно диагностировать и лечить нарушения менструального цикла в амбулаторных условиях. В данном аналитическом обзоре рассматриваются преимущества и недостатки трансвагинального ультразвукового исследования, слепой биопсии эндометрия и офисной гистероскопии. Наиболее эффективными методами терапии больных с АМК являются гормональные противозачаточные таблетки, особенно с коротким интервалом без гормонов, установка внутриматочной системы с левоноргестрелом, включение новейших методов лечения с антифибринолитиками и селективными модуляторами рецепторов прогестерона, а также минимально инвазивными методами лечения. В остальных случаях хирургическая гистероскопия и аблация эндометрия — доказанные методы лечения, которые обеспечивают как долгосрочный, так и короткий эффект в отношении маточного кровотечения, что позволяет избежать или отложить гистерэктомию.

Перименопаузу определяют как «период, окружающий менопаузу, характеризующийся различными физиологическими признаками, такими как приливы и менструальные нарушения». Перименопаузу также можно рассматривать с той позиции, что она — зеркальное отражение подросткового периода, который является началом репродуктивного периода, в то время как перименопауза сопровождает его завершение. Период перименопаузы может сильно различаться в зависимости от возраста его начала, продолжительности и характера кровотечений [1].

Регулярные менструальные циклы обусловлены нормальной секрецией половых стероидных гормонов, наличием овуляции и продукцией прогестерона в лютеиновой фазе. Определение аномального маточного кровотечения (АМК) — это «кровотечение вне нормального объема, продолжительности, регулярности или частоты» [2]. Среди пациенток, которые посещают гинеколога, 1/3 обращаются по поводу АМК, из их числа более 70% — женщины в периоде пери- и постменопаузы [3]. Тщательное обследование пациенток важно по двум основным причинам: 1) исключение тяжелой патологии, такой как рак или сложная атипическая гиперплазия; 2) определение причины кровотечения в целях начала надлежащего лечения (которое в некоторых случаях может быть выжидательной тактикой). Классификация причин АМК показана на рисунке. FIGO-классификация аномальных маточных кровотечений [4].

Диагностика у женщин с аномальным маточным кровотечением

Термин АМК — обобщающий, он охватывает тяжелые менструальные кровотечения (ТМК, ранее называемые меноррагиями) и межменструальные кровотечения (ММК, ранее называемые метроррагиями). Цель диагностики — выборка женщин, АМК которых обусловлены анатомической патологией органов репродуктивной системы (рак или гиперплазия эндометрия, полипы, лейомиомы), и женщин с нормальной анатомией, у которых АМК могут быть вызваны овуляторной дисфункцией, аденомиозом без аномалий эндометрия и наименее вероятно коагулопатическими и ятрогенными причинами. Частой причиной обращения к врачу женщин в период пери- и постменопаузы являются «прорывные» кровотечения во время проведения менопаузальной гормональной терапии.

Как и во всей медицинской практике, диагностика АМК начинается с тщательного сбора анамнеза и физического осмотра с последующим проведением соответствующих лабораторных тестов и использованием инструментальных методов. Диагностика аномального маточного кровотечения.

— физическое обследование, обследование малого таза и осмотр с помощью зеркал.

— клинический анализ крови, биохимический анализ (содержание железа), β-чХГ (хорионического гонадотропина человека);

— гормональное обследование (ФСГ, ЛГ, антимюллеров гормон, эстрадиол, прогестерон), гормоны щитовидной железы и пролактин (по показаниям);

— концентрация онкомаркеров (СА125, НЕ4, ROMA) при образованиях в яичниках;

— цитологическое исследование мазков с шейки матки (РАР-мазок);

Трансвагинальное ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза: измерение размеров матки и яичников, толщины эндометрия:

магнитно-резонансная томография органов малого таза (по показаниям).

— офисная биопсия эндометрия и гистологическое исследование;

— пайпелль-биопсия эндометрия и гистологическое исследование;

— гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание эндометрия и эндоцервикса с гистологическим исследованием материала.

В анамнез следует включать семейный анамнез с учетом основных нарушений системы гемостаза, применения лекарственных или растительных препаратов, которые могут провоцировать кровотечение, например, контрацептивов, менопаузальной гормональной терапии (МГТ), нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), варфарина, гепарина и их производных, женьшеня, гингко, пустырника [5, 6]. Данные физического обследования включают симптомы, указывающие на анемию (одышка при физической нагрузке, головокружение), показатели частоты дыхания, ЧСС, АД, оценку индекса массы тела, осмотр кожных покровов (бледность, кровоподтеки, стрии, петехии), осмотр щитовидной железы. Гинекологическое обследование: осмотр с применением зеркал для дифференцировки кровотечения из влагалища или шейки матки, бимануальное исследование органов малого таза, включая размеры и контуры матки и ее придатков.

Лабораторная оценка должна включать клинический анализ крови и исследование железа, как и тест на поиск нарушений системы гемостаза, если они подозреваются или указаны. Тесты на беременность и скрининг щитовидной железы также могут быть показаны.

Хотя многие женщины не могут быть уверены в том, как часто и как долго у них продолжается кровотечение, тщательный сбор анамнеза о характере кровотечений, частоте и их тяжести имеет решающее значение для постановки диагноза. Например, циклические ТМК без ММК вряд ли являются следствием карциномы или даже гиперплазии. Наиболее распространенной причиной нерегулярного кровотечения является ановуляторное маточное кровотечение. Чаще всего ановуляторное кровотечение не связано с анатомическими аномалиями. В исследовании с участием 443 женщин, в котором применяли трансвагинальное УЗИ и соногистерографию с инфузией изотонического раствора хлорида натрия (СИФ) на первом этапе диагностики, сообщается, что 79% женщин в возрасте 35 лет и до менопаузы с АМК не имели анатомической патологии [7]. У большинства женщин с АМК наблюдаются расширение полости и увеличение размеров матки вследствие родов, наличия лейомиомы без подслизистого роста или аденомиоза без аномалий эндометрия. Пациентки с ановуляторными кровотечениями чаще всего имеют патологию эндометрия, и поэтому большое значение на первом этапе диагностики имеет тщательная оценка состояния эндометрия для того, чтобы выявить группы с очаговыми или распространенными патологическими процессами. Исторически дилатация цервикального канала и выскабливание стенок полости матки были основным методом диагностики состояния эндометрия. Фактически, это была самая распространенная хирургическая процедура у женщин в течение большей части XX века. Дилатация и раздельное диагностическое выскабливание (РДВ) больше не являются стандартом первоначальной оценки эндометрия. Это «слепая» процедура с высоким риском развития осложнений.

Недостатки «слепой» биопсии эндометрия

После публикации исследования T. Stovall и соавт. [8] «слепая» биопсия эндометрия с использованием одноразовых всасывающих поршневых устройств стала стандартным подходом у пациенток с АМК. T. Stovall провел амбулаторную биопсию у 40 пациенток с карциномой за неделю до гистерэктомии. Карцинома эндометрия подтвердилась в 39 образцах из 40, что свидетельствует о точности метода в 97,5%, а потому слепая биопсия эндометрия быстро стала «золотым стандартом». В сходном исследовании R. Guido и соавт. [9] провели «слепую» биопсию эндометрия 65 пациенткам с карциномой в операционной непосредственно перед гистерэктомией. У 11 из 65 были пропущены злокачественные опухоли (чувствительность только 83%), но после операции авторы доложили, что в случаях, когда рак занимал более 50% поверхности эндометрия, точность биопсии составляла 100%. Похожие исследования проводили и другие авторы. У женщин с заранее диагностированной карциномой чувствительность «слепой» биопсии составляла только 84% [10, 11], приводя к ложноотрицательным результатам в 16 и 32% соответственно. Эти исследования проведены методом «слепой» биопсии у женщин с подтвержденной карциномой. Чтобы понять, почему эти биопсии неэффективны при нераспространенной патологии, достаточно ознакомиться с прегистерэктомическим исследованием M. Rodriguez и соавт. [12], в котором устройство для взятия биопсии покрывало в среднем 4% площади поверхности эндометрия (диапазон 0—12%).

В 2012 г. Американский колледж акушеров и гинекологов (АКАГ) в своем Практическом бюллетене [2] признал, что «первичная роль биопсии эндометрия у пациенток с АМК заключается в диагностике карциномы или предопухолевых изменений». Указано также, что биопсия эндометрия имеет «высокую общую точность в диагностике рака эндометрия при условии адекватности полученного материала и распространенности процесса в эндометрии. Однако, если рак занимает менее 50% площади поверхности эндометрия, слепая биопсия эндометрия может его пропустить. Таким образом, данный метод имеет предел выявления рака или сложной гиперплазии». Конечно, медицинские специалисты, особенно в плохо обеспеченных условиях, могут начинать диагностику со «слепой» биопсии, но, если результаты не выявляют рак или атипичную гиперплазию, то оценка неадекватна, особенно если кровотечение сохраняется. Таким образом, концепция разделения «распространенных» и «очаговых» форм заболевания становится все более понятной и важной. Это имеет огромное значение для клинической практики.

Методы визуализации

Основным методом визуализации матки для оценки АМК является трансвагинальное УЗИ. Однако не во всех случаях возможно провести адекватное УЗИ, например, в случаях сопутствующей миомы, предшествующей операции, значительного ожирения или аденомиозе. В таких случаях другой альтернативой является СИФ (инфузия жидкости или геля в полость матки для дальнейшего определения анатомии полости матки). При использовании СИФ можно практически всегда различить наличие или отсутствие фактической анатомической патологии и очаговые аномалии. В качестве метода диагностики в амбулаторных условиях может быть использована офисная гистероскопия, хотя она дороже, и иногда требует анестезии [3].

Трансвагинальная ультрасонография

Вагинальный зонд обеспечивает такую степень увеличения изображения, как использование УЗИ с помощью маломощного микроскопа, и его применение можно рассматривать как форму сономикроскопии [13]. С помощью вагинального зонда можно видеть особенности, которые не видны невооруженным глазом. Ранние наблюдательные и последующие крупные многоцентровые исследования в основном из Западной Европы четко подтвердили, что у женщин с кровотечением в постменопаузе тонкий отчетливый эндометрий (М-эхо) указывает на отсутствие избыточной ткани и имеет более высокую отрицательную прогностическую ценность для рака эндометрия, чем слепая биопсия эндометрия [13]. Это привело к тому, что АКАГ в феврале 2009 г. изменил свое мнение, и заявил, что если толщина эндометрия составляет 4 мм или менее при трансвагинальном УЗИ, биопсия эндометрия не требуется [14].

Данных, собранных о женщинах с АМК в перименопаузе, немного. У женщин в перименопаузе сохраняется цикличность изменений эндометрия вследствие остающегося неустойчивого синтеза эстрогенов яичниками в перименопаузе. Таким образом, использование трансвагинального УЗИ у таких пациенток должно быть приурочено к концу эпизода кровотечения, когда М-эхо будет тонким. Как обсуждалось ранее, не во всех наблюдениях возможно провести адекватное УЗИ. В исследовании с участием 433 пациенток в перименопаузе в возрасте 37—54 лет в 10,2% наблюдений потребовалось проведение соногистерографии из-за того, что трансвагинальный ультразвук без контрастирования в конце цикла кровотечения оказался недостаточным, чтобы эффективно выделить характеристики и измерить толщину эндометрия [15]; у 64,7% пациенток толщина эндометрия составляла 5 мм или менее, в то время как 25,1% имели толщину эндометрия более 5 мм и, таким образом, подверглись СИФ, чтобы различить распространенные и очаговые изменения. Окончательный диагноз всей когорты выявил, что 79% больных имели дисфункциональное ановуляторное кровотечение, 13% — полипы, 3,5% — гиперплазию, 5,3% — подслизистую миому (хотя 33% имели сонографические признаки миомы, только 5,3% из них были подслизистыми).

Гистероскопия и раздельное выскабливание стенок полости матки и эндоцервикса, безусловно, являются «золотым стандартом» диагностики и лечения АМК. Как и любой инвазивный метод, гистероскопия требует большого хирургического мастерства, навыков соблюдения всех необходимых правил ее проведения. Даже при высокой информативности гистероскопия не может заменить морфологическую диагностику, окончательный диагноз устанавливается при гистологическом исследовании биоптата.

Таким образом, диагностическая оценка имеет первостепенное значение для успешной лечебной тактики и будет иметь важные последствия на этапе выбора методов лечения, в частности хирургической, медикаментозной или выжидательной тактики.

Лечение больных с кровотечением в перименопаузе

Лечение всегда должно быть направлено на остановку кровотечения и профилактику рецидива. После того как беременность и злокачественное новообразование будут исключены, пациенткам с ановуляторной дисфункцией, аденомиозом и гиперплазией эндометрия (в отсутствие анатомических аномалий матки и ее придатков), принимающих контрацептивы или МГТ, проводится лечение различными способами. Цель лечения пациенток с АМК — регулирование менструальных циклов, минимизация кровопотери, предотвращение усугубления анемии и улучшение качества жизни.

Лечение при тяжелых менструальных кровотечениях направлено на предотвращение усугубления анемии и снижение потребности в переливании крови. Для многих пациенток, не страдающих анемией, кровотечение является скорее вопросом «качества жизни», чем медицинской проблемой. Таким образом, для пациенток с дисфункциональным ановуляторным кровотечением важны уверенность в отсутствии серьезной проблемы и понимание того, что это нормальная ситуация при переходе от репродуктивного к перименопаузальному периоду жизни.

Контроль аномального маточного кровотечения должен включать следующие медикаментозные и немедикаментозные меры:

— циклические или пролонгированные режимы прогестагенов;

— аналоги гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ) (при наличии миомы);

— селективные модуляторы рецептора прогестерона (при наличии миомы);

— гистероскопию и раздельное диагностическое выскабливание стенок полости матки и эндоцервикса;

Фармакологическая (гормональная) терапия АМК

Согласно недавнему опросу, проведенному среди членов АКАГ, препаратами первой линии для лечения больных с АМК в США являются комбинированные пероральные контрацептивы (КОК). ВМС-ЛНГ стала следующим наиболее широко используемым вариантом [16]. КОК регулируют нарушения менструального цикла, возникающие в результате олигоменореи или ановуляции, и делают менструацию более предсказуемой. Они также могут уменьшить обильное менструальное кровотечение у большинства пациенток и считаются разумным вариантом для начального контроля ТМК. КОК менее эффективны для лечения ТМК у женщин с органической патологией. Менструальная кровопотеря снижается примерно на 50% у женщин, использующих КОК, и сокращение наиболее очевидно в течение первых двух дней менструации. Пролонгированные или непрерывные режимы приема КОК связаны со значительным сокращением кровотечения по сравнению с циклическим приемом КОК. Сокращение интервала без гормонов с 7 до 4 дней значительно уменьшает число дней кровотечения отмены в каждом цикле и увеличивает процент аменореи.

Многие пациентки, которые уже принимают КОК, испытывают то, что мы называем «прорывным кровотечением». Обычно корректировка дозы или типа таблеток снижает их частоту, но продолжающееся кровотечение такого характера должно служить причиной для дальнейшей диагностики сопутствующей органической патологии.

Для тех пациенток, у которых есть противопоказания к терапии эстрогенами, альтернативой может быть терапия прогестероном или ВМС-ЛНГ. Благодаря антипролиферативному влиянию левоноргестрела на эндометрий, продолжительность менструального кровотечения и кровопотеря снижаются. Этот эффект начинается в течение первого менструального цикла после введения устройства, и кровотечение со временем и постепенно становится менее обильным. Пациентки должны быть осведомлены о возможности прорывных кровотечений, которые встречаются в первые месяцы лечения. Аменорея встречается приблизительно в 30—40 и в 20—80% наблюдений в первые 12 мес после установки содержащего прогестин контрацептивного имплантата и ВМС-ЛНГ соответственно [17]. Использование депонированного медроксипрогестерона ацетата приводит к относительно высоким уровням аменореи, зависимой от дозы (примерно 90% в некоторых исследованиях) и традиционно широко применяется для подавления менструаций.

Нестероидные противовоспалительные препараты — ингибиторы простагландинсинтетазы

НПВП снижают синтез простагландинов. Простагландины могут играть роль в аберрантной неоваскуляризации, приводящей к маточному кровотечению. Пероральные НПВП являются средством для снижения ТМК. По сравнению с плацебо они уменьшают спастические менструальные боли и потерю менструальной крови на 25—33% [18]. Достоверных различий в эффективности снижения ТМК при использовании разных НПВП не выявлено. Мефенамовую кислоту в дозе 500 мг 3 раза в день в течение 5 дней и ибупрофен 600 мг каждые 6 ч или 800 мг каждые 8 ч обычно назначают в течение первых 3 дней менструального цикла для снижения кровопотери и менструальных спазмов.

Транексамовая кислота — ингибитор фибринолиза

Транексамовая кислота обратимо блокирует места связывания лизина с плазминогеном, предотвращая взаимодействие полимеров плазмина и фибрина, что приводит к деградации фибрина, стабилизации сгустков и уменьшению кровотечения. Транексамовая кислота в сравнении с плацебо приводит к значительному снижению кровопотери — на 45—60%. Она используется в течение многих лет для снижения кровопотери и необходимости переливания крови во время и после хирургических процедур. Ее терапевтический эффект превосходит плацебо и приводит к значительному снижению идиопатических ТМК [19]. Транексамовая кислота не влияет на продолжительность кровотечения или облегчение незапланированных кровотечений. Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных препаратов США (Food and Drug Administration — FDA) одобрило применение транексамовой кислоты в дозе 1300 мг (2 таблетки по 650 мг) 3 раза в день перорально в течение 5 дней каждого менструального цикла [20]. Пероральная биодоступность транексамовой кислоты составляет всего около 35%, что делает необходимым частое введение. Во всех проанализированных исследованиях к недостаткам частого применения относят снижение приверженности к лечению у пациенток и повышенный риск побочных реакций желудочно-кишечного тракта (чаще всего тошноты, рвоты и диареи) [20]. Препарат противопоказан женщинам с повышенным риском тромбоэмболии.

К препаратам, уменьшающим проницаемость и ломкость сосудов, относится этамзилат в дозе 1—2 г/сут. Препарат снижает кровопотерю менее чем на 10%, эффективен при комплексном использовании с другими гемостатическими препаратами.

Нелекарственные подходы к лечению АМК (аблация эндометрия)

Аблация эндометрия является минимально инвазивной альтернативой для лечения ТМК, который хорошо удовлетворяет нуждам пациенток. Обычно его используют у пациенток, рефрактерных к медикаментозному лечению, и которые хотели бы избежать оперативного лечения (гистерэктомии). Хотя аблация эндометрия — менее инвазивная хирургическая альтернатива гистерэктомии, она не устраняет риск операции. Имеются данные, что в течение четырех последующих лет 38% женщин, которым проводили аблацию, подвергаются гистерэктомии [21]. Аблацию эндометрия следует считать альтернативой гистерэктомии, особенно у женщин старшего возраста, которые предпочли сохранить матку, но не у женщин, которые хотели бы сохранить фертильность. Возраст пациентки является важным предиктором успеха лечения. В отличие от оригинальной резектоскопической аблации эндометрия, несколько новых аблационных устройств имеют преимущество в том, что они выполняются амбулаторно. Тщательный отбор пациенток, по-видимому, является ключевым фактором в снижении риска развития рака эндометрия после аблации. В недавнем систематическом обзоре [22], в котором было проанализировано 22 наблюдения рака эндометрия после аблации, промежуток времени до постановки диагноза рака эндометрия различался от 2 нед до 10 лет после аблации эндометрия. Большинство пациенток имели симптомы постоянных кровотечений или боли после процедуры; 86% больных имеют такие факторы риска развития рака эндометрия, как ожирение, сложная атипическая гиперплазия эндометрия, сахарный диабет, артериальная гипертония и постменопауза. Таким образом, аблация эндометрия должна проводиться у тех женщин в пери- и постменопаузе, у которых существует низкий риск развития рака эндометрия, и которые имеют нормальные гистопатологические характеристики эндометрия, согласно предварительной оценке перед аблацией.

Нехирургическое лечение больных с миомой матки

Миома матки клинически проявляется у 30—35% женщин в возрасте после 35—40 лет и часто связана с аномальным маточным кровотечением. Хотя гистерэктомия остается распространенным методом лечения больных старшего возраста с миомой матки, необходимо обсудить другие методы лечения, чтобы женщины могли сделать осознанный выбор.

Комбинация клинических симптомов, размер и локализация миоматозных узлов и стремление пациентки к сохранению фертильности могут влиять на выбор метода лечения, предложенного и принятого пациенткой. Не существует медикаментозных методов, которые могли бы полностью излечить больную с миомой матки, но некоторые доступны для облегчения симптомов. У женщин в пременопаузе такие методы лечения используются с целью смягчения симптомов до наступления менопаузы.

Транексамовая кислота и мефенамовая кислота

Транексамовая кислота (рассмотренная выше) используется в качестве препарата терапии первой линии при ТМК и часто применяется у пациенток с малыми миомами, несмотря на небольшую доказанную эффективность [23]. Тем не менее безопасность и эффективность доказаны у женщин с миомами матки по сравнению с плацебо.

Мефенамовая кислота является НПВП, которую широко используют при дисменорее, что приводит к умеренному снижению ТМК у женщин без миомы, хотя она менее эффективна, чем транексамовая кислота. В настоящее время не было проведено исследований, доказывающих преимущества НПВП у женщин с миомой [18].

Левоноргестрел — высвобождающая внутриматочная система

ВМС-ЛНГ используют для лечения пациенток с ТМК [24, 25]. Исследования у пациенток с миомами продемонстрировали облегчение симптомов дисменореи и положительный эффект снижения кровопотери. Общая частота спонтанных экспульсий ВМС-ЛНГ составляет 9,6% в течение 3-летнего периода. Их частота увеличивается до 15,8% при наличии миомы матки.

Агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона

Агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона могут быть использованы до операции по поводу миомы, поскольку они уменьшают объем матки и размеры узла [26]. Они также снижают частоту железодефицитной анемии и уменьшают интраоперационную кровопотерю. Если размер матки таков, что запланировано рассечение средней линии, этого можно избежать у многих женщин посредством использования агонистов ГнРГ. Однако некоторые авторы утверждают, что эти препараты затрудняют миомэктомию, потому что разрушают тканевые плоскости, увеличивают риск рецидива и связаны с побочными эффектами в ситуациях, когда они не приносят пользы или когда доступны более дешевые альтернативные лекарства с меньшим числом побочных эффектов. Доказана эффективность лечения при миоме матки ГнРГ в перименопаузе. Адъювантная терапия должна быть начата одновременно с лечением аГнРГ для снижения гипоэстрогенных побочных эффектов, таких как вазомоторные симптомы и потеря минеральной плотности костной ткани при применении в течение более 6 мес у тех, кто не желает хирургического лечения.

Селективные модуляторы рецепторов прогестерона

Улипристала ацетат (УПА) в настоящее время является единственным селективным модулятором рецепторов прогестерона (СМРП), доступным в некоторых странах. УПА индуцирует аменорею у 63,1% женщин и контролирует менструальное кровотечение у 91% в дозировке 5 мг/сут и у 71,3 и 92% соответственно в дозировке 10 мг/сут, хотя нерегулярное кровотечение часто встречается у пациенток с подслизистыми миомами. УПА также оказывает некоторое влияние на размер миомы, хотя и в меньшей степени, чем аГнРГ [27]. Потенциальное долгосрочное влияние УПА на эндометрий изучается из-за необычной гистологической картины доброкачественного «нефизиологического» изменения эндометрия, которая наблюдается у многих женщин, получавших УПА. Такое изменение называют ПМСИЭ (прогестерон-модуляторсвязанное изменение эндометрия). Частыми побочными эффектами использования селективных модуляторов рецепторов прогестерона являются головные боли, назофарингит, боль в животе и приливы. Антипрогестероновые свойства мифепристона также использовались для лечения больных с миомами и, как было показано, он эффективен в отношении уменьшения размера узлов и улучшения качества жизни только при низких дозировках.

Другие виды лечения

Другие методы лечения также могут использоваться, хотя они менее эффективны в отношении миомы. Те, которые индуцируют аменорею, например пероральные контрацептивы, норэтистерона ацетат, могут быть полезными. Были также проведены исследования с ингибиторами ароматазы, хотя побочные эффекты последних могут уменьшать их долгосрочное использование по этим показаниям.

Лучевая терапия: эмболизация маточной артерии

Эмболизация маточной артерии (ЭМА), выполненная специально подготовленным хирургом, представляет собой минимально инвазивный вариант лечения больных с миомой матки. Катетер вводится через бедренную артерию в паховой области под местной анестезией и направляется к маточным артериям под контролем флюороскопии. Маточная артерия блокируется с каждой стороны с использованием соответствующего эмболического агента. Цель ЭМА заключается в полном инфаркте всей ткани миомы при сохранении матки, яичников и окружающих тазовых структур.

Первоначально ЭМА использовали при массивном акушерском кровотечении. Процедура показана и при симптомной миоме, является альтернативой миомэктомии, поскольку позволяет сохранить матку при краткосрочном пребывании в больнице. Наиболее распространенной проблемой, связанной с ЭМА, является послеоперационная боль, которая обычно купируется анальгетиками. Рождение субмукозной некротизированной миомы, хронические выделения из влагалища и развитие преждевременной недостаточности яичников являются менее распространенными последствиями, связанными с ЭМА.

В недавно опубликованном Кокрановском обзоре сделан вывод, что ЭМА — это безопасное и эффективное лечение больных, имеющих связанные с миомой менструальные расстройства. Тяжелые осложнения были редкими. Поскольку влияние на фертильность и беременность все еще неясно, такой метод — это хороший вариант для большинства женщин в перименопаузе [28, 29]. ЭМА также связана с некоторым снижением функции яичников у женщин старше 45 лет, что может привести к менопаузе [30].

Хирургическое лечение (гистерэктомия)

Гистерэктомия — стандартное хирургическое лечение женщин, которые больше не планируют беременность. Хотя гистерэктомия — объемное хирургическое вмешательство для больных с миомой матки, оно приводит к ликвидации большинства симптомов, особенно связанных с расстройствами менструации, и имеет высокую степень эффективности [31].

Миомэктомия — это хирургическое вмешательство по удалению узла миомы и восстановлению структуры матки. Она используется как вариант, благоприятный для фертильности. Миомэктомия может быть связана со значительными кровотечениями, риском гистерэктомии, продолжительным послеоперационным восстановлением, постоперационным образованием адгезии и рецидивом миомы [32, 33].

Миомэктомия может выполняться открытым способом, лапароскопически или гистероскопически в зависимости от расположения узла миомы и мастерства хирурга. Кроме того, это может зависеть от размера и количества миоматозных узлов, которые могут быть удалены лапароскопически, и навыков, которые часто доступны только в специализированных подразделениях [34]. Эти ограничения также относятся к вагинальной миомэктомии. Гистероскопическая миомэктомия наиболее подходит для узлов диаметром менее 5 см, в случае, если большинство из них располагается в полости матки [35, 36]. Подслизистые узлы или узлы на ножке деформируют полость эндометрия и могут быть покрыты сосудами, которые разрушаются, что провоцирует нерегулярные кровотечения. Узлы диаметром менее 5 см могут быть извлечены гистероскопически, и процедуру в настоящее время облегчает разработка новых инструментов, которые повысили безопасность и выполнение самой процедуры. Если диаметр узла более 5 см, вмешательство может быть выполнено в два этапа и/или с предшествующим применением таких препаратов, как аГнРГ или СМРП, которые сократят размеры узла.

Злокачественные и предраковые заболевания

Несмотря на то что множество доброкачественных гинекологических заболеваний сопровождается аномальным кровотечением, оно также является распространенным симптомом рака эндометрия, гиперплазии и реже раком влагалища или даже вульвы.

Полипы эндометрия

Полипы эндометрия обычно удаляются, поскольку их потенциал озлокачествления является неопределенным, и они могут вызывать нерегулярное кровотечение. Удаление часто проводится под местной анестезией.

Лечение больных с гиперплазией эндометрия с низким злокачественным потенциалом

Наблюдения гиперплазии эндометрия с низким злокачественным потенциалом, ранее называемые простой или сложной гиперплазией без атипии, могут проводиться консервативно вместе с соответствующим образом рассчитанной повторной биопсией эндометрия для оценки регрессии. Однако чаще всего используются прогестагены, вводимые либо перорально, либо внутриматочно (ВМС-ЛНГ). Систематический обзор прогестагенов в лечении больных с гиперплазией свидетельствует, что ВМС-ЛНГ — высокоэффективный метод лечения при гиперплазии без атипии, с высоким уровнем успешности и приверженности больных к лечению [37, 38]. В отдельных случаях, например рецидивах, показана гистерорезектоскопия или реже гистерэктомия.

Лечение больных со сложной гиперплазией с атипией эндометрия

Пациентки с атипической гиперплазией эндометрия обычно лечатся посредством тотальной гистерэктомии и двусторонней сальпингоофорэктомии. В отдельных наблюдениях, особенно, когда нужно сохранить фертильность, используются высокие дозы прогестагенов.

Таким образом, аномальное маточное кровотечение у пациенток в перименопаузе часто встречается в клинической практике акушеров-гинекологов. К счастью, большинство наблюдений АМК не связаны со злокачественными новообразованиями или распространенными предраковыми состояниями, хотя они должны быть тщательно исключены в ходе диагностического обследования. Чаще всего кровотечение вызывает в основном беспокойство и отрицательно влияет на качество жизни. Все преимущества и недостатки различных диагностических манипуляций, а также медикаментозного и хирургического лечения были рассмотрены ранее, и после того как поставлен соответствующий диагноз, наиболее подходящее лечение для каждой отдельной пациентки должно быть успешно выполнено.

Суммируя изложенное, можно считать целесообразным выполнение следующего.

1. В отсутствие абсолютных показаний к оперативному вмешательству при АМК практически всегда следует начинать с медикаментозного лечения.

2. Не все маточные кровотечения на фоне приема МГТ нуждаются в лечении; выжидательную тактику можно применять после того, как будет исключена серьезная патология.

3. Любые терапевтические варианты должны учитывать пожелания пациентки в отношении сохранения фертильности и ее социальный статус.

4. Эмпирическое лечение следует начинать в случае, если результаты диагностических тестов все еще не получены или имеются трудности с постановкой точного диагноза.

5. Многие терапевтические методы приводят к аналогичным результатам, поэтому обязательно следует обсудить риски, преимущества и альтернативы доступных вариантов лечения.

Другие статьи из блога:

• Анализ онкоцитология шейки матки расшифровка норма
• Вирус папилломы человека мазок шейки матки
• Как раскрывается шейка матки у первородящих
• Исследование шейки матки методом жидкостной цитологии
• Варикоз шейки матки при беременности
• Впч ассоциированные заболевания шейки матки
• Как определить эрозию шейки матки
• Иссечение шейки матки отзывы
• Гистероскопия миомы шейки матки когда можно интим
• Дисплазия шейки матки тяжелой степени cin

Источники и связанные статьи: