Кровит после удаления матки и шейки мпп

Появление перитонита обычно случается после гистерэктомии, которая проводилась по экстренным показаниям, к примеру – некроз миоматозного узла.

Что происходит с женщиной после экстирпации матки

Операция по удалению матки (экстирпация или гистерэктомия матки) является одной из наиболее распространенных в практике оперативной гинекологии.

Ее проводят тогда, когда все остальные возможные способы лечения продемонстрировали свою неэффективность, и когда речь идет о спасении жизни пациентки. В некоторых случаях во время этого хирургического вмешательства кроме матки удаляются также яичники и маточные трубы. Рассмотрим последствия операции и восстановление после экстирпации матки.

Послеоперационный период

После экстирпации матки восстановительный срок подразделяют на два «подпериода»:

Женщина находится в стационаре под медицинским наблюдением. После экстирпации матки и/или придатков, женщина находится в отделении гинекологии 8 – 10 суток, по окончанию данного срока снимают швы. После проведения лапароскопической гистерэктомии пациентку выписывают спустя 3 – 5 дней.

Восстановление после экстирпации матки: первые 24 часа

В особенности тяжело проходит первый послеоперационный день. В это время женщина ощущает достаточно сильные боли внутри живота, а также в области швов, что неудивительно, поскольку и внутри, и снаружи имеются раневые повреждения. Чтобы купировать болевой синдром, врач назначает наркотические и ненаркотические обезболивающие лекарства.

Нижние конечности пациентки перебинтованы эластичными бинтами или пребывают в компрессионных чулках (профилактика тромбофлебита).

Врачи придерживаются мнения, что больной после операции необходимо быть активной. Ей лучше раньше встать с постели (через несколько часов – максимум через сутки). Подобная двигательная активность отлично «разгоняет кровь» и содействует нормальной работе кишечника.

В течение первых суток после операции врач назначает щадящую диету, в которой есть место бульонам, протертой пище и жидкости (негазированной минеральной воде, некрепкому чаю, морсам). Подобный лечебный стол стимулирует аккуратно перистальтику кишечника и содействует его раннему (1 – 2 дня) самостоятельному опорожнению. Самостоятельный стул указывает на нормализацию работы кишечника, что говорит о возможности перехода на привычную пищу.

Живот после операции остается чувствительным и болезненным обычно от 3 до 10 дней – все будет зависеть от порога чувствительности к боли женщины. Нужно отметить, что чем более активно ведет себя больная после операции, тем скорее восстанавливается ее нормальная состояние и ниже вероятность возможных осложнений.

Восстановление после экстирпации матки: лекарства

Антибиотики — зачастую в целях профилактики назначается антибактериальный курс, поскольку внутренние органы пациентки во время операции имели контакт с воздухом, а, следовательно, и со всевозможными инфекционными агентами. Лечение антибиотиками продолжается в течение 7 суток.

Антикоагулянты — в течение первых 2 – 3 суток врач обычно назначает антикоагулянты (препараты, которые разжижают кровь), призванные защитить от образования тромба и появления тромбофлебита.

Внутривенные вливания — в течение первых суток после гистерэктомии назначается инфузионное лечение (капельное вливание растворов внутривенно) в целях восполнения объемов циркулирующей крови, поскольку операция обычно сопровождается существенной кровопотерей.

Ранние осложнения после экстирпации матки

Течение раннего периода после операции считается гладким, если полностью отсутствуют какие-либо осложнения. Ранние послеоперационные осложнения могут быть следующими:

• воспалительный процесс на коже в области послеоперационного рубца (отечность, покраснение, гнойные отделения из раны, а также расхождение шва);
• рези или боли во время мочеиспускания, вызванные травматическим уретритом (повреждением слизистой оболочки мочеиспускательного канала);
• кровотечения разной степени интенсивности;
• тромбоэмболия легочной артерии является опасным осложнением, вызывает закупорку ветвей или самой артерии, а это чревато в будущем легочной гипертензией, пневмонией и даже смертью;
• перитонит – воспаление брюшины, переходящее на остальные внутренние органы, опасно возможным появлением сепсиса;
• гематомы (синяки) возле швов.

Выделения

Кровянистые выделения после экстирпации матки, напоминающие «мазню», всегда отмечаются, в особенности в течение первых 10 – 14 дней после операционного вмешательства. Данный симптом вызван заживлением швов на участке культи матки или в области влагалища.

Если у пациентки характер выделений после экстирпации матки изменился: появляется неприятный, гнилостный запах, цвет схож с окраской мясной жидкости, немедленно следует обратиться к доктору. Возможно, развилось воспаление швов в области влагалища, что чревато появлением сепсиса и перитонита.

Кровотечение после хирургического вмешательства из половых путей является очень тревожным сигналом, и говорит о необходимости повторной операции.

Инфицирование шва

При инфицировании послеоперационного шва увеличивается общая температура тела, до 38 градусов. Состояние пациентки, как правило, при этом не страдает. Назначенных антибиотиков, а также антисептической обработки швов вполне достаточно для купирования этого осложнения.

В первый раз меняется послеоперационная повязка с обработкой раны на следующие сутки после операции, потом перевязку проводят через сутки. Желательно, чтобы швы обрабатывались раствором Куриозина (10 миллилитров 350-500 рублей), которым обеспечивается мягкое заживление; также это – отличная профилактика формирования келоидного рубца.

Перитонит

Появление перитонита обычно случается после гистерэктомии, которая проводилась по экстренным показаниям, к примеру – некроз миоматозного узла.

В данном случае производится массивная антибиотикотерапия (назначаются 2 – 3 препарата) и вливание коллоидных и солевых растворов.

Прогноз после экстирпации матки

Гистерэктомия не только не оказывает влияния на продолжительность жизни женщины, но даже существенно улучшает ее качество. Навсегда избавившись от проблем, которые связаны с болезнью матки и/или придатков, позабыв навсегда о вопросе контрацепции, множество женщин буквально расцветает.

Больше половины пациенток говорят о раскрепощенности и повышении либидо. Инвалидность женщине после удаления матки не предоставляется, поскольку операция не понижает ее трудоспособность. Группу по инвалидности присваивают лишь при наличии тяжелой патологии матки, а также когда после гистерэктомии последовали лучевая или химиотерапия, что в значительной степени отразилось на трудоспособности и состоянии здоровья женщины.

В зависимости от характера заболевания, объем хирургического вмешательства может различаться. Существуют четыре разновидности гистерэктомии. К наиболее радикальным прибегают при злокачественных новообразованиях — это нужно для того, чтобы полностью удалить опухолевую ткань и не допустить рецидива:

Гистерэктомия (удаление матки)

Гистерэктомией называется хирургическое вмешательство, во время которого удаляют матку. В некоторых случаях эту операцию дополняют удалением яичников и шейки матки. Показания к гистерэктомии бывают разными, чаще всего это онкологические заболевания.

Удаление матки — серьезное хирургическое вмешательство. Восстановительный период после такой операции довольно длительный, но в настоящее время существуют малоинвазивные методики, которые помогают его сократить и снизить риск осложнений.

В клинике Медицина 24/7 работают высококвалифицированные хирурги-гинекологи. Они выполняют гистерэктомию и другие гинекологические вмешательства в операционной, оснащенной новейшим оборудованием. Наши врачи в совершенстве владеют современными хирургическими техниками, которые обеспечивают минимальную травматичность операции и максимально быстрое восстановление.

Показания к удалению матки

В первую очередь важно понимать: гистерэктомия — не безальтернативный метод лечения. Она абсолютно показана только при злокачественных опухолях женских репродуктивных органов, потому что в данном случае это единственный способ добиться ремиссии и спасти жизнь женщины. В случае с другими патологиями зачастую можно сохранить матку. И только если ни один из органосохраняющих методов лечения не помогает, врач принимает решение о проведении гистерэктомии.

• Рак тела, шейки матки или яичников.
• Миома матки, которая быстро растет, достигает больших размеров, вызывает сильные боли, кровотечения, мешает наступлению беременности. Раньше гистерэктомия была основным методом лечения миомы матки. В настоящее время применяются практически исключительно органосохраняющие методики. Удаление матки при миоме — крайняя мера.
• Выпадение матки — состояние, при котором она соскальзывает во влагалище. При этом у женщины может возникать недержание мочи, нарушение дефекации.
• Тяжелые формы эндометриоза — заболевания, при котором ткань слизистой оболочки матки (эндометрий) растет в местах, где ее не должно быть, например, на поверхности брюшины, яичников.
• Аномальные вагинальные кровотечения.
• Хроническая тазовая боль.
• Аденомиоз — заболевание, которое развивается в результате ряда эндокринных и иммунных нарушений. При этом эндометрий сильно разрастается, и стенка матки утолщается.

Если вы страдаете доброкачественным заболеванием матки, и лечащий врач сказал, что вам необходима гистерэктомия, стоит поговорить с ним, спросить, почему принято такое решение, можно ли еще попробовать другие альтернативы, чтобы сохранить орган. Имеет смысл получить второе врачебное мнение у другого специалиста: возможно, он предложит органосохраняющие методы лечения. Вы всегда можете проконсультироваться у опытного врача-гинеколога в клинике Медицина 24/7. В сложных случаях у нас есть возможность собрать врачебный консилиум, на котором разные врачи-специалисты оценят вашу ситуацию и найдут оптимальное решение.

Разновидности гистерэктомии

В зависимости от характера заболевания, объем хирургического вмешательства может различаться. Существуют четыре разновидности гистерэктомии. К наиболее радикальным прибегают при злокачественных новообразованиях — это нужно для того, чтобы полностью удалить опухолевую ткань и не допустить рецидива:

• Субтотальная гистерэктомия (надвлагалищная ампутация матки) предполагает удаление только тела матки, при этом ее шейка остается.
• Тотальная гистерэктомия (экстирпация матки) — удаление тела и шейки матки.
• Полная гистерэктомия с двусторонней сальпингоофорэктомией — удаление тела и шейки матки, маточных (фаллопиевых) труб и яичников.
• Радикальная гистерэктомия — удаление тела и шейки матки, окружающих тканей и верхней части влагалища. Эта операция также может быть дополнена сальпингоофорэктомией. Такие хирургические вмешательства выполняются только при злокачественных опухолях.

Техники хирургического вмешательства

Удаление матки можно выполнить разными способами: открытым через разрез или с применением малоинвазивных методик. Выбор техники гистерэктомии в первую очередь зависит от характера заболевания, общего состояния женщины, сопутствующих патологий, опыта, уровня мастерства хирурга и наличия в клинике необходимого оборудования. Квалификация хирургов и оснащение клиники Медицина 24/7 позволяют проводить разные виды хирургических вмешательств, любого уровня сложности.

Гистерэктомия открытым способом

Открытая операция — наиболее распространенный способ удаления матки. Хирург делает разрез длиной 12–17 см снизу вверх или в поперечном направлении над лобком и через него удаляет орган. После операции женщина находится в стационаре 2–3 дня, затем ее выписывают.

Малоинвазивные операции

Существует четыре техники выполнения гистерэктомии, которые можно отнести к малоинвазивным:

• Лапароскопическая. Операцию выполняют с помощью специальных инструментов через проколы в брюшной стенке. При этом изображение из брюшной полости выводится на специальный экран.
• Влагалищная (вагинальная). Матку удаляют через разрез, выполненный внутри влагалища. При этом на коже брюшной стенки не остается рубцов.
• Лапароскопическая влагалищная. Представляет собой комбинацию двух предыдущих методик. Хирург одновременно делает разрез внутри влагалища и проколы на брюшной стенке.
• Робот-ассистированная. Лапароскопическая операция, во время которой хирург управляет «руками» робота с помощью специального пульта и наблюдает за ходом операции на экране.

Сравнение открытой и малоинвазивных операций: преимущества и недостатки

Малоинвазивные методы гистерэктомии имеют некоторые преимущества по сравнению с открытым хирургическим вмешательством. Они характеризуются более коротким восстановительным периодом, женщину быстрее выписывают из стационара, реже возникают осложнения в виде болей, инфицирования, послеоперационных грыж. С помощью этих методик достигается минимальное травмирование тканей, уменьшается объем кровопотери, и на коже не остается больших заметных рубцов.

В экономическом отношении малоинвазивные хирургические вмешательства менее затратны. Дороже открытой обходятся только робот-ассистированные операции.

Однако, гистерэктомия малоинвазивным способом подходит не для всех пациенток. Некоторые условия делают проведение таких операций затруднительным или вовсе невозможным:

Женщине, которой предстоит гистерэктомия, стоит поговорить с врачом, спросить, какие виды хирургических вмешательств возможны в ее случае.

Подготовка к операции

Гистерэктомия — плановое вмешательство. Женщине заранее назначают дату госпитализации: операция будет выполнена в тот же или на следующий день. Нужно обязательно рассказать врачу об имеющихся аллергических реакциях на лекарственные препараты и латекс, хронических заболеваниях, о лекарствах, которые принимает пациентка. Препараты, снижающие свертываемость крови, возможно, придется на время отменить, так как в противном случае операция будет сопровождаться риском большой кровопотери.

Перед гистерэктомией женщина проходит предоперационное обследование, которое включает:

• Общий и биохимический анализ крови.
• Общий анализ мочи.
• Исследование свертываемости крови, коагулограмму.
• УЗИ органов малого таза.
• Исследования на инфекции: ВИЧ, сифилис, вирусные гепатиты, мазок на флору, трихомониаз, гонорею, ПЦР на хламидиоз.
• Цитологический мазок из шейки матки.
• ЭКГ.
• Консультацию терапевта и, при необходимости, других специалистов.

Список исследований и анализов может быть расширен, если женщина страдает сердечно-сосудистыми патологиями, заболеваниями органов дыхания, сахарным диабетом. Если планируется удаление матки вагинальным доступом, предварительно важно выявить и устранить очаги инфекции во влагалище.

Накануне нужно сбрить волосы в области лобка, промежности. Гистерэктомию выполняют под общей анестезией, поэтому за 8–10 часов до операции нельзя ничего есть и пить. Помимо хирурга, предварительно пациентку консультирует врач-анестезиолог. В некоторых случаях можно применить спинальную анестезию. Анестетик вводят в спинномозговой канал под оболочки спинного мозга в области пояснице, при этом нижняя половина тела теряет чувствительность, а женщина остается в сознании.

Возможные осложнения гистерэктомии

В большинстве случаев гистерэктомия не сопровождается какими-либо проблемами, особенно если ее выполняет опытный врач с применением современного оборудования. Однако, как и при любом хирургическом вмешательстве, имеется небольшой риск некоторых осложнений:

• инфицирование;
• сильное кровотечение;
• образование тромбов в сосудах нижних конечностей — для профилактики этого осложнения применяют компрессионное белье;
• случайное повреждение мочевыводящих путей, кишечника;
• реакции на препараты для анестезии;
• недержание мочи;
• опущение, выпадение влагалища;
• хронические боли в области таза;
• формирование свища (патологического сообщения) между влагалищем и мочевым пузырем или прямой кишкой.

Репродуктивная функция

После гистерэктомии женщина по-прежнему сможет заниматься сексом, так как влагалище остается, но беременность становится невозможной. Если женщина всё же хочет в будущем завести ребенка, а матку сохранить невозможно, современная репродуктивная медицина может предложить решение в виде суррогатного материнства.

Менопауза

Если вместе с маткой удалены яичники, у женщины наступает менопауза. Поэтому, если операция была выполнена у молодой пациентки, врач предложит заместительную гормональную терапию. Месячные исчезнут в любом случае, так как матки больше нет.

После удаления яичников уже станет невозможна услуга суррогатного материнства. Женщина никоим образом не сможет стать биологической матерью ребенка, потому что в ее организме не будут вырабатываться яйцеклетки. Эта ситуация тоже решаема. Можно заранее извлечь из яичников половые клетки и сохранить их в криобанке. Обсудите с лечащим врачом такую возможность, если она для вас актуальна.

Если у женщины удалена матка, но оставлен один или оба яичника, то высока вероятность того, что, вне зависимости от возраста, через 5 лет у нее наступит менопауза.

Постгистерэктомический синдром

Матку не следует воспринимать как орган, предназначенный исключительно для вынашивания беременности. Она играет важную роль в организме, и после ее удаления может развиться так называемый постгистерэктомический синдром. Он проявляется различными симптомами:

• Вегето-сосудистые расстройства: приступы усиленного сердцебиения, плохая переносимость высоких и низких температур, чувство онемения и «ползания мурашек» в разных частях тела, озноб, периодические повышения артериального давления, повышенная потливость.
• Психоэмоциональные расстройства: повышенная утомляемость, депрессия, снижение работоспособности, вялость, слабость.
• Метаболические нарушения: повышение артериального давления, нарушение липидного, углеводного обмена, ожирение.

Восстановительный период

После малоинвазивных вмешательств восстановительный период обычно продолжается 3–4 недели, после открытых — 4–6 недель. Швы снимают примерно через неделю.

• Секс и интенсивные физические нагрузки противопоказаны в течение 6 недель.
• В течение нескольких дней могут беспокоить боли. Их можно снять обычными обезболивающими препаратами из домашней аптечки.
• К вождению автомобиля можно вернуться примерно через 2 недели.
• Авиаперелеты и путешествия на большие расстояния разрешаются через 3 недели.
• В течение четырех недель нельзя спринцевать влагалище, применять вагинальные свечи, тампоны.

В течение года после субтотальной гистерэктомии могут возникать небольшие месячные — они обусловлены небольшим количеством слизистой оболочки, которая остается в шейке матки.

Нужно немедленно обратиться за медицинской помощью, если после удаления матки возникли такие симптомы, как сильное вагинальное кровотечение, повышение температуры тела более 38 градусов, сильная тошнота, рвота, частые, затрудненные, сопровождающиеся жжением мочеиспускания, сильные боли в области таза, покраснение и боль в области швов.

Гинекологи в клинике Медицина 24/7 всегда стараются придерживаться органосохраняющей тактики. Они стараются сохранить матку во всех случаях, когда это возможно. Если гистерэктомия всё же неизбежна, наши врачи выполняют ее максимально аккуратно, принимают все меры для того, чтобы избежать возможных осложнений, минимизировать негативные последствия для женщины. Мы относимся бережно к женскому здоровью.

Материал подготовлен врачом-гинекологом, онкологом клиники «Медицина 24/7», кандидатом медицинских наук Алимардоновым Мурадом Бекмуротовичем.

Согласно ACOG, риски абдоминальной гистерэктомии включают:

Побочные эффекты гистерэктомии и советы

Побочные эффекты гистерэктомии и восстановление после операции

Кратковременные побочные эффекты гистерэктомии могут включать боль, кровотечение и гормональные колебания.

Побочные эффекты гистерэктомии зависят от того, какой тип гистерэктомии был у женщины и от того, удаляет ли хирург ее яичники

Гистерэктомия — это операция по удалению матки. По данным Американского колледжа акушеров и гинекологов (ACOG), врач может порекомендовать гистерэктомию, если у женщины выявят:

Врач также может выполнить гистерэктомию при пролапсе тазовых органов и генетических заболеваниях, которые делают некоторые виды рака более вероятными, например, синдром Линча.

В этой статье мы обозначим побочные эффекты гистерэктомии по гинекологическим причинам

Типы гистерэктомии

Ношение свободной одежды и поддержание операционного поля в чистоте и сухости поспособствует восстановлению после гистерэктомии.

Согласно ACOG, существует три основных типа гистерэктомии:

• Полная (тотальная) гистерэктомия: эта операция включает полное удаление матки и шейки матки.
• Супрацервикальная гистерэктомия: во время этой процедуры хирурги удаляют матку, не трогая шейку матки. Врач также может называть эту процедуру субтотальной или частичной гистерэктомией.
• Радикальная гистерэктомия: при этой операции удаляется матка, шейка матки и окружающие опорные ткани. Врачи часто рекомендуют этот вид гистерэктомии онкологическим больным.

Кроме того есть гистерэктомия с овариэктомией — это когда хирурги удаляют матку и один или оба яичника во время этой же операции.

Гистерэктомия с сальпингоофорэктомией включает удаление маточных труб.

Также хирурги могут выполнять гистерэктомию несколькими способами. Они могут удалять органы через брюшную полость или через влагалище.

При лапароскопической гистерэктомии хирург выполняет часть операции через брюшную полость, но удаляет матку через влагалище, комбинируя оба подхода во время операции.

Побочные эффекты гистерэктомии

Общие побочные эффекты для пациенток — боль, кровотечение, выделение из влагалища, и запоры после гистерэктомии. Помочь в борьбе с этими побочными эффектами могут обезболивающие и использование гигиенических прокладок.

Какие другие краткосрочные побочные эффекты могут возникнуть у женщины, зависит от типа перенесенной гистерэктомии.

Гистерэктомия без овариэктомии

Гистерэктомия без удаления яичников может повлиять на яичники.

Согласно исследованию 2020 года, ученые обнаружили свидетельства того, что некоторые гистерэктомии, не затрагивающие яичники, могут ускорить наступление менопаузы.

Небольшое, более старое исследование 2006 года показало, что гистерэктомии могут повлиять на кровоснабжение яичников, что является одной из теорий, почему могло произойти ускорение менопаузы.

Однако доказательства этого все еще очень неоднозначны и зависят от типа гистерэктомии и того, какие органы и окружающие ткани удаляет хирург.

Ученые все еще изучают отдаленные эффекты гистерэктомии, и им необходимо провести дальнейшие исследования влияния гистерэктомии на функцию яичников.

Гистерэктомия с овариэктомией

Если женщина перенесла гистерэктомию с овариэктомией, это означает, что у нее больше нет яичников.

Яичники вырабатывают гормон эстроген. Без этих органов женщина, которая еще не пережила менопаузу, будет испытывать симптомы менопаузы.

Эти побочные эффекты гистерэктомии с овариэктомией включают:

• приливы
• ночная потливость
• сухость влагалища
• трудности со сном
• перепады настроения и раздражительность
• увеличение веса
• сухая кожа
• потеря плотности костей
• быстрое сердцебиение

Продолжительность этих симптомов будет варьироваться от женщины к женщине. Из-за внезапного падения уровня эстрогена у пациенток, перенесших овариэктомию, может возникать синдром преувеличения своих симптомов.

Врач может назначить заместительную гормональную терапию (ЗГТ) для уменьшения симптомов менопаузы пациенткам в пременопаузе.

Восстановление после гистерэктомии

По данным Управления по охране здоровья женщин, восстановление после вагинальной или лапароскопической гистерэктомии обычно занимает 3–4 недели.

Восстановление после абдоминальной гистерэктомии может занять 4–6 недель.

Возраст женщины и общее состояние здоровья также влияют на время ее восстановления.

Институт рака Дана-Фарбер рекомендует после гистерэктомии:

Женщина в этот период:

Как женщина может помочь своему выздоровлению:

• делать легкие упражнения, например, ходить
• много отдыхать
• держать все хирургические швы чистыми и сухими
• избегать тесной одежды
• регулярно проверять швы на наличие признаков инфекции
• избегать прямого попадания воды в шов в душе
• бережно очищать область разреза
• правильно принимать прописанные лекарства

Обычно пациентка остается в больнице в течение 1-2 дней после процедуры, прежде чем вернуться домой для выздоровления. Это время может варьироваться в зависимости от типа гистерэктомии. Абдоминальная хирургия может потребовать пребывания в больнице в течение 2–3 дней.

Если пациентке провели гистерэктомию из-за рака, ей, возможно, придется остаться на более длительный срок.

Риски и осложнения

Согласно ACOG, риски абдоминальной гистерэктомии включают:

Вагинальная или лапароскопическая гистерэктомия обычно имеет более низкий риск осложнений. Однако любой вид гистерэктомии потенциально может вызвать эти проблемы.

Согласно исследованию 2018 года, гистерэктомия в возрасте до 35 лет также увеличивает фактор риска по ряду заболеваний, в том числе:

• 14% повышенный риск липидных аномалий
• 13% повышенный риск высокого кровяного давления
• 18% повышенный риск ожирения
• 33% повышенный риск ишемической болезни сердца
• В 4,6 раза повышен риск застойной сердечной недостаточности
• В 2,5 раза повышен риск ишемической болезни сердца

Влияние на психическое здоровье

Помимо физических изменений, женщина, перенесшая гистерэктомию, может также испытать изменения в своем психическом здоровье.

Гистерэктомия означает, что женщина больше не сможет забеременеть. У некоторых это вызывает горе и грусть, особенно если они надеялись завести еще детей.

У женщины также больше не будет менструаций, из-за которых она может почувствовать, что потеряла часть своей идентичности или женственности.

Для других потеря месячных может стать облегчением. Если у кого-то было болезненное или тяжелое состояние здоровья, симптомы могут улучшиться вместе с качеством жизни.

Люди, которые не хотят детей, также могут почувствовать облегчение от того, что больше не смогут забеременеть.

Исследование женщин, перенесших гистерэктомию без удаления яичников в 1980–2002 годах, показало, что у них на 6,6% выше риск новых диагнозов депрессии и на 4,7% выше риск диагнозов тревожности в течение 20 лет после операции.

Исследователи пока не уверены, почему именно так происходит, поэтому им необходимо провести дополнительные исследования, чтобы понять эту тенденцию.

Что спросить у врача

Гистерэктомия необратима, поэтому людям рекомендуется запрашивать столько информации, сколько им необходимо, чтобы быть уверенными в своем решении.

Вопросы, которые нужно задать врачу, могут включать:

• Вылечит ли процедура болезненное состояние или просто устранит симптомы?
• Есть ли какие-либо альтернативы гистерэктомии, которые могут помочь при данных симптомах?
• Улучшит ли естественная менопауза симптомы, и если да, то нужна ли гистерэктомия?
• Могут ли симптомы вернуться после процедуры, и если да, то что тогда?
• Есть ли способ сохранить яйцеклетки, если я хочу иметь ребенка в будущем, например, через суррогатную мать?
• Какой вид гистерэктомии вы бы порекомендовали?
• Удаляете ли вы шейку матки, маточные трубы или окружающие ткани?
• Что мне ожидать во время и после процедуры?

Когда обратиться к врачу

По данным Института рака Дана-Фарбер, женщина должна связаться со своим врачом, если у нее возникнут какие-либо из следующих симптомов после операции:

• сильное вагинальное кровотечение, при котором прокладка пропитывается менее чем за 1 час
• неприятный вагинальный запах
• изменения частоты мочеиспускания или невозможность мочеиспускания или температура выше 38 градусов цельсия
• постоянный запор
• понос
• рвота или тошнота
• отек, боль или онемение вокруг разреза
• любые отверстия в месте разреза
• боли в груди или затрудненное дыхание
• сильная боль, которая не проходит при обезболивании

Выводы

Кратковременные побочные эффекты гистерэктомии могут включать боль, кровотечение, выделения и запоры. Женщина также может временно испытывать симптомы менопаузы, такие как приливы. Они исчезнут, когда женщина выздоровеет.

В долгосрочной перспективе женщина может почувствовать чувство утраты или печали, или, возможно, наоборот облегчение после процедуры. Женщины, которым также удалили яичники, будут испытывать симптомы менопаузы и, вследствие чего, могут получить пользу от заместительной гормональной терапии.

Гистерэктомия сопряжена с определенными рисками и подразумевает под собой, что женщина больше не сможет забеременеть. Поэтому пациенткам стоит поговорить со своим врачом до операции обо всех возможных вариантах лечения.

Значительно облегчить и ускорить этап мобилизации матки при лапароскопической гистерэктомии позволяет использование аппарата «LigaSure» (Швейцария), способного автоматически определять свойство ткани (тканевой импеданс) и, в зависимости от этого, обеспечивать дозированную подачу энергии. Аппарат «LigaSure» широко используется в нашей клинике на многих ключевых этапах как хирургических, так и гинекологических операций, благодаря следующим преимуществам:

Удаление матки, Гистерэктомия

Гистерэктомия или удаление матки — это наиболее распространенная операция в гинекологии. В Швеции частота гистерэктомии среди полостных гинекологических операций составляет 38%, в США — 36%, в Великобритании — 25%. По данным НЦАГиП РАМН, ежегодно производится около 2000 полостных гинекологических операций, и гистерэктомия среди них составляет от 32,5 до 38,2% (В.И. Кулаков, 1995).

Большой резонанс в медицинском мире, воспринятый как переворот в хирургии, вызвала лапароскопическая гистерэктомия (Н.Riech, 1989). Позже, в 1991 году, К. Semm была впервые произведена лапароскопическая надвлагалищная ампутация матки. За это время операция приобрела права гражданства, многих сторонников, но и многих оппонентов. В России первое сообщение о лапароскопической экстирпации матки было сделано в 1993 г. В.И. Карнаухом и М.Т. Тугушевым. Ими же в 1994 г. были произведены 2 лапароскопические надвлагалищные ампутации матки. В нашей клинике подобные операции ежедневно выполняются с 1994 года.

Внедрение в практику малоинвазивных технологий породило дискуссию относительно показаний к лапароскопической гистерэктомии, ее технических особенностей и возможных осложнений, целесообразности ее выполнения и использования различных форм гистерэктомии. Это происходило и в долапароскопическом периоде между влагалищными и абдоминальными «школами» хирургов. Лапароскопия лишь обострила этот спор.

На сегодняшний день стандартизация показаний к эндоскопической операции невозможна, так как различные уровни мастерства, представлений, возможностей врача и запросов пациенток создают специфические ситуации в разных странах, обучающих центрах и у каждого отдельно взятого хирурга.

Именно по этому необходимо прислать мне на личный электронный адрес [email protected] полное описание УЗИ органов малого таза, данные МРТ малого таза указать возраст и основные жалобы. Тогда я смогу дать более точный ответ по вашей ситуации.

Эндоскопическое удаление матки

Показания к эндоскопическому удалению матки при миоме практически ничем не отличаются от таковых при гистерэктомии, выполняемых другими доступами:

— определяется величиной и локализацией миоматозных узлов, клиническими проявлениями и сочетаниями с другой генитальной патологией;
1. Пролиферативные процессы в эндометрии, сопровождающиеся нарушением менструального цикла;
2. Генитальный эндометриоз;
3. Сочетанные доброкачественные опухоли яичников и матки; внутренних половых органов.

Противопоказаниями к выполнению лапароскопических радикальных операций на матке являются:

• противопоказания к наложению пневмоперитонеума;
• противопоказания к нахождению пациентки в положении Тренделенбурга;
• тяжелые соматические заболевания (сердечно-сосудистые заболевания стадии декомпенсации, легочная недостаточность, острая печеночно-почечная недостаточность, сахарный диабет в стадии декомпенсации, коматозное состояние, острые инфекционные заболевания, диафрагмальные грыжи, заболевания шейного и грудного отделов позвоночника, сопровождающиеся наличием вертебробазиллярной недостаточности);
• выраженный спаечный процесс в брюшной полости с обширным вовлечение кишечника после неоднократных полостных хирургических вмешательств;
• распространенные злокачественные процессы половых органов;
• неопытность и неадекватная подготовка хирурга.

Классификация лапароскопической гистерэктомии (экстирпации и ампутации матки)

Термин «лапароскопическая гистерэктомия» включает целый спектр различных операций: от простого разделения спаек с последующей ВГ до гистерэктомии, проведенной целиком эндоскопически. Относительные пропорции эндоскопической и влагалищной диссекции могут варьироваться в зависимости от локализации и распространенности патологического процесса, от опыта или предпочтений хирурга в лапароскопической и влагалищной хирургии. При классификации гистерэктомии одним из методов (Piver M.S. с соавт.) является распределение на основании анатомических ориентиров. Опубликовано несколько вариантов разделения гистерэктомии, наиболее приемлемые из которых представлены в таблице 1.

Уникальным в классификации Johns A.D. and Diamond M.P. является выделение диагностической лапароскопии перед проведением ВГ. Querleu D. et al. (1997) считают, что лапароскопия может во многом помочь при выполнении влагалищной операции. Во-первых, диагностика яичниковых образований более точна, что снижает риск влагалищного вмешательства при карциноме яичника. Во-вторых, при лапароскопии возможно безопасное разделение спаек, обусловленных эндометриозом, воспалительными заболеваниями или предшествующими вмешательствами. Благодаря вышеизложенному снижается вероятность неудачи при влагалищной операции. Kovac R.S. et al. (1990) сообщили о проведении успешной ВГ у 91 % пациенток, имевших потенциальные противопоказания для влагалищного доступа. Использование лапароскопа в данной ситуации также обеспечивает подтверждение полноценности гемостаза и позволяет произвести удаление сгустков крови из брюшной полости после операции. Тем не менее, большинство хирургов относит к ЛГ только те вмешательства, некоторые этапы которых были выполнены лапароскопически.

Классификация Munro M.G. and Parker W.H. содержит еще более подробное подразделение типов гистерэктомий в зависимости от протяженности диcсекции пузырно-маточной складки, нижних связочных структур и осуществления передней и/или задней кульдотомии. Все эти этапы могут сопровождаться возникновением органоспецифических осложнений или находиться в коррелятивной связи с длительностью операции, объемом кровопотери или другими параметрами, влияющими на результаты вмешательства. Данный метод деления, хотя является привлекательным и логическим, остается всецело эмпирическим, пока он не связан с клинически значимой оценкой результатов и другими показателями, с помощью которых ЛГ может классифицироваться на должном уровне.

Таблица 1. Классификации лапароскопической гистерэктомии, основанные на пересечении различных анатомических структур матки, ее поддерживающего аппарата и сосудистых образований

Стадия 0: диагностическая лапароскопия и влагалищная гистер-эктомия

Не обсуждается как лапароскопическая гистерэктомия

не обсуждается как лапароскопическая влагалищная гистерэктомия

Стадия 1: лапароскопический лизис спаек и/или удаление эндометриоза

Тип 0: лапароскопически направленная подготовка к влагалищной гистерэктомии

Влагалищная гистерэктомия с лапароскопической ассистенцией

Стадия 2: придатки с одной, или обеих сторон отсекаются лапароскопически

Тип I: диссекция до момента пересечения маточных сосудов

Лапароскопическая гистерэктомия с влага-лищной ассистенцией (LAVH)

Стадия 4: маточная артерия пересекается лапароскопически

Стадия 5: передняя и/или задняя кольпо-томия, или отсечение матки со стороны брюшной полости

Тип III: тип II+частичное пересечение кардинально-крестцово-маточного комплекса

Тип IV: тип II+полное пересечение кардиналь-но-крестцово-маточного комплекса

Популярной в мире и России остается классификация Garry R., Reich H., Liu C., выделяющая 4 вида лапароскопической гистерэктомии, отраженных в таблице 1.

Общепринятая сегодня классификация ЛГ, представленная ниже, определяется объемом вмешательства, выполняемого эндоскопическим доступом.

1. Диагностическая лапароскопия с влагалищной гистерэктомией.
2. Влагалищная гистерэктомия с лапароскопической ассистенцией (LAVH).
3. Лапароскопическая гистерэктомия.
4. Тотальная лапароскопическая гистерэктомия (TLH).
5. Лапароскопическая субтотальная гистерэктомия (LSH), в том числе классическая интрафасциальная гистерэктомия по Semm (CISH).
6. Влагалищная гистерэктомия с лапароскопической суспензией культи влагалища (LVS) или лапароскопической тазовой реконструкции (LPR).
7. Лапароскопическая гистерэктомия с лимфаденэктомией.
8. Лапароскопическая гистерэктомия с лимфаденэктомией и оментэктомией.
9. Лапароскопическая радикальная гистерэктомия с лимфаденэктомией.

Диагностическая лапароскопия с влагалищной гистерэктомией предусматривает использование лапароскопа в целях диагностики, для определения возможности выполнения влагалищной гистерэктомии при сомнениях в выборе влагалищного доступа.

Влагалищная гистерэктомия с лапароскопической ассистенцией (ЛАВГ) выполняется после проведения лапароскопического разделения спаек, иссечения эндометриоза или удаления яичников. Этот термин используется также в случаях, когда верхняя часть связочного аппарата (круглые, воронко-тазовые или собственные связки яичников) пересекается с помощью лигирования или биполярной коагуляции. ЛАВГ была особо выделена Хирургической корпорацией США как менее технически сложная и более доступная для освоения большинством гинекологов.

Лапароскопическая гистерэктомия (ЛГ) включает лапароскопическое лигирование маточной артерии либо с помощью электрокоагуляции, либо с помощью прошивания или использования сшивающих аппаратов. Все этапы операции после лигирования маточных сосудов, в частности, передняя и задняя кольпотомия, пересечение кардинальных и крестцово-маточных связок, извлечение удаленной матки (целиком или морцеллированной) и зашивание раны влагалища, могут быть выполнены как влагалищным, так и лапароскопическим доступом.

Термин полная (тотальная) лапароскопическая гистерэктомия (ТЛГ) обозначает операцию, при которой лапароскопическая диссекция продолжается до момента, когда матка, отсеченная от всех образований, свободно лежит в брюшной полости. Извлечение препарата из брюшной полости и ушивание культи влагалища осуществляется эндоскопическим способом, никаких хирургических манипуляций влагалищным доступом не производится. Данная операция является наиболее сложной из всех перечисленных, так как эндоскопическим доступом осуществляется мобилизация крестцово-маточных и кардинальных связок, маточных сосудов, отсечение шейки от сводов влагалища. ТЛГ, по мнению Reich H. (1996), показана в случаях ограничения влагалищного доступа к сосудам матки, малой (или отсутствующей) подвижности матки, при отсутствии родов в анамнезе. Он же считает, что основными показаниями для проведения данной операции являются крупные фибромы матки (300-2000гр), распространенный эндометриоз и тазовые спайки.

Лапароскопическая субтотальнная гистерэктомия (ЛСГ) или лапароскопическая надвлагалищная ампутация матки (ЛНАМ) в последнее время вновь обрела некоторую обоснованность благодаря исследованиям Lyons T.L. (1997,1999), доказавшему, что ее выполнение менее опасно, по сравнению с полной ЛГ, и снижает риск, связанный с выделением мочеточников и пересечением основного ствола маточной артерии.

Не каждая пациентка, нуждающаяся в гистерэктомии, является кандидатом на проведение ЛСГ, показаниями к данной операции, по мнению Lyons T.L., служат:

Показания для проведения лапароскопической гистерэктомии:

Kilkku P. et al. (1985) убедительно показали, что у пациенток после ЛНАМ наблюдались менее выраженные урологические расстройства, нарушения функции кишечника и сексуальная дисфункция. Кроме того, сохраняется поддерживающий аппарат с не поврежденными кардинальными и крестцово-маточными связками, что предотвращает возникновение выпадения культи влагалища. По мнению же Reich H. (1997), если крестцово-маточно-кардинальный комплекс присоединяется к верхней части влагалища непосредственно в месте, где оно соединяется с шейкой, а тазовая фасция вместе с подлежащей стенкой влагалища подтягивается, перекрещивая среднюю линию, то состояние поддерживающего аппарата будет лучше, чем до операции. Эвакуация матки при ЛНАМ осуществляется с помощью морцелляции или через кольпотомное отверстие. Выполняя тотальную гистерэктомию по собственной методике, Кулаков В.И., Адамян Л.В., Киселев С.И. (1999) не видят реальных технических преимуществ ЛСГ.

Модификация субтотальной гистерэктомии — классическая интрафасциальная супрацервикальная гистерэктомия по Kurt Semm, часто называемая операцией CISH (cllassical intrafascial Semm hysterectomy), предполагает оставление кардинальных связок неповрежденными, с одновременным удалением цилиндрического эпителия цервикального канала. После перфорации дна матки длинным зондом-расширителем для иссечения цервикального канала используется калиброванный маточный резектор, который вводится по зонду-расширителю. Вокруг тела матки на уровне внутреннего зева шейки матки накладывается и затягивается эндопетля. Тело матки отсекается в месте его соедине¬ния с шейкой матки и извлекается из брюшной полости с помощью морцелляции. Подобная операция сочетает в себе безопасность ампутации матки и радикальность экстирпации. Кроме того, ее достоинства заключаются, по мнению автора, в следующем: частичное сохранение тазового дна и его кровоснабжения, сохранение половой функции, профилактика рака шейки матки путем иссечения эндоцервикса.

Ретроспективное исследование, проведенное в НЦ АГиП (Кулаков В.И., Адамян Л.В., 2000), свидетельствует о том, что у 2,8-7,2% больных, перенесших гистерэктомию, после операции имеется несостоятельность мышц тазового дна и опущение стенок влагалища. Лапароскопическую тазовую реконструкцию (ЛТР) с влагалищной гистерэктомией необходимо применять в тех случаях, когда с помощью только влагалищной гистерэктомии невозможно достигнуть полной коррекции выпадения тазовых органов. Часто имеется необходимость выполнения кольпорафии для восстановления дефектов нижней трети влагалища. Фиксация его купола по МакКоллу позволит восстановить дефекты верхней трети влагалища. При наличии симптомов стрессового недержания мочи может быть произведена лапароскопическая позадилонная кольпосуспензия по Burch. Использование сопутствующих корригирующих операций при гистерэктомии позволит предотвратить пролапс стенок влагалища в отдаленные сроки после операции.

Надвлагалищная ампутация матки (супрацервикальная гистерэктомия)

Условиями для проведения радикальных операций на матки являются наличие лапароскопической операционной, оснащенной соответствующей техникой и инструментами, а также специалиста, владеющего навыками проведения лапароскопических и абдоминальных гистерэктомий.

При операции используются следующие стандартные лапароскопические инструменты и материалы:

• 5-мм троакары – 2;
• 10-мм троакары – 2;
• маточный ретрактор, обеспечивающий изменение положение матки в ходе операции;
• мягкий и жесткий 5-мм зажимы, 5-мм диссектор;
• 10-мм жесткий зажим;
• монополярные ножницы;
• биполярный коагулятор;
• иглодержатель;
• толкатель (pusher) для экстракорпорального завязывания узлов;
• шовный материал: “Polysorb” 1-0 на катушке (длина нити 2 м.), “Polysorb” 2-0 на атравматичной игле, эндопетля “Surgiwip” 2-0 «Auto suture» (США) с подающим устройством;
• аппарат «LigaSure» 10-мм;
• морцеллятор.

Вслед за введением первого 10-мм троакара в умбиликальной области под контролем зрения вводят 3 других: два 5-мм – в подвздошных областях латеральнее прямых мышц и нижних эпигастральных сосудов; один 10-мм – в мезогастрии слева ниже пупка (рис. 1) для 10-мм жесткого зажима, который используют как ректрактор-подъемник. При использовании внутрипросветного маточного ретрактора отсутствует необходимость введения троакара в четвертой точке. Использование аппарата «LigaSure» (Швейцария) требует замены правого бокового 5-мм троакара на 10-мм соответственно.

Рисунок 1. Точки введения троакаров при операциях на матке (1 – 10-мм троакар, 2,3,4 – 5- мм троакары), 4-й троакар ставится (Пучков К.В. и соавторы, 2005 г.).

Следует отметить, что тракция матки ретрактором в краниальном направлении приводит к смещению нисходящей ветви маточной артерии и увеличивает расстояние между артерией и мочеточником. Это, в свою очередь, уменьшает риск интраоперационного повреждения мочеточника и повышает безопасность гистерэктомии.

При обзорной лапароскопии уточняют размер матки, локализацию узлов, состояние придатков матки, выраженность спаечного процесса в области малого таза, наличие и локализацию очагов эндометриоза. Спайки рассекают тупой диссекцией или электрохирургическим путем, с помощью эндоножниц.

Мобилизация связочного аппарата матки

В настоящее время применяются различные способы мобилизации верхней части связочного аппарата матки: с предварительной биполярной или монополярной коагуляцией сосудистых образований, аппарата «LigaSure» и наложения швов. Каждый из них имеет свои положительные и отрицательные стороны.

Значительно облегчить и ускорить этап мобилизации матки при лапароскопической гистерэктомии позволяет использование аппарата «LigaSure» (Швейцария), способного автоматически определять свойство ткани (тканевой импеданс) и, в зависимости от этого, обеспечивать дозированную подачу энергии. Аппарат «LigaSure» широко используется в нашей клинике на многих ключевых этапах как хирургических, так и гинекологических операций, благодаря следующим преимуществам:

• надежность, постоянство, прочность заклеивания стенок сосудов;
• минимальное распространение тепла, что снижает риск теплового повреждения окружающих структур и тканей;
• уменьшение прилипания нагара, задымленности операционного поля;
• более высокая прочность пломбирования, чем у других энергетических способов, сравнимая с существующими механическими методами.

В данном аппарате реализована дозированная биполярная электрокоагуляция и используется ВЧ импульсный ток. Это стало возможным благодаря применению ЭВМ с обратной связью. Большая сила тока проводит энергию через ткань очень быстро, что способствует выпариванию ее жидкой составляющей, быстрому и равномерному расплавлению коллагена и эластина в стенках сосудов и соединительной ткани до образования плотной гомогенной субстанции – некоторое подобие пластиковой клипсы на сосуде. Это сокращает время лигирования, обеспечивает постоянный и воспроизводимый эффект. По данным зарубежных и отечественных авторов, «LigaSure» (Швейцария) обеспечивает надежное лигирование сосудов до 7 мм в диаметре. Система обратной связи настраивает выходные параметры генератора в точном соответствии с конфигурацией используемого электрода, типом ткани и объемом ткани между браншами инструмента для сокращения времени заваривания и максимальной надежности. Ток на выходе импульсный, что позволяет ткани охлаждаться между подачей энергии. Это поддерживает низкий уровень импеданса и позволяет большому количеству энергии пройти через ткань в короткое время.

В настоящее время техника лапароскопической гистерэктомии в нашей клинике отработана детально по всем этапам:

1. Коагуляция и пересечение круглых связок матки.
2. Вскрытие переднего листка широкой связки.
3. Создание «окна» в широкой связке матки.
4. Коагуляция и пересечение воронкотазовой связки или собственной связки яичника, маточной трубы, мезосальпингса.
5. Диссекция заднего листка брюшины.
6. Везиковагинальная диссекция.
7. Диссекция и коагуляция маточных сосудов.
8. Ушивание и перитонизация культи шейки.
9. Извлечение матки.

Альтернативным способом обработки связочного аппарата матки может служить коагуляция вышеназванных образований током мощностью 25-35Вт. с помощью биполярного коагулятора с последующим пересечением. Матку с помощью маточного манипулятора необходимо отвести в противоположную сторону для натяжения связочного аппарата. Возникающее при этом, как правило, кровотечение останавливают также биполярной коагуляцией.

Биполярная и монополярная коагуляция – недорогой способ, позволяет коагулировать большие сосуды (яичниковые и маточные артерии) (H.Reich, C.Y.Liu, C.H.Koh), использовать 5-мм троакары, но сопровождается повышенной задымленностью, препятствующей нормальной видимости. Бранши биполярного коагулятора быстро загрязняются обугленными тканями, которые становятся диэлектриком и препятствует прохождению тока. При работе с ним требуется постоянная смена инструмента, то есть использование другого инструмента для рассечения тканей.

Четвертым вариантом мобилизации матки является прошивание – лигирование связочного аппарата, когда анатомические образования либо прошивают изогнутой иглой (рис. 3), либо свободную лигатуру проводят через “окно” в широкой связке (рис. 4).

Рисунок 2. Мобилизация связочного аппарата матки эндоскопическим инструментом «LigaSure» (Швейцария) (Пучков К.В. и соавторы, 2005 г.).

Рисунок 3. Прошивание связочного аппарата матки с помощью изогнутой иглой (Пучков К.В. и соавторы, 2005 г.).

Рисунок 4. Проведение свободной лигатуры через «окно» в широкой связке матки (Пучков К.В. и соавторы, 2005 г.).

Рисунок 5. Прошивание маточной артерии с помощью иглы (Пучков К.В. и соавторы, 2005 г.).

Рисунок 6. Наложение на шейку матки в проекции внутреннего зева эндопетель (Пучков К.В. и соавторы, 2005 г.).

Для создания “окна” передний и задний листки широкой связки вскрывают несколько латеральнее трубного угла и собственной связки яичника (с латеральной и нижней стороны от воронно-тазовой связки) с помощью эндоножниц. Через окно проводят свободную лигатуру “Полисорб” 1-0 на катушке и завязывают экстракорпорально с помощью пушера через третий доступ. Эту манипуляцию повторяют трижды и, таким образом, на связки накладывают две лигатуры в проксимальном и одну в дистальном направлениях, после чего связку пересекают. Для надежности гемостаза перед лигированием структур их можно дополнительно коагулировать биполярным инструментом. В случае короткого связочного аппарата в целях предотвращения соскальзывания дистальной лигатуры достаточно наложить две проксимальные лигатуры, предварительно надежно выполнив коагуляцию вдоль маточного ребра.

Использование лигатур – безопасный, относительно дешевый метод, требует введения двух 5-мм троакаров и определенного мастерства хирурга, не сопровождается существенной потерей пневмоперитонеума. Они могут применяться для лигирования маточной артерии, воронко-тазовой связки, маточно-яичниковой ножки, для завершения непрерывного шва при перитонизации. Schwarz R.E. et al. (1995), Lyons T.L (1997), Liu C.Y. et al. (1997) считают этот способ быстрым и безопасным, имеющим стабильно положительные результаты для пациентов.

После пересечения круглых связок эндоножницами в режиме резания вскрывают пузырно-маточную складку, начиная с правой стороны. Мочевой пузырь тупо отсепаровывают книзу от шейки матки и передней стенки влагалища с помощью эндоножниц и мягкого зажима.

Затем препарируют задний листок широкой связки матки, давая возможность мочеточнику сместиться в латеральную сторону и максимально увеличить расстояние до маточных сосудов. К идентификации мочеточника (освобождение от прилежащих структур) прибегают только тогда, когда данная анатомическая область оказывается искаженной вследствие эндометриоза, рубцово-спаечных изменений, наличия интралигаментарного узла больших размеров (с вовлечение мочеточника в патологический процесс), и возникает необходимость в высоком лигировании маточных сосудов (основного ствола a.uterina). Во всех остальных случаях проведение данного этапа не обязательно и не желательно. Это связано с тем что, во-первых, последующие рубцовые изменения тканей после тщательной препаровки мочеточника могут привести к его стриктуре, а во-вторых, в связи с вариабельностью ветвления маточной артерии перевязка ее в месте отхождения от внутренней подвздошной артерии не всегда позволяет добиться полной остановки кровоснабжения матки. Следовательно, выделение мочеточника не упрощает, а значительно усложняет операцию, делает ее неприемлемой для широкого использования большинством оперирующих гинекологов.

Перевязка маточных сосудов

Восходящую ветвь a.uterina прошивают изогнутой атравматичной иглой с большим радиусом кривизны нитью “Полисорб” 2-0, лигатуру завязывают экстракорпорально с помощью толкателя (рис. 5). При прошивании игла должна располагаться под углом, близким к 90°, к ребру матки. Для достижения такого положения матку подвергают небольшой флексии (30°) и слегка ротируют в сторону, противоположную лигируемому сосудистому пучку. Сосуды коагулируют биполярным коагулятором проксимальнее места перевязки и пересекают монополярным режущим током. Кроме того, перевязку (сдавливание) маточной артерии можно осуществлять с помощью 2-3 эндопетель (рис. 6), выполненных из “Surgiwip” 2-0 “Auto suture” с подающим устройством или 2-3-х лигатур «Polysorb» 1-0 на катушке “Auto suture”, завязанных экстракорпорально, наложенных вокруг шейки матки чуть ниже уровня внутреннего зева.

Эндопетли рационально использовать, когда размеры матки не превышают 12-недельную беременность. При удалении матки большего размера этот этап может оказаться слишком продолжительным по времени, в связи с чем возникнет необходимость прибегнуть к следующему способу. Два конца нити (полисорб 1-0 на катушке), проведенной вокруг шейки матки, выводят через гильзу троакара из брюшной полости, формируют скользящий узел Roeder (или узел Melzer) и опускают его в брюшную полость пластиковым проводником. Преимуществом этого метода является то, что для его выполнения необходимо формирование всего 1 узла, который скользит по нити только в одном направлении. Следует помнить, что для завязывания узла предлагаемым способом должны использоваться монофиламентные нити (ПДС, биосин) или нити с покрытием (полисорб) и троакары без клапана-заслонки, который препятствует процессу опускания узла в брюшную полость и может послужить причиной разрыва нити.

Альтернативными методами мобилизации маточной артерии являются биполярная коагуляция и накладывание клипс. Последний метод может быть применен, когда удается в достаточной мере выделить сосудистую ножку и идентифицировать сосудистые структуры. Он недостаточно надежен, так как в случае извлечения матки из брюшной полости через кольпотомное отверстие клипсы могут соскальзывать с культи сосудов. Биполярная коагуляция маточной артерии, на наш взгляд, также не является надежным способом и требует, как правило, в дальнейшем клипирования этого крупного сосуда.

На этапе обработки маточных сосудов наиболее простым и абсолютно надежным способом является использование аппарат «LigaSure». Его 10-мм инструмент поочередно вводится через 2 и 3 доступ для мобилизации соответствующей маточной артерии. Дважды с каждой стороны браншами инструмента захватывается сосудистый пучок, соскальзывая с боковой поверхности шейки матки, как описано выше. Чем лучше скелетированы сосуды и освобождена от окружающей клетчатки шейка матки, тем ниже риск кровотечения из a.uterina при ее мобилизации любым из указанных способов.

Шеечные, перешеечные и интралигаметнарные узлы ухудшают визуализацию сводов влагалища и создают трудности доступа к маточным артериям. Использование лапароскопа с 30° оптикой дает возможность произвести лигирование маточных сосудов без необходимости выполнения миомэктомии.

Признаком полноценного пережатия сосудов перед их рассечение может служить изменение цвета матки (от темно-вишневого к бледно-синюшному).

Тело матки отсекают от шейки монополярным электродом в конусовидном направлении путем электрокоагуляции в режиме резания. При выполнении этого этапа важно помнить о двух моментах. Первый – необходимо сильно натягивать матку за правый угол 10-мм жестким зажимом, введенным через 4 доступ. Второй – во время отсечения матки необходимо следить за положением лигатур и электрода, чтобы не пересечь их и избежать профузного кровотечения из маточных артерий, а также предупредить соскальзывание лигатур в послеоперационном периоде. Данный этап операции, как правило, сопровождается образованием большого количества дыма, что затрудняет визуализацию операционного поля. Для устранения этого недостатка следует увеличить скорость подачи газа и открыть один кран на троакаре. Дополнительный гемостаз культи шейки матки осуществляется биполярными щипцами или наложением еще одной петли Редера.

Эти затруднения, как правило, не встречаются при работе аппаратом «LigaSure», который обеспечивает надежное лигирование сосудов до 7 мм в диаметре.

Перитонизация области операции

Перитонизация культи шейки матки и параметриев выполняется до извлечения препарата и после лаважа брюшной полости физиологическим раствором и окончательного гемостаза. Plica vesico-uterina подшивается к заднему листку широкой связки и задней поверхности культи шейки матки непрерывным швом нитью “Полисорб” 2-0 на атравматичной игле с экстра- или интракорпаральным завязыванием узлов или аппаратом. Причем остающийся дефект париетальной брюшины по краям разреза служит местом для оттока крови и экссудата из параметральной клетчатки в первые сутки и в последующем быстро закрывается.

Извлечение удаленного препарата

Препарат извлекается из брюшной полости электромеханической морцелляцией через один из расширенных троакарных доступов. Электромеханический морцеллятор предназначен для фрагментации и удаления препарата из брюшной полости по частям. Жесткими щипцами, проведенными сквозь фрезу морцеллятора, фиксируют свободно лежащую матку и подтягивают к режущей части инструмента, поступательно-вращательные движения которого вырезают из опухоли цилиндрические фрагменты ткани. Использование морцеллятора ускоряет и облегчает работу хирурга, повышает безопасность лапароскопического доступа.

По окончании операции брюшную полость промывают большим количеством изотонического раствора натрия хлорида. Для удаления сгустков крови и жидкости из верхних этажей брюшной полости пациентку переводят в положение Фаулера. Извлечение вторичных троакаров производят под визуальным контролем мест проколов брюшной стенки. При наличии небольшого кровотечения производят биполярную коагуляцию.

Лапароскопическая экстирпация матки (гистерэктомия)

Рисунок 7. Коагуляция и пересечение маточной артерии аппаратом «LigaSure» (Швейцария) (Пучков К.В. и соавторы, 2005 г.).

Рисунок 8.Вскрытие заднего свода влагалища (Пучков К.В. и соавторы, 2005 г.).

После мобилизации верхней части связочного аппарата одним из указанных выше способом (для идентификации сводов влагалища при лапароскопической гистерэктомии, а также профилактики десуфляции газа из брюшной полости) во влагалище вводят маточный манипулятор. Мобилизация маточных сосудов (лигирование, коагуляция) выполняется на уровне восходящей ветви маточной артерии в условиях идеальной визуализации этой области во избежание травмы мочеточника. Чем лучше скелетирована маточная артерия, тем надежнее и безопаснее будет проведен этот этап операции. Лигирование маточных сосудов может быть выполнено путем прошивания изогнутой атравматичной иглой большого радиуса кривизны (нить “Полисорб” 0) с экстракорпоральным завязыванием узла, использования биполярной коагуляции, аппарата «LigaSure» (Швейцария). На данном этапе оперативного вмешательства, бранши любого используемого коагулирующего инструмента должны располагаться в поперечном направлении к поверхности шейки матки (Рис. 7).

В положении матки ретрофлексио, при растянутом переднем своде влагалища, выполняют переднюю кольпотомию на 1/3 окружности. Ретрактором матку переводят в положение антефлексио и эндокрючком в режиме резания пересекают крестцово-маточные связки, вскрывая задний свод влагалища на 1/3 окружности. Аналогичным образом этот этап можно начинать и с вскрытия заднего свода влагалища (рис. 8). Кровотечение из стенок влагалища останавливают биполярными щипцами (ток мощностью 80Вт). Но, как правило, оно легко останавливается при последующем ушивании кольпотомического отверстия.

Значительно упрощает выполнение тотальной лапароскопической гистерэктомии использование интрафасциальной методики, которую мы используем с 1999 года. Суть ее в следующем .После лигирования маточных сосудов на уровне внутреннего зева во влагалище вводится маточный манипулятор (Шторц, Германия), по краю которого монополярным током производится циркулярная кульдотомия. Одновременное вращательное перемещение полусферы и усиленное поднятие сводов кверху обеспечивает послойное рассечение тазовой фасции и влагалищной стенки без пересечения крестцово-маточно-кардинального комплекса и параметральной клетчатки. Данный вариант интрафасциальной экстирпации матки лапароскопическим доступом, идентичный классической технике, позволяет сохранить анатомо-функциональные соотношения тазовых органов, функциональную длину влагалища, провести профилактику выпадения культи влагалища, снизить количество осложнений и является доступным для выполнения большинством гинекологов.

Методика извлечения препарата следующая. Если матка небольшого размера (до 16 недель), то матку вместе с маточным манипулятором выводят через влагалище и захватывают шейку удаленной матки, осторожно потягивая на себя, извлекают препарат из полости малого таза. При этом матку захватывают за заднюю стенку и поворотом вверх извлекают. Для профилактики десуфляции газа обтуратор снова вводится во влагалище. При значительных размерах матки (более 12-13 недель) или узком влагалище проводим фрагментацию макропрепарата со стороны влагалища с помощью скальпеля или ножниц. Затем влагалище ушивают 1-2 восьмиобразными швами нитью “Полисорб” 2-0 на атравматичной игле с захватом крестцово-маточных и кардинальных связок, узлы завязывают экстракорпорально. При тенденции к опущению половых органов (у рожавших женщин) крестцово-маточные связки захватывают в шов, отступив 1,5-2 см. от места их отсечения: этим достигается их профилактическое укорочение.

Представленные в этом разделе оперативные вмешательства заслуженно считаются сложными и ответственными в лапароскопической гинекологии. Залогом успешного их выполнения, безусловно, является техническая исправность оборудования и слаженная работа операционной бригады. Дифференцированный подход к выбору методики лапароскопической гистерэктомии, разумное использование различных методов гемостаза, рассечения, соединения тканей и хирургических приемов позволит повысить безопасность и эффективность операции.

Другие статьи из блога:

• Как проверить шейку матки в домашних
• Анализ на рак шейки матки результаты
• Какие продукты размягчают шейку матки перед родами
• Как узнать длину шейки матки
• Кольцо при выпадении шейки матки
• Как лечиться шейка матки
• Как часто нужно сдавать цитологию шейки матки
• Беременность при отсутствии шейки матки
• Как вылечить большую эрозию шейки матки отзывы
• Красная шейка матки при осмотре что

Источники и связанные статьи: