Конизация шейки матки осложнения и последствия

Радиоволновой метод сегодня считается самым передовым в хирургических манипуляциях шейки матки. Привлекает высокая точность и минимальные травмы органа, нанесенные процедурой. Она проводится под кольпоскопическим контролем. Вся операция занимает 15-20 минут.

Конизация шейки матки

Атипичные эпителиальные клетки, обнаруженные на наружной части шейки матки, могут представлять серьезную опасность для здоровья женщины, в том числе для детородной функции. Операция по хирургическому удалению пораженного участка называется конизация. Удаленная часть, как правило, имеет форму конуса – отсюда и происходит название метода. В ходе операции хирург делает вырез треугольной формы, вершиной направленный в цервикальный канал, а основанием, которое получается округлым, снаружи, захватывая все пораженные ткани. Пациентка при этом находится под общим наркозом, поэтому для нее такая манипуляция проходит безболезненно.

Показания к конизации шейки матки

Основной причиной изменений эпителия шейки матки с появлением атипичных клеток считается вирус папилломы человека (ВПЧ). Не все типы этого вируса (а их насчитывается 170) одинаково опасны. Некоторые из них особенно часто приводят к развитию онкологического заболевания. Удаленная часть шейки матки в обязательном порядке исследуется на предмет обнаружения раковых клеток.

Присутствие изменения эпителия наружной части шейки матки дает повод для дальнейшей диагностики и не является на 100% показанием для операции. Необходимо выявить характер таких изменений, сделать анализ на папилломавирус, при необходимости сделать гистологическое исследование кусочка ткани – биопсия. Целесообразность операции также подтверждается исследованием препарата под микроскопом (кольпоскопия). Цель всех этих процедур – установить степень поражения органа, что даст основания для назначения того или иного вида лечения.

Конизация показана пациенткам, у которых диагностирована или подозревается состояние, потенциально приводящие к раку. Конизация может быть назначена при наличии таких факторов, как:

• истинная эрозия и псевдоэрозия шейки матки;
• полипы;
• кисты;
• дисплазия 1, 2, 3 степени;
• послеродовые травмы;
• гипертрофия, гиперкератоз;
• эктропион (выворачивание слизистой внутрь матки).

При помощи конизирующей манипуляции удается изъять пораженный участок шейки матки, изолируя, таким образом, здоровые ткани.

Виды конизации

Хирургическое вмешательство по отделению и изъятию пораженных тканей шейки матки может проводиться несколькими способами:

Ножевая методика (с применением хирургического скальпеля) на сегодняшний день неактуальна из-за своей неточности и травматизма. На смену скальпелю пришли более тонкие и щадящие методы. Один из них – лазерный. В данном случае функцию скальпеля выполняет оперативный лазер. Самый современный метод конизации – радиоволновой или петлевой. Операция проводится при помощи радиоволнового оборудования, а сам инструмент представляет собой петлевой электрод, с помощью которого удается извлечь пораженные ткани избирательно с высокой точностью и практически безболезненно.

Подготовка к операции

К подготовительному этапу относится, прежде всего, диагностика. Если после назначенных анализов показана процедура конизации, то пациентам предписаны стандартные действия, проводимые перед операцией под общим наркозом. Наркоз дается кратковременный, поскольку вся процедура занимает не более 20 минут. За шесть часов до процедуры исключается прием пищи и питье. В этот период нельзя курить и жевать жевательную резинку. Такие ограничения позволяют исключить непроизвольную рвоту во время операции и попадание кислотного содержимого желудка в дыхательные пути.

Пациентка должна предупредить врача, если имеется плохое самочувствие, простудные заболевания. Врач также должен быть предупрежден, если пациентка принимала в день назначения процедуры сторонние лекарственные препараты (не назначаемые врачом).

Необходимо также поставить в известность хирургов об индивидуальной непереносимости тех или иных медикаментов.

Как проводят конизацию

Операция проводится под кратковременным наркозом. Если это радиоволновой метод, отличающийся щадящей инвазией, то возможен местный наркоз: производится укол обезболивающего в оперативную область. Но такая операция также может проводиться и под общим наркозом – выбор метода анестезии всегда индивидуален.

Радиоволновой метод сегодня считается самым передовым в хирургических манипуляциях шейки матки. Привлекает высокая точность и минимальные травмы органа, нанесенные процедурой. Она проводится под кольпоскопическим контролем. Вся операция занимает 15-20 минут.

В ходе удаления поврежденных тканей электродной петлей при радиоволновом методе одновременно производится коагуляция сосудов, что минимизирует кровотечение. После конизации этим методом не образуются рубцы и сохраняется детородная функция органа. Поэтому такая конизацию могут назначать даже нерожавшим женщинам.

При лазерном способе работу скальпеля выполняют концентрированные лазерные лучи. Манипуляция в этом случае производится только под общим наркозом. Доступность технологичного оборудования практически исключила необходимость ножевого метода. Поэтому удаление поврежденных тканей шейки матки с помощью скальпеля сегодня уже не практикуется.

Реабилитация в послеоперационный период

Сразу после операции пациентку переводят в палату, где она проходит реабилитацию. Если был дан общий наркоз, то она проведет в стационаре 1-2 дня, а дальнейшее восстановление происходит в амбулаторном режиме. В послеоперационном периоде могут быть назначены обезболивающие препараты и антибиотики.

Как происходит заживление

Если операция проводилась радиоволновым или лазерным методом, то на месте конического выреза образуется твердая корочка (струп), под которой происходит активное заживление операционной раны. В дальнейшем эта корочка отделяется от раны и выходит естественным образом. Отделение струпа обычно происходит примерно через две недели. В этот момент может иметь место небольшое кровотечение.

Полное заживление длится примерно месяц. Выраженных болевых ощущений при отсутствии осложнений не наблюдается. Если боли есть, то о них нужно поставить в известность лечащего врача.

В период реабилитации необходимо воздержаться от половых контактов, походов в баню (сауну), бассейн, не купаться в открытых водоемах. Также нужно не менее месяца беречься от всяких физических нагрузок.

Возможные осложнения

Течение процесса заживления после конизации во многом зависит от соблюдения пациенткой предписанного режима. Любые нарушения, в числе которых сексуальные контакты, физические нагрузки, пропуски приема назначенных препаратов и несоблюдение надлежащей гигиены, могут привести к различным осложнениям. Ускорение процесса заживления можно добиться терапевтическими методами консервативного лечения, включая профилактику заболевания, приведшего к оперативному вмешательству.

При любой хирургической процедуре сохраняется риск инфицирования. Во избежание присоединения инфекции назначаются вагинальные свечи с антисептическим препаратом местного действия. Половые контакты в период заживления послеоперационной раны исключены, поскольку это один из самых вероятных случаев внесения инфекции. По той же причине нельзя купаться в бассейнах и открытых водоемах. Оперированный участок нужно максимально изолировать от беспокойства. Непосредственная обработка участка после конизации исключается, а спринцевание проводится медработником.

Появление кровянистых выделений чаще всего является следствием отделения струпа. Постепенно они сокращаются, что свидетельствует о нормальном заживление раны. Характерные для воспаления боли могут возникать на фоне инфекционного воспаления участка. Осмотр наружного участка шейки м. позволяет определить характер воспаления и назначить лечение. Таким образом, главным осложнением после конизации считается инфицирование травмированного участка.

На вынашивании операция как таковая не должна сказываться при отсутствии гормонального фактора. В гинекологической практике отмечаются случаи возникновения ИНЦ (истмико-цервикальная недостаточность) после конизации шейки матки, которая нередко приводит к выкидышам. Но это явление не связывают с операцией, как с единственным провоцирующим фактором.

После операции в первые три месяца отмечается нарушение менструального цикла. Самая первая менструация нередко протекает с обильными выделениями. Это реакция половой системы, связанная с перестройкой. Протяженность нарушения циклов напрямую зависит от процесса заживления с образованием эпителия.

Постоперационные спазмы шейки матки могут привести к ее сокращению, что также приводит к затруднению естественного выхода менструальной крови и возникновению болевых ощущениях в первую менструацию после манипуляции, и возникновению воспалительных процессов.

Противопоказания

Одно из главных препятствий для хирургического лечения патологических изменений наружной части шейки матки – мочеполовые инфекции. Их выявляют на этапе обследования и при обнаружении назначают медикаментозное лечение. Конизацию нельзя производить на фоне таких заболеваний, поскольку они снижают местный иммунитет и становятся причиной воспалительных осложнений.

Беременность и конизация

Щадящие хирургические методики, такие как радиоволновой метод, позволяют максимально сохранить функцию шейки матки и цервикального канала. Наступление беременности естественным путем и ее нормальное течение после такой операции возможно. . Уже через 2-3 месяца у большинства оперированных наступает полная реабилитация. Срок планирования беременности, зависит от того какой диагноз был установлен. Во время беременности, у таких пациенток, сохраняются повышенные риски осложнений, связанные с ИНЦ и спаечными процессами, что иногда требует кесарево сечение при родах.

″Конизация шейки матки, выполненная радиоволновым ножом Сургитрон легко переносится пациентками. Для меня важно, что во время операции я имею возможность ювелирно и практически бескровно иссекать необходимый участок шейки матки, не повреждая здоровые ткани. Рана после такой операции в дальнейшем легко заживает, а вероятность формирования рубцов сводится к минимуму. Удаленный локус не обугливается, поэтому гистологи смогут провести качественное исследование и дать объективную оценку материала.″

Конизация шейки матки

Конизация — амбулаторное гинекологическое вмешательство, которое основано на конусообразном иссечении патологических тканей цервикального канала и части шейки матки.

Методика применяется в диагностике и терапии гинекологических заболеваний. Чаще всего она проводится при выявлении атипии клеток в цервикальном канале и на шейке, при дисплазии 1-3 степени. Полученный в ходе манипуляции материал обязательно отправляется на изучение гистологам.

В нашей клинике по желанию пациентки процедура проводится под местной анестезией или общим наркозом — комфортным медицинским сном. Цена конизации делает процедуру доступной для большинства пациентов.

Манипуляция проводится при определенных показаниях:

выявленная по результатам цитологии дисплазия, которая относится к предраковым состояниям. Своевременное проведение операции позволяет избежать трансформации дисплазии в злокачественную опухоль;

объемные образования в цервикальном канале, полипозные структуры и кисты;

разрастания соединительной ткани в области шейки матки;

деформирующие шейку послеоперационные или послеродовые рубцы;

Цель операции — не допустить развития рака шейки матки. Поэтому наши специалисты удаляют не только участки с атипичными клетками, но и захватывают по 5-7 мм неизмененной ткани со всех сторон.

Подготовка к операции

При обращении в клинику будьте готовы к небольшому предоперационному обследованию, которое состоит из:

осмотра шейки под гинекологическим микроскопом с проведением пробы Шиллера;

взятия материала для лабораторного исследования (мазок на микрофлору, цитология);

предоперационного обследования (анализ крови на инфекционные заболевания, коагулограмма и т. д.).

Дата операции обычно назначается на 5-11 день цикла или сразу после окончания менструации. В этот период состояние гормонального фона и самой слизистой оптимальное для скорейшего заживления и восстановления. За два дня до вмешательства мы попросим пациентку воздержаться от половой жизни.

Если во время предварительного обследования были выявлены признаки воспалительного процесса, операция будет выполнена только после полного выздоровления пациентки. При наличии хронических заболеваний в стадии декомпенсации потребуется их коррекция у специалистов.

Радиоволновая конизация шейки матки аппаратом Сургитрон

Универсальный радиоволновой нож Сургитрон широко применяется гинекологами из-за высокой эффективности и атравматичности. Главный врач нашей Московской Клиники Современных Технологий Кучерук Оксана Петровна отзывается об аппарате Сургитрон следующем образом:

″Конизация шейки матки, выполненная радиоволновым ножом Сургитрон легко переносится пациентками.

Для меня важно, что во время операции я имею возможность ювелирно и практически бескровно иссекать необходимый участок шейки матки, не повреждая здоровые ткани.

Рана после такой операции в дальнейшем легко заживает, а вероятность формирования рубцов сводится к минимуму. Удаленный локус не обугливается, поэтому гистологи смогут провести качественное исследование и дать объективную оценку материала.″

″Конизация шейки матки, выполненная радиоволновым ножом Сургитрон легко переносится пациентками. Для меня важно, что во время операции я имею возможность ювелирно и практически бескровно иссекать необходимый участок шейки матки, не повреждая здоровые ткани. Рана после такой операции в дальнейшем легко заживает, а вероятность формирования рубцов сводится к минимуму. Удаленный локус не обугливается, поэтому гистологи смогут провести качественное исследование и дать объективную оценку материала.″

Современная методика с использованием радиоволнового аппарата позволяет избежать госпитализации и проводить манипуляцию амбулаторно. Мы отпускаем наших пациенток домой в тот же день, через 1-2 часа после процедуры.

Как проходит процедура

Конизация шейки матки проводится в асептических условиях – в операционной. Для предупреждения боли и неприятных ощущений используется местное обезболивание или внутривенная анестезия.

Перед началом операции зону воздействия радиоволнами обрабатывают раствором люголя или слабым раствором уксусной кислоты. Патологические участки окрашиваются в отличающиеся от здоровых тканей цвета, повышая точность процедуры. После этого конизатором или петлей иссекается очаг патологии. Удаленный лоскут помещают в 10%-й раствор формалина, маркируют и отправляют в лабораторию. Если во время процедуры повреждается кровеносный сосуд, то он коагулируется специальным шариковым электродом.

После радиоволнового вмешательства не требуется наложения швов. Мы только обрабатываем слизистую оболочку антисептическим раствором для предупреждения негативных последствий.

В течение 1-2 часов пациентка остается в клинике для наблюдения за самочувствием. После этого мы отпускаем ее домой с рекомендацией повторно явиться для гинекологического осмотра через 2-3 недели.

Преимущества метода

Гинекологи Москвы уже более 20 лет предпочитают лечить заболевания шейки матки радиохирургическим методом, который имеет следующие достоинства:

Длительность процедуры ФДТ варьируется от 1ч до 2,5 часов и зависит от степени поражения. Это время рассчитано с учетом того, что процедура проводится под общей анестезией. Без общей анестезии (наркоза) это время можно смело умножать на два.

Лечение онкопатологии с помощью фотодинамической терапии

Среди многочисленных методов борьбы с онкологическими заболеваниями, которые предлагает современная доказательная медицина, существует уникальный метод фотодинамической терапии. Уникальность метода заключается в избирательном разрушения опухолевых клеток с помощью фотохимических реакций. Фотодинамическая терапия (ФДТ) является разновидностью противоопухолевой терапии, основанной на фотохимической реакции, катализатором которой является кислород, активированный фотосенсибилизатором и воздействием лазерного излучения. Применение фотодинамической терапии в современной онкологии – это эффективный, безопасный, щадящий подход к лечению онкологических заболеваний.

Лечение методом ФДТ проводится не только в гинекологии, но и в пульмонологии (например, при лечении запущенного центрального рака легкого), в колопроктологии (например, при комбинированном эндоскопическом лечении неоперабельного стенозирующего рака толстой кишки), в дерматоонкологии (например, при лечении базальноклеточного, плоскоклеточного рака кожи), в урологии (например, при лечении рака мочевого пузыря) и др.
В этой статье я не ставлю себе задачу рассказать обо всех сферах применения фотодинамической терапии в онкологии. Но применение его для сохранения женского здоровья и применение метода в дерматоонкологии постараюсь осветить максимально широко, отвечу на все часто задаваемые мне вопросы.

История ФДТ

Впервые фотодинамический эффект был описан О.Raab в лаборатории H. von Tappeiner в Мюнхенском университете в 1900 г. Было доказано, что при освещении солнечным светом в присутствии акридинового и некоторых других красителей парамеции (инфузории туфельки) погибают, в то время как при освещении светом в отсутствии красителя либо с красителем в темноте парамеции выживают. Термин фотодинамическая реакция был введен H. von Tappeiner в 1904 г. для описания специфической фотохимической реакции, которая приводит к гибели биологических систем в присутствии света, красителя, поглощающего световое излучение, и кислорода.

Применение фотодинамического эффекта в онкологии берет свое начало с работы A. Policard, в которой было показано, что при облучении ультрафиолетом некоторые злокачественные опухоли человека флуоресцируют в оранжево-красной области спектра. Данное явление объясняли наличием в опухолях эндогенных порфиринов. Позднее это было подтверждено на экспериментальных опухолях, которые начинают флуоресцировать в красной области спектра, если животным предварительно ввести гематопорфирин.
Современная эпоха применения ФДТ в онкологии началась с публикаций R. Lipson в 60-х годах XX столетия, в которых было показано, что после внутривенной инъекции смеси производных гематопорфирина (HpD) злокачественные опухоли визуализируются за счет характерного флуоресцентного излучения избирательно накопленных порфиринов. В 1966 г. было проведено флуоресцентное детектирование и первое фотодинамическое лечение пациентки с раком молочной железы. В 1976 г. HpD был впервые успешно применен в США для лечения рака мочевого пузыря. В результате ФДТ, проведенной через 48 ч после внутривенного введения производного гематопорфирина, исследователи наблюдали селективный некроз рецидивирующей папиллярной опухоли мочевого пузыря, нормальная слизистая при этом не была повреждена.
В 1978 г. T.J. Dougherty et al. при лечении методом ФДТ 113 кожных и подкожных злокачественных опухолей описали развитие частичного или полного некроза в 111 наблюдениях. И если для проведения ФДТ в данной работе был использован ламповый источник света с системой фильтров, то уже в 1980 г. впервые было применено воздействие лазерным излучением длиной волны 630 нм.
С начала 80-х гг. ФДТ стали применять в лечении эндобронхиального рака, опухолей головы и шеи, пищевода. J. Mc Caughan et al. впервые использовали фотодинамическую терапию для разрушения хороидальной меланомы.

Сегодня метод входит в федеральный стандарт оказания медицинской помощи:

— Приказ Минздрава России от 01.11.2012 N 572н (ред. от 11.06.2015) «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)»
— Приказ МЗ РФ от 15.11.2012 N 915н (ред. от 05.02.2019) «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «онкология».

Что из себя представляет процедура фотодинамической терапии ?

Основные этапы:

Процедура фотодинамической терапии начинается с введения фотосенсибилизатора (вещество, многократно повышающее чувствительность клеток к свету) — это первый компонент фотодинамической терапии. Фотосенсибилизатор вводится в организм чаще всего внутривенно, но может применяться аппликационно или перорально. Считается, что «оптимальный фотосенсибилизатор» должен быстро выводиться из организма пациентов, иметь высокое поглощение в инфракрасном диапазоне спектра, однородный химический состав и высокую селективность накопления в опухолевых тканях. Препарат также не должен быть фототоксичным в терапевтических дозах. Во многом указанным требованиям соответствуют такие фотосенсибилизаторы как : фоторан, радохлорин, фотодитазин.

Рассмотрим детально фотосенсибилизаторы на препарате фотодитазин. Исходным сырьем для производства является микроводоросль – Spirulina platensis. Препарат создан на основе производных хлорофилла «А», обладает свойствами и характеристиками, существенно отличающимися от наиболее известных зарубежных и отечественных аналогов. Обладает мощной полосой поглощения в длинноволновой красной области спектра λ max 662 нм, где биоткани обладают большим пропусканием и флюоресценцией в полосе 660–680 нм (по полуширине). Препарат прекрасно растворяется в воде, не образуя агрегированных форм, что характерно для производных гематопорфирина. Способность препарата связываться с клеточными мембранами опухолевой ткани обусловливает его высокую фотодинамическую активность. При введении препарата в организм максимум накопления в опухоли наступает через 2 ч при индексе контрастности по отношению к окружающей нормальной ткани более 10 и практически полном выведении из организма в течение 28 ч.
Важно понимать, что сам по себе фотосенсибилизатор не оказывает терапевтического эффекта!
При введении фотосенсибилизатора отмечают его накопление во всех тканях организма , однако большей тропностью отличаются опухолевые ткани.

Почему именно опухолевые клетки накапливают в себе фотосенсибилизатор?

Это связано с наличием в опухолях большего числа рецепторов, чувствительных к низкомолекулярным белкам. Более низкой по сравнению с нормальными тканями pH опухоли и особенностями ее стромы, такими, как большой объем интерстициального пространства, повышенная проницаемость сосудов, нарушенный лимфатический дренаж, большое количество вновь синтезированного коллагена, который связывает порфирины, и большое количество липидов, имеющих сильное сродство к липофильным красителям. При этом тропность фотосенсибилизаторов к опухолевым тканям возрастет с увеличением степени гидрофобности молекулы фотосенсибилизатора. Локализуется фотосенсибилизатор в лизосомах, митохондриях, плазматических мембранах клетки. В конечном итоге повышенное накопление фотосенсибилизатора приводит к тому, что клетки опухоли поглощают большее количество световой энергии, чем нормальные ткани.

Вторым необходимым компонентом фотодинамической терапии является свет.

Диапазон длин его волн совпадает с пиком поглощения используемого фотосенсибилизатора. Поглощение кванта света молекулой фотосенсибилизатора переводит его в возбужденное состояние. Далее эта молекула возвращается в свое исходное состояние и это сопровождается излучением кванта света (флюоресценция) или переходит в долгоживущее триплетное состояние. Флюоресценция в практической деятельности нам необходима для точного поиска границ опухолевого поражения ткани и оценки эффективности зоны облучения.
Третьим необходимым компонентом фотодинамической терапии является кислород.
Молекула фотосенсибилизатора, в возбужденном состоянии, может реагировать с окружающими химическими веществами, образуя свободные радикалы и взаимодействуя с кислородом инициирует цепное перекисное окисление или сразу передает возбужденную энергию на кислород, образуя синглетный кислород, который затем вступает в реакции с различными биологическими молекулами, приводя к окислению с образованием перекиси и других активных форм кислорода. Образованные активные формы кислорода приводят к нарушению целостности мембранных структур клетки, развитию окислительного стресса и в итоге к гибели клеток. Также синглетный кислород повреждает сосуды опухоли, лишая ее питания и возможности восстановления. Реакции также протекают и в отдаленном периоде, когда облучение уже не происходит.
Если по какой-то причине кислород не поступает к тканям фотохимические реакции не произойдут!

Для успешной фотодинамической терапии необходимо чтобы :
1) фотосенсибилизатор максимально накопился в опухолевых клетках;
2) свет достиг мишени и имел достаточную энергию для получения желаемого эффекта;
3) ткани достаточно снабжались кислородом.
В результате фотодинамической терапии опухолевая клетка погибает вместе со своим содержимым – вирусом папилломы человека! И это , на сегодняшний день, единственная технология, способная удалить вирус папилломы человека из пораженных клеток шейки матки.

Метод ФДТ :

◦ избирательно уничтожает опухолевые клетки без воздействия на здоровые ткани;

◦ способен вылечить предраковые заболевания и начальные формы рака без хирургического вмешательства;

◦ уничтожает причину развития дисплазии – вирус папилломы человека (ВПЧ);

◦ за счет устранения причины исключает вероятность рецидива дисплазии;

◦ сохраняет целостность и запирательную функцию шейки матки, что позволяет забеременеть, выносить ребенка и самостоятельно родить;

◦ сохраняет женское здоровье и высокое качество жизни.

◦ фотодинамическое лечение легкой дисплазии шейки матки LSIL (Low Squamous Intraepithelial Lesions) или CIN I;

◦ лечение тяжелой дисплазии шейки матки HSIL (Highgrade Squamous Intraepithelial Lesions) или CIN II, CIN III, рака in situ;

◦ лечение дисплазии вульвы (VIN I, II, III), рака in situ;

◦ лечение дисплазии влагалища (VaIN I, II, III), в т.ч. рецидива дисплазии в культе влагалища, после удаления шейки матки (в анамнезе);

Я провожу лечение методом ФДТ в дерматоонкологи :
◦ фотодинамическую терапию базальноклеточного рака кожи, плоскоклеточного рака кожи.

Как проходит фотодинамическая терапия при дисплазии и раке шейки матки?

Меня часто спрашивают, как проводится процедура фотодинамической терапии при дисплазии и раке шейки матки.

Подготовка перед процедурой

Обычно пациентка приезжает в клинику в день процедуры и уезжает в тот же день или на следующий день.
После поступления в клинику пациентка заключает договор и подписывает добровольное информированное согласие. Затем администратор провожает пациентку до ее индивидуальной палаты. Встреча с лечащим врачом (то есть со мной), обсуждаем план терапии, отвечаю на все ранее не отвеченные вопросы. Затем пациентка надевает специальные защитные очки и медсестра устанавливает капельницу с фотосенсибилизатором. В вену в течение 20 минут вводится фотосенсибилизатор. Его дозировка рассчитывается индивидуально исходя из веса пациента, характера заболевания и тяжести процесса. Палата затемнена, чтобы препарат не отреагировал раньше времени на свет ламп или дневной свет. Само лечение начнется через 3 часа.

Непосредственно процедура.

Пациентка располагается на операционном столе. Сначала я под контролем кольпоскопа выполняю флуоресцентную диагностику. Эта процедура позволяет точно выявить все патологические участки эпителия шейки матки — даже те, которые не были определены ранее при кольпоскопии.

Длительность процедуры ФДТ варьируется от 1ч до 2,5 часов и зависит от степени поражения. Это время рассчитано с учетом того, что процедура проводится под общей анестезией. Без общей анестезии (наркоза) это время можно смело умножать на два.

К пораженной области эпителия подвожу специальные световоды и тонкие диффузоры, которые в течение определенного времени передают свет от лазера на пораженный опухолью эпителий. Для обработки полости цервикального канала использую так называемый цилиндрический диффузор. Он равномерно распределяет свет по всему цервикальному каналу шейки матки. Для обработки эпителия наружной порции шейки матки я использую световод «микролинзу». Длительность терапии для каждой пациентки рассчитывается индивидуально – все зависит от глубины поражения и реакции тканей на воздействие света.
Последнее поколение фотосенсибилизаторов, которые я использую для лечения, обладает уникальными свойствами. Они не токсичны, быстро накапливаются и быстро выводятся из организма.

После процедуры

Пациентка около 5 часов остается под медицинским наблюдением в клинике, после чего в сопровождении или на такси, в солнцезащитных очках, может покинуть клинику. Таким образом, если Вы поступили на лечение в 8:00, то в 19-20:00 Вы можете поехать домой, но обычно пациентки остаются до утра. Так гораздо комфортнее. Основные реакции протекают в отдаленном периоде после окончания облучения.

Как проходит фотодинамическая терапия при базальноклеточном и/или плоскоклеточном раке кожи ?

Меня часто спрашивают, как проводится процедура фотодинамической терапии при базальноклеточном и/или плоскоклеточном раке кожи.

Подготовка перед процедурой

Обычно пациент приезжает в клинику в день процедуры и уезжает в тот же день.
После поступления в клинику пациент заключает договор и подписывает добровольное информированное согласие. Затем администратор провожает пациента до манипуляционной. Встреча с лечащим врачом (то есть со мной), обсуждаем план терапии, отвечаю на все ранее не отвеченные вопросы. Затем пациент надевает специальные защитные очки и медсестра устанавливает капельницу с фотосенсибилизатором. В вену в течение 20 минут вводится фотосенсибилизатор. Его дозировка рассчитывается индивидуально исходя из веса пациента, характера заболевания и тяжести процесса. Палата затемнена, чтобы препарат не отреагировал раньше времени на свет ламп или дневной свет. Само лечение начнется через 3 часа.

Непосредственно процедура

Пациент располагается на операционном столе. Сначала я выполняю флуоресцентную диагностику. Эта процедура позволяет точно выявить все патологические участки на коже и слизистых пациента — даже те, которые не были определены ранее при дерматоскопии.
Длительность процедуры ФДТ варьируется от 30 мин до 2 часов и зависит от степени поражения, локализации участка (например, периорбитальная область лица, уголки рта, сложные участки кожи носа и др.) и количества участков (может быть одновременно несколько опухолей кожи, например, базалиома кожи лица и туловища) поражения. Огромным преимуществом данного метода терапии опухолей кожи является низкая болезненность и поэтому терапия проводится без общей анестезии. С целью создания охлаждения в зоне терапии и таким образом обезболить, использую локально вентилятор. Этого достаточно, чтобы процедура не вызывала болевых ощущений.
К пораженной области кожи или слизистой подвожу специальный световод «макролинза», который в течение определенного времени передают свет от лазера на опухоль. Длительность терапии для каждого пациента рассчитывается индивидуально.
Последнее поколение фотосенсибилизаторов, которые я использую для лечения, обладает уникальными свойствами. Они не токсичны, быстро накапливаются и быстро выводятся из организма.

После процедуры

Пациент около 2 часов остается под медицинским наблюдением в клинике, после чего в сопровождении или на такси, в солнцезащитных очках, может покинуть клинику. Таким образом, если Вы поступили на лечение в 8:00, то в 14-15:00 Вы можете поехать домой с соблюдением правил светового режима. Основные реакции протекают в отдаленном периоде после окончания облучения.

Уникальность моего подхода к терапии пациентов.

Каждый мой пациент проходит лечение по индивидуальному протоколу, с учетом его анамнеза, тяжести заболевания и объема распространения патологического процесса.
На основе полученных данных подбирается фотосенсибилизатор, свойства которого подходят для конкретного случая, составляем протокол лазерного воздействия, в котором фиксируем все параметры облучения. По ходу процедуры я заношу в протокол фактически набранные дозировки.

В процессе лечения я обрабатываю не только наружную часть шейку матки, но и цервикальный канал шейки матки на всем протяжении специальным световодом (диффузором).

Я использую только одноразовые световоды. Есть наблюдение, что уже после первой эксплуатации в них снижаются физические показатели «свечения». Так как снижение непредсказуемо, рассчитать с б/у инструментарием необходимую плотность потока лазерного света не представляется возможным. Проводить же лечение «наугад» недопустимо.

Для проведения процедуры ФДТ я использую только внутривенные формы фотосенсибилизаторов. Я не использую гель для ФДТ шейки матки (аппликационный фотосенсибилизатор) ни для лечения дисплазии, ни, тем более, рака. Аппликационные формы я применяю только для флуоресцентной диагностики (если в этом есть реальная необходимость).

Фотодинамическая терапия имеет очень мало противопоказаний:

— ФДТ не проводится при заболеваниях печени, почек, сердца в стадии декомпенсации;
— ФДТ не проводится в период беременности и лактации;
— ФДТ не проводится при повышенной чувствительности к фотосенсибилизаторам. Пока в своем наблюдении пациентов с такой непереносимостью не встречал. Тем не менее, в публикациях такие случаи описаны. Предрасположенность к непереносимости фотосенсибилизаторов есть у пациентов с аллергией к морепродуктам.

Преимущества фотодинамической терапии:

• — избирательное уничтожение опухолевых клеток без разрушения здоровых клеток;
• — легко переносится и не теряет эффективности в любом возрасте (хорошо переносится даже пожилыми людьми) ;
• — успех лечения некоторых онкологических заболеваний (например, базальноклеточный рак кожи) – 95% ;
• — лечение опухолей в труднодоступных местах (ухо, нос, периорбитальная область лица) ;
• — можно проводить в амбулаторных условиях (не требует госпитализации);
• — практически не имеет противопоказаний для людей с сопутствующими заболеваниями, для которых традиционное лечение сопряжено с развитием осложнений;
• — ФДТ – нетоксический метод: фотосенсибилизатор не вызывает значимых изменений показателей крови;
• — может применяться многократно;
• — наверное единственный метод лечения больных с часто рецидивирующей формой базальноклеточного рака кожи;
• — разрешен при наличии противопоказаний к другим методикам;
• — низкий риск развития рецидивов ;
• — в большинстве случаев для устранения опухоли достаточно одного сеанса фотодинамической терапии.

Преимущества метода ФДТ в онкогинекологии

В отличие от классических методов лечения дисплазии шейки матки (электроэксцизия, электроконизация, ножевая конизация шейки матки) , метод ФДТ имеет ряд преимуществ:

• — безоперационный (все существующие сегодня методы лечения дисплазии и рака шейки матки – хирургические);
• — не повреждает здоровые ткани (хирургическое лечение осуществляется с обязательным «захватом» 6 мм здоровой ткани);
• — не нарушает функции органа (рубцовая ткань после хирургического лечения не выделяет шеечную слизь – важную часть местного иммунитета шейки матки);
• — восстанавливает иммунитет на уровне органа – шейка матки после лечения покрывается здоровым многослойным плоским эпителием, который надежно защищает от инфекций;
• — низкие риски рецидива – около 2%, лучший метод для профилактики рака (при хирургических методах лечения рецидив дисплазии и рака шейки матки 30-70%);
• — единственный метод убирающий причины дисплазии – вирус папилломы человека;
• — разрушает опухолевые и пораженные вирусом клетки;
• — сохраняет целостность шейки матки и ее запирающую способность при вынашивании (профилактика истмико-цервикальной недостаточности).

Обследование перед процедурой фотодинамической терапии

• Анализы
• Цитологическое или гистологическое исследование
• УЗИ органов малого таза
• ЭКГ
• Флюорография или рентген легких, только описание
• МРТ органов малого таза с в/в контрастированием
• Общий анализ мочи
• Общеклинический анализ крови с СОЭ, лейкоцитарной формулой, тромбоцитами
• Группа крови — резус фактор (на отдельном бланке)
• Биохимический анализ крови: глюкоза, АСТ, АЛТ, билирубин общий, билирубин непрямой, прямой, мочевина, креатинин, общий белок, альбумин, железо, холестерин, ЛПВП, ЛПНП
• Анализ крови на инфекции (ВИЧ, гепатиты В и С, сифилис)
• Коагулограмма: протромбин по Квику, МНО, фибриноген, АЧТВ, тромбиновое время, D-димер
• Заключение терапевта о допуске к проведению процедуры фотодинамической терапии

В какой день цикла лучше делать ФДТ?

Если лечение проводится в плановом порядке, любые манипуляции на шейке матки выполняются с 7 по 12 день от начала менструации. Но так как хирургической раны при проведении ФДТ не наносится, процедуру можно проводить в любой день менструального цикла (за исключением периода самой менструации).

Есть ли у фотодинамической процедуры побочные эффекты?

• Последнее поколение фотосенсибилизаторов обладает уникальными свойствами. Они не вызывают общей фоточувствительности. Поэтому требуют минимальной защиты от света и окончательно выводится из организма в течение 2 (двух) суток. Чтобы избежать ожога кожи и глаз, все это время необходимо:
• — носить темные очки;
• — отказаться от просмотра телевизора и работы с мониторами;
• — не смотреть в планшеты и смартфоны;
• — поддерживать дома освещенность не более 50 люкс;
• — исключить контакт с солнцем (несмотря на эту рекомендацию, лето не является противопоказанием для процедуры: при выходе на улицу, открытые участки кожи необходимо защищать солнцезащитным кремом с фактором защиты SPF 50-100).

Что такое флуоресцентная диагностика и для чего она нужна?

Точный диагноз – это не менее 50% успеха лечения, и фотодинамическая диагностика опухолей мне в этом очень помогает.
Фотодинамическая диагностика основана на уже известном нам эффекте фотосенсибилизации. Разница лишь в том, что перед диагностической процедурой не стоит задача добиться фотодинамического эффекта. Такой «фотодинамический анализ» нужен, чтобы точно определить границы опухоли и не работать «вслепую».
После накопления фотосенсибилизатора к шейке матки подносится световод, и вся область поражения интенсивно светится. Это позволяет мне более точно составить протокол лазерного облучения.
Фотодиагностика может проводиться не только перед процедурой ФДТ, но и для более точной диагностики. На обычном приеме фотосенсибилизатор в виде геля наносится поверхностно на шейку матки. Измененные клетки в УФ свете начинают светиться ярко-малиновым цветом.
Флуоресцентная диагностика используется во многих областях онкологии. Например, в онкохирургии она позволяет врачу в ходе операции определить радикальность удаления опухоли.

Глубина работы методом ФДТ

Глубина проникновения красного лазерного света в ткани составляет от 5 до 12 мм.
Это научно установленный факт, который каждый из вас может легко проверить на себе: если поднести красный световод к тыльной стороне ладони, то на обратной стороне можно увидеть красноватое свечение. Это говорит о проникающей способности красного лазера. Очевидно, что и удаление пораженных дисплазией и вирусом клеток происходит на глубине не менее 5 мм.
При этом глубина цервикальной дисплазии 3 степени составляет всего 0,2 мм. Глубина инвазии рака шейки матки 1А ст. – до 4 мм.
Повреждающее же действие продуктов фотохимической реакции распространяется на глубину до 1,5 см. То есть, при дисплазии фотодинамический метод лечения действует с 20-кратным «запасом прочности».
Проводились подтвержденные патоморфологически исследования, которые доказали: несмотря на проникающую способность света в 5-7 мм, в ходе процедуры удалось добиться некроза опухоли размером 2 сантиметра!

Все дело в том, что реакция свет + фотосенсибилизатор + кислород запускают сложный каскад цепных фотохимических и химических реакций. Они-то и увеличивают повреждающий эффект процедуры.
Но такой эффект наблюдается только при внутривенном введении фотосенсибилизатора.

Выбор анестезии (обезболивания)

• местная анестезия – парацервикальная блокада. Местное обезболивание выполняется растворами лидокаина, новокаина;
• спинальная анестезия – пациентка остается в сознании, но при этом отключается болевая чувствительность;
• внутривенная общая анестезия – пациентка спит и ничего не чувствует.

Если подходить к вопросу формально, фотодинамическая терапия шейки матки может проводиться без общей анестезии. Я тоже провожу процедуру без общей анестезии:

• если требуется удешевить лечение,
• пациентка категорически отказывается от анестезиологического пособия,
• в лицензии клиники отсутствует вид деятельности “анестезиология и реаниматология”.

Но общая анестезия дает целый ряд преимуществ, в первую очередь, самой пациентке:

• общая анестезия безопасна;
• состояние сна контролируется анестезиологом и приборами;
• это комфортно и для пациента, и для врача (обеспечивает нужную врачу неподвижность
• это очень важное условие достижения результата уже после первой процедуры);

Я всегда спрашиваю своих пациенток, которые проходят у меня лечение без общей анестезии, оценить свои ощущения по десятибалльной шкале, где 0 – это боль отсутствует, а 10 – невыносимая боль.

Практически каждая оценивает свои болевые ощущения на 5-6 баллов. Каждая пятая – как сильную боль!
Поэтому я рекомендую проводить ФДТ под общей анестезией. И считаю, что в наш век современного анестезиологического пособия – это самая правильная стратегия лечения. Это не только комфорт. Это залог эффективного лечения и вашего выздоровления.

Как подтверждается выздоровление после ФДТ?

• Выздоровление подтверждается трёхкратным обследованием.
• Первый — через два месяца после процедуры.
• Второй — через 6 месяцев после первого.
• Третий — через 12 месяцев после первого.

• расширенную кольпоскопию,
• жидкостную цитологию,
• анализ на количественное определение ВПЧ.
• при необходимости с целью подтверждения провожу биопсию шейки матки с выскабливанием цервикального канала.

Для чего трехкратное? Для того, чтобы держать под контролем риск рецидива.
На первом контрольном осмотре я оцениваю эпителизацию шейки матки и принимаю решение о дальнейшей терапии. Если состояние шейки хорошее, снимаются все ограничения на спорт, бассейн и половую жизнь.
После второго контрольного осмотра можно беременеть .
Третий контроль нужен для подтверждения выздоровления по результату длительного наблюдения.
Если все анализы спокойные, по этой схеме необходимо наблюдаться один раз в год с профилактической целью.

Реабилитация после фотодинамической терапии

В течение 4 недель после ФДТ запрещено посещать баню, сауну, солярий, бассейн, спортзал, принимать ванну.
В течение 5 недель необходимо строго соблюдать половой покой и правильно выполнять интимную гигиену. Любая травматизация в этот момент может привести к осложнениям, поэтому запрет распространяется на все сексуальные игрушки, петтинг, анальный секс, куннилингус и даже мастурбацию – каждое напряжение брюшной стенки может спровоцировать кровотечение.
Примерно на 14-20 сутки процесс заживления завершается, струп отделяется и может сопровождаться кровянистыми выделениями.
К половой жизни нужно возвращаться постепенно, после осмотра и с согласия врача. Попросите партнера быть нежным, прислушивайтесь к своим ощущениям. Со временем вы вернетесь в зону сексуального комфорта.

Последствия и осложнения после ФДТ

Фотодинамическая терапия – это достаточно серьезная процедура.
Все, кто делал ФДТ при дисплазии и раке шейки матки, говорят, что в первые сутки «тянет» живот.

По ВАШ интенсивности боли от 1 до 5. При интенсивности боли 4-5 назначаются обезболивающие.
Возможна тошнота.
Мы процедурой запустили внутренние процессы некроза тканей, организм находится в состоянии интоксикации и ему нужна помощь. Именно с с целью детоксикации я рекомендую пить часто, маленькими глотками.
Достаточно редким осложнением после процедуры является атрезия цервикального канала. Для ее профилактики я назначаю антибактериальную, противовоспалительную терапию или стерильные палочки Dilapan-S (гигроскопичный осмотический расширитель шейки матки, применяемый в акушерстве и гинекологии). При попадании во влажную среду, Dilapan-S разбухает и мягко расширяет цервикальный канал.
Правильно выполненная фотодинамическая терапия не приводит к снижению либидо и ухудшению сексуальной функции. Процедура никак не влияет на соседние органы, в том числе на яичники и фолликулы. И даже наоборот! После ФДТ меняется рецепторный аппарат на эпителиальных клетках, повышается чувствительность и пациентки часто отмечают улучшение качества сексуальной жизни. Есть несколько пациенток, которые до проведения лечения шейки матки методом фотодинамической терапии наблюдались по поводу бесплодия. В течение года после лечения они смогли забеременеть. Такие вот бывают бонусы после проведённой фотодинамической терапии.

Фотодинамическая терапия цена

• площадь поражения слизистой шейки матки, влагалища, вульвы;
• сочетание болезни с другими вирусными поражениями (папилломы, полипы, кондиломы);
• вес пациента (объем вводимого фотосенсибилизатора напрямую зависит от веса пациентка);
• вид анестезии (общая, местная);
• выбора самого фотосенсибилизатора (стоимость препарата определяется фирмой производителем);
• продолжительности госпитализации в стационаре клиники.

Лечение проводит Голяков Сергей Васильевич, специалист по фотодинамической терапии в онкогинекологии и дерматоонкологии
врач онкогинеколог, онколог-маммолог, дерматоонколог

Онкогинеколог, врач ультразвуковой диагностики, онколог-маммолог, онкодерматолог. Член ассоциаций РАСУДМ, FMF, ISUOG, РАГИН, РАГЭР

Конизация шейки матки — гинекологическая лечебно-диагностическая процедура, при которой врач удаляет ткани шейки матки вокруг цервикального канала. Процедура назначается при тяжелых поражениях органа, например, при предраковых состояниях. Удаленные ткани отправляются в лабораторию для исследования.

Конизация шейки матки: вопросы к гинекологу

Конизация шейки матки — гинекологическая лечебно-диагностическая процедура, при которой врач удаляет ткани шейки матки вокруг цервикального канала. Процедура назначается при тяжелых поражениях органа, например, при предраковых состояниях. Удаленные ткани отправляются в лабораторию для исследования.

Процедура неприятная, и естественно, что многие женщины ее боятся и задают много вопросов. Поэтому мы решили опубликовать некоторые обращения наших пациенток. На вопросы ответил хирург-гинеколог Александр Иванов.

“В нашей семье беда — маме поставили диагноз “рак шейки матки”. Обнаружили заболевание случайно, во время осмотра у гинеколога по поводу климакса. Цитологическое исследование (ПАП-тест, мазок Папаниколау) дало положительный результат. Врач сказал, если срочно провести операцию, шансы на выздоровление высокие. Для лечения рекомендована конизация шейки матки, однако мама отказывается, так как не верит в результативность. Подскажите, насколько эффективна методика конизации при онкологических заболеваниях шейки матки?” Альбина К.

Конизация шейки матки — хирургическая процедура, подразумевающая удаление конусовидного участка слизистых оболочек шейки. Операция проводится с диагностической или с лечебной целью. В первом случае удалению подвергается участок ткани, достаточный для проведения гистологического исследования, а во втором — вся область поражения шейки.

Конизация в совокупности с медикаментозной противоопухолевой терапией дает прекрасные результаты при лечении предраковых и раковых состояний шейки матки. Если заболевание удается диагностировать на ранних стадиях, статистика выживаемости — от 80%, поэтому отказываться от проведения конизации шейки ни в коем случае нельзя.

Гинекологи Университетской клиники обладают опытом и навыками для безопасного проведения процедуры конизации шейки матки с применением новейших малотравматичных методик иссечения тканей слизистой оболочки. Это позволяет избавить женщину от новообразований и заболеваний шейки матки, сохранив функции слизистой оболочки цервикального канала.

Конизация шейки матки — современная методика диагностики и лечения гинекологических заболеваний

“У меня после родов обнаружили глубокую эрозию шейки матки. Врач назначил прижигание при помощи лазера или жидкого азота. Я проверила диагноз у другого гинеколога. Он подтвердил, но назначил “конизацию шейки матки”. Я совсем растерялась. Подскажите, какой способ лучше использовать для лечения эрозии?” Кристина М.

В отличие от поверхностного прижигания, конизация удаляет эрозию полностью. По всей видимости, более опытный доктор обнаружил глубокое поражение тканей, поэтому и избрал такой метод лечения. Конизация также предпочтительна при множественных полипах и дисплазии шейки.

Женщин иногда пугает перспектива травматичного хирургического вмешательства, ведь когда речь идет о глубоком иссечении, первое, что представляется, — скальпель. На деле же современная медицина при проведении конизации все чаще отказывается от скальпеля в пользу малотравматичных аппаратных методик удаления тканей. В Университетской клинике с этой целью применяется лазерная методика конизации и удаление пораженного участка при помощи радиоволнового ножа.

Преимущества этих способов — возможность воздействовать только на пораженные клетки, не затрагивая здоровые участки тканей, бескровность и быстрое заживление. Основываясь на этих особенностях процедуры, гинекологи рекомендуют отдать предпочтение конизации шейки матки.

“У меня были тяжелые роды с множественными разрывами шейки матки, и на месте разрывов образовались грубые рубцы. Гинеколог порекомендовал удалить образования, чтобы не испытывать проблем при зачатии и беременности в будущем и снизить риск онкологии. Для удаления посоветовали выбрать методику конизации. Стоит ли соглашаться на операцию, ведь я никаких симптомов не замечаю? Еще я боюсь боли. Что в моем случае посоветуют гинекологи?” Виктория В.

Конизацию нельзя воспринимать как операцию в привычном понимании, ведь процедура проходит без полостных разрезов и швов. Кроме того, эта методика безболезненна — врач использует безопасную местную анестезию. В тканях шейки матки нет нервных окончаний, поэтому такого обезболивания достаточно. Кроме этого, наркоз расслабляет кольцо цервикального канала, что облегчает введение микрохирургических инструментов в полость матки. Конизация занимает 15-20 минут, после чего женщина возвращается к привычному образу жизни.

В случае Виктории согласиться на конизацию следует не только из-за вероятности бесплодия, но и для проведения гистологического анализа удаленных тканей. Это позволит исключить риск злокачественного перерождения клеток.

“В связи с третьей стадией дисплазии шейки матки мне предстоит конизация. При этом в клинике, где я наблюдаюсь, выполняется только хирургическое иссечение тканей. Я наслышана о преимуществах радиоволнового способа. Скажите, стоит ли мне обратиться в другую клинику, где конизацию проводят при помощи радиоволновой методики, или разницы в процедуре и результатах нет?” Татьяна Ф.

Радиоволновой способ конизации предполагает удаление конического участка тканей при помощи разрушающего воздействия на клетки радиоволн. Для этого используется специальная петля. Главным преимуществом метода считается сохранение детородной функции женщины, так как радиволновое оборудование не затрагивает здоровые ткани, удаляя только поврежденный участок. Кроме того, радиоволновая петля шлифует поверхность шейки, предупреждая кровотечения.

Методика отличается ускоренным заживлением тканей: орган полностью восстанавливается за 1-3 месяца. В это время возможны неприятные моменты — умеренные боли в животе и мажущие красно-коричневые выделения. После хирургической конизации наблюдаются такие же симптомы. Для ускорения заживления следует отказаться от физических нагрузок, тепловых процедур и ведения половой жизни на 3-4 недели. В целом же, именно радиоволновая методика – стандарт безопасности в гинекологии.

В Университетской клинике представлено новейшее радиоволновое оборудование для конизации, которое обеспечивает безопасность даже нерожавшим женщинам. Еще одно условие быстрого восстановления пациентки и сохранения репродуктивной функции — опытный и квалифицированный врач. Именно такие доктора работают в нашей клинике .

«Когда вы пишете письмо, знайте: оно попадает мне на мою личную электронную почту. На все ваши письма я отвечаю всегда только сам. Я помню, что вы доверяете мне самое ценное – свое здоровье, свою судьбу, свою семью, своих близких и делаю все возможное, чтобы оправдать ваше доверие.

Рак шейки матки

Мой опыт составляет более 400 лапароскопических операций при раке шейки матки с положительными результатами. Ежегодно я провожу мастер-классы для гинекологов и онкологов по проблемам хирургического лечения рака шейки матки.

Актуальность проблемы рака шейки матки.

Рак шейки матки — злокачественное заболевание, возникающее в шейке матки. Различают две его основные разновидности: аденокарцинома и плоскоклеточный рак. В настоящее время, считается доказанной связь заболеваемости вирусом папилломы человека и риском развития рака шейки матки.

По данным ВОЗ в мире выявляется около 500 000 впервые заболевших раком шейки матки.

Причины и механизмы возникновения рака шейки матки

В настоящее время основной причиной возникновения рака шейки матки является вирус папилломы человека.

Инфекция вызывает нарушение морфологической структуры шейки матки воспалительным процессом, а также угнетение местного и системного иммунитета.

Большую роль играет травма шейки матки при родах, медицинских абортах и внутриматочных оперативных вмешательствах.

Для определения стадии заболевания при раке шейки матки и степени поражения соседних органов, а также выбора правильной тактики хирургического лечения Вы можете прислать мне на личный электронный адрес [email protected] описание УЗИ органов малого таза и брюшной полости, данные МРТ малого таза с контрастом, результаты гистероскопии и гистологии, указать возраст и основные жалобы. Тогда я смогу дать более точный ответ по вашей ситуации.

Факторы риска развития рака шейки матки

• Раннее начало половой жизни (до 18 лет)
• Роды в возрасте до 20 лет и после 40 лет
• Неоднократные аборты и травмы шейки матки в анамнезе
• Частая смена половых партнеров
• Наличие папилломавирусной инфекции
• Отсутствие половой гигиены
• Курение
• Отягощенная наследственность
• Иммунодефицитные состояния
• Длительный прием оральных контрацептивов

Клинико-морфологическая классификация (Бохман Я.В., 1976)

1. Фоновые заболевания: эктопия (псевдоэрозия, эндоцервикоз), лейкоплакия, эритроплакия, полип, остроконечные кондиломы; посттравматические изменения: деформация шейки матки, эктропион, фистулы;
2. Предраковый процесс – дисплазия: слабая, умеренная, тяжелая; лейкоплакия с атипией.
3. Преинвазивный рак – внутриэпителиальный рак (Ca in situ, внутриэпителиальный рак);
4. Микроинвазивный рак;
5. Инвазивный рак: плоскоклеточный ороговевающий, плоскоклеточный неороговевающий, аденокарцинома, железисто-плоскоклеточный (мукоэпидермоидный), низкодифференцированный.

Международная классификация болезней Х пересмотра (1995г.)

N87 Дисплазия шейки матки N87.0 Слабовыраженная дисплазия шейки матки N87.1 Умеренная дисплазия шейки матки N87.2 Резко выраженная дисплазия шейки матки, не классифицированная в других рубриках

Рекомендации к проведению скрининга на рак шейки матки

Все женщины должны проходить скрининг на рак шейки матки через 3 года после начала половой жизни, но не позже 21 года. Скрининг нужно проводить ежегодно с исследованием мазков из шейки матки.

Начиная с 30-летнего возраста, женщины, имевшие три последовательных отрицательных результата при исследовании мазков из шейки матки, могут проходить скрининг каждые 2-3 года. Женщины с ВПЧ или ослабленной иммунной системой в результате трансплантации, химиотерапии или длительного применения стероидных гормонов, должны продолжить ежегодный скрининг.

Женщины 70 лет и старше, с тремя и более нормальными результатами исследования мазков из шейки матки за последние 10 лет, могут не участвовать в скрининге.

Женщины, перенесшие удаление матки и шейки матки, могут не участвовать в скрининге, если операция была выполнена не по поводу рака или предракового состояния шейки матки.

Женщины, которым произведено удаление матки без удаления шейки матки, должны продолжать участие в скрининге.

Для скринингового исследования я использую метод жидкостной цитологии, так как он является наиболее информативным на данный период времени. При этом полученный из шейки матки материал помещается в пробирку со специальной жидкостью, обладающей свойствами консерванта и стабилизатора. При подозрении на ВПЧ или его наличии в прошлом из этого же материала можно дополнительно получить уточняющие сведения о вирусе: наличие в данный момент, тип и количество, – что позволит отслеживать процесс лечения в динамике.

Клиническая картина рака шейки матки проявляется следующими симптомами:

• патологические выделения из половых путей (бели);
• сукровичные или контактные кровянистые выделения
• нарушение менструальной функции;
• боль;
• нарушение функции соседних органов.

ДИАГНОСТИКА РАКА ШЕЙКИ МАТКИ

Современные методы диагностики рака шейки матки включают:

Методы выявления HPV:

Онкогенные серотипы вируса папилломы человека

Молекулярно-биологические методы диагностики

• PCR – многократное копирование определенного участка вирусной ДНК
• Hybrid Capture II – формирование специфических ДНК-ДНК гибридов, улавливаемых антителами, фиксированными на лунках планшета
• Обратно-транскриптазная PCR

Иммуноцитохимические методы диагностики

Диагностический алгоритм обследование пациентки при подозрении на рак шейки матки включает два этапа:

I этап – первичное обследование: анамнез, общий осмотр, гинекологический осмотр в зеркалах, простая кольпоскопия (осмотр шейки под микроскопом), цитологическое исследование соскоба из шейки матки

• расширенная кольпоскопия: осмотр под микроскопом с обработкой шейки маткираствором уксусной кислоты (VIA), раствором Люголя (VILI)
• обследование на ВПЧ
• УЗИ органов малого таза
• исследования крови на онкомаркер SCC
• прицельная биопсия подозрительных участков шейки матки с последующим выскабливанием слизистой цервикального канала и проведением гистологического исследования
• цервикогистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием (по показаниям)
• цистоскопия – при наличии опухоли шейки матки более 4 см, при переходе на передний свод влагалища, при наличии жалоб
• ректороманоскопия – при наличии опухоли шейки матки более 4 см, переходе на задний свод влагалища, наличии жалоб
• МРТ органов малого таза с внутривенным контрастированием – для оценки глубины инвазии опухоли, перехода на тело матки, параметрий и смежные органы
• КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства с внутривенным контрастированием
• КТ органов грудной клетки
• ПЭТ/ПЭТ-КТ (по показаниям – для выявления метастатического поражения лимфатических узлов и отдаленных метастазов)
• Остеосцинтиграфия (при подозрении на метастатическое поражение костей скелета)
• МРТ/КТ головного мозга с внутривенным контрастированием (при подозрении на метастатическое поражение)

Показания для направления на кольпоскопию

• Высокая степень аномалий, выявленных при цитологии.
• Постоянная низкая степень или неудовлетворительные результаты цитологии.
• Цитология показала наличие AGUS (атипичных гландулоцитов неопределенной значимости).
• Подозрительный вид шейки матки при визуальном осмотре.

Основные инструменты для кольпоскопии

• Кольпоскоп, увеличивающий в 6-16 раз
• Яркое освещение с регулируемым положением
• Фокусное расстояние длиной 250 мм для инструментов
• Растворы:
• физиологический раствор, 3-5% уксусная кислота, раствор Люголя

Клинические группы по цитологии и тактика лечения:

Цитология без особенностей – обычный осмотр, лечение и контроль по показаниям

Воспалительный тип мазка – противовоспалительное лечение, цитологический и бактериальный контроль

Воспаление, легкая дисплазия – противовоспалительное лечение, затем цитологический, бактериальный, кольпоскопический контроль:

– при отсутствии изменений: цитологическое исследование и расширенна кольпоскопия каждые 3 месяца в течение 1 года, затем ежегодно;

– при сохраняющихся изменениях – обследование на ВПЧ, биопсия шейки матки.

Умеренная дисплазия – обследование на ВПЧ, биопсия шейки матки. Лечение (по результатам биопсии), цитологический и кольпоскопический контроль через 3 месяца в течение 1 года, затем ежегодно.

Выраженная дисплазия – обследование на ВПЧ, биопсия шейки матки. Лечение (по результатам биопсии), цитологический и кольпоскопический контроль через 3 месяца в течение 1 года, затем ежегодно.

Подозрение на рак – углубленное обследование и лечение в стационаре.

Рак – направление в стационар для специального лечения.

Лечение дисплазии CIN 1-2

В этой ситуации показано хирургическое удаление измененных тканей с последующим гистологическим исследованием, позволяющим достоверно оценить степень и глубину поражения шейки и определить тактику ведения.

Первым этапом проводится процедура электрохирургической петлевой эксцизии (LEEP) поражения внешней части шейки матки при одноразовом пропуске при визуально определяемой зоне трансформации и последующим выскабливанием слизистой цервикального канала.

При нахождении зоны трансформации в глубине цервикального канала необходимо проводить циркулярную (конусовидную) биопсию, так как изменения слизистой в виде дисплазии в большинстве случаев определяются именно в зоне перехода плоского эпителия в цилиндрический; затем также проводят выскабливание слизистой цервикального канала. Циркулярная (конусовидная) биопсия отличается от конизации объемом удаляемых тканей – в первом случае производится удаление минимальной необходимой части шейки, необходимой для подтверждения диагноза. Обосновывается более чадящий подход тем, что дисплазию хоть и относят к предраковым состояниям, все же она является доброкачественным состоянием. Вторым этапом проводится терапия, направленная на улучшение регенерации тканей и элиминацию вируса.

Конусовидная электроэксцизия шейки матки (конизация)

Применяется при тяжелой дисплазии и внутриэпительальном раке шейки матки. Большой катет конизатора вводится точно по оси шеечного канала до внутреннего маточного зева. Вся операция выполняется одним плавным вращением конизатора. Конизация должна быть достаточно широкой и высокой. Ее следует считать радикальной, если удаленный препарат содержит всю патологически измененную ткань эктоцервиса, со здоровыми тканями в пределах 1 см и ¾ эндоцервикса. После конизации проводят выскабливание слизистой оставшейся части цервикального каналаи по показаниям – полости матки. Материал направляется на гистологическое исследование. При отсутствии опухолевых клеток в краях резекции и соскобе из оставшейся части цервикального канала объем проведенной операции считается адекватным.

Среднее время прогрессии дисплазии шейки матки

Преинвазивный рак – 5-8 лет Микроинвазивный рак – 7-10 лет Клинический рак – 10-15 лет

Классификация Международного противоракового союза (TNM) и международной федерации акушеров и гинекологов (FIGO)

TNM	FIGO
TX	Первичная опухоль не определяется
TO	Нет доказательств первичной опухоли
Tis	0	Рак in situ (внутриэпителиальн ый рак)
T1	I	Опухоль в пределах матки
T1a	IA	Опухоль диагностируется только микроскопически
T1a1	IA1	Глубина инвазии ≤ 3 мм, горизонтальное распространение ≤ 7 мм
T1a2	IA2	Глубина инвазии > 3 мм, но ≤ 5 мм, горизонтальное распространение ≤ 7 мм
T1b	IB	Глубина инвазии > 5 мм
T1b1	IB1	Размеры опухоли ≤ 4 см
T1b2	IB2	Размеры опухоли > 4 см
T2	II	Распространение опухоли за пределы матки, но опухоль не достигает стенок таза и нижней трети влагалища
T2a	IIA	Отсутствие поражения параметрия
T2a1	IIA1	Размеры опухоли ≤ 4 см
T2a2	IIA2	Размеры опухоли > 4 см
T2b	IIB	С поражением параметрия
T3	III	Распространение на стенку таза и /или нижнюю треть влагалища, гидронефроз и нефункционирующая почка
T3a	IIIA	Поражена нижняя треть влагалища
T3b	IIIB	Распространение на стенку таза, гидронефроз и нефункционирующая почка
T4	IVA	Прорастание стенки мочевого пузыря и/или прямой кишки
M1	IVB	Отдаленные метастазы опухоли

ЛЕЧЕНИЕ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ

1. Расширенная экстрафасциальная экстирпация матки III типа – операция Вертгейма-Мейгса (с придатками матки, верхней третью влагалища, подвздошно-тазовой лимфаденэктомией). При наличии метастазов в тазовых лимфоузлах обязательно выполнение поясничной лимфаденэктомии. Адъювантное лечение проводится в зависимости от наличия факторов прогрессирования.
2. Химиолучевая терапия по радикальной схеме.
3. Первым этапом проводится неоадъювантная химиотерапия препаратами, содержащими платину, вторым этапом – операция Вертгейма-Мейгса. Адъювантное лечение проводится в зависимости от наличия факторов прогрессирования.

Особенности лечения рака шейки матки

При каждой стадии заболевания выбор тактики определяется для каждого пациента консилиумом 3 врачей: хирурга-онколога, химиотерапевта и радиолога с учетом индивидуальных особенностей, таких как возраст, общее состояние, наличие сопутствующей патологии.

При возможности радикального оперативного лечения предпочтение отдается операции. Пациенткам репродуктивного возраста я стараюсь проводить максимально органосохраняющее лечение, при необходимости проведения лучевой терапии предварительно провожу транспозицию яичников. Стоит отметить, что это лечение выполняется по очень строгим показаниям и ограниченному кругу лиц.

Пациенты, у которых диагностировано онкологическое заболевание зачастую пребывают в состоянии депрессии, они спрашивают о прогнозах их заболевания и очень волнуются перед предстоящей операцией. Большой объем оперативного вмешательства, особенно если оно проводится полостным доступом (с широким разрезом передней брюшной стенки) с установкой дренажных трубок добавляет к имеющимся психоэмоциональным переживаниям физические страдания. Все это в комплексе не ускоряет процесс реабилитации. Постоянная работа с большим количеством таких пациентов помогла мне решить задачи по улучшению качества их жизни и самочувствия: я провожу оперативное вмешательство лапароскопическимдоступом, благодаря чему активизация пациентки происходит уже в день операции.Для максимального и при этом бережного удаления окружающей органы клетчатки, несущей в себе лимфатические узлы и сосуды, я использую аппарат Thunderbeat(Olympus, Япония), сочетающий в себе ультразвуковую и биполярную энергии, за счет чего удается добиться абсолютно сухого поля. Во время операции я использую и другие электрохирургические аппараты, например, LigaSure (Covidien, Швейцария). Выбор инструмента зависит от ткани, на которой происходит работа в данный момент, и поставленных задач. Благодаря лапароскопическому доступу и использованию самого современного оборудования мне удается добиться максимальной эффективности, безопасности и быстроты выполнения вмешательства, отсутствует потребность в установке дренажей, в результате техника операции получается максимально щадящей, а реабилитация – ускоренной. Ну и конечно, весь окружающий медицинский персонал старается максимально окружить пациентов заботой и вниманием, смягчить их душевные страдания, а в случаях, когда пациенты хотят получить профессиональную психологическую помощь рядом всегда есть доктор-психотерапевт, который поможет настроиться на правильный лад. Благодаря комплексному подходу – разработке системы Fast Track хирургии – хирургии быстрого восстановления, – удается добиться снижения стрессорных реакций организма и сократить стационарный этап лечения.

Регионарные лимфатические узлы на пути метастазирования

наружные подвздошные, внутренние подвздошные, запирательные общие подвздошные поясничные

Диспансерное наблюдение

• Анализ крови на SCC (при плоскоклеточном раке), осмотр гинеколога, цитологическое исследование мазков, УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза – 1 раз в 3 месяца в течение первых 2 лет, каждые 6 месяцев в течение 3-го и 4-го года, затем ежегодно.
• Рентгенография органов грудной клетки ежегодно.
• КТ/МРТ брюшной полости и малого таза, КТ грудной клетки – при росте SCC, появлении жалоб или наличии находок при гинекологическом осмотр или по данным УЗИ.

Пятилетняя выживаемость

Профилактика рака шейки матки

Первичная:

Вторичная:

• Раннее выявление и лечение фоновых и предраковых заболеваний шейки матки с последующей реабилитацией;
• Профилактические осмотры женщин всех возрастных групп с цитологическим исследованием ежегодно;
• Вакцинопрофилактика – метод на протяжении нескольких десятилетий широко использующийся в США и странах Европы, благодаря которому удается добиться снижения уровня заболеваемости раком шейки матки у женщин и раком полового члена и прямой кишки у мужчин.

Больше информации по теме рак шейки матки:

Задать вопросы или записаться на консультацию

«Когда вы пишете письмо, знайте: оно попадает мне на мою личную электронную почту. На все ваши письма я отвечаю всегда только сам. Я помню, что вы доверяете мне самое ценное – свое здоровье, свою судьбу, свою семью, своих близких и делаю все возможное, чтобы оправдать ваше доверие.

Каждый день я по нескольку часов отвечаю на ваши письма.

Направляя мне письмо с вопросом, вы можете быть уверены, что я внимательно изучу вашу ситуацию, при необходимости запрошу дополнительные медицинские документы.

Огромный клинический опыт и десятки тысяч успешных операций помогут мне разобраться в вашей проблеме даже на расстоянии. Многим пациентам требуется не хирургическая помощь, а правильно подобранное консервативное лечение, в то время как другие нуждаются в срочной операции. И в том, и в другом случае я намечаю тактику действий и при необходимости порекомендую прохождение дополнительных обследований или неотложную госпитализацию. Важно помнить, что некоторым больным для успешной операции требуется предварительное лечение сопутствующих заболеваний и правильная предоперационная подготовка.

В письме обязательно (!) укажите возраст, основные жалобы, место проживания, контактный телефон и адрес электронной почты для прямой связи.

Чтобы я мог детально ответить на все ваши вопросы, прошу высылать вместе с вашим запросом сканированные заключения УЗИ, КТ, МРТ и консультаций других специалистов. После изучения вашего случая, я направлю вам либо подробный ответ, либо письмо с дополнительными вопросами. В любом случае я постараюсь вам помочь и оправдать ваше доверие, которое является для меня наивысшей ценностью.

Другие статьи из блога:

• Анализ флоры шейки матки
• Как ставят на шейку матки пессарий
• Вирус папилломы человека шейки матки лечение
• Как снять воспаление шейки матки
• Задний свод шейки матки
• Какая шейка матки при задержке
• Болит живот после биопсии шейки матки
• Как понять раскрылась ли шейка матки
• Гиперплазия железистого эпителия шейки матки лечение
• Дисплазия шейки матки лечение народными средствами

Источники и связанные статьи: