Конизация шейки матки лазером

Современным подходом к лечению предраковых состояний шейки матки, к которым относятся лейкоплакия (в том числе, тяжелые случаи), дисплазия в умеренной и тяжелой степени, а также рак «in situ», является конизация шейки матки. Хирургическое вмешательство в клинике ABC традиционно подкрепляется последующим назначением иммуномодулирующей противовирусной терапии, что позволяет достигать наилучших результатов.

Содержание
  1. Лазерная конизация шейки матки
  2. Конизация шейки матки лазером: определение операции
  3. Цены на лазерную конизацию шейки матки
  4. Лазерная конизация шейки матки: показания и противопоказания
  5. Необходимые анализы и подготовка
  6. Конизация шейки лазером: этапы
  7. Процесс реабилитации
  8. Возможные осложнения, о которых нужно знать
  9. Беременность после лазерной конизации шейки матки
  10. Лазерное лечение заболеваний шейки матки – достойная альтернатива устаревшим технологиям
  11. Содержание статьи
  12. Диатермокоагуляция – дёшево, но опасно
  13. Криодеструкция – лечение шейки матки холодом. Вариант для любителей риска
  14. Преимущества лазерного лечения патологий шейки матки
  15. Какие патологии шейки матки можно вылечить с помощью лазера
  16. Преимущества лазерного лечения патологий шейки матки
  17. Подготовка к лазерной вапоризации
  18. Как проводится лазерное лечение патологий шейки матки
  19. Противопоказания
  20. Как вести себя после лечения шейки матки лазером
  21. Конизация шейки матки
  22. Противопоказания
  23. Методы конизации шейки матки
  24. Радиоволновая конизация
  25. Как проходит конизация шейки матки при дисплазии
  26. Реабилитация
  27. ВОПРОС-ОТВЕТ
  28. Сколько может длиться кровотечение после процедуры?
  29. Когда планировать беременность после конизации шейки матки?
  30. Рак шейки матки
  31. Актуальность проблемы рака шейки матки.
  32. Причины и механизмы возникновения рака шейки матки
  33. Факторы риска развития рака шейки матки
  34. Клинико-морфологическая классификация (Бохман Я.В., 1976)
  35. Международная классификация болезней Х пересмотра (1995г.)
  36. Рекомендации к проведению скрининга на рак шейки матки
  37. Клиническая картина рака шейки матки проявляется следующими симптомами:
  38. ДИАГНОСТИКА РАКА ШЕЙКИ МАТКИ
  39. Современные методы диагностики рака шейки матки включают:
  40. Методы выявления HPV:
  41. Онкогенные серотипы вируса папилломы человека
  42. Молекулярно-биологические методы диагностики
  43. Иммуноцитохимические методы диагностики
  44. Диагностический алгоритм обследование пациентки при подозрении на рак шейки матки включает два этапа:
  45. Показания для направления на кольпоскопию
  46. Основные инструменты для кольпоскопии
  47. Клинические группы по цитологии и тактика лечения:
  48. Лечение дисплазии CIN 1-2
  49. Конусовидная электроэксцизия шейки матки (конизация)
  50. Среднее время прогрессии дисплазии шейки матки
  51. Классификация Международного противоракового союза (TNM) и международной федерации акушеров и гинекологов (FIGO)
  52. ЛЕЧЕНИЕ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ
  53. Особенности лечения рака шейки матки
  54. Регионарные лимфатические узлы на пути метастазирования
  55. Диспансерное наблюдение
  56. Пятилетняя выживаемость
  57. Профилактика рака шейки матки
  58. Первичная:
  59. Вторичная:
  60. Больше информации по теме рак шейки матки:
  61. Задать вопросы или записаться на консультацию

Лазерная конизация шейки матки

Конизация шейки матки лазером: определение операции

Современным подходом к лечению предраковых состояний шейки матки, к которым относятся лейкоплакия (в том числе, тяжелые случаи), дисплазия в умеренной и тяжелой степени, а также рак «in situ», является конизация шейки матки. Хирургическое вмешательство в клинике ABC традиционно подкрепляется последующим назначением иммуномодулирующей противовирусной терапии, что позволяет достигать наилучших результатов.

Запишитесь на прием по телефону
+7 (495) 021-12-26 или заполнив форму online

Цены на лазерную конизацию шейки матки

При осуществлении конизации производится иссечение тканей в форме конуса. Именно из-за этой особенности оперативного вмешательства оно получило соответствующее название. Существует ряд подходов к осуществлению процедуры: от классических до современных, построенных на базе новых технологий. К доступным в Москве аналогам лазерного метода, который наши специалисты выбрали, как наиболее эффективный способ лечения, относятся следующие:

  • Ножевая техника. Классическая техника. Работа осуществляется через иссечение тканей скальпелем. техника.Применение радиоволнового метода воздействия на пораженные участки тканей..
  • Крио-техника. Воздействие на пораженные участки низкими температурами.
  • Электроконизация. Воздействие при помощи тока.
  • Петлевая электроэксцезия. Действие производится при помощи специальной петли, благодаря которой реализуется захват тканей.

При работе скальпелем (данный способ, ввиду наличия более эффективных и менее травматичных техник лечения, применяется крайне редко), на реализацию требуется порядка 20-30 минут. Другие методы занимают 10-15 минут.

Покшубина Светлана Дмитриевна
Заведующая гинекологическим отделением медицинского центра «Клиника АВС». Врач гинеколог-акушер высшей квалификации. Специализируется на диагностике, лечении заболеваний и патологий женской репродуктивной системы. Проведено огромное количество гинекологических операций. Опыт работы хирургом-гинекологом более 20 лет

Ступина Светлана Вадимовна
Врач с общим стажем 11 лет. Специализируется на лечении лактостаза и лактационного мастита консервативным и оперативным методами, а также на хирургическом лечении доброкачественных новообразований молочной железы (фиброаденомы, кисты, внутрипротоковые папилломы и др.).

Зарайская Зоя Петровна
Врач-гинеколог высшей квалификации, большой опыт лечения основных гинекологических патологий и медикаментозного прерывания беременности. Проведено огромное количество гинекологических операций. В течение 10 лет работала в гинекологических клиниках.

Лазерная конизация шейки матки: показания и противопоказания

Перед осуществлении операции в нашем центре в Москве необходимо прохождение ряда обследований, результаты которых в совокупности способны представить полную картину состояния здоровья пациента. К основным показаниям, которые указывают на необходимость проведения лазерной конизации, относятся:

  • предраковые состояния, которым сопутствует положительное заключение цитологического исследования;
  • наличие патологий слизистой цервикального канала;
  • повреждения шейки матки вследствие родовой деятельности, деформации разного рода и механические повреждения с рубцовой тканью;
  • дисплазия (со второй по четвертую стадию);
  • некоторые формы эктопии (в том числе, эктропион).
  • наличие воспалений различного генеза;
  • диагностированные инфекционные заболевания;
  • беременность;
  • наличие аллергических реакций на используемые препараты;
  • подтвержденный диагноз наличия инвазивного рака.

Лазерная конизация не сопряжена с большим физическим дискомфортом и выгодно отличается от других способов воздействия безболезненностью. В целях достижения лучших показателей эффективности, операция в нашей клинике в Москве, в большинстве случаев, проводится под наркозом (местным или общим). Причина данной рекомендации, на фоне небольшого количества нервных окончаний, располагающихся в рабочей зоне, заключается в необходимости достижения неподвижности больной. В противном случае работа с лазером может оказаться травмоопасной. Последствием нежелательных движений пациента становится непреднамеренный ожог здоровых тканей, расположенных близ центра работ.

Уровень кровотечения при операции сводится к минимуму за счет своевременной обработки сосудов. Работа лазером позволяет создавать хорошие условия для реабилитационного периода – под его воздействием погибают болезнетворные бактерии. Результатом становится снижение возможностей возникновения воспалительных процессов.

При работе с лазером достигается высокая точность наведения, и как следствие – снижается травматичность процесса. Визуальный осмотр в послеоперационный период показывает фактическое отсутствие грубых рубцов.

Преимуществом лазера перед другими способами является возможность точной работы на большой площади пораженных тканей в условиях наличия физиологических особенностей женщины (в том числе, при усложнении доступа из-за загиба шейки).

К работе с лазером допускаются исключительно специалисты, прошедшие соответствующую подготовку в учебных центрах Москвы и других городов. Высокий уровень возможной травматизации требует наличия соответствующих знаний и умений по взаимодействию со сложной аппаратурой.

Необходимые анализы и подготовка

Первичным этапом подготовки к лазерной операции в нашей клинике в Москве является определение ее точной даты. Далее лечащий врач формирует необходимый пакет анализов для пациента, в зависимости от особенностей состояния его здоровья. Если у вас есть уже готовые анализы и медицинские заключения – врачи «Клиники АВС» предлагают их взять с собой. Это поможет вам сэкономить деньги и ускорить процесс назначения операции.

Сама операция относится к амбулаторной хирургии и осуществляется в наших Московских стационарах одного дня. Передачи направления предшествует визуальный осмотр, а также, при необходимости, лабораторный анализ материалов. К дополнительным правилам осуществления процедуры относятся рекомендация на реализацию вмешательства на 3-5 сутки, после завершения менструации.

Конизация шейки лазером: этапы

Первым этапом является проверка наличия результатов анализов, разрешающих проведение операции. Далее врач проверяет состояние пациента и определяет степень его готовности к работам. Следующие этапы можно представить в виде шагов:

  • Подготавливается необходимое оборудование, в том числе кольпоскоп.
  • Для трансвагинального вмешательства и создания необходимого обзора, вводится гинекологическое зеркало.
  • Введение анестезии, ожидание начала действия препарата (в случае применения общего наркоза, этап введения препарата передвигается на первое место).
  • Врач обрабатывает зону воздействия: как правило, применяется люголь, либо раствор уксусной кислоты.
  • Проводится иссечение поврежденных участков с последующей обработкой раны, в целях ускорения процесса регенерации.
  • По окончанию обработки, специалист повторно исследует рабочую поверхность при помощи кольпоскопа.
  • Иссеченные биологические материалы отправляются на исследование в Московскую лабораторию клиники, либо в другой центр.

До начала манипуляция доктор убеждается в психологической готовности больной. В случае возникновения вопросов, все этапы детально обговариваются. Процесс может сопровождаться речевым контактом, позволяющий разрядить обстановку и создать благоприятную атмосферу, устраняющую излишнее напряжение.

По окончанию процедур, осуществляется наблюдение за пациентом на протяжении нескольких часов. Иммуномодулирующая противовирусная терапия назначается в день проведения вмешательства с применением лазера.

В случае отсутствия жалоб и подтверждения удовлетворительного состояния женщины, врач позволяет покинуть лечебное учреждение. Контрольная явка, как правило, назначается через две недели – за этот период происходит достаточное заживление тканей, позволяющее составить визуальный анализ воздействия лазером.

Процесс реабилитации

Несмотря на низкую степень травматизма процедуры, после ее проведения можно наблюдать ряд явлений: коричневатые выделения в умеренных количествах, а также тянущие боли, схожие по ощущениям с менструальными. Кровотечения не являются нормой – в случае их появления необходимо срочное обращение к врачу. Внимания также заслуживает появление зуда, либо нетипичных выделений – в этой ситуации потребуется дополнительная консультация специалиста.

Специалисты нашего Московского центра предупреждают о том, что следующая после операции менструация может быть обильнее. В выделениях могут встречаться кровяные сгустки. Подобная реакция организма является нормальной и не требует обращения к врачу. К рекомендациям, которые необходимо в обязательном порядке соблюдать для формирования условий эффективного восстановления, относятся следующие:

  • Отсутствие чрезмерных физических нагрузок и стресса (несмотря на быстрый ритм Москвы). Также крайне важно не поднимать вес более пяти килограмм.
  • Следующие две менструации отдавать предпочтение применению гигиенических прокладок как способа, позволяющего минимизировать возможность попадания инфекций и стимулирующего процесс заживления.
  • Для поддержания гигиены необходимо принимать душ. Ванны (особенно горячие) противопоказаны.
  • Избегать переохлаждения и чрезмерного повышения температуры. Следует отказаться от бань и саун.
  • Недопустимо осуществление любого рода спринцевания, ввиду опасности вымывания необходимой для заживления микрофлоры и риска попадания бактерий.
  • Отказ от сексуальной близости любого рода.

В первые сутки у пациента может наблюдаться незначительное повышение температуры тела. По возможности, рекомендуется соблюдение постельного режима в первые семь дней и обильное питье (предпочтительно, натуральные морсы).

Возможные осложнения, о которых нужно знать

При решении сделать лазерную конизацию шейки матки в Москве, пациент должен понимать степень травматичности. Забор тканей представляет собой грубое хирургическое лечение, которое сохраняет рубцовые изменения. Следствием могут стать сложности в процессах:

Последствием лазерной операции может оказаться изменение состояния мышечного тонуса шейки матки, что также негативно отражается на процессе вынашивания плода.

Проведение высокой конизации у молодых пациенток представляется крайне затруднительной. Высокая степень травматичности операции может оказаться барьером для возможности сохранения репродуктивной функции. Разница формы и состояния шейки матки на момент манипуляции представляют собой немаловажные факторы, дополнительно определяющие возможность достижения необходимого результата.

При проведении невысокой конизации остается часть цервикального канала и сосочки эпителия, сохраняющие причину развития дисплазии и предраковых состояний (в том числе, папилломавирусную инфекцию).

Восстановление организма после общего наркоза также требует отдельного упоминания. В первые полчаса возможно головокружение и дезориентация. Для восстановления сил необходим

После проведения процедур в Москве, необходимо наблюдение у нашего специалиста (или врача другого учреждения). Прохождение процедуры не гарантирует отсутствия рецидивов (в том числе, после неоднократных хирургических вмешательств). Рекомендованная частота посещения гинеколога – 2 раза в год. Для жителей Москвы удобным решением будут комплексные консультации специалистов нашего центра.

Беременность после лазерной конизации шейки матки

Своевременная операция с последующим соблюдением режима реабилитации и регулярным обследованием у специалиста не нарушает репродуктивную функцию и позволяет минимизировать возможные негативные последствия процесса вынашивания плода. Планирование беременности рекомендуется спустя год после оперативного вмешательства.

При возникновении беременности необходимо прохождение обследования на предмет определения мышечного тонуса шейки матки. В случае отсутствия критических изменений, роженица может подарить жизнь ребенку естественным путем, однако в большинстве случаев рекомендуется кесарево сечение.

Запишитесь на прием по телефону
+7 (495) 021-12-26 или заполнив форму online

Вапоризация проводится на гинекологическом кресле. Шейка матки фиксируется, а затем на патологические очаги воздействуют лазерным лучом. Поскольку вапоризация – скрупулезный процесс, времени на нее уходит больше, чем, к примеру, на прижигание электричеством. Крупные эрозии могут обрабатываться до 20-25 минут. После этого пациентка уходит домой.

Лазерное лечение заболеваний шейки матки – достойная альтернатива устаревшим технологиям

Любая женщина, у которой обнаружена патология шейки матки, задумывается о методах ее лечения. Но, к сожалению, многие делают выбор не в сторону более современных методик, а останавливаются на дешёвом варианте, проигрывая в деньгах и в здоровье.

Содержание статьи

Диатермокоагуляция – дёшево, но опасно

Во время этой процедуры на пораженный участок шейки матки воздействуют высокочастотным током, который нагревает ткани, вызывая их разрушение, сопровождающееся ожогом.

После этого на шейке остается струп – корочка, которая затем отпадает. Однако для этого придётся практически ежедневно ходить в больницу и делать ванночки. Но после отхождения струпа шейка не будет ровной и гладкой – на ней останутся рубцы, как после обычного ожога.

После процедуры наблюдаются скопления крови под эпителием – гематомы – и возникают кисты. Сосуды тоже не всегда полноценно восстанавливаются, что приводит к кровотечениям. В этих случаях женщине приходится лечиться повторно.

Шеечная ткань становится грубой, плохо растягивается и разрывается во время родов. В результате впоследствии приходится делать пластику и удалять рубцы, оставшиеся после разрывов.

Сильнее всего ткани страдают после диатермокоагуляции крупных эрозий. Орган может потерять свою функцию, и у женщины разовьется истмико-цервикальная недостаточность, при которой шейка не выдерживает вес плода и раскрывается во время беременности. Такая ситуация приводит к выкидышу. Пациентке приходится делать операцию.

Еще одно неприятное последствие – деформация или сужение цервикального канала, находящегося между маточной полостью и влагалищем. При этой патологии затрудняется вытекание менструальных выделений, которые скапливаются внутри матки. Нарушение проходимости цервикального канала может приводить к бесплодию. Для избавления от этих последствий женщине нужно будет пройти дополнительное лечение.

Поэтому бесплатная диатермокоагуляция связана с большими расходами на устранение последствий. К сожалению, не все осложнения можно вылечить даже при нынешнем развитии медицины.

Криодеструкция – лечение шейки матки холодом. Вариант для любителей риска

Метод основан на воздействии на поражённые ткани жидким азотом или углекислотой, замораживающей клетки.

В этом случае шейка не меняет своей формы, однако замораживание не может быть избирательным, задевая не только измененные ткани, но и здоровые участки. В результате на месте воздействия формируется рубцовая ткань. Такое состояние называется синдромом коагулированной шейки матки.

Растяжимость тканей снижается, и в родах они могут разрываться. По разным данным вероятность возникновения такого осложнения 13-87%. Поэтому, решившись на криовоздействие, женщина рискует образованием рубцов, ведущих к разрывам в родах, после которых придется делать пластику.

Ещё один недостаток криодеструкции – невозможность контроля глубины проникновения холода. Поэтому при запущенных формах шеечных патологий, сопровождающихся значительным поражением тканей вглубь, все патологические клетки могут не заморозиться. Этим объясняется высокая степень рецидивов, достигающая 20%. Пациенткам, попавшим в этот процент, придётся проводить криодеструкцию заново.

Под воздействием холода клеточная структура изменяется, и провести биопсию становится невозможно. Поэтому можно пропустить раковое перерождение тканей. Это ещё одна грань риска.

Бюджетная криодеструкция в итоге может обойтись достаточно дорого, поскольку будет потрачена большая сумма на устранение осложнений. Кроме этого, придётся заплатить здоровьем, временем и нервами.

Преимущества лазерного лечения патологий шейки матки

Эта процедура, называемая лазерной вапоризацией, обойдётся дороже диатермокоагуляции и криодеструкции, но и осложнений даст гораздо меньше. Метод лечения основан на применении лазерного луча, выпаривающего воду из клеток.

Код Прейскурант на медицинскую помощь в категории диагностика и лечение шейки матки и вульвы Цена, руб.
При наличии направления если в структуре первичного приема дополнительно проводится видеокольпоскопия, оплата проводится только за прием или видеокольпоскопию*
При наличии направления и оплате лечения шейки матки, консультация и видеокольпоскопия не оплачивается*
Стоимость консультативного приема при отсутствии направления
14001 Прием (осмотр, консультация) врача — специалиста по патологии шейки матки, высшая квалификационная категория 1700
Стоимость консультативного приема при наличии направления
14003 Прием (осмотр, консультация) врача специалиста по патологии шейки матки, высшая квалификационная категория 1700
14004 Прием (осмотр, консультация) главного врача, онкогинеколога, к.м.н., специалиста по патологии шейки матки, высшая квалификационная категория (при наличии направления). 1700
Стоимость манипуляций
14005 Видеокольпоскопия, расширенная, цифровая у главного врача, онкогинеколога, к.м.н., специалиста по патологии шейки матки, высшая квалификационная категория (при наличии направления). 2000
14006 Видеокольпоскопия, расширенная, цифровая (выдается фотоотчет, заключение, рекомендации). 2000
14007 Видеокольпоскопия, расширенная, цифровая (при оплате приема) 1500
14008 Биопсия шейки матки (включено: взятие материала, гистологическое исследование, под контролем видеокольпоскопии). 4500
14009 Биопсия вульвы (1 фрагмент, без стоимости гистологического материала) 3000
14010 Контрольный прием по результатам лечения (осмотр, кольпоскопия, рекомендации) 2500
14011 Назначение комплексного лечения гинекологических заболеваний 1500
14012 Удаление лазером папиллом и кондилом, включая консультацию и видеокольпоскопию 8000
14013 Лечение хирургическим лазером распространенного папилломатоза, кондиломатоза аногенитальной области 12000
14014 Лечение шейки матки, лазер (эктопия) 9000
14015 Лечение шейки матки, лазер, 2 этап 5000
14016 Лечение шейки матки, лазер (обширная эктопия, CIN I, лейкоплакия) 8500
14017 Лечение шейки матки, лазер (CIN II) 11000
14018 Удаление полипа цервикального канала, лазер, радиоволновое лечение со стоимостью гистологического исследования 9000
14019 Лечение шейки матки, радиоволновая высокочастотная биопсия при CIN 1.
В стоимость включены: анестезия, гистологическое исследование конус-биоптата
10000
14020 Лечение шейки матки, радиоволновая высокочастотное при дисплазии CIN 2.
В стоимость включены: анестезия, биопсия эндоцервикса, гистологическое исследование конус биоптата шейки матки, эндоцервикса
12000
14021 Лечение шейки матки, радиоволновая высокочастотное при дисплазии CIN 3, Са in situ.
В стоимость включены: анестезия, биопсия эндоцервикса, гистологическое исследование конус биоптата шейки матки, эндоцервикса.
*Выполняется онкологом
15000

Название лазера связано со средой, генерирующей излучение, – углекислотный, аргоновый, титановый, калиевый, фосфатный, гольмиевый. Принцип воздействия у них практически одинаков.

В отличие от замораживания и прижигания, лазер настраивается на определённую длину волны, подходящую для воздействия на конкретный вид тканей. Поэтому здоровые участки шейки не повреждаются, что значительно ускоряет заживление.

После такого воздействия женщине не придётся ходить в клинику для проведения процедур – всё заживёт самостоятельно без образования рубцов. Результативность метода достигает 97%, поэтому вероятность возникновения рецидива крайне мала.

Вапоризация позволяет максимально сохранить репродуктивную, менструальную и половую функции женского организма. На шейке не остаётся рубцов, и во время родов шеечные ткани полноценно растягиваются и не рвутся. Поэтому методика хорошо подходит для нерожавших женщин и тех, кто еще планирует обзаводиться потомством.

Какие патологии шейки матки можно вылечить с помощью лазера

    – поражение эпителия в виде небольшой ранки, вызванной раздражением слизистой, выделениями, медицинскими процедурами, неаккуратным использованием шеечных колпачков. Как правило, такие очаги поражения затягиваются сами, но иногда они не исчезают и приходится прибегать к лазерному лечению.
  • Псевдоэрозию (дистопию) – разрастание цилиндрического эпителия за пределы цервикального канала. В отличие от истинной эрозии, дистопия сама без лечения не пройдёт. – выворот слизистой шейки матки, возникающий после родов и травматичных медицинских манипуляций. С помощью лазера можно убрать вывернутые участки слизистой и иссечь рубцы, которые часто сопровождают такое состояние. В результате шейка матки принимает физиологическую форму. – предраковое состояние, при котором вокруг цервикального канала образуются светлые очаги измененной слизистой. Заболевание вызывается папиломавирусом. Существует три степени дисплазии, отличающиеся глубиной поражения тканей. При первой степени процесс затрагивает только наружные слои, а при остальных слизистая поражается на 2/3 глубины или полностью. Дисплазия отличается от других патологий шейки матки наличием неправильно развитых диспластических клеток, имеющих два ядра, неправильные размеры или форму. Заболевание более чем в половине случаев без лечения переходит в рак. Лазерный луч, в отличие от криодеструкции (замораживания), позволяет полностью убрать измененные ткани. – предраковое состояние, возникающее в климактерическом периоде и проявляющееся возникновением светлых плотных очагов на слизистой. Лазерный луч срезает участки лейкоплакии без возникновения кровотечений и поражения соседних тканей. В отличие от хирургического лечения, при таком воздействии не остаются деформирующие рубцы. . Во время лазерного воздействия обрабатывается и эта область, которая, как правило, поражается вместе с шейкой матки.

С помощью лазера также можно удалять полипы, кисты, кондиломы (бородавчатые наросты). Результат – чистая слизистая без рубцов и деформации.

Преимущества лазерного лечения патологий шейки матки

Лазер позволяет не только прижигать ткани, но и срезать их, работая как нож. Это дает возможность иссекать рубцы и удалять обширные патологические очаги.

Толщину лазерного луча можно варьировать, что позволяет удалять даже очень мелкие эрозии. Для контроля вапоризации используется видеокольпоскопия – процедура, при которой в половые пути вводятся источник света и камера, дающая высокую степень увеличения. Данные передаются на экран, и врач видит ход процесса.

Лазерный луч запаивает кровеносные и лимфатические сосуды, снижая вероятность отёков и кровотечений. Вмешательство проходит практически бескровно, а выделения после процедуры необильные и быстро проходящие.

Лазер обладает стимулирующим действием, ускоряя обменные и регенеративные процессы, поэтому область воздействия быстро заживает. Снижается период вынужденного воздержания, а женщина быстро возвращается к привычной жизни.

Лазерный луч обладает противовирусным и противомикробным действием, убивая возбудителей на шейке матки.

Процедура проводится амбулаторно, без госпитализации. Щадящее воздействие лазера позволяет в большинстве случаев обойтись без применения анестезии. Обезболивающие препараты используют только в редких случаях индивидуальной повышенной чувствительности тканей.

После лечения не требуется частого посещения клиники. Врачу будет нужно показаться один-два раза, чтобы специалист оценил ход заживления тканей.

Подготовка к лазерной вапоризации

Перед проведением процедуры назначаются следующие обследования:

  • Гинекологический осмотр с видеокольпоскопией, во время которого шейку изучают под увеличением. Для более точного определения очагов поражения назначается расширенная процедура, во время которой шейку матки обрабатывают йодом или уксусным раствором. После этого очаги заболевания становятся более заметными.
  • Взятие мазка с пораженной области на рак и дисплазию (предраковое состояние). При обнаружении злокачественных поражений шейки женщину направляют к онкологу для более детального обследования и последующего лечения. и чистоту влагалища. При обнаружении в мазке большого количества патогенных кокков, кишечной палочки, грибка молочницы, возбудителей ЗППП вапоризация не проводится. Сначала нужно будет вылечиться. , выявляющий папилломавирус. При обнаружении назначаются противовирусные препараты, общеукрепляющие средства и лекарства, повышающие активность иммунной системы.
  • Обследование на свертываемость крови (коагулограмма).

По показаниям проводится УЗИ органов малого таза, выявляющее воспалительные процессы. Лазерная терапия осуществляется только после лечения сопутствующих патологий половой сферы.

Как проводится лазерное лечение патологий шейки матки

Процедура назначается на первую половину менструального цикла, как правило, после окончания критических дней. Предварительной подготовки не требуется – достаточно обычных гигиенических процедур.

Вапоризация проводится на гинекологическом кресле. Шейка матки фиксируется, а затем на патологические очаги воздействуют лазерным лучом. Поскольку вапоризация – скрупулезный процесс, времени на нее уходит больше, чем, к примеру, на прижигание электричеством. Крупные эрозии могут обрабатываться до 20-25 минут. После этого пациентка уходит домой.

Срезанные полипы, кондиломы, удалённые кисты и фрагменты слизистой отправляют на анализ для исключения начавшегося ракового перерождения.

Противопоказания

  • Выраженные воспалительные процессы и инфекции. В этом случае процедуру проводить нельзя, поскольку микроорганизмы могут вызвать нагноение тканей и попасть в кровоток, приводя к заражению крови.
  • Плохое состояние пациентки – инфекции, в том числе вирусные, ухудшение общего самочувствия, обострение хронических заболеваний.
  • Беременность – в этом случае вапоризацию тоже лучше не проводить, чтобы не создавать лишнюю эмоциональную нагрузку на женщину и не вызвать выкидыш.
  • Плохая коагулограмма. В этом случае лечиться можно только после коррекции показателей свертываемости крови.

Как вести себя после лечения шейки матки лазером

Восстановительный период, в течение которого шеечные ткани регенерируют, составляет 3-4 недели. В этот период надо:

  • Соблюдать половой покой, чтобы не вызвать травматизацию заживающих тканей.
  • Избегать физических нагрузок, отказаться от посещения спортзала, тренажеров и профессиональных занятий спортом.
  • Не купаться в водоемах, в ванной, бассейне, чтобы избежать проникновения болезнетворных микробов и инфицирования раны.
  • Не посещать баню и сауну, не загорать на пляже и не перегреваться на солнце. Иначе возникнет усиление кровотока, которое может спровоцировать кровотечение.
  • Не вставлять в половые пути таблетки и свечи, не рекомендованные врачом. Не спринцеваться и не пользоваться тампонами. Всё это может нарушить восстановление тканей и значительно удлинить срок заживления.

После вапоризации врач назначает сроки посещения клиники для осмотра. Обязательно нужно прийти на врачебный прием, чтобы специалист убедился в нормальном протекании восстановительного периода. После заживления шейки рекомендуется пройти повторную кольпоскопию для подтверждения полноты проведенного лазерного лечения.

Предельная точность аппаратуры позволяет провести процедуру наиболее эффективно. Прооперированная область полностью заживает в течение

Конизация шейки матки

Перечисленные патологии могут проявляться нехарактерными, иногда кровянистыми выделениями, дискомфортом во время полового акта.Нередко они могут протекать бессимптомно, поэтому решение о проведении операции врач принимает на осмотре на основании гистологического либо цитологического анализа образцов тканей шейки матки.

Противопоказания

Среди противопоказаний – инфекционные и воспалительные заболевания женских половых органов.

Методы конизации шейки матки

Радиоволновая конизация

Наиболее эффективный метод конизации шейки матки. Пораженные ткани отделяют петлевым электродом с помощью радиоволн, сосуды сразу же коагулируют.

Предельная точность аппаратуры позволяет провести процедуру наиболее эффективно. Прооперированная область полностью заживает в течение

Как проходит конизация шейки матки при дисплазии

При патологиях из перечня показаний процедуру делают под местной анестезией (иногда – под общим наркозом или седацией).

Хирург при помощи конуса или петли электрода и подает на нее высокочастотный переменный ток. Удаленные таким образом ткани отправляют в специализированную лабораторию на гистологический анализ. После окончания манипуляций хирург извлекает инструментарий и обрабатывает шейку матки. Длительность процедуры – 10-20 минут.

Реабилитация

После процедуры в норме возможен дискомфорт и болезненность в нижней части живота. Спустя 2 недели показан контрольный осмотр у гинеколога. В течение 1 месяца не следует пользоваться тампонами (вместо них используют прокладки). Запрещено поднимать вес больше 5 кг, потребуется также исключить интенсивные физические нагрузки и нагрев – бани, загар. Вместо ванны следует принимать душ, запрещено плавать в бассейнах и открытых водоемах, спринцеваться. Половые контакты также запрещены в течение 1-1,5 месяцев.

Стоимость лечения зависит от объема хирургического вмешательства, выбранной врачом техники и анестезии, объема предоперационной диагностики и сопутствующих процедур, поэтому в каждом конкретном случае цена индивидуальна. Более точную цифру вам назовет врач после первичного осмотра.

ВОПРОС-ОТВЕТ

Сколько может длиться кровотечение после процедуры?

Кровянистые выделения после конизации шейки матки достаточно редки, но в норме не исключены. Их длительность – 3-5 дней, максимум неделя. Если они появились, требуется врачебный контроль: сообщите о кровянистых выделениях своему врачу. Менструация, следующая после операции, в норме может быть с кровяными сгустками.

Когда планировать беременность после конизации шейки матки?

1 месяца. Полное заживление должен подтвердить врач (по результатам осмотра и цитологического мазка). После этого можно планировать беременность.

Подозрение на рак – углубленное обследование и лечение в стационаре.

Рак шейки матки

Мой опыт составляет более 400 лапароскопических операций при раке шейки матки с положительными результатами. Ежегодно я провожу мастер-классы для гинекологов и онкологов по проблемам хирургического лечения рака шейки матки.

Актуальность проблемы рака шейки матки.

Рак шейки матки — злокачественное заболевание, возникающее в шейке матки. Различают две его основные разновидности: аденокарцинома и плоскоклеточный рак. В настоящее время, считается доказанной связь заболеваемости вирусом папилломы человека и риском развития рака шейки матки.

По данным ВОЗ в мире выявляется около 500 000 впервые заболевших раком шейки матки.

Причины и механизмы возникновения рака шейки матки

В настоящее время основной причиной возникновения рака шейки матки является вирус папилломы человека.

Инфекция вызывает нарушение морфологической структуры шейки матки воспалительным процессом, а также угнетение местного и системного иммунитета.

Большую роль играет травма шейки матки при родах, медицинских абортах и внутриматочных оперативных вмешательствах.

Для определения стадии заболевания при раке шейки матки и степени поражения соседних органов, а также выбора правильной тактики хирургического лечения Вы можете прислать мне на личный электронный адрес [email protected] описание УЗИ органов малого таза и брюшной полости, данные МРТ малого таза с контрастом, результаты гистероскопии и гистологии, указать возраст и основные жалобы. Тогда я смогу дать более точный ответ по вашей ситуации.

Факторы риска развития рака шейки матки

  • Раннее начало половой жизни (до 18 лет)
  • Роды в возрасте до 20 лет и после 40 лет
  • Неоднократные аборты и травмы шейки матки в анамнезе
  • Частая смена половых партнеров
  • Наличие папилломавирусной инфекции
  • Отсутствие половой гигиены
  • Курение
  • Отягощенная наследственность
  • Иммунодефицитные состояния
  • Длительный прием оральных контрацептивов

Клинико-морфологическая классификация (Бохман Я.В., 1976)

  1. Фоновые заболевания: эктопия (псевдоэрозия, эндоцервикоз), лейкоплакия, эритроплакия, полип, остроконечные кондиломы; посттравматические изменения: деформация шейки матки, эктропион, фистулы;
  2. Предраковый процесс – дисплазия: слабая, умеренная, тяжелая; лейкоплакия с атипией.
  3. Преинвазивный рак – внутриэпителиальный рак (Ca in situ, внутриэпителиальный рак);
  4. Микроинвазивный рак;
  5. Инвазивный рак: плоскоклеточный ороговевающий, плоскоклеточный неороговевающий, аденокарцинома, железисто-плоскоклеточный (мукоэпидермоидный), низкодифференцированный.

Международная классификация болезней Х пересмотра (1995г.)

N87 Дисплазия шейки матки N87.0 Слабовыраженная дисплазия шейки матки N87.1 Умеренная дисплазия шейки матки N87.2 Резко выраженная дисплазия шейки матки, не классифицированная в других рубриках

Рекомендации к проведению скрининга на рак шейки матки

Все женщины должны проходить скрининг на рак шейки матки через 3 года после начала половой жизни, но не позже 21 года. Скрининг нужно проводить ежегодно с исследованием мазков из шейки матки.

Начиная с 30-летнего возраста, женщины, имевшие три последовательных отрицательных результата при исследовании мазков из шейки матки, могут проходить скрининг каждые 2-3 года. Женщины с ВПЧ или ослабленной иммунной системой в результате трансплантации, химиотерапии или длительного применения стероидных гормонов, должны продолжить ежегодный скрининг.

Женщины 70 лет и старше, с тремя и более нормальными результатами исследования мазков из шейки матки за последние 10 лет, могут не участвовать в скрининге.

Женщины, перенесшие удаление матки и шейки матки, могут не участвовать в скрининге, если операция была выполнена не по поводу рака или предракового состояния шейки матки.

Женщины, которым произведено удаление матки без удаления шейки матки, должны продолжать участие в скрининге.

Для скринингового исследования я использую метод жидкостной цитологии, так как он является наиболее информативным на данный период времени. При этом полученный из шейки матки материал помещается в пробирку со специальной жидкостью, обладающей свойствами консерванта и стабилизатора. При подозрении на ВПЧ или его наличии в прошлом из этого же материала можно дополнительно получить уточняющие сведения о вирусе: наличие в данный момент, тип и количество, – что позволит отслеживать процесс лечения в динамике.

Клиническая картина рака шейки матки проявляется следующими симптомами:

  • патологические выделения из половых путей (бели);
  • сукровичные или контактные кровянистые выделения
  • нарушение менструальной функции;
  • боль;
  • нарушение функции соседних органов.

ДИАГНОСТИКА РАКА ШЕЙКИ МАТКИ

Современные методы диагностики рака шейки матки включают:

Методы выявления HPV:

Онкогенные серотипы вируса папилломы человека

Молекулярно-биологические методы диагностики

  • PCR – многократное копирование определенного участка вирусной ДНК
  • Hybrid Capture II – формирование специфических ДНК-ДНК гибридов, улавливаемых антителами, фиксированными на лунках планшета
  • Обратно-транскриптазная PCR

Иммуноцитохимические методы диагностики

Диагностический алгоритм обследование пациентки при подозрении на рак шейки матки включает два этапа:

I этап – первичное обследование: анамнез, общий осмотр, гинекологический осмотр в зеркалах, простая кольпоскопия (осмотр шейки под микроскопом), цитологическое исследование соскоба из шейки матки

  • расширенная кольпоскопия: осмотр под микроскопом с обработкой шейки маткираствором уксусной кислоты (VIA), раствором Люголя (VILI)
  • обследование на ВПЧ
  • УЗИ органов малого таза
  • исследования крови на онкомаркер SCC
  • прицельная биопсия подозрительных участков шейки матки с последующим выскабливанием слизистой цервикального канала и проведением гистологического исследования
  • цервикогистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием (по показаниям)
  • цистоскопия – при наличии опухоли шейки матки более 4 см, при переходе на передний свод влагалища, при наличии жалоб
  • ректороманоскопия – при наличии опухоли шейки матки более 4 см, переходе на задний свод влагалища, наличии жалоб
  • МРТ органов малого таза с внутривенным контрастированием – для оценки глубины инвазии опухоли, перехода на тело матки, параметрий и смежные органы
  • КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства с внутривенным контрастированием
  • КТ органов грудной клетки
  • ПЭТ/ПЭТ-КТ (по показаниям – для выявления метастатического поражения лимфатических узлов и отдаленных метастазов)
  • Остеосцинтиграфия (при подозрении на метастатическое поражение костей скелета)
  • МРТ/КТ головного мозга с внутривенным контрастированием (при подозрении на метастатическое поражение)

Показания для направления на кольпоскопию

  • Высокая степень аномалий, выявленных при цитологии.
  • Постоянная низкая степень или неудовлетворительные результаты цитологии.
  • Цитология показала наличие AGUS (атипичных гландулоцитов неопределенной значимости).
  • Подозрительный вид шейки матки при визуальном осмотре.

Основные инструменты для кольпоскопии

  • Кольпоскоп, увеличивающий в 6-16 раз
  • Яркое освещение с регулируемым положением
  • Фокусное расстояние длиной 250 мм для инструментов
  • Растворы:
  • физиологический раствор, 3-5% уксусная кислота, раствор Люголя

Клинические группы по цитологии и тактика лечения:

Цитология без особенностей – обычный осмотр, лечение и контроль по показаниям

Воспалительный тип мазка – противовоспалительное лечение, цитологический и бактериальный контроль

Воспаление, легкая дисплазия – противовоспалительное лечение, затем цитологический, бактериальный, кольпоскопический контроль:

– при отсутствии изменений: цитологическое исследование и расширенна кольпоскопия каждые 3 месяца в течение 1 года, затем ежегодно;

– при сохраняющихся изменениях – обследование на ВПЧ, биопсия шейки матки.

Умеренная дисплазия – обследование на ВПЧ, биопсия шейки матки. Лечение (по результатам биопсии), цитологический и кольпоскопический контроль через 3 месяца в течение 1 года, затем ежегодно.

Выраженная дисплазия – обследование на ВПЧ, биопсия шейки матки. Лечение (по результатам биопсии), цитологический и кольпоскопический контроль через 3 месяца в течение 1 года, затем ежегодно.

Подозрение на рак – углубленное обследование и лечение в стационаре.

Рак – направление в стационар для специального лечения.

Лечение дисплазии CIN 1-2

В этой ситуации показано хирургическое удаление измененных тканей с последующим гистологическим исследованием, позволяющим достоверно оценить степень и глубину поражения шейки и определить тактику ведения.

Первым этапом проводится процедура электрохирургической петлевой эксцизии (LEEP) поражения внешней части шейки матки при одноразовом пропуске при визуально определяемой зоне трансформации и последующим выскабливанием слизистой цервикального канала.

При нахождении зоны трансформации в глубине цервикального канала необходимо проводить циркулярную (конусовидную) биопсию, так как изменения слизистой в виде дисплазии в большинстве случаев определяются именно в зоне перехода плоского эпителия в цилиндрический; затем также проводят выскабливание слизистой цервикального канала. Циркулярная (конусовидная) биопсия отличается от конизации объемом удаляемых тканей – в первом случае производится удаление минимальной необходимой части шейки, необходимой для подтверждения диагноза. Обосновывается более чадящий подход тем, что дисплазию хоть и относят к предраковым состояниям, все же она является доброкачественным состоянием. Вторым этапом проводится терапия, направленная на улучшение регенерации тканей и элиминацию вируса.

Конусовидная электроэксцизия шейки матки (конизация)

Применяется при тяжелой дисплазии и внутриэпительальном раке шейки матки. Большой катет конизатора вводится точно по оси шеечного канала до внутреннего маточного зева. Вся операция выполняется одним плавным вращением конизатора. Конизация должна быть достаточно широкой и высокой. Ее следует считать радикальной, если удаленный препарат содержит всю патологически измененную ткань эктоцервиса, со здоровыми тканями в пределах 1 см и ¾ эндоцервикса. После конизации проводят выскабливание слизистой оставшейся части цервикального каналаи по показаниям – полости матки. Материал направляется на гистологическое исследование. При отсутствии опухолевых клеток в краях резекции и соскобе из оставшейся части цервикального канала объем проведенной операции считается адекватным.

Среднее время прогрессии дисплазии шейки матки

Преинвазивный рак – 5-8 лет Микроинвазивный рак – 7-10 лет Клинический рак – 10-15 лет

Классификация Международного противоракового союза (TNM) и международной федерации акушеров и гинекологов (FIGO)

TNM FIGO
TX Первичная опухоль не определяется
TO Нет доказательств первичной опухоли
Tis 0 Рак in situ (внутриэпителиальн ый рак)
T1 I Опухоль в пределах матки
T1a IA Опухоль диагностируется только микроскопически
T1a1 IA1 Глубина инвазии ≤ 3 мм, горизонтальное распространение ≤ 7 мм
T1a2 IA2 Глубина инвазии > 3 мм, но ≤ 5 мм, горизонтальное распространение ≤ 7 мм
T1b IB Глубина инвазии > 5 мм
T1b1 IB1 Размеры опухоли ≤ 4 см
T1b2 IB2 Размеры опухоли > 4 см
T2 II Распространение опухоли за пределы матки, но опухоль не достигает стенок таза и нижней трети влагалища
T2a IIA Отсутствие поражения параметрия
T2a1 IIA1 Размеры опухоли ≤ 4 см
T2a2 IIA2 Размеры опухоли > 4 см
T2b IIB С поражением параметрия
T3 III Распространение на стенку таза и /или нижнюю треть влагалища, гидронефроз и нефункционирующая почка
T3a IIIA Поражена нижняя треть влагалища
T3b IIIB Распространение на стенку таза, гидронефроз и нефункционирующая почка
T4 IVA Прорастание стенки мочевого пузыря и/или прямой кишки
M1 IVB Отдаленные метастазы опухоли

ЛЕЧЕНИЕ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ

  1. Расширенная экстрафасциальная экстирпация матки III типа – операция Вертгейма-Мейгса (с придатками матки, верхней третью влагалища, подвздошно-тазовой лимфаденэктомией). При наличии метастазов в тазовых лимфоузлах обязательно выполнение поясничной лимфаденэктомии. Адъювантное лечение проводится в зависимости от наличия факторов прогрессирования.
  2. Химиолучевая терапия по радикальной схеме.
  3. Первым этапом проводится неоадъювантная химиотерапия препаратами, содержащими платину, вторым этапом – операция Вертгейма-Мейгса. Адъювантное лечение проводится в зависимости от наличия факторов прогрессирования.

Особенности лечения рака шейки матки

При каждой стадии заболевания выбор тактики определяется для каждого пациента консилиумом 3 врачей: хирурга-онколога, химиотерапевта и радиолога с учетом индивидуальных особенностей, таких как возраст, общее состояние, наличие сопутствующей патологии.

При возможности радикального оперативного лечения предпочтение отдается операции. Пациенткам репродуктивного возраста я стараюсь проводить максимально органосохраняющее лечение, при необходимости проведения лучевой терапии предварительно провожу транспозицию яичников. Стоит отметить, что это лечение выполняется по очень строгим показаниям и ограниченному кругу лиц.

Пациенты, у которых диагностировано онкологическое заболевание зачастую пребывают в состоянии депрессии, они спрашивают о прогнозах их заболевания и очень волнуются перед предстоящей операцией. Большой объем оперативного вмешательства, особенно если оно проводится полостным доступом (с широким разрезом передней брюшной стенки) с установкой дренажных трубок добавляет к имеющимся психоэмоциональным переживаниям физические страдания. Все это в комплексе не ускоряет процесс реабилитации. Постоянная работа с большим количеством таких пациентов помогла мне решить задачи по улучшению качества их жизни и самочувствия: я провожу оперативное вмешательство лапароскопическимдоступом, благодаря чему активизация пациентки происходит уже в день операции.Для максимального и при этом бережного удаления окружающей органы клетчатки, несущей в себе лимфатические узлы и сосуды, я использую аппарат Thunderbeat(Olympus, Япония), сочетающий в себе ультразвуковую и биполярную энергии, за счет чего удается добиться абсолютно сухого поля. Во время операции я использую и другие электрохирургические аппараты, например, LigaSure (Covidien, Швейцария). Выбор инструмента зависит от ткани, на которой происходит работа в данный момент, и поставленных задач. Благодаря лапароскопическому доступу и использованию самого современного оборудования мне удается добиться максимальной эффективности, безопасности и быстроты выполнения вмешательства, отсутствует потребность в установке дренажей, в результате техника операции получается максимально щадящей, а реабилитация – ускоренной. Ну и конечно, весь окружающий медицинский персонал старается максимально окружить пациентов заботой и вниманием, смягчить их душевные страдания, а в случаях, когда пациенты хотят получить профессиональную психологическую помощь рядом всегда есть доктор-психотерапевт, который поможет настроиться на правильный лад. Благодаря комплексному подходу – разработке системы Fast Track хирургии – хирургии быстрого восстановления, – удается добиться снижения стрессорных реакций организма и сократить стационарный этап лечения.

Регионарные лимфатические узлы на пути метастазирования

наружные подвздошные, внутренние подвздошные, запирательные общие подвздошные поясничные

Диспансерное наблюдение

  • Анализ крови на SCC (при плоскоклеточном раке), осмотр гинеколога, цитологическое исследование мазков, УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза – 1 раз в 3 месяца в течение первых 2 лет, каждые 6 месяцев в течение 3-го и 4-го года, затем ежегодно.
  • Рентгенография органов грудной клетки ежегодно.
  • КТ/МРТ брюшной полости и малого таза, КТ грудной клетки – при росте SCC, появлении жалоб или наличии находок при гинекологическом осмотр или по данным УЗИ.

Пятилетняя выживаемость

Профилактика рака шейки матки

Первичная:

Вторичная:

  • Раннее выявление и лечение фоновых и предраковых заболеваний шейки матки с последующей реабилитацией;
  • Профилактические осмотры женщин всех возрастных групп с цитологическим исследованием ежегодно;
  • Вакцинопрофилактика – метод на протяжении нескольких десятилетий широко использующийся в США и странах Европы, благодаря которому удается добиться снижения уровня заболеваемости раком шейки матки у женщин и раком полового члена и прямой кишки у мужчин.

Больше информации по теме рак шейки матки:

Задать вопросы или записаться на консультацию

«Когда вы пишете письмо, знайте: оно попадает мне на мою личную электронную почту. На все ваши письма я отвечаю всегда только сам. Я помню, что вы доверяете мне самое ценное – свое здоровье, свою судьбу, свою семью, своих близких и делаю все возможное, чтобы оправдать ваше доверие.

Каждый день я по нескольку часов отвечаю на ваши письма.

Направляя мне письмо с вопросом, вы можете быть уверены, что я внимательно изучу вашу ситуацию, при необходимости запрошу дополнительные медицинские документы.

Огромный клинический опыт и десятки тысяч успешных операций помогут мне разобраться в вашей проблеме даже на расстоянии. Многим пациентам требуется не хирургическая помощь, а правильно подобранное консервативное лечение, в то время как другие нуждаются в срочной операции. И в том, и в другом случае я намечаю тактику действий и при необходимости порекомендую прохождение дополнительных обследований или неотложную госпитализацию. Важно помнить, что некоторым больным для успешной операции требуется предварительное лечение сопутствующих заболеваний и правильная предоперационная подготовка.

В письме обязательно (!) укажите возраст, основные жалобы, место проживания, контактный телефон и адрес электронной почты для прямой связи.

Чтобы я мог детально ответить на все ваши вопросы, прошу высылать вместе с вашим запросом сканированные заключения УЗИ, КТ, МРТ и консультаций других специалистов. После изучения вашего случая, я направлю вам либо подробный ответ, либо письмо с дополнительными вопросами. В любом случае я постараюсь вам помочь и оправдать ваше доверие, которое является для меня наивысшей ценностью.

Другие статьи из блога:

Источники и связанные статьи:

Оцените статью
Добавить комментарий

Adblock
detector