Где зашить шейку матки

Перед конизацией проводится обязательное предоперационное обследование, включающее в себя:

Содержание
  1. Конизация шейки матки
  2. Показания к проведению конизации
  3. Противопоказания к проведению процедуры
  4. Методы конизации
  5. Подготовка к конизации
  6. Деформация шейки матки (послеродовые разрывы шейки матки)
  7. Почему возникают тяжелые послеродовые разрывы шейки и деформация
  8. Что чувствует женщина при деформации шейки матки
  9. Лечение деформации шейки
  10. Профилактика
  11. Правда и ложь о лечении деформаций шейки матки
  12. Конизация шейки матки: после операции
  13. Лечение рака шейки матки: химеотерапия, лучевой метод, операция
  14. Методы, используемые в лечении рака шейки матки
  15. Хирургические методы лечения рака шейки матки
  16. Лучевой метод лечения рака шейки матки
  17. Химиотерапия
  18. Таргетная терапия
  19. Иммунотерапия
  20. Факторы, влияющие на выбор тактики лечения
  21. Зависимость метода лечения от стадии рака
  22. Альтернативные методы борьбы с раком шейки матки, народные средства
  23. Прогноз результатов лечения и исходов заболевания
  24. Сколько живут с раком шейки матки?
  25. Удаление матки, Гистерэктомия
  26. Эндоскопическое удаление матки
  27. Классификация лапароскопической гистерэктомии (экстирпации и ампутации матки)
  28. Показания для проведения лапароскопической гистерэктомии:
  29. Надвлагалищная ампутация матки (супрацервикальная гистерэктомия)
  30. Мобилизация связочного аппарата матки
  31. Перевязка маточных сосудов
  32. Перитонизация области операции
  33. Извлечение удаленного препарата
  34. Лапароскопическая экстирпация матки (гистерэктомия)

Конизация шейки матки

Конизация осуществляется в диагностических и лечебных целях. Фрагмент ткани, полученный во время операции, отправляется на гистологическое исследование, которое позволяет выявить в исследуемом образце наличие клеток, способных переродиться в злокачественные.

При раннем выявлении онкологического процесса эффективность лечения достигает почти 100%.

В случае определения в ткани патологических процессов (например, гиперплазии), проводится повторная конизация, во время которой разросшийся эпителий удаляют.

Показания к проведению конизации

Как правило, прежде чем назначить конизацию, проводится цитологический анализ (мазки из шейки матки и цервикального канала), выявление изменений в котором служит показанием к операции.

  • Заболевания слизистой цервикального канала (эрозии, кисты, полипы, гиперплазия, лейкоплакия);
  • Дисплазия шейки матки II-IV стадии (предопухолевое состояние);
  • Цитологическое подтверждение ПАП-теста на обнаружение атипичных клеток;
  • Предраковые состояния;
  • Онкологические заболевания;
  • Серьезные деформации шейки матки, разрывы после родов с формированием рубцов;
  • Эктропион шейки матки (выворот слизистой шейки матки во влагалище).

Противопоказания к проведению процедуры

Противопоказаниями к конизации являются наличие инфекционно-воспалительных заболеваний половой сферы и рак шейки матки (инвазивный), поскольку при операции существует риск распространения раковых клеток в близлежащие органы.

Методы конизации

Конизация проводится несколькими способами, основным из которых являются:

  • Ножевой. Для иссечения участка используется обычный скальпель. Этот метод часто приводит к осложнениям (кровотечению, травмированию шейки матки и т.д.) и поэтому на данный момент практически не применяется;
  • Лазерный. Высокотехнологичный метод конизации, при выполнении которого используются лазерные технологии. Благодаря бесконтактному воздействию лазерного луча, травмирование во время процедуры минимально, что снижает риск возникновения спаечно-рубцового процесса. Кроме того, использование лазера сводит к нулю возможность кровотечения, поскольку сосуды просто «запаиваются»;
  • Петлевой. Самый распространенный и максимально эффективный метод конизации. Процедура проводится при помощи радиоволнового аппарата «Сургитрон». Воздействие высокочастотного тока предполагает малоинвазивность вмешательства, одновременную коагуляцию кровеносных сосудов (сниженный риск кровотечения), высокую точность иссечения фрагмента шейки матки. Метод настолько щадящий, что именно его рекомендуют к проведению у нерожавших женщин, поскольку нет риска возникновения рубцов.

Подготовка к конизации

Перед конизацией проводится обязательное предоперационное обследование, включающее в себя:

Конизация проводится в определенное время менструального цикла, как правило, в первые дни после менструации (на 5-11 день цикла).

Хирургическое вмешательство проводится под контролем кольпоскопии, продолжительность процедуры – около 15-30 минут.

“Лечение деформации шейки матки требует операции”. Это правда!

Деформация шейки матки (послеродовые разрывы шейки матки)

В норме при родах шеечная часть матки во время схваток раскрывается до 10-12 см. После этого начинаются потуги, и плод выталкивается. После родов шейка постепенно возвращается в исходное состояние.

Прием гинеколога с высшей категорией 1000 руб.
Консультативный прием врача по результатам анализов, по результатам УЗИ 500 руб.
Расширенная кольпоскопия 1500 руб.
Амино-тест на бактериальный вагиноз 300 руб.
Медикаментозный аборт (все включено) 4500

Однако рождение ребенка не всегда проходит гладко: одно из часто встречающихся осложнений (6%) — разрывы шейки матки.

Если по какой-либо причине послеродовые разрывы не зашить или сделать это неправильно, после срастания тканей шейка матки деформируется. Патология требует лечения, так как дает осложнения — тяжелые воспаления, выкидыши, бесплодие.

Почему возникают тяжелые послеродовые разрывы шейки и деформация

Легкие разрывы шейки — норма при родах, они быстро срастаются, поэтому не нуждаются в лечении. Тяжелые разрывы — результат неправильного поведения роженицы (ранние потуги), неграмотного или травмирующего родовспоможения с наложением акушерских щипцов или вакуум-экстрактора, стремительных или поздних родов.

Шейка рвется и по другим причинам, например, если у женщины уже были роды с наложением швов.

При сочетании нескольких факторов возникают тяжелые разрывы шейки матки, которые сложно сшивать. Неопытные гинекологи накладывают грубые или неровные швы. А если роды произошли внезапно, в неприспособленных условиях, женщина вообще остается без медицинской помощи. В итоге шейка матки деформируется — утолщается, укорачивается и искривляется, внутренняя слизистая выворачивается наружу.

Что чувствует женщина при деформации шейки матки

На вывернутую слизистую влияет кислая среда влагалища, из-за этого возникает воспаление, эрозия, образуются влагалищно-шеечные свищи. Присоединяется истмико-цервикальная недостаточность — ткани становятся слабыми и во время следующей беременности не могут удержать плод. При грубой деформации зачатие невозможно из-за затруднения проникновения спермиев в маточную полость.

Ткани цервикального канала, в обычном состоянии покрытые защитной слизью, остаются незащищенными: создаются «ворота» для инфекций. Микробы легко проникают в матку из влагалища, провоцируя цервицит и эндометрит. Признаки инфицирования — сбои менструального цикла, боли внизу живота и в области поясницы, обильные дурно пахнущие выделения, раздражающие слизистую половых органов.

Деформация, укорочение шеечной части матки, грубые швы вызывают боль при половом акте. Сужение цервикального канала приводит к задержке менструальной крови в маточной полости и новым воспалительным процессам.

Доктор определяет рубцовые изменения шейки, вызванные послеродовыми разрывами, при влагалищном осмотре и кольпоскопии. В гинекологических зеркалах видны грубые швы и вывернутые участки слизистой.

Лечение деформации шейки

Изменение нормального анатомического состояния шейки матки встречается у женщин, которые пережили тяжелые роды, связанные с разрывами и трещинами родовых путей, и неудачные хирургические операции.

Лечение этого состояния нужно начать как можно раньше, так как деформации шейки матки повышают вероятность возникновения тяжелых воспалений женских органов, снижают детородную функцию пациентки и иногда сопровождаются злокачественным перерождением мест разрывов и повреждений тканей.

В легких случаях проблему устраняют с помощью электрокоагуляции, лазерного воздействия или криодеструкции. Это щадящие современные операции, при которых грубые ткани разрушаются электрическим током, низкотемпературным азотом или лазерным лучом.

Если ток и азот скорее “прижигают” ткани, то лазер действует иначе — он “выпаривает” клеточную жидкость, и клетка испаряется. Последний метод менее травматичен за счет прицельности луча — он действует только на ограниченный участок, не задевая здоровую ткань.

Грубые рубцы удаляют с помощью реконструктивной пластики. Оперируют сразу после окончания менструации. Перед вмешательством делают кольпоскопию (исследование влагалища прибором со встроенным микроскопом) для уточнения зоны и планирования разрезов.

При операции скальпелем удаляют поврежденные ткани, формируя новую шейку правильной формы. В местах соединения тканей накладывают саморассасывающиеся кетгутовые швы. В современных клиниках скальпель заменяют лазером или радионожом.

После операции, чтобы предупредить воспаление, доктор назначает антибиотики. Заживление тканей проходит медленно, поэтому 2-3 недели нельзя жить половой жизнью, принимать водные процедуры, поднимать тяжести и заниматься спортом.

После пластики обязательно проводится лечение сопутствующих болезней, вызванных послеродовыми разрывами. Только тогда женщина выздоравливает.

Врачи медицинского центра Диана владеют опытом и знаниями для лечения послеродовых и послеоперационных деформаций шейки матки. Обновленная аппаратная база клиники позволяет вернуть нормальную физиологию органа, сохранив способность женщины к рождению детей.

Профилактика

До родов выберите хороший роддом и опытного акушера-гинеколога, который будет вести беременность. Обязательно посещение курсов, обучающих правильному поведению во время родов. Поможет уберечься от послеродовых осложнений своевременное лечение половых инфекций.

Правда и ложь о лечении деформаций шейки матки

Гинекологи клиники Диана прокомментировали распространенные утверждения о методах лечения деформаций шейки матки и разделили их на правду и домыслы.

“Если патология не беспокоит, ее можно не лечить”. Это миф!

Деформация шейки матки сопровождается выворачиванием внутренней слизистой оболочки шеечного канала наружу — в область влагалища. Как результат, различия микрофлоры и рН-среды (кислотности) приводят к повреждениям тканей шейки и повышению риска инфицирования — микробы легко проникают внутрь тканей через трещины и эрозию. Если лечение не начать вовремя, женщина столкнется с острыми инфекционно-воспалительными заболеваниями.

Кроме того, послеродовые травмы и разрывы шейки при заживлении преобразуются в рубцы. Шрамы препятствуют нормальному продвижению сперматозоидов, снижая вероятность зачатия. Также рубцовые образования и эрозии при деформации шейки матки способны перерождаться в онкологию. В связи с рисками для здоровья женщины лечение деформаций шейки — обязательная мера.

“Лечение деформации шейки матки требует операции”. Это правда!

Таблетки и физиотерапевтические процедуры не в состоянии вернуть шейке нормальное физиологическое состояние. Чтобы восстановить ее первоначальное положение, удаляют травмированный участок и восстанавливают нормальную анатомию органа.

Добиться этого можно только оперативным вмешательством, которое проводится классическим хирургическим или малоинвазивным методами. При этом современные методы удаления участков деформации шейки легче переносятся пациентками и не требуют длительного послеоперационного восстановления.

“Классические хирургические операции устарели, и их всегда лучше заменить аппаратными методами”. Это миф!

Современные аппаратные методики — стандарт безопасности для женщины. Эти методы также называют деструктивными, так как они основаны не на вырезании тканей, а на их разрушении — током, кислотой, лазером.

Тем не менее, гинекологи по-прежнему проводят классическую хирургическую операцию, если требуется взять ткани на гистологическое исследование, исключающее или подтверждающее онкологию.

Кроме того, только классическая пластика шейки матки вернет нормальное состояние и положение сильно видоизмененному органу. Деструктивные же способы — приоритетное решение для лечения первичных изменений — например, небольших рубцов.

“Радиоволновая конизация шейки матки — безопасный способ лечения деформаций”. Это правда!

Иссечение поврежденных тканей шейки матки радиоволновым ножом позволяет одновременно избавиться от деформаций и рубцов и предотвратить дальнейшее разрастание соединительных тканей.

Достигается такая результативность воздействием радиоволнового излучения на ткани шейки. Во время процедуры клетки роста, как и сосуды, прижигаются и спаиваются, исключая развитие кровотечений и дальнейшее деформирование органа.

Кроме результативности радиоволновой конизации шейки, преимущества метода заключаются также в безболезненности и безопасности методики. Вероятность развития осложнений после использования радиоволнового ножа минимальна, а период восстановления длится несколько дней.

“Лазерная коррекция деформации шейки матки приводит к бесплодию”. Это миф!

В интернете размещено множество нелепых комментариев относительно лазерного способа лечения. На самом деле эта методика безопасна и эффективна при устранении небольших участков деформированной шейки. В этом случае лазерный луч направленно воздействует на места повреждений, испаряя рубцы и не задевая здоровые ткани.

“После лечения деформации шейки матки беременность невозможна”. Это миф!

Если операцию по устранению деформаций шейки матки проводит опытный гинеколог, удается добиться полного восстановления физиологии и функциональной активности слизистых оболочек. Это позволяет пациентке беременеть и вынашивать детей.

Врачи гинекологического отделения клиники Диана готовы выполнить комплекс мер по лечению деформации шейки матки, гарантируя для пациентки безопасность и сохранение детородной функции.

Полная регенерация тканей в области проведения операции продлится около четырёх месяцев, по истечении которых проводят колькоскопию — обследование состояния органов половой системы, и только после этого можно говорить о полном заживлении и выздоровлении. Конечно, главным вопросом у женщин перед проведением операции является возможность будущей беременности. Необходимо учитывать тот факт, что целью операции является предотвращение развития рака шейки матки, а не гарантированная возможность успешных зачатия и беременности. Приоритетным при операции является жизнь и здоровье пациентки, а успешное лечение никак не повлияет на способность к рождению ребёнка.

Конизация шейки матки: после операции

Одной из часто встречаемых хирургических операций в гинекологии является конизации шейки матки. Основанием для её проведения становится нарушение процесса перерождения эпителия и распространение патологии вглубь эпителиального слоя, зачастую спровоцированного дисплазией шейки матки. Безусловно назначение происходит после проведения анализов и диагностики. Противопоказаниями к операции могут стать инфекционные заболевания и инвазивная (глубоко распространившаяся) форма онкологической опухоли.

Проведение операции возможно несколькими способами, и наиболее высокоточным и эффективным является радиоволновой, при котором применяется аппарат радиоволновой хирургии «Сургитрон».

Неважно, какой метод использовался для проведения операции. В любом случае после конизации пациентка должна будет соблюдать правила, предписанные врачом. В течение месяца стоит исключить половую связь и ограничить физические нагрузки, не посещать бани и бассейн, а также запрещается принимать горячие ванны и душ. Используя средства гигиены, исключить тампоны.

В независимости от профессионализма проведения операции будут наблюдаться характерные последствия. Среди них наиболее встречаемыми будут умеренные боли внизу живота и влагалищные выделения коричневого цвета, сопровождающиеся неприятным запахом. Увеличится на несколько дней первый после заживления менструальный цикл. Обильность и частоту выделений необходимо контролировать, а если они не уменьшаются и продолжаются спустя две недели после операции, необходимо обратиться к врачу.

Полная регенерация тканей в области проведения операции продлится около четырёх месяцев, по истечении которых проводят колькоскопию — обследование состояния органов половой системы, и только после этого можно говорить о полном заживлении и выздоровлении. Конечно, главным вопросом у женщин перед проведением операции является возможность будущей беременности. Необходимо учитывать тот факт, что целью операции является предотвращение развития рака шейки матки, а не гарантированная возможность успешных зачатия и беременности. Приоритетным при операции является жизнь и здоровье пациентки, а успешное лечение никак не повлияет на способность к рождению ребёнка.

Обратите внимание на признаки, требующие незамедлительного обращения к врачу-гинекологу. Если температура вашего тела выше 37,5 градусов, присутствует обильное кровотечение, не склонное к уменьшению, присутствует нестерпимый зуд, ощущаются резкие боли в области паха или пояснице — это именно они, признаки для незамедлительного обращения в стационар.

Конечно же, в послеоперационный период пациентка не останется один-на-один со своими ощущениями и дискомфортным состоянием. На протяжении всего послеоперационного периода будут назначаться контрольно-профилактические осмотры и при необходимости проводиться дополнительные анализы и исследования.

Лечением опухолей шейки матки занимается целая команда специалистов:

Лечение рака шейки матки: химеотерапия, лучевой метод, операция

Заболеваемость и смертность от рака шейки матки значительно снизилась за последние десятилетия и продолжает показывать тенденцию к снижению. В развитых странах, где особое внимание уделяют массовому скринингу, заявляют о победе над этим видом рака. В России заболеваемость постепенно снижается.

Удельный вес больных раком репродуктивных органов в РФ в 1970 г. и в 2017 г., % 10

Однако отмечается увеличение распространенности среди молодых женщин. 4

Динамика заболеваемости и смертности от рака шейки матки в возрастной группе 15–29 лет в РФ в 1990–2017 гг. (на 100 000 женщин) 10

В этой статье вы подробно узнаете о современных методиках, используемых для лечения рака шейки матки.

Лечением опухолей шейки матки занимается целая команда специалистов:

  • Гинеколог – врач, ответственный за женскую репродуктивную систему;
  • Гинеколог-онколог – доктор, специализирующийся в области злокачественных новообразований женской репродуктивной системы, который может выполнять хирургические операции, назначать химиотерапию и другие виды лечения;
  • Онколог-радиолог – врач, определяющий необходимую лучевую терапию и осуществляющий профилактику радиологических осложнений;
  • Онколог – врач, занимающийся диагностикой, лечением и профилактикой опухолевых заболеваний.

Команда врачей может быть дополнена другими специалистами. Например, психолог, врач-реабилитолог и социальный работник будут работать с пациенткой и ее семьей в определенных ситуациях. 1

Методы, используемые в лечении рака шейки матки

Команда специалистов должна собрать консилиум и определить тактику лечения пациентки. От их решения будет зависеть объем проводимых операций и манипуляций, направленных на устранение онкологии. Есть пять основных видов терапии:

Хирургические методы лечения рака шейки матки

При диагнозе рак шейки матки большинству женщин назначается инвазивная операция. Такой вид вмешательства используется для диагностики и радикального удаления опухоли. Существует много видов хирургических операций, направленных на удаление рака шейки матки.

Криохирургия – малоинвазивный метод удаления раковых клеток путем сильного охлаждения опухоли. Данная процедура часто используется, если обнаружена цервикальная интраэпителиальная неоплазия (или дисплазия шейки матки) при нулевой стадии, то есть раке in situ. Жидкий азот или аргон подается по специальному зонду. Экстремальное охлаждение приводит к разрушению клеток.
Лазерная абляция – прижигание новообразования концентрированным лазерным лучом под местной анестезией. Лазер направляют на опухоль через влагалище и прижигают измененные клетки. Применяется наравне с криохирургией, но вызывает больший дискомфорт, поэтому операцию проводят под местной или общей анестезией.
Конизация – удаление конусовидного участка ткани шейки матки, содержащие измененные клетки. Эту операцию используют в качестве диагностики и лечении ранних стадий рака. В зависимости от используемого инструмента конизация может быть скальпельной, лазерной и электрохирургической.

Трахелэктомия – удаление шейки матки и верхней части влагалища в случаях инвазии (т.е. прорастания) рака в ткани органа. После удаления опухоли хирург сшивает и фиксирует здоровые ткани матки: эта манипуляция позволяет женщинам в будущем иметь детей. Трахелектомию могут провести трансвагинальным или лапароскопическим методом.
Гистерэктомия – удаление шейки и тела матки. Выделяют простую и радикальную гистерэктомию. Они отличаются объемом проводимой операции. В частности, при радикальном методе кроме матки удаляются окружающие ткани: параметрий, связки матки, верхняя часть влагалища, лимфатические узлы. Яичники стараются сохранить. Одним из главных минусов гистерэктомии является полное прекращение фертильности – возможности забеременеть. Гистерэктомию можно выполнить несколькими способами:
1. Трансабдоминальный – операция проходит через прямой доступ к матке, разрез от пупка до лобкового сочленения.
2. Трансвагинальный – удаление матки через разрез во влагалище без нарушения целостности кожи.
3. Лапароскопический – операция проводится через несколько разрезов на передней брюшной стенке, через которые хирург управляет специальными лапароскопическими инструментами, наблюдая через введенную камеру-эндоскоп.
4. Робот-ассистированный – операция проводится при помощи роботической системы da Vinci. Использование высокотехнологичного робота-ассистента da Vinci позволяет сделать операции малоинвазивными и снизить риск послеоперационных осложнений. Применение данного метода обеспечивает малую кровопотерю, снижение травматизации тканей, уменьшение рисков инфицирования, сокращаение периода реабилитации. 6-8

Для любого из этих методов нужна общая анестезия, но предпочтение отдается малоинвазивным (лапароскопическим и робот-ассистированным) операциям.

Слева: разрез при открытой операции, справа –при робот-ассистированной операции. Одним из преимуществ малоинвазивных методик является отсутствие видимых постоперационных шрамов.

Экзентерация органов малого таза – специальная операция по удалению органов желудочно-кишечного тракта (части прямой кишки) и репродуктивной системы. Данный метод применяется в случаях повторного развития рака, если его клетки распространились на соседние органы и ткани. После удаления органов малого таза хирурги пытаются восстановить органы (влагалище, уретра, мочевой пузырь и прямая кишка) из имеющихся тканей. Это очень серьезная операция, восстановление после которой может длиться годами. 1,2

Лучевой метод лечения рака шейки матки

Использование рентгеновских лучей в терапии рака довольно распространено. На поздних стадиях это предпочтительный метод лечения, иногда облучение комбинируют с хирургией. Лучевой метод применяют в случаях неконтролируемого распространения рака или рецидивов. Выделяют два вида облучения:

  • внешнее облучение проводится короткими сеансами высокодозного облучения в область малого таза;
  • брахитерапия (внутреннее облучение). При брахитерапии радиоктивный металл направляют прямо на опухоль, располагая инструменты внутри влагалища.

У лучевой терапии много побочных эффектов, таких как утомляемость, расстройства желудка, покраснение и шелушение кожи. Стоит помнить, что курение значительно усугубляет побочные эффекты и негативно влияет на результативность лечения. Поэтому врачи рекомендуют отказаться от курения на время лечения от рака.

Химиотерапия

Химиотерапия применяется не каждый раз, но может быть назначена в дополнение к лучевой терапии в случаях нахождения отдаленных метастазов и рецидива рака. Химиотерапия усиливает действие облучения, улучшая прогноз на выздоровление. Препараты, используемые при данном виде терапии, могут быть в инъекционной и таблетированной форме. Попадая в кровь, они разносятся по всему организму и убивают опухолевые клетки. Но вместе с тем эти вещества останавливают жизнедеятельность здоровых клеток, в связи с этим развиваются побочные эффекты: тошнота, рвота, потеря волос, язвы слизистых, изменение аппетита и быстрая утомляемость. Препараты влияют на костный мозг и приводят к уменьшению клеток крови. Это повышает риск инфекций, увеличивает кровоточивости и вызывает анемию.

Таргетная терапия

Таргетная терапия направлена на уменьшение опухолевого роста за счет подавления развития новых сосудов, питающих рак. Препараты таргетной терапии – это моноклональные антитела, которые сокращают питание опухоли и препятствуют ее дальнейшему развитию. 1,2 Это направление в лечении РШМ продолжает изучаться.

Иммунотерапия

Иммунотерапия – это стимуляция собственной иммунной системы человека для разрушения опухоли. Существуют иммуноонкологические препараты, способные настраивать клетки иммунитета на уничтожение онкологии. Этот вид терапии распространен в отношении неоперабельных или метастатических опухолей. 1

Все эти методы имеют свои плюсы и минусы. Каждый подходит в определенном случае, поэтому врачам необходимо определить, какая терапия будет наиболее эффективна в конкретном случае.

Факторы, влияющие на выбор тактики лечения

Чтобы определить объем необходимых манипуляций, нужно учесть определенные факторы. Большое значение имеет стадия рака. Ее определяют по объему опухоли, инвазии в ткань шейки матки и другие органы, а также наличию метастазов. Желание женщины сохранить фертильность влияет на объем хирургического вмешательства. При выборе методов терапии врачи рассматривают локализацию рака, его тип (плоскоклеточный рак или аденокарцинома), возраст пациентки, сопутствующие заболевание, наличие вируса папилломы человека или беременность в момент обнаружения рака. 1,3

Зависимость метода лечения от стадии рака

Стадия 0 или рак in situ – рак находиться только на поверхности шейки матки. На данной стадии заболевания предпочтительным методом является хирургический, а именно конизация (скальпельная, электрохирургическая или лазерная). Если женщина не планирует иметь детей, рассматривают гистерэктомию. При наличии тяжелых сопутствующих заболеваний выбирают лучевую терапию как основной метод борьбы с раком. 3

Стадия 1. При данной стадии выбор метода лечения сильно зависит от объема опухоли. При малых объемах врачи используют конизацию, при распространенных процессах – радикальную трахелэктомию или тотальную гистерэктомию. При инвазии рака в лимфатическую систему удаляются также близлежащие лимфатические узлы. В дополнение или при неэффективности хирургических методов рекомендуется назначить лучевую терапию.

Стадия 2. На данном этапе рассматривается применение нескольких методов лечения одновременно:

  • трахелэктомия и удаление нескольких групп лимфатических узлов, в которые с наибольшей вероятностью происходит метастазирование;
  • радикальная гистерэктомия;
  • химиотерапия;
  • лучевая терапия.

Стадия 3. При распространении рака на органы малого таза и регионарные лимфатические узлы врачи рассматривают химиотерапию и лучевые методы лечения рака. Одним из рассматриваемых методов на третьей стадии является высокоточный контактный метод лучевой терапии – брахитерапия радиоактивным цезием. 3

Стадия 4. На данном этапе применяют комбинированное химиолучевое лечение. На сегодняшний день существует лишь несколько случаев полного излечения рака на четвертой стадии, чаще всего лечение носит паллиативный характер, чтобы избавить женщину от боли и симптомов. Пациенткам на этой стадии развития рака назначают системную платиносодержащую химиотерапию. 3

Чем раньше будет обнаружено новообразование, тем легче его будет устранить. До 2 стадии болезнь может протекать бессимптомно, поэтому важно вовремя проходить плановые осмотры в гинекологическом кресле, регулярно сдавать анализы, проверять себя и полового партнера на наличие ВПЧ, а также других заболеваний, передающихся половым путем. Важно помнить, что назначить лечение может только квалифицированный врач, которому необходимо будет определить объем хирургического вмешательства, необходимость химиотерапии и облучения, оценить риски и возможности в каждом конкретном случае. Одной из причин позднего обращения женщин является недоверие к врачам и приверженность народным методам лечения.

Альтернативные методы борьбы с раком шейки матки, народные средства

Существует множество методов альтернативной медицины, которые обещают чудесное избавление от рака. Среди них есть акупунктура, фитотерапия, гомеопатия, детокстерапия и другие. Эти методы не имеют доказанной эффективности в борьбе с раком, поэтому прежде, чем прибегнуть к одному из них, лучше проконсультироваться с врачом. 1 Не стоит верить историям исцеления из социальных сетей и рекламам БАДов, они могут не только потратить ценное время, но и ухудшить состояние здоровья.

Прогноз результатов лечения и исходов заболевания

Существует несколько аспектов, определяющих прогноз для пациентки с раком шейки матки:

  • размер и распространение опухоли;
  • глубина инвазии;
  • степень дифференцировки клеток опухоли;
  • статус регионарных и периферических лимфатических сосудов;
  • объем проводимой операции.

Сопутствующие заболевания и различные метаболические нарушения влияют на выбор метода лечения, ограничивая возможности хирургов, и его исход, складывая менее благоприятную картину. 1

Сколько живут с раком шейки матки?

Выживаемость женщин с раком рейки матки в значительной степени зависит от стадии рака. Лечение рака in situ (стадия 0) показывает отличные результаты. Врачам удается добиться полного излечения органосохраняющими и преинвазивными операциями. На первой стадии пятилетняя выживаемость варьируется от 80 до 93%. Этот же показатель для женщин со второй стадией составляет лишь 74%. С увеличением стадии растет и риск летального исхода: для третьей и четвертой стадии рака шейки матки соответствуют показатели 51% и 8% пятилетней выживаемости. Снижение продолжительности жизни на 3 и 4 стадии рака шейки матки – результат распространения опухолевого процесса в соседние органы, поражение пищеварительной и мочевыделительной системы. 9

Кумулятивная скорректированная выживаемость больных злокачественными новообразованиями шейки матки (С53) основной группы с учетом стадии заболевания 11

Подводя итог, лечение рака шейки матки включает в себя много разных подходов и методов. Команда врачей подбирает тактику лечения индивидуально для каждой женщины. Существует множество факторов, определяющих стратегию лечения и влияющих на исход заболевания, самый важный из которых – стадия рака. Среди методов лечения рака самыми распространенными являются хирургический, химиотерапевтический и метод облучения. Хирургия предоставляет возможность выбора операции в зависимости от состояния и потребности пациентки. Около 80% женщин после проведенной роботической гистерэктомии могут покинуть стационар в этот же день, остальные – на следующие сутки, это зависит от объема кровопотери, наличия послеоперационных осложнений или неадекватной болевой реакции. 5

Решающим моментом для благоприятного прогноза будет раннее выявление рака. Именно поэтому важны своевременные осмотры специалистами раз в год и чаще.

Общепринятая сегодня классификация ЛГ, представленная ниже, определяется объемом вмешательства, выполняемого эндоскопическим доступом.

Удаление матки, Гистерэктомия

Гистерэктомия или удаление матки — это наиболее распространенная операция в гинекологии. В Швеции частота гистерэктомии среди полостных гинекологических операций составляет 38%, в США — 36%, в Великобритании — 25%. По данным НЦАГиП РАМН, ежегодно производится около 2000 полостных гинекологических операций, и гистерэктомия среди них составляет от 32,5 до 38,2% (В.И. Кулаков, 1995).

Большой резонанс в медицинском мире, воспринятый как переворот в хирургии, вызвала лапароскопическая гистерэктомия (Н.Riech, 1989). Позже, в 1991 году, К. Semm была впервые произведена лапароскопическая надвлагалищная ампутация матки. За это время операция приобрела права гражданства, многих сторонников, но и многих оппонентов. В России первое сообщение о лапароскопической экстирпации матки было сделано в 1993 г. В.И. Карнаухом и М.Т. Тугушевым. Ими же в 1994 г. были произведены 2 лапароскопические надвлагалищные ампутации матки. В нашей клинике подобные операции ежедневно выполняются с 1994 года.

Внедрение в практику малоинвазивных технологий породило дискуссию относительно показаний к лапароскопической гистерэктомии, ее технических особенностей и возможных осложнений, целесообразности ее выполнения и использования различных форм гистерэктомии. Это происходило и в долапароскопическом периоде между влагалищными и абдоминальными «школами» хирургов. Лапароскопия лишь обострила этот спор.

На сегодняшний день стандартизация показаний к эндоскопической операции невозможна, так как различные уровни мастерства, представлений, возможностей врача и запросов пациенток создают специфические ситуации в разных странах, обучающих центрах и у каждого отдельно взятого хирурга.

Именно по этому необходимо прислать мне на личный электронный адрес [email protected] полное описание УЗИ органов малого таза, данные МРТ малого таза указать возраст и основные жалобы. Тогда я смогу дать более точный ответ по вашей ситуации.

Эндоскопическое удаление матки

Показания к эндоскопическому удалению матки при миоме практически ничем не отличаются от таковых при гистерэктомии, выполняемых другими доступами:

    — определяется величиной и локализацией миоматозных узлов, клиническими проявлениями и сочетаниями с другой генитальной патологией;
  1. Пролиферативные процессы в эндометрии, сопровождающиеся нарушением менструального цикла;
  2. Генитальный эндометриоз;
  3. Сочетанные доброкачественные опухоли яичников и матки; внутренних половых органов.

Противопоказаниями к выполнению лапароскопических радикальных операций на матке являются:

  • противопоказания к наложению пневмоперитонеума;
  • противопоказания к нахождению пациентки в положении Тренделенбурга;
  • тяжелые соматические заболевания (сердечно-сосудистые заболевания стадии декомпенсации, легочная недостаточность, острая печеночно-почечная недостаточность, сахарный диабет в стадии декомпенсации, коматозное состояние, острые инфекционные заболевания, диафрагмальные грыжи, заболевания шейного и грудного отделов позвоночника, сопровождающиеся наличием вертебробазиллярной недостаточности);
  • выраженный спаечный процесс в брюшной полости с обширным вовлечение кишечника после неоднократных полостных хирургических вмешательств;
  • распространенные злокачественные процессы половых органов;
  • неопытность и неадекватная подготовка хирурга.

Классификация лапароскопической гистерэктомии (экстирпации и ампутации матки)

Термин «лапароскопическая гистерэктомия» включает целый спектр различных операций: от простого разделения спаек с последующей ВГ до гистерэктомии, проведенной целиком эндоскопически. Относительные пропорции эндоскопической и влагалищной диссекции могут варьироваться в зависимости от локализации и распространенности патологического процесса, от опыта или предпочтений хирурга в лапароскопической и влагалищной хирургии. При классификации гистерэктомии одним из методов (Piver M.S. с соавт.) является распределение на основании анатомических ориентиров. Опубликовано несколько вариантов разделения гистерэктомии, наиболее приемлемые из которых представлены в таблице 1.

Уникальным в классификации Johns A.D. and Diamond M.P. является выделение диагностической лапароскопии перед проведением ВГ. Querleu D. et al. (1997) считают, что лапароскопия может во многом помочь при выполнении влагалищной операции. Во-первых, диагностика яичниковых образований более точна, что снижает риск влагалищного вмешательства при карциноме яичника. Во-вторых, при лапароскопии возможно безопасное разделение спаек, обусловленных эндометриозом, воспалительными заболеваниями или предшествующими вмешательствами. Благодаря вышеизложенному снижается вероятность неудачи при влагалищной операции. Kovac R.S. et al. (1990) сообщили о проведении успешной ВГ у 91 % пациенток, имевших потенциальные противопоказания для влагалищного доступа. Использование лапароскопа в данной ситуации также обеспечивает подтверждение полноценности гемостаза и позволяет произвести удаление сгустков крови из брюшной полости после операции. Тем не менее, большинство хирургов относит к ЛГ только те вмешательства, некоторые этапы которых были выполнены лапароскопически.

Классификация Munro M.G. and Parker W.H. содержит еще более подробное подразделение типов гистерэктомий в зависимости от протяженности диcсекции пузырно-маточной складки, нижних связочных структур и осуществления передней и/или задней кульдотомии. Все эти этапы могут сопровождаться возникновением органоспецифических осложнений или находиться в коррелятивной связи с длительностью операции, объемом кровопотери или другими параметрами, влияющими на результаты вмешательства. Данный метод деления, хотя является привлекательным и логическим, остается всецело эмпирическим, пока он не связан с клинически значимой оценкой результатов и другими показателями, с помощью которых ЛГ может классифицироваться на должном уровне.

Таблица 1. Классификации лапароскопической гистерэктомии, основанные на пересечении различных анатомических структур матки, ее поддерживающего аппарата и сосудистых образований

Стадия 0: диагностическая лапароскопия и влагалищная гистер-эктомия

Не обсуждается как лапароскопическая гистерэктомия

не обсуждается как лапароскопическая влагалищная гистерэктомия

Стадия 1: лапароскопический лизис спаек и/или удаление эндометриоза

Тип 0: лапароскопически направленная подготовка к влагалищной гистерэктомии

Влагалищная гистерэктомия с лапароскопической ассистенцией

Стадия 2: придатки с одной, или обеих сторон отсекаются лапароскопически

Тип I: диссекция до момента пересечения маточных сосудов

Лапароскопическая гистерэктомия с влага-лищной ассистенцией (LAVH)

Стадия 4: маточная артерия пересекается лапароскопически

Стадия 5: передняя и/или задняя кольпо-томия, или отсечение матки со стороны брюшной полости

Тип III: тип II+частичное пересечение кардинально-крестцово-маточного комплекса

Тип IV: тип II+полное пересечение кардиналь-но-крестцово-маточного комплекса

Популярной в мире и России остается классификация Garry R., Reich H., Liu C., выделяющая 4 вида лапароскопической гистерэктомии, отраженных в таблице 1.

Общепринятая сегодня классификация ЛГ, представленная ниже, определяется объемом вмешательства, выполняемого эндоскопическим доступом.

  1. Диагностическая лапароскопия с влагалищной гистерэктомией.
  2. Влагалищная гистерэктомия с лапароскопической ассистенцией (LAVH).
  3. Лапароскопическая гистерэктомия.
  4. Тотальная лапароскопическая гистерэктомия (TLH).
  5. Лапароскопическая субтотальная гистерэктомия (LSH), в том числе классическая интрафасциальная гистерэктомия по Semm (CISH).
  6. Влагалищная гистерэктомия с лапароскопической суспензией культи влагалища (LVS) или лапароскопической тазовой реконструкции (LPR).
  7. Лапароскопическая гистерэктомия с лимфаденэктомией.
  8. Лапароскопическая гистерэктомия с лимфаденэктомией и оментэктомией.
  9. Лапароскопическая радикальная гистерэктомия с лимфаденэктомией.

Диагностическая лапароскопия с влагалищной гистерэктомией предусматривает использование лапароскопа в целях диагностики, для определения возможности выполнения влагалищной гистерэктомии при сомнениях в выборе влагалищного доступа.

Влагалищная гистерэктомия с лапароскопической ассистенцией (ЛАВГ) выполняется после проведения лапароскопического разделения спаек, иссечения эндометриоза или удаления яичников. Этот термин используется также в случаях, когда верхняя часть связочного аппарата (круглые, воронко-тазовые или собственные связки яичников) пересекается с помощью лигирования или биполярной коагуляции. ЛАВГ была особо выделена Хирургической корпорацией США как менее технически сложная и более доступная для освоения большинством гинекологов.

Лапароскопическая гистерэктомия (ЛГ) включает лапароскопическое лигирование маточной артерии либо с помощью электрокоагуляции, либо с помощью прошивания или использования сшивающих аппаратов. Все этапы операции после лигирования маточных сосудов, в частности, передняя и задняя кольпотомия, пересечение кардинальных и крестцово-маточных связок, извлечение удаленной матки (целиком или морцеллированной) и зашивание раны влагалища, могут быть выполнены как влагалищным, так и лапароскопическим доступом.

Термин полная (тотальная) лапароскопическая гистерэктомия (ТЛГ) обозначает операцию, при которой лапароскопическая диссекция продолжается до момента, когда матка, отсеченная от всех образований, свободно лежит в брюшной полости. Извлечение препарата из брюшной полости и ушивание культи влагалища осуществляется эндоскопическим способом, никаких хирургических манипуляций влагалищным доступом не производится. Данная операция является наиболее сложной из всех перечисленных, так как эндоскопическим доступом осуществляется мобилизация крестцово-маточных и кардинальных связок, маточных сосудов, отсечение шейки от сводов влагалища. ТЛГ, по мнению Reich H. (1996), показана в случаях ограничения влагалищного доступа к сосудам матки, малой (или отсутствующей) подвижности матки, при отсутствии родов в анамнезе. Он же считает, что основными показаниями для проведения данной операции являются крупные фибромы матки (300-2000гр), распространенный эндометриоз и тазовые спайки.

Лапароскопическая субтотальнная гистерэктомия (ЛСГ) или лапароскопическая надвлагалищная ампутация матки (ЛНАМ) в последнее время вновь обрела некоторую обоснованность благодаря исследованиям Lyons T.L. (1997,1999), доказавшему, что ее выполнение менее опасно, по сравнению с полной ЛГ, и снижает риск, связанный с выделением мочеточников и пересечением основного ствола маточной артерии.

Не каждая пациентка, нуждающаяся в гистерэктомии, является кандидатом на проведение ЛСГ, показаниями к данной операции, по мнению Lyons T.L., служат:

Показания для проведения лапароскопической гистерэктомии:

Kilkku P. et al. (1985) убедительно показали, что у пациенток после ЛНАМ наблюдались менее выраженные урологические расстройства, нарушения функции кишечника и сексуальная дисфункция. Кроме того, сохраняется поддерживающий аппарат с не поврежденными кардинальными и крестцово-маточными связками, что предотвращает возникновение выпадения культи влагалища. По мнению же Reich H. (1997), если крестцово-маточно-кардинальный комплекс присоединяется к верхней части влагалища непосредственно в месте, где оно соединяется с шейкой, а тазовая фасция вместе с подлежащей стенкой влагалища подтягивается, перекрещивая среднюю линию, то состояние поддерживающего аппарата будет лучше, чем до операции. Эвакуация матки при ЛНАМ осуществляется с помощью морцелляции или через кольпотомное отверстие. Выполняя тотальную гистерэктомию по собственной методике, Кулаков В.И., Адамян Л.В., Киселев С.И. (1999) не видят реальных технических преимуществ ЛСГ.

Модификация субтотальной гистерэктомии — классическая интрафасциальная супрацервикальная гистерэктомия по Kurt Semm, часто называемая операцией CISH (cllassical intrafascial Semm hysterectomy), предполагает оставление кардинальных связок неповрежденными, с одновременным удалением цилиндрического эпителия цервикального канала. После перфорации дна матки длинным зондом-расширителем для иссечения цервикального канала используется калиброванный маточный резектор, который вводится по зонду-расширителю. Вокруг тела матки на уровне внутреннего зева шейки матки накладывается и затягивается эндопетля. Тело матки отсекается в месте его соедине¬ния с шейкой матки и извлекается из брюшной полости с помощью морцелляции. Подобная операция сочетает в себе безопасность ампутации матки и радикальность экстирпации. Кроме того, ее достоинства заключаются, по мнению автора, в следующем: частичное сохранение тазового дна и его кровоснабжения, сохранение половой функции, профилактика рака шейки матки путем иссечения эндоцервикса.

Ретроспективное исследование, проведенное в НЦ АГиП (Кулаков В.И., Адамян Л.В., 2000), свидетельствует о том, что у 2,8-7,2% больных, перенесших гистерэктомию, после операции имеется несостоятельность мышц тазового дна и опущение стенок влагалища. Лапароскопическую тазовую реконструкцию (ЛТР) с влагалищной гистерэктомией необходимо применять в тех случаях, когда с помощью только влагалищной гистерэктомии невозможно достигнуть полной коррекции выпадения тазовых органов. Часто имеется необходимость выполнения кольпорафии для восстановления дефектов нижней трети влагалища. Фиксация его купола по МакКоллу позволит восстановить дефекты верхней трети влагалища. При наличии симптомов стрессового недержания мочи может быть произведена лапароскопическая позадилонная кольпосуспензия по Burch. Использование сопутствующих корригирующих операций при гистерэктомии позволит предотвратить пролапс стенок влагалища в отдаленные сроки после операции.

Надвлагалищная ампутация матки (супрацервикальная гистерэктомия)

Условиями для проведения радикальных операций на матки являются наличие лапароскопической операционной, оснащенной соответствующей техникой и инструментами, а также специалиста, владеющего навыками проведения лапароскопических и абдоминальных гистерэктомий.

При операции используются следующие стандартные лапароскопические инструменты и материалы:

  • 5-мм троакары – 2;
  • 10-мм троакары – 2;
  • маточный ретрактор, обеспечивающий изменение положение матки в ходе операции;
  • мягкий и жесткий 5-мм зажимы, 5-мм диссектор;
  • 10-мм жесткий зажим;
  • монополярные ножницы;
  • биполярный коагулятор;
  • иглодержатель;
  • толкатель (pusher) для экстракорпорального завязывания узлов;
  • шовный материал: “Polysorb” 1-0 на катушке (длина нити 2 м.), “Polysorb” 2-0 на атравматичной игле, эндопетля “Surgiwip” 2-0 «Auto suture» (США) с подающим устройством;
  • аппарат «LigaSure» 10-мм;
  • морцеллятор.

Вслед за введением первого 10-мм троакара в умбиликальной области под контролем зрения вводят 3 других: два 5-мм – в подвздошных областях латеральнее прямых мышц и нижних эпигастральных сосудов; один 10-мм – в мезогастрии слева ниже пупка (рис. 1) для 10-мм жесткого зажима, который используют как ректрактор-подъемник. При использовании внутрипросветного маточного ретрактора отсутствует необходимость введения троакара в четвертой точке. Использование аппарата «LigaSure» (Швейцария) требует замены правого бокового 5-мм троакара на 10-мм соответственно.

Рисунок 1. Точки введения троакаров при операциях на матке (1 – 10-мм троакар, 2,3,4 – 5- мм троакары), 4-й троакар ставится (Пучков К.В. и соавторы, 2005 г.).

Следует отметить, что тракция матки ретрактором в краниальном направлении приводит к смещению нисходящей ветви маточной артерии и увеличивает расстояние между артерией и мочеточником. Это, в свою очередь, уменьшает риск интраоперационного повреждения мочеточника и повышает безопасность гистерэктомии.

При обзорной лапароскопии уточняют размер матки, локализацию узлов, состояние придатков матки, выраженность спаечного процесса в области малого таза, наличие и локализацию очагов эндометриоза. Спайки рассекают тупой диссекцией или электрохирургическим путем, с помощью эндоножниц.

Мобилизация связочного аппарата матки

В настоящее время применяются различные способы мобилизации верхней части связочного аппарата матки: с предварительной биполярной или монополярной коагуляцией сосудистых образований, аппарата «LigaSure» и наложения швов. Каждый из них имеет свои положительные и отрицательные стороны.

Значительно облегчить и ускорить этап мобилизации матки при лапароскопической гистерэктомии позволяет использование аппарата «LigaSure» (Швейцария), способного автоматически определять свойство ткани (тканевой импеданс) и, в зависимости от этого, обеспечивать дозированную подачу энергии. Аппарат «LigaSure» широко используется в нашей клинике на многих ключевых этапах как хирургических, так и гинекологических операций, благодаря следующим преимуществам:

  • надежность, постоянство, прочность заклеивания стенок сосудов;
  • минимальное распространение тепла, что снижает риск теплового повреждения окружающих структур и тканей;
  • уменьшение прилипания нагара, задымленности операционного поля;
  • более высокая прочность пломбирования, чем у других энергетических способов, сравнимая с существующими механическими методами.

В данном аппарате реализована дозированная биполярная электрокоагуляция и используется ВЧ импульсный ток. Это стало возможным благодаря применению ЭВМ с обратной связью. Большая сила тока проводит энергию через ткань очень быстро, что способствует выпариванию ее жидкой составляющей, быстрому и равномерному расплавлению коллагена и эластина в стенках сосудов и соединительной ткани до образования плотной гомогенной субстанции – некоторое подобие пластиковой клипсы на сосуде. Это сокращает время лигирования, обеспечивает постоянный и воспроизводимый эффект. По данным зарубежных и отечественных авторов, «LigaSure» (Швейцария) обеспечивает надежное лигирование сосудов до 7 мм в диаметре. Система обратной связи настраивает выходные параметры генератора в точном соответствии с конфигурацией используемого электрода, типом ткани и объемом ткани между браншами инструмента для сокращения времени заваривания и максимальной надежности. Ток на выходе импульсный, что позволяет ткани охлаждаться между подачей энергии. Это поддерживает низкий уровень импеданса и позволяет большому количеству энергии пройти через ткань в короткое время.

В настоящее время техника лапароскопической гистерэктомии в нашей клинике отработана детально по всем этапам:

  1. Коагуляция и пересечение круглых связок матки.
  2. Вскрытие переднего листка широкой связки.
  3. Создание «окна» в широкой связке матки.
  4. Коагуляция и пересечение воронкотазовой связки или собственной связки яичника, маточной трубы, мезосальпингса.
  5. Диссекция заднего листка брюшины.
  6. Везиковагинальная диссекция.
  7. Диссекция и коагуляция маточных сосудов.
  8. Ушивание и перитонизация культи шейки.
  9. Извлечение матки.

Альтернативным способом обработки связочного аппарата матки может служить коагуляция вышеназванных образований током мощностью 25-35Вт. с помощью биполярного коагулятора с последующим пересечением. Матку с помощью маточного манипулятора необходимо отвести в противоположную сторону для натяжения связочного аппарата. Возникающее при этом, как правило, кровотечение останавливают также биполярной коагуляцией.

Биполярная и монополярная коагуляция – недорогой способ, позволяет коагулировать большие сосуды (яичниковые и маточные артерии) (H.Reich, C.Y.Liu, C.H.Koh), использовать 5-мм троакары, но сопровождается повышенной задымленностью, препятствующей нормальной видимости. Бранши биполярного коагулятора быстро загрязняются обугленными тканями, которые становятся диэлектриком и препятствует прохождению тока. При работе с ним требуется постоянная смена инструмента, то есть использование другого инструмента для рассечения тканей.

Четвертым вариантом мобилизации матки является прошивание – лигирование связочного аппарата, когда анатомические образования либо прошивают изогнутой иглой (рис. 3), либо свободную лигатуру проводят через “окно” в широкой связке (рис. 4).

Рисунок 2. Мобилизация связочного аппарата матки эндоскопическим инструментом «LigaSure» (Швейцария) (Пучков К.В. и соавторы, 2005 г.).

Рисунок 3. Прошивание связочного аппарата матки с помощью изогнутой иглой (Пучков К.В. и соавторы, 2005 г.).

Рисунок 4. Проведение свободной лигатуры через «окно» в широкой связке матки (Пучков К.В. и соавторы, 2005 г.).

Рисунок 5. Прошивание маточной артерии с помощью иглы (Пучков К.В. и соавторы, 2005 г.).

Рисунок 6. Наложение на шейку матки в проекции внутреннего зева эндопетель (Пучков К.В. и соавторы, 2005 г.).

Для создания “окна” передний и задний листки широкой связки вскрывают несколько латеральнее трубного угла и собственной связки яичника (с латеральной и нижней стороны от воронно-тазовой связки) с помощью эндоножниц. Через окно проводят свободную лигатуру “Полисорб” 1-0 на катушке и завязывают экстракорпорально с помощью пушера через третий доступ. Эту манипуляцию повторяют трижды и, таким образом, на связки накладывают две лигатуры в проксимальном и одну в дистальном направлениях, после чего связку пересекают. Для надежности гемостаза перед лигированием структур их можно дополнительно коагулировать биполярным инструментом. В случае короткого связочного аппарата в целях предотвращения соскальзывания дистальной лигатуры достаточно наложить две проксимальные лигатуры, предварительно надежно выполнив коагуляцию вдоль маточного ребра.

Использование лигатур – безопасный, относительно дешевый метод, требует введения двух 5-мм троакаров и определенного мастерства хирурга, не сопровождается существенной потерей пневмоперитонеума. Они могут применяться для лигирования маточной артерии, воронко-тазовой связки, маточно-яичниковой ножки, для завершения непрерывного шва при перитонизации. Schwarz R.E. et al. (1995), Lyons T.L (1997), Liu C.Y. et al. (1997) считают этот способ быстрым и безопасным, имеющим стабильно положительные результаты для пациентов.

После пересечения круглых связок эндоножницами в режиме резания вскрывают пузырно-маточную складку, начиная с правой стороны. Мочевой пузырь тупо отсепаровывают книзу от шейки матки и передней стенки влагалища с помощью эндоножниц и мягкого зажима.

Затем препарируют задний листок широкой связки матки, давая возможность мочеточнику сместиться в латеральную сторону и максимально увеличить расстояние до маточных сосудов. К идентификации мочеточника (освобождение от прилежащих структур) прибегают только тогда, когда данная анатомическая область оказывается искаженной вследствие эндометриоза, рубцово-спаечных изменений, наличия интралигаментарного узла больших размеров (с вовлечение мочеточника в патологический процесс), и возникает необходимость в высоком лигировании маточных сосудов (основного ствола a.uterina). Во всех остальных случаях проведение данного этапа не обязательно и не желательно. Это связано с тем что, во-первых, последующие рубцовые изменения тканей после тщательной препаровки мочеточника могут привести к его стриктуре, а во-вторых, в связи с вариабельностью ветвления маточной артерии перевязка ее в месте отхождения от внутренней подвздошной артерии не всегда позволяет добиться полной остановки кровоснабжения матки. Следовательно, выделение мочеточника не упрощает, а значительно усложняет операцию, делает ее неприемлемой для широкого использования большинством оперирующих гинекологов.

Перевязка маточных сосудов

Восходящую ветвь a.uterina прошивают изогнутой атравматичной иглой с большим радиусом кривизны нитью “Полисорб” 2-0, лигатуру завязывают экстракорпорально с помощью толкателя (рис. 5). При прошивании игла должна располагаться под углом, близким к 90°, к ребру матки. Для достижения такого положения матку подвергают небольшой флексии (30°) и слегка ротируют в сторону, противоположную лигируемому сосудистому пучку. Сосуды коагулируют биполярным коагулятором проксимальнее места перевязки и пересекают монополярным режущим током. Кроме того, перевязку (сдавливание) маточной артерии можно осуществлять с помощью 2-3 эндопетель (рис. 6), выполненных из “Surgiwip” 2-0 “Auto suture” с подающим устройством или 2-3-х лигатур «Polysorb» 1-0 на катушке “Auto suture”, завязанных экстракорпорально, наложенных вокруг шейки матки чуть ниже уровня внутреннего зева.

Эндопетли рационально использовать, когда размеры матки не превышают 12-недельную беременность. При удалении матки большего размера этот этап может оказаться слишком продолжительным по времени, в связи с чем возникнет необходимость прибегнуть к следующему способу. Два конца нити (полисорб 1-0 на катушке), проведенной вокруг шейки матки, выводят через гильзу троакара из брюшной полости, формируют скользящий узел Roeder (или узел Melzer) и опускают его в брюшную полость пластиковым проводником. Преимуществом этого метода является то, что для его выполнения необходимо формирование всего 1 узла, который скользит по нити только в одном направлении. Следует помнить, что для завязывания узла предлагаемым способом должны использоваться монофиламентные нити (ПДС, биосин) или нити с покрытием (полисорб) и троакары без клапана-заслонки, который препятствует процессу опускания узла в брюшную полость и может послужить причиной разрыва нити.

Альтернативными методами мобилизации маточной артерии являются биполярная коагуляция и накладывание клипс. Последний метод может быть применен, когда удается в достаточной мере выделить сосудистую ножку и идентифицировать сосудистые структуры. Он недостаточно надежен, так как в случае извлечения матки из брюшной полости через кольпотомное отверстие клипсы могут соскальзывать с культи сосудов. Биполярная коагуляция маточной артерии, на наш взгляд, также не является надежным способом и требует, как правило, в дальнейшем клипирования этого крупного сосуда.

На этапе обработки маточных сосудов наиболее простым и абсолютно надежным способом является использование аппарат «LigaSure». Его 10-мм инструмент поочередно вводится через 2 и 3 доступ для мобилизации соответствующей маточной артерии. Дважды с каждой стороны браншами инструмента захватывается сосудистый пучок, соскальзывая с боковой поверхности шейки матки, как описано выше. Чем лучше скелетированы сосуды и освобождена от окружающей клетчатки шейка матки, тем ниже риск кровотечения из a.uterina при ее мобилизации любым из указанных способов.

Шеечные, перешеечные и интралигаметнарные узлы ухудшают визуализацию сводов влагалища и создают трудности доступа к маточным артериям. Использование лапароскопа с 30° оптикой дает возможность произвести лигирование маточных сосудов без необходимости выполнения миомэктомии.

Признаком полноценного пережатия сосудов перед их рассечение может служить изменение цвета матки (от темно-вишневого к бледно-синюшному).

Тело матки отсекают от шейки монополярным электродом в конусовидном направлении путем электрокоагуляции в режиме резания. При выполнении этого этапа важно помнить о двух моментах. Первый – необходимо сильно натягивать матку за правый угол 10-мм жестким зажимом, введенным через 4 доступ. Второй – во время отсечения матки необходимо следить за положением лигатур и электрода, чтобы не пересечь их и избежать профузного кровотечения из маточных артерий, а также предупредить соскальзывание лигатур в послеоперационном периоде. Данный этап операции, как правило, сопровождается образованием большого количества дыма, что затрудняет визуализацию операционного поля. Для устранения этого недостатка следует увеличить скорость подачи газа и открыть один кран на троакаре. Дополнительный гемостаз культи шейки матки осуществляется биполярными щипцами или наложением еще одной петли Редера.

Эти затруднения, как правило, не встречаются при работе аппаратом «LigaSure», который обеспечивает надежное лигирование сосудов до 7 мм в диаметре.

Перитонизация области операции

Перитонизация культи шейки матки и параметриев выполняется до извлечения препарата и после лаважа брюшной полости физиологическим раствором и окончательного гемостаза. Plica vesico-uterina подшивается к заднему листку широкой связки и задней поверхности культи шейки матки непрерывным швом нитью “Полисорб” 2-0 на атравматичной игле с экстра- или интракорпаральным завязыванием узлов или аппаратом. Причем остающийся дефект париетальной брюшины по краям разреза служит местом для оттока крови и экссудата из параметральной клетчатки в первые сутки и в последующем быстро закрывается.

Извлечение удаленного препарата

Препарат извлекается из брюшной полости электромеханической морцелляцией через один из расширенных троакарных доступов. Электромеханический морцеллятор предназначен для фрагментации и удаления препарата из брюшной полости по частям. Жесткими щипцами, проведенными сквозь фрезу морцеллятора, фиксируют свободно лежащую матку и подтягивают к режущей части инструмента, поступательно-вращательные движения которого вырезают из опухоли цилиндрические фрагменты ткани. Использование морцеллятора ускоряет и облегчает работу хирурга, повышает безопасность лапароскопического доступа.

По окончании операции брюшную полость промывают большим количеством изотонического раствора натрия хлорида. Для удаления сгустков крови и жидкости из верхних этажей брюшной полости пациентку переводят в положение Фаулера. Извлечение вторичных троакаров производят под визуальным контролем мест проколов брюшной стенки. При наличии небольшого кровотечения производят биполярную коагуляцию.

Лапароскопическая экстирпация матки (гистерэктомия)

Рисунок 7. Коагуляция и пересечение маточной артерии аппаратом «LigaSure» (Швейцария) (Пучков К.В. и соавторы, 2005 г.).

Рисунок 8.Вскрытие заднего свода влагалища (Пучков К.В. и соавторы, 2005 г.).

После мобилизации верхней части связочного аппарата одним из указанных выше способом (для идентификации сводов влагалища при лапароскопической гистерэктомии, а также профилактики десуфляции газа из брюшной полости) во влагалище вводят маточный манипулятор. Мобилизация маточных сосудов (лигирование, коагуляция) выполняется на уровне восходящей ветви маточной артерии в условиях идеальной визуализации этой области во избежание травмы мочеточника. Чем лучше скелетирована маточная артерия, тем надежнее и безопаснее будет проведен этот этап операции. Лигирование маточных сосудов может быть выполнено путем прошивания изогнутой атравматичной иглой большого радиуса кривизны (нить “Полисорб” 0) с экстракорпоральным завязыванием узла, использования биполярной коагуляции, аппарата «LigaSure» (Швейцария). На данном этапе оперативного вмешательства, бранши любого используемого коагулирующего инструмента должны располагаться в поперечном направлении к поверхности шейки матки (Рис. 7).

В положении матки ретрофлексио, при растянутом переднем своде влагалища, выполняют переднюю кольпотомию на 1/3 окружности. Ретрактором матку переводят в положение антефлексио и эндокрючком в режиме резания пересекают крестцово-маточные связки, вскрывая задний свод влагалища на 1/3 окружности. Аналогичным образом этот этап можно начинать и с вскрытия заднего свода влагалища (рис. 8). Кровотечение из стенок влагалища останавливают биполярными щипцами (ток мощностью 80Вт). Но, как правило, оно легко останавливается при последующем ушивании кольпотомического отверстия.

Значительно упрощает выполнение тотальной лапароскопической гистерэктомии использование интрафасциальной методики, которую мы используем с 1999 года. Суть ее в следующем .После лигирования маточных сосудов на уровне внутреннего зева во влагалище вводится маточный манипулятор (Шторц, Германия), по краю которого монополярным током производится циркулярная кульдотомия. Одновременное вращательное перемещение полусферы и усиленное поднятие сводов кверху обеспечивает послойное рассечение тазовой фасции и влагалищной стенки без пересечения крестцово-маточно-кардинального комплекса и параметральной клетчатки. Данный вариант интрафасциальной экстирпации матки лапароскопическим доступом, идентичный классической технике, позволяет сохранить анатомо-функциональные соотношения тазовых органов, функциональную длину влагалища, провести профилактику выпадения культи влагалища, снизить количество осложнений и является доступным для выполнения большинством гинекологов.

Методика извлечения препарата следующая. Если матка небольшого размера (до 16 недель), то матку вместе с маточным манипулятором выводят через влагалище и захватывают шейку удаленной матки, осторожно потягивая на себя, извлекают препарат из полости малого таза. При этом матку захватывают за заднюю стенку и поворотом вверх извлекают. Для профилактики десуфляции газа обтуратор снова вводится во влагалище. При значительных размерах матки (более 12-13 недель) или узком влагалище проводим фрагментацию макропрепарата со стороны влагалища с помощью скальпеля или ножниц. Затем влагалище ушивают 1-2 восьмиобразными швами нитью “Полисорб” 2-0 на атравматичной игле с захватом крестцово-маточных и кардинальных связок, узлы завязывают экстракорпорально. При тенденции к опущению половых органов (у рожавших женщин) крестцово-маточные связки захватывают в шов, отступив 1,5-2 см. от места их отсечения: этим достигается их профилактическое укорочение.

Представленные в этом разделе оперативные вмешательства заслуженно считаются сложными и ответственными в лапароскопической гинекологии. Залогом успешного их выполнения, безусловно, является техническая исправность оборудования и слаженная работа операционной бригады. Дифференцированный подход к выбору методики лапароскопической гистерэктомии, разумное использование различных методов гемостаза, рассечения, соединения тканей и хирургических приемов позволит повысить безопасность и эффективность операции.

Другие статьи из блога:

Источники и связанные статьи:

Оцените статью
Добавить комментарий

Adblock
detector